1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Glomerulonefrita cronic la copil

Protocol clinic naional

PCN - 215

Chiinu 2014

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din18.06.2014, proces verbal nr.2

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.668 din 18.07.2014 Cu privire la elaborarea Protocolului clinic naional Glomerulonefrita cronic la copil

Elaborat de colectivul de autori:

Angela Ciuntu Valentin urea

d..m., confereniar universitar Departament Pediatrie a USMF

Nicolae Testemianu.

d.h..m., profesor universitar Departamentul Pediatrie USMF

N.Testemianu, ef clinic Hematologie i Nefrologie pediatric

Svetlana Beni d..m., confereniar universitar, Departament Pediatrie a USMF

Nicolae Testemianu.

Valentina Rotaru medic pediatru-nefrolog

Valeriu Gavrilua medic pediatru-nefrolog, ef secie Nefrologie IMSP IMiC

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu"

Grigore Bivol

d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4

PREFA 5 A. PARTEA INTRODUCTIV 5 A. 1. Diagnosticul: Glomerulonefrit 5 A. 2. Codul maladiei (CIM 10) 5 A. 3. Utilizatori 5 A. 4. Obiectivele protocolului 6 A. 5. Data elaborrii protocolului: iulie 2014 6 A. 6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2016 6 A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 6 A. 8. Definiiile folosite n document 7 A. 9. Informaia epidemiologic 8

B. PARTEA GENERAL 9 B. 1. Nivel de asisten medical primar 9 B. 2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, nefrolog-pediatru) 10 B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat 11

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT 12 C. 1. 1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu GN 12

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 13

C. 2. 1. Clasificarea 13 C. 2. 2. Conduita pacientului cu GNC 16

C. 2.2.1. Noiuni generale 16 C. 2.2.2. Sindromul nefritic cronic 16 C. 2.2.3. Sindromul nefrotic 19 C. 2.2.4. Tabloul clinic al diferitor variante morfologice a GNC 21 C. 2.2.5. Investigaii paraclinice 25 C. 2.2.6. Diagnostic diferenial 27 C. 2.2.7. Criterii de evaluare a pacienilor 28 C. 2.2.8. Tratamentul 29

C. 2. 3. Supravegherea pacienilor 36 C. 2. 4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 36

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 37

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI 39

ANEXE 40 Anexa 1. Informaie pentru pacient cu glomerulonefrit 40 Anexa 2. Viteza de filtraie glomerular 41

BIBLIOGRAFIE 42

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ALT Alanin-aminotransferaza AMP Asistena medical primar ARA antagonitii receptorilor angiotenzinei II AgHBs Antigen HBs ASG Antihialuronidaza ASL Antistreptolizina AST Aspartat-aminotransferaza AM Academia de tiine a Moldovei BDD Boala depozitelor dense CCE Clearence-ul creatininei endogene CMF Centrul medicilor de familie C3 Complement C3 CIC Complecii imunocirculani CT Compiuter tomografie ECG Electrocardiograma FGDS Fibrogastroduodenoscopia GNA Glomerulonefrita acut GC Glucocorticosteroizi GN Glomerulonefrit GNC Glomerulonefrit cronic GNRP Glomerulonefrit rapidprogresiv GSFS Glomeruloscleroz focal-segmentar GNMP Glomerulonefrit membrano-proliferativ GNMzP Glomerulonefrit mezangio-proliferativ GNM Glomerulonefrita membranoas HTA Hipertenzie arterial HVC Hepatita Viral C IEC Inhibitori ai enzimei de conversie IMiC Institutul Mamei i Copilului IMSP Instituia Medico-Sanitar Public I/v Intravenos LRA Leziune renal acut LE celule Celule LE LES Lupus Eritematos Sistemic BCR Boal cronic renal MP Metilprednisolon MS RM Ministerul Sntii al Republicii Moldova PBR Puncie biopsie renal RFG Rata filtratiei glomerulare SMSA Serviciul Medical Specializat Ambulator SN Sindrom nefrotic SNC Sindrom nefrotic congenital SNSD Sindrom nefrotic steroiddependent SNSR Sindrom nefrotic steroidrezistent SNSS Sindrom nefrotic steroidsensibil SNSM Sindrom nefrotic cu schimbri minimale USG Ultrasonografie USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie VSH Viteza de sedimentare a hematiilor

5

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova

(MS RM), constituit din colaboratorii Departamentului Pediatrie a USMF Nicolae Testemianu i

reprezentanii seciei Nefrologie pediatric a IMSP IMiC.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu sursele tiinifice contemporane privind

conduita pacientului n glomerulonefrita. Recomandrile i algoritmii expui corespund principiilor

medicinii bazate pe dovezi i vor servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La

recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare

suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

A. 1. Diagnosticul: Glomerulonefrit

Exemple de diagnostic clinic:

1. Glomerulonefrita cronic, forma nefrotic, steroiddependent n acutizare, funcia

rinichilor pstrat. Varianta morfologic: schimbri minimale n glomerule.

2. Glomerulonefrit cronic forma mixt (SN steroiddependent, glomeruloscleroz

focal-segmentar), evoluie recidivant, acutizare, funcia rinichilor pstrat.

A. 2. Codul maladiei (CIM 10) Sindromul nefritic cu evoluie rapid i progresiv N 01

Sindromul nefritic cronic N 03

Sindromul nefrotic N 04

A. 3. Utilizatori

Medici de familie, asistente medicale a medicilor de familie;

Instituiile/seciile consultative (medici nefrologi-pediatri);

Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi-pediatri);

Seciile de pediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale

(nefrologi-pediatri, pediatri, reanimatologi);

Seciile de pediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor republicane (nefrologi-

pediatri, reanimatologi).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

6

A. 4. Obiectivele protocolului

1. A spori calitatea examinrilor clinice i paraclinice a pacienilor cu GNC.

2. A mbunti tratamentul pacienilor cu GNC.

3. A reduce rata complicaiilor prin BCR la pacienii cu GNC.

A. 5. Data elaborrii protocolului: iulie 2014

A. 6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2016

A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au

participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia deinut

Dr. Angela Ciuntu, doctor n

medicin, confereniar universitar

Medic pediatru-nefrolog, Departamentul Pediatrie USMF

N.Testemianu

Dr. Valentin urea, doctor habilitat n

medicin, profesor universitar

Departamentul Pediatrie USMF N.Testemianu, ef

clinic Hematologie i Nefrologie pediatric

Dr. Svetlana Beni-Dumitra, doctor

n medicin, confereniar universitar

Medic pediatru-nefrolog, Departamentul Pediatrie USMF

N.Testemianu

Dr. Valentina Rotaru Medic pediatru-nefrolog

Dr. Valeriu Gavrilua Medic pediatru-nefrolog, ef secie Nefrologie IMSP IMiC

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea instituiei Semntura

Asociaia Medicilor de Familie din RM

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS RM

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin Comisia tiinifico-metodic de profil Pediatrie

7

A. 8. Definiiile folosite n document Glomerulonefritele primare (GN) prezint o grup heterogen de afeciuni patologice declanate, n principal, de dereglri imunologice cu semne clinico-morfologice inflamatorii a glomerulilor. Glomerulonefritele cronice (GNC) grup de maladii renale cu afectarea glomerulilor cu etiologie, patogenie, manifestri clinice, morfologice, evoluie i prognostic diferit. Sindrom nefrotic (SN) este diagnosticat n prezena edemelor, proteinuriei masive (> 40 mg/m/h sau raportul protein: creatinin n urin > 2,0 mg/mg) i hipoalbuminemiei (< 25 mg/l). Remisiune complet se constat n cazul rezoluiei edemelor, normalizrii albuminei serice pn la

35 g/l i reducerii proteinuriei cu < 4 mg/m2/or (100 mg/m2/24 ore) n 3 analize de urin consecutive.

Remisiune parial rezoluia edemelor, creterea concentraiei albuminei serice > cu 25 g/l i persistena proteinuriei ntre 4 i 40 mg/m2/or. Se consider c n cazul proteinuriei pn la 40 mg/m2/or efectul lipsete.

Recderea (recidiva) este definit ca o recuren a proteinuriei masive (> 40 mg/m2/h sau raportul protein: creatinin n urin > 2,0 mg/mg sau albuminurie > 2+ pe parcursul a 3 zile consecutive; de regul cu recurena edemelor.

Recidive frecvente: 2 sau mai multe recurene pe parcursul a 6 luni de la rspunsul iniial sau 4 sau mai multe recidive n decurs de 1 an.

Sindromul nefrotic steroid-sensibil (SNSS) normalizarea analizei de urin n decursul a 4 sptmni, mai rar 8 sptmni dup administrarea glucocorticoizilor i instalarea remisiunii complete.

Sindromul nefrotic steroid-dependent apariia recidivei n timpul micorrii dozei sau dup 2 sptmni de anulare a prednisolonului.

Sindromul nefrotic steroid-rezistent (SNSR) se determin n cazul meninerii proteinuriei pn la nivelul < 3 g/l pe parcursul a 6-8 sptmni de tratament cu prednisolon n doz de 2 mg/kg/24 ore (nu mai mult de 80 mg/24 ore) i efectuarea ulterioar a pulsterapiei cu prednisoloni 20-30 mg/kg/24 ore N 3 (dar nu mai mult de 1 g pe parcursul unei cure).

Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) este o boal glomerular cu un tablou histologic ce se caracterizeaz printr-un proces de glomeruloscleroz care cuprinde numai o poriune din glomerul (leziune segmentar) i numai o parte din glomerule (leziune focala).

Glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP) este o boal glomerular, ce se caracterizeaz: din punct de vedere histologic prin proliferarea celulelor mezangiale, expansiunea celulelor i matricei mezangiale n spaiile subendoteliale i ngroarea peretelui capilarelor glomerulare, asociind adesea depozite de complexe imune sau nonimune i complement: iar din punct de vedere patogenic prin scderea persistent a nivelului complementului seric i clinic prin sindrom nefrotic, hematurie microscopic sau macroscopic, hipertensiune arterial i evoluie progresiv spre (BCR).

Nefropatia cu IgA reprezint o patologie glomerular, caracterizat prin prezena depozitelor mezangiale de imunoglobuline, majoritatea fiind din clasa IgA.

Glomerulonefrita membranoas (GNM) termenul de nefropatie membranoas definete un grup de afeciuni glomerulare manifestate, caracterizate morfologic prin ngroarea difuz i uniform a membranei bazale glomerulare i prin depozite imune localizate subepitelial, n absena proliferrii celulare sau a modificrilor inflamatorii glomerulare.

8

Glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) este o entitate clinico-patologic care se caracterizeaz printr-o pierdere rapid a funciilor renale de la cteva sptmni pn la 12 luni cu afectarea extensiv a glomerulelor cu semiluni (cu implicarea a mai mult de 50% din glomerule). Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. A. 9. Informaia epidemiologic

n nefrologie pediatric glomerulonefrita cronic (GNC) ocup locul doi n structura cazurilor

boala cronic renal (BCR) dup maladiile nefro-urinare ereditare i congenitale. Frecvena GNC n populaia infantil constituie 33:100000. Afeciunea este mai frecvent la

biei dect la fete i mai frecvent se atest la 5-16 ani (GNC). Se constat o dependen a frecvenei variantelor morfologice a GN de sex, aa dar nefropatia membranoas i GN membranoproliferativ (GNMP) mai frecvent se atest la sexul masculin.

Conform datelor selectate din literatura de specialitate, bazate pe un vast material clinic, n prezent incidena anual a sindromului nefrotic idiopatic (SNI) la copiii n vrst de pn la 16 ani constituie: n rile europene i SUA 3 cazuri la 100 000, iar prevalena cumulativ 16/100 000 copii. n baza unui bogat material s-a demonstrat c la copiii asiatici care locuiesc n nordul Marii Britanii medie a GN pe perioada unui an constituie 7,4 cazuri, pe cnd la copiii din Asia de Sud 1,6 cazuri la 100 000 copii. Incidena SN n Noua Zeland este de aproximativ 20 cazuri la 1 mil. copii sub vrsta de 15 ani.

Un studiu efectuat n Canada a relevat o inciden a SN de 0,37-0,94 cazuri noi la 100 000 de copii anual. Rezultate similare au fost raportate i pentru regiunile vestice ale SUA.

Cercetrile recente relateaz c SN cu leziuni de glomeruloscleroz focal segmentar primar (FSGS) entitate clinico-paraclinic asociat cu proteinurie i BCR la copii i adulii tineri constituie 5-20% din toate cazurile de SNI. Unii autori raporteaz o prevalen a FSGS primar de pn la 35% din totalul glomerulonefritelor cu proteinurie, ea fiind n continu cretere n ultimii 20 ani i, totodat, prima cauz a SN steroid-rezistent (SNSR) la copil. Glomerulonefrita mezangial-proliferativ este prezent n 5-10% din cazuri, iar membrano-proliferativ (GNMP) n 5% din cazurile de SN la copil. Glomerulonefrita membranoasa se ntlnelte n 1% de cazuri.

9

B. PARTEA GENERAL B. 1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de realizare)

1. Diagnosticul Diagnosticul preliminar al GN

C.2.2.1. C.2.2.6.

Diagnosticarea precoce a GN permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a BCR

Obligator:

Anamneza (casetele 9, 10); Examenul obiectiv (casetele 11-15, 17- 20,

22); Examenul de laborator (tabelul 1, casetele

13, 14, 18, 21, 23): Analiza general a sngelui; sumarul urinei;

Diagnostic diferenial (tabelul 2, caseta 24, algoritmul C.1.1);

La necesitate: (tabelul 1): proba Neciporenco;

Deciderea consultaiei specialitilor i/sau spitalizrii

C.2.2.4.-C.2.2.7.

Obligator:

Toi copii suspeci la GN necesit consultaia medicului nefrolog-pediatru (caseta 25);

Evaluarea criteriilor de spitalizare la nivelul raional, republican (casetele 25, 26, algoritmul C.1.1)

2. Tratamentul Tratament simptomatic

C.2.2.8.

Tratamentul se indic cu scop de nlturare a focarului de infecie i prevenire a complicaiilor.

Obligator:

Tratamentul se va iniia n seciile raionale (caseta 28, algoritmul C.1.1).

3. Supravegherea C.2.3. Va permite depistarea

semnelor de progresare a procesului n rinichi. Tratamentul se va efectua n comun cu medicii specialiti pediatru i nefrolog

Obligator: Dispensarizarea se va efectua n comun cu medicul nefrolog-pediatru conform planului ntocmit (caseta 40).

10

B. 2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, nefrolog-pediatru)

Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de realizare)

1. Diagnosticul 2.1. Confirmarea patologiei reno-urinare (GN)

C.2.2.1. C.2.2.7.

Diagnosticarea precoce a GN permite iniierea tratamentului i reducerea evoluiei nefavorabile a procesului de sclerozare a parenchimului renal smochin uscat, cu instalarea progresiv a BCR.

Obligator:

Anamneza (casetele 9, 10); Examenul obiectiv (casetele 11-15, 17- 20,

22 );

Examenul de laborator (tabelul 1, casetele 13, 14, 18, 21, 23):

Analiza general a sngelui; sumarul urinei; biochimia sngelui: proteina total, ureea,

creatinina, -lipoproteide, holesterol; USG sistemului urinar (tabelul 1); Consultaia nefrologului (tabelul 1); Diagnostic diferenial (tabelul 2, caseta 24,

algoritmul C.1.1). Recomandabil: (tabelul 1): Consultaia altor specialiti (cardiolog, ORL

etc.) (tabelul 1); Analiza biochimic a sngelui: (tabelul 1): Ionograma; Bilirubina; ALT, AST; Coagulograma; Urina la protein n 24 ore.

2. Tratamentul

2.1. Selectarea metodei de tratament

2.2. Tratament simptomatic, patogenetic

C.2.2.8.

Tratamentul se indic cu scop de prevenire a complicaiilor. Tratament patogenic n GNC form nefrotic, mixt necesit terapie hormonal i/sau citostatic, n funcie de varianta clinico-morfologic

Obligator:

Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 25, 26, algoritmul C.1.1).

3. Supravegherea C.2.3. Va permite evaluarea

activitii a procesului glomerular.

Obligator:

Dispensarizarea se va face n comun cu medicul de familie, nefrolog conform planului ntocmit (casetele 40).

11

B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat

Descriere (msuri)

Motivele (repere)

Paii (modaliti i condiii de realizare)

1. Diagnosticul 1.1.Confirmarea diagnosticului GN

C.2.2.1. C.2.2.7.

1.2. Diagnosticul diferenial

Aprecierea variantei clinico-morfologice a procesului glomerular

Obligator:

Anamneza (casetele 9, 10); Examenul obiectiv (casetele 11-15, 17- 20,

22); Examenul de laborator (tabelul 1, casetele 13,

14, 18, 21, 23);

USG sistemului urinar + organele interne (tabelul 1);

PBR (caseta 19, algoritmul C.1.1). Recomandabil: (tabelul 1): Scintigrafia dinamic a rinichilor, cistografia,

urografia i/venoas n perioada remisie; Consultaia altor specialiti (ORL, urolog,

stomatolog, cardiolog, oculist, neurolog etc.). 2. Tratamentul 2.1. Selectarea metodei de tratament

2.2. Tratament n perioada activ a maladiei

2.3. Terapie nefroprotectorie

C.2.2.8.

Tratamentul va fi efectuat difereniat n funcie de varianta clinic i/sau morfologic a maladiei

Obligator:

Tratament complex simptomatic: (caseta 28): Antibiotice; Diuretice; Inhibitori ai enzimei de conversie; Blocatori ai canalelor de calciu; Anticoagulante; Antiagregante;

Tratament imunosupresor: (casetele 29-37): Prednisolon; Citostatice (clorambucil, ciclofosfamid,

ciclosporina );

Externarea C.2.2.7.

C.2.3.

Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Obligator:

Evaluarea criteriilor de externare (caseta 27). Eliberarea extrasului care obligator va conine: Diagnosticul precizat desfurat; Rezultatele investigaiilor efectuate; Tratamentul efectuat; Recomandri explicate pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie;

12

C. 1. ALGORITME DE CONDUIT C. 1. 1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu GN

Pacient cu sindrom nefrotic

A. Anamneza B. Examenul fizical C. Examenul paraclinic

- Sumarul urinei; - Proteinemie i disprotinemie; - Colesterol, trigliceride, Urea, creatinina, Calcemia; - Hemograma; - Culturi; - Examene radiologice (torace, abdomen, sinusuri); - Ecografie renal; - Teste serologice (ANA, anti ADN, C3-complement, CIC).

D. Evalurea severitii bolii

Uoar Moderat H. Sever

Spitalizare, stabilizare

H1. Complicaii ale hipoalbuminemiei

H2. HTA H3. LRA H4. Complicaii tromboembolice

H5. Infecii

Perfuzie i/v cu Albumin apoi

Furosemid (dac pacientul nu este

hipotensiv

Antihipertensive Consult nefrologic

Consult nefrologic

Se ia n consederare Furosemid apoi Perfuzie i/v cu Albumin

Hematurie i semne de nefrit acut

Absente

E. Suspiciune de SN idiopatic (MCNS)

Rspuns nefavorabil

Rspuns favorabil

Reducerea progresiv a dozei

Prednisolon zilnic

Rspuns bun

Dispensarizare minimum 4ani de la

debut

Prezente

Consult nefrologic; Biopsie renal

(SN steroidrezistent) G. Glomeruloscleroz focal segmentar

Glomerulonefrite (GN) cronice: - GN mezangial proliferativ; - GN membrano-proliferativ; - GN membranoas; - SN congenital (tipul finlandez).

Rspuns nefavorabil

Se trece pe prednizolon zilnic i

apoi reducere lent a dozei

Pulsterapie cu metilprednizolon i/v + agenii alkilani per os. n cazuri refractere: Ciclosporina A (?)

Consult nefrologic F. SN steroid-dependent (SN

cu recderi frecvente)

Dispensarizare

Agenii alkilani (n caz de lips de rspuns: Ciclosporina A?)

Rspuns bun

13

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C. 2. 1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea clinic a GN dup activitate i evoluie

Activitatea GN Evoluia GN

III (manifestri extrarenale: edeme, HTA, evidenierea maxim a

sindromului urinar i a devierilor metabolice) Ciclic (fr recidive);

Recidivant;

Nentreruptrecidivant;

Torpid;

Rapidprogresiv.

II (sindrom urinar i schimbri metabolice moderate, lipsa

manifestrilor extrarenale)

I (sindrom urinar i schimbri metabolice minimale)

0 (normalizarea tuturor parametrilor)

Caseta 2. Clasificaia SN cu schimbri minimale a glomerulonefritei primare n funcie de sensibilitate fa de glucocorticoizi

[KDIGO 2012]. SN Steroidsensibil (normalizarea analizei de urin n decursul a 4 sptmni, mai rar 8 sptmni

dup administrarea glucocorticoizilor i instalarea remisiei complecte). SN Steroiddependent (apariia recidivei n timpul micorrii sau dup 2 sptmni de anulare a

prednizolonului). SN Steroid-rezistent (SNSR) se determin n cazul meninerii proteinuriei pn la nivelul < 3 g/l pe

parcursul a 6-8 sptmni de tratament cu prednisolon n doz de 2 mg/kg/24 ore (nu mai mult de 80 mg/24 ore) i efectuarea ulterioar a pulsterapiei cu prednisoloni 20-30 mg/kg/24 ore N 3 (dar nu mai mult de 1 g pe parcursul unei cure).

Frecvent recidivant 2 sau mai multe recurene pe parcursul a 6 luni de la rspunsul iniial sau 4 sau mai multe recidive n decurs de 1 an.

Caseta 3. Clasificarea morfologic a SN n glomerulonefrit primar [Intern study of Kidney Disease in children, 1978, Broyer M. et. Al 1998]

1. Schimbri minimale n glomerule; 2. Glomeruloscleroz focal i segmentar; 3. GN mezangio proliferativ; 4. GN endocapilar proliferativ difuz; 5. GN membrano proliferativ tip I i II; 6. GN membranoas; 7. GN proliferativ extracapilar difuz; 8. GN neclasificat.

14

Caseta 4. Clasificarea etiologic a GSFS

GSFS primitive sau idiopatice;

GSFS secundare, care pot fi clasificate n 6 categorii:

1. GSFS familial. n prezent, sunt cunoscute mutaii genetice care pot corela cu GSFS, cum ar fi mutaiile la nivelul: -actininei 4, podocinei, WT-1, proteinei asociate CD2 sau citopatiilor mitocondriale.

2. GSFS asociat cu infecii virale: virusul imunodeficienei umane, parvovirusul B19, virusul hepatic B.

3. GSFS secundare medicaiei de tipul heroinei, interferonului , litiului sau pamidronat/alendronat.

4. GSFS secundar hipertrofiei i/sau hiperfiltrrii glomerulare, care poate s apar n urmtoarele entiti: a) reducerea masei renale: oligomeganefronie, agenezie renal unilateral, displazie renal, necroz cortical, nefropatie de reflux, nefrectomie unilateral sau heminefrectomie, nefropatii cronice; b) boli cu afectare renal secundar: diabet zaharat, HTA, obezitate, malformaii congenitale cronice, siclemie;

5. GSFS secundare unor boli maligne: limfoame.

6. GSFS nespecific sau neprecizat: nefropatia IgA, nefrita lupic, sindromul Alport, microangiopatia trombotic.

Caseta 5. Clasificarea glomerulonefritei membrano-proliferative (GNMP)

GNMP primitive sau idiopatce: GNMP tip I GNMP tip II (boala depozitelor dense) GNMP tip III

GNMP secundar n: Boli autoimune: Infecii cronice Neoplazii: Microangiopatii trombotice

15

Caseta 6. Clasificarea etiologic a glomerulonefritei membranoase (GNM) I. Primar. II. Secundar:

1. Infeciile: - hepatita viral B sau C; - endocardita, sepsisul; - malaria, chistul hidatic;

2. Maladiile determinate imunologic: - vasculitele sistemice, artritele reumatoide, lupusul eritematos sistemic; - colita ulceroas, spondilita anchilozant; - dermatomiozita, boala Hashimoto, sindromul Sjogren, scleroza sistemic.

3. Dereglrile metabolismului. 4. Medicamentele, toxinele i metalele grele (penicilamine, captopril). 5. Tumorile i maladiile sistemului sanguin. 6. Dereglrile tubulare. 7. Neoplaziile. 8. Cauze diverse

Caseta 7. Clasificarea etiologic a glomerulonefritei rapid progresive

1. Glomerulonefritele primare: - glomerulonefrita autoimun de tipul I; - glomerulonefrita idiopatic extracapilar de tipul II; - glomerulonefrita membranoas proliferativ; - glomerulonefrit membranoas cu trecere n glomerulonefrit subacut.

2. Glomerulonefritele subacute postinfecioase: - glomerulonefrita acut poststreptococic; - glomerulonefrita n endocardita infecioas; - glomerulonefrita n cazul purttorilor HBsAg; - glomerulonefrita indus de parazii; - glomerulonefrita dup infecii virale.

3. Glomerulonefritele n bolile de sistem - lupus eritematos sistemic; - purpura Henoch-Schnlein; - crioglobulinemia; - artrita reumatoid juvenil.

4. Glomerulonefrita subacut pauci-imun. 5. Glomerulonefrita subacut medicamentoas: 6. Glomerulonefrita subacut dup transplant renal. 7. Glomerulonefrita subacut n urma sindromului hemolitic uremic. 8. Nefrita interstiial acut. 9. Glomerulonefrita proliferativ difuz. 10. Glomerulonefrita rapid progresiv fr semiluni. 11. Glomerulonefrita subacut idiopatic.

16

Caseta 8. Clasificarea patogenic a glomerulonefritei subacute [Couser W.G., 1988; Dumas R., 1994]

Glomerulonefrita cu anticorpi ctre membrana bazal a glomerulei: - cu hemoragii pulmonare (sindromul Goodpasture); - fr hemoragii pulmonare.

Glomerulonefrita imunocomplex: - postinfecioas (GN postinfecioas; GN n endocardite); - nefropatia IgA; - trombocitopenia; - lupus eritematos sistemic; - crioglobulinemia; - GN membranoproliferativ; - formele ideopatice.

GN fr depozite imune (dar adesea cu anticorpi ctre citoplasma neutrofilelor): - sindromul Vegener; - periarterita microscopic; - periarterita nodoas; - GN necrotic segmentar.

C. 2. 2. Conduita pacientului cu GNC C. 2.2.1. Noiuni generale

C. 2.2.2. Sindromul nefritic cronic Caseta 10. Cauzele sindromului nefritic cronic

- GNC poststreptococic sau alte GNC infecioase;

- GNC primitive, cu depuneri mezangiale de tip membranos sau proliferativ, cu depuneri mezangiale de IgA/IgG,

- hematuria recurent idiopatic, proteinuria permanent izolat, bolile renale ereditare etc.

Caseta 9. Sindroamele de baz folosite n diagnosticul clinic al GNC

Pentru GNC sunt caracteristice 3 sindroame:

1. Sindrom nefrotic

2. Sindrom nefritic cronic

3. Sindrom rapid progresiv

17

Caseta 11. Formele clinice ale sindromului nefritic cronic

n funcie de predominana HTA sau a edemelor i rapiditatea evoluiei spre BCR, sunt descrise 4

forme clinice ale sindromului nefritic cronic:

Forma vascular cu HTA (proteinurie < 3,5 g/24 ore);

Forma cu sindrom nefrotic cu edeme (proteinurie > 3,5 g/24 ore, fr HTA);

Forma mixt cu HTA i edeme (ca un sindrom nefrotic impur);

Forma rapid progresiv BCR terminal n 6 luni 2 ani;

N.B. numai din sindroamele nefritice cronice au n antecedente un sindrom nefritic acut.

Caseta 12. Semne clinice ale sindromului nefritic cronic

HTA

- sistolo-diastolic; - apare precoce i este agravat de apariia BCR. Edemele lipsesc n sindromul nefritic cronic;

- proteinuria nonnefrotic i edemele la un pacient cu GNC semnific: acutizarea leziunilor renale; insuficiena cardiac; dieta hipoproteic prelungit; aport excesiv de sare; LRA; BCR n stadiul final.

Tulburri de diurez

- oligurie n fazele de acutizare; - poliurie; - nicturia este prezent, dar necaracteristic glomerulopatiilor cronice.

18

Caseta 13. Semnele urinare ale sindromului nefritic cronic

Hematuria

- este spontan, persistent, microscopic; - accentuat de efort, de badijonarea faringelui (proba de provocare) sau de afeciuni intercurente; - hematiile sunt dismorfice; - corelat cu HTA; - devine macroscopic n acutizri sau maladia Berger; - indicator al evolutivitii afeciunii; - indicator al leziunilor proliferative i al steroidrezistenei. Proteinuria

- absena ei poate exclude diagnosticul de sindrom nefritic cronic; - este persistent, valori de 0,5-2 g/24 ore, crete n acutizri; - scade cantitativ dup apariia BCR; - scderea spontan sau dup corticoterapie indic o posibil vindecare; - scade cantitativ dup inhibitorii enzimei de conversie, dar revine la valoarea iniial la ntreruperea

tratamentului;

- este neselectiv; - ca regul este general, are aceeai semnificaie ca hematuria. Cilindruria

- nsoete hematuria i proteinuria; - poate lipsi n afara acutizrilor; Reducerea capacitii funcionale renale

- clearance-ul creatininei scade la < 75%; - densitatea urinar se menine la < 50%. Sindromul nefritic cronic acutizat se caracterizeaz prin:

- lipsa intervalului liber (acutizarea se produce intrainfecios); - lipsa stigmatelor infeciei streptococice (apar dup 2-3 sptmni); - retenia azotat poate avea valori mari, care nu scad dup reluarea diurezei; - diagnostic de certitudine prin PBR.

19

C. 2.2.3. Sindromul nefrotic Caseta 14. Sindromul nefrotic

Simptome i semne clinice Edemul este simptomul i semnul clinic obligatoriu (de la discrete edeme palpebrale la anasarc);

caracteristice clasice ale edemului renal de tip nefrotic: alb, moale, pufos, las uor godeu. Oliguria apare n perioada de construire a edemului; densitatea urinar crete datorit proteinuriei; Simptome i semne generale: paloare, astenie, inapeten, cefalee, tulburri psihice, subfebrilitate,

uneori discret hepatosplenomegalie; HTA lipsete n SN pure; Crizele nefrotice sunt accese dureroase abdominale; survin cu ocazia puseelor edematoase; se

nsoesc de vrsturi, tulburri de tranzit intestinal, diaree, meteorism i constipaie, febra i leucocitoz; dispar spontan dup 24-48 ore;

Infeciile etiologie frecvent bacterian (pneumonii, peritonite, infecii urinare, septicemii); favorizate de carena de imunoglobuline;

Trombozele venoase localizri variabile, condiionate de agravarea brusc a hipovolemiei i a hiperlipidemiei;

Semne de caren proteic apar n SN cu evoluie prelungit i proteinurie masiv; agravate de efectul catabolizant al corticoterapiei prelungite;

Xantoamele i xantelasma sunt corelate cu hiperlipidemia i hipercolesterolemia. Semne urinare Proteinuria: minimum 3,5 g/24 ore/1,73 m2; obinuit valori 5-10 g/24 ore; proteinuria cantitativ

este un indicator al evoluiei bolii; calitativ proteinuria se clasific n selectiv i neselectiv. Lipuria: corelat cu hiperlipidemia; nu depete 1 g/24 ore; Sedimentul urinar: absena hematiilor sau leucocitelor n SN pur; sunt prezeni cilindri hialini,

granuloi sau grsoi; Modificri a electroliilor urinari Semne umorale Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie

- Proteinemia, scad predominant albuminele; - raportul serine/globuline este subunitar; - -2-globulinele sunt crescute; - -globulinele sunt normale procentual, reduse n valori absolute (mai ales IgG);

Hiperlipidemie i hipercolesterolemie Markeri ai inflamaiei

- Hiperinoza; - Anemie hipocrom, VSH crescut;

Diselectrolitemiea n SN - Hiponatriemie cu creterea Na total; - Potasiemia are valori normale sau uor sczute, datorit pierderilor urinare produse sub

aciunea combinat a hiperaldosteronismului secundar i a tratamentului diuretic sau corticosteroid;

Explorarea strii funcionale a rinichilor - Disfuncia glomerular este evident n SN impur.

Biopsia renal - SN reprezint mai mult de 90% din cazurile crora li se efectueaz PBR.

20

Caseta 15. Glomerulonefrita rapid-progresiv (GNRP)

Sinonime: glomerulonefrita proliferativ extracapilar cu semilunii, glomerulonefrita extracapilar,

glomerulonefrita cu semilunii, glomerulonefrita subacut malign.

Debuteaz i evolueaz ca i sindromul nefritic acut, la care se adaug:

- evoluie rapid spre insuficien renal terminal; - adesea, are ca substrat morfologic proliferarea extracapilar.

Forme de debut al GNRP:

debut brutal: sever, prin hematurie macroscopic, edeme moderate, febr, astenie, cefalee, greuri, artralgii, anghin febril, sindrom gripal, edem pulmonar acut, pleurezie;

debut cu aspect de purpur reumatoid: erupie purpuric, colici abdominale, artralgii, melen; debut insidios: rar, cu descoperirea ntmpltoare a unei proteinurii, hematurii microscopice sau

HTA moderate;

debut n doi timpi: iniial, proteinurie, apoi, la scurt timp, se descoper insuficien renal, care evolueaz rapid.

Pacienii cu GN cu semiluni tipic prezint acealeai sindroame clinice ca i n GNRP. Simptomele, determinate de sindromul nefritic, sunt: hematuria macroscopic, oliguria, HTA si

edemele.

Boala se poate complica cu crize hipertensive, edeme pulmonar i cardiac. Ocazional, GNRP are debut insidios, cu simptoamele iniiale (oboseala i edemul). Sindromul nefrotic se ntlnete rareori. Efectele sistemice implic aparatul respirator, pielea, sistemele osos i muscular i/sau sistemul nervos. Caseta 16. Indicaii pentru biopsia renal la copil cu GNC

SN la vrsta pna la 1an SN steroiddependent: apariia steroid-dependenei sau SN frecvent recidivant dup administrarea

citostaticelor;

SN steroidrezistent; Hipertensiune arteriala cu reval persistent, hematurie, scderea funciei renale; Suspecie la GN secundar (amiloidoz, vasculite sistemice, sau maladii a esutului conjunctiv).

GN rapid progresiva

21

C. 2.2.4. Tabloul clinic al diferitor variante morfologice a GNC Caseta 17. Tabloul clinic al GSFS primitive Debutul de obicei, acut, cu tabloul clinic i biologic al sindromului nefrotic: proteinurie 3,5

g/24ore, edeme, hipoproteinemie, hipoalbuminemie.

sindromul nefrotic se ntlnete n aproximativ 90% din copii. se asociaz cu hipertensiunea arterial, microhematuria, afectarea funcional renal.

Uneori, se poate realiza aspectul unui sindrom nefritic cronic.

Mai rar, GSFS se poate manifesta prin proteinurie asimptomatic.

Caseta 18. Tabloul biologic al GSFS primitive

Tabloul biologic relev:

n snge: CIC crescute uneori;

C3 normal, rareori sczut;

IgG adesea sczut;

n caz de sindrom nefrotic: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper--2-globulinemie, dislipidemie.

Examenul urinei: proteinurie nefrotic 3,5 g/24 h, de tip neselectiv; uneori, lipidurie asociat;

microhematurie; n caz de asociere cu leziuni proliferativ-mezangiale, se pot ntlni hematurii

importante.

22

Caseta 19. Glomerulonefrita membrano-proliferativ (GNMP)

Tabloul clinic: Prezentarea clinic a GNMP n general se ncadreaz n trei categorii: sindrom nefrotic, sindrom nefritic acut sau hematurie i proteinurie asimptomatice descoperite ntmpltor. Microhematuria i proteinuria asimptomatic Aproximativ 50% dintre copiii cu GNMP sunt aparent sntoi i prezint hematurie i proteinurie izolat. Acest tablou clinic este cel mai frecvent la pacienii cu GNMP de tipul III. Funcia renal i albumina seric au, de obicei, un nivel normal. Sindromul nefrotic. Edemul ca semn clinic dominant este prezent la aproximativ o treime din pacienii cu GNMP de tipul I sau III. Aceti pacieni au, de obicei, proteinurie semnificativ nsoit de hematurie microscopic i cilindri granulari. Concentraiile serice de albumin i IgG sunt sczute i aproximativ 70-80% vor avea un nivel sczut al C3. Sindromul nefritic acut. Hematuria masiv asociat cu sindromul nefritic acut, este prezent la aproximativ 25% dintre pacienii cu GNMP. n multe cazuri se atest hipoalbuminemia. Funcia renal este normal, ns uneori, pacienii pot dezvolta glomerulonefrit rapid progresiv. De regul, aceti pacieni au un nivel seric sczut al C3, fcnd dificil diferenierea cu glomerulonefrita acut poststreptococic. Manifestrile clinice asociate: rata de filtrare glomerular (RFG) este, de obicei, mai mic la pacienii cu GNMP de tipul I dect la cei cu GNMP de tipul III. Hipertensiunea arterial are o frecven mai mare la pacienii cu GNMP de tipul I comparativ cu cei cu GNMP de tipul III. Caseta 20. Glomerulonefrita mezangio-proliferativ (GNMzP) Boala Berger

GN IgA se refer la GN mezangioproliferativ. Caracteristic este depozitarea de IgA n mezangiul glomerular. IgA nefropatie poate s apar la orice vrst, dar e mai frecvent n decadele II i III; Afecteaz mai mult bieii dect fetele, raportul biei: fete variind de la 2:1 la 6:1. Se deosebete:

Primar nefrita IgA sau boala Berger Secundar GN IgA n purpura Henoch-Schnlein, celiachie, ciroz hepatic etc.

Tabloul clinic: Uneori, pacienii se adreseaz cu tabloul unui sindrom nefritic acut sau, mai rar, cu LRA Unii pacieni sunt asimptomatici, prezentnd hematurie microscopic cu/sau fr proteinurie, iar

alii prezint episoade recurente de macrohematurie. Deseori, macrohematuria se asociaz cu o infecie a aparatului respirator superior i mult mai rar

cu alte infecii ce afecteaz mucoasele (boala diareic acut, sinuzita etc.). Intervalul de timp dintre infecia precipitant i apariia hematuriei este de 1-2 zile; La pacienii asimptomatici, hematuria microscopic este prezent practic persistent. Proteinuria este constant. La debut, valorile tensiunii arteriale i funcia renal nu sunt afectate. La pacienii cu sindrom nefritic sau nefrotic n debut, afectarea glomerular este cea mai sever.

Simptomele caracteristice acestor pacieni sunt: macrohematuria, HTA moderat, edeme nefrotice, IRA reversibil asociat cu episoade de

macrohematurie; tipic pentru IgA nefropatie este aparitia macrohematuriei, concomitent infeciilor respiratorii acute

sau infeciilor intestinale. urina de culoare splturi de carne nsoit de proteinurie.

23

Caseta 21. Invectigaii paraclinice n GNMzP

1. Modificrile complementului seric:

- C3, C4 cu valori normale sau uor crescute;

2. Imunoglobulinele: IgA cu nivel nalt n aproximativ 50-60% din cazuri; IgG i M cu valori normale, cu

excepia sindromului nefrotic; IgA n saliv cu nivel crescut n 75% din cazuri.

3. CIC crescute, dar prezente inconstant n 60-70%.

4. Anomalii ale limfocitelor amigdaliene, cu Ig de membran de tipul A.

8. Prezena depozitelor de IgA n pereii capilarelor dermei.

9. Titrul ASLO normal.

10. Factorii antinucleari, crioglobulinele, factorul reumatoid negativi.

Caseta 22. Tabloul clinic n glomerulonefrita membranoas (GNM)

este similar cu cel al sindromului nefrotic idiopatic, dar copiii cu GNM pot prezenta i anasarca, microhematurie i hipertensiune arterial.

Particularitile decurgerii nefropatiei membranoase la copil sunt: mai frecvent este determinat de diferite patologii;

se manifest prin macrohematurie i remisiune spontan;

are un caracter recidivant,

reacie pozitiv la tratamentul iniial cu glucocorticoizi;

rareori se complic cu tromboze i progreseaz spre BCR.

La copii, spre deosebire de aduli, GNM cel mai frecvent apare secundar, nsoit frecvent de

macrohematurie ce evoluiaz spre BCR

24

Caseta 23. Investigaii paraclinice n GNM

Diagnosticul GNM se stabilete prin examen biochimic, care include:

microscopia urinei (sedimentul urinar este tipic sindromului nefrotic); creatinina seric; ureea seric; albumina seric; profilul lipidic; proteinuria (timp de 24 ore); ecografia organelor abdominale; biopsia renal.

Pentru a determina etiologia bolii, se examineaz:

anticorpii antinucleari; markerii hepatici (AgHbs, HVC); nivelul complementului; Crioglobulinele;

Investigaiile imunologice:

scderea uoar a IgG, valori normale ale fraciunilor complementului seric, CIC sunt ocazional prezente la un titru seric discret crescut. Proteinuria variaz ntre l i 20g/zi, de obicei (80%) fiind neselectiv; Hematuria microscopic Sedimentul urinar prezint cilindri hialini i hematici. Hipertensiunea arteriala i reducerea filtratului glomerular se ntlnesc rar la debutul bolii; ele

apar pe msura progresrii maladiei.

Explorrile imagistice renale arat rinichi de dimensiuni normale sau crescute.

25

C. 2.2.5. Investigaii paraclinice Tabelul 1. Investigaii paraclinice la pacienii cu GN (nceput)

Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru GN Nivelul acordrii asistenei medicale

AMP Nivelul consultativ Staionar

Probele de laborator ale sngelui i urinii

Sumarul urinei leucociturie, piurie, hematurie, proteinurie O O O

Proba Neciporenco peste 2000 eritrocite/ml, R O O

Urina la proteina 24 ore proteinurie R O

Proba Zimnichii raportul diurez diurin nocturn O

Clearence-ul creatininei endogene

creatinina filtraia glomerular diureza min.

O

Urocultur nu-i cretere n caz de lips a infeciei O

Analiza general a sngelui anemie, leucocitoz, VSH sporit, neutrofiloz O O O

Parametrii biochimici ale sngelui O

Proteina total hipoproteinemie n SN O O

Fraciile proteice (1,2,- globuline) disproteinemie

O

Ureea n norm sau crescut O O

Creatinina n norm sau crescut O O

Colesterol hipercolesterinemie n SN O

Lipide generale hiperlipidemie O O

-lipoproteide crescute n SN O O

Bilirubina R O

ALT R O

AST R O

Amilaza O

Fibrinogen n norm sau crescut R O

Protrombin n norm sau crescut R O

Ionograma (K, Na, Ca, P) dereglrii electrolitice R O

Concentraia Ciclosporinei n ser

O

Parametrii biochimici ale urinii

Diastaza urinei R

26

Tabelul 1. Investigaii paraclinice la pacienii cu GN (continuare)

Investigaiile paraclinice Semnele sugestive pentru GN

Nivelul acordrii asistenei medicale

AMP Nivelul consultativ Staionar

Examenul imunologic O

Imunoglobuline (IgA,M,G,E) IgG, IgM, IgA-N

O

Complementul: fraciile C3, C4

micorat

O

CIC crescute O

T-, B-limfocite T-limfocite B- limfocite R

ASL O majorate O

ASG majorate O

Anticorpi antinucleari n proces cronic la necesitate

Anticorpi ADN dublucatenar

O

Anticorpi anti-mieloperoxidaza (pANCA)

O

Anicorpi anti-membrana bazal glomerular

O

Celulele LE la necesitate

Crioglobuline majorate n debut la necesitate

Marcherii hepatici pozitiv la 1/3 cazuri de SN la necesitate

Examen microbiologic

Frotiu din nasofaringe prezena streptococului -hemolitic R

Examinri funcionale i radiologice

ECG R

USG organelor interne i sistemului urinar

mrirea dimensiunilor rinichilor cu ecogenitate sporit a parenhimului, lichid liber n cavitatea abdominal

O O

Examen radiologic R

Coprograma R

FGDS R

Scintigrafia renal R

Cistografia micional R

Urografia i/v R

Biopsia renal Dup indicaii

Consultaia oftalmologului O

Consultaia stomatologului R

Consultaia cardiologului R R

Consultaia nefrologului O O

27

Consultaia ginecolog R

C. 2.2.6. Diagnostic diferenial Tabelul 2. Diagnostic diferenial

Criterii GNA (sindrom nefrotic) GNC (forma hematuric)

Semne clinice

vrst n debut 5-12 ani; mai frecvent la copii de vrst

colar mare;

infecii streptococice,

virale

n 60% cazuri se atest; se atest n perioada debutului bolii

i n perioada acutizrii;

dezvoltarea maladiei dup 2-3 sptmni de la infectri

streptococice sau virale;

mai frecvent instalarea procesului

cronic latent;

Semne de intoxicaie

cefalee rar; se atest i n perioada remisiei;

slbiciune rar; plngeri lipsesc;

edeme 60-80% bolnavi; poate s lipseasc;

HTA la 1/3-1/4 pacieni de scurt durat; n cazul instalrii BCR;

Modificri de laborator

macrohematurie; la 30-40%; lipsesc n timpul remisiei;

filtraia glomerular; sczut pronunat; micorare 25-30% n cazul

tratamentului ndelungat;

oliguria; n debut prezent; nu este prezent;

BCR posibil dezvoltarea BCR; posibil dezvoltarea BCR;

28

Caseta 24. Diagnosticul diferenial a GNC

Glomerulonefrita focal i segmentar:

- Prezint unele simptome asemntoare GNA poststreptococice. Este prezent o infecie respiratorie care la un interval scurt de timp e succedat de o hematurie microscopic sau chiar macroscopic. De obicei, edemele i HTA sunt absente. Examenul bioptic renal evideniaz la nivelul glomerulilor leziuni morfopatologice segmentare i focale.

Glomerulonefrita rapid progresiv:

- Se poate manifesta prin fenomenele clinico-biologice ale unui sindrom nefritic acut. Boala are o evoluie sever, cu afectare renal important i progresiv. i n GNA poate apare IRA, dar este de scurt durat, retrocednd ulterior. Biopsia renal poate diferenia o GNA de o GNRP, unde se evideniaz leziuni de GN extracapilar cu formare de semilune.

Manifestri izolate ale sindromului nefritic: Se impune diagnosticul diferenial i cu:

- Proteinuria din cursul bolilor febrile ce se nsoesc de urini nchise la culoare; aceasta dispare dup ce sindromul febril a retrocedat;

- Cu proteinuria ortostatic, n care de obicei celelalte elemente ale sindromului nefritic acut lipsesc.

C. 2.2.7. Criterii de evaluare a pacienilor Caseta 25. Citerii de spitalizare a copiilor cu GNC

Toi copiii cu suspecie la GNC

Caseta 26.Criterii de gravitate a bolii

1. Clearance-ul creatininei sub 60 ml/min;

2. Urea sngelui peste 50 mg/100ml;

3. Oligurie sub 25 ml/kg/24 ore;

4. Encefalopatie hipertensiv;

5. Edem pulmonar acut.

Caseta 27. Criterii de externare:

Normalizarea strii generale; Lipsa edemelor i hipertenziei arteriale; Restabilirea diurezei; Lipsa complicaiilor.

29

C. 2.2.8. Tratamentul

Caseta 28. Tratamentul simptomatic

Regimul i alimentaia: n primele 1-2 sptmni se recomand regim la pat sau n poziie semi-culcat n caz de

hipertensiune, edeme, insuficien cardiac, oligurie sau azotemie; alimentaia copilului n perioada acut, cnd sunt prezente edemele, oliguria, azotemia, va fi

efectuat prin reducerea aportului proteic pn la 2-3 g/kg/zi, excluderea a srii, i restricia lipidelor.

Terapie antibacterial: Peniciline/ Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:

Benzilpenicilin: copii < 1 an 50000-100000 U/kg/24 ore copii > 1 an 50000 U/kg/24 ore, 4 prize 10-14 zile

Amoxicilin sau Amoxicilin/acid clavulanic: 20-40 mg/kg/24 ore, 2-3 prize 10-14 zile (1C) Macrolide:

Eritromicin sau altele * 20-40 mg/kg/24 ore, 4 prize 7-10 zile (1C) Cefalosporine generaia II-IV* din lista medicamentelor nregistrate n RM n doze respectiv

vrstei, regimul i modul de administrare n funcie de forma de prezentare 7-10 zile *La aprecierea sensibilitii germenilor, antibioticul se va indica n funcie de antibioticogram. Dozele vor fi administrate conform vrstei. Durata tratamentului antibacterian va constitui 4 6 sptmni n funcie de caracterul focarului cronic infecios sau n cazul tratamentului cu corticosteroizi. Diuretice:

- Furosemid 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau - Spironolacton (Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (pn la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau - Hidroclorotiazid (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per os.

Antihipertensive: Inhibitori ai enzimei de conversie:

1. Enalapril 0,15-0,5 mg/kg/24 ore 1-2 prize 2. Captopril 0,3-5,0 mg/kg/24 ore 1-2 prize 3. Lisinopril 0,08-0,6 mg/kg/24 ore 1-2 prize

Blocatori ai canalelor de calciu: 1. Nifedipin 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os (n urgeni subligval) 2. Amlodipin 2,5-5,0 mg 1 dat/zi

Blocanii receptorilor angiotenzinici: 1. Losartan 0,75-1,44 mg/kg/24 ore 1 dat/zi 2. Valsartan 2 mg/kg/24 ore 1 dat/zi

Indicaii pentru terapia cu anticoagulante: hipoalbuminemia < 20-15 g/l; hiperfibrinogenemia > 5,0 g/l;

1. Heparin 25000U/5 ml (sub controlul coagulogramei) 200-250 U/kg/24 ore i/v, 4-6 prize 2. Nadroparin calcic 171 mg/kg sau 0,1ml/10 kg 1 dat/zi 3. Comp. Dipiridamol 25 mg 3-5 mg/kg/24 ore 3 prize, 1-3 luni (1C)

Corecia hipoproteinemiei i hipoalbuminemiei: - Soluie Albumin 1020% 0,5-1,0 ml/kg, infuzie i/venoas 30-40 pic/min 1 dat/zi;

30

* nu sunt inregistrate n Nomenclatorul de stat al RM Caseta 29. Tratamentul patogenetic

Tratamentul SNSM n debut Prednisolon: 60 mg/m2/24 ore per os (2 mg/kg/24 ore) per os (max 60 mg/24ore), 6 sptmni (1D) apoi 40 mg/m2/48 ore (1,5 mg/kg/24 ore), 6 sptmni, apoi scderea dozei cte 5 mg/sptmn (1B) Cura general de tratament 3 luni (12 sptmni).

Tratamentul recidivei (recidive rare) SNSM Prednisolon: 2 mg/kg/24 ore (max 60 mg/24 ore) per os zilnic n 3 prize pn la 3 analize negative a urinei la

protein (2D), apoi 1,5 mg/kg/48 ore (max 40 mg) 4 sptmni, (2C) micorarea treptat a dozei cte 2,5-5 mg/sptmn pn la anulare.

Caseta 30. Tratamentul patogenetic

Tratamentul SNSM frecvent recidivant (mai mult de 2 recidive pe parcurs de 6 luni i SN steroid dependent)

Tratamentul SN frecvent recidivant, steroidsensibil a SNSM cu schimbri minimale se efectueaz numai cu glucocorticoizi cu o durat de 2-3 luni ca n cazul recidivei: 2 mg/kg/24 ore (max 60 mg/24ore) pn la 3 analize negative a urinei la protein, apoi 1,5 mg/kg/48 ore 3 luni, apoi scderea dozei cu 0,1-0,5-0,7 mg/kg/48 ore (2C)

Indicaii pentru terapia cu citostatice - recidive frecvente fr semne de dependen steroid i complicaii; - recidive frecvente fr semne de dependen steroid, dar cu semne de toxicitate steroid;

+ Ciclofosfamid 2,0 mg/kg/24 ore (doza max cumulativ 168 mg/kg) 8-12 sptmni (2C) Clorambucil 0,1-0,2 mg/kg/24 ore per os (doza max cumulativ 11,2 mg/kg) 8-12 sptmni (2C)

+ Levamisol 2,5 mg/kg/48ore per os (2B) pe parcurs de cel puin 12 luni (2C)

Caseta 31. Conduita pacienilor aflai la puls-terapie cu Ciclofosfamid

La efectuarea puls-terapiei cu Ciclofosfamid este necesar respectarea urmtoarelor condiii: pentru a evita supresia grav a mduvei osoase doza preparatului se apreciaz n funcie de RFG:

- 15 mg/kg n caz de RFG normal (0,6-0,75 gr/1,73m2 suprafa corp); - 10 mg/kg la RFG < 30 ml/min (0,5 gr/1,73m2 suprafa corp);

preparatul se ntroduce i/v n 150-200 ml de soluie fiziologic timp de 30-60 min; dup efectuarea puls-terapiei la a 10-14 zi se efectuiaz controlul strict a nivelului de leucocite: n caz

de leucopenie < 2000 mkl e necesar de micorat doza ulterioar cu 25%, dac nivelul leucocitelor se menine > 4000 mkl, doza ulterioar a preparatului se va ridica cu 25% (pn la 1,73gr/ m2);

n caz de leucopenie < 1000 mkl preparatul se abandoneaz temporar (pn la restabilirea nivelului de leucocite > 2000 mkl);

31

Caseta 32. Conduita pacienilor aflai la terapie cu Ciclosporin

1. Complicaiile care nu necesit suspendarea tratamentului: hipertrihoza, hiperplazia gingival,

dispepsia, cefalee, parestezii, tremor, ginecomastie, diminuarea imunitii antiverale;

2. Complicaiile care necesit ajustarea dozei sau anularea preparatului: HTA tranzitorie/rezistent,

efectele hepatotoxice, efectele nefrotoxice (cretera nivelului seric a creatininei), hiperpotasiemie,

dezvoltarea proceselor limfoproliferative;

a. n cazul creterii nivelului de creatinin seric mai sus de norma de vrst, sau cu 30% mai sus de

nivelul iniial doza Ciclosporinei se micoreaz cu 50%;

b. pentru pacienii cu dereglarea iniial a funciei renale, doza va constitui 2,5 mg/kg/24 ore; 3. Tactica terapeutic (recomendaii pentru sigurana administrrii a Ciclosporinei):

a. doza iniial nu va depi 3-6 mg/kg/24 ore;

b. primul control a concentraiei preparatului n ser se va efectua peste 4-5 zile; c. concentraia terapeutic a preparatului 80-160 ng/ml;

4. Moniotorizarea n timpul terapiei cu Ciclosporin:

a. Monitorizarea tensiunii arteriale zilnic; b. parametrii biochimici ale sngelui: creatinina, urea, bilirubina, ALT, AST, potasiu sptmnal

pn la dispariia edemelor, apoi 1-2 ori pe lun;

c. controlul concentraiei preparatului n ser o dat n 2 sptmni pn la dispariia edemelor sau la administrarea concomitent a preparatelor ce cresc concentraia sau nefrotoxicitatea Ciclosporinei;

5. Indicaii pentru suspendarea tratamentului cu Ciclosporin:

a. sindromul hemolitic-uremic; b. toxicitate necorijabil (nefrotoxicitate); c. lipsa efectului de la tratament peste 6 luni;

Caseta 33. Doza de start i terapeutic de micofenolat mofetil pentru tratamentul GN la copii

Greutatea, (kg) Doza de start Doza total Doza total (mg/kg/24 ore) dimineaa seara dimineaa seara 25-30 250 250 500 250 25-30 30-40 250 250 500 500 25-33 40-45 500 250 750 500 28-31 45-50 500 500 750 750 30-33 50-55 500 500 1000 750 32-35

55 500 500 1000 1000 36

32

Caseta 34. Tratamentul patogenetic (continuare)

Variantele terapiei GSFS

Schema I. Ciclofosfamid: intravenos sau infuzie 10-12 mg/kg o dat n 2 sptmni (de repetat de dou ori) apoi 15 mg/kg o dat n 3-4 sptmni timp de 6-12 luni (doza sumar a curei pn la 200 mg/kg) (1D)

+ Prednisolon 1 mg/kg/48 ore per os 6-12 luni cu scdere lent a dozei pn la anularea deplin.

Schema II. Pulsterapia cu metilprednisolon (MP) a GSFS (schema Mendoza S., 1990) (1D)

Sptmna Metilprednisolon (MP)

30mg/kg/i/v Numrul Prednisolon

2mg/kg/48 ore Ciclofosfamid 2-2,5 mg/kg/24

ore per os 1-2 Peste o zi (3 ori pe sptmn) 6 - - 3-10 1 dat n sptmn 8 2mg/kg peste o zi +

11-18 1 dat n 2 sptmni 4 2mg/kg peste o zi - 19-50 1 dat n lun 8 micorarea dozei - 51-82 1 dat n 2 luni 4 micorarea dozei -

Metilprednisolona se ntroduce i/venos n infuzie sol.Glucos 5% n decurs de 20-40 minute (doza maximal la o infuzie nu va depi 1 g/1,73 m2)

Schema III.

Pulsterapia cu metilprednisolon (MP) (schema Valdo, 1998) (1D)

Sptmna MP 30mg/kg/i/v Prednisolon Ciclosporin A 1-2 3 ori pe sptmn - - 3-8 1 dat n sptmn 2mg/kg /48 ore 6 mg/kg /24 ore 9-29 - 1mg/kg /48 ore 3 mg/kg /24 ore

30-54 - 0,5mg/kg /48 ore 3 mg/kg /24 ore

Schema IV. Ciclosporin 5mg/kg/24h per os sub controlul ciclosporinei A n serul sanguin(nivelul iniial 80-160 ng/ml) 3 luni, apoi 2,5mg/kg/24 ore 9-12 luni cu scderea treptata a dozei cte 0,1 mg/kg/24 ore pe sptmn pn la anulare. (2B)

+ Prednisolon 1mg/kg/48ore per os n 3 prize sau 30 mg/m2(nu mai mult de 80 de mg in 24 ore) pna la 12 luni, cu scderea total a dozei. (1A)

33

Caseta 35. Tratamentul patogenetic (continuare):

Tratamentul glomerulonefritei membrano-proliferative n GNMP tip I i III

Prednisolon 1 mg/kg/48 ore per os ( nu mai mult de 80 mg/24 ore) cur alternativ pn la 12 luni cu anularea lent a preparatului ce contribuie la scderea proteinuriei i stabilizeaz funciei rinichilor. (1A) In GNMP de toate tipurile:

Schema I

Ciclofosfamid: intravenos sau infuzie 10-12 mg/kg o dat n 2 sptmni (de repetat de dou ori) apoi 15 mg/kg o dat n 3-4 sptmni timp de 6-12 luni (doza sumar a curei pn la 168 mg/kg). (1D)

+ Prednisolon 1 mg/kg/48 ore per os n 3-4 prize (2/3 doze n orele de diminea) 6-12 luni cu scdere lent a dozei pn la anularea deplin a preparatului. (2D)

Schema II

Micofenolat Mofetil 500-1000 mg/24 ore per os n 2 prize timp de 3-6 luni, n caz de eficacitate a tratamentului pn la 12-24 luni

+ Prednisolon 1 mg/kg/48 ore per os ( nu mai mult de 80 mg/24 ore) pn la 12 luni cu anularea treptata a preparatului. (2D)

Tratamentul nefropatiei membranoase

n cazul proteinuriei izolate fr dereglarea funciei renale se administreaz inhibitori ai enzimei de

conversie; (1B) n cazul proteinuriei izolate cu dereglarea funciei renale se utilizeaz urmtoarele scheme de

tratament: Schema I

Ciclofosfamid: intravenos sau infuzie 10-12 mg/kg o dat n 2 sptmni (de repetat de dou ori) apoi 15 mg/kg o dat n 3-4 sptmni timp de 6-12 luni (doza sumar a curei pn la 168 mg/kg).

+ Prednisolon 1 mg/kg/48 ore per os n 3-4 prize (2/3 doze n orele de diminea) 6-12 luni cu scdere lent a dozei pn la anularea deplin a preparatului. (2C)

Schema II [schema Ponticelli, 1992]

Metilprednisolon i/v 30 mg/kg o dat n 24 ore 3 zile, apoi Prednisolon 0,4 mg/kg/24 ore per os timp de 27 zile, apoi Clorambucil 0,2 mg/kg/24 ore per os timp de o lun. Cura terapiei 6 luni cu administrarea (metilprednisolon i prednisolon per os) 1 lun i clorambucil 1 lun, n total 3 cicluri. (1B)

34

Caseta 36. Tratamentul patogenic (continuare):

Tratamentul Ig A nefropatiei n cazul proteinuriei pn 0,5 1,0 g/24 ore (2D) la pacienii cu funcia rinichilor pstrat se administreaz inhibitori ai enzimei de conversie (IEC). n cazul proteinuriei > 1,0 g/24 ore se administreaz IEC, antagonitii receptorilor angiotenzinei II (ARA), ulei de pete (2D) Captopril 0,5-1,0 mg/kg/24 ore per os n 2-3 prize sau Enalapril 5-10 mg/24 ore per os n 1-2 prize timp ndelungat; n lipsa de efect n plan de scdere a HTA se administreaz antagonitii receptorilor angiotenzinei II n monoterapie sau n combinaie cu inhibitorii enzimei de conversie. (2C) Valsartan 40-80 mg/24 ore n o priz sau Lozartan 25-50 mg/24 ore per os ntr-o priz timp ndelungat. Aceste preparate contribuie la micorarea hipertensiunii arteriale i proteinuriei, reducnd timpul progresrii maladiei. Utilizarea dezagregantelor nu este raional (2C). Tonzilectomia nu este recomandat (2C). Caseta 37 . Tratamentul patogenic (continuare):

Tratamentul GN extracapilare cu semilunii 3 cure de plasmaferez

+ Ciclofosfamid : intravenos sau infuzie 12 mg/kg o dat n 24 ore (prima administrare peste 6 ore dup finisarea ultimei cure a plazmaferezei) 3 ori zilnic, apoi se efectueaz terapia cu 4 componente:

1. Ciclofosfamid : intravenos 10-12 mg/kg o dat n 2 sptmni (de repetat de dou ori) apoi 15 mg/kg o dat n 3-4 sptmni timp de 6-12 luni (doza sumar pn la 200 mg/kg).

+ 2. Prednisolon 1 mg/kg/24 ore n 1-2 prize per os timp de 4-6 sptmni, apoi 1 mg/kg/48 ore

6-12 luni cu scdere lent a dozei pn la anularea deplin a preparatului. +

3. Heparin 200-250 UI/kg/24 ore 4 ori n zi subcutan n jurul ombelicului, timp de 4-6 sptmni.

+ 4. Dipiridamol (curantil) 5-7 mg/kg/24 ore per os timp de 3 luni, cure repetate de 2 ori n an. (1D)

Tratamentul GN mediate de anticorpi anti-membran bazal glomerular

Metilprednisolon intravenos 7-15 mg/kg/24 ore (maximal 1,0 gr la o administrare) n decurs de 3 zile, apoi Prednisolon 1-2 mg/kg/24 ore per os n 3-4 prize (2/3 de doz n orele matinale) (maximal 60 mg/kg/24 ore) 7 zile, cu scderea ulterioar a dozei;

+ Ciclofosfamid : intravenos sau infuzie 10-12 mg/kg o dat n 2 sptmni (de repetat de dou ori), apoi 15 mg/kg o dat n 3-4 sptmni timp de 6-12 luni (doza sumar de curs pn la 200 mg/kg). (1C)

Plasmaferez zilnic timp de 14 zile sau pn la dispariia anticorpilor antimembran bazal n serul sanguin. Hemodializ n cazul dezvoltrii IRC terminale

35

Caseta 38. Evoluie

Decesul precoce (1-5% cazuri) se produce prin leziune renal acut, insuficien cardiac sau edem

pulmonar acut.

La copii cu GNC prognosticul depinde de varianta clinico-morfologic i efectuarea tratamentului

adecvat.

n cazul GNC ce decurge cu hematurie izolat sau cu SN steroid-sensibil fr dereglarea funciei

renale i fr hipertensiune arterial prognosticul este de obicei satisfctor.

Formele rezistente a GNC au tendin spre progresarea maladiei i instalarea BCR.

n dependen de varianta morfologic a GNC aproape 1/3 copii cu SN steroid-rezistent se constat

formarea BCR n primii 10 ani de eviden.

Caseta 39. Imunizarea copiilor cu SNSS Pentru a reduce riscul de infecii grave la copiii cu SNSs (fr

grad)

efectuarea vaccinrii anti-pneumococice copiilor;

efectuarea anual a vaccinrii contra gripei pentru copii i pentru toi cei care locuiesc mpreun cu

ei.

se amn vaccinarea cu vaccinuri vii atta timp ct doza de prednisolon nu a fost redus la 1

mg/kg/24 ore (< 20 mg/24 ore) sau a 2mg/kg/48 ore (< 40 mg/48 ore).

Vaccinurile vii sunt contraindicate copiilor care administreaz medicamente imunomodulatoare i

imunosupresive.

Pentru a reduce riscul de infecii la copii cu imunitate deprimat se recomand imunizarea indivizilor

sanatoi care locuiesc mpreun cu copiii, dar este necesar de asigurat evitarea contactului cu

secreii urinare, digestive i respiratorii a persoanelor vaccinate cu vaccinuri vii timp de 3-6 sptmni

de la vaccinare.

copiilor nevaccinai contaci cu varicel ce urmeaz preparate imunosupresoare, la posibilitate de a

administra anti-zoster imunoglobulin

36

C. 2. 3. Supravegherea pacienilor

C. 2. 4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 41. Complicaii n GNC

LRA; Infecii urinare asociate; Nefroscleroza; Hipertensiune arterial; BCR; Infecii respiratorii (traheobronite, pneumonii).

Caseta 40. Dispensarizarea pacienilor cu GNC

1. Frecvena consultaiilor de medicul familiei n perioada remisiei o dat n 2 luni, mai frecvent dup indicaii.

2. Atenie deosebit se va atrage la: Starea general, curba ponderal, edeme, tensiunea arterial, focare cronice de infecie, infecii recurente, rezultatele investigrilor sngelui periferic i urinii, rezultatele probelor Adis, Niciporenco, USG, efectuarea tratamentului de reabilitare.

3. Examunri n ATM a medicilor de familie i spitalul raional Analiza sngelui periferic, analiza urinei, proba Adis, Niciporenco, proba concentraional, ureea, creatinina.

4. Frecvena consultaiilor specialitilor la locul de trai: Pediatrul o dat n trei luni, apoi o dat n ase luni pn la scoaterea de la eviden. Cardiolog o dat n ase luni. Urolog o dat n ase luni. Oftalmolog - o dat n ase luni. Nefrolog - o dat n trei luni.

5. Frecvenaa consultaiilor la DCSI pentru copii a IMSP IMiC O dat n ase luni, la pediatru, nefrolog, urolog, cardiolog, oftalmolog.

6. Examinri la DCSI pentru copii: La necesitate sunt repetate investigrile premrgtoare. Adugtor puncia biopsie renal, USG abdomenal.

7. Msuri de reabilitare. Tratament de substituire cu steroizi sau alte remedii administrate n centrul nefrologic.

8. Scoaterea de la evidne Nu se scot de la eviden.

37

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: medic de familie asistenta medical de familie medic de laborator medic funcionalist la Centrul Medicilor de Familie (CMF)

Aparate, utilaj: USG (CMF) laborator clinic pentru aprecierea hemogramei i urinei

sumare. Medicamente: Preparate antibacteriene:

- Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.;

- Peniciline semisintetice + acid clavulanic. Preparate antipiretice: Paracetamol; Diuretice: Furosemid, Spironolacton, Hidroclortiazid; Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril; Blocatori ai canalelor de Ca: Nifedipin.

D.2. Instituiile sau seciile de asisten medical specializat de ambulator

Personal: pediatru asistente medicale medic de laborator R laborant

Aparate, utilaj: USG cabinet radiologic instrumente pentru examen radiologic laborator clinic i bacteriologic standard Medicamente: Preparate antibacteriene:

- Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.

- Peniciline semisintetice + acid clavulanic Preparate antipiretice: Paracetamol Diuretice: Furosemid, Spironolacton, Hidroclortiazid Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril Blocatori ai canalelor de Calciu: Nifidipin Anticoagulante: Heparin Antiagregante: Dipiridamol (Curantil)

38

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de nefrologie ale spitalelor municipale i republicane

Personal: nefrolog-pediatru urolog-pediatru anesteziolog patomorfolog medic imagist asistente medicale medic de laborator R-laborant

Aparate, utilaj: aparat de USG cabinet radiologic cabinet radioizotopic (pentru scintigrafie renal); instrumente pentru examen radiologic; laborator clinic i bacteriologic, imunologic, standard microscop ace pentru puncie renal Medicamente: Preparate antibacteriene:

- Cefalosporine generaia I-IV: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefotaxim, Cefepim etc.

- Peniciline semisintetice + acid clavulanic Preparate antipiretice: Paracetamol Diuretice: Furosemid, Spironolacton, Hidroclortiazid Inhibitori ai enzimei de conversie: Enalapril, Captopril Blocatori ai canalelor de Calciu: Nifidipin Antagoniti ai receptorilor angiotenzinei II (losartan) Anticoagulante: Heparin Antiagregante: Dipiridamol (Curantil) Corticosteroizi: Prednisolon, Metilprednisolon Citostatice: Clorambucil (Leukeran), Ciclofosfamid,

Ciclosporina, Micofenolat mofetil

39

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI No

Scopul protocolului

Msurarea atingerii scopului

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor Numitor

1. A mbunti diagnosticarea pacienilor cu GNC

1.1. Proporia pacienilor diagnosticai cu GNC pe parcursul unui an

1.1. Numrul pacienilor diagnosticai cu GNC pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de copii suspeci la GNC care se afl la evidena medicului de familie pe parcursul ultimului an

2. A mbunti calitatea tratamentului pacienilor cu GNC

2.1. Proporia pacienilor cu GNC supui tratamentului conform recomandrii PCN GNC la copil pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu GNC supui tratamentului conform recomandrii PCN GNC la copil pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu GNC care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

2.2. Proporia pacienilor cu GNC supui tratamentului pe parcursul unui an, care au dezvoltat complicaii n primele 10 zile dup tratament

Numrul pacienilor cu GNC supui tratamentului, care au dezvoltat complicaii n primele 10 zile pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu GNC supui tratamentului pe parcursul ultimului an

3. A reduce rata complicaiilor prin IRC la pacienii cu GNC

3.1. Proporia pacienilor cu GNC care au dezvoltat IRC pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu GNC care au dezvoltat IRC pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu GNC care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

3.2. Proporia pacienilor cu GNC, la care a survenit complicaii pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu GNC, la care a survenit complicaii

Numrul total de pacieni cu GNC pe parcursul ultimului an

3.3. Proporia pacienilor cu GNC care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN GNC pe parcursul unui an

Numrul pacienilor cu GNC care sunt supravegheai de ctre medicul de familie conform recomandrilor PCN GNC pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu GNC care se afl la evidena medicului de familie i medicului specialist (nefrolog-pediatru) pe parcursul ultimului an

40

ANEXE Anexa 1. Informaie pentru pacient cu glomerulonefrit

(Ghid pentru pacieni, prini) Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul copiilor cu GNC n cadrul serviciului de

sntate din Republica Moldova. n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu GNC, dar i

familiilor acestora, prinilor i tuturor celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast

maladie. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament al GNC. Nu sunt

descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de

familie.

1. n GN are loc afectarea rinichilor preponderent a glomerulelor;

2. Care sunt cauzele:

Infecii streptococice, bacteriene, parazitare Factori predispozani Focare cronice de infecie (angina, tonzilita, streptodermie) Infecie viral acut Alergeni alimentari

3. Simptomele clinice: - ca regul sunt: edeme, febr, modificri de digestie (greuri, vom),

disurie (miciuni rare n cantitate redus,), paliditate, dureri n abdomen, tensiunea arterial

crescut.

4. Investigaiile efectuate vor determina prezena eritrocitelor i proteinelor n analiza general a

urinei.

5. La ce duce GNC la copil? La dezvoltarea sclerozei renale, a insuficienei renale i hipertensiunii

arteriale

6. Tratamentul glomerulonefritei se indic de medicul nefrolog pe un termen de 6-12 luni i

include tratamentul antibacterian (n dependen de sensibilitatea agentului microbian la

antibiotice), diuretice, n unele cazuri steroizi sau citostatice.

7. Supravegherea copiilor ce sufer, se efectueaz de nefrolog, periodic 1 dat n lun cu

efectuarea analizelor generale a urinei, sngelui, analiza biochimic a sngeluii, examenul

ecografic renal.

8. Respectai regimul tratamentului prescris, recomandrile medicului i prezentai-v la control la

timp. Toate aceste msuri sunt direcionate ctre nsntoirea copilului D-voastr i previn

dezvoltarea complicaiilor grave.

41

Anexa 2. Viteza de filtraie glomerular Caseta 46. Evaluarea clearance-ului creatininei (dup Schwatz i colab. 1987)

Viteza filtraiei glomerulare (VFG) (ml/min/1,73m2) = KX lungimea (sm) / Creatinina seric (m2/gr)

Vrsta K (valoarea medie) K (diapazonul mediu)

13 ani 72-176

42

BIBLIOGRAFIE

1. Abeyagunawardena AS, Trompeter RS. Increasing the dose of prednisolone during viral infections reduces the risk of relapse in nephrotic syndrome: a randomised controlled trial. Arch Dis Child 2008; 93: 226228.

2. Andersen RF, Thrane N, Noergaard K et al. Early age at debut is a predictor of steroid-dependent and frequent relapsing nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 12991304.

3. Azib S, Macher MA, Kwon T et al. Cyclophosphamide in steroiddependent nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2011; 26: 927932.

4. Bagga A, Ali U, Banerjee S et al. Management of steroid sensitive nephrotic syndrome: revised guidelines. Indian Pediatr 2008; 45:203214.

5. Bagga A, Mudigoudar BD, Hari P et al. Enalapril dosage in steroidresistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2004; 19: 4550.

6. Boyer O, Moulder JK, Grandin L et al. Short- and long-term efficacy of levamisole as adjunctive therapy in childhood nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 575580.

7. Cattran DC, Coppo R, Cook HT et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76: 534545.

8. Coresh J, Selvin E, Stevens LA et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA, 2007, nov. 7; 298(17): 2038-2047.

9. DAgati V. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003; 23: 117134.

10. Ellis D. Avner, William E. Harmon, Patrick Niaudet et al. Pediatric Nehprology 2009, 667-815. 11. Ferraro PM, Ferraccioli GF, Gambaro G et al. Combined treatment with renin-angiotensin

system blockers and polyunsaturated fatty acids in proteinuric IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 156160.

12. Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney Int 2011; 80:868878.

13. Gipson DS, Massengill SF, Yao L et al. Management of childhood onset nephrotic syndrome. Pediatrics 2009; 124: 747757.

14. Glassock RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis. In: Molony DA, Craig JC (eds). Evidence-based Nephrology, 1st edn. John Wiley & Sons: Hoboken, NJ, 2008, pp 183195.

15. Glassock RJ. Membranoproliferative glomerulonephritis. In: Ponticelli C, Glassock R (eds). Treatment of Primary Glomerulonephritis, 2nd edn. Oxford University Press: Oxford, UK, 2009, pp 375398.

16. Gulati A, Sinha A, Sreenivas V et al. Daily corticosteroids reduce infection-associated relapses in frequently relapsing nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:6369.

17. Hodson EM, Knight JF, Willis NS et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD001533.

18. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Revew Cochrane. Collaboration 2010, is.4.

19. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV et al. National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and ddolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 2003; 111: 14161421.

20. Hodson EM, Craig JC. Therapies for steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 13911394.

21. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD001533.

43

22. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. volume 2 | issue 2 | JUNE 2012, http://www.kidney-international.org

23. Kim JS, Bellew CA, Silverstein DM et al. High incidence of initial and late steroid resistance in childhood nephrotic syndrome. Kidney Int 2005; 68:12751281.

24. Kim SM, Moon KC, Oh KH et al. Clinicopathologic characteristics of IgA nephropathy with steroid-responsive nephrotic syndrome. J Korean Med Sci 2009; 24(Suppl): S44S49.

25. Letavernier B, Letavernier E, Leroy S et al. Prediction of high-degree steroid dependency in pediatric idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2008; 23: 22212226.

26. Leroy V, Baudouin V, Alberti C et al. Growth in boys with idiopathic nephrotic syndrome on long-term cyclosporin and steroid treatment. Pediatr Nephrol 2009; 24: 23932400.

27. Li Z, Kang Z, Duan C, Wu T, Zhang L, Xun M, Ding Y, Zhang Y, Yin Y. Clinical and pathological features of acute kidney injury in children. Ren Fail. 2014 May 21:1-6.

28. Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM; Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013 Mar;28(3):415-26.

29. Manno C, Torres DD, Rossini M et al. Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:36943701.

30. McQuarrie EP, Stirling CM, Geddes CC. Idiopathic membranous nephropathy and nephrotic syndrome: outcome in the era of evidencebased therapy. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 235242.

31. Menon S, Valentini RP. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol 2010; 25:14191428.

32. Noer MS. Predictors of relapse in steroid-sensitive nephrotic syndrome. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; 36: 13131320.

33. Passerini P, Ponticelli C. Membranous nephropathy. In: Ponticelli C, Glassock R (eds). Treatment of Primary Glomerulonephritis, 2nd edn. Oxford University Press: Oxford, UK, 2009, pp 261312.

34. Polanco N, Gutierrez E, Covarsi A et al. Spontaneous remission of nephrotic syndrome in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 697704.

35. Roberts IS, Cook HT, Troyanov S et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76: 546556.

36. Ruth EM, Kemper MJ, Leumann EP et al. Children with steroid-sensitive nephrotic syndrome come of age: long-term outcome. J Pediatr 2005; 147: 202207.

37. Samuel S, Bitzan M, Zappitelli M, Dart A, Mammen C, Pinsk M, Cybulsky AV, Walsh M, Knoll G, Hladunewich M, Bargman J, Reich H, Humar A, Muirhead N. Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis: management of nephrotic syndrome in children. Am J Kidney Dis. 2014 Mar;63(3):354-62.

38. Schwartz MM. Membranous glomerulonephritis. In: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM (eds). Heptinstalls Pathology of the Kidney, 6th edn, vol. 1. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA, 2007, pp 205251.

39. Solutions for Public Health. Appraisal of screening for Glomerulonephritis. July 2010, http://www.sph.nhs.uk/

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA INTRODUCTIVA. 1. Diagnosticul: GlomerulonefritA. 2. Codul maladiei (CIM 10)A. 3. UtilizatoriA. 4. Obiectivele protocoluluiA. 5. Data elaborrii protocolului: iulie 2014A. 6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2016A. 7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului:A. 8. Definiiile folosite n documentA. 9. Informaia epidemiologic

B. PARTEA GENERALB. 1. Nivel de asisten medical primarB. 2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (pediatru, nefrolog-pediatru)B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc specializat

C. 1. ALGORITME DE CONDUITC. 1. 1. Algoritmul general de conduit al pacientului cu GNC. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILORC. 2. 1. ClasificareaC. 2. 2. Conduita pacientului cu GNCC. 2.2.1. Noiuni generaleC. 2.2.2. Sindromul nefritic cronicC. 2.2.3. Sindromul nefroticC. 2.2.4. Tabloul clinic al diferitor variante morfologice a GNCC. 2.2.5. Investigaii paracliniceC. 2.2.6. Diagnostic diferenialC. 2.2.7. Criterii de evaluare a pacienilorC. 2.2.8. Tratamentul

C. 2. 3. Supravegherea pacienilorC. 2. 4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID.1. Instituiile de asisten medical primarD.2. Instituiile sau seciile de asisten medical specializat de ambulatorE. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUIANEXEAnexa 1. Informaie pentru pacient cu glomerulonefritAnexa 2. Viteza de filtraie glomerular

BIBLIOGRAFIE