LITIAZA BILIAR

PAGE

Anexa 11LITIAZA BILIAR

INTRODUCERELitiaza biliar se definete ca prezena calculilor n tractul biliar. Calculii se pot forma n orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent n vezicula biliar. Litiaza este semnificativ mai frecvent la femei dect la brbai, i la vrst avansat. Majoritatea persoanelor cu litiaz vezicular (70-80%) sunt asimptomatice. Litiaza devine boal propriu-zis n prezena durerilor i a complicaiilor. Calculii n calea biliar principal sunt prezeni la 10-15% dintre persoanele cu calculi veziculari, mai ales la vrst avansat.Prin prevalena sa ridicat n rile industrializate i prin morbiditate, litiaza biliar (una dintre bolile civilizaiei) are importante implicaii economico-sociale.Incidena bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an.Prevalena litiazei biliare n ara noastr, ajustat dup vrst, este de 10%.

DIAGNOSTIC I ISTORIE NATURALLitiaza veziculei biliare

- Litiaza asimptomatic, descoperit ntmpltor prin ecografie abdominal, sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsit de simptome, fie asociat cu simptome dispeptice nespecifice (balonri, eructaii, intoleran la grsimi, flatulen). Persoanele cu calculi asimptomatici rmn ades asimptomatice: rata de dezvoltare a simptomelor este de 1,5-2% pe an, iar a complicaiilor de 0,3-1,2% pe an. - Litiaza simptomatic se manifest prin colic / durere biliar. Durerea biliar este simptomul definitoriu. Are sediul n epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia n umrul drept sau spate, survine la 3-4 ore dup un prnz gras, dureaz cel puin 15 minute i se poate nsoi de greuri, vrsturi, subfebriliti. Complicaiile apar de obicei cnd litiaza este simptomatic, cu o rat de 0,7-2% pe an. - Litiaza complicat se manifest prin dureri subintrante sau continue ce dureaz mai mult de 6 ore, icter, febr cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritaie peritoneal sau de pancreatit.

- Riscul dezvoltrii cancerului de vezicul biliar este de 0,3% pe o perioad de 30 de ani, i este mai ridicat pentru litiaza simptomatic dect pentru asimptomatic.

Diagnosticul imagistic de litiaz vezicular se stabilete prin ecografie abdominal. Prezena peretelui vezicular ngroat sau a fluidului pericolecistic sugereaz complicaia cea mai frecvent colecistita.

Litiaza cii biliare principale

- Poate fi asimptomatic, descoperit ecografic sau cu ocazia colecistectomiei.

- Este ns mai frecvent simptomatic i predispune la complicaii. Triada clasic n succesiunea cronologic durere - febr cu frisoane - icter obstructiv se ntlnete doar la o treime din pacieni. Ceilali manifest icter, durere abdominal, angiocolit, semne de pancreatit acut.

- Litiaza intrahepatic poate fi asimptomatic (descoperit ecografic) sau simptomatic (febr i frisoane, icter).

Diagnosticul de litiaz a cii biliare principale: suspectat pe baza manifestrilor clinice i a modificrilor biologice (cresc enzimele de colestaz, bilirubina, transaminazele). Explorrile biologice pot s fie normale.Ecografia transabdominal este explorarea imagistic tradiional de diagnostic, dar are o sensibilitate mult mai redus dect pentru litiaza vezicular. Ecografia normal asociat cu teste biologice normale are valoare predictiv negativ foarte ridicat (95%).

Pentru diagnostic se mai utilizeaz tehnici neinvazive tomografia computerizat, ecoendoscopia, RMN sau invazive: colangiografia endoscopic retrograd (ERCP), colangiografia percutanat transhepatic (PTC).

Stratificarea pacienilor n funcie de riscul de litiaz a cii biliare principale are drept scop limitarea investigaiilor diagnostice extensive i minimalizarea riscului acestora. Algoritmul de investigare n cazul unei ecografii neconcludente depinde de gradul de suspiciune pentru prezena calculilor n calea biliar principal: n caz de suspiciune redus: urmrire clinic, biologic i repetarea ecografiei; n caz de suspiciune moderat, sau la o persoan cu risc de morbiditate nalt: ecoendoscopie, CT spiral sau RMN-colangiografie, dup accesibilitate. Dac nu sunt accesibile, se practic ERCP; n caz de suspiciune nalt de litiaz coledocian: de la nceput ERCP, care permite extracia calculilor; la pacienii cu angiocolit sau pancreatit acut suspectat a fi biliar: ERCP de urgen.TRATAMENT

LITIAZA BILIAR VEZICULARObiectivul tratamentului: ndeprtarea calculilor i prevenirea recurenei acestora.

Litiaza biliar asimptomatic nu necesit tratament. Se recomand expectativa i instituirea tratamentului de ndat ce apare prima colic. Exceptate de la aceast conduit sunt urmtoarele situaii:

prezena unui risc de malignizare (vezicula de porelan, cancerul vezicular n familie); pacienii transplantai ce urmeaz a face tratament imunosupresiv, avnd risc crescut de angiocolit. In plus, ciclosporina se asociaz cu risc litogenetic;

pacienii ce triesc n regiuni ndeprtate, cu accesibilitate problematic la un spital n caz de urgen;

diabeticii, care prezint un risc crescut de complicaii pe msura progresiunii bolii.

Nu se recomand colecistectomia profilactic pentru litiaza asimptomatic. Aceasta ar implica costuri foarte ridicate, dat fiind prevalena nalt a litiazei, i ar expune la un risc de morbiditate i mortalitate. Calculul raportului risc/beneficiu pentru colecistectomia profilactic: dintre 10.000 pacieni asimptomatici, 200 vor dezvolta complicaii acute n urmtorii 10 ani, cu o rat a mortalitii de 2,5% (5 pacieni), i 100 vor dezvolta pancreatit cu o mortalitate de 10% (10 pacieni). In total, 15 pacieni vor deceda prin complicaiile litiazei. Dac toi cei 10.000 ar fi operai, ntre 10 i 50 vor deceda printr-o complicaie a interveniei. Aceste decese vor surveni imediat, spre deosebire de cele prin complicaii, ealonate pe o perioad de 10 ani.

Litiaza biliar simptomatic trebuie s fie ntotdeauna tratat. Tratamentul este chirurgical. Doar n condiii speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul interveniei, se recurge la tratament nechirurgical.

Colecistectomia laparoscopic: este tratamentul de elecie, colecistectomia clasic efectundu-se mai rar, de obicei n prezena complicaiilor. Conversia la operaia deschis (convenional) este impus de prezena aderenelor sau complicaiilor.

Mortalitate global: 0,14% i 0,5% n diferitele serii de pacieni. Morbiditate postoperatorie: posibil datorit lezrii cii biliare principale. Colecistectomia se asociaz cu un risc uor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colorectal la femei dup 15 ani de la operaie este controversat. Tratamentul nechirurgical: se aplic doar la pacienii cu calculi colesterolici puri. Const din disoluia oral cu acid ursodeoxicolic, sau litotripsia extracorporeal urmat de disoluie oral. Dezavantaje: cost ridicat, recurena calculilor la 50% n 5 ani (colecist lsat pe loc). Litiaza biliar complicat este tratat ntotdeauna chirurgical. Colecistectomia se practic convenional, mai rar laparoscopic, n urgen imediat sau amnat.LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE

Litiaza cii biliare principale trebuie s fie ntotdeauna ndeprtat, chiar dac este asimptomatic, deoarece riscul su de complicaii este mult mai ridicat. Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extracie pe tub Kehr, percutanat transhepatic sau, mai ales, endoscopic.Extracia endoscopic

Se practic ntotdeauna dac pacientul este colecistectomizat, i de asemenea la pacientul cu risc operator crescut, chiar dac nu este colecistectomizat. Indicaia s-a extins la pacienii fr risc operator, extracia fiind urmat de colecistectomie laparoscopic (abordare mini-invaziv). Tehnic:

se efectueaz dup cateterizarea papilei i ERCP pentru vizualizarea calculilor i cilor biliare;

necesit ades sfincterotomie pentru extracia calculilor;

calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balona.

Morbiditate: 2-7% prin pancreatit acut (form mai ades uoar), hemoragie sau perforaie. Extracia se face n condiii de spitalizare (supraveghere dup procedur).

Sfincterotomia nu se recomand pentru calculii sunt foarte mari inclavai, la pacientul necooperant sau cu tulburri de coagulare greu controlabile.

Calculii problematici sunt calculii ce nu pot fi extrai din calea biliar principal dup sfincterotomie endoscopic. In funcie de dotarea serviciului se practic:

litotripsie de contact (mecanic, electrohidraulic, laser) dup cateterizarea papilei;

litotripsie extracorporeal;

plasare transpapilar de endoproteze (soluie temporar pentru drenaj biliar).

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical convenional: coledocotomie i sfincterotomie/sfincteroplastie oddian, urmat de extragerea calculilor;

n caz de stenoz sau dilatare important a cii biliare principale se aplic tehnici de derivaie intern (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc).

Morbiditate i mortalitate: mai mari dect pentru colecistectomia convenional. Pot fi amplificate de starea pacientului (vrst avansat, comorbiditi)

Intervenia chirurgical se poate practica i laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai n centre cu dotare i expertiz adecvat.

Conduita n litiaza vezicular asociat cu litiaza cii biliare principale (Fig.1)Tratamentul este :

chirurgical convenional (operaie deschis) sau laparoscopic la pacientul fr risc;

mini-invaziv: colecistectomie laparoscopic precedat de extracie endoscopic a calculilor din calea biliar principal.

3