global benefits group, inc · 2017. 4. 10. · entregues em outros países, inclusive nos estados...

Apólice de Seguro Individual de Doenças Críticas

INTENCIONALMENTE DEIXADA EM BRANCO

Índice

Tabela de Benefícios .................................................................................................................................................. 6

Disposições Gerais .....................................................................................................................................................8

Administração .............................................................................................................................................................9

Termos e Condições ................................................................................................................................................. 10

Solicitações de Reembolso ....................................................................................................................................... 12

Franquias e Máximo Vitalício do Plano ..................................................................................................................... 13

Requisitos e Procedimentos para Autorização Prévia............................................................................................... 13

Rede Preferencial de Provedores ............................................................................................................................. 14

Cobertura e Benefícios de Cuidados Médicos .......................................................................................................... 14

Benefícios Hospitalares de Internação ...................................................................................................................... 14

Serviços Ambulatoriais .............................................................................................................................................. 16

Outros Benefícios ...................................................................................................................................................... 16

Exclusões e Limitações ............................................................................................................................................. 18

Como Protocolar uma Solicitação de Reembolso ..................................................................................................... 20

GBG Assist................................................................................................................................................................ 20

Definições ................................................................................................................................................................. 21

gbg.com Global360CriticalIllnessMedicalReimbursement 19 Fevereiro 2016

5

INTENCIONALMENTE DEIXADA EM BRANCO


6

Tabela de Benefícios

A Página de Rosto da Apólice detalha a franquia, porcentagem máxima de co-seguro, máximo em despesas correntes (out-of-pocket), e benefícios máximos do plano aplicáveis a esta Apólice. Esta Tabela de Benefícios e Página de Rosto da Apólice fazem parte da apólice de seguro Global 360 Doenças Críticas e é o esboço sumário dos benefícios pagáveis no âmbito da apólice. Todos os benefícios descritos estão sujeitos às definições, limitações, exclusões e disposições da Apólice e da Tabela de Benefícios.

DOENÇAS E EVENTOS COBERTOS

A cobertura e os benefícios pagos se limitam aos seguintes eventos e doenças, se a primeira ocorrência e o diagnóstico médico definitivo acontecerem mais de 90 dias depois do início da Apólice. O período de 90 dias não se aplica a politraumatismos.

.

Câncer

Um tumor maligno, caracterizado pelo descontrole no crescimento e disseminação de células malignas, além da invasão de tecidos. Isso inclui a leucemia, mas exclui os seguintes tipos de câncer:

• Câncer in situ não invasivo • Todos os tipos de linfoma na presença de algum Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV) • Sarcoma de Kaposi na presença de algum Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV) • Qualquer câncer de pele que não seja Melanoma Maligno Invasivo • Tumores histologicamente descritos como pré-malignas, mostrando alteração maligna precoce, ou que tenham potencial maligno • Estágio 1 da Doença de Hodgkin

Cirurgia de Bypass da Artéria

Coronária

Realização efetiva de cirurgia cardíaca de peito aberto com base na orientação de um Cardiologista Especializado ou Consultor para corrigir estreitamento ou bloqueio de uma ou mais artérias coronárias com enxertos de bypass, porém excluindo angioplastia com cateter balão, laser ou quaisquer outros procedimentos.

Ataque Cardíaco A morte de uma parte do músculo cardíaco decorrente do suprimento inadequado de sangue, conforme comprovado por algum episódio de dor torácica cardíaca, por novas alterações no eletrocardiograma e pela elevação das enzimas cardíacas.

Insuficiência Renal Estágio final de insuficiência renal que apresenta uma insuficiência crônica irreversível no funcionamento de ambos os rins, levando ao início de uma hemodiálise renal regular ou transplante renal.

Transplante de Órgão Importante

Submeter-se efetivamente a um transplante como receptor de coração, fígado, pulmão, pâncreas ou medula óssea.

Politraumatismo Associação de lesões traumáticas múltiplas e graves em diversos órgãos e tecidos causadas pelo mesmo acidente e que ameaçam a vida.

Acidente Vascular Cerebral Um acidente vascular cerebral que provoca danos neurológicos permanentes. Excluem-se especificamente os Ataques Isquêmicos Transitórios (AIT).

LIMITAÇÃO DE CONDIÇÕES PRÉ-EXISTENTES

Esta Apólice não pagará benefícios para condições médicas pré-existentes, definidas como sendo qualquer doença ou lesão, condição física ou mental, para as quais o Titular da Apólice tenha recebido algum diagnóstico, orientação médica, consulta ou tratamento, ou tenha feito uso de algum medicamento sob prescrição, ou nos quais diversos sintomas tornaram-se evidentes em algum momento anterior à data de início da Apólice ou anterior ao final do período de carência. Nenhum benefício referente ao diagnóstico de qualquer doença mencionada se causada por, decorrente de, ou secundária a alguma condição pré-existente será pago.

PERÍODO DE ELIMINAÇÃO

O período de eliminação é de 90 dias após o início da vigência da apólice. Caso o primeiro diagnóstico ocorra durante o Período de Eliminação, a apólice será cancelada, o pedido de reembolso negado, e todos os prêmios pagos devolvidos. O período de eliminação não se aplica a Politraumatismo.


7

Acesso a Provedores e Benefício de Reembolso Acesso a Provedores: Não existe limitação de provedor, com exceção dos Estados Unidos. A Seguradora mantém uma Rede de Provedores Preferenciais nos EUA e a utilização de provedores da rede é obrigatória. Nenhum benefício será pago se um provedor fora da rede for utilizado. Reembolso de Benefício: Os reembolsos processados pela Seguradora, relacionados aos benefícios listados abaixo, estão sujeitos à satisfação pelo Segurado da Franquia do Ano de Vigência da Apólice.

TODOS OS BENEFÍCIOS DESCRITOS ABAIXO SE APLICAM SOMENTE PARA DOENÇAS E EVENTOS COBERTOS ESPECIFICADOS NESTA APÓLICE

Benefícios de Hospitalização e Para pacientes internados

Quarto Particular/ Semi-privado 100% do UCR

Tratamento Intensivo (por necessidade médica) 100% do UCR

Tratamentos médicos, medicamentos, exames laboratoriais e para diagnóstico (inclusive no tratamento do câncer, quimioterapia/radioterapia)

100% do UCR

Consulta de médico ou especialista a pacientes internados 100% do UCR

Cirurgia de pacientes internados 100% do UCR

Cirurgião de pacientes internados 100% do UCR

Reabilitação de pacientes internados / tratamento prolongado (deverá ser confinado à instalação imediatamente após uma internação hospitalar)

100% do UCR

Enfermagem de atendimento privativo 100% de UCR –Pré-Autorização necessária, Máximo de 100 dias por Período de Apólice

Ambulância para Emergências

Ambulância terrestre 100% do UCR

Ambulância aérea (ver detalhes na Apólice) 100% do UCR- Pré-Autorização necessária

Benefícios para Ambulatório

Sala de emergência (ou pronto-socorro) 100% do UCR

Serviços médicos de emergência 100% do UCR

Visita de médico em ambulatório

Limitada a 90 dias após doença/evento cobertos 100% do UCR

Consulta com especialista

Limitada a 90 dias após doença/evento cobertos 100% do UCR

Ecocardiografia, ultrasonografia 100% do UCR

Tomografia computadorizada, PET-Scan ou ressonância magnética (MRI)

100% do UCR

Endoscopia (por exemplo: gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia) 100% do UCR

Raios-x e laboratório 100% do UCR

Tratamento de câncer (quimioterapia/radioterapia) 100% do UCR

Cirurgia em ambulatório ou de pacientes não internados 100% do UCR

Cirurgião em ambulatório 100% do UCR

Diálise em ambulatório 100% do UCR

Serviços terapêuticos inclusive medicina alternativa: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia vocacional, homeopatia e acupuntura

100% do UCR - Máximo 80 consultas combinadas por Período de Apólice

Benefícios de Atendimento de Saúde Domiciliar; Enfermagem de Atendimento Privativo, Enfermagem Especializada, Visita de Enfermeiros, Enfermagem para Atendimento de Saúde Domiciliar

100% do UCR (Pré-autorização é necessária após 4 visitas) Máximo de 100 dias por Período de Apólice


8

Disposições Gerais

Nome do Titular da Apólice, a pessoa coberta cujo nome está indicado na Página de Rosto da Apólice como “Policyholder” (”Titular da Apólice”), doravante será referido como “Titular da Apólice”. Seguradora; a Segunda parte, a GBG Insurance Limited, doravante será referida, algumas vezes coletivamente, como a “Seguradora”, “Nós” ou a “Empresa”. As declarações do Titular da Apólice e dos dependentes elegíveis na aplicação do seguro servem de base para a apólice. Se alguma informação estiver incorreta ou incompleta, ou se alguma informação tiver sido omitida, a apólice poderá ser rescindida, cancelada ou modificada. Quaisquer referências ao Titular da Apólice nesta Apólice, ao segurado e aos seus dependentes mencionados no masculino, deverão ser interpretadas como incluindo o feminino sempre que apropriado.

Outro Benefícios

Transplantes de órgãos, medula óssea, células-tronco e outros procedimentos similares Observação: As despesas para doador estão cobertas. Nos Estados Unidos é obrigatório o uso de Institutos de Excelência

100% do UCR

Atendimento de casos terminais (‘hospice’) 100% do UCR, Máximo de 240 dias por ano de apólice

Equipamentos médicos duráveis: Aluguel até o preço de compra (conforme descrito na apólice)

100% do UCR

Tratamentos especiais (próteses, implantes, aparelhos e dispositivos ortóticos, equipamentos médicos duráveis, terapia de radiação, quimioterapia e drogas altamente especializadas

100% do UCR, Pré-Autorização necessária

Medicamentos Sob Prescrição

Prefere-se o uso da rede de farmácias da Seguradora nos EUA para medicamentos sob prescrição obtidos nos EUA. Aplica-se franquia a este benefício.

Após diagnóstico, cirurgia ambulatorial ou hospitalização 100%, por um máximo de 90 dias após este evento

Outros Serviços

Repatriação dos restos mortais Benefício máximo: US$ 20.000

Consultor Médico Pessoal da GBG (Segundo Parecer Médico) Incluído

Pré- Autorização Obrigatória

É obrigatória a pré-autorização quando for diagnosticada uma doença coberta ou ocorrer algum evento antes de realizar qualquer tratamento. O segurado deverá obter a pré-autorização por escrito da companhia de seguros. A falta de pré-autorização acarretará em multa de 40% incidente em todo o processo de tratamento. Veja descrição completa na seção de “Pré-autorização” da apólice. Em caso de dúvida, recomendamos que o segurado consulte a GBG Assist. As autorizações de emergências médicas devem ser recebidas pela Seguradora até 48 horas após o evento.


9

Apólice Completa e Alterações Esta Apólice, a Página de Rosto da Apólice, a Tabela de Benefícios, a aplicação do Titular da Apólice, e quaisquer emendas ou endossos (se houver) compõem o Contrato inteiro entre as partes. Nenhuma alteração pode ser feita nesta Apólice a menos que seja aprovada por um Funcionário da Seguradora, que seja competente para realizá-la. Uma alteração será válida somente se for feita por um Endosso da Apólice assinado por um Funcionário competente da Seguradora, ou uma alteração da Apólice na sua totalidade emitida pela Seguradora. Nenhum agente ou outra pessoa pode alterar esta Apólice ou renunciar a qualquer das suas disposições. Direito de Cancelamento O Titular da Apólice pode cancelar esta Apólice no prazo de 14 dias após recebê-la. Se não houverem solicitações de reembolso feitas no âmbito da Apólice, a Seguradora devolverá todos os prêmios pagos. Agente Administrativo Global Benefits Group 27422 Portola Parkway. Suite 110 Foothill Ranch, CA 92610 USA Isenção de Responsabilidade da Apólice Esta Apólice da GBG Insurance Limited é uma apólice de seguro saúde internacional. Como tal, esta Apólice está sujeita às leis de Guernsey, Channel Islands, e o segurado deve estar ciente de que as leis que regem os termos, condições, benefícios e limitações nas apólices de seguro saúde emitidas e entregues em outros países, inclusive nos Estados Unidos, não são aplicáveis a esta Apólice. Em caso de litígio quanto à interpretação deste documento, a versão em inglês será considerada conclusiva e terá precedência sobre qualquer outra versão deste documento em outro idioma. Opções de Franquia: Consulte a Página de Rosto da Apólice para determinar o valor da franquia que se aplica à sua Apólice. Opção 1: $ 1.000 Opção 2: $ 5.000 Opção 3: $ 10.000

Administração

Elegibilidade e Condições de Cobertura

Elegibilidade

Você deve ser residente da América Latina ou do Caribe.

Não ter atingido os 60 anos de idade no momento da inscrição.

A cobertura terminará no final do Período da Apólice ao completar 75 anos de idade.

O término do seguro para o membro principal deverá também cancelar todas as coberturas para os dependentes, exceto em caso de morte.

Você poderá renovar a sua apólice caso venha a residir fora da América Latina. O prêmio será calculado com base nas taxas aplicáveis ao país específico onde você venha a residir.

Segurado Dependente A cobertura desta Apólice pode ser estendida aos seguintes membros da família. Os Dependentes do Segurado podem incluir:

O cônjuge ou companheiro,

Filhos dependentes até 19 anos de idade se forem solteiros, ou até 24 anos de idade se forem solteiros e estiverem estudando em tempo integral em faculdade credenciada no momento em que a apólice for emitida e renovada. Para dependentes até 24 anos de idade que estudam em tempo integral será cobrada tarifa de Filho/Filhos.

Dependentes que foram cobertos por uma apólice anterior com a seguradora e são elegíveis para ter sua própria apólice separada, serão aprovados sem subscrição para o mesmo produto com franquia igual ou superior e com as mesmas condições e restrições em vigor nos termos da apólice anterior. A aplicação para o seguro saúde do ex-dependente deve ser recebida antes do final do período de graça da apólice que concedeu cobertura anteriormente ao dependente.

Filhos dependentes incluem os filhos naturais, os filhos adotados legalmente e os enteados do Titular da Apólice. Os Segurados Dependentes estão cobertos a partir da data em que sejam aceitos pela Seguradora e os prêmios correspondentes sejam pagos. Observe que os filhos com mais de 18 anos com filho precisarão enviar aplicação para a sua própria apólice no final do Período da Apólice quando tiverem atingido 18 anos de idade. Note que filhos com 19 anos de idade ou mais que não forem estudantes em tempo integral devem enviar uma aplicação separada da de seus pais.

Adição de Bebê Recém-nascido ou Filho Adotado Legalmente Durante o Ano da Apólice: Um bebê recém-nascido ou filho adotado pode ser coberto

desde que o seguinte seja aplicável.

A aplicação para o bebê recém-nascido deve ser feita no prazo de 31 dias da data do nascimento, ou


10

O filho adotado deve ter menos de 19 anos de idade, e

O Segurado deve fornecer uma notificação por escrito à Seguradora (uma cópia oficial da certidão de nascimento ou documentação de adoção legal são exigidas juntamente com a notificação), e

Uma aplicação de saúde deve ser enviada detalhando o histórico médico da criança.

A cobertura estará subordinada aos termos e condições da Apólice o A cobertura não é garantida e está sujeita à aprovação por subscrição. Se aprovada, a cobertura passa a vigorar na data da aplicação. o Condições pré-existentes não serão cobertas. o Aplica-se o Período de Carência.

Condições Pré-Existentes e Elegibilidade Condições pré-existentes devem ser declaradas na Aplicação do seguro. As condições pré-existentes divulgadas na Aplicação serão cobertas somente se mencionadas na Página de Rosto da Apólice aceitando a condição incluída. Condições pré-existentes não mencionadas não serão cobertas sob nenhuma hipótese. Consulte a definição de condições pré-existentes. Consulte a página de rosto da apólice para os termos e condições em relação a emissão dessa apólice. Residência Considera-se que a residência permanente do segurado principal e de todos os dependentes seja em um país da América Latina ou do Caribe. Quando o segurado ou seus dependentes mudarem de residência para um outro país, a Empresa deve ser notificada imediatamente por escrito sobre a nova residência em tempo integral. A GBG se reserva o direito de modificar o prêmio. “País de Residência” é definido como:

1. Onde o Segurado reside durante a maior parte de qualquer ano ou ano da apólice; ou, 2. Onde o Segurado residiu mais de 180 dias durante qualquer período de 12 meses durante a vigência da apólice.

Termos e Condições

Pagamento de Prêmio

Toda a cobertura desta Apólice está sujeita ao pagamento pontual do Prêmio, que deve ser pago à Seguradora. O pagamento deve ser em moeda aprovada pela Seguradora. Nenhuma outra moeda será aceita e será considerado não pagamento, salvo acordo em contrário com a Seguradora. A apólice e as taxas deverão ser garantidas por um ano e estão continuamente sujeitas às condições em vigor no momento de cada data de aniversário da apólice. Todos os prêmios devem ser pagos antes que a cobertura seja fornecida pela apólice.

Período de Graça Um período de graça de 30 dias, sem cobrança de juros, será permitido para pagamento de qualquer prêmio devido após o primeiro prêmio. Durante o período de graça, a Seguradora suspenderá a cobertura por 30 dias se o Prêmio não for recebido na Data do Pagamento do Prêmio. Se o Prêmio for recebido no prazo de 30 dias da Data do Pagamento do Prêmio, a cobertura será restabelecida sem interrupções na mesma. Se o Prêmio devido não for pago dentro do período de graça, a Seguradora cancelará a Apólice a partir da Data de Pagamento do Prêmio para a qual o período de graça estava vigente. Todos os Prêmios não pagos até a data do término são de responsabilidade do Titular da Apólice. Quando a Seguradora recebe uma notificação por escrito do Titular da Apólice da sua intenção de cancelar a Apólice, a Seguradora cancela a Apólice na data que for a mais recente:

A data solicitada pelo Titular da Apólice, mas não superior a 30 dias a contar da data que a notificação foi recebida pela Seguradora; ou

A data em que a Seguradora receber a notificação. Todos os Prêmios não pagos até a data do cancelamento são de responsabilidade do Titular da Apólice e assim como, quaisquer outros ajustes de prêmio avaliados como resultado de cancelamento. Haverá taxa de serviço para quaisquer cheques devolvidos por insuficiência de fundos, contas fechadas, ou suspensão de cheques. Cheques devolvidos serão tratados como não pagamento de Prêmios. Modificações da Apólice e da Tarifa A Apólice entra em vigor na Data de Efetividade da Apólice, descrita na Página de Rosto da Apólice e termina 365 dias depois à meia-noite. A Seguradora se reserva o direito de modificar o prêmio ou a tarifa base, aplicando tais alterações para uma classe inteira de segurados e não a nenhum indivíduo em qualquer Data de Aniversário, a menos que haja uma alteração no número de Segurados ou mudança da localização de residência dos Segurados. A Seguradora deve notificar o Titular da Apólice da alteração no mínimo 30 dias antes da Seguradora realizar a modificação.


11

Outras Alterações de Prêmio Alterações de prêmio ocorrerão automaticamente e serão cobradas a partir da data em que a alteração ocorrer devido ao seguinte:

Adição de um novo Segurado; ou

Exclusão de um Segurado; Qualquer alteração será proporcional ao período de pagamento do Prêmio do Titular da Apólice e refletida na próxima fatura do Titular da Apólice. Alterações na idade do Segurado são consideradas alterações na demografia do Titular da Apólice. Alterações de prêmio resultantes ocorrerão e serão avaliadas na data de renovação. Duração da Cobertura Os benefícios são pagos na medida em que um Segurado recebe qualquer um dos tratamentos cobertos de acordo com a Tabela de Benefícios após a data de vigência, incluindo qualquer período de espera adicional e até a data quando tal indivíduo já não satisfaz a definição de Segurado. Alterações A Seguradora poderá modificar esta apólice e tarifas base a título de data de renovação. Uma cópia dos termos atuais da apólice estará disponível para o Segurado na ocasião. Conformidade com os Termos da Apólice Nossa responsabilidade nessa apólice está subordinada a cada Segurado em conformidade com os termos e condições. Alteração de Risco O Titular da Apólice deve informar a Empresa, assim que razoavelmente possível, de quaisquer mudanças relacionadas aos Segurados (tais como mudança de endereço, ocupação ou estado civil) ou de quaisquer outras alterações materiais que afetem a informação dada na aplicação para cobertura nos termos desta apólice. A Empresa se reserva o direito de alterar os termos da apólice ou cancelar a cobertura de um Segurado após a alteração de risco. Cancelamento A Empresa se reserva o direito de cancelar qualquer apólice conforme descrito abaixo:

Esta apólice será cancelada automaticamente após a falta de pagamento do prêmio, todavia, a Empresa poderá a seu critério restabelecer a cobertura se o prêmio for pago posteriormente.

Se qualquer prêmio devido pelo Titular da Apólice permanecer sem pagamento, a Empresa poderá também adiar ou cancelar o pagamento da totalidade das solicitações de reembolso de gastos incorridos durante o período em o pagamento era devido.

Embora a Empresa não possa cancelar esta apólice por solicitações de reembolso elegíveis feitas por qualquer Segurado, a Empresa pode a qualquer tempo cancelar um indivíduo/ou qualquer de seus dependentes elegíveis ou submeter a cobertura dele/dela a diferentes termos que ele/ela ou o titular da apólice tiverem a qualquer tempo:

- Enganado a Empresa por erro ou ocultação; - Solicitado conscientemente benefícios para qualquer outra finalidade não prevista nos termos desta apólice; - Com qualquer tentativa por terceiros de obter uma vantagem pecuniária não razoável em detrimento da Seguradora; - Não atendido aos termos e condições desta apólice ou não ter agido com o máximo de boa-fé.

A Seguradora se reserva o direito de cancelar, não renovar ou modificar uma apólice como definido nesta apólice, e a Seguradora oferecerá a cobertura mais próxima possível do equivalente ao Segurado. Nenhum segurado individual será penalizado por cancelamento ou modificação da apólice devido unicamente a um registro desfavorável.

Em caso de cancelamento desta apólice, a Empresa deve enviar um aviso prévio de 30 dias. A Empresa reembolsará a parte não utilizada do prêmio, com exceção das Taxas administrativas e das taxas da apólice.

Se o Titular da Apólice cancelar a Apólice após a mesma ter sido emitida, restabelecida ou renovada, a Seguradora não reembolsará a parte não utilizada do Prêmio.

Solicitações de Reembolso Fraudulentas/Infundadas Se qualquer solicitação nos termos desta apólice for em qualquer aspecto fraudulenta ou infundada, todos os benefícios pagos e/ou pagáveis com relação a essa solicitação serão cancelados e, se for o caso, recuperados. Jurisdição Esta apólice é regida por e deve ser interpretada em conformidade com as leis de Guernsey, Channel Islands, e estarão sujeitas à jurisdição exclusiva de seus tribunais. Privacidade O caráter confidencial das informações é a principal preocupação das empresas do grupo GBG. A GBG está em conformidade com a Legislação de Proteção de Dados e as Diretrizes de Confidencialidade Médica. Qualquer informação enviada à GBG através do nosso site está geralmente desprotegida até que chegue a nós. As informações compartilhadas por nós, são somente aquelas ligadas à administração dos seus benefícios de saúde.


12

Pagamento de Solicitações de reembolso Todos as solicitações serão pagas na mesma moeda do pagamento do prêmio. Se o Segurado pagou pelo tratamento, ou recebe uma conta por serviços cobertos em outra moeda diferente da moeda do prêmio, incluindo contas enviadas diretamente para a Empresa ou seu Administrador de Solicitações, tais pagamentos e contas devem ser convertidas na moeda do prêmio na taxa de câmbio vigente a época em que tal serviço foi prestado. A taxa de câmbio será determinada pela Seguradora de forma razoável.

Renúncia A renúncia pela Empresa de qualquer termo ou condição desta apólice não nos impedirá de adotar tal termo ou condição posteriormente. Transferência Se o Segurado principal falecer, esta apólice será automaticamente transferida para o Segurado com idade acima de 18 anos que, após a morte do Segurado principal, deve tornar-se o Segurado principal para todos os efeitos desta apólice e ser responsável pelo pagamento do prêmio. Isenção de Responsabilidade Nem a Seguradora nem o Titular da Apólice é responsável pela qualidade dos cuidados recebidos através de qualquer instituição ou indivíduo. Esta Apólice não dá ao Segurado nenhuma reivindicação, direito ou causa de ação contra a Seguradora ou o Titular da Apólice com base em um ato de omissão ou comissão de um Hospital, Médico ou outro provedor de cuidados ou serviços.

Solicitações de Reembolso

Todas as solicitações em todo o mundo estão sujeitas às taxas Usuais, Costumeiras e Razoáveis conforme determinado pela Seguradora e são processadas na ordem em que são recebidas. Para que os pagamentos de solicitações sejam efetuados as solicitações devem ser enviadas em formulário aceitável para a Seguradora. Os formulários de solicitações podem ser obtidos no nosso site em www.gbg.com. Solicitações de reembolso enviadas pelo Provedor: As solicitações podem ser enviadas diretamente para a Seguradora pela instituição ou provedor. Contas provenientes de Provedores dentro dos Estados Unidos devem ser enviadas nos formatos HCFA 1500 ou UB92. Solicitações de reembolso enviadas pelo Segurado: Se o Segurado já tiver pago a instituição ou provedor, o Segurado deve enviar a solicitação com as faturas discriminadas, os recibos originais de pagamento e o formulário de solicitação diretamente para a Seguradora. Os recibos originais de pagamento devem acompanhar tais solicitações. Fotocópias não serão aceitas a menos que sejam enviadas eletronicamente. A Seguradora reembolsará o Segurado em conformidade com os termos desta Apólice. Consulte a Seção intitulada Como Protocolar uma Solicitação de Reembolso. Informações sobre Solicitação de Reembolso: Todos os reembolsos pagos estarão disponíveis no site www.gbg.com. Você deve fazer o login para ter acesso ao status e pagamento da solicitação de reembolso, ou à explicação do benefício. Toda a comunicação referente à Explicação de Benefícios é eletrônica. Pagamentos de solicitações estão sujeitos a co-pagamentos, co-seguro, franquia e cobranças acima das taxas Usuais, Costumeiras e Razoáveis. Divulgação de Informação Necessária O Segurado concorda em seu próprio nome e de seus Dependentes Segurados, permitir que qualquer Médico ou Provedor forneça toda a informação médica necessária determinada pela Seguradora, incluindo histórico e/ou diagnóstico médico completo. A Seguradora manterá essa informação confidencial. Além disso, ao aplicar para cobertura, o Segurado autoriza a Seguradora a fornecer quaisquer e todos os registros relativos ao Segurado, inclusive diagnóstico e informações médicas completas para uma junta médica apropriada, conselho ou organização de revisão de utilização e/ou para qualquer administrador ou outra operadora de seguros para fins administrativos desta Apólice. Também poderá haver pedidos de informação adicional da saúde do Segurado. Pedido de Reprodução de Registros A Seguradora se reserva o direito de cobrar uma taxa para as reproduções de registros de solicitações pelo Segurado ou seu representante. Prazos Os pedidos de pagamento de benefícios devem ser recebidos no escritório administrativo da Seguradora no prazo máximo de 180 dias a partir da data em que o Segurado recebeu o serviço. Solicitações recebidas após esse prazo serão excluídas da cobertura.

Consultas sobre solicitações passadas devem ser recebidas no prazo de 12 meses a partir da data do serviço a ser considerado para revisão.

Coordenação de Benefícios Quando um Segurado possui cobertura em outro contrato de seguro, incluindo mas não limitado a seguro saúde, seguro viagem, Medicare, Medicaid, seguro de compensação do trabalhador, seguro de automóvel (direto ou de terceiros), e cobertura de doença ocupacional, e um serviço recebido é coberto por tais contratos, os benefícios serão reduzidos nos termos desta Apólice para evitar duplicidade de benefícios disponíveis sob outro contrato incluindo benefícios que teriam sido pagos se o Segurado os tivesse solicitado.

http://www.gbg.com/


13

Em nenhuma hipótese será efetuado o pagamento de mais de 100% da Taxa Admissível e/ou benefício máximo pelos serviços pagos ou reembolsados. É dever do Segurado informar a Seguradora sobre todas as outras coberturas. Cidadãos dos Estados Unidos que são elegíveis para os benefícios do Medicare EUA devem solicitar cobertura desses benefícios para serviços médicos e de prescrição obtidos dentro dos EUA. A Seguradora tem pleno direito de sub-rogação. Para determinar a Apólice Principal as seguintes diretrizes serão usadas:

Se dois Planos cobrem o requerente como indivíduo, o Plano que forneceu cobertura por um período de tempo maior é o Plano Principal.

Sub-rogação/Indenização A Seguradora tem o direito de sub-rogação ou reembolso de ou em nome de um Segurado a quem pagou todas as solicitações, se tal Segurado recuperou todos ou parte de tais pagamentos através de terceiros. Além disso, a Seguradora tem o direito de entrar com ação, pagando por suas próprias despesas, em nome do Segurado, contra terceiros que possam ser responsáveis por causar uma reivindicação sob esta apólice ou que possam ser responsáveis por fornecer indenização de benefícios para qualquer solicitação nos termos da apólice.

Franquias e Máximo Vitalício do Plano

Franquia Franquia é a primeira quantia em dólar, paga por cada um dos Segurados, das Taxas admissíveis para despesas de tratamento elegíveis durante cada ano da apólice antes da aplicação dos benefícios da Apólice. A franquia acumula em base combinada para todos os países. Os valores das franquias constam no Cartão de Identificação médico e na Página de Rosto da Apólice.

Aplicação da Franquia Quando as solicitações são enviadas à Seguradora, as Taxas Admissíveis serão aplicadas à Franquia e, se aplicáveis, serão então calculadas e reembolsadas na porcentagem listada na Tabela de Benefícios. Uma vez que a Franquia for satisfeita, todas as despesas admissíveis serão pagas em uma porcentagem da UCR até os montantes máximos listados na Tabela de Benefícios.

Máximo Vitalício Certos pagamentos de Benefícios estão sujeitos a um máximo vitalício agregado por Segurado individual tal como indicado na Tabela de Benefícios, enquanto a Apólice estiver vigente. O Máximo Vitalício inclui todos os Benefícios Máximos especificados nesta Apólice, inclusive os especificados na Tabela de Benefícios, na Página de Rosto da Apólice e em quaisquer Endossos ou Cláusulas Adicionais da Apólice. Observe que quando um Segurado atinge a idade de 60 anos, o benefício Máximo Vitalício é reduzido. Esse valor consta na Página de Rosto da Apólice.

Requisitos e Procedimentos para Autorização Prévia

A Autorização Prévia é um processo pelo qual o Segurado notifica a Seguradora quando uma doença coberta é diagnosticada ou quando ocorre um evento coberto. A Seguradora informará o Segurado sobre o processo necessário para obter a aprovação para tratamentos ou procedimentos médicos não emergenciais antes do início do tratamento médico proposto, bem como ajudar a encontrar provedores parceiros. O Segurado deverá enviar um formulário de Pedido de Autorização Prévia preenchido para a GBG Assist com um mínimo de 5 dias antes da data do tratamento ou procedimento agendado. A GBG Assist analisará o pedido e responderá ao Segurado informando seu parecer. Para garantir o reembolso completo pelos serviços cobertos, uma aprovação por escrito da GBG Assist deverá ser recebida pelo Segurado antes do início do tratamento médico proposto. Certos serviços exigem Autorização Prévia e os Segurados são obrigados a seguir os procedimentos descritos abaixo. Em certas áreas geográficas, ou de acordo com características específicas da apólice, os Segurados devem também utilizar a Organização de Provedor Preferencial do Segurado (PPO) ou a Rede Preferencial de Provedores, (PPN). O Segurado deve obter uma carta de autorização antes da realização dos serviços para pedidos de Autorização Prévia e informações da Rede. Os representantes do Atendimento ao Cliente estão disponíveis 24 horas. Instalações da rede também podem ser encontradas em www.gbg.com.

Observação: alguns pedidos de tratamento podem exigir mais de 5 dias para que o processo de análise seja concluído.

Autorizações Médicas de Emergência devem ser recebidas no prazo de 48 horas da internação ou procedimento. Em casos de emergência médica, o Segurado deve se dirigir ao Hospital ou provedor mais próximo mesmo que o Hospital ou provedor não façam parte da Rede. A ausência de autorização prévia resultará na redução de 40% do pagamento das despesas cobertas. Tal penalidade será aplicada ao episódio inteiro. Se o tratamento não tiver sido aprovado no processo de autorização prévia, todas as solicitações de reembolso relacionadas com o episódio serão recusadas. Não obstante a exigência da autorização prévia:

A aprovação da autorização prévia não garante o pagamento da solicitação de reembolso na íntegra, uma vez que as franquias, taxas acima das Usuais, Costumeiras e Razoáveis e outras Taxas podem ser aplicadas.


14

Os benefícios pagáveis sob a Apólice também estão sujeitos à elegibilidade no momento em que as Taxas realmente foram aplicadas e a todos os outros termos, limitações e exclusões da Apólice.

Rede Preferencial de Provedores

Para a sua conveniência, a Empresa mantém uma Rede Preferencial de Provedores dentro e fora dos Estados Unidos. Visite www.gbg.com para obter uma lista completa de provedores. Fora dos Estados Unidos: O Segurado pode utilizar qualquer provedor licenciado.

Nos Estados Unidos: O Segurado deve utilizar uma Rede Preferencial de Provedores Interna. Se um provedor Fora da Rede for utilizado, nenhum benefício será pago.

Para mais informações sobre provedores e instalações da Rede Preferencial de Provedores consulte a GBG Assist através do número que consta no cartão de identificação ou visite www.gbg.com.

Cobertura e Benefícios de Cuidados Médicos

Abrangência da Cobertura A Apólice fornece cobertura aos Segurados por Taxas Admissíveis por serviços médicos cobertos apenas para as doenças e eventos especificados nesta Apólice, previstos nas áreas de cobertura selecionadas na Página de Rosto da Apólice, incluindo hospitalização, cirurgia, serviços ambulatoriais, tratamento médico e suprimentos médicos sujeitos enquanto tal Segurado estiver inscrito nesta Apólice. Tais serviços devem ser recomendados ou aprovados por um profissional médico licenciado. Os serviços devem também ser essenciais e Clinicamente Necessários, a critério da Seguradora, para o tratamento de uma lesão ou doença sofrida pelo Segurado para a qual o seguro é concedido nos termos desta Apólice. Áreas de Cobertura – A área de cobertura da Apólice é Mundial. Tabela de Benefícios e Página de Rosto da Apólice Todos os benefícios desta Apólice são pagáveis de acordo com a Tabela de Benefícios e a Página de Rosto da Apólice no momento em que os serviços são prestados. A Tabela de Benefícios e a Página de Rosto da Apólice contêm níveis de pagamentos, limites de benefícios, benefícios máximos e outras informações pertinentes. O recebimento da Tabela de Benefícios e da Página de Rosto da Apólice atuais pelo Titular da Apólice constituirá como entregue ao Segurado. O pagamento de Benefícios estabelecido na Tabela de Benefícios está sujeito à Franquia do Ano da Apólice, Co-pagamentos e quaisquer outras limitações estabelecidas na apólice, salvo indicação do contrário.

Benefícios Hospitalares de Internação

Serviços de Internação Os serviços de internação hospitalar incluem, mas não estão limitados a, quarto privativo e semiprivado e alimentação (conforme listado na Tabela de Benefícios), cuidados gerais de enfermagem e as seguintes facilidades adicionais; serviços e suprimentos clinicamente necessários aprovados e cobertos pela Apólice, refeições e dietas especiais (apenas para o paciente), uso da sala de cirurgia e instalações relacionadas, utilização do serviço de cuidados intensivos e unidades cardiológicas, e serviços relacionados que incluem raios-X, laboratório e outros exames de diagnóstico, drogas, medicamentos, serviços de anestesia e oxigênio, radioterapia, inalação, quimioterapia e administração de derivados do sangue. Os Benefícios são fornecidos de acordo com a Tabela de Benefícios para cuidados de internação hospitalar clinicamente necessários.

Acomodações: Todas as despesas de valor acima da taxa admissível do quarto privativo e semiprivado são de responsabilidade do Segurado.

Unidades de Tratamento Intensivo: Os Benefícios serão fornecidos de acordo com a Taxa Admissível para os serviços de tratamento intensivo clinicamente necessários.

Serviços Hospitalares Auxiliares durante Internação Quando clinicamente necessários para o diagnóstico e tratamento de doença ou lesão de um Segurado que está hospitalizado, os seguintes serviços também estão cobertos:

Uso da sala de cirurgia e da sala de recuperação;

Todos os medicamentos listados na Farmacopeia dos EUA ou no Formulário Nacional;

Transfusões de sangue, plasma sanguíneo, expansores de plasma sanguíneo, e todos os testes, componentes, equipamento e serviços afins;

Curativos cirúrgicos;

Teste de laboratório;

Equipamento médico durável;

Exames de raios-X para diagnóstico;


15

Terapia de radiação realizada por um radiologista para malignidade ou doenças neoplásticas comprovadas;

Fisioterapia respiratória realizada por um Médico ou terapeuta registrado;

Quimioterapia realizada por um Médico ou Enfermeira sob a direção de um Médico;

Fisioterapia e Terapia Ocupacional (se cobertas) devem ser realizadas por um Médico ou fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional registrado e deverão estar relacionadas especificamente a um plano de tratamento prescrito por um médico.

A terapia deve: - Resultar em melhoria significativa na condição do Segurado em um período de tempo previsível e razoável, e - Ter determinado nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente deve permitir que a terapia necessária possa ser

executada com segurança e eficácia apenas por um fisioterapeuta ocupacional registrado, ou - Ser necessária para o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. A manutenção em si não é coberta.

Benefícios Médicos e Cirúrgicos Serviços Cirúrgicos A Seguradora fornecerá benefícios de serviço cirúrgico em um Hospital, consultório médico ou outra instalação aprovada. Serviços cirúrgicos incluem procedimentos operatórios, tratamento de fraturas e luxações e partos obstétricos. Quando clinicamente necessário, taxas cirúrgicas para assistentes serão pagas. Serviços de Anestesia A Seguradora fornecerá benefícios de serviço de um anestesista, que não seja o cirurgião ou seu assistente designados a aplicar a anestesia em um procedimento obstétrico ou cirúrgico coberto. Serviços Médicos de Internação A Seguradora reembolsará uma visita de Médico por dia enquanto o paciente estiver em um Hospital ou Unidade de Terapia Intensiva aprovada. As visitas fazem parte dos cuidados pré e pós-operatórios normais e estão cobertas sob a taxa cirúrgica e a Seguradora não pagará Taxas separadas para esses cuidados. Se clinicamente necessário, a Seguradora poderá optar por pagar mais do que uma visita de médicos diferentes no mesmo dia se os médicos forem de diferentes especialidades. Quando houver necessidade de visitas de internação longas, prolongadas ou repetidas do Médico em caso de Doença Crítica, o pagamento por tais serviços médicos intensivos é baseado em cada caso individual. A Seguradora exigirá o envio de registros e outros documentos de necessidade médica para os serviços intensivos. Os Serviços Médicos de Internação são pagos de acordo com a Tabela de Benefícios atual.

Duração dos Cuidados de Internação/Cuidados Estendidos de Internação Os alojamentos de hospitalização, onde uma acomodação por noite, ala, ou cama é cobrada, só será coberto durante o tempo que o paciente atender aos seguintes critérios:

O Estado de saúde do paciente continua a exigir níveis de tratamento médico, cuidados agudos ou subagudos, enfermagem especializada, fisioterapia ou serviços de reabilitação.

Hospitalizações, principalmente para fins de recebimento de cuidados de manutenção crônica, cuidados de custódia de longo prazo não agudos ou assistência com Atividades da Vida Diária (ADL), ou procedimento que possa ser feito em ambiente ambulatorial, não são despesas elegíveis. Serviços de Instalação de Cuidados Estendidos, Enfermagem Especializada e Reabilitação em Regime de Internação Hospitalizações e serviços fornecidos em uma instalação aprovada de cuidados estendidos após ou em lugar de uma internação em um Hospital em consequência de uma doença, deficiência ou lesão coberta. Os cuidados fornecidos devem ser em nível qualificado e são pagáveis de acordo com a Tabela de Benefícios atual. Serviços de cuidados intermediário, de custódia, descanso e doméstico não são considerados qualificados e não estão cobertos. A cobertura para hospitalização está sujeita à aprovação da Seguradora. Os serviços cobertos incluem:

Enfermagem especializada e serviços relacionados com base na internação para pacientes que necessitam de cuidados médicos ou de enfermagem para uma doença coberta.

Reabilitação para pacientes que necessitam de tais cuidados por conta de uma doença, deficiência ou lesão coberta.

A terapia deve: - Gerar melhoria significativa na condição do Segurado em um período de tempo previsível e razoável, e - Ser de um tal nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente deve ser tal que a terapia necessária possa ser executada

com segurança e eficácia apenas por um fisioterapeuta ocupacional registrado, ou - Ser necessária para o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. A manutenção em si não é coberta.

A Autorização Prévia pela GBG Assist é obrigatória para casos de necessidade de mais de 4 visitas. A Seguradora tem o direito de rever uma hospitalização, que considere necessária, para determinar se a estadia é clinicamente adequada. Uma hospitalização inclui todas as admissões em instalações de cuidados estendidos que tenha ocorrido no máximo com 180 dias de diferença.


16

Serviços Ambulatoriais

Visita Médica Ambulatorial A Seguradora fornece benefícios de consultas médicas feitas por um Médico/Especialista em consultório médico se clinicamente necessário como cuidados de acompanhamento de uma internação coberta. Os benefícios estão limitados a uma visita por dia por Segurado. Serviços de exames médicos de rotina, incluindo serviços de diagnóstico relacionados, não estão cobertos. Todos os atendimentos ambulatoriais são pagos de acordo com a Tabela de Benefícios.

Outros Benefícios

Procedimentos de Transplantes (Órgão Humano, Medula Óssea, Sangue e Célula Tronco) Esta cobertura aplica-se apenas quando o receptor é um Segurado sob esta Apólice. Nos Estados Unidos, a GBG oferece o uso dos Institutos de Excelência para Transplantes (Rede Preferencial de Provedores). Este benefício de transplante tem início quando a necessidade do transplante for determinada por um médico e comprovada por uma segunda opinião médica ou cirúrgica e inclui:

Cuidados pré-transplante, incluindo os serviços diretamente relacionados à avaliação da necessidade do transplante, avaliação do Segurado para o procedimento do transplante. A preparação e estabilização do Segurado para o procedimento estão incluídas.

Exames pré-cirúrgicos incluindo todos os exames de raios-X e de laboratório, tomografia computadorizada, Ressonância Magnética (MRIs), ultrassom, biópsias, exames, medicamentos e suprimentos estão incluídos.

Os custos da obtenção do órgão, célula ou tecido, transporte e coleta, incluindo armazenamento ou colocação em banco de medula óssea e de células-tronco, estão cobertos até um máximo estabelecido na Tabela de Benefícios incluído como parte do benefício máximo para transplante. O exame do doador, incluindo teste de potenciais doadores para equiparação está incluído neste benefício.

A internação, cirurgias, médico e honorários do cirurgião, anestesia, medicamento e qualquer outro tratamento necessário durante o procedimento de transplante estão incluídos.

Cuidados pós-transplante incluindo, mas não limitado a qualquer tratamento de acompanhamento clinicamente necessário resultante do transplante e quaisquer complicações que surjam após o procedimento do transplante, quando consequência direta ou indireta do transplante, estão incluídos.

Medicação ou medidas terapêuticas utilizadas para assegurar a viabilidade e a permanência do órgão, célula ou tecido transplantado estão incluídos.

Assistência médica domiciliar, cuidados de enfermagem (por exemplo cuidado de curativos, infusão, avaliação, etc.), transporte de emergência, assistência médica, consultas na clínica ou consultório, transfusões, suprimentos ou medicação relacionada com o transplante estão incluídas.

Programa Paliativo O Programa Paliativo é um programa aprovado pela Seguradora para fornecer um programa central de serviços paliativos e de apoio a doentes terminais e seus familiares. Doente terminal significa um paciente com um prognóstico de sobrevivência de menos de 240 dias. Os serviços são prestados por uma equipe interdisciplinar de profissionais e voluntários clinicamente supervisionada.

Os serviços cobertos estão disponíveis em casa, no ambulatório (após uma Internação Hospitalar) e em internação até o valor máximo estipulado na Tabela de Benefícios. A internação em um programa de cuidados paliativos será estabelecida de acordo com as necessidades do paciente e da família. Cuidado Paliativo:

Deve estar relacionado à uma condição médica cujo reembolso já tenha sido solicitado anteriormente à Seguradora, com diagnóstico de doença terminal feito por um médico;

O benefício é fornecido de acordo com o estabelecido na Tabela de Benefícios em regime ambulatorial, por Segurado;

O benefício é pago somente em relação aos cuidados recebidos por uma clínica reconhecida.

Assistência médica domiciliar Incluindo Enfermagem Particular, Enfermeira Especializada, Visita de Enfermeira Um período inicial de 30 dias será coberto quando pré-aprovado. Um plano de tratamento avançado, assinado pelo Médico Responsável é necessário para o tratamento adequado da doença ou lesão e usado em lugar do tratamento hospitalar. A assistência médica domiciliar inclui os serviços de um profissional qualificado licenciado (enfermeira ou terapeuta) fora do hospital e não inclui cuidados de custódia.

Para receber cobertura, esses serviços precisam atender critérios médicos circunstanciais especificados. É necessária uma análise de gestão de caso minuciosa.

1. A Seguradora considera os cuidados de enfermagem domiciliar clinicamente necessários quando recomendados pelo médico principal e/ou responsável pelo tratamento e quando as duas circunstâncias são atendidas:

O doente apresenta necessidades especiais; e

O estabelecimento de uma enfermeira em casa é feito para atender as necessidades especiais somente do doente e não para conveniência do cuidador familiar.

https://www.google.com/search?rlz=1T4WQIA_enUS580US584&q=anesthesia&spell=1&sa=X&ei=LqSXU6SgJZSosQTovIGYCg&ved=0CBwQvwUoAA


17

A terapia deve: - Gerar melhoria significativa na condição do Segurado em um período de tempo previsível e razoável, e - Ser de um tal nível de complexidade e sofisticação, e/ou a condição do paciente deve ser tal que a terapia necessária possa ser

executada com segurança e eficácia apenas por um fisioterapeuta ocupacional registrado, ou - Ser necessária para o estabelecimento de um programa de manutenção eficaz. A manutenção em si não é coberta.

Cuidados especiais de enfermagem domiciliar em andamento não são considerados clinicamente necessários para os Segurados que estejam recebendo bolus alimentar nasogástrico (NG) ou tubo de gastrectomia (GT) e que não tenham outras necessidades especiais. A assistência médica domiciliar pode ser considerada clinicamente necessária para o Segurado apenas como uma fase de transição entre a internação e o restabelecimento da rotina domiciliar. Medicamentos sob Prescrição Medicamentos sob prescrição são medicamentos prescritos por um médico e que não estão disponíveis sem a devida prescrição. Certos tratamentos e medicamentos tais como vitaminas, ervas, aspirina e remédios para resfriados, medicamentos experimentais ou de investigação, ou suprimentos; mesmo quando recomendados por um médico não qualificam como medicamento controlado com exigência de prescrição. Qualquer medicamento que não seja científica ou clinicamente indicado para um diagnóstico específico ou que seja considerado de uso indevido, experimental, ou que não seja geralmente aceito para uso não será coberto, mesmo sob prescrição de um Médico. Medicamentos altamente especializados não estão incluídos neste benefício. Este benefício está sujeito à franquia. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais detalhes. Tratamentos Especiais e Medicamentos Altamente Especializados

Prótese, aparelhos, equipamento médico ortopédico durável e implantes serão cobertos, mas devem ser previamente autorizados pela GBG Assist.

Medicamentos altamente especializados para usos específicos serão cobertos mas devem ser previamente autorizados e coordenados pela GBG Assist. Esses medicamentos são; Interferon beta-1-a, PEGylated Interferon Alfa 2a, Alfa, Interferon beta-1-b, Etanercept, Adalimumab, Bevacizumab, Ciclosporina A, Azatioprina e Rituximad.

Equipamento Médico durável A Seguradora oferece benefícios para próteses (dispositivos artificiais que substituem partes do corpo), aparelhos ortopédicos e equipamento médico durável (incluindo cadeiras de rodas e camas hospitalares). O contrato pagará as Taxas Costumeiras e Razoáveis para os Dispositivos Artificiais listados, desde que tal equipamento médico durável (DME) seja:

1. Prescrito por um Médico, e 2. Normalmente útil para uma pessoa apenas durante uma doença, lesão, e 3. Determinado pela Seguradora como clinicamente necessário e apropriado.

A Seguradora permitirá duas próteses de mama para pacientes de câncer que realizarem cirurgia de Mastectomia enquanto cobertos por esta Apólice. Despesa com sutiãs serão cobertas. A taxa admissível de aluguel do Equipamento Médico Durável não deve exceder o preço de compra. Os benefícios são pagos de acordo com a Tabela de Benefícios atual. Cobranças de consertos ou substituição de dispositivos artificiais ou outro Equipamento Médico Durável originalmente obtidos nos termos desta Apólice serão pagas em 50% do montante admissível costumeiro e razoável. O Equipamento Médico Durável não inclui: cama ou cadeiras de rodas motorizadas; rodas extras; itens de conforto como suportes para telefone e mesas de cabeceira; itens usados para alterar a qualidade do ar ou a temperatura como condicionadores de ar, umidificadores, desumidificadores e purificadores (produtos de limpeza); material descartável; bicicletas para exercícios, lâmpadas solares ou de calor, almofadas de aquecimento, bidês, assentos sanitários, assentos de banheira, sauna, elevadores, banheiras de hidromassagem, equipamento para exercício e itens similares, nem o custo de instruções para o uso e cuidado de quaisquer dispositivos médicos duráveis. A personalização de qualquer veículo, instalação de banheiro ou instalação residencial também está excluída. Membros protéticos Inclui pés, pernas, mãos e braços artificiais, e são cobertos até o benefício máximo indicado na Tabela de Benefícios. O benefício inclui todos os custos associados com o procedimento, inclusive qualquer terapia relacionada com o uso do novo membro. Membros protéticos serão cobertos quando o indivíduo não apresentar uma condição cardiovascular, neuromuscular, ou musculoesquelética significativa que possa afetar ou que possa ser afetado pelo uso do dispositivo protético. O conserto de um membro protético é coberto somente quando a alteração anatômica ou funcional ou desgaste razoável torna o dispositivo não funcional e o conserto tornará o equipamento utilizável.


18

A substituição de um membro protético está coberta apenas quando a alteração anatômica ou funcional ou desgaste razoável torna o dispositivo não funcional e irreparável. A cobertura inicial, conserto e/ou substituição de membros protéticos devem ser previamente autorizados pela GBG Assist Próteses especiais de alta performance para esportes ou melhoria do desempenho esportivo não serão cobertas por este benefício. Serviços Emergenciais de Ambulância/Evacuação Médica

Serviços Emergenciais de Ambulância Terrestre São fornecidos benefícios para transporte de ambulância terrestre de emergência para o Hospital mais próximo com capacidade de proporcionar o nível de cuidado necessário e são pagos de acordo com a Tabela de Benefícios atual. O uso de serviço de ambulância não clinicamente necessário para a conveniência do Segurado, não será considerado um serviço coberto. Ambulância Aérea e Evacuação Médica A utilização da provisão de evacuação médica requer a aprovação prévia da GBG Assist. Em caso de emergência que exija evacuação médica, entre em contato com a GBG Assist antecipadamente para aprovar e providenciar o Transporte Aéreo Médico de Emergência. Caso o Segurado não siga essas instruções, todos os custos de qualquer transporte passam a ser responsabilidade do mesmo. A GBG Assist, em nome da Seguradora, se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Segurado deve ser transportado. As informações de contato da GBG Assist podem ser localizadas no cartão de identificação do segurado. O custo de um acompanhante para um Segurado está coberto nos termos desta Apólice.

A evacuação de emergência é coberta apenas se relacionada a uma condição médica coberta quando o tratamento não pode ser fornecido localmente, e o transporte por outro meio poderia causar perda da vida ou de um ou mais membros. A GBG Assist, em nome da Seguradora, se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Segurado deve ser transportado. O transporte de emergência para o hospital mais próximo deve ser fornecido por uma empresa de transporte licenciada e autorizada. A equipe do veículo ou da aeronave utilizada deve ser composta por pessoal médico treinado e estar equipada para lidar com uma emergência médica.

As evacuações médicas aprovadas serão para a instalação médica mais próxima com capacidade de fornecer o tratamento médico necessário. As informações de contato da GBG Assist podem ser localizadas no cartão de identificação do Segurado.

O Segurado concorda em manter a Seguradora e qualquer empresa afiliada a Seguradora por meio de gestão ou propriedade semelhante, isenta de responsabilidade por negligência resultante de tais serviços, ou por negligência resultante de atrasos ou restrições de voos causados pelo piloto, problemas mecânicos ou restrições governamentais, ou devido a condições operacionais.

No prazo de noventa dias da evacuação médica, o voo de retorno do Segurado e do acompanhante será reembolsado até o custo de um bilhete aéreo em classe econômica apenas para o País de Residência do Segurado – Máximo de $2.000,00 por pessoa.

Repatriação de Restos Mortais As autorizações necessárias para o retorno dos restos mortais de um Segurado por transporte aéreo para o País de Residência serão coordenadas pelo departamento GBG Assist da Seguradora. O benefício para repatriação de restos mortais ou enterro local está incluído sob esta Apólice. Este benefício exclui taxas de retorno de bens pessoais, serviços religiosos ou seculares, clérigos, flores, música, anúncios, despesas com convidados e preferências pessoais de enterro. Consulte a Tabela de Benefícios para obter mais detalhes.

Exclusões e Limitações

Todos os serviços e benefícios descritos abaixo estão excluídos de cobertura ou limitados na sua Apólice de Seguro. 1. Cobranças de valores acima das taxas Usuais, Razoáveis e Costumeiras admissíveis para qualquer procedimento coberto. 2. Cobranças para doenças ou eventos não especificamente cobertos sob esta Apólice. 3. Doenças Pré-existentes definidas como qualquer doença ou lesão, condição física ou mental, para a qual o Segurado tenha recebido qualquer

diagnóstico, aconselhamento médico, consulta ou tratamento ou tenha feito uso de qualquer medicamento prescrito, ou quando sintomas distintos estavam evidentes a qualquer momento anterior à data do início da Apólice ou antes do final do Período de Carência.

4. Cobranças incorridas nos Estados Unidos quando um provedor fora da rede for utilizado. 5. Solicitações e custos de tratamento médico ocorridos antes da data efetiva de cobertura (incluindo o período de espera) ou após a data de expiração

da Apólice. Solicitações e custos de serviços médicos com data de serviço após a data de cessação da Apólice que estejam relacionadas a acidentes, doenças ou maternidade originários durante o ano da apólice, a menos que a Apólice tenha sido renovada. Isto inclui qualquer parte de uma prescrição a ser usada após a expiração do ano da apólice atual.

6. Serviços, suprimentos ou tratamento, incluindo medicamentos e/ou serviços de emergência fornecidos por ou mediante pagamento que estejam disponível de: (a) Lei de Compensação dos Trabalhadores, lei de Doença Ocupacional ou lei similar relacionadas a condições de emprego de qualquer país, (b) Segurado, um membro da família ou qualquer empresa de propriedade parcial ou total das pessoas acima mencionadas, (c) outra empresa de seguro ou governo, (d) sob a direção de autoridades públicas relacionadas a epidemias.

7. Serviços, suprimentos ou tratamentos, incluindo medicamentos, que não sejam científico ou clinicamente indicados para um diagnóstico específico, ou que sejam considerados como de uso indevido, experimental ou não aprovado para uso geral, considerados experimentais ou investigativos, não sendo, portanto, serviços elegíveis.


19

8. Quaisquer serviços, suprimentos e tratamentos, incluindo medicamentos e/ou serviços aéreos de emergência; (a) não prescritos por um médico, (b) não clinicamente necessários, não recomendados ou aprovados por um médico, (c) não prestados por médico licenciado, (d) serviços médicos e odontológicos que não cumpram as normas profissionalmente reconhecidas ou sejam julgados pela Seguradora como desnecessários para o tratamento adequado.

9. Consultas por telefone, não presença na consulta marcada, ou despesas “fora do horário”. 10. Itens de conveniência e conforto pessoal incluindo, mas não limitado a: televisão, serviços de limpeza, despesas de telefone, material para uso em

domicílio, serviços de ambulância (exceto os previstos por esta Apólice), e todos os outros serviços e suprimentos que não sejam clinicamente necessários, incluindo despesas relacionadas com viagens e custos de hotel efetuadas para assistência médica ou odontológica.

11. Curas de repouso, cuidados de custódia, cuidados domésticos, assistência com as atividades da vida diária (ADL), terapia para descanso e/ou observação; prescritos ou não por um médico. Qualquer internação em uma casa de repouso, asilo para idosos, instalação de reabilitação de longa duração, sanatório, spa, clínica de hidroterapia ou instalações similares que não atendam à definição de um hospital de acordo com a Apólice. Qualquer internação, total ou parcialmente por razões familiares, onde o hospital se torne ou possa ser tratado como a casa ou residência permanente do Segurado.

12. Tratamento de qualquer doença decorrente direta ou indiretamente do abuso ou dependência de álcool ou de drogas. Isso inclui, mas não está limitado a: tratamento de lesões causadas, influenciadas ou resultantes do uso de álcool, drogas ilegais por parte Segurado ou, ainda, o uso de quaisquer medicamentos que não sejam consumidos na dosagem indicada pelo Médico do Segurado.

13. Tratamento de quaisquer condições como resultado de doenças ou lesões auto infligidas, suicídio ou tentativa de suicídio, sendo são ou insano, ou serviços aéreos de emergência para o mesmo.

14. Lesões e/ou doenças resultantes ou decorrentes de ou que ocorrem durante a prática ou perpetração de um ato de violação da lei cometida pelo Segurado.

15. Equipamento Médico Durável que constitua o seguinte: cama ou cadeiras de rodas motorizadas; rodas extras; itens de conforto como suportes para telefone e mesas de cabeceira; itens utilizados para alterar a qualidade do ar ou a temperatura como condicionadores de ar, umidificadores, desumidificadores e purificadores (produtos de limpeza); material descartável; bicicletas para exercícios, lâmpadas solares ou de calor, almofadas de aquecimento, bidês, assentos sanitários, assentos de banheira, sauna, elevadores, banheiras de hidromassagem, equipamento para exercício e itens similares, nem o custo de instruções para o uso e cuidado de quaisquer dispositivos médicos duráveis. A personalização de qualquer veículo, instalação de banheiro ou instalação residencial também está excluída.

16. Serviços de saúde associados a doenças como resultado de viagem, após receber parecer contrário à viagem por razões de saúde de qualquer médico.

17. Qualquer despesa para o tratamento de uma mãe ou recém-nascido relacionado com a maternidade, complicações da maternidade ou complicações do parto.

18. Aparelhos Auditivos, Dispositivos Auditivos e Aparelhos Auditivos Ancorados no Osso. 19. Riscos Excepcionais; (a) tratamento como consequência de lesão sofrida durante a participação em atividade ou treinamento esportivo profissional

perigoso; (b) tratamento como consequência da lesão sofrida durante a participação em, ou treinamento para: guerra (declarada ou não), atos de terrorismo, atos de hostilidades de inimigo estrangeiro, guerra civil, rebelião, revolução ou insurreição; (c) contaminação química (d) contaminação por radioatividade de material nuclear ou de explosão de combustível nuclear (e) tratamento para qualquer perda ou despesa de natureza direta ou indiretamente decorrente de, contribuída para, causada por, resultante de, ou em conexão com, a auto exposição ao perigo ou lesão corporal, exceto durante um esforço para salvar uma vida humana.

20. Tratamento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), Síndrome Complexa relacionada à AIDS (ARCS) e todas as doenças causadas por e/ou relacionadas com o vírus HIV.

21. Esta Apólice não cobrirá quaisquer serviços, acidentes ou lesões recebidas por quaisquer partes ou em quaisquer países onde seja proibido por sanções econômicas ou comerciais dos EUA/ONU/UE.

22. Ataque Isquêmico Transitório (AIT).

23. Câncer limitado ao seguinte:

Carcinoma não invasivo in situ,

Todas as formas de linfoma na presença de qualquer Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV),

Sarcoma de Kaposi com presença de qualquer Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV),

Qualquer câncer de pele, exceto Melanoma Maligno Invasivo.

Tumores histologicamente descritos como pré-malignas, mostrando alteração maligna precoce, ou que tenham potencial maligno.

Estágio 1 da Doença de Hodgkin


20

Como Protocolar uma Solicitação de Reembolso

Os Formulários de Pedidos de Reembolso estão disponíveis para download em www.gbg.com. O International Claims Services (ICS) também poderá enviar por e-mail tal formulário, mediante solicitação. O International Claims Services deverá ter recebido os formulários preenchidos no prazo de 180 dias do tratamento para que o reembolso das despesas cobertas seja elegível.

O formulário de solicitação de reembolso deverá ser usado somente quando um provedor não faturar diretamente a Empresa, e para submeter despesas correntes (out-of-pocket). Todos os formulários de solicitação de reembolso devem discriminar as faturas e recibos anexados e devem incluir as seguintes informações: nome do paciente; número da fatura impressa; nome e entidade ou instituição médica; descrição dos serviços prestados. As prescrições devem ser acompanhadas de todas as contas de farmácia.

Envie o Formulário de reembolso e documentação para: INTERNATIONAL CLAIMS SERVICES 7600 Corporate Center Drive, Suite 500 Miami, FL 33126 USA

Envio de solicitações de reembolso por Scan ou Online

Scan de solicitações para: [email protected]

Faça logon em www.gbg.com

Após o primeiro diagnóstico médico de uma Doença Critica a Seguradora deve ser notificada no prazo de 30 dias. Além disso, os seguintes documentos devem ser enviados à Seguradora:

1. Laudo médico detalhado sobre o diagnóstico, início e o curso da Doença Critica para a qual o segurado recebeu o diagnóstico; 2. Todo o histórico médico deve ser obtido do médico responsável. Registros médicos adicionais podem ser requisitados de outras fontes para

fundamentar a solicitação dos benefícios. Status de pedido de reembolso Para informar-se sobre o status de sua solicitação de reembolso ou fazer uma pergunta sobre um reembolso recebido, o Segurado deve enviar o formulário de pedido de informação do status no nosso website em www.gbg.com ou por e-mail para o serviço de atendimento ao cliente [email protected]. Consultas sobre pedidos passados devem ser recebidas no prazo de 12 meses a partir da data do serviço a ser considerado para revisão. Informação de Pagamento de Reembolso, incluindo o status e pagamento (EOB) estará disponível eletronicamente para a sua análise. Solicitações de Recurso

International Claims Services Atenção: Departamento de Recurso 27422 Portola Parkway, Suite 110 Foothill Ranch, CA 92610 USA

Os recursos devem ser enviados no prazo de 60 dias após o recebimento da sua solicitação processada. No recurso o membro pagará todas as taxas associadas com o pedido de registros médicos. O comitê de recursos ICS analisará suas informações e dará uma resposta no prazo de 30 dias úteis a contar do recebimento. Para obter mais informações sobre o processo de recurso, visite o site.

GBG Assist

A GBG Assist deve ser contatada para os seguintes serviços:

Notificação de evento ou Doença Critica coberta e autorização prévia de serviços médicos

Serviços de Emergência/Evacuação Médica

Localização de provedores preferenciais

Gestão de caso A Empresa escolheu a GBG Assist para prestar esses serviços. Pode ser requerido que o segurado receba aprovação da GBG Assist antes de receber determinado tratamento. (Veja também Seção de Autorização Prévia). Por meio desse processo a GBG Assist:

Verifica a cobertura do Segurado.

Determina se os serviços ou suprimentos estão cobertos.

Confirma se o tratamento é clinicamente necessário.

Minimiza os custos não cobertos para o membro. A Empresa se reserva o direito de consultar a GBG Assist sobre certas solicitações de alto valor, e que passará então, a ser a responsável por determinar e monitorar o alcance e a natureza dos cuidados prestados. Quando a Empresa opta por consultar uma solicitação com a GBG Assist, para que o tratamento continue a ser elegível para reembolso sob a apólice, o membro será obrigado a seguir os procedimentos indicados pela GBG Assist.

A GBG Assist o dirigirá para as instalações adequadas e avaliará a necessidade médica do tratamento recomendado. A intenção deste processo não é cancelar o julgamento profissional do seu médico, uma vez que a decisão final para o tratamento é do paciente. A despeito das decisões tomadas pelo

http://www.gbg.com/

http://www.gbg.com/


21

paciente, a cobertura sob esta apólice está sujeita a todas as limitações e exclusões declaradas, bem como a consideração da necessidade médica do tratamento proposto e a gestão eficaz dos custos de saúde. O tratamento é aprovado e monitorado pela GBG Assist, que determinará a natureza e o alcance do tratamento.

Para Tratamento em Todos os Países, exceto no Brasil: GBG ASSIST (24 horas)

EUA/Canadá Ligação Gratuita: +1.866.914.5333

Ligação a Cobrar de Todo o Mundo: +1.905.669.4920

E-mail: [email protected] Para Tratamento no Brasil: WORLD ASSIST (24 horas)

Ligação a Cobrar de Todo o Mundo + 55.213231.6307

Fax + 55.212224.7364

E-mail [email protected] e [email protected]

Definições

Certas palavras e frases usadas nesta Apólice são definidas abaixo. Outras palavras e frases serão definidas quando usadas. Acidente – Qualquer evento súbito e imprevisto ocorrido durante o período ano da apólice causando lesão corporal, que seja a causa ou uma das causas de danos externos ao corpo e ocorra fora do controle da vítima. Serviço Ativo/Em Atividade no trabalho – Um indivíduo será considerado no serviço ativo em qualquer dia em que execute de forma habitual todos os deveres regulares do emprego ou que tenha executado no último dia de trabalho agendado regularmente. Atividades da Vida Diária (ADL) – Atividades da vida diária são as atividades normalmente associadas com os cuidados pessoais fundamentais, incluindo, mas não limitado a: andar, fazer higiene pessoal, dormir, ir ao banheiro/continência, se vestir, cozinhar/alimentar-se, tomar medicamentos e transferir-se (deitar e levantar da cama). Cuidado Agudo – Cuidado de curto prazo clinicamente necessário relativo à uma doença ou lesão caracterizada por início rápido, sintomas graves e breve duração, incluindo sintomas intensos tais como dor aguda. Internação significa o período entre a hora que um Segurado entra em um Hospital, uma Instalação de Cuidado Estendido ou outra instituição de saúde aprovada, para internação até o momento de sua alta. Ambulância Aérea significa uma aeronave especialmente equipada com os necessários: suprimentos, equipe médica e equipamento hospitalar para tratamento de doenças ou lesões fatais de pessoas cujas condições físicas não possam ser tratadas localmente e precisam ser transportadas por via aérea ao centro médico mais próximo onde possam receber tratamento adequado. Este serviço exige autorização prévia. Um avião comercial de passageiros não se qualifica como ambulância aérea. Taxa Admissível significa a taxa ou o preço que a Seguradora determina como sendo Usual, Costumeiro e Razoável para serviços de saúde prestados aos Segurados com cobertura nesta Apólice. O Segurado é responsável pelo pagamento de qualquer saldo eventual da Taxa Admissível (exceto nos EUA quando um Provedor Preferencial fornece a cobertura, então não há saldo devedor). Todos os serviços devem ser clinicamente necessários. Após o estabelecimento da taxa admissível, o pagamento da franquia, co-pagamentos e quaisquer outras Taxas adicionais passam a ser responsabilidade do Segurado. Centro Cirúrgico Ambulatorial significa uma instalação que: (a) tenha como objetivo principal a prestação de cuidados cirúrgicos eletivos; e (b) receba e libere um paciente no mesmo dia; e (c) não faça parte de um Hospital. Centro Cirúrgico Ambulatorial não inclui: (1) qualquer instalação cujo objetivo principal seja a interrupção da gravidez; (2) um consultório de um Médico para atendimento médico; ou (3) ou um consultório de um Dentista para atendimento odontológico. Aconselhamento de Luto – Aconselhamento da família de um Segurado com doença terminal ou que tenha falecido, fornecido por um conselheiro, psiquiatra, psicólogo ou pastor licenciado. Os benefícios para Aconselhamento de Luto são elegíveis para cobertura apenas sob o benefício de Ambulatório de Saúde Mental desta Apólice.

Cardiologista é um médico especializado no diagnóstico e tratamento de doenças do coração.

Classe define os Segurados de todas as apólices do mesmo tipo, incluindo, mas não limitado a: benefícios, franquias, faixa etária, país, produto, plano, ou uma combinação de qualquer um desses.

mailto:[email protected]




22

Consultor ou Especialista é um Médico sênior que concluiu todo o seu treinamento médico geral e optou por receber treinamento adicional em áreas médicas específicas para aconselhar hospitais, grupos médicos, médicos, ou indivíduos em sua área de especialização médica. Doença de Artérias Coronárias e Doença Vascular Periférica Doença Arterial Coronariana é definida como uma doença das artérias que fornecem sangue para o músculo cardíaco, causando danos ou mau funcionamento do coração. Doença Vascular Periférica é definida como o estreitamento dos vasos sanguíneos nas pernas e às vezes nos braços, restringindo o fluxo de sangue e causando dor e outras complicações médicas na área afetada. Confinamento significa uma internação em uma instalação de cuidados estendidos aprovados para tratamento ou reabilitação especializados necessários em conformidade com o contrato. País de Residência significa o país onde: a) o segurado reside na maior parte do ano calendário ou ano da apólice, ou b) onde o segurado residiu mais de 180 dias contínuos durante o ano calendário. Despesas Cobertas significam as Taxas Razoáveis e Costumeiras incorridas por um Segurado sob cobertura desta Apólice, para serviços, tratamentos ou suprimentos Clinicamente Necessários descritos sob as disposições intituladas Despesas Médicas Cobertas e, se aplicável, Despesa Dentária Coberta e/ou Despesa Oftalmológica Coberta. Condição Crítica – Uma doença ou condição que ameaça a vida ou que seja perigosa causada por um acidente ou causas naturais, e que exige tratamento especializado urgente. Cuidados de Custódia incluem: (1) fornecimento de alojamento e alimentação, cuidados de enfermagem, ou outro cuidado de um indivíduo mental ou fisicamente deficiente e que, de acordo com indicação do Médico Responsável, tenha atingido o nível máximo de recuperação; e (2) no caso de uma pessoa institucionalizada, alojamento e alimentação, cuidados de enfermagem ou outro cuidado fornecido para um indivíduo que não possa viver razoavelmente fora de uma instituição por não existir um tratamento médico ou cirúrgico que proporcione cura; e (3) curas de repouso, cuidados de repouso e atendimento domiciliar fornecidos pela família dos Segurados. Após o recebimento e avaliação de uma solicitação, a Seguradora ou uma avaliação médica independente determinará se um serviço ou tratamento deve ser de Cuidado de Custódia. Atividades Perigosas ou Potencialmente Perigosas significa qualquer atividade que exponha o participante a qualquer perigo ou risco previsível. Exemplos de atividades perigosas ou potencialmente perigosas incluem, mas não estão limitadas a: esportes aéreos, rafting ou canoagem envolvendo corredeiras com declive acima do nível 5, testes de velocidade, mergulho a uma profundidade de mais de trinta metros, bungee jumping, e participação em qualquer esporte radical. Franquia, para Franquia Anual Individual, Franquia Anual Familiar, Franquia Anual Odontológica ou qualquer outra franquia, conforme estabelecido na Tabela de Benefícios, significa a quantia de Taxas Admissíveis cobertas pagas pelo Segurado durante cada ano da apólice antes da aplicação dos benefícios da Apólice. Essa quantia não será reembolsada nos termos desta Apólice. Dependente é um membro da família do Segurado que esteja incluído na Apólice aprovada pela Empresa após atender todas as exigências e a elegibilidade e de quem a Empresa recebeu os prêmios (Veja Elegibilidade e Seção de Condições de Cobertura). Parceiro Doméstico é uma pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo com quem o Titular da Apólice tenha uma parceria doméstica estabelecida. Parceria Doméstica é o relacionamento entre o Titular da Apólice e outra pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo. Todas as seguintes exigências são aplicáveis às duas pessoas:

Não devem estar casadas nem serem parceiros domésticos de outra pessoa sob a lei estadual ou direito comum.

Devem compartilhar a mesma residência e as necessidades comuns da vida.

Devem ter no mínimo 18 anos de idade

Devem ser mentalmente capazes para aceitar o contrato.

Devem ser financeiramente interdependentes e devem ter documentos que comprovem pelo menos 2 das seguintes condições da tal interdependência financeira:

o Devem ter um único relacionamento dedicado pelo menos de 1 ano; o Ter a propriedade conjunta de uma residência; o Ter pelo menos 2 das seguintes

Propriedade conjunta de um automóvel, Uma conta corrente ou de investimento conjunta Uma conta de crédito conjunta Um contrato de locação de uma residência identificando os dois parceiros como inquilinos Um testamento ou apólice de seguro onde o outro é o beneficiário principal

Equipamento Médico Durável significa aparelhos ortopédicos, dispositivos artificiais que substituam partes do corpo e outro equipamento normalmente útil para uma pessoa durante uma doença ou lesão e determinado pela Seguradora como clinicamente necessário. Consulte a Seção EMD para obter mais detalhes e serviços que não são considerados como benefícios elegíveis de EMD.


23

Elegibilidade significa as exigências que um Segurado, incluindo o Segurado principal e/ou seus dependentes, devem atender em qualquer momento para que recebam cobertura deste Contrato. (Veja Elegibilidade e Seção de Condições de Cobertura)

Período de Eliminação significa o número de dias de espera após a data de início da Apólice para o pagamento de um benefício. Transporte Médico de Emergência – No caso de uma emergência com Ameaça à Vida, quando o tratamento adequado não estiver disponível localmente, esta apólice fornece Transporte Médico de Emergência para o hospital mais próximo capaz de fornecer os cuidados necessários. Caso o tratamento esteja disponível localmente e o Segurado preferir ser tratado em outro lugar, as despesas de transporte serão de responsabilidade do Segurado. Em caso de emergência, a GBG Assist deve ser contatada antecipadamente para aprovar e providenciar o Transporte Aéreo Médico de Emergência. A GBG Assist, em nome da Seguradora, se reserva o direito de decidir para qual instalação médica o Segurado deverá ser transportado e o meio de transporte. Se o Segurado preferir não ser tratado na instalação e localidade providenciada pela GBG Assist, as despesas de transporte serão de responsabilidade do Segurado. Todo o transporte de emergência médico deve ser providenciado com antecedência pela GBG Assist através do número de telefone localizado no verso do cartão de identificação do Segurado. O custo do transporte que não tenha sido providenciado de acordo com as instruções não será reembolsado. Data Efetiva da Inscrição significa a data em que a cobertura de um Segurado entra em vigor nos termos desta Apólice, de acordo com o Titular da Apólice ou de outra forma. Exames – A Empresa e o Administrador de Solicitações têm o direito e a oportunidade de, através dos seus representantes médicos, examinar qualquer pessoa sempre que julgarem necessário durante o período de qualquer solicitação. O Segurado disponibilizará todos os laudos médicos e registros, bem como questionários de informações de saúde, e onde necessário, deve assinar todos os formulários de autorização necessários para fornecer à Empresa um histórico médico completo. A Empresa e o Administrador de Solicitações de Reembolso têm o direito e a oportunidade de exigir uma autópsia em caso de morte, a menos que proibido por lei ou crenças religiosas. Experimental e/ou Investigativo significa qualquer tratamento, procedimento, tecnologia, instalação, equipamento, droga, uso de drogas, dispositivo, ou suprimentos não reconhecidos como prática médica aceita nos Estados Unidos ou pela Seguradora. Instalação de Cuidados Estendidos significa um centro de enfermagem e/ou reabilitação aprovado pela Seguradora que forneça serviços de reabilitação qualificados para pacientes liberados de um Hospital ou que sejam internados em lugar de um Hospital. O termo “Instalação de Cuidados Estendidos” não inclui casas de repouso, asilo, balneários, lares para idosos, enfermarias ou estabelecimentos de cuidados domiciliar, cuidados de custódia, cuidados para viciados em drogas ou álcool, ou instituições similares. HIV – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e todas as doenças causadas por e/ou relacionadas com o vírus HIV. Medicamentos Altamente Especializados significa medicamentos com alto custo unitário que tenham um papel significativo na manutenção de pacientes em ambiente ambulatorial, prescritos e supervisionados por um especialista para tratamento de condições incomuns, graves ou resistentes ao tratamento de primeira linha. Agência de Cuidado Domiciliar significa uma agência ou organização ou subdivisão, que: a) dedica-se principalmente à prestação de serviços qualificados de enfermagem e outros serviços terapêuticos na casa do Segurado; b) seja devidamente licenciada, se exigido, pela instalação de licenciamento adequada; c) tenha normas estabelecidas por um grupo profissional associado com a agência ou organização, incluindo pelo menos um Médico e uma enfermeira graduada registrada (R.N.) para supervisionar os serviços prestados; d) forneça supervisão dos tais serviços em tempo integral por um Médico ou por uma Enfermeira Registrada (R.N.), e) mantenha um registro médico completo de cada paciente; e f) e tenha um administrador em tempo integral. Plano de Cuidado Domiciliar significa um programa: a) para o cuidado e o tratamento de um Segurado em sua própria casa; b) estabelecido e aprovado por escrito pelo Médico Responsável; e c) certificado pelo Médico Responsável, conforme exigido para o tratamento adequado da lesão ou doença, em lugar de tratamento hospitalar em um Hospital ou Instalação de Cuidados Estendidos.

Clínica de Cuidados Paliativos significa uma agência que fornece um plano coordenado domiciliar em regime de internamento para um doente terminal que atenda o seguinte critério: a) tenha obtido qualquer licença governamental ou estadual, ou Certificado de Necessidade; b) forneça serviço 24 horas; c) esteja sob supervisão direta de um Médico; d) tenha uma enfermeira coordenadora que seja uma Enfermeira Registrada (R.N.) ou uma Enfermeira de Prática Licenciada (L.P.N.); e) tenha um coordenador de serviço social devidamente licenciado; f) tenha como principal objetivo a prestação de serviços de cuidados paliativos; g) tenha um administrador em tempo integral; e h) mantenha registros escritos dos serviços prestados ao paciente. Hospital significa e inclui apenas instalações de cuidados agudos, licenciadas ou aprovadas pela agência reguladora apropriada como hospital, e cujos serviços estejam sob a supervisão de, ou sejam prestados por uma equipe de médicos devidamente licenciados para exercer a medicina, e que forneça serviços de enfermagem 24 horas sob a direção ou supervisão de enfermeiras profissionais registradas. O termo Hospital não inclui casas de repouso, asilo, balneários, lares para idosos, enfermarias ou estabelecimentos de cuidados domiciliar, cuidados de custódia, cuidados para viciados em drogas ou álcool, ou instituições similares.


24

Cartão de Identificação – O cartão fornecido a cada Segurado e seus Dependentes, que descreve os benefícios da apólice, nome do titular da apólice, os Segurados, e endossos, se houver. Neste cartão os segurados encontrarão informações de benefícios, bem como informações de contato para enviar solicitações e para tratamento médico de emergência. Em certas circunstâncias, os Segurados podem ter dois cartões de identificação.

Internado significa uma pessoa internada em um Hospital ou outra instalação de saúde aprovada para uma estadia clinicamente necessária de uma noite.

Segurado Dependente significa um Dependente de um Segurado inscrito com direito à cobertura nos termos desta Apólice e que tenha efetuado o pagamento do Prêmio exigido. Segurado significa um Segurado ou seus Dependentes Segurados inscritos e com direito à cobertura nos termos desta Apólice e que tenha efetuado o pagamento do Prêmio exigido. Melanoma Maligno Invasivo é um tumor cancerígeno agressivo das células pigmentadas da pele que se espalha e corta o tecido mais profundo como os linfonodos. Sarcoma de Kaposi é um neoplasma maligno multifocal de tecido primitivo vaso formativo, que ocorre na pele e às vezes nos gânglios linfáticos ou vísceras, consistindo de células fusiformes e espaços vasculares irregulares frequentemente infiltrados por macrófagos pigmentados com hemossiderina e glóbulos vermelhos extravasados. Manifesta-se clinicamente por lesões cutâneas que consistem de máculas, placas ou nódulos de cor azul-escuro a vermelho-arroxeadas. Mais comuns em homens com mais de 60 anos de idade e pacientes com AIDS, como uma doença oportunista associada a infecção causada pelo herpes humano vírus-8. Emergência com Risco de Morte - Uma lesão ou doença aguda, caracterizada pelo início rápido dos sintomas e que apresente risco imediato à vida ou à saúde da pessoa a longo prazo. Os seguintes sinais e sintomas incluem, mas não estão limitados a tais emergências: dificuldade respiratória ou falta de ar, fortes dores no peito, choque, hemorragia descontrolada, asfixia, envenenamento, inconsciência prolongada, queimaduras graves, qualquer reclamação ou observação que indique lesão na cabeça ou na medula espinhal.

Máximo Vitalício significa o pagamento de serviços especificados na Tabela de Benefícios, que constitui o valor máximo pagável pela Seguradora ao longo da vida do Segurado, independentemente de mudanças na cobertura do plano.

Linfoma é um tipo de câncer que inicialmente afeta as células do sistema imunológico chamadas linfócitos. Como outros tipos de câncer, o linfoma ocorre em um estado de crescimento incontrolável de células e sua multiplicação.

Benefício Máximo significa o pagamento de serviços especificados na Tabela de Benefícios, que constitui o valor máximo pagável pela Seguradora por pessoa, por ano da apólice (salvo indicado em contrário) independentemente da taxa admissível ou real. Depois de o Segurado cumprir suas obrigações de franquia, co-pagamentos e quaisquer outros custos aplicáveis. Serviços de Emergência Médica significam serviços prestados em conexão com uma “Emergência”, definida como o surgimento súbito ou inesperado de uma condição que exija cuidados médicos ou cirúrgicos que protejam o segurado após o início de tal condição (ou assim que os cuidados possam estar disponíveis, mas em qualquer caso, nunca além das primeiras 24 horas) e, que sem esse cuidado, o Segurado pode sofrer lesões corporais graves ou resultar em sua morte. Exclusão Médica significa disposição específica excluindo a cobertura de condições ou doenças durante a vida útil desta Apólice. Exclusões são impostas quando a apólice é emitida como uma condição para a emissão de cobertura. A Exclusão ou Exclusões Médicas existentes como condição para a emissão de cobertura, fazem parte desta Apólice por meio de um endosso ou uma cláusula adicional, ou de acordo com a seção Exclusões e Limitações da Apólice. Clinicamente Necessário significa os serviços ou suprimentos fornecidos pelo Hospital, Médico ou outros provedores médicos aprovados e que sejam necessários para identificar ou tratar uma doença ou lesão e que, conforme determinado pela Seguradora:

1. Sejam consistentes com o sintoma, diagnóstico e tratamento da condição, doença ou lesão; e 2. Sejam adequados aos padrões aceitos da prática profissional; e 3. Não sejam apenas para a conveniência do Segurado, do Médico ou de outro provedor, e 4. Sejam o suprimento ou nível de serviço mais adequado que possa ser fornecido. Quando aplicado a um paciente internado, isto significa que

os sintomas ou a condição médica exigem que os serviços ou suprimentos não podem ser fornecidos com segurança em ambulatório; e 5. Não façam parte ou sejam associados com a educação escolar ou treinamento vocacional do paciente; e 6. Não sejam Experimental ou Investigativo.

Neurologista é um médico especializado em doenças não cirúrgicas do cérebro e do sistema nervoso. Enfermeira significa uma Enfermeira Registrada, (R.N.) ou Enfermeira de Prática Licenciada, (L.P.N.) pela autoridade de licenciamento apropriada nas áreas onde a enfermagem seja praticada. Ambulatório significa serviços, suprimentos ou equipamento recebidos sem a internação do paciente em um hospital, em outras instalações de cuidados de saúde, ou com pernoite. Cirurgia Ambulatória inclui todos os procedimentos invasivos, incluindo procedimentos de colonoscopia e endoscopia.

http://en.wikipedia.org/wiki/Injury

http://en.wikipedia.org/wiki/Illness

http://en.wikipedia.org/wiki/Acute_(medicine)


25

Médico significa qualquer pessoa devidamente licenciada que atenda todas as leis, regulamentos e exigências nas jurisdições nas quais pratique a medicina, osteopatia ou podologia, e atue dentro do escopo da licença. Este termo não inclui; (1) um estagiário; ou (2) uma pessoa em treinamento. Apólice significa o contrato entre a Seguradora e o Titular da Apólice. A Apólice inclui este documento, as Declarações da Apólice, a Tabela de Benefícios aplicável, os formulários aplicáveis, os questionários médicos; o último cartão de identificação emitido, e qualquer emenda ou modificação do endosso executada em conformidade com a Apólice. Isto também inclui quaisquer cláusulas adicionais ou endossos adquiridos pelo Titular da Apólice. Data da Vigência da Apólice significa a data em que esta Apólice entra em vigor, sem levar em conta as renovações subsequentes. Titular da Apólice significa uma pessoa com cobertura e que conste como o Titular da Apólice na Página de Declarações desta Apólice. Politraumatismo significa uma associação de múltiplas lesões traumáticas graves em diferentes órgãos e tecidos, causadas pelo mesmo Acidente e que

constituam uma ameaça à vida. Condição Pré-Existente é definida como qualquer doença ou lesão, condição física ou mental, onde o Segurado tenha recebido qualquer diagnóstico, aconselhamento médico ou tratamento, ou tenha feito uso de qualquer medicamento prescrito, ou onde sintomas distintos estavam evidentes a qualquer momento anterior à data de início da vigência. (Os Termos e Condições relacionados com as condições Pré-Existentes deste plano estão descritos na Tabela de Benefícios). Organização de Provedor Preferencial (PPO) – um provedor participante, tal como Hospital, clínica ou Médico que tenha celebrado um contrato de prestação de serviços de saúde para as pessoas seguradas pela Seguradora. A Empresa também mantém uma rede internacional de provedores e instalações médicas com os quais tenha providenciado procedimentos de faturamento direto. Consulte o seu cartão de identificação para localizar Provedores Preferenciais, ou acesse a lista de provedores em www.gbg.com. Prêmio (s) significa a quantia devida pelo Titular da Apólice à Seguradora para garantir os benefícios aos seus elegíveis nos termos desta Apólice. Data de Pagamento do Prêmio significa a data recorrente especificada nas Declarações da Apólice na qual o pagamento do prêmio desta Apólice é devido. Medicamentos sob Prescrição – Medicamentos sob prescrição são medicamentos prescritos por um médico que não estão disponíveis sem prescrição. Certos tratamentos e medicamentos tais como vitaminas, ervas, aspirina e remédios para resfriados, medicamentos experimentais ou de investigação, ou suprimentos; mesmo quando recomendados por um médico não se qualificam como medicamento controlado com exigência de prescrição. Medicamentos especializados não estão incluídos neste benefício. Esportes Profissionais – Atividades nas quais os participantes recebam pagamento para participar. Provedor significa a organização ou pessoa que executa ou fornece tratamento, serviços, suprimentos ou medicamentos.

Reabilitação – Serviços terapêuticos destinados a melhorar a condição do paciente durante um período de tempo predeterminado, através do

estabelecimento de um programa de manutenção projetado para manter a condição atual do paciente, prevenir a deterioração e ajudar na recuperação. A

reabilitação em regime de internamento só é coberta durante a fase aguda e subaguda da recuperação e do tratamento, e somente quando autorizada

pelo Departamento da GBG Assist.

Repatriação ou Enterro – É a despesa com o preparo e o transporte aéreo dos restos mortais do Segurado, desde o local onde ocorreu a morte até o seu

país de origem, ou a despesa com o preparo e o local de sepultamento dos restos mortais do Segurado que falece fora do seu país de origem. Este

benefício é excluído quando a morte ocorre no país de origem.

Tabela de Benefícios significa a descrição resumida dos benefícios disponíveis, dos níveis de pagamentos e dos benefícios máximos fornecidos nos termos desta Apólice. A Tabela de Benefícios está incluída e faz parte deste Contrato.

Cuidado Subagudo – Assistência médica que constitui um cuidado relativamente agudo, entre grave e crônico, mas com algumas características agudas.

Sub-rogação – O termo se refere a sub-rogação da substituição de uma pessoa por outra em uma reivindicação legal ou de direito. Em um plano de saúde este tipo de disposição permite que o plano seja substituído para a pessoa coberta caso a pessoa coberta tome medidas legais. Teoricamente, uma disposição de sub-rogação permite que o plano de saúde tome medidas legais contra um terceiro responsável e, portanto, o plano de saúde poderia obrigar a pessoa coberta a buscar recursos legais, embora ela não tenha a intenção de fazê-lo.

Terrorismo – Atividade terrorista significa um ato, ou atos, de qualquer pessoa ou grupos de pessoas, cometida por razões políticas, religiosas, ideológicas

ou semelhantes, com a intenção de influenciar qualquer governo e/ou colocar o público ou parte do público em pânico. A atividade terrorista pode incluir,

mas não está limitada a: o uso real da força ou violência e/ou a ameaça de tal uso. Além disso, os autores da atividade terrorista podem estar agindo

sozinhos ou em nome de, ou em conexão com alguma organização ou governo.


26

Ataque Isquêmico Transitório apresenta sintomas semelhantes aos do acidente vascular cerebral, porém geralmente dura apenas alguns minutos e não

causa dano permanente. Muitas vezes chamado de mini derrame, um ataque isquêmico transitório pode ser um aviso.

Taxa Usual, Costumeira e Razoável significa o valor mais baixo da: a) taxa usual do provedor para fornecer o tratamento, serviço ou suprimento; ou b) a taxa determinada pela Seguradora como a taxa geral cobrada por terceiros que prestam ou fornecem tais tratamentos, serviços ou suprimentos a pessoas: (1) que residam no mesmo país; e (2) cuja lesão ou doença seja comparável em natureza e gravidade. A Taxa Razoável e Costumeira para um tratamento, serviço ou suprimento não usual, ou que frequentemente não seja fornecido na área, ou que seja fornecido apenas por um pequeno número de provedores na área, é determinada pela Seguradora. A Seguradora considera fatores como: (1) complexidade; (2) grau de habilidade necessária; (3) tipo de especialista exigido; (4) gama de serviços ou suprimentos fornecidos por uma instalação; e (5) a taxa prevalecente em outras áreas. O termo "área" significa uma cidade, um condado ou qualquer área maior, necessária para a obtenção de uma seção representativa de instituições similares ou tratamento semelhante.

Medidas de Revisão de Uso – A Empresa se reserva o direito de determinar a necessidade médica de um tratamento planejado. A adequação dos

cuidados e do plano de tratamento é revista em consulta com o médico responsável, podendo resultar em recomendação de opções alternativas de

cuidados.

Período de Carência significa o período de tempo que tem início na Data de Vigência do Segurado, na qual benefícios limitados ou nenhum benefício estão disponíveis para determinados serviços. Após o Período de Carência os benefícios para os serviços tornam-se disponíveis em conformidade com este plano.

A Global Benefits Group oferece especialização mundial, produtos e serviços em todo o mundo sem restrições geográficas.

Qualquer País.

Qualquer Nacionalidade.

Sede Corporativa da GBG Sul da Califórnia, EUA

global benefits group, inc · 2017. 4. 10. · entregues em outros países, inclusive nos estados...

Documents