gli antistaminici e gli antileucociti

Alte Vie Aeree - approccio multidisciplinare

Castello Gallego – Sant’Agata Militello

26 ottobre 2013

“Gli antistaminici e gli antileucotrieni”Relatore: Dott. Giovanni Stellario NIOSI

“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013

Flogosi allergicaFlogosi allergica

VIE AEREE SUPERIORI E INFERIORIVIE AEREE SUPERIORI E INFERIORIsoluzione di analogie rapportosoluzione di analogie rapporto continuità strutturali “bidirezionale”continuità strutturali “bidirezionale”

NASO Riflesso

naso-bronchialeAllergene

Iperreattività bronchiale BRONCHI


APPARATO RESPIRATORIOUNICO

Infiltrazione Eosinofilica

Rinite Allergica Asma

Mucosa nasale Mucosa bronchiale

A.R.I.A.(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)


Farmacoterapiasicurezzaefficaciafacilità di somministrazione

Immunoterapiaefficaciaprescrizione specialist.può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

sempre indicata

costi

ALLERGOPATIE RESPIRATORIEALLERGOPATIE RESPIRATORIESTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTOSTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO


PREVENZIONEPREVENZIONE


PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE PRIMARIA

Si impiega in popolazione Si impiega in popolazione ad alto rischio di sviluppare allergia, ad alto rischio di sviluppare allergia, ma prima che questa insorgama prima che questa insorga

Risposte immunologiche specifiche a partire dalla 20a settimanaRisposte immunologiche specifiche a partire dalla 20a settimana

Gravidanza > risposta Th2 della madre verso antigeni fetali e paterniGravidanza > risposta Th2 della madre verso antigeni fetali e paterni

L’evoluzione in allergia è influenzata da fattori post-nataliL’evoluzione in allergia è influenzata da fattori post-natali

Studio : ↓ allergia in figli di donne trattate con TIS in gravidanzaStudio : ↓ allergia in figli di donne trattate con TIS in gravidanza

L’allontanamento dell’allergene in gravidanza L’allontanamento dell’allergene in gravidanza riduce la sensibilizzazione del neonatoriduce la sensibilizzazione del neonato ??

E’ utile la prevenzione primaria ?E’ utile la prevenzione primaria ?


PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE SECONDARIA

Si effettua in soggetti Si effettua in soggetti già sensibilizzati ad allergia,già sensibilizzati ad allergia,ma che non hanno ancora sviluppato la sintomatologiama che non hanno ancora sviluppato la sintomatologia

Per alimentiPer alimentiPrecoce allontanamento di Latte Vaccino, Uovo (a volte Pesce e Arachide)Precoce allontanamento di Latte Vaccino, Uovo (a volte Pesce e Arachide)Da studi controllati, scarsi risultatiDa studi controllati, scarsi risultati

Per aeroallergeniPer aeroallergeniUtileUtile??? Per cane e gatto (effetto protettivo verso lo sviluppo di asma)??? Per cane e gatto (effetto protettivo verso lo sviluppo di asma)↑ ↑ il rischio se inseriti successivamente nell’ambiente dell’allergicoil rischio se inseriti successivamente nell’ambiente dell’allergico

Conversione sistema immuneConversione sistema immuneEsposizione ad alte dosi di antigeneEsposizione ad alte dosi di antigeneUtilizzo di Utilizzo di “proteine di fusione” “proteine di fusione” : :

uniscono l’allergene a citochine (IL-12) per avere una risposta Th1uniscono l’allergene a citochine (IL-12) per avere una risposta Th1


PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA

Si applica ai pazienti Si applica ai pazienti

che hanno già il disturbo in attoche hanno già il disturbo in atto

Allontanamento dell’allergeneAllontanamento dell’allergene

Ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor Ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor

(evidenze sperimentali attualmente disponibili controverse)(evidenze sperimentali attualmente disponibili controverse)

Le misure igieniche sono in grado di fare ciò, Le misure igieniche sono in grado di fare ciò,

ma da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomima da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi

Fodere impermeabili : la misura più efficace dal punto di vista clinicoFodere impermeabili : la misura più efficace dal punto di vista clinico

Filtri HEPA : Filtri HEPA : ↓ ↓ i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor

Materassi in lattice : spesso non costituiscono un vantaggioMaterassi in lattice : spesso non costituiscono un vantaggio


Rinite AllergicaFARMACI

ANTISTAMINICI

Orali Topici Nasali

CORTICOSTEROIDI

Sistemici Topici Nasali

ANTILEUCOTRIENI

CROMONI

ANTICOLINERGICI

DECONGESTIONANTI


Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzione

Effetti collaterali Regimi terapeutici complessi

Costi

Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati in mediail 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.

Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite.

Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci,

l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata.


aderenza al trattamentoaderenza al trattamento


RINITE ALLERGICATerapia farmacologica

RACCOMANDAZIONI GENERALINel trattamento della rinite allergica occorre tenere contodella severità e durata dei sintomi, delle preferenze delpaziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.

Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo.

Il trattamento deve essere personalizzato.

Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.

La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientranelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD).


RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICATerapia farmacologicaTerapia farmacologica

RACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALI

L’effetto dei farmaci L’effetto dei farmaci

cessa alla loro sospensione cessa alla loro sospensione

(effetto short-lasting)(effetto short-lasting)

Patologia persistente: Patologia persistente:

trattamento di mantenimentotrattamento di mantenimento



RACCOMANDAZIONI GENERALI

Vantaggi della via nasale

Ha il vantaggio di ottenere

una maggiore concentrazione del farmaco

nell’organo bersaglio,

minimizzando i potenziali effetti collaterali sistemici

L’inizio dell’azione è più rapido

rispetto alla via orale



RACCOMANDAZIONI GENERALI

Svantaggi della via nasale Se associati asma o congiuntivite, non copre anche gli altri distretti

La distribuzione intranasale del farmaco non è ottimale.

I farmaci topici nasali non raggiungono la mucosa dei seni paranasali

Possibili effetti irritativi o tossici da additivi o propellenti

Possibili effetti collaterali locali provocati dal principio attivo

Se vi è ostruzione nasale severa, possono non raggiungere la mucosa

Il paziente è in genere più compliante con i farmaci orali



ANTISTAMINICI


ISTAMINA

Sir Henry Dale

Sostanza endogena coinvolta in:

Reazione allergica

Secrezione acida gastrica

Neurotrasmissione SNC


ISTAMINAALCUNE TAPPE FONDAMENTALI DELLA RICERCA FARMACOLOGICA


Sottotipo recettoriale

Effetti nell’infiammazione

H1

Incrementa il rilascio di istamina ed altri mediatori

Incrementa l’espressione di molecole di adesione

Incrementa la chemiotassi di eosinofili e neutrofili

Incrementa la capacità delle cellule APC

Blocca l’immunità umorale e la produzione di IgE

Induce l’immunità cellulare (Th1)

Incrementa la produzione di IFN-g

H2

Riduce la chemiotassi di eosinofili e neutrofili

Induce l’interleuchina 10

Riduce l’interleuchina 12

Induce l’immunità umorale e sopprime l’immunità cellulare, le cellule Th2

e la produzione di citochine

Ruolo nei tumori

H3

Probabilmente coinvolto nel controllo dell’infiammazione neurogena

Attività proinfiammatoria

Incrementa la capacità delle cellule APC

H4Incrementa il calcio citosolico negli eosinofili, la chemiotassi degli eosinofili e la produzione di interleuchina 16


RECETTORI DELL’ISTAMINA: sottotipi ed effetti nell’infiammazione

Sottotipo recettoriale

Funzioni generali Funzione nel SNC

H1

Prurito, dolore, vasodilatazione, permeabilità vascolare, ipotensione, flushing, cefalea,

tachicardia, broncocostrizione, stimolazione terminazioni vagali e recettori per la tosse,

riduzione del tempo di conduzione atrioventricolare

Ciclo sonno-veglia, inibizione dell’appetito, termoregolazione, stato emozionale, memoria,

apprendimento

H2

Aumento della secrezione acida gastrica, permeabilità vascolare, ipotensione, flushing, cefalea, tachicardia, produzione di muco (vie

aeree), broncodilatazione

Azione neuroendocrina

H3 Inibizione della broncocostrizione, pruritoRiduzione del rilascio di istamina, D, 5-HT, NA

e ACh

H4Differenziazione cellulare dei mieloblasti e

promielocitiNon definito

RECETTORI DELL’ISTAMINA: funzioni generali e nel SNC


ANTISTAMINICI (anti-H1)

Meccanismo d’azione

Possono essere considerati degli AGONISTI INVERSI


Anti-H1Caratteristiche ottimali

FarmacologiaEffetto selettivo H1 potente e non competitivoProprietà antiallergiche addizionaliAssenza di interferenza col cibo Sicurezza

Assenza di sedazioneAssenza di effetti anticolinergiciAssenza di incremento ponderaleAssenza di cardiotossicità

FarmacocineticaRapida insorgenza d’azioneLunga durata d’azione (almeno 24 ore)MonosomministrazioneAssenza di tachifilassi


Anti-H1 = antiallergici


Azione antinfiammatoria

↓ Rilascio triptasi↓ PGD2↓ LTC4↓ PAF ↓ IL3, IL4, IL6, IL8, IL13↓ TNF-α, GM-CSF↓ ICAM-1↓ RANTES↓ P-selectina

Anti-H1 = antiallergici


ANTI-H1

I II

GENERAZIONE GENERAZIONE

(sedativi) (non sedativi)

Antistaminici “intermedi”

di acquisizione più recente, ma con effetti sedativi,

serotoninergici e anticolinergici


Anti-H1 di II generazione

Acrivastina Cetirizina Levocetirizina Loratadina Desloratadina

FexofenadinaMizolastina

EbastinaRupatadina

Bilastina


Anti-H1 di II generazioneProprietà

Elevata selettività H1-recettoriale

Non oltrepassano la barriera E-E

(no sedazione)

Sono privi di attività anticolinergica

Sono dotati di attività anti-infiammatoria



BILASTINA

Nes

sun

impa

tto su

l QTc

(fino

al d

osag

gio

di 10

0 m

g)

Basso rischio di interazioni farmacologiche

Non interagisce con il CYP 450Non è necessario aggiustare il dosaggio in anziani

e in caso di insuff. epatica e renaleCaratteristiche ottimali

FarmacologiaEffetto selettivo H1 potente e non competitivoProprietà antiallergiche addizionaliAssenza di interferenza col cibo Sicurezza

Assenza di sedazioneAssenza di effetti anticolinergiciAssenza di incremento ponderaleAssenza di cardiotossicità

FarmacocineticaRapida insorgenza d’azioneLunga durata d’azione (almeno 24 ore)MonosomministrazioneAssenza di tachifilassi

RINITE ALLERGICAAnti-H1 di II generazione

EfficaciaOTTIMA

Starnuti Rinorrea Prurito

DISCRETA(non completa)

Ostruzione nasale


Antistaminici in uso in Pediatria

OXATOMIDE (gocce sosp. 2,5 / 0,25% ; cpr 30 mg)

(1 gtt / 2 kg / x 2 /die) (15-35kg : 15 gtt - ½ cpr x 2/die) (>35kg: 30 gtt – 1 cpr x 2 / die)

CHETOTIFENE (Sciroppo 0,2 mg/ml ; cpr 2 mg)

(6 mesi – 3 anni: 0,5 mg – 2,5 ml x 2 / die) (> 3 anni: 1mg – 5 ml x 2 / die)

(>12 anni: 2mg – 1 cpr / die)

CETIRIZINA (gocce 10 mg / ml ; cpr 10 mg)

(<20kg: 2,5mg – 5 gtt/die) (20-30kg: 5mg – 10gtt /die)

(>30kg o <12 anni: 20 gtt) (>12 anni: 1 cpr)

LEVOCETIRIZINA (gocce 5 mg/ml ; cpr 5 mg)

(2-6 anni: 1,25mg – 5 gtt x 2 /die) (6-12 anni: 2,5 mg – 10 gtt x 2 / die)

(>12 anni: 1 cpr / die)

LORATADINA (sciroppo 1mg/ml ; cpr 10 mg)

(<30kg: 5 mg/die) (>30kg: 10 mg/die) (>12 anni: 1 cpr)

DESLORATADINA (sciroppo 0,5mg/ml ; cpr 5 mg)

(2-5 anni: 1,25 mg – 2,5ml / die) (6-11 anni: 2,5 mg – 5ml / die)

(>12 anni: 5 mg (1 cpr – 10 ml)


Antistaminici Topici Nasali

vs anti-H1 per os

Efficacia poco inferiore

Azione iniziale più rapida

No sedazione

In sostituzione o in aggiunta


AZELASTINARecente associazione con Fluticasone propionato

in DYMISTA

LEVOCABASTINA

CLORFENAMINA(in assoc. con Tramazolina o con Ac. Cromoglicico)

Trattamento della Rinite Allergica( A.R.I.A. )


INTERMITTENTE

PERSISTENTE

LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale

Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(o cromone)

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Migliora: continuare 1 meseNon migliora:

aumentare terapia

Steroide nasale

RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE

Approccio “STEPWISE”

Non migliora: rivedere diagnosi

Compliance?Altre cause?

AumentareSteroidetopico

Aggiungereantistaminico

Rinorreaaggiungereipratropio

Aggiungeredecongest

steroide orale.

Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico

CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA

Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA

Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene

Migliora: continuare 1 mese


Anti-LEUCOTRIENIAnti-LEUCOTRIENI

Inibizione dei cis-LT (LTC4, LTD4, LTE4)

“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013

Cisteinil Leucotrieni

epiteliovie aeree

aumentatasecrezione di muco

RIDOTTO TRASPORTO DI MUCO

proteine cationiche(danno cellulare epiteliale)

Aumentato rilasciodi tachichinine

Fibre sensoriali C

Muscolo liscio

Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es.. mastociti

eosinofili)

VASISANGUIGNI

Edema

Potenziali siti d’azione dei leucotrieni nella fisiopatologia della flogosi respiratoria


MONTELUKASTMONTELUKAST4 mg granulato

1 bustina / die, (6 mesi > 5 anni)direttamente senz’acqua

o mescolato in cibo soffice non caldo4 mg cpr masticabili

1 compressa / die, (2 > 5 ani)1 h prima o 2 h dopo un pasto

pediatrico 5 mg cpr masticabili1 compressa / die, (6 > 14 ani)1 h prima o 2 h dopo un pasto

10 mg cpr film riv.1 compressa / die, ( > 15 ani)Con o senza cibo


MONTELUKASTMONTELUKASTINDICAZIONI

Trattamento dell'asma come terapia aggiuntiva in quei pazienti con asma persistente di lieve/moderata entita'

che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e nei quali gli agonisti beta-adrenergici a breve durata d'azione

assunti "al bisogno" forniscono un controllo clinico inadeguato dell'asma.

Il farmaco puo' essere utilizzato anche per il trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale

nei pazienti in cui il medicinale e' indicato per l'asma

Il medicinale e' anche indicato per la profilassi dell'asma laddove la componente predominante e' la

broncocostrizione indotta dall'esercizio.


MONTELUKASTMONTELUKAST


In studi controllati A.R.I.A., In studi controllati A.R.I.A., nei panei pazienti con Asma e Rinite allergica concomitante,

riduce l’uso di steroidi topici nasali nel controllo dell’ostruzione nasale,

soprattutto in associazione con anti-H1 (gli studi controllati sono stati eseguiti con Loratadina)

Maggior efficacia nelle rino-poliposi

Nei polipectomizzati, riduce l’intensità delle recidive e

allunga i tempi di ricomparsa delle poliposi

Ampliamento indicazioni prescrivibilità con nota 82

A.R.I.A. 2013: Approccio “STEPWISE”


Farmacoterapiasicurezzaefficaciafacilità di somministrazione

Immunoterapiaefficaciaprescrizione specialist.può modificare la storia naturale

Allontanamentodell’allergene

indicatoquando possibile

Educazione delpaziente

sempre indicata

costi

ALLERGOPATIE RESPIRATORIEALLERGOPATIE RESPIRATORIESTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTOSTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO


RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICAEDUCAZIONEEDUCAZIONE

Appropriato Follow-up

Ottimizzazione della compliance e dei risultati del trattamento

Rapporto di fiducia medico/paziente

Far conoscere al paziente i propri disturbi, le varie possibilità terapeutiche ed i loro benefici

Educare ed informare anche i membri della famiglia

Far conoscere al paziente le complicanze della rinite e renderlo consapevole del possibile impatto sulla sua qualità di vita


RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICAEDUCAZIONEEDUCAZIONE

Si ha un aumento della compliance quando:

-Vengono prescritte poche somministrazioni al giorno

- Schemi di somministrazione chiari

- Istruzioni scritte, chiare ed immediate


RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICAQUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA

Occorre quantificare l’impatto socio-economico della rinite in termini di:

- Effetti sulla qualità della vita in relazione alla salute(health-releated quality of life: HRQL)

- Costi

La rinite ha effetti negativi su diverse attività della vita quot. : sonno, emozioni, rapporti sociali, scuola, lavoro, etc.

Limitazioni nell’attività fisica e mentale

Alterata percezione del proprio stato di salute



In allergologia non esistono patologie d’organo.

L’allergia è una malattia sistemica: tutti i sintomi sono strettamente correlati ed interconnessi fra di loro perché il sistema immunitario (con le sue devianze) è l’unico preposto a sovrintendere ai

sintomi che poi osserviamo.

Non si può e non si deve trattare solo la rinite allergicao l’asma allergico o la dermatite atopica o le reazioni

avverse da alimenti o da farmaci o da imenotteri senzaricercare altri segni allergici.

Le malattie allergiche non sono compartimenti stagni.

“mancata immunodeviazione” “mancata immunoregolazione”

ASSUNTO

Grazie per l’attenzione

Non vi preoccupate.Dopo la mia

brillante relazionesono sicuro che

(se non si è addormentato)il vostro medico

saprà come curarvi !!!!!!!


Allontanamen

to

dell’alle

rgene Farm

aci

Immunoterapia

Educazione

del paziente

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gli antistaminici e gli antileucociti

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