gigantes da geriatria

OS GIGANTES DA GERIATRIA

Nezilour Lobato RogriguesPresidente da Sociedadede Brasileira de

Geriatria e Gerontologia

31.8 2

1950

2025

21

HOJE

DESAFIO DEMOGRÁFICO

AUMENTO DE IDOSOS NO BRASIL

( em milhões de habitantes)

http://www.doc.ic.ac.uk/~lmd/images/Bandeira_do_Brasil.gif

ENVELHECIMENTO POPULACIONAL BRASILEIRO

53%

114%

IBGE. Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade 1980-2050. Revisão 2008

BRASIL: UM SÉCULO DE MUDANÇAS

ESTRUTURA ETÁRIA DA POPULAÇÃO 1950-2050

1

43

Ref: IBGE 2008

2

Expectativa média de vida

Fonte: IBGE. Tábuas completas de mortalidade, 2010.

Brasil Homens Mulheres Total

Ao nascer 68,8 76,6 72,7

Aos 60 anos 19,4 22,6 21,1

Aos 80 anos 8,9 9,9 9,4

População idosa em Ourinhos

• 6.000 homens acima de 60 anos

• 7.631 mulheres acima de 60 anos

População residente: 103.035 hab.TOTAL: 13.631 idosos IDH 0,813

Fonte: Censo IBGE 2010

Envelhecimento em Ourinhos

• Comorbidades• Sobreposição de

sintomas e causas• Sintomas atípicos• Omissão de sintomas• Mitos do que é

normal para idade

O envelhecimento traz consigo…

“FENÔMENO ICEBERG” NOS IDOSOSNos idosos, múltiplas doenças crônicas coexistem,

frequentemente, de forma oculta, sendo que algumas só se tornam aparentes quando causam complicações agudas

• O comprometimento dos principais sistemas funcionais gera incapacidades e, em seguida, as grandes sindromes geriatricas.

• O desconhecimento das particularidades do processo de envelhecimento pode ocasionar intervençoes capazes de piorar a saude do idoso.

Sindromes geriatricas

iatrogenia

instabilidade postural (e quedas)

imobilidade

insuficiência (cerebral)

incontinência (urinária e fecal)

Os 5 “Is” da Geriatria

5

Falando sobre os “Is” geriatricos

1. IATROGENIA

• “Doenças ou complicações iatrogênicas, são aquelas decorrentes da intervenção do

médico e/ou da equipe, seja esta intervenção certa ou errada, mas da qual resultam

conseqüências prejudiciais para a saúde do paciente”

(Carvalho-Filho e col., 1996)

Iatrogenia: conceito

• Exemplos:

• Erro médico• Negligência• Efeitos secundários a

tratamentos• Efeitos colaterais de

medicaçoes

Iatrogenia

Fatores de Risco para Reação Adversa a Drogas

• Polifarmácia (> 4 medicamentos) 3 x > risco ↑ exponencial com nº de medicamentos 2 drogas – 8% 5 drogas – 50% 8 ou + drogas – 100%

• Constituem a principal causa de iatrogenia em todas as faixas etárias

• 3 a 7 x mais observadas em idosos

Cascata Medicamentosa

Bloq. Ca++

Diurético

Alopurinol + KCl

Inibidos H2 + Antiácido

Laxante

Antiespasmódico

Edema

HipocalemiaHiperuricemia

Dispepsia

Obstipação

Dor abdominal

Revisão dos critérios de BEERS

• Desenvolvido em 1991 (na época estudante de medicina)• Revisado em 2003 (Comitê de farmácia)• Atualizado em 2012 (American Geriatrics Society)• Inclui 53 medicaçoes divididos em 3 categorias:

Inapropriados (deveriam ser sempre evitados) Potencialmente inapropriados nos idosos com

condiçoes clínicas particulares Aqueles que deveriam ser usados com cautela

American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc 2012; 60:616.

1. Existe indicação para o uso do medicamento?2. O medicamento é eficaz para aquela condição?3. A dosagem é correta?4. A orientação dada foi correta?5. Existe potencial para interação com outros medicamentos,

álcool ou alimentos?6. Existe potencial para interação com alguma doença da qual o

paciente é portador?7. A prescrição é fácil de ser seguida?8. Existe redundância ou duplicidade terapêutica?9. A duração do tratamento é aceitável?10. Existe outra alternativa mais barata, porém c/ igual eficácia e

segurança?

Proposta de "Checklist"

Outras iatrogenias: preconceitos

• Ele é muito velho para ser submetido a isto.• UTI não é local de velho.• Ele não pode saber ou decidir.• Polifarmácia é uma necessidade.

é da idade!

Falando sobre os "Is" Geriatricos

2. INSTABILIDADES POSTURAIS

Instabilidade: quedas

• 6a causa de morte no idoso

• 40% das admissões em casas de repouso

• Incidência

70 anos 25%

75 anos 35%

>80 anos 40%

institucionalizados 50%

Consequências das Quedas

• Fraturas: 4 a 6 %• Morte: 2,2 %• Incapacidade em levantar-se• Imobilidade• Medo de cair : 40 a 73% dos que já caíram

20 a 46% dos que não caíram• Diminuição na atividade• Maior morbidade (quedas = marcadores de

condições clínicas subjacentes)

CONDIÇÕES MÉDICAS

ALTERAÇÕES SENSORIAIS

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ENVELHECIMENTO

PERIGOS DO MEIO AMBIENTE

INADEQUADA AJUDA PARA O

CUIDAR

MEDICAMENTOS

CAUSAS INTRÍNSECAS CAUSAS EXTRÍNSECAS

QUEDA

COMPLICAÇÕES

FRATURASIMOBILISMO

HEMATOMAS,TRAUMAS,

FERIDAS

PERDA DA AUTOCONFIANÇA,MEDO DA QUEDA

DIMINUIÇÃO DAQUALIDADE DE VIDA

NENHUMACONSEQUÊNCIA

INSTITUCIONALIZAÇÃOMORTE

É necessário investigar

Instabilidade QUEDAS

Quedas: Fator ambiental

Quedas :Fator Ambiental

• Circunstâncias• Fármacos• Enfermidades• Visão• Função Articular • Mobilidade• Marcha e equilíbrio• Tempo de Reação• Exame Cardiovascular

– Frequência , ritmo – PA, ortostatismo

• Exame Neurológico– Estado Mental– Força muscular– Nervos– Propiocepção– Cerebelo

• Exames de Laboratório• Hemograma• Electrólitos• Urea-creatinina• Glicose• Vitamina B12• TSH• Neuroimagens• Holter

Avaliação mais detalhada do “Idoso Caidor”

Avaliação Multiprofissional: Fisioterapia / TO / Nutrição / ...

Falando sobre os "Is" Geriátricos

3. IMOBILIDADE

Imobilidade

• Incapacidade de se deslocar sem o auxílio de outra pessoa, com finalidade de atender às necessidades da vida diária. Pode o paciente estar restrito a uma poltrona ou ao leito.

Fatores Predisponentes:• Osteoartrose• Doenças reumáticas• Sequelas de fraturas• DPOC, ICC, AVC e Infecçoes• Desnutrição e Desidratação• Parkinson, Demência e Depressão

Imobilidade

• Comprometimento da mobilidade - Passos a seguir:

a) Quantificar a imobilidade( escalas de AVDs)b) Exame Clinico c) Exames complementares, de acordo com as suspeitas levantadas

no exame clinico:

- desnutrição: albumina- Disturbio metabólico: Na , K,U, C, TSH, T4 livre, Ca, glicemia jejum- Anemia: hemograma e ferritina- Artropatia: PCR, Raio X- Miopatias inflamatórias: CK, transaminases- Síndromes Infecciosas: hemograma, Urina , Raio X

Imobilidade

• Depressão• Confusão mental• Hipotensão e constipação

intestinal• Incontinência e Infecção Urinária• Trombose Venosa e embolia

pulmonar 20% das mortes em acamados.

• Pneumonia e broncoaspiração• Úlcera de pressão - escaras• Atrofia muscular - sarcopenia

Imobilidade: consequências

• Mudança de decubito a cada 2h

• Colchão de água e caixa de ovo

• Óleos e hidratantes• Curativos apropriados.• Aporte hídrico,

metabólico e protéico.

Imobilidade: orientações


4. INCONTINÊNCIAS


4.1. INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Importância Clinica

• Queixa importante em mulheres >60a– 30-30% tem qualquer IU– 6-14% tem IU diária

Incontinência urinária

Hiperplasia prostática benigna

Maior volume residual

IDOSO SAUDÁVEL vs. JOVEM SAUDÁVEL

Diminui a capacidade vesical total

Menor pressão de fechamento uretral máxima

Atrofia vaginal e uretral

Maior número de contrações vesicais involuntárias

Maior número de micções noturnas

TRATO GENITO-URINÁRIO

Alterações com o Envelhecimento



• Institucionalização• Isolamento social

• Vergonha / Ansiedade / Depressão

• Declínio funcional• Úlceras de pressão / ITU• Aumenta o Risco de Quedas/Fraturas

CONSEQUÊNCIAS


• Frequentemente não mencionada– 50% dos idosos c/ IU não procuram o médico

• Vergonha / Normal para idade / Sem tratamento

– <10-30% dos médicos documentam IU no prontuário

• Profissionais não capacitados– 1/2 a 2/3 dos médicos não fazem nem uma simples

avaliação quando ficam sabendo do problema

DESCASO

Dave J. ACP-ASSIM on line 2001



Afastar Causas Transitórias

• Delirium• Psicológica• Imobilidade• Infecção• Endócrina• Excesso de volume urinário• Medicamentos• Atrofia• Fecaloma


Medicamentos

Parkinson

Dç Agudas

Demência

Diabetes

Imobilidade

I.T.U.

FecalomaÁlcool

A.V.C.

Causas: Multifatoriais


Diário Miccional

Definir o Diagnóstico

• IU do tipo estresse– de esforço

• IU por hiperatividade do detrusor – tipo urgência

• UI por hipoatividade do detrusor

• UI por obstrução uretral


• Causa Mais comum em >75a• Apresentação: Urgência

– Causas• Doenças neurológicas• Idiopática (Geralmente)

– Exame Clínico• Frequentemente normal• Volume residual baixo

“Detrusor Hiperativo”


Abordagem Comportamental

• Reduzir a ingesta de líquidos, cafeína,... CUIDADO !

• Posição sentada / Esvaziamento completo

• Treinamento vesical– Ir ao banheiro a intervalos muito curtos– Aumentar os intervalos gradualmente

• Postura do Cuidador– Reação positiva para “roupa seca”– Reação neutra para “umidade”


TRATAMENTO

Instabilidade do Detrusor

• Abordagem Comportamental (Primeira Escolha)

• Exercícios do Assoalho Pélvico– Exercícios de Kegel– Biofeedback

• Anticolinérgicos– Oxibutinina– Tolterodina– Imipramine– Outros


Comportamental(Biofeedback)

Medicamento(oxibutinina 2,5-15mg/d)

Controle

% de redução na incontinênciaN = 197 mulheres (55-97anos) com IU urgência ou mistaECCR

Resposta após 8 semanas de intervenção

Comportamental vs. Medicamentos

Burgio. JAMA 1998

0102030405060708090

100

100% 75% 50%



4.2. INCONTINÊNCIA FECAL

Incontinência Fecal

• DISTÚRBIO SOCIAL IMPORTANTE – INSTITUCIONALIZAÇÃO

• DESAFIO

• IMPACTO SÓCIO-ECONÔMICO• Assaduras, infecçoes, alienação,

depressão, alteração, libido

N Eng J Med 1992:326

Incontinência fecal

Incontinência fecal: fatores de risco

• Idade > 60 anos• Sexo feminino• Precário estado geral• Limitaçoes físicas• Cirurgias orificiais• Partos – multíparas• Prolapso retal• Trauma• Doenças neurogênicas – demências • Doenças reto• Radioterapia

Dis Colon Rectum 1993; 36:77-97Am J Gastroenterol 1996; 91:33-6


Incontinência fecal: etiologia

•Envelhecimento•Idade avançada•Sedentarismo •Debilidade geral•Alteração consciência•Esforço crônico evacuar

Br J Community Nurs 2010;15(8):370-4


• ABORDAGEM• DIAGNOSTICO• TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO


Incontinência fecal: etiologia

Rev Med Chir Soc Med

5. INSUFICIÊNCIA CEREBRAL

Falando sobre os "Is" Geriatricos

• Durante o envelhecimento existem mudanças estruturais cerebrais, como diminuição de peso e volume, perda seletiva de neurônios, diminuição no numero de sinapses e decréscimo na plasticidade neuronal. Isso leva a alterações no funcionamento cognitivo (intelectual) do individuo, em níveis que variam do normal e discreto à doença franca.

Insuficiência das funções cognitivas

Considerações Gerais

• Queixas de memória 30% dos idosos em geral 75% dos idosos internados

• Fatores que interferem na memória

idade avançada ansiedade estresse

isolamento desconfiança psicofármacos


Capacidade cognitiva

Alteraçoes normais do

envelhecimento

CCL

Demência

Dellirium


Identificar e quantificar o

declínio cognitivo

Determinar o nível de

comprometimento que acarreta a vida

do indivíduo.

Possível causa e plano de cuidado.

DEPRESSÃO

Os 3 “Ds”...

Depressão no idoso: importância

• Alta prevalência no idoso• Potencialmente tratável• Causa grande prejuízo à reabilitação do paciente e

maior permanência hospitalar• Acarreta grande sofrimento e desorganização

pessoal, familiar, social e profissional• Aumento da morbimortalidade • Condição subdiagnosticada e subtratada

Avaliação Diagnóstica

• O diagnóstico é clinico, baseado em uma história clínica completa (incluir história psiquiátrica pregressa e familiar:

• DSM IV1. OBSERVAR O ASPECTO FÍSICO

(APARÊNCIA) DO PACIENTE,2. OBSERVAR O CONTEÚDO DO

DISCURSO 3. IDENTIFICAR FATORES DE

RISCO ; SUICIDIO

- Escalas de avaliação: - Depressão – edg de yesavage (5, 15 ou

30 itens)- Hamilton, montgomery-asberg,

beck, cornell, mini-mental

- Funcional (katz, barthel)

- Inventario medicamentoso

- Exame físico (neurológico)

- Exames complementares

- Avaliação neuropsicológica

Sinais de alerta para depressão no idoso

VanItallie TB. Subsyndromal depression in the elderly: underdiagnosed and undertreated. Metabolism.

2005

• Queixas somáticas desproporcionais aos achados dos exames

clínico e complementares

• Alterações do comportamento e da conduta

• Perda da capacidade funcional

• Distúrbio de memória

• Dor crônica

• Reação anormal ao luto

• Mudanças na vida social

• Institucionalização

• Etilismo de início recente

• Fatores de risco especiais:– Sexo feminino– Solidão– Episódios depressivos prévios– Doenças clínicas– Estado civil, morar só– Luto– Aposentadoria– Dificuldade financeira– Internação– Perda funcional

Principais “Gatilhos da Depressão”

Doenças clinicas que podem apresentar sintomas depressivos

Independente da etiologia, podem desenvolver um quadro depressivo.

Doença

Doenças Endócrinas

Pulmonar obstrutiva crônica

Doença renal em estágio terminal

Câncer - cabeça de pâncreas

AIDS

Doenças Virais

Doenças Auto-imune

Doenças Neurológica

Dor crônica

Doenças Clínicas

Antihipertensivosreserpina,clonidina, propranolol, hidralazina, metildopa

Antiarrítmicos lidocaína, procainamida

Antiparkinsonianos levodopa, bromocriptina

Analgésicos AINH; indometacina; opióides

Anticonvulsivantes carbamazepina; fenitoína; barbitúricos

Sedativos-hipnóticos

benzodiazepínicos; hidrato de cloral

Antipsicóticos butirofenonas; fenotiazinas

Antibióticospenicilinas; sulfametoxazol; clotrimazol; tetraciclina; dapsona; metronidazol; estreptomicina; griseofulvina

Bloqueadores H2 cimetidina; ranitidina

Antineoplásicosazatioprina; plicamicina; vincristina; vinb;astina; interferon; bleomicina; 6-azauridina; tamoxifeno

Hormônioscorticóides; noretisterona; estrógenos, progesterona

Estimulantes do SNC

anfetaminas; fenfluramina; dietilpropiona

Medicamentos associados à depressão

Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet, 2005

TRATAMENTOMedicamentosPsicoterapia

Eletroconvulsoterapia (ECT)Outros..

DEMÊNCIAS

Os 3 “Ds”...

- Loucura?- Perturbação mental?

O que é demência?

“A demência consiste em comprometimento cognitivo e/ou comportamento que

compromete pelo menos dois dos domínios cognitivos : memória, função executiva,

habilidades visuo - espaciais, linguagem, personalidade e comportamento, sendo que

nesses domínios acometidos a memória pode ou não está acometida. ”

Considerações Gerais

• Queixas de memória 30% dos idosos em geral 75% dos idosos internados

• Fatores que interferem na memória

idade avançada ansiedade estresse

isolamento desconfiança psicofármacos

Funções cognitivas alteradas

Atenção

ImaginaçãoCompreensão

Concentração Memória Raciocínio

JulgamentoAfetividade

Percepção

linguagem

Tipos de demências

• Alzheimer Demência Vascular Demência Fronto temporal Demência dos Corpos de Levy Demência na Doença de Parkinson Demência e AIDS Outras...

A Memória e a Doença de Alzheimer

Personagem “Laura”Novela “Senhora do Destino”

Fatores determinantes: Composição genética Nínel educacional Nível socioeconômico Estilo de vida Acuidade visual e auditiva Relações sociais

Fatores de Risco - Alzheimer

• Idade avançada

• História familiar

• Sexo feminino (?)• Traumatismos ou infecções

cerebrais anteriores

• Síndrome de Down

• Baixo nível de escolaridade

Novas abordagens de tratamento

Treino de familiares e cuidadores

TerapiaComportamental

Terapia de orientação para realidade

Facilitadores ambientais

Terapia de reminiscências

Musicoterapia

DELÍRIUM

DELIRIUM

• Delirium ou Estado de confusão mental foi descrito por Hipócrates por volta de 460-366 a.C., sendo um dos primeiros transtornos neurológicos conhecidos.

Do latim 'delirare', que significa "estar fora do lugar", mas é usado atualmente com o sentido de "estar confuso, distorcendo a realidade, fora de si”.

Delirium

• 'delirium' é uma síndrome neurocomportamental, causada pelo comprometimento transitório da atividade cerebral, obrigatoriamente em função de disturbios sistêmicos. O prejuízo cognitivo decorre da quebra da homeostase /bom funcionamento do cerebro e da desorganização da atividade neural.

Delirium

• Abrupto, flutuante e alteração no nível de consciência e atenção.

• Metabólica, renal, hepática, infecciosa, doença da tireóide, TCE, encefalite, meningite, efeito colateral de drogas.

• Tratamento: Tratar a causa

Equipe InterdisciplinarBIO

SOCIALPSICOO.M.S.

SAÚDE

Conclusão

OBRIGADA !

gigantes da geriatria

Health & Medicine