gh neumonia[1]
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UNICAHMedicina Interna IIGeorge Henriquez
Ix alveolar, vías distales respiratorias y el intersticio del pulmón que se manifiesta por :
Aumento peso del órgano
Zonas de consolidación
GB GR Y Fibrina
Fiebre (escalofríos) Dolor pleurítico Tos Productiva Taquipnea
Matidez a la percusiónRoncus y SibilanciasCrepitosEgofonía
Neumonía
NosocomialOrigen
comunitario
Tx Ambulatorio
Hospitalización
70 Mt2
Protección – evita Ingreso de patógenos , detener y eliminar los que logren penetrar al sx respiratorio
Sistema consta de defensas innatas y adquiridas
Cornetes y trayecto de la nasofaringe
Porción anterior de la buco faringe
Sistema de transporte mucociliar
Moco – glucoproteinas (mucina) – Atrapan Mo
PH acido de la mucosa,IgA, Descamación de cel. epiteliales – Evitan fijación
Colectina ,Defensinas ,Fibronectina
Macrófagos Alveolares
IgG, lisozimas, catelicidinas
Bronco aspiración
Micro aspiración
Dispersión de aerosoles
Propagación directa de una ix contigua
Propagación hematogena de una ix distante
4 perfiles generales
Neumonía
Bronco neumonía
Neumonía Intersticial
Neumonía Miliar
Neumonía Lobar
RESOLUCIONDigestión del exudadoalveolar por fagocitosis y expulsión
de restos por la tosRestauración de arquitectura pulmonar con inflamación fibrosa
HEPATIZACION GRISPulmon ,Seco ,friable ,pardo grisáceo
Desintegración Gr , exudado purulento (MFG y Neutrofilos , pocas bacterias)
HEPATIZACION ROJATej.sin aire ,consistencia firme ,no crepitante
# s, GR, neutrofilos ,cel. Epiteliales y fibrina en espacios alveolares
CONGESTIONEnrojecimiento ,Consistencia arcillosa,congestion vascular Edema alveolar ,#s bacteria pocos neutro filos
Consolidación Irregular queAfecta 1 o varios lóbulos
Se presenta exudado con neutrofilos en bronquios y bronquiolos con dispersión centrifuga a los alveolos vecinos
Inflamación Irregular o difusa
Alveolos no contienen exudado abundante
Los espacios alveolares son cubiertos por membranas hialinas
Hay linfocitos, plasmacitos y MFG infiltrados
Se observa en TB Hematogena
Lesiones de distribución difusa de 2-3 mm
Se producen a consecuencia de la propagación del patógeno a los pulmones a través de la sangre
Tasa global de Infección 8 -15 casos por cada 1000 personas al año
Niños menores de 5 años y a Px ancianos e inmunosupresos
Alcoholismo
Asma
Inmunodepresión
Mayor de 70 años
Convulsiones
ICC
ECV
EPOC
Se puede Id el Mo en cultivos:
Sangre Esputo Liquido pleural Tejido pulmonar Secreciones
endobronquiales
Hay Mas de 100 MO que producen NOC (Bacterias virus y hongos)
Sujeto Ambulatorio
• Estreptococos Pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Clamidya Pneumoniae
• Haemophilus Influenza
• Virus de la influenza
• pneumocystis
Px Tratado en Sala Hospitalaria
• Estreptococos Pneumoniae
• Virus (SSR)
• Haemophilus Influenza
• Clamidya Pneumoniae
• Legionella
• Clamidya Pneumoniae
• S.Aureus
• Bacilos Gramnegativos
• M. Tuberculosis
Px En UCI
• Estreptococos Pneumoniae
• S.Aureus
• S.Aureus
• Virus
• Bacilos Gramnegativos
• Legionella
• Mycoplasma pneumoníae
• Haemophilus Influenza
En Forma global el Estreptococos pneumoniae causa el 50 % de todos los casos de NOC que necesiten hospitalización
La ID de la causa de infección comienza con la
reunión de datos de la anamnesis y exploración
física
Fiebre con escalofríos Tos no productiva o
productiva con esputo … Dolor pleurítico Mialgias y artralgias
DisneaCefaleaNauseas y vómitosDiarreafatiga
Comienzo repentino, drástico o insidioso con manifestaciones típicas como:
Signos Físicos
Taquipnea
Matidez ala percusión
Aumento del frémito táctil y vocal
Egofonía y pectoriloquia de susurrosCrepitos
Roce pleural
Exploración física Sensibilidad 47- 69 %
Especificidad 58-75 %
Confirmar con Rx de Tórax Se debe practicar en todo Px con cuadro respiratorio y
fiebre mayor a 38 °c
Neumonía Grave
Bun mayor de 7mmol/l
Frecuencia respiratoria
Mayor de 30 rpm
Confusión
PA Diastólica <60 mmhg o sistólica < 90
mmhg
British thorácic Society Para definir una NOC Grave
Frecuencia respiratoria > 28 rpm Pa sistólica <90mmhg o 30 mm por debajo de la cifra
basal Confusión o menor nivel de conciencia Hipoxemia con sat O2 <90% Cuadros coexistentes inestables Neumonía multilobar – si hay Hipoxemia Derrame pleural que tiene mas de 1 cm en Rx de tórax
Ambulatorio sin Enf. cardio pulmonar ni factores de riesgo paraDRSP Claritromicina o azitromicina por 10 dias(VO)
Ambulatorio con Enf. cardiopulmonar y con factores de riesgo para DRSP Quinolonas – levofloxacina o monofloxacina(VO)
Betalactamicos – cefuroxima ,amoxicilina + clavulanato mas un macrolido o doxiciclina
Sala Hospitalaria Cefuroxima o ampicilina + tazobactam mas azitromicina (IV) o una quinolona
UCI con riesgo de Ix por P. aeuroginosa Imipenem o piperacilina + tazobactam mas ciprofloxacina (IV)
Neumonitis por broncoaspiracion Piperacilina + tazobactam mas metronidazol
Se presenta en el 40 % de los pacientes y se corrobora con TAC – Tórax
Rx ap y lateral – si el derrame es mayor de 1 cm- aspirar liquido
PH menor 7 Glucosa menor de 2.2 mmol / L LDH mayor de 1000 u Gram (+)
Evacuar liquido acumulado
Si el liquido es pus franca se debe colocar
una sonda endopleuralToracotomía y
decorticacion
•VIH (+) – pneumocystis , rhodcoccus ,criptococcus neoformans
10 a 15% sufriran otro episodio en el plazo de 24 meses
Si la recidiva es en el mismo sitio anatomicola causa + prob. Es obstruccion de un bronquio por un tumor o cuerpo extrano
Causa mas comun: neumopatia obstructiva cronica y la macroaspiracion
Sin ningun antecedente: estudios en busca de inmunodeficiencias
Surge 48h despues de hospitalizacion y no estaba en fase de incubacion en el momento de internamiento
5 a 10 casos por 1000 altas de hospital y cada 12 meses surgen 300,000 casos
Ocupa el segundo lugar de frecuencia entre las ifx nosocomiales mas comunes y supone el 30%
Incidencia maxima es en UCI en px con ventilacion mecanica
Tasa bruta de mortalidad es de 30 a 70%, llegan a su maximo en pacientes infectados por p. aeruginosa y en pacientes en UCI
Choque, coma, sd. De rx inflamatoria sistemica, infiltrados en ambos pulmones en RX torax y insuf. Respiratoria
Sondas nasogastricas, endotraquealesagravan el riesgo broncoaspiracion y microaspiracion
px en ventilacion mecanica neumoniarelacionada con el uso de ventilador
64% de la MO aislados en pulmon con neumonia nosocomial fueron bacilos gramnegativos P. aeruginosa(21%), enterobacter(9%) y K. pneumoniae(8%)
S. aureus + comun en USA
Inflitrados nuevos o progesivos detectados en RX torax
Minimo 2 signos: fiebre> 37.8, leucocitosis> de 10, 000 y esputo purulento
Disnea , hipoxemia y dolor pleuritico obligan a estudiar si hay una neumonia nosocomial
Px hospitalizado sin factores de riesgo: cefuroxima o ceftriaxona y si es alergico a la penicilina: levofloxacino
Px hospitalizado con factores de riesgo: se tratan los patogenos usuales con cefuroxima, ceftriaxona o piperaciliza-tazobactam
UCI sin factores de riesgo: igual UCI con factores de riesgo: tratamiento
estandar mas ciprofloxacina, imipenem
1) Datos personales:
Sexo: Femenino.Edad: 72 años.Domicilio: Posadas.Ocupación: Ama de casa.Nacionalidad: Argentina.
2) Motivo de consulta: “cansancio y gripe”
3) HEA: Una semana antes a su consulta la paciente comienza con astenia marcada, fiebre, mialgias generalizadas, dolor de garganta, rinorrea, tos con expectoración mucosa escasa, se agrega al cuadro dolor en base de hemitórax derecho que aumenta con la inspiración profunda, posteriormente refiere disfonía.
Como dato de interés refiere presentar desde hace cuatro meses antes disnea marcada, disnea paroxística nocturna y debilidad muscular
4) APP: Hipertensión arterial de 30 años de evolución, tratada actualmente con atenolol100mg. por día.Hipotiroidismo de más de 30 años de diagnostico tratada con levotiroxina 100mg. por día.Colecistectomía hace 20 años.Apendicectomía hace 40 años.Antecedentes genéticos: Hipertensión arterial e hipotiroidismo.
6) Examen físico:
PA: 210/110 mm. Hg.Frecuencia cardiaca: 50 x’Frecuencia respiratoria: 24 x’Temperatura: 36,4°C
Paciente en regular estado, con Glasgow 15/15, ubicada en tiempo y espacio, facie de dolor agudo, en decúbito dorsal indiferente, marcha no evaluable. Ingresa en sillas de ruedas con vía venosa periférica.
Tejido celular subcutáneo: Palidez cutánea leve y presenta edemas en miembros inferiores una cruz (de cuatro).
Cuello: No se palpan tiroides.
Aparato respiratorio: Presenta hipoventilación y crepitos en base del hemitórax derecho.
Sistema nervioso central y periférico: La paciente lateraliza hacia el lado derecho al incorporarse.
Laboratorio:
Leucocitos: 9.700 mm3Neutrófilos: 75%Linfocitos: 15%Eosinófilos: 5%Basófilos: 0%Monocitos: 1%Glucemia: 1,87 g/LUrea: 0,32 g/LHematocrito: 43%
Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Hipertrofia del ventrículo izquierdo con sobrecarga
Se observan hilios congestivos, infiltrado intersticio alveolar en hemitórax derecho y menor en el izquierdo y Tractos fibrosos en hemitórax izquierdo.
Neumonia viral por gripe