ghid infectii nozocomiale oms.doc

146
Traducere din limba engleză OMS / SBT / CSR / EPH / 2002.12 Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti Ghid practic Ediţia a 2-a Organizaţia Mondială a Sănătăţii Departamentul pentru Boli Transmisibile, Supraveghere şi Reacţie Acest document a fost preluat de pe site-ul WHO/CSR. Au fost excluse copertele originale şi listele cu participanţi. Pentru detalii suplimentare, vizitaţi http://www.who.int/emc .

Upload: ionela-iuliana-olteanu

Post on 12-Sep-2015

100 views

Category:

Documents


17 download

TRANSCRIPT

Traducere din limba englez

Traducere din limba englez

OMS / SBT / CSR / EPH / 2002.12

Prevenirea infeciilor intraspitaliceti

Ghid practic

Ediia a 2-a

Organizaia Mondial a Sntii

Departamentul pentru Boli Transmisibile,

Supraveghere i Reacie

Acest document a fost preluat de pe site-ul WHO/CSR. Au fost excluse copertele originale i listele cu participani. Pentru detalii suplimentare, vizitai http://www.who.int/emc.

( Organizaia Mondial a Sntii

Acest document nu reprezint o publicaie oficial a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar toate drepturile sunt rezervate de ctre Organizaie. Totui, acest document poate fi revizuit, reprodus i tradus n mod liber, n ntregime sau n parte, dar nu pentru a fi valorificat sau utilizat n conjuncie cu activiti comerciale.

Punctele de vedere exprimate de respectivii autori n cadrul acestui document reprezint responsabilitatea exclusiv a acestora. Menionarea numelor anumitor companii sau productori nu implic faptul c acetia sunt recomandai de ctre Organizaia Mondial a Sntii n detrimentul unor companii sau productori similari care nu sunt inclui aici.

Prevenirea infeciilor

intraspitaliceti

Ghid Practic

Ediia a 2-a

Editori:

G. Ducel, Fondation Hygie, Geneva, ElveiaJ. Fabry, Universit Claude-Bernard, Lyon, Frana

L. Nicolle, University of Manitoba, Winnipeg, CanadaAu mai contribuit:

R. Girard, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Frana

M. Perraud, Hpital Edouard Herriot, Lyon, Frana

A. Prss, World Health Organization, Geneva, Elveia

A. Savey, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, Frana

E. Tikhomirov, World Health Organization, Geneva, Elveia

M. Thuriaux, World Health Organization, Geneva, Elveia

P. Vanhems, Universit Claude Bernard, Lyon, FranaMulumiri: Organizaia Mondial a Sntii dorete s-i exprime recunotina pentru importantul ajutor acordat acestei lucrri de ctre Agenia pentru Dezvoltare Internaional a Statelor Unite (ADISU).

Acest document a fost ntocmit n urma ntrunirilor informative ale grupului de lucru editorial din Lyon i Geneva, ce au avut loc ntre 1997-2001.

Editorii doresc s mulumeasc colegilor ale cror sugestii i observaii au fost deosebit de apreciate: Profesorul Franz Daschner (Institute of Environmental Medicine and Hospital Epidemiology, Freiburg, Germania), Dr Scott Fridkin (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA), Dr Bernardus Ganter (Oficiul Regional pentru Europa WHO, Copenhaga, Denmarca), Dr Yvan Hutin (Blood Safety and Clinical Technology,

WHO, Geneva, Switzerland), Dr Sudarshan Kumari (WHO Regional Office for South-East Asia, New Delhi,

India), Dr Lionel Pineau (Laboratoire Biotech-Germande, Marseille, Frana)

Editorii doresc s mulumeasc lui Brebda Desrosiers, Georges-Pierre Ducel i Penny Ward pentru contribuia lor la pregtirea manuscriselor.

( Organizaia Mondial a Sntii

Acest document nu reprezint o publicaie oficial a Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar toate drepturile sunt rezervate de ctre Organizaie. Totui, acest document poate fi revizuit, reprodus i tradus n mod liber, n ntregime sau n parte, dar nu pentru a fi valorificat sau utilizat n conjuncie cu activiti comerciale.

Punctele de vedere exprimate de respectivii autori n cadrul acestui document reprezint responsabilitatea exclusiv a acestora.

Atribuirile i prezentarea materialelor incluse n acest document, inclusiv a tabelelor i a hrilor, nu implic exprimarea vreunei opinii din partea secretariatului Organizaiei Mondiale a Sntii referitoare la statutul legal al vreunui stat, teritoriu, ora sau autoriti ale acestora, sau referitoare la delimitarea frontierelor sau granielor acestora. Liniile punctate de pe hri reprezint cu aproximaie liniile de grani care nu sunt nc stabilite.

Menionarea numelor anumitor companii sau productori nu implic faptul c acetia sunt apreciai sau recomandai de ctre Organizaia Mondial a Sntii n detrimentul unor companii sau productori similari care nu sunt inclui aici. Numele produselor aflate n proprietate sunt evideniate prin iniiale majuscule.

Proiectat de minimum graphics Printat n Malta

CUPRINSIntroducere

Capitolul I. Epidemiologia infeciilor nosocomiale

1.1. Definiia infeciilor nosocomiale

1.2. Localizarea infeciilor nosocomiale

1.2.1. Infeciile urinare

1.2.2. Infeciile plgilor operate

1.2.3. Pneumonia nosocomial

1.2.4. Bacteremia nosocomial

1.2.5. Alte infecii nosocomiale

1.3. Microorganisme

1.3.1. Bacterii

1.3.2. Virusuri

1.3.3. Parazii i fungi

Capitolul II. Programele pentru controlul infeciilor

2.1. Programe naionale sau regionale

2.2. Programe spitaliceti

2.2.1. Comitetul pentru controlul infeciilor

2.2.2. Personalul specializat n controlul infeciilor (echipa de control a infeciilor)

2.2.3. Manualul pentru controlul infeciilor

2.3. Responsabilitatea controlului infeciilor

2.3.1. Rolul conducerii spitalului

2.3.2. Rolul medicului

2.3.3. Rolul microbiologului

2.3.4. Rolul farmacistului din cadrul spitalului

2.3.5. Rolul surorilor medicale

2.3.6. Rolul serviciului central pentru sterilizare

2.3.7. Rolul serviciului alimentar

2.3.8. Rolul serviciului spltorie

2.3.9. Rolul serviciului de curenie

2.3.10. Rolul ntreinerii

2.3.11. Rolul echipei de control al infeciilor

Capitolul III. Supravegherea infeciilor nosocomiale

3.1. Obiective

3.2. Strategie

3.2.1. Implementarea la nivelul spitalului

3.2.2. Implementarea la nivel de reea (regional sau naional)

3.3. Metode

3.2.1. Studiul prevalenei

3.2.2. Studiul incidenei

3.2.3. Calcularea ratelor

3.4. Organizarea n vederea unei supravegheri eficiente

3.4.1. Colectarea i analizarea datelor

3.4.2. Feedback / distribuire

3.4.3. Prevenire i evaluare

3.5. Evaluarea sistemului de supraveghere

3.5.1. Evaluarea strategiei de supraveghere

3.5.2. Evaluarea feedback

3.5.3. Calitatea / Validitatea datelor.

Capitolul IV. Aciuni n cazul unei epidemii

4.1. Identificarea epidemiei

4.2. Investigarea epidemiei

4.2.1. Planificarea investigaiei

4.2.2. Definiiile de caz

4.2.3. Descrierea epidemiei

4.2.4. Propunerea i testarea unei teorii

4.2.5. Msuri de control i vizite de urmrire

4.2.6. Comunicare

Capitolul V. Prevenirea infeciilor nosocomiale

5.1. Clasificarea riscului

5.2. Reducerea transmiterii ntre persoane

5.2.1. Decontaminarea minilor

5.2.2. Igiena personal

5.2.3. mbrcmintea

5.2.4. Masca

5.2.5. Mnuile

5.2.6. Practici de efectuare n siguran a injeciilor

5.3. Prevenirea infectrii din mediu

5.3.1. Curarea mediului spitalicesc

5.3.2. Utilizarea apei fierbini / supranclzite

5.3.3. Dezinfectarea echipamentului pacientului

5.3.4. Sterilizarea

Capitolul VI. Prevenirea infeciilor nosocomiale endemice comune

6.1. Infeciile tractului urinar (ITU)

6.2. Infeciile plgilor chirurgicale

6.2.1. Mediul slii de operaie

6.2.2. Personalul din sala de operaie

6.2.3. Pregtirea pre-operatorie a pacientului

6.2.4. Profilaxia antimicrobian

6.2.5. Supravegherea plgii operate

6.3. Infeciile nosocomiale respiratorii

6.3.1. Pneumonia asociat ventilaiei din unitatea de terapie intensiv

6.3.2. Uniti medicale

6.3.3. Uniti chirurgicale

6.3.4. Pacieni neurologie cu traheostomie

6.4. Infecii asociate cu perfuzii intravenoase

6.4.1. Catetere vasculare periferice

6.4.2. Catetere vasculare centrale

6.4.3. Catetere vasculare centrale implantate

Capitolul VII. Msuri pentru controlul infeciei n ngrijirea pacientului

7.1. Aspecte practice

7.1.1. Msuri standard (de rutin)

7.1.2. Msuri suplimentare pentru infecii cu ci de transmitere speciale

7.2. Microorganisme rezistente la ageni antimicrobieni

Capitolul VIII. Mediu

8.1. Cldiri

8.1.1. Planificarea lucrrilor de construcie sau renovare

8.1.2. Arhitectura cldirilor de izolare

8.1.3. Trafic

8.1.4. Materiale

8.2. Aer

8.2.1. Contaminarea i transmiterea pe calea aerului

8.2.2. Ventilaia

8.2.3. Sli de operaie

8.2.4. Aer ultra-curat

8.3. Ap

8.3.1. Apa potabil

8.3.2. Bi

8.3.3. Ap farmaceutic (medical)

8.3.4. Monitorizare microbiologic

8.4. Alimentaie

8.4.1. Agenii infeciilor alimentare i ai celor transmisibile pe calea alimentelor

8.4.2. Factorii care contribuie la infeciile alimentare

8.4.3. Prevenirea infeciilor alimentare

8.5. Reziduuri

8.5.1. Definiie i clasificare

8.5.2. Manipularea, depozitarea i transportul reziduurilor provenite din asisten medical

Capitolul IX. Utilizarea antimicrobilor i imunitatea fa de acetia

9.1. Utilizarea adecvat a agenilor antimicrobieni

9.1.1. Terapie

9.1.2. Chemoprofilaxie

9.2. Rezistena la agenii antimicrobieni

9.2.1. SARM (Staphylococcus aureus rezistent la meticilin)

9.2.2. Enterococi

9.3. Politica controlului antibiotic

9.3.1. Comitetul pentru Utilizarea Antimicrobilor

9.3.2. Rolul laboratoarelor de microbiologie

9.3.3. Monitorizarea utilizrii antimicrobilor

Capitolul X. Prevenirea infeciilor n rndul personalului

10.1. Expunerea la virusul imunodeficienei umane (HIV)

10.2. Expunerea la virusul hepatitei B

10.3. Expunerea la virusul hepatitei C

10.4. Infecia Nisseria meningitidis

10.5. Mycobacterium Tuberculosis

10.6. Alte infecii

Anexa 1. Lecturi suplimentare propuse

Anexa 2. Informaii Internet INTRODUCERE

O infecie nosocomial (numit de asemenea i infecie intraspitaliceasc) poate fi definit ca:

O infecie contactat n spital de ctre un pacient care a fost internat dintr-un alt motiv dect acea infecie (1). O infecie aprut la un pacient din cadrul unui spital sau al unei alte uniti spitaliceti, la care infecia nu era prezent sau nu se afla n perioada de incubaie la momentul internrii. Aceasta include i infeciile contactate n spital dar care apar dup externare, i de asemenea infeciile ocupaionale din rndul personalului unitii (2). Pacienii sunt ngrijii n uniti foarte variate, de la clinicile foarte bine echipate i spitalele universitare avansate din punct de vedere tehnologic, pn la unitile pionereti, dotate doar cu echipamentul de baz. n ciuda progreselor nregistrate n domeniul sntii publice i al asistenei spitaliceti, infeciile continu s apar la pacienii internai i pot afecta de asemenea i personalul spitalului. Muli factori contribuie la apariia infeciilor n rndul pacienilor internai: scderea imunitii acestora; creterea numrului de procedee medicale i tehnici invazive prin care se creeaz poteniale ci de rspndire a infeciilor; i transmiterea bacteriilor rezistente la medicamente n rndul ocupanilor spitalelor aglomerate, n care activitile reduse de control al infeciilor favorizeaz transmiterea acestora.

Frecvena infeciilor Infeciile nosocomiale apar pe tot cuprinsul globului, i afecteaz att statele dezvoltate ct i pe cele subdezvoltate. Infeciile contactate n unitile de asisten medical reprezint unele dintre principalele cauze ale decesului i morbiditii dezvoltate n rndul pacienilor internai. Ele reprezint o problem major att pentru pacieni ct i pentru sistemul de sntate public. Un studiu de prevalen executat sub ndrumarea OMS n 55 spitale din 14 state reprezentnd 4 Regiuni OMS (Europa, Mediteraneana Estic, Asia de Sud-Est i Pacificul de Vest) a ilustrat faptul c n medie 8.7% dintre pacienii internai sufer infecii nosocomiale. n orice moment, 1.4 milioane de oameni de pe tot cuprinsul globului sufer complicaii infecioase dobndite n spitale (3). Cea mai mare frecven a infeciilor nosocomiale a fost raportat la spitalele din Mediteraneana de Est i Sud-Estul Asiei (11.8% i respectiv 10.0%), cu o prevalen de 7.7 i respectiv 9.0% n Europa i Pacificul de Vest (4).

Cele mai frecvente infecii nosocomiale sunt infeciile plgilor operate, infeciile tractului urinar i infeciile tractului respirator inferior. Studiul OMS, alturi de alte studii, au ilustrat de asemenea c cea mai mare prevalen a infeciilor nosocomiale apare n unitile de terapie intensiv i n saloanele de chirurgie i ortopedice. Prezena infeciilor este mai frecvent n cazul pacienilor cu o susceptibilitate crescut datorat vrstei, altor boli sau chemoterapiei.

Impactul infeciilor nosocomiale

Infeciile intraspitaliceti i aduc aportul la dereglrile funcionale i la stresul emoional al pacientului, i pot, n anumite cazuri, s conduc la o stare de incapabilitate ce reduce calitatea vieii. Infeciile nosocomiale reprezint de asemenea unul dintre factorii ce conduc la deces (5). Costurile economice sunt semnificative (6,7). Durata de internare suplimentar este principalul factor al acestora (8, 9, 10). Un studiu (11) a ilustrat faptul c durata de spitalizare suplimentar medie pentru pacienii cu infecii ale plgii operate a fost de 8.2 zile, variind ntre 3 zile pentru ginecologie, la 9.9 zile pentru chirurgie general i 19.8 zile pentru chirurgie ortopedic. Perioada suplimentar de spitalizare nu numai c implic majorri ale costurilor directe suportate de pacieni sau de finanatori, ci i costuri indirecte datorate muncii pierdute. Utilizarea suplimentar a medicamentelor, necesitile de izolare i utilizarea materialelor suplimentare de laborator i a altor studii de diagnosticare contribuie de asemenea la aceste costuri. Infeciile intraspitaliceti contribuie la dezechilibrul dintre resursele alocate asistenei medicale primare i cea secundar, prin devierea unor fonduri i aa insuficiente n scopul rezolvrii unei situaii ce putea fi prevenit.

Vrsta naintat a pacienilor internai n unitile de asisten medical, o mai mare prevalen a bolilor cronice n rndul pacienilor internai i utilizarea suplimentar a procedurilor de diagnosticare i terapeutice care afecteaz sistemul imunitar al gazdei vor crea pe viitor o presiune continu asupra infeciilor nosocomiale. Organismele ce cauzeaz infeciile nosocomiale pot fi transmise comunitii prin intermediul pacienilor externai, al personalului, al vizitatorilor. n cazul n care organismele sunt multirezistente, ele pot cauza boli foarte grave n cadrul comunitii.

Factorii care influeneaz dezvoltarea infeciilor nosocomiale

Agentul microbian

Pacientul este expus, n timpul internrii, la o varietate de microorganisme. Contactul ntre pacieni i microorganisme nu are neaprat ca rezultat dezvoltarea unei boli clinice ali factori sunt cei care influeneaz natura i frecvena infeciilor nosocomiale. Posibilitatea ca expunerea s conduc la infecie depinde parial de caracteristice microorganismelor, virulena intrinsec, i cantitatea de material infectant.

Multe bacterii, virusuri, fungi i parazii pot cauza infecii nosocomiale. Infeciile pot fi cauzate de microorganisme contactate de la o alt persoan din spital sau poate fi cauzat de propria flor a pacientului (infecie endogen). Anumite organisme pot fi contactate de la un obiect nensufleit sau substane ce au fost recent contaminate de o surs uman (infecie de mediu).

nainte de introducerea practicilor igienice i antibiotice elementare n practica medical, majoritatea infeciilor intraspitaliceti se datorau agenilor patogeni de origine extern (boli cu transmitere alimentar i pe calea aerului, gangren gazoas, tetanos, etc.), sau erau cauzate de microorganisme care nu sunt prezente n flora obinuit (de ex. difteria, tuberculoza). Progresul tratamentului antibiotic al infeciilor bacteriene a redus considerabil mortalitatea cauzat de multe dintre bolile infecioase. Majoritatea infeciilor intraspitaliceti de astzi sunt cauzate de microorganisme comune ntregii populaii, creia n genera nu-i cauzeaz infecii, sau doar infecii minore, spre deosebire de populaia internat (Staphylococcus aureus, stafilococi coagulaz - negativ, enterococi, Enterobacteriaceae).

Susceptibilitatea pacienilor

Factorii principali ai pacienilor care influeneaz contactarea infeciilor cuprind vrsta, gradul de imunitate, prezena altor boli, i interveniile de diagnostic i terapeutice. Perioadele de la extremitile vieii (copilria i btrneea) sunt asociate cu o rezisten redus la infecii. Pacienii care sufer de o boal cronic cum ar fi tumorile maligne, leucemia, diabetul, deficiena renal sau sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA) au o susceptibilitate crescut la infeciile cu ageni patogeni oportuniti. Acestea din urm reprezint infecii cu organisme care n general sunt inofensive, de ex. o component din flora obinuit a oamenilor, dar care pot deveni ageni patogeni atunci cnd aprarea imunologic este compromis. Medicamentele imuno-supresive sau iradiaiile pot reduce rezistena la infecii. Vtmrile pielii sau ale membranelor mucoase neutralizeaz mecanismele naturale de protecie. Malnutriia reprezint de asemenea un risc. Multe procedee moderne de diagnosticare i terapeutice, cum ar fi biopsiile, examinrile endoscopice, cateterizarea, intubarea / ventilarea, suciunea, i procedeele chirurgicale mresc riscul infeciei. Obiectele sau substanele contaminate pot fi introduse direct n esuturi sau n locaii sterile cum ar fi tractul urinar i tractul respirator inferior.

Factori de mediu

Unitile de asisten medical reprezint un mediu n care se regsesc alturi att persoane infectate, ct i persoane cu un mare risc de infecie. Pacienii cu infecii sau purttoare de microorganisme patogene internate n spitale repezint poteniale surse de infecie pentru ali pacieni i pentru personal. Pacienii care contacteaz infecii n spital devin la rndul lor surse de infecie. Aglomerrile din spitale, transferurile frecvente de pacieni dintr-o unitate n alta, i concentrrile de pacieni cu o susceptibilitate sporit la infecie ntr-un singur spaiu (de ex. nou-nscuii, pacienii cu arsuri, terapie intensiv), toate acestea contribuie la dezvoltarea infeciilor nosocomiale. Flora microbian poate contamina obiecte, dispozitive i materiale care ulterior intr n contact cu locaii susceptibile ale trupurilor pacienilor. n plus, continu s fie descoperite noi infecii asociate bacteriilor cum ar fi bacteriile transmisibile prin ap (bacterii atipice) i / sau virusurilor i paraziilor.

Rezistena bacterian

Multor pacieni li se administreaz medicamente antimicrobiene. Prin selectare i prin schimbarea elementelor genetice rezistente, antibioticele promoveaz apariia unor tulpini ale bacteriilor rezistente la multe medicamente; microorganismele din flora uman normal sensibile la medicamentul administrat sunt suprimate, n timp ce tulpinile rezistente persist i pot deveni endemice n cadrul spitalului. Utilizarea larg rspndit a antimicrobienelor pentru terapie sau profilaxie reprezint determinatul principal al rezistenei. Agenii antimicrobieni, n anumite cazuri, devin mai puin efectivi datorit acestei rezistene. Pe msur ce un agent antimicrobian devine utilizat pe scar larg, se vor forma n cele din urm bacterii rezistente la acest medicament i se pot mprtia n cadrul unitilor de asisten medical. Multe tulpini de pneumococi, stafilococi, enterococi i tuberculoz sunt n prezent rezistente la toate sau la majoritatea agenilor antimicrobieni care erau odat eficieni. Klebsiela i Pseudomonas aeruginosa multi-rezistente sunt prevalente n multe spitale. Aceast problem este deosebit de critic n statele n curs de dezvoltare n care antibioticele mai scumpe nu sunt ntotdeauna disponibile sau la ndemna oricui (12).

Infeciile nosocomiale sunt rspndite pe scar larg. Ele reprezint factori importani ai mortalitii i morbiditii. Ele vor deveni o i mai important problem a sntii publice, cu un sporit efect economic i social datorit:

Numrului cresctor al populaiei i aglomerrile acesteia Frecvena sporit a imunitii deficitare (vrst, boal, tratament)Noi microorganisme Sporirea rezistenei bacteriene la antibiotice (13). Scopul acestui manual

Acest manual a fost conceput pentru a reprezenta o resurs practic, elementar, ce poate fi utilizat de ctre persoane interesate de infeciile nosocomiale i controlul lor, ca i de ctre cei care lucreaz n domeniul controlului infeciilor nosocomiale n cadrul unitilor de asisten medical. El poate fi utilizat n toate unitile, dar el ncearc s furnizeze recomandri utile i practice unitilor cu resurse relativ limitate. Informaiile trebuie s sprijine administratorii, personalul implicat n controlul infeciilor i lucrtorilor ce ngrijesc pacienii n astfel de uniti, n dezvoltarea unui program de control al infeciilor nosocomiale, inclusiv a componentelor specifice ale unui astfel de program. Lecturi suplimentare despre domenii specifice pot fi gsite n lista de documente i texte relevante despre controlul infeciilor ale Organizaiei Mondiale a Sntii de la finalul manualului (Anexa 1), ca i referine relevante din fiecare capitol.

Referine

1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre linfection hospitalire. WHO/BAC/79.1.

2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual, ediia 16. Washington, American Public Health Association, 1995.

3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control of Hospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148151.

4. Mayon-White RT et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (Supplement A):4348.

5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countries and the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18 (Supplement):376381.

6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospital-acquired infection. Londra, Public Health Laboratory Service and the London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1999.

7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 1995, 31:7987.

8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality.JAMA, 1994, 271:15981601.

9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Contr Hosp Epidemiol, 1999, 20:725730.

10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185192.

11. Coella R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239250.

12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennial International Conference on Nosocomial Infections, Preventing Nosocomial Infections. Progress in the 80s. Plans for the 90s, Atlanta, Georgia, iulie 31august 3, 1990:30 (abstract 63).

13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles, 1995, 203:532.CAPITOLUL I

Epidemiologia infeciilor nosocomiale

Studii efectuate n toat lumea reflect faptul c infeciile nosocomiale reprezint o cauz important a mortalitii i morbiditii (1-13). O mare frecven a infeciilor nosocomiale reflect o slab calitate a prestrii serviciilor medicale, i implic costuri evitabile. La frecvena infeciilor nosocomiale contribuie mai muli factori: pacienii internai au imunitatea compromis, sunt supui unor examinri i tratamente invazive, iar practicile de ngrijire a pacienilor i mediul spitalicesc pot facilita transmiterea microorganismelor n rndul pacienilor. Presiunea selectiv a utilizrii intense a antibioticelor promoveaz rezistena la antibiotice. Dei s-au fcut progrese n prevenirea infeciilor nosocomiale, schimbrile din practicile medicale ofer n continuare oportuniti de dezvoltare a infeciilor. Acest capitol descrie pe scurt caracteristicile infeciilor nosocomiale, aa cum le percepem noi astzi.

Definiia infeciilor nosocomiale

Infeciile nosocomiale, denumite i infecii intraspitaliceti, reprezint infeciile contactate n timpul spitalizrii i care nu sunt prezente, sau n perioada de incubare, n momentul internrii. De obicei, sunt considerate infecii nosocomiale acele infecii care apar la peste 48 de ore de la internare. Au fost concepute definiii pentru identificarea infeciilor nosocomiale n locaii specifice (de ex. urinare, pulmonare). Acestea deriv din cele publicate de Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) din Statele Unite ale Americii (14, 15), sau n cadrul conferinelor internaionale (16) i sunt utilizate pentru supravegherea infeciilor nosocomiale. Ele se bazeaz pe criterii clinice i biologice, i includ aproximativ 50 poteniale locaii ale infeciilor.

Infeciile nosocomiale pot fi de asemenea considerate fie epidemice, fie endemice. Infeciile endemice sunt cele mai comune. Infeciile endemice apar n timpul epidemiilor, definite ca o cretere peste limita obinuit a frecvenei unei anumite infecii sau a unui organism infectant.

Schimbrile survenite n serviciile de asisten medical au avut ca rezultat reducerea perioadei de spitalizare i o amploare sporit a serviciilor ambulatorii. S-a sugerat ca termenul de infecie nosocomial s cuprind infeciile aprute la pacienii care sunt tratai n orice unitate de asisten medical. Infeciile contactate de personal sau de vizitatorii spitalului sau ai altei uniti de asisten medical pot fi de asemenea considerate infecii nosocomiale.

Definiiile simplificate pot fi utile pentru acele uniti care nu au acces la tehnici complete de diagnosticare (17). Urmtorul tabel (Tabelul 1) ilustreaz definiiile pentru infeciile comune, ce pot fi utilizate n unitile al cror acces la tehnici sofisticate de diagnosticare este redus.

Tabelul 1. Criteriul simplificat pentru supravegherea infeciilor nosocomiale

Tipul infeciei nosocomiale Criteriul simplificat

Infecia plgii operateOrice scurgere purulent, abces sau scurgeri de celulit la plaga operat aprut n decurs de o lun dup operaie

Infecia urinar Cultur urinar pozitiv (1 sau dou specii) cu cel puin 105 bacterii / ml, cu sau fr simptoame clinice

Infecia respiratorie Simptoame respiratorii cu cel puin dou dintre urmtoarele semne aprute n timpul spitalizrii:

tuse

sput purulent

infiltrate descoperit la radiografie, relevant pentru infecie

Infecia cateterului vascularInflamare, limfangit sau scurgere purulent la locul inserrii cateterului

SepticemiaFebr sau asprimi i cel puin o cultur sanguin pozitiv

Locaiile infeciilor nosocomiale

Un exemplu de distribuire a locaiilor nosocomiale este nfiat n figura 1.

Figura 1: Locaiile celor mai comune infecii nosocomiale: distribuire conform studiului naional francez de prevalen (1996)*

* Adaptat dup Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales, 1996, BEH, 11997, 36:161-163

1.2.1. Infeciile urinare

Acestea reprezint cele mai frecvente infecii nosocomiale; 80% dintre infecii sunt asociate cu utilizarea cateterului vezicular permanent (1, 2, 3). Infeciile urinare sunt asociate cu o morbiditate mai mic dect a celorlalte infecii, dar pot ocazional conduce la bacteriemie i deces. Infeciile sunt de obicei definite prin criteriul microbiologic: cultur urinar cantitativ pozitiv (105 microorganisme / ml, cu cel mult dou specii microbiene izolate). Bacteria responsabil provine fie din flora intestinal normal (Escherichia coli), fie din cea dobndit n spital (Klebsiella multi-rezistent).

1.2.2. Infecia plgii operate

Infeciile plgii operate sunt de asemenea frecvente: incidena variaz ntre 0.5% i 15% n funcie de tipul operaiei i de starea anterioar a pacientului (18, 19, 20). Acestea reprezint o problem semnificativ care limiteaz potenialele efecte benefice ale interveniei chirurgicale. Impactul asupra costurilor de spitalizare i durata internrii postoperatorie (ntre 5 i 20 zile suplimentare) (21, 22, 23, 24) este considerabil.

Definiia este n principal de ordin clinic: scurgeri purulente n jurul plgii sau al punctului de inserie a drenului, sau scurgeri de celulit din plag. Infeciile plgii chirurgicale (fie deasupra, fie dedesubtul aponeuroz), i infeciile organelor sau ale zonelor organelor sunt identificate separat. Infecia este de obicei contactat chiar n timpul operaiei, fie exogen (de ex. din aer, echipament medical, chirurgi i alt tip de personal), endogen, din flora de pe piele sau din mediul operator, sau, mai rar, de la sngele folosit n operaie. Microorganismele care produc infecia sunt variate, depinznd de tipul i locul operaiei, i de agenii antimicrobieni administrai pacientului. Principalul factor de risc l reprezint nivelul contaminrii n timpul procedurii (curat, curat-contaminat, contaminat, murdar), care depinde ntr-o mare msur de durata operaiei i de starea general a pacientului (25). Printre factori se mai gsesc calitatea tehnicii operaiei, prezena corpurilor strine, inclusiv drene, virulena microorganismelor, infecii concomitente localizate n alte pri, utilizarea epilrii preoperatorii, i experiena echipei de chirurgie.

1.2.3. Pneumonia nosocomialPneumonia nosocomial apare la diverse categorii de pacieni. Cea mai important dintre acestea o reprezint pacienii din ventilaie din unitile de terapie intensiv, unde rata pneumoniei este de 3% pe zi. Exist o mare rat de fatalitate a cazurilor de pneumonie de ventilaie, dei riscul determinant este greu de identificat ntruct co-morbiditatea pacienilor este de asemenea mare. Microorganismele formeaz colonii n stomac, n cile respiratorii superioare i bronhii, i cauzeaz infecia plmnilor (pneumonia); ele sunt adesea endogene (sistemul digestiv sau nas i gt), dar pot fi i exogene, de multe ori din echipamentul respirator contaminat.

Definiia pneumoniei poate fi bazat pe criteriul clinic i radiologic, care sunt disponibile n form final, dar ne-specifice: opaciti radiografice recente i progresive ale parenchimului pulmonar, sput purulent, i apariia recent a febrei. Diagnosticul este mai specific atunci cnd se colecteaz mostre microbiologice cantitative utilizndu-se metode specializate de bronhoscopie protejat. Factorii de risc cunoscui ai infeciei cuprind tipul i durata ventilaiei, calitatea asistenei respiratorii, gravitatea strii pacientului (insuficiena organului), i utilizarea anterioar a antibioticelor.

Pe lng pneumonia asociat ventilaiei, pacienii lipsii de cunotin sau cu un nivel sczut de contien sunt expui riscului infeciilor nosocomiale, chiar i n lipsa intubrii. Broniolita viral (virusul sinciial respirator, RSV) este comun n unitile pentru copii, iar gripa i pneumonia bacterian secundar poate apare n instituiile pentru oameni n vrst. n cazul pacienilor cu sistemul imunitar compromis, pot apare specii de Legionella i Aspergillus. n statele cu o mare prevalen a tuberculozei, transmiterea tulpinilor multi-rezistente n unitile de asisten medical poate reprezenta o problem important.

1.2.4. Bacteraemia nosocomialAceste infecii reprezint o mic proporie din infeciile nosocomiale (aproximativ 5%) dar rata fatalitii cazurilor este mare peste 50% n cazul unor anumite microorganisme. Incidena este n cretere, mai ales n cazul anumitor microorganisme ca specii de Staphylococcus multi-rezistent cu coagulaz negativ, i Candida. Infeciile pot apare la pielea de la locul dispozitivului intravenos, sau n traseul subcutanat al cateterului (infecia tunelului). Organismele care colonizeaz cateterul n interiorul vasului pot duce la bacteriemia fr o infecie extern vizibil. Flora cutanat rezident sau tranzient reprezint sursa infeciei. Principalii factori de risc sunt durata cateterizrii, nivelul asepsiei la inserie, i cateterizarea prelungit.

1.2.5. Alte infecii nosocomiale

Acestea sunt patru dintre cele mai frecvente i importante infecii nosocomiale, dar exist multe alte localizri poteniale ale infeciei. De exemplu:

Infeciile pielii i ale esuturilor moi: rni deschise (ulcere, arsuri i escare), care ncurajeaz colonizarea bacterian i pot conduce la infecii sistemice.

Gastroenterita este cea mai comun infecie nosocomial la copii, unde rotavirusul reprezint principalul agent patogen: Clostridium difficile reprezint principala cauz gastroenteritei nosocomiale la aduli n statele dezvoltate.

Sinuzita i alte infecii enterice, infecii ale ochiului i conjunctivita.

Endometrita i alte infecii ale organelor reproductoare ulterioare naterii.

MicroorganismeInfeciile nosocomiale pot fi cauzate de muli ageni patogeni. Organismele infectante variaz n funcie de diversele grupe de pacieni, de uniti de asisten medical, de echipamente, i de diferitele state.

BacteriiAcetia sunt cel mai des ntlnii ageni patogeni. Se poate face o distincie ntre:

Bacteriile comensale care se gsesc n flora obinuit a fiinelor umane. Ele au un important rol protector, prevenind colonizarea cu microorganisme patogene. Anumite bacterii comensale pot cauza infecii dac gazda natural este afectat. De exemplu, stafilococii cutanai cu coagulaz negativ cauzeaz perfuziilor intravenoase iar Escherichia coli intestinali reprezint cea mai frecvent cauz a infeciei urinare.

Bacteriile patogene au o virulen superioar, i cauzeaz infecii (sporadice sau epidemice) indiferent de starea pacientului. De exemplu:

Tij anaerob Gram-pozitiv (de ex. Clostridium) provoac gangren

Bacterii Gram-pozitiv: Staphylococcus aureus (bacteria cutanat care colonizeaz pielea i nasul att ale pacienilor, ct i ale membrilor personalului) provoac o mare varietate de infecii ale plmnilor, oaselor, inimii i vaselor sanguine, i sunt adesea rezistente la antibiotice; streptococii beta-hemolitici sunt de asemenea importani.

Bacterii Gram-negativ: Enterobacteriile (de ex. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia Marcescens) pot coloniza locuri unde imunitatea gazdei este compromis (inseria cateterului, cateterul vezicular, inseria canulei), i pot cauza infecii grave (plaga operat, bacteriemie cu punct de plecare pulmonar, infecia peritoneului). Ele pot fi de asemenea foarte rezistente.

Organismele Gram-negativ, ca speciile de Pseudomonas sunt adesea izolate din ap i locuri umede. Ele pot coloniza tractul digestiv al pacienilor internai.

Alte bacterii reprezint un risc unic n spitale. De exemplu, speciile de Legionella por provoca pneumonia (sporadic sau endemic) prin inhalarea aerosolilor ce conin ap contaminat (aer condiionat, duuri, aerosoli terapeutici).

VirusuriExist posibilitatea ca multe virusuri s fie transmise nosocomial, inclusiv virusuri ale hepatitelor B i C (transfuzii, dializ, injecii, endoscopie), virusul respirator sincitial (RSV), rotavirus, i enterovirusuri (transmise prin contactul mn-gur i pe cale fecal-orala). Pot fi de asemenea transmise i alte virusuri, cum ar fi citomegalovirus, HIV, virusl Ebola, virusuri ale gripei, virusuri herpes simplex i varicela-zoster.

Parazii i fungi

Anumii parazii (de ex. Giardia lamblia) sunt transmii cu uurin n rndul adulilor i copiilor. Muli fungi i ali parazii sunt organisme oportuniste i provoac infecii n timpul tratamentului antibiotic prelungit i imunosupresiei grave (Candida albicans, speciile Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium). Acestea reprezint o cauz major a infeciilor sistemice printre pacienii cu sistemul imunitar compromis. Contaminarea din mediu, prin intermediul organismelor transmise pe calea aerului, ca speciile de Aspergilus ce-i au originea n praf i sol reprezint de asemenea o problem, n special n timpul lucrrilor de construcie desfurate n cadrul spitalelor.

Sarcoptes Scabies (scabia) este un ectoparazit care a cauzat n multe rnduri epidemii n cadrul unitilor de asisten medical.

Purttori i transmitere

Bacteriile care cauzeaz infecii nosocomiale se contacteaz n urmtoarele moduri:

1. Flora permanent sau tranzitorie a pacientului (infecie endogen). Bacteria prezent n flora normal provoac infecii datorit transmiterii ei n locaii externe habitatului obinuit (tractul urinar), deteriorrii esuturilor (rni) sau tratamentului antibiotic inadecvat care permite dezvoltarea excesiv (speciile de drojdie C. difficile). De exemplu, bacteriile Gram-negative din tractul digestiv provoac frecvent infecii ale plgii operate ulterior operaiilor abdominale, sau ale tractului urinar n cazul pacienilor cateterizai2. Flora unui alt pacient sau a unui membru al personalului (infecie exogen). Bacteriile sunt transmise ntre pacieni: (a) prin contact direct ntre acetia (mini, picturi de saliv sau alte lichide ale corpului), (b) prin aer (stropi sau praf contaminat cu bacteria unui pacient), (c) prin personalul contaminat n timpul ngrijirii pacienilor (mini, mbrcminte, nas i gt), care devin purttori permaneni sau temporari, transmind ulterior bacteria altor pacieni prin contact direct n timpul ngrijirii, (d) prin obiecte contaminate de ctre pacieni (inclusiv echipament), minile membrilor personalului, ale vizitatorilor, sau alte surse de mediu (de ex. ap, alte lichide, alimente)3. Flora din mediul de asisten medical (infecii de mediu exogene endemice sau epidemice). Exist anumite tipuri de microorganisme care supravieuiesc bine n mediul spitalicesc: n ap, locuri umede, i ocazional n produse sterile sau dezinfectani (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium)

n obiecte ca esturi, echipament i provizii utilizate n asisten; o ngrijire adecvat a mediului reduce de obicei riscul supravieuirii bacteriilor, ntruct majoritatea microorganismelor necesit umiditate, cldur i nutrieni pentru a supravieui. n hrann particule de praf i stropi generai prin tuse sau vorbire (bacteriile cu un diametru mai mic de 10m rmn n aer timp de mai multe ore i pot fi inhalate n acelai fel ca particulele de praf). Oamenii se afl n centrul fenomenului: ca principali purttori i surse de microorganisme

ca principali transmitori, n special n timpul tratamentului

ca receptori pentru microorganisme, devenind astfel noi purttori

Referine

1. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):4348.

2. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection in hospitals overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175190.

3. Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales. MaiJuin 1996. Comit technique national des infections nosocomiales. Bulletin pidmiologique Hebdomadaire, 1997, No 36.

4. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:3749.

5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study 19901997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43 Suppl:S105S111.

6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The second Thai national prevalence study on nosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995, 78 Suppl 2:S67S72.

7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454458.

8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260263.

9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:3742.

10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-acquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:1118.

11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331335.

12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence of hospital-acquired infection in a Lithuanian hospital. J Hosp Infect, 1996, 34:321329.

13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural regional hospital in a developing country: infection rates by site, service, cost, and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:136140.

14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128140.

15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 13:606608.16. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:17.

17. Girard R. Guide technique dhygine hospitalire. Alger, Institut de la Sant publique et Lyon, Fondation Marace Mrieux, 1990.

18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound infection. A 10 year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:2740.

19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, 19861992 (NNIS).

Infect Control Hosp Epidemiol, 1993, 14:7380.

20. Hajjar J et al. Rseau ISO Sud-Est: un an de surveillance des infections du site opratoire. Bulletin pidmiologique Hebdomadaire, 1996, No 42.

21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost. Surg Clin North Am, 1980, 60:1525.

22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis of 512 digestive surgery patients. World J Surg, 1982, 6:362365.

23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections: incidence and cost in a developing country. Am J Infect Control, 1983, 11:5156.

24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:725730.

25. Nosocomial infections rates for interhospital comparison: limitations and possible solutions A report from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991, 12:609621.CAPITOLUL II

Programele de control al infeciilor

Prevenirea infeciilor nosocomiale este responsabilitatea tuturor persoanelor i serviciilor implicate n asistena medical. Toat lumea trebuie s coopereze pentru a reduce riscul infeciilor pentru pacieni i personal. Acesta include persoanele care furnizeaz direct servicii de asisten medical, management, echipament fizic, procurarea materialelor i produselor i pregtirea lucrtorilor din cadrul asistenei medicale. Programele de control al infeciilor (1) sunt eficiente doar dac sunt comprehensive i dac includ activiti de supraveghere i prevenire i de pregtire a personalului. Ele trebuie de asemenea sprijinite n mod eficient la nivel naional i regional.

2.1. Programele naionale sau regionale

Autoritatea responsabil de sntate trebuie s ntocmeasc un program naional (sau regional) pentru a sprijini spitalele n reducerea riscului infeciilor nosocomiale. Aceste programe trebuie s:

stabileasc obiective naionale relevante n conformitate cu alte obiective ale asistenei medicale naionale

ntocmeasc i s actualizeze n permanen reguli pentru supravegherea, prevenirea i practicile din domeniul asistenei medicale

alctuiasc un sistem naional de monitorizare a infeciilor selectate i care s evalueze eficiena interveniilor

armonizeze programele iniiale i continue de pregtire a profesionitilor din domeniul asistenei medicale

faciliteze accesul la materialele i produsele eseniale pentru igien i siguran

ncurajeze unitile de asisten medical s monitorizeze infeciile nosocomiale, cu feedback pentru profesionitii implicai

Autoritatea de sntate trebuie s desemneze o agenie care s revizuiasc programul (un departament ministerial, instituie sau alt organism), i care s planifice activitatea naional cu ajutorul unui comitet naional al experilor. n acest program trebuie implicate de asemenea i organizaiile academice i profesionale.

2.2. Programele spitaliceti

Eforturile majore de prevenire trebuie ndreptate asupra spitalelor i a altor uniti de asisten medical (2). Prevenirea riscului pentru pacieni i personal reprezint o preocupare pentru toi cei din unitatea respectiv, i trebuie sprijinit la nivelul superior al administraiei. Trebuie ntocmit un plan de lucru anual pentru evaluarea i promovarea asistenei medicale de calitate, a pregtirii personalului, i a supravegherii epidemiologice. Spitalele trebuie dotate cu resurse suficiente pentru a realiza acest program.

2.2.1. Comitetul pentru Controlul Infeciilor

Un Comitet pentru Controlul Infeciilor va oferi un forum pentru aportul i cooperarea multidisciplinar, i pentru schimbul de informaii. Acest comitet trebuie s cuprind reprezentani ai programelor relevante: de ex. management, medici, ali lucrtori din domeniul asistenei medicale, microbiologiei clinice, farmaciei, aprovizionrii, ntreinerii, al serviciilor de curenie, al pregtirii. Comitetul trebuie s primeasc/ comunice direct fie cu conducerea, fie cu personalul medical, pentru a se asigura transparena i eficiena. n cazuri de urgen (cum ar fi cazul unei epidemii), acest comitet trebuie s aib disponibilitatea de a se ntruni imediat. El are urmtoarele sarcini:

s revizuiasc i s aprobe programul anual pentru activitile de supraveghere i prevenire

s treac n revist informaiile furnizate prin supraveghere i s identifice zonele de intervenie

s identifice i s promoveze practici mbuntite la toate nivele unitii de asisten medical

s asigure pregtirea adecvat a personalului n controlul i sigurana infeciilor

s treac n revist riscurile asociate tehnologiilor noi, i s monitorizeze riscurile de infecie ale noilor echipamente i produse, nainte de a le aproba utilizarea

s revizuiasc i s furnizeze datele pentru investigarea epidemiilor

s comunice i s coopereze cu alte comitete ale spitalului n probleme de interes comun, cum ar fi Comitetul Farmaceutic i Terapeutic sau de Utilizare a Antibioticelor, Comitetele de Bio-siguran sau Sntate i Siguran, i Comitetul pentru Transfuziile de Snge.

2.2.2. Profesionitii din domeniul controlului infeciilor (personalul de control al infeciilor)

Unitile de asisten medical trebuie s aib acces la specialiti din domeniul controlului infeciilor, al epidemiologiei i al bolilor infecioase, generaliti i medici specializai din domeniul controlului infeciilor (de obicei surori medicale) (2). n anumite state, aceti profesioniti sunt organizai n echipe specializate care lucreaz pentru un spital sau un grup de uniti de asisten medical; ei pot reprezenta departamentul administrativ al altor uniti (de ex. laboratoare de microbiologie, administraia medical sau administraia personalului cu pregtire medical medie, servicii de sntate public). Structura optim va varia n funcie de tipul, necesitile i resursele facilitii. Structura de raportare trebuie totui s asigure echipei de control al infeciilor autoritatea adecvat pentru implementarea unui program eficient de control al infeciilor.

Echipa de control a infeciilor sau membrii si sunt responsabili pentru funciile zilnice ale controlului infeciilor, ca i pentru pregtirea pentru revizuire a planului anual de activitate de ctre comitetul i administraia pentru controlul infeciilor. Aceste persoane au un rol de asisten tehnic i tiinific: de ex. supraveghere i cercetare, dezvoltarea i identificarea politicilor i supervizrii practice, evaluarea materialelor i produselor, controlul sterilizrii i dezinfectrii, implementarea programelor de pregtire. Ei trebuie de asemenea s asiste i s participe la cercetarea i evaluarea programelor la nivel naional i regional.

2.2.3. Manualul pentru controlul infeciilor

Un manual pentru prevenirea infeciilor nosocomiale (3), cuprinznd instruciunile i practicile recomandate pentru ngrijirea pacienilor, reprezint un instrument important. Manualul trebuie s fie ntocmit i actualizat de ctre echipa de control al infeciilor, revizuit i aprobat de ctre comitet. El trebuie pus imediat la dispoziia personalului care se ocup de ngrijirea pacienilor, i actualizat la timp.

2.3. Responsabilitatea controlului infeciilor2.3.1. Rolul conducerii spitalului

Administraia i/sau conducerea medical a spitalului trebuie s sprijine programul de control al infeciilor. Acestea sunt responsabile pentru:

Alctuirea unui Comitet multidisciplinar pentru Controlul Infeciilor

Identificarea resurselor necesare unui program de monitorizare a infeciilor i aplicarea metodelor cele mai adecvate pentru prevenirea infeciilor

Asigurarea educaiei i pregtirii ntregului personal prin sprijinirea programelor legate de prevenirea infeciilor n domeniul tehnicilor de dezinfecie i sterilizare

Delegarea aspectelor tehnice ale igienei spitaliceti unui personal calificat, cum ar fi:

Surori medicale

Serviciul de curenie

Serviciul ntreinere

Laboratorul de microbiologie clinic

Revizuirea periodic a situaiei infeciilor nosocomiale i a eficienei interveniilor pentru izolarea acestora

Revizuirea, aprobarea, i implementarea politicilor aprobate de ctre Comitetul pentru Controlul Infeciilor

Asigurarea pentru echipa de control al infeciilor a autoritii necesare pentru a facilita funcionarea adecvat a programului

Participarea la investigarea epidemiilor

2.3.2. Rolul medicului

Medicii au responsabiliti unice pentru prevenirea i controlul infeciilor intraspitaliceti:

Oferind n mod direct ngrijire pacientului utiliznd practici care minimalizeaz infecia Folosind practici adecvate de igien (de ex. splatul pe mini, izolarea) Asistnd Comitetul pentru Controlul Infeciilor Sprijinind echipa de control al infeciilor Mai exact, medicii sunt responsabili pentru:

Protejarea propriilor lor pacieni de ali pacieni infectai sau de personalul ce poate fi infectat

Aplicarea practicilor aprobate de ctre Comitetul pentru Controlul Infeciilor

Obinerea specimenelor microbiologice necesare atunci cnd o infecie este prezent sau suspect

Raportarea cazurilor de infecii intraspitaliceti echipei, i internarea pacienilor infectai

Consilierea pacienilor, vizitatorilor i personalului n legtur cu tehnicile de prevenire a transmiterii infeciilor

Instituirea tratamentului adecvat pentru infeciile pe care le au ei nii, i luarea de msuri pentru a preveni transmiterea acestor infecii altor persoane, n special pacienilor

2.3.3. Rolul microbiologului

Microbiologul este responsabil pentru:

Tratarea specimenelor recoltate de la pacieni sau de la personalul spitalului astfel nct s sporeasc precizia diagnosticului

ntocmirea regulamentelor pentru recoltarea, transportul i manevrarea specimenelor

Asigurarea respectrii standardelor practicilor de laborator

Asigurarea siguranei practicilor astfel nct s se previn infectarea personalului

Efectuarea testelor de susceptibilitate conform metodelor recunoscute pe plan internaional, i ntocmirea rapoartelor sumare referitoare la prevalena rezistenei

Comunicarea n timp util a rezultatelor ctre Comitetul de Control al Infeciilor sau ofierului responsabil cu igiena.

Monitorizarea sterilizrii, a dezinfectrii i a mediului, unde este necesar

Catalogarea epidemiologic a microorganismelor, unde este necesar

2.3.4. Rolul farmacistului din cadrul spitalului

Farmacistul din cadrul spitalului este responsabil cu:

Obinerea, depozitarea i distribuirea preparatelor farmaceutice utiliznd practici care limiteaz posibilitatea transmisiei agentului infecios ctre pacieni

Distribuirea medicamentelor antiinfecioase i inerea unei evidene adecvate (poten, incompatibilitate, condiii de depozitare i deteriorare)

Obinerea i depozitarea vaccinelor sau serurilor, i distribuirea lor n mod adecvat

Pstrarea evidenei antibioticelor distribuite departamentelor medicale

naintarea ctre Comitetul pentru Uzul Antibioticelor i Comitetul pentru Controlul Infeciilor a sumarului rapoartelor i tendinelor utilizrii antibioticelor

Pstrarea la dispoziie a urmtoarelor informaii legate de dezinfectani, antiseptici, i de ali ageni anti-infecioi:

Proprieti active n funcie de concentraie, temperatur, durata aciunii, spectrul antibiotic

Proprieti toxice inclusiv senzitivitatea sau iritarea pielii i mucoasei

Substane care sunt incompatibile cu antibioticele sau care le reduc potena

Condiii fizice care afecteaz n mod negativ potena pe durata depozitrii: temperatura, lumina, umiditatea

Efectul duntor asupra materialelor

Farmacistul din cadrul spitalului poate de asemenea participa la procesele de sterilizare i dezinfectare din spital prin:

Participarea la ntocmirea normelor pentru antiseptice, dezinfectani, i produse utilizate la splarea i dezinfectarea minilor

Participarea la ntocmirea normelor pentru utilizarea echipamentului i materialelor pacienilor

Participarea la control calitii tehnicilor utilizate pentru sterilizarea echipamentului n spital, inclusiv selectarea echipamentului de sterilizare (tipul dispozitivelor) i monitorizarea.

2.3.5. Rolul asistentelor medicale

Rolul asistentelor medicale este acela de a implementa practicile de ngrijire a pacienilor n vederea controlului infeciilor. Surorile medicale trebuie s fie familiarizate cu practicile de prevenire a apariiei i rspndirii infeciilor, i aplicarea practicilor adecvate pe toat durata internrii pacienilor.

Administratorul serviciului de ngrijire medical este responsabil cu:

Participarea n cadrul Comitetului pentru Controlul Infeciilor

Promovarea dezvoltrii i mbuntirii tehnicilor de ngrijire, i revizuirea politicilor curente de ngrijire a pacienilor, cu aprobarea Comitetului pentru Controlul Infeciilor

Dezvoltarea programelor de pregtire pentru membrii personalului medical cu pregtire medie

Supervizarea implementrii tehnicilor pentru prevenirea infeciilor din categorii specifice cum ar fi cele din sala de operaii, din unitatea de terapie intensiv, din unitatea de maternitate i nou nscui

Monitorizarea respectrii politicilor de ctre surorile medicale

Sora medical responsabil cu un salon este responsabil pentru:

Meninerea igienei, conform politicilor spitalului i practicilor de ngrijire adecvate din salon Monitorizarea tehnicilor aseptice, inclusiv splarea pe mini i utilizarea izolrii Informarea cu promptitudine a medicului de gard n legtur cu apariia semnelor de infecie la unul dintre pacienii aflai n ngrijirea sa Iniierea izolrii pacientului i comandarea obinerii specimenelor de la toi pacienii care prezint semne ale unei boli transmisibile, atunci cnd medicul nu este momentan disponibil Limitarea expunerii pacientului la infecii provenite de la vizitatori, personalul spitalului, ali pacieni, sau echipamentul utilizat pentru diagnosticare Meninerea unei rezerve asigurate i adecvate de materiale pentru salonul respectiv, medicamente i alte materiale necesare ngrijirii pacientului. Sora medical responsabil cu controlul infeciilor face parte din echipa pentru controlul infeciilor i este responsabil pentru:

Identificarea infeciilor nosocomiale Investigarea tipului de infecie i a organismului infectant Participarea la pregtirea personalului Supravegherea infeciilor din cadrul spitalului Participarea la investigarea epidemiilor ntocmirea politicilor de control al infeciilor i revizuirea i aprobarea politicilor pentru ngrijirea pacienilor legate de controlul infeciilor Asigurarea respectrii regulamentelor regionale i naionale Asigurare comunicrii cu instituiile de sntate public i cu alte autoriti, unde este cazul Furnizarea de consiliere specializat legat de sntatea personalului i de alte programe spitaliceti, n probleme legate de transmisia infeciilor. 2.3.6. Rolul serviciului central de sterilizare

ntregul spital este deservit de un departament central de sterilizare, inclusiv slile de operaii. Trebuie s existe o persoan responsabil pentru managementul programului. Responsabilitatea pentru managementul de fiecare zi poate fi delegat unei surori medicale sau unui alte persoane cu calificarea, experiena i cunotinele necesare din domeniul dispozitivelor medicale.

Responsabilitile serviciului central de sterilizare sunt curarea, decontaminarea, testarea, pregtirea pentru utilizare, sterilizarea i depozitarea aseptic a tuturor echipamentelor sterile spitaliceti. El i desfoar activitatea n colaborare cu Comitetul pentru Controlul Infeciilor i alte programe spitaliceti n vederea ntocmirii i monitorizrii politicilor de decontaminare a:

Echipamentului reutilizabil Echipamentului contaminat Inclusiv

procedurile de ambalare, conform tipului de sterilizare

metodele de sterilizare, conform tipului de echipamentcondiiile de sterilizare (de ex. temperatura, durata, presiunea, umiditatea) (vezi Capitolul V).Directorul acestui serviciu trebuie:

supravegheze utilizarea diferitelor metode (fizice, chimice i bacteriologice la monitorizarea procesului de sterilizare) asigure ntreinerea tehnic a echipamentului n conformitate cu standardele naionale i recomandrile productorului raporteze orice problem administraiei, serviciului de ntreinere, de control al infeciilor i altui personal adecvat s in evidena complet a fiecrei utilizri a autoclavei, i s asigure oricnd disponibilitatea acestor evidene colecteze sau s comande colectarea, la intervale regulate, a tuturor echipamentelor sterile a cror perioad de utilizare a fost depit asigure, conform necesitilor, comunicarea cu Comitetul pentru Controlul Infeciilor, cu serviciul de ngrijire, sala de operaie, serviciul de transport al spitalului, serviciul farmaceutic, de ntreinere, i toate serviciile necesare. 2.3.7. Rolul serviciului alimentar (vezi capitolul VIII)

Directorul serviciului alimentar trebuie s fie bine familiarizat cu problemele legate de sigurana alimentelor, pregtirea personalului, depozitarea i pregtirea alimentelor, analiza postului i utilizarea echipamentului.

eful serviciului de catering este responsabil pentru:

definirea criteriului pentru achiziionarea alimentelor, utilizarea echipamentului, i procedurile de curare n vederea meninerii unui nalt grad de siguran a alimentelor asigurarea cureniei echipamentului utilizat i a tuturor spaiilor de lucru i de depozitare ntocmirea n scris a politicilor i instruciunilor pentru splarea minilor, mbrcatul, responsabilitile personalului i sarcinile zilnice de dezinfectare asigurarea metodelor utilizate pentru depozitarea, prepararea i distribuia alimentelor mpotriva contaminrii cu microorganisme ntocmirea n scris a instruciunilor pentru curarea vaselor dup utilizare, inclusiv observaii speciale pentru pacienii contaminai sau izolai, dup caz asigurarea manevrrii i eliminrii adecvate a deeurilor ntocmirea programelor pentru pregtirea personalului n prepararea alimentelor, curenie i sigurana alimentaiei. ntocmirea unui program de Analiz a Riscului Punctelor Critice de Control (Hazard Analysis of Critical Control Points - HACCP), dac este cazul. 2.3.8. Rolul Serviciului Spltorie Serviciul spltorie este responsabil cu:

selectarea materialelor ce vor fi utilizate n diverse zone ale spitalului, ntocmind politici pentru hainele de lucru utilizate n fiecare zon i de ctre fiecare grup de personal, i asigurarea proviziilor necesare

distribuirea hainelor de lucru i, dac este necesar, ngrijirea vestiarelor

ntocmirea politicilor pentru colectarea i transportul schimburilor murdare

determinarea, unde este cazul, a metodei de dezinfectare a schimburilor infectate, fie nainte ca acestea s ajung la spltorie, fie n interiorul spltoriei.

ntocmirea normelor pentru protejarea schimburilor curate mpotriva contaminrii, pe parcursul transportului acestora de la spltorie la locul utilizrii.

Determinarea criteriilor pentru alegerea zonei n care va fi amplasat spltoria:

Asigurarea fluxului adecvat a schimburilor, separarea zonelor murdare i curate

Recomandri pentru condiiile de splare (de ex. temperatur, durat)

Luarea msurilor pentru a asigura sigurana personalului spltoriei n ceea ce privete expunerea la haine contaminate cu ageni patogeni.

2.3.9. Rolul Serviciului de Curenie

Serviciul de curenie este responsabil pentru curarea de regulat i de rutin a tuturor suprafeelor i pentru meninerea unui nalt nivel al igienei n interiorul unitii. n colaborare cu Comitetul pentru Controlul Infeciilor, acesta este responsabil pentru:

Clasificarea diverselor zone ale spitalului n funcie de necesitatea de curare

Definirea normelor pentru tehnicile de curare adecvate:

Procedeu, frecven, ageni utilizai, etc., pentru fiecare tip de ncpere, de la cele foarte contaminate la cele mai curate, i asigurarea respectrii acestora

Determinarea normelor pentru colectarea, transportul i eliminarea diverselor tipuri de deeuri (de ex. containere, frecvena operaiilor, etc.)

Asigurarea n permanen a rezervelor de spun lichid i prosoape de hrtie

Informarea serviciului de ntreinere n legtur cu problemele aprute n cldire care necesit reparaii: crpturi, defecte ale instalaiilor sanitare sau ale celor electrice, etc.

ngrijirea florilor i plantelor din zonele publice

Controlul animalelor duntoare (insecte, roztoare)

Asigurarea pregtirii noilor membri ai personalului i, periodic, al tuturor angajailor

Stabilirea metodelor pentru curarea i dezinfectarea accesoriilor de pat (de ex. saltele, perne, etc.)

Determinarea frecvenei pentru splarea perdelelor, a draperiilor dintre paturi, etc.

Revederea planurilor pentru renovarea sau rennoirea mobilei, inclusiv paturi speciale pentru pacieni, pentru a determina fezabilitatea activitii de curare

Trebuie s existe un program pentru educarea continu a personalului. Acest program trebuie s priveasc igiena personal, importana splrii frecvente i atente a minilor, metodele de curare (de ex. ordinea ncperilor, utilizarea corect a echipamentelor, diluarea agenilor de curare, etc.). Personalul trebuie de asemenea s neleag cauzele contaminrii premiselor, i cum s limiteze aceast contaminare, inclusiv prin metoda aciunii dezinfectanilor. Personalul responsabil cu curenia trebuie s tie s ia legtura cu personalul de sntate n eventualitatea n care contacteaz o infecie, n special infecii ale pielii, tractului digestiv sau respirator.

2.3.10. Rolul Serviciului de ntreinere

Serviciul de ntreinere este responsabil pentru:

Colaborarea cu personalul de curenie, cel de ngrijire, sau alte grupuri de personal n vederea selectrii echipamentului i asigurrii identificrii i corectrii prompte a oricrui defect al acestuia Inspectarea i efectuarea regulat a lucrrilor de ntreinere ale instalaiilor sanitare, de nclzire i de rcire, ale echipamentelor electrice i de aer condiionat; trebuie inut i o eviden ale acestor activiti Dezvoltarea procedurilor de lucrri urgente de reparaii n departamentele cheie Asigurarea siguranei mediului n vecintatea spitalului, de ex. deeuri, rezerve de apndatoririle speciale suplimentare includ:

participarea la selectarea echipamentului, n cazul n care ntreinerea echipamentului necesit asisten tehnic

inspectarea, curarea i nlocuirea periodic a filtrelor de la dispozitivele de ventilare i umidificare testarea autoclavelor (temperatur, presiune, vacuum, mecanism de nregistrare) i ntreinerea regulat (curarea camerei interioare, golirea tuburilor)monitorizarea termometrelor de nregistrare a temperaturii din depozitele farmaceutice, laboratoare, banca de snge i buctriiinspectarea cu regularitate a tuturor suprafeelor perei, podele, tavane pentru a se asigura c sunt netede i lavabile repararea tuturor crpturilor i fisurilor din pereii despritori sau ramele ferestrelor ntreinerea echipamentelor de hidroterapieinformarea serviciului de control al infeciilor n legtur cu planificarea ntreruperii funcionrii anumitor instalaii, cum ar fi cea sanitar sau cea de condiionare a aerului 2.3.11. Rolul echipei de control al infeciilorProgramul de control al infeciilor este responsabil pentru supravegherea i coordonarea tuturor activitilor de control, pentru a se asigura eficiena programului.

Serviciul de igien a spitalului este responsabil pentru:

Organizarea programului de supraveghere epidemiologic a infeciilor nosocomiale

Participarea, alturi de farmacii, la ntocmirea unui program pentru supravegherea utilizrii antibioticelor

Asigurarea c practicile de ngrijire a pacientului sunt adecvate nivelului su de risc

Verificarea eficienei metodelor de dezinfectare i sterilizare, i a sistemelor concepute pentru a mbunti curenia spitalului

Participarea la dezvoltarea i executarea programelor de pregtire pentru personalul medical, de ngrijire i conex, ca i pentru celelalte categorii de personal

Furnizarea de consiliere, analiz i management de specialitate n investigarea i controlul epidemiilor

Participarea la dezvoltarea i execuia iniiativelor naionale i regionale de control al infeciilor

Serviciul de igien a spitalelor poate furniza de asemenea asisten pentru instituii mai mici, i poate efectua cercetri n domeniul igienei spitaliceti i al controlului infeciilor la nivel de unitate, sau la nivel local, naional sau internaional.

Referine

1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985, 121:182205.

2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure and essential activities of infection control and epidemiology in hospitals: a consensus panel report. Society of Healthcare Epidemiology of America. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:114 124.

3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outil pour une demande de qualit Coordination C.CLIN Sud-Est. Hygines, 2001, IX:73162.

4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428442.

5. American Society of Health System Pharmacists. ASHP statement on the pharmacists role in infection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:20062008.CAPITOLUL III

Supravegherea infeciilor nosocomiale

Rata infeciilor nosocomiale la pacienii din cadrul unei uniti reprezint un indicator al calitii i siguranei activitilor de ngrijire. Instituirea unui program care s monitorizeze aceast rat reprezint un prim pas esenial pentru identificarea problemelor i prioritilor la nivel local, i pentru evaluarea eficienei activitii de control al infeciilor. Supravegherea n sine reprezint un proces eficient pentru reducerea frecvenei infeciilor intra-spitaliceti (1, 2, 3).

mbuntiri n asistena medical, printr-o calitate i siguran superioar,

dar

modificri introduse n domeniul asistenei sociale prin noi tehnici, noi ageni patogeni sau modificri ale rezistenei acestora, creterea acuitii pacienilor, a populaiei n vrst, etc.

=

necesitatea unei supravegheri active care s monitorizeze evoluia riscurilor infeciilor

i

necesitatea identificrilor modificrilor necesare n msurile de control

3.1. Obiective

Obiectivul principal este reducerea infeciilor nosocomiale i a costurilor implicate de acestea

Obiectivele specifice ale unui program de supraveghere includ:

mbuntirea cunotinelor personalului clinic i al altor lucrtori din cadrul spitalului (inclusiv ale administratorilor) n ceea ce privete infeciile nosocomiale i rezistena antimicrobial, astfel nct acetia s aprecieze necesitatea aciunilor preventive

Monitorizarea tendinelor: incidena i distribuia infeciilor nosocomiale, prevalena i, dac este posibil, incidena evaluat n funcie de risc pentru comparaii intra i extraspitaliceti.

Identificarea necesitilor de programe noi sau intensificate, i evaluarea impactului msurilor de control.

Identificarea zonelor n care ngrijirea pacienilor poate fi mbuntit i n care se pot desfura studii epidemiologice amnunite (respectiv analiza factorilor de risc).

3.2. Strategia

Un sistem de supraveghere trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii:

Simplicitate, pentru a se minimaliza costurile i volumul de munc, i s promoveze participarea unitii prin reacie prompt Flexibilitate, pentru a permite modificri atunci cnd este cazul Acceptabilitate (de ex. evaluarea prin nivelul participrii, al caliti datelor) Consisten (utilizarea definiiilor i metodologiei standardizate) Relevan, dei o metod de constatare a cazurilor cu o relevan redus poate fi valabil n urmtoarele orientri, atta timp ct relevan rmne aceeai n timp, iar cazurile identificate sunt reprezentative Specificitate , necesitnd definiii exacte i investigaii profesionale TABELUL 1. Caracteristicile necesare unui sistem de supraveghere a infeciilor nosocomiale*

Caracteristicile sistemului

promptitudine, simplicitate, flexibilitate

acceptabilitate, costuri rezonabile reprezentativitate (sau completitudine)Calitatea datelor oferite

relevan, specificitate

valoare predictiv (pozitiv i negativ)utilitate, n legtur cu obiectivele supravegherii (indicatori calitativi)

Msura n care aceste caracteristici sunt respectate va varia de la o instituie la alta.

3.2.1. Implementarea la nivelul spitalului

Asigurarea unui sistem de supraveghere valabil este o funcie important a spitalului. Trebuie s existe nite obiective specifice (pentru uniti, servicii, pacieni, domenii specifice ale asistenei medicale) i perioade de timp pentru supraveghere definite cu exactitate pentru toi partenerii: de ex. unitile clinice i personalul de laborator, medicul responsabil cu controlul infeciilor (MCI) / sor medical, i director, administraie

Iniial, n discuie trebuie s se identifice informaiile necesare i potenialul indicatorilor selectai de a contribui la implementarea msurilor corective (ce sau cine urmeaz s fie influenat de aceste informaii). n aceast discuie se va determina:

Pacienii i unitile ce urmeaz s fie supravegheate (populaia definit)

Tipul infeciilor i informaiile relevante ce vor fi strnse pentru fiecare caz (cu definiii precise)

Frecvena i durata monitorizrii

Metoda de colectare a informaiilor

Metoda de analizare a datelor, de reacie i diseminare

Confidenialitate i anonimat

FIGURA I. Supravegherea este un proces circularImplementarea supravegherii, definirea obiectivelor, colectarea datelor pentru protocolul supravegherii

Reacie i diseminare, analiza datelor, interpretare, comparaii, discuii

Prevenire: decizii i aciuni cu caracter reparatoriu

Evaluarea impactului asupra infeciilor nosocomiale prin supraveghere (a orientrilor) sau alte studii

Metoda optim (figura 1) depinde de caracteristicile spitalului, de obiectivele urmrite, resursele disponibile (computere, investigatori) i nivelul de sustenibilitate al personalului spitalului (att cel administrativ ct i cel clinic).

Programul de supraveghere trebuie s raporteze administraiei spitalului, de obicei prin intermediul Comitetului pentru Controlul Infeciilor (ICC), i trebuie s beneficieze de un buget dedicat pentru a-i susine activitatea.

3.2.2. Implementarea la nivel de reea (regional sau naional)Spitalele trebuie s mprteasc informaiile despre infeciile nosocomiale, n condiii de confidenialitate, cu o reea de uniti similare, pentru a respecta standardele comparaiei inter uniti (5), i pentru a identifica tendinele. Se pot alctui reele locale, regionale, naionale sau internaionale. Avantajele sunt:

Asisten tehnic i metodologic

Asigurarea respectrii normelor i practicilor clinice n vigoare

Evaluarea importanei supravegherii (o legitimitate sporit) pentru a ncuraja participarea

Facilitarea schimburilor de experien i de soluii

Promovarea cercetrii epidemiologice, inclusiv analizarea impactului interveniilor

Asistarea naiunii/statului n estimri la scar larg pentru a facilita alocarea resurselor la nivel naional i internaional

Avantajul cheie: posibilitatea efecturii unor comparaii inter spitale exacte, utiliznd metode standardizate i rate ajustate.

3.3. MetodePrin simpla determinare a numrului de pacieni infectai (numrtor) se obin informaii limitate ce pot fi dificil de interpretat. Pentru a se descrie problema din punct de vedere al populaiei sunt necesare informaii suplimentare, care s-i cuantifice importana, s interpreteze variaiile, i s permit comparaii. Analiza factorilor de risc necesit informaii att despre pacienii infectai ct i despre cei neinfectai. Ratele infeciilor, ca i ratele ajustate ale riscurilor, vor putea fi apoi calculate.

Supravegherea pasiv, n care raportorii sunt persoane ce nu fac parte din echipa de control al infeciilor (supraveghere bazat pe laboratoare, extrase din fiele medicale post-externare, infecii descoperite de medici sau surori medicale) are un nivel redus de senzitivitate. Astfel, se recomand o form activ de supraveghere a infeciilor nosocomiale (tabelul 2).

TABELUL 2. Punctele cheie ale procesului de supraveghere a ratelor infeciilor nosocomiale

Supravegherea activ (studii de prevalen i inciden)

Supraveghere specializat (pe localizare, unitate, prioriti)

Investigatori cu o pregtire adecvat

Metodologie standardizat

Ratele ajustate de risc n vederea comparaiei

3.3.1. Studiul prevalenei (cros-seciune)Infeciile tuturor pacienilor internai, la un moment dat, sunt identificate n ntreg spitalul sau n departamentele selectate. n mod normal, o echip format din investigatori profesioniti viziteaz toi pacienii spitalului n aceeai zi, verificnd fiele medicale i de ngrijire, intervievnd personalul clinic n vederea identificrii pacienilor infectai, i colectnd informaii despre factorii de risc. Rezultatul acestei activiti este rata prevalenei.

Ratele prevalenei sunt influenate de durata de internare a pacientului (pacienii infectai sunt internai pe o perioad mai lung, conducnd la o supraestimare a riscului pacienilor de a contacta o infecie) i de durata infeciilor. n spitalele mici, sau n unitile mici, numrul pacienilor poate fi prea mic pentru a se identifica rate relevante ale prevalenei, sau pentru a permite comparaii cu valoare statistic.

Studiul prevalenei este simplu, rapid, i relativ necostisitor. Activitatea din cadrul spitalului mbuntete contientizarea problemelor legate de infeciile nosocomiale n rndul personalului clinic, i vizibilitatea echipei de control al infeciilor. El este util atunci cnd se iniiaz un program de supraveghere pentru evaluarea problemelor curente pentru toate departamentele, pentru toate tipurile de infecie, i pentru toi pacienii, nainte de a se desfura un program de supraveghere atent i continu. Studiile repetate de prevalen sunt utile pentru monitorizarea tendinelor prin compararea ratelor din cadrul unui departament sau al unui spital de-a lungul timpului.

3.3.2. Studiul incidenei (continuu / longitudinal)Identificarea prospectiv a noilor infecii (supravegherea incidenei) necesit monitorizarea tuturor pacienilor din cadrul unui grup definit al populaiei, pe parcursul unei anumite perioade de timp. Pacienii sunt monitorizai pe parcursul internrii lor, i uneori i dup externare (de ex. supravegherea post-externare n cazul infeciilor plgii operate). Prin acest tip de supraveghere se obin ratele de atac, de infecie i ratele de inciden (tabelul 3). Ea este mai eficient pentru detectarea diferenelor dintre ratele de infecie, pentru urmrirea tendinelor, pentru corelarea infeciilor cu factorii de risc, i pentru comparaii inter-spitaliceti i interdepartamentale.

Acest tip de supraveghere necesit un volum mai mare de munc dect studiul prevalenei, mai mult timp, i mai multe resurse financiare. De aceea, el se execut doar pentru anumite departamente cu risc ridicat, i n mod continuu (respectiv n unitile de terapie intensiv), sau pe o perioad limitat de timp, axat pe anumite infecii i specialiti (respectiv 3 luni n chirurgie) (7, 8, 9, 10).

Tendinele recente n domeniul obiectivelor supravegherii cuprind:

Supravegherea orientat pe locaie: prioritile vor fi monitorizarea infeciilor frecvente cu un impact semnificativ al mortalitii, morbiditii, costurilor (respectiv nr. de zile suplimentare de spitalizare necesare, costurile tratamentului), i care pot fi evitabile.

Domeniile prioritare comune sunt:

Pneumonia asociat ventilaiei (o mare rat a mortalitii)

Infeciile plgii operate (n primul rnd pentru determinarea zilelor suplimentare de spitalizare i costurile suplimentare)

Septicemia primar (perfuzia intravenoas) (o mare mortalitate)

Bacteriile rezistente la multiple medicamente (de ex. Staphyllococcus aureus rezistent la meticilin, specii ale Klebsiella cu spectru extins de beta-lactamaz)

Acest tip de supraveghere este bazat n primul rnd pe activitatea de laborator. Laboratorul ofer de asemenea departamentelor rapoarte periodice referitoare la microorganismele izolate i profilul susceptibilitii antibiotice al celor mai frecveni ageni patogeni.

Supravegherea orientat pe departament: eforturile se axeaz pe departamentele cu un risc ridicat, cum ar fi unitile de terapie intensiv, unitile de chirurgie, de oncologie/hematologie, arsuri, neonatalogie, etc.

Supravegherea orientat pe prioriti: supravegherea efectuat pentru o anume problem care privete unitatea (respectiv infecii ale tractului urinar cauzate de catetere urinare n unitile de asisten pe termen lung)

n timp ce supravegherea se concentreaz asupra sectoarelor cu factori mari de risc, n alte pri ale spitalului se pot desfura alte activiti de supraveghere. Aceast metod poate fi foarte eficient dac este executat prin rotaie (bazat pe laboratoare sau studii repetate de prevalen).

TABELUL 3. Ratele de prevalen i inciden (11, 12)

Ratele de prevalen Exemple

Nr. de pacieni* infectai la momentul studiului / nr. de pacieni studiai n acelai moment x 100 Prevalena (%) infeciilor nosocomiale (NI) pentru 100 de pacieni internai

Prevalena (%) infeciilor tractului urinar (ITU) pentru 100 de pacieni internai

Nr. de pacieni infectai la momentul studiului / nr. de pacieni expui n acelai moment x 100Prevalena ITU (%) pentru 100 pacieni cu catetere urinare

Ratele de atac (ratele incidenei cumulative)

Nr. de infecii noi aprute ntr-o perioad / nr. de pacieni studiai n aceeai perioad x 100Rata de atac (%) a ITU pentru 100 pacieni internai

Nr. de infecii noi aprute ntr-o perioad / nr. de pacieni expui n aceeai perioad x 100Rata de atac (%) a plgii operate (PO) pentru 100 pacieni operai

Ratele de inciden

Nr. de infecii noi aprute ntr-o perioad / nr. de zile de internare a pacienilor x 1000Incidena septicemiilor (BSI) pentru 1000 de zile de internare

Nr. de infecii nosocomiale nou aprute asociate dispozitivelor / totalul de zile de funcionare a dispozitivului x 1000Incidena pneumoniei asociate ventilaiei pentru 1000 de zile de ventilare

3.3.3. Calculul RatelorRatele se obin mprind un numrtor (numrul de infecii sau numrul de pacieni) la un numitor (populaia supus riscului, sau nr. de zile n care pacienii sunt supui riscului). Frecvena infeciilor poate fi estimat cu ajutorul indicatorilor de prevalen i inciden (Tabelul 3).

Pentru supravegherea bacteriilor rezistente la medicamente multiple, se utilizeaz trei indicatori principali:

Procentajul tulpinilor rezistente la agenii antimicrobieni din cadrul speciilor izolate, de ex. respectiv Staphyllococcus aureus rezistent la meticilin (SARM).

Rata de atac (respectiv nr. de SARM / 100 administrri)

Rata incidenei (SARM / 1000 zile internare)

Att pentru ratele prevalenei, ct i pentru cele de inciden, numitorul poate fi sau ntreaga populaie aflat sub supraveghere, sau doar pacienii expui unui anumit risc.

Ratele de atac pot fi estimate prin calcularea unui raport al infeciilor simplificat, utiliznd un numitor estimat pentru aceeai perioad de timp (respectiv nr. de internri sau externri, nr. de operaii chirurgicale)

Sunt recomandate ratele incidenei, ntruct ele iau n calcul durata expunerii sau durata internrii (i sau vizitelor de urmrire) a pacientului: astfel se obine o mai bun ilustrare a riscului i se faciliteaz comparaiile. Pot fi folosite fie ratele zilelor de internare fie ratele asociate dispozitivelor.

3.4. Organizarea unei supravegheri eficienteSupravegherea infeciilor nosocomiale cuprinde colectarea datelor, analiz i interpretare, reacii conducnd la intervenii pentru aciuni preventive, i evaluarea impactului acestor aciuni (vezi figura 1 de mai sus). Directorul (medicul i / sau sora medical din cadrul grupului de control al infeciilor, din unitatea aflat sub supraveghere sau din Comitetul pentru Controlul Infeciilor) trebuie s fie o persoan calificat nsrcinat n mod expres cu supravegherea, inclusiv cu pregtirea personalului n vederea colectrii datelor. Trebuie ntocmit un protocol care s descrie metodele ce urmeaz a fi utilizate, datele ce trebuie colectare (de ex. criteriul de includere a pacienilor, definiii), analiza necesar i ntocmirea rapoartelor (13).

3.4.1. Colectarea i analizarea datelor3.4.1.1. SurseColectarea datelor necesit surse multiple de informare ntruct ni o metod nu este, prin ea nsi, suficient de relevant pentru a asigura calitatea datelor. Persoanele care vor selecta informaiile (pregtirea acestora va fi organizat de grupul de control al infeciilor sau de supervizor) vor spori relevana datelor pentru identificarea infeciilor. Tehnicile de identificare a cazurilor vor include:

Activitatea n carul salonului: se vor cuta indicii ca: Prezena dispozitivelor sau procedurilor despre care se tie c reprezint un risc de infecie (catetere urinare i cardiovasculare permanente, ventilaie mecanic, proceduri chirurgicale)Apariia febrei sau a altor semne clinice ce pot fi asociate infecieiTerapia antimicrobianTestri de laborator Verificarea fielor medicale i de ngrijireRapoarte de laborator: izolarea microorganismelor ce pot fi asociate infeciilor, modele de rezisten la ageni antimicrobieni, teste serologice. Rapoartele laboratoarelor microbiologice au o relevan redus ntruct nu sunt obinute culturi pentru toate infeciile, specimenele pot fi inadecvate, anumii ageni patogeni pot fi omii (de ex. virusuri) iar izolarea agenilor patogeni infecioi poate dovedi colonizarea i nu infecia (de ex. n cazul plgilor operate, sau al pneumoniei). Totui, rapoartele de laborator sunt relevante n cazul infeciilor tractului urinar, septicemiilor, i pentru supravegherea bacteriilor rezistente la multiple medicamente, ntruct definiiile acestora sunt n principal de ordin microbiologic. Alte teste de diagnosticare: de ex. determinarea nr. de globule albe, informaii obinute din autopsiiDiagnosticarea cazurilor de ctre personalul clinic n timpul vizitelor periodice n salonul respectivColaborarea continu dintre personalul nsrcinat cu controlul infeciilor, laboratoare, i departamentele clinice va facilita schimbul de informaii i va mbunti calitatea datelor (14). Pacientul este monitorizat pe durata spitalizrii, iar n unele cazuri (de ex. n cazul infeciilor plgii operate) supravegherea se efectueaz i post-externare (15). Reducerea gradual a perioadei medii de spitalizare, facilitat de recentele mbuntiri aduse asistenei medicale crete importana identificrii post-externare a infeciilor.

3.4.1.2. Elemente informativen Figurile 2 i 3 sunt ilustrate cteva exemple de formulare pentru un studiu de prevalen i pentru supravegherea infeciei plgii operate. Se completeaz cte un formular pentru fiecare pacient. Definiiile simple, validate i standardizate (16, 17) sunt eseniale pentru credibilitatea sistemului de supraveghere i pentru a se asigura calitatea datelor. Un ghid complet pentru colectarea datelor trebuie s cuprind:

Criteriul de participare a pacienilor

Definiii exacte pentru fiecare variabil ce urmeaz a fi colectat (nu doar definiiile infeciilor)

Lista de coduri pentru fiecare variabil, inclusiv coduri specifice pentru datele lips

Ghidul pentru colectarea datelor este de asemenea util personalului ce se ocup cu selectarea informaiilor.

Informaiile ce urmeaz s fie colectate trebuie s cuprind:

Date administrative (de ex. nr. spitalului, data internrii)

Date suplimentare referitoare la factorii demografici de risc (de ex. vrsta, sexul, gravitatea bolii iniiale, diagnosticul iniial, condiia imunologic) i la intervenii (de ex. expunerea la dispozitive, proceduri chirurgicale, tratamente) pentru pacienii infectai i cei neinfectai.

Prezena sau absena infeciei: data izbucnirii, localizarea infeciei, microorganismele izolate, i susceptibilitatea antimicrobian.

Validarea datelor este esenial pentru a se asigura interpretarea corect i relevana comparaiei informaiilor. Validarea reprezint un proces continuu, care poate efectuat prin cteva metode:

nainte de introducerea datelor, informaia validat de un al doilea extractor

Dac se folosete colectarea computerizat a datelor, software-ul trebuie s efectueze verificri ale datelor introduse (fiecare variabil colectat trebuie s fie codat conform protocolului)

nainte de analizare, trebuie efectuat o validare retrospectiv a datelor pentru a se identifica datele lips, datele inconsistente, valori excepionale / posibile erori, valori sau coduri inexistente.

FIGURA 2. Exemplu de formular pentru colectarea datelor pentru studiul prevaleneiData (zz/ll/aa)

_ _ _ _ _ _

Spitalul

_ _

Departamentul

_ _

Specialitatea departamentului

_ _

Pacientul

Identificarea pacientului

_ _ _ _ _

Vrsta (ani)

_ _ _

Sex:

masculin feminin _

Data internrii (n spital) (zz/ll/aa)

_ _ _ _ _ _

Expunerea pacientuluiIntervenie chirurgical (n ultima lun)

danu

_

Cateter urinar

danu

_

Ventilare mecanic

danu

_

Cateter intravenos

danu

_

Antibiotic

danu

_

Dac da, prescris pentru

profilaxie terapie altul / necunoscut

Infecie nosocomial

da nu

_

Dac da, completai urmtoarele cmpuri:Infecia plgii operate

da nu

_

Infecia tractului urinar

da nu

_

Septicemie

da nu

_

Pneumonie

da nu

_

Alt infecie respiratorie

da nu

_

Infecie cauzat de perfuzie

da nu

_

Alt infecie nosocomial

da nu

_

3.4.1.3. Analiza Informaiile trebuie colectate doar dac vor fi utilizate pentru analiz.

Analiza cuprinde descrierea populaiei, frecvena expunerii la risc, infeciile, calculul ratelor, comparaii ntre grupe de pacieni (cu testrile semnificative), compararea ratelor de-a lungul timpului, etc.

Pentru o dimensiune adecvat a rezultatului i pentru monitorizarea tendinelor pe termen lung se recomand o supraveghere continu sau efectuarea periodic a supravegherilor, la intervale de timp adecvate.

Includerea factorilor de risc permite catalogarea pacienilor n funcie de risc, i ajustarea ratelor de risc pentru o comparaie relevant. Rata total a unei singure infecii nosocomiale nu este util pentru comparaii ntre spitale. Ratele ajustate vor permite departamentului sau spitalului s-i compare activitatea de-a lungul timpului cu propriile sale rezultate anterioare, i cu alte departamente / spitale similare, sau cu grupuri de pacieni cu nivele de risc similare.

Computerizarea colectrii datelor i a analizei trebuie avut n vedere, dac este posibil, ntruct se va asigura un rezultat rapid i o calitate mbuntit a datelor. Computere cu preuri reduse i diverse tipuri de software sunt acum disponibile la scar larg pentru a facilita analiza epidemiologilor. Orii de cte ori este cazul, trebuie utilizate informaiile deja colectate i care sunt accesibile prin sistemul de computere al spitalului. Trebuie ncurajat integrarea supravegherii infeciilor nosocomiale n categoria datelor frecvent utilizate prin identificarea necesitilor specifice ale sistemului de informaii al spitalului.

3.4.2. Reacie / distribuirePentru a fi eficient, reacia trebuie s fie prompt, relevant pentru grupul-int, respectiv persoanele implicate direct n ngrijirea pacienilor, i cu potenial pentru a influena n mod semnificativ prevenirea infeciilor (respectiv chirurgii n cazul infeciilor plgii operate, medicii i surorile medicale pentru unitile de terapie intensiv). Raportarea poate cuprinde ntruniri pentru schimb de informaii i discuii, revizuiri ale datelor microbiologice, i prezentri succinte sau grafice efectuate pe o tabl din interiorul unitii. Distribuirea informaiilor se mai poate face de asemenea de ctre Comitetul pentru Controlul Infeciilor n beneficiul altor uniti, conduceri sau laboratoare.

3.4.3. Prevenirea i evaluareaUn sistem de supraveghere eficient trebuie s identifice prioritile interveniilor preventive i mbuntii calitii asistenei medicale (18).

Prin furnizarea indicatorilor calitativi, activitatea de supraveghere