GIANCARLOGUARINO

MMG-COORDINATOREAFT BAGNO A RIPOLI

ALLERGIE ED INTOLLERANZE

ALIMENTARI

SABATO 11 NOVEMBRE 2017

1° CASO : UN PAZIENTE SI PRESENTA AL NOSTRO AMBULATORIO

LAMENTANDO GONFIORE DELL’ADDOME

NAUSEA DISPEPSIA TURBE DELL’ALVO,

COSA FARE DOPO ACCURATA VISITA MEDICA

DIAGNOSI: ESCLUDERE TUTTE LA CAUSE PIU’ FREQUENTI

CHE POSSONO DETERMINARE I SINTOMI RIFERITI DAL

PAZIENTE E SUCCESSIVAMENE PENSARE A…..

CLINICA

INTOLLERANZA (FODMAPs)

ALLERGIA ALIMENTARE

MALATTIA CELIACA

NON COELIAC GLUTEN SENSITIVITY

METEORSIMO ADDOMINALETURBE DELL’ALVO

NAUSEADISPEPSIA

INTOLLERANZA AL LATTOSIO

COLON IRRITABILE

RITARDO DI CRESCITA, INFERTILITÀ, DEPRESSIONE, DERMATITE ERPETIFORME,

ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI

ASSOCIATA ANCHE AD ALTRI ALIMENTI

NON MANIFESTAZIONI SISTEMICHE

> FREQUENZA DI VOMITOE DIARREA, ANAFILASSI,

ASSOCIATA A ORTICARIA/ ANGIOEDEMA/ ECZEMA NON SEMPRE ASSOCIATO

AD ALIMENTI. STIPSI

ASSOCIATA A LATTICINI

Reazioni Avverse ad Alimenti

CLASSIFICAZIONE

INTOLLERANZAALIMENTARE

SOLFITIvini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l

succhi e sciroppi di frutta 10-250gamberi ed altri crostacei 350

ISTAMINACaffeinaTiramina

SALICILATI BENZOATI

SINTOMATOLOGIAAsma bronchiale-Sintomi G.I.Orticaria-angioedema-anafilassi

Succhi di frutta, birra

Test elettrodermici (Vega /Sarm test)

Test di citotossicità o ALCAT

Analisi del capello (VAM test)

Dosaggio IgG specifiche

Iridologia

Provocazione/neutralizzazione (DRIA )

Kinesiologia

Biorisonanza

Test in vivo

Test in vitro

Senna G et al, Allergy 2005

I TEST “ALTERNATIVI”

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Allergie'e'Intolleranze'Alimentari'

Documento'Condiviso'

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LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE

IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE

Guidelines for the use andinterpretation of diagnostic methods inadult food allergy

Donatella Macchia 1, Giovanni Melioli2, ValerioPravettoni3, Eleonora Nucera4, MartaPiantanida3, Marco Caminati5, CorradoCampochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, DomenicoSchiavino4, Roberto Paganelli7, Mario DiGioacchino8; on behalf of the Food Allergy StudyGroup (ATI) of the Italian Society of Allergy,Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .

Corso FAD 2016-17

2015

Reazioni Avverse ad Alimenti

CLASSIFICAZIONE

CHE TEST FARE PER LE INTOLLERANZE NON IMMUNOMEDIATE?

TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI

DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI

DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA

NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se non al completamento dell’iter diagnostico

MMG COSA PUO’ FARE

� SE IL PAZIENTE E’ ATOPICO :VISITA ALLERGOLOGICA ( PER

SOSPETTA ALLERGIA INTOLLERANZA ALIMENTARE ED INSERIRE UN

CODICE DI PRIORITA’ SULLA RICHIESTA) RICHIEDENDO INTANTO

ESAMI SIEROLOGICI

� SE IL PAZIENTE NON E’ ATOPICO : DOSAGGIO IgA TOTALI,

ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE E DOSAGGIO

ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)

� NEL DUBBIO DI M.CELIACA INVIARE IL PAZIENTE C/O

PRESIDI DI RETE ED I CENTRI DI RIFERIMENTO CHE SONO

PRESENTI NELLA REGIONE TOSCANA

D.Macchia , ML Iorno, S.Capretti, E.Meucci, F.Fassio, A.Radice

Dir. SOS Allergologia Immunologia ClinicaDir. ff SOC Allergologia Immunologia Clinica

USL Toscana CentroResp. Presidio di rete M.CeliacaOsp. S.Giovanni di Dio

Firenze

ALLERGIE ED INTOLLERANZEALIMENTARI

11 NOVEMBRE 2017

Reazioni Avverse ad Alimenti

CLASSIFICAZIONE

REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI: I PROTAGONISTI

� PAZIENTE

� MEDICO MEDICINA GENERALE

� SPECIALISTA

VISITA IMMUNOLOGICA PER SOSPETTA O IN M.CELIACA

(NEI CELIACI CON ESENZIONE 059.579.0)TELEFONARE: 055 69 32 304

OPPURE CUP METROPOLITANO

DIPARTIMENTO MEDICO

AZIENDALEDir L.LANDINI

GASTROENTEROLOGIA AZIENDALEDIR.A.NUCCI

DERMATITE ERPETIFORME:M.RARE

DERMATOLOGICHE RESP.M.CAPRONI

ASFirenze OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO : S S Allergologia Immnologia Clinica

PERCORSO AMBULATORIALE COMPLESSO COORDINATO (PACC) PER LA M.CELIACA NELL’ASFIRENZE Resp.D.Macchia

MMG : Richiesta regionale dedicata

ANATOMIA PATOLOGICADIR .F.ZOLFANELLI

DIETETICA PROFESSIONALERESP.E.PESCINI

LAB.IMMUNOALLERGOLOGIAAZIENDALE DIR.M.MANFREDILABORATORIO CHIMICO CLINICA AZIENDALE DIR F.MATTOLINI

TIPIZZAZIONE HLAIMMUNOEMATOLOGIA RESP. A.BERTELLI

ALTRESPECIALISTICHE MEDICHE:DIABETOLOGIAREUMATOLOGIAENDOCRINOLOGIA

PRESIDIO DI RETE M.CELIACO USL TOSCANA CENTRO

Resp. D.Macchia (DGRT 570/2004)

Contiene almeno 22 enzimi digestivi e 19 differenti recettori e sistemi di trasporto

Lattosio Saccarosio Amido

Maltosio Oligosaccaridi 4-9α-destrine

Glucosio

Galattosio

Na+

Fruttosio

Trealosio

Maltotriosio

LattasiCarrier del glucosio

Carrier del fruttosio Saccarasi

α-destrinasi isomaltasi

Gluco-amilasiTrealasi

SGLT1 Glut-5

IL BRUSCH BORDER A LIVELLO DUODENALE

MALATTIA CELICA: “IN AND OUTSIDE THE GUT”

Small BowelMain Target

Organ

joints and musclesskin and mouth

liver

thyroid

eyes and salivary glands

female and male reproductive system

nervous system

bone

heart

pancreas

blood

QUANDO CELIACHIA ???

LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO

GENETICO SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !!

Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015

A DIETA LIBERA

-DOSAGGIO IgA TOTALI-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO )

-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA TOTALI-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASIPARTICOLARI

a

ASPETTI ISTOLOGICI delle biopsie intestinali

Infiltratolinfoplasmacellulare

ed eosinofilo

Atrofia dei villiIntestinali

Marsch III a, b, c,:Celiachia qualora

esami IMMUNOLOGICI

positivi

Marsch 1, 2: Celiachia ???

SE esami immunologici

positivi ed HLA DQ2/ DQ8

NEL FOLLOW –UP DELLA M.CELIACA :

-CONTROLLI IMMUNOLOGICI E GENERALI A 4 -6 MESI DALL A DIAGNOSI SUCCESSIVAMENTE OGNI ANNO (VALUTARE CASO PER CASO)-INSORGENZA DI MALATTIE AUTOIMMUNI ANCHE NEL FOLLOW-UP (IN PARTICOLARE CMI , FIBROMIALGIA REUMATICA, S.SJOGREN..)-PARTICOLARE ATTENZIONE AL METABOLISMO OSTEOCALCICO-CONTROLLI DIETISTICI SPECIALIZZATI

2° CASO : UN PAZIENTE SI PRESENTA AL NOSTRO AMBULATORIO

LAMENTANDO ORTICARIA , CHE SI E’ MANIFESTATA DURANTE LA NOTTE,

INIZIALMENTE CON PRURITO ALLE MANI ED AI PIEDI DOPO ESSERE TORNATO DA

UNA CENA CON AMICI ( PASTO COMPLESSO A BASE DI PESCE, VINO BIANCO,

MACEDONIA DI FRUTTA)

MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

� RACCOLTA ACCURATA DEI DATI ANAMNESTICI: (DOPO QUANTO TEMPO DAL PASTO E’ INSORTA LA SINTOMATOLOGIA (2-6 ORE), TIPOLOGIA DEL PASTO CONSUMATO NELLE ORE PRECEDENTI

� FATTORI SCATENANTI: ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI

Wheat (gliadin peptides) -Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis The Journal of Immunology, 2005, 175: 8116–8122.

Exercise and aspirin increase levels of circulating gliadin peptidesin patients with wheat-dependent exercise-induced anaphylaxisClin Exp Allergy 2005; 35:461–466

+

+ ANAFILASSI

ANAFILASSI

+

Anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente specifico

MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE

� RACCOLTA ACCURATA DEI DATI ANAMNESTICI: (DOPO QUANTO TEMPO DAL PASTO E’ INSORTA LA SINTOMATOLOGIA (2-6 ORE), TIPOLOGIA DEL PASTO CONSUMATO NELLE ORE PRECEDENTI

� FATTORI SCATENANTI: ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI

� VISITA ACCURATA

� SOGGETTO ATOPICO O NON ATOPICO? (SOFFRE DI DERMATITE ATOPICA ? RINO-CONGIUNTIVITE ALLERGICA ? ASMA ALLERGICO? )

NEL FRATTEMPO:

TERAPIA DOMICILIARE (STEROIDI ED ANTISTAMINICI PER OS ED I.M)

DIETA EQUILIBRATA MA CON RIDUZIONE O ELIMINAZIONE DEI CIBI PIU’ SOSPETTI ASSUNTI PRIMA DELL’EPISODIO (CROSTACEI, FRUTTA CON NOCCIOLO……..)

METTERE IN SICUREZZA IL PAZIENTE

MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :COSA PUO’ FARE

� SE SOGGETTO ATOPICO GIA’ NOTO : VISITA ALLERGOLOGICA PER SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE O VISITA ALLERGOLOGICA DI CONTROLLO PRESSO IL CENTRO ALLERGOLOGICO DOVE E’ SEGUITO (URGENTE - CODICE DI PRIORITA’)

� SE SOGGETTO NON ANCORA NOTO COME SOGGETTO ATOPICO : ESAMI SIEROLOGICI CON RICERCA IgE TOTALI E SPECIFICHE PER INALANTI ED ALIMENTI E RICHIESTA DI VISITA ALLERGOLOGICA (BREVE)

Allergie alimentari – IgE mediate

Gastroenterici

Respiratori

Cutanei

Sindrome orale allergica (OAS)

Meteorismo-dispepsia

Nausea -Vomito e diarrea

Enterite –Esofagite eosinofila

Oculorinite

Asma bronchiale

Sindrome Orticaria/Angioedema

Dermatite atopica

Generalizzati Anafilassi

Quali Allergeni Alimentari?

• Uovo• Latte • Arachidi• Soia • Pesca ED altra

frutta• Nocciole• Crostacei

• Grano (1 -10%) ibidem

Food allergy update: more than a peanut of a problem, Husain Z . et al., Int J Derm, 2013

IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE…

COSA NON FARE….

TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI

DI ALLERGIA ALIMENTARE

Nel paziente in cui si suppone allergia alimentare si testano gli alimenti purificati

del commercio

TEST IN VIVO (PRICK TEST):(POTENZIALMENTE A RISCHIO )

-TEST CON ESTRATTI COMMERCIALI-TEST CON L’ALIMENTO FRESCO (PRICK TO PRICK)

MASTOCITA

mediatori

IgE

allergene

REAZIONE ALLERGICA IgE MEDIATA:

PRICK TEST

LINFOCITI T HELPERTIPO 2

AnticorpiIgE

Proteine inalatorie ed

alimentari

Istamina ed altri

ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’

CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA

1. ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: DIAGNOSTICA SIEROLOGICA

MOLECOLARE (ALLERGENI RICOMBINANTI SINGOLI OPPURE ISAC) PER LA

PREVISIONE DEL RISCHIO

-> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per l’urgenza a

seconda della reattività in diagnostica molecolare

2. ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALE

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FA LO SPECIALISTA

Profilina :Basso rischio

LTP ed altre :Alto rischio

ALLERGIA : CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA (superati i livelli di cut off) E SINTOMATOLOGIA RIFERITA

3. ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI (2-4 SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOS INOFILA) E SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE

TEST ORALI (CHALLANGE):

-CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME PROTETTO -CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO

DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE:COSA FA LO SPECIALISTA

DermografismoOrticaria

Asma BronchialeANGIOEDEMA

EDEMA GLOTTIDESINTOMI SISTEMICIASMA BRONCHIALE

SHOCK

Livello di attenzione EMERGENZA

+ +

CRITICITA’: QUALITA’ DELLA VITA DEGLI ALLERGICI AGLI ALIMENTI

ALLERGIA ALIMENTARE:TERAPIA DI FONDO IN ACUTO

1-Evitamento dell’allergene

2-Desensibilizzazione

Educazione del pazienteCome evitare gli alimenti, cotto-senza buccia, esercizio fisico, FANS …

Etichettatura alimenti

Necessità dell’alimento (es. latte nei bambini)

Possibile alimento nascosto (es. arachidi)

COME?

Introduzione di dosi gradualmente crescenti dell’alimento secondo protocollo

Trial: Omalizumab in corso di desensibilizzazione ad arachide

Quadri clinici minori: Food-pollen allergy syndrome

- Quadro clinico: orticaria/angioedema

- Terapia: Antistaminico ed cortisone

Quadri clinici gravi ed allergia a LTP, SSP….

- Quadro clinico: shock anafilattico

- Terapia: cortisone, antistaminico ADRENALINA

ADULTO: Siringhe preriempite dose 300 mcg/ 0.3 mL ripetibile

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QUANDO?

AUTOINIETTORE DI ADRENALINA PER

ADULTI

� E’ DISPONIBILE NELLA DOSE DI 0,300 mg SCRIVENDO SULLA RICETTA MEDICA A RISCHIO DI SHOCK

ANAFILATTICO

(per allergia alimentare grave)

GIANCARLOGUARINO

giancarlo1.guarino@ uslcentro.toscana.it

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !

DONATELLAMACCHIA

donatella.macchia@uslcentro.toscana.it