SUMMARY

Glutaric aciduria type 1

Glutaric aciduria type 1 is a rare metabolic disorder that iscaused by deficiency of glutaryl-coenzyme-A dehydrogenase.Early diagnosis and intensive management of this diseasecould alter the naturel of the disorder. We report a 8 monthsold case with glutaric aciduria type 1 who presented asmacrocephaly to emphazise the importance of the cranial MRIfindings to diagnose this disease. Since his cranial MRI find-ings were suggestive of glutaric aciduria type 1, metabolicanalyse was planned to establish the diagnosis of this disor-der.

Key words: Glutaric aciduria type 1, cranial MRI, macro-cephaly

Anahtar kelimeler: Glutarik asidüri tip 1, kranial MRI,makrosefali

Glutarik asidüri tip 1, glutaril-KoA dehidrogenaz enzi-minin eksikli¤i sonucu geliflen, otozomal resesif geçifllinadir bir metabolik hastal›kt›r. Bu enzim lizin, hid-roksilizin ve triptofan›n metaboliti olan glutarik asidindehidrojenasyon ve dekarboksilasyonunda görev almak-tad›r. Enzim eksikli¤i sonucunda glutarik asit, 3-hid-roksiglutarik asit, glutakonik asit vücut s›v›lar›nda biri-kir ve özellikle akut hastal›k dönemlerinde idrarla at›l›-m› artar (1). Sorumlu enzimi kodlayan gen 19. kromo-zomun k›sa kolunun 13.2 bölgesine lokalize edilmifl veçok say›da mutasyonu tan›mlanm›flt›r (2). Hastal›¤›nbafll›ca klinik semptomlar› makrosefali, infeksiyon veyatravmadan sonra ortaya ç›kan ensefalopati, oral vefasiyal diskinezi, jenaralize rijidite, nöbet, opistotonus,konuflma ve harekette gecikmedir. Hasta çocuklar 2 ya-fl›na dek normal geliflime sahip olabilirler. Ancak, ay›-r›c› tan›da bu klinik semptomlardan çok kranial MRGbulgular› ipucu vermektedir. Kranial MRG’de, bazalganglia lezyonlar› ile birlikte çok genifl operküla bul-

gusu tipiktir. Bu yaz›da, nadir görülen glutarik asidüritip 1 hastal›¤›n›n tan›nmas›nda kranial MRG bulgular›-n›n önemini vurgulamak amac›yla, makrosefali nede-niyle klini¤imize baflvuran bir glutarik asidüri tip 1 ol-gusu sunulmufltur.

OLGU

Sekiz ayl›k erkek hasta, bafl›n›n büyük olmas› flikayetiylegetirildi. Hasta, aralar›nda 2. derecede akraba evlili¤i olan, 24yafl›nda anne ile 32 yafl›nda baban›n ilk çocu¤uydu. Miad›ndavajinal yolla 2900 gr do¤an hastan›n do¤um ve sonras› dö-nemde önemli bir problemi olmam›flt›. Bafl kontrolu 2 ayl›k,desteksiz oturma 7 ayl›k, normal olarak geliflmiflti.

Fizik muayenede makrosefalik kafa yap›s› d›fl›nda baflka birkraniyofasiyal bulgusu olmayan hastan›n nörolojik muayene-sinde bir özellik saptanmad›. Bafl çevresi 50 cm olup 97. per-santilin üzerindeydi. Rutin hemogram ve biyokimyasal labo-ratuvar incelemelerinde patolojik bir özellik yoktu. Hastan›nyap›lan kranial MRG tetkikinde frontotemporal bölgelerdeatrofi, çok genifl operküla bulgusu mevcut olup, T2 a¤›rl›kl›incelemelerde, bazal ganglion ve talamus bilateral hiperintensolarak görüldü (Resim 1 a,b). Yap›lan idrar organik asitincelemesinde glutarik asit ve 3-OH glutarik asitte belirginart›fl görüldü. Klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular yar-d›m›yla glutarik asidüri tip 1 tan›s› alan hastaya riboflavin,karnitin baflland›. Lizin, hidroksilizin ve triptofandan yoksundiyet program› haz›rland› ve hastal›k için özel haz›rlanm›fl GA1 mamas› beslenmeye eklendi.

TARTIfiMA

Glutarik asidüri tip 1, glutaril-KoA dehidrojenaz enzi-minin do¤ufltan eksikli¤ine ba¤l› olarak, vücut s›v›-lar›nda biriken metabolitlerin (glutarik, 3-hidroksiglu-tarik ve glutakonik asit) neden oldu¤u bir nörometabo-lik hastal›kt›r. Tam bilinmemekle birlikte bu metabolit-lerin nörotoksik ve nörodejeneratif de¤iflikliklere yolaçt›¤› düflünülmekte, patolojik olarak striatal dejene-rasyon görüldü¤ü bildirilmektedir (3). Oldukça nadir

Glutarik asidüri tip 1

Sema SALTIK (*), Müferret ERGÜVEN (**), Sibel SEVÜK (***), Nurcan ÖZÜMÜZTOPRAK (***)

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Pediatri Klini¤i, Uzman Pediatrik Nörolog*; SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Pediatri Klini¤i, fief Dr.**; SSKGöztepe E¤itim Hastanesi Pediatri Klini¤i, Asist. Dr.***

OLGU SUNUMU Pediatr i

Göztepe T›p Dergisi 20: 54-56, 2005

54

ISSN 1300-526X

görülmekte, s›kl›¤› 1:30.000-56.000 olarak raporedilmektedir (4). Ancak otozomal resesif geçifl gösterenbu hastal›k, muhtemelen ülkemiz gibi akraba evlilikleri-nin yo¤un oldu¤u toplumlarda daha s›k görülecektir.Olgumuzun da anne ve babas› ikinci dereceden akra-

bayd›.

Bu hastal›kta, klinik olarak, makrosefali genellikledo¤umda mevcut olup, yaflam›n ilk aylar›nda baflka birproblem gözlenmez. Daha sonra bebeklik dönemindehastal›k 2 farkl› tabloda ortaya ç›kabilir. Hasta hipotoni,geliflim gerili¤i, distoni, koreaatetoz bulgular›yla gö-rülebilir. Bu tablodaki hastaya yanl›fll›kla diskinetik se-rebral palsi tan›s› konabilir. Glutarik asidüri tip 1, akutatak yerine bu flekilde ilerleyici nörolojik hastal›k flek-linde seyretti¤inde “serebral organik asidemi” hastal›kgrubu içinde yer almaktad›r. Ya da bu hastal›k, akut ola-rak irritabilite, afl›r› terleme gibi semptomlar›n gözlendi-¤i akut ensefalopati tablosu ile karfl›m›za ç›kabilir. Budönemde ise Reye sendromu, akut ensefalit, afl›ya ba¤l›ensefalopati tan›lar› alabilir. Nitekim tamamen normalnörolojik geliflim gösteren bir çocukta araya giren afl›la-ma, ateflli hastal›k, kafa travmas› gibi faktörlerle has-tal›k tetiklenip, hastal›¤›n klinik tablosu geliflebilir (5).

Olgumuzun tek klinik semptomu makrosefaliydi. Aile-de akrabal›k vard› ve ailede baflka makrosefali olgusutan›mlanm›yordu. Makrosefali ay›r›c› tan›s›nda pek çokhastal›k yer almakla birlikte, olgumuzda ilave bir semp-tom olmad›¤›ndan klinik olarak bir ön tan› mümkün gö-zükmemektedir. Glutarik asidürilerde, klinik tablo de¤i-flik olabilece¤inden ve pek çok hastal›kla ortak özellikgösterebilece¤inden tek bafl›na tan›da yol gösterici ola-mamaktad›r. Oysa glutarik asidüri tip 1 tan›s›nda kra-niyal MRG incelemesi çok önemlidir. Özellikle makro-sefalik çocuklarda bazal ganglion lezyonlar› ile beraberçok genifl operküla bulgusu patognomoniktir. MRG’dekaudat nukleuslarda ve putamende bilateral nekroz,frontoremporal bölgelerde belirgin serebral atrofi ve akmaddede demiyelinizasyon alanlar› glutarik asidüri tip1’in MRG bulgular› olarak özetlenebilir (6). Bu lezyon-lar sadece semptomatik olgularda de¤il asemptomatikolgularda, hastal›¤›n erken döneminde de görülebildi-¤inden MRG’de bu bulgular› tan›mak glutarik asidüritip 1 hastal›¤›n›n tan›s›nda önemlidir. Nitekim, henüzhiçbir ilave nörolojik semptomu olmayan olgumuzunkranial MRG tetkikinde bilateral bazal ganglia tutulu-mu, frontotemporalde belirgin atrofi ve çok genifl oper-küla bulgusu görülmesi üzerine 24 saatlik idrarda orga-nik asid analizi istendi. Bu hastal›kta, idrarda yüksekoranda glutarik asit ve 3 hidroksi glutarik asit at›l›m›saptan›r. Bizim olgumuzda da benzer sonuç gözlendi.Böylece olgumuz, klinik, laboratuvar ve MRG sonuçlar›ile glutarik asidüri tip 1 tan›s› ald›.

Resim 1 a,b: T2 a¤›rl›kl› kranial MRG’lerde, frontotemporalatrofi, çok genifl operküla bulgusu görülmekte olup, bilateralbazal ganglia ve talamuslar hiperintens olarak izlenmektedir.

S. Salt›k ve ark., Glutarik asidüri tip 1

55

Glutarik asidüri tip 1’de tan› gecikmeleri görülmektedir.Bunun nedeni, hastal›¤›n çok nadir olmas› ve idrardakianormal metabolitlerin intermittan olarak saptanmas›naba¤l›d›r. Oysa, bu hastal›¤›n morbidite ve mortalitesiyüksek olmakla birlikte, çal›flmalar erken tan› ve agresifbir diyet tedavisinin nörolojik sekelleri önlemede önem-li rolü oldu¤unu göstermifltir. Tedavisinde en önemlinokta hayat boyu uygulanacak diyet rejimidir. Diyettedo¤al proteinlerin al›m› k›s›tlanmal›, yüksek kalori al›-m› sa¤lanarak katabolizma bask›lanmal›d›r. Lizin, hid-roksilizin, triptofandan fakir diyet düzenlenerek L-kar-nitin, riboflavin deste¤i yap›lmal›d›r. Glutaril-CoAdehidrojenaz enzimi kofaktör olarak riboflavini kullan-maktad›r. Terapotik dozlarda kullan›lan riboflavinin ya-rarl› oldu¤u bilinmektedir. L-karnitin tedavisi hastal›¤aba¤l› oluflan ikincil karnitin eksikli¤ini düzelterek akutensefalopati krizlerini önlemede yararl› bulunmufltur (7).

Erken tan› ve tedavinin prognozu aç›s›ndan çok önemlioldu¤u bu hastal›kta, MRG bulgular› tan› için yol gös-terici olabilmektedir. Özellikle akraba evliliklerindendo¤an makrosefalik olgular›n tan›ya yaklafl›m›nda nö-rolojik tablonun görülmedi¤i erken dönemde bile kra-

nial MRG tetkikini iyi yorumlamak önemlidir. Olgu-muzda oldu¤u gibi, fazla ve gereksiz tetkike gerek kal-madan tek metabolik incelemeye yönelerek tan› müm-kün olabilir.

KAYNAKLAR

1. Superti-Furga A, Hoffman GF: Glutaric aciduria type 1 (glutaryl-CoA-dehydrogenase deficiency): advances and unanswered questions.Report from an international meeting. Eur J Pediatr 156:821-828,1997.2. Aniskster X, Shaag, Joseph A, et al: Glutaric aciduria type 1 inthe Aran and Jewish communities in Israel. Am J Hum Genet59:1012- 1018, 1996.3. Swaiman KF: Aminoacidopathies and organic acidemias resultingfrom deficiency at enzyme activity. In: Swaiman KF: PediatricNeurology. 2nd Ed., Mosby, USA, p:1218, 1994.4. Brismar J, Ozand P: CT and MR of the brain in glutaric acidemiatype 1: A review of 59 published cases and a report of 5 new patients.AJNR 16:675-683, 1995.5. Fenichel GM: Movement Disorders In: Fenichel GM. ClinicalPediatric Neurology . 4th Ed., W.B. Saunders, Philadelphia, p:289,20016. Nagasava H, Yamaguchi S, Suzuki Y, et al: Neuroradiologicalfindings in glutaric aciduria type 1: report of four Japanese patients.Acta Pediatr Jpn 34:409-415, 1952.7. Monavari AA, Naughten ER: Prevention of cerebral palsy in glu-taric aciduria type 1 by dietary management Arch Dis Child 82(1):67-70, 2000.

Göztepe T›p Dergisi 20: 54-56, 2005

56