glandele adrenale 2010

Glandele adrenale

Conf. Dr. Catalina PoianaDepartamentul de Endocrinologie UMF Carol Davila Bucuresti

Bucuresti, 2010

Date de anatomie, fiziologie Insuficienta adrenala Hiperplazia adrenala congenitala Sindromul Cushing Corticoterapia

Adrenale normale aspect CT

Dreapta: forma piramidala, situata T11-T12 Stanga: forma semilunara, situata mai anterior, L1-L2.

Date de anatomieGreutate la adult: 8-10 g 8Structura Cortex: 90% Zona medulara: 10%

Vascularizatie bogata, ramuri din: Artera frenica inferioara Arterele renale Aorta

Histologic cortexul contine trei zone: Glomerulara: 15 % Fasciculata: 75 % Reticulata: 10 %

Structura schematica a glandei adrenale

Reglarea axului hipotalamohipofizoadrenalCRH= corticotropin releasing h. ACTH= hormonul corticotrop

Raspunsul la stresul acut Ritm circadian de secretie, secretie episodica

Reglarea secretiei de glucocorticoizi

Reglarea secretiei de aldosteron

A I=angiotensina I A II=angiotensina II ACE=enzima de conversie a angiotensinei ALDO=aldosteron

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron

Ritmul circadian si secretia pulsatila a ACTH si cortisolului

Individ normal

Boala Cushing

Steroidogeneza adrenala

Denumirea enzimelor steroidogenezei, a genelor si localizarea la nivel cromozomial

Steroidogeneza adrenala

Structura receptorilor nucleari

DBD Domeniul de legare de ADNA/ B N AF1Transactivare Semnale de localizare nuclear

LBD Domeniul de legare al liganduluiE/F AF2Transactivare

C

D

C

DBD

Structura receptorilor gluco- si glucomineralcorticoizi

Hormon legat

Hormon liber

hsp

SR

SR

hsp

Membrana plasmatic

SR hsp Dimerizare

SR hsp

Al i factori de transrip ie

Membrana nuclear

ADN HRE HRE Polimeraza ARN ARN

Mecanismul de actiune al receptorilor hormonilor sterolici

Cortizolul (compusul F) i forma sa inactiv , cortizonul (compusul E)

F

CORTIZOLHOH2C C OH HO O

E

CORTIZON

HOH2C C

O OH

11 -HSD2 11 -HSD1

O

O

O

11 -HSD2 11 hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 2 11 -HSD1 11 hidroxisteroid-dehidrogenaza de tip 1

Mecanismul responsabil pentru specificitatea receptorului mineralocorticoid la omF = cortisol E = cortizon 11 - HSD2 = 11 -hidroxisteroid dehidrogenaza de tip II MR = receptorul mineralocorticoid

Actiunile hormonilor glucocorticoizi (1)In multe tesuturi inhiba ADN, ARN si sinteza de proteine, accentuand catabolismul La nivel hepatic: stimuleaza ARN si sinteza de proteine Metabolism intermediar Proteic: efect catabolicStimuleaza eliberarea aminoacizilor din muschi

Glucidic: produc hiperglicemieGluconeogeneza (aminoacizi, acizi grasi liberi) (aminoacizi, Scad utilizarea periferica a glucozei (inhiba recaptarea glucozei in muschi via transportorul GLUT4)

Lipidic: induc lipoliza

Actiunile hormonilor glucocorticoizi (2)SNC: altereaza excitabilitatea neuronala, induc moarte neuronala (hipocamp), afecteaza comportamentul, dispozitia, functia cognitiva Os: osteoporoza Inhiba functia osteoblastului si formarea osoasa Stimuleaza osteoclastul si resorbtia osoasa Hipocalcemie (qabsorbtia intestinala de Ca si o eliminarea renala) PTH creste resorbtia osoasa

o

C-V: necesari in mentinerea normala a TA, a functiei miocardice si a raspunsului arteriolar la catecolamine si angiotensina II Renal: cresc rata filtrarii glomerulare, si excretia de fosfat La fat: maturarea SNC, a retinei, a pielii, a tractului gastrointestinal, si formarea surfactantului alveolar Hematologic: leucocitoza cu neutrofilie si limfopenie cu eozinopenie Antiinflamator: inhiba proliferarea fibroblastului, si a sintezei de colagen Imunosupresor: scad procesele de aparare naturala

Insuficienta adrenala

Insuficienta adrenalaPrimara: Boala Addison Secundara: Scaderea ACTH Etiologia insuficientei adrenale primare AutoimunaSindr. PGA tip 1 (candidoza cutaneo-mucoasa, hipoparatiroidism cutaneoprimar; mutatia genei AIRE -autoimmnune regulator gene-, cr. 21q22.3, geneac anti P450scc CYP 11A1) Sindr. PGA tip 2 (boli tiroidiene autoimune si/sau diabet zaharat tip I; HLA DR3/R4; ac anti 21 hidroxilaza (CYP 21A2)

Infectioasa: TBC, infectii fungice, SIDA TBC, Cauze rare:Hemoragie adrenala Metastaze Adrenoleucodistrofia ( demielinizarea SNC, legata de cromozomul X) Iatrogena (chirurgie, chimica: mitotan, metirapon, ketokonazol) Deficit familial de glucocorticoizi

Clinica bolii AddisonHiperpigmentare Slabiciune si astenie fizica Scadere in greutate Hipotensiune arteriala Tulburari gastro-intestinale gastroCriza addisoniana Hipotensiune arteriala si soc Febra Deshidratare, depletie volemica Greata, varsaturi Slabiciune, apatie, depresie Hipoglicemie Dureri abdominale

Diagnostic paraclinicDeterminari bazale - in boala Addison intalnim: Cortisol plasmatic 7 g/dl, ACTH >100pg/ml Hipoglicemia indusa de insulina: normal cortisol> 8 g/dl, cu vf > 18-20 g/dl, ACTH >100pg/ml 18-

TratamentCriza addisoniana Urgenta majora HHC 100 mg iv in bolus, apoi perfuzie ev cu solutie gluco-salina 5-10%, 2bolus, gluco523 l/zi: 120 ml/kgc la sugar si 50 ml/kgc la adult (corectia depletiei volemice, a deshidratarii si a hipoglicemiei) cu HHC cate 100 mg la 4-6-8 ore, cu 4scadere progresiva a dozelor Tratamentul factorilor declansatori

Cronic, de intretinere Corespondenta dozelor: 20 mg cortisol = 25 mg cortizon= 5 mg prednison = 5 mg supercortizol = 4 mg triamcinolon = 0,75-1 mg dexametazona 0,75 Regim igieno-dietetic igieno Hidrocortizon 20-40 mg/zi, respectiv 7,5 -10 mg PDN/zi 20 Dublarea dozelor la stresul minor, si cresterea mai mare (chiar de 10 ori), cu administrare parenterala in stresul acut major Fludrocortizon 0,05 - 0,1 mg/zi, po (Astonin H) Urmarire clinica: greutate, TA Educatia bolnavilor Prognostic: letal pana in 2 ani fara terapie

Hiperplazia adrenala congenitala

Hiperplazia adrenala congenitalaGrup de tulburari mostenite in procesul de steroidogeneza adrenala cu deficit gluco- +/- mineralocorticoizi, si frecvent cu exces de gluco- +/androgeni Forme Clasica: activitate enzimatica semnificativ redusa, manifesta clinic la nastere Nonclasica: deficit enzimatic mai putin sever, expresie variabila, exprimare tardiva, simptome mai blande

Cea mai frecventa forma (90%) este deficitul de 21 hidroxilaza Deficitul de cortisol o ACTH si exces de precursori si frecvent de androgeni ClasicaVirilizanta simpla Virilizanta cu pierdere de sare

Nonclasica

Steroidogeneza adrenala

Stadiile de intersexualitate Prader (I-V) (ISex feminin Sex masculin

I

II

III

IV

V

I: hipertrofie de clitoris; II: hipertrofie de clitoris si fuziunea labiilor posterioare; III: hipertrofie importanta de clitoris, orificiu perineal unic, fuziune aproape completa a labiilor; IV: hipospadias, fuziune completa a labiilor; V: clitoris peniform, cu orificiu penetrant la nivelul glandului, burse scrotale lipsite de continut.

Sindromul Cushing

Sindromul CushingTotalitatea simptomelor si semnelor datorate excesului cronic de glucocorticoizi Poate fi: Iatrogen: terapia cronica cu glucocorticoizi Spontan (endogen)

Boala Cushing: secretie crescuta de ACTH hipofizar, de Cushing: regula printr-un adenom hipofizar printrSindromul Cushing: tumora adrenala secretanta de Cushing: glucocorticoizi Sd pseudo-Cushing: depresie, alcoolism cronic, pseudo-Cushing: obezitate

Clasificarea sindromului CushingForme ACTH-dependente: ACTH Boala Cushing (70%) Sd. secretiei ectopice de ACTH si/sau CRH (15-20%) (15 Administrare de ACTH sintetic (1-24) (1-

Forme ACTH-independente: ACTH Iatrogen (glucocorticoizi sintetici) Adenomul / carcinomul adrenal (10%, in special adenom) Hiperplazia adrenala bilaterala:Boala adrenala nodulara pigmentara primara Hiperplazia adrenala macronodulara dependenta de mancare (GIP mediata)

Clinica sindromului Cushing (1) (%prevalenta)Generale: Obezitate centripeta / redistributie de tesut adipos 90% HTA 85%

Tegumentare: Facies pletoric 70% Hirsutism 75% Striuri 50% Acnee 35% Sd. hemoragipar 35%

MusculoMusculo-scheletale: Masa osoasa scazuta 80% Slabiciune 65%

Clinica sindromului Cushing (2) (%prevalenta)Neuropsihice: Labilitate emotionala Stari euforice Depresie Psihoze

Disfunctii gonadale: Tulburari menstruale 70% DE, scaderea libidoului 85%

Metabolice: Intoleranta la glucoza Diabet franc sterolic 20% Hiperlipidemie 70% Poliurie 30% Litiaza renala 15%

Sindromul Cushing

Sindromul Cushing1. 3.

2.

1. Echimoze;

2. Vergeturi;

3. Facies in luna plina.

Sindromul Cushing1. 1 2.

1., 2. Striuri active

Sindromul Cushing

Sindromul Cushing

Tasari vertebrale aspect radiologic

Osteoporoza glucocorticoida

Algoritm diagnostic (1)

Algoritm diagnostic (2)

Algoritm diagnostic (3)

Scintigrama adrenala cu I-131 iodcolesterol

Adrenale normale aspect CT

Hiperplazie adrenala aspect CT

Hiperplazie adrenala bilaterala - RMN

Hiperplazie adrenala bilaterala (sd. Cushing paraneoplazic)- aspect CT paraneoplazic)-

Adenom suprarenal stang aspect CT

Carcinom adrenal aspect CT

Carcinom adrenal aspect CT

Tratamentul bolii CushingChirurgical: Rezectie selectiva transsfenoidala (rate de succes 80-85% in 80microadenoame) Adrenalectomie bilaterala totala / subtotala larga laparoscopica (complicatie sd. Nelson)

Radioterapic: Radioterapie hipofizara conventional