GNRH AGONIS TERAPI SEBELUM MIOMEKTOMIATAU HISTEREKTOMI

Jacqueline N. Gutmann, MD, dan Stephen L. Corson, MDDepartemen Obstetri dan Ginekologi, Thomas Jefferson University Medical Center

KATA KUNCI: Miomektomi, Histerektomi, GnRH agonis

Uterine leiomyomata, juga dikenal sebagai fibroid atau mioma, adalah tumor pelvis yang paling umum ditemukan pada setidaknya 20% untuk 25% wanita pada usia 35 thn dan lebih dari 50% dari seluruh perempuan. Meskipun sebagian besar mioma (50% -80%) asimptomatik, mereka dapat menjadi penyebab tekanan panggul dan nyeri, perdarahan menstruasi yang berlebihan, abortus spontan, dan infertilitas. Pengobatan standar untuk mioma adalah pembedahan; sekitar 40% dari histerektomi per abdominal dilakukan untuk pengobatan mioma. Pada wanita yang ingin mempertahankan kesuburan, dilakukan miomektomi. Tujuan dari naskah ini adalah untuk meninjau penggunaan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis terapi sebelum tindakan miomektomi dan histerektomi.

Pengaruh agonis GnRH pada mioma uteri

Meskipun patogenesis mioma uteri belum dipahami dengan baik, diketahui bahwa tumor ini memiliki respon terhadap steroid. Mioma jarang muncul sebelum menarche dan menurun tajam setelah menopause ketika tingkat steroid seks rendah. Reseptor estrogen dan progesteron ada pada myoma dan ekspresinya tampak berlebihan pada Jaringan myoma dibandingkan dengan miometrium normal. Mioma juga memiliki aktivitas aromatase lebih besar dari myometrium yang mengelilinginya Peningkatan konsentrasi estrogen local lebih jauh lagi berkontribusi terhadap kemampuan pertumbuhan yang dimiliki myoma. Selain karena steroid pada ovarium,ekspresi endogen beberapa faktor pertumbuhan, sitokin, dan reseptor tampaknya memainkan peran dalam pertumbuhan myoma.Karena pertumbuhan mioma bertambah besar ketika steroid seks meningkat tinggi, hal ini berarti obat yang mengurangi tingkat steroid gonad merupakan suatu pilihan untuk pengobatan mioma uteri. Meskipun kontrasepsi oral dan progestin telah dibuktikan untuk mengurangi kehilangan darah menstruasi, mereka belum secara konsisten dikatakan menyebabkan penyusutan myoma. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonists, yang menyebabkan keadaan hypoestrogenic pertama kali digunakan lebih dari 2 dekade yang lalu untuk mengobati mioma uteri. Penelitian pada pasien mengalami penurunan 77% pada volume mioma, berhentinya perdarahan yang berlebihan, dan peningkatan hemokonsentrasi globin 7,4-12,8 g/dL. Tampaknyaada beberapa mekanisme yang GnRH agonis menginduksi pengurangan ukuran mioma. Manfaat terbesar berasal dari keadaan hypoestrogenic yang di induksi dengan terapi. Pengobatan dengan dengan GnRH agonis juga menyebabkan menurunnya ekspresi faktor pertumbuhan insulin-like (IGF)-I, IGF-II, faktor pertumbuhan epidermal (EGF), dan mRNA reseptor EGF dan protein (Tabel 1) , faktor pertumbuhan transformasi (TGF), dan TGF reseptor mRNA dan protein. Jaringan myoma juga memiliki reseptor GnRH, yang mungkin memainkan peran dalam regresi mioma pada wanita yang menerima terapi GnRH agonis.Sejak penelitian awal, beberapa studi tidak terkontrol telah menunjukkan efikasi agonis GnRH dalam penurunan volume uterus, resolusi anemia, dan induksi amenore. Penurunan volume uterus akibat penggunaan GnRH agonis berkisar 35% dan 65%. Meskipun mioma yang lebih besar tampaknya mengalami penurunan lebih besar dibandingkan ukuran yang kecil, respon dari masing-masing mioma lebih sulit untuk di prediksi. Terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa variabilitas dalam respon berkaitan dengan heterogenitas komposisi mioma. Sedikitnya penyusutan mioma yang terjadi pada mioma yang komposisinya jaringan fibrosa dan tidak lagi hormonal aktif. Pada pasien dengan menorrhagia, kadar hematokrit biasanya meningkat dengan terapi GnRH agonis.Sejumlah uji coba acak, double-blind, placebo-controlled menegaskan efikasi GnRH agonis unutk mencapai penurunan volume uterus dan perbaikan gejala. Dalam sebagian besar uji coba ini, penggunaan leuprolide asetat (LA), 3.75 mg intramuskuler(IM) setiap 4 minggu, dikaitkan dengan penurunan rata-rata volume uterus (dihitung sebagai ellipsoid yg tersebar luas dengan rumus (phi/ 6 [panjang X lebar X tinggi]) hingga 36% dan 45% setelah 12 dan 24 minggu terapi ( Gambar 1 ). Pasien yang diobati dengan plasebo mengalami peningkatan rata-rata volume uterus 16% setelah 12 minggu dan 5% setelah 24 minggu. Tiga puluh delapan persen pasien yang diobati dengan LA memiliki penurunan volume uterus lebih dari 50% dan 77% lebih dari 25% pengurangan volume uterus pada 24 minggu terapi. Sebagian besar pasien memiliki resolusi atau perbaikan gejala mioma terkait. Pada pasien dengan menorrhagia, pengobatan dengan LA menghasilkan peningkatan yang signifikan pada hematocrit dari 37.3 0.6% to 38.9 0.6% (p .01). Peningkatan hematokrit tidak terlihat dalam kelompok placebo.Setelah diketahui bahwa agonis GnRH yang efektif dalam menyebabkan penyusutan mioma, menjadi penting untuk menilai dampak dari jenis dan dosis GnRH agonis serta durasi yang tepat terapi. Semua GnRH agonis yang tersedia secara klinis mampu menekan hipofisis dengan kuat dan mengakibatkan penekanan gonad. Oleh karena itu, secara teori semua harus memiliki peran dalam pengobatan mioma uteri. Penelitian yang mengevaluasi buserelin, histrelin, goserelin, nafarelin, dan triptorelin memiliki efek pengurangan volume uterus dan perbaikan gejala ( Tabel 2 ). Sebuah uji coba acak yang membandingkan intranasal buserelin dengan goserelin subkutan tidak menemukan perbedaan dalam respon setelah 6 bulan pengobatan. Tidak ada data lain yang membandingkan jenis GnRH agonis dan metode pemberian obat terhadap respon mioma. Oleh karena itu, tidak ada kepastian bahwa mereka memiliki khasiat setara. Meskipun hipofisis yang tidak memadai / penekanan gonad dapat mengurangi efektivitas agonis GnRH, tidak tampak bahwa peningkatan hasil dosis efek lebih besar pada Ukuran miom. Dosis lebih besar dari 3,75 mg LA diberikan bulanan selama 3 bulan tidak mengakibatkan penurunan lebih besar dalam ukuran mioma uteri. Telah dilaporkan bahwa pemberian 1,88 mg LA selama 24 minggu menghasilkan dalam pengurangan setara volume uterus seperti yang memperlakukan ment dengan 3,75 mg LA (41% dan 45% ). Sebaliknya, ditemukan bahwa penggunaan dosis tinggi long-acting persiapan depot dikaitkan dengan yang lebih besar pengurangan ukuran mioma dari injec- bulanan standar. Studi awal mengevaluasi penggunaan GnRH lalu- nists selama 24 minggu. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa Penurunan terbesar dalam ukuran rahim terjadi dalam pertama 12 minggu terapi dengan manfaat tambahan minimal berasal dari pengobatan yang lebih lama ( Gambar 1 ). Gonadotropin-ulang penyewaan terapi agonis hormon dengan LA biasanya Admin-istered sebagai 3,75 mg IM bulanan, selama tiga dosis.

EFEK SAMPING DARI TERAPI AGONIS GNRH

Efek samping dan risiko yang terkait dengan GnRH agonis administrasi terkait dengan hypoestrogenic diinduksi negara. Lebih dari 90% dari wanita yang diobati dengan GnRH agonis mengalami gejala vasomotor. Sekitar setengah akan juga mengalami insomnia, perubahan suasana hati, sakit kepala, dan vagina kering. Persepsi pasien terhadap impair- memori ment telah dilaporkan menurun selama 24 minggu GnRH agonis Terapi dengan perbaikan ketika GnRH yang agonis dihentikan. Penurunan ini tidak terkait dengan perubahan mood. Dalam sebuah studi besar, semua wanita yang diobati dengan agonis GnRH mengalami setidaknya satu gejala- tom, tetapi hanya 6% dari wanita menghentikan terapi karena efek samping. Hal ini diketahui bahwa kehilangan tulang terjadi cukup cepat dalam periode pascamenopause langsung. Ini mendorong kekhawatiran bahwa pengobatan dengan agonis GnRH akan dikaitkan dengan keropos tulang. Pengobatan dengan sampai 6 bulan GnRH agonis dikaitkan dengan tulang meningkat turn lebih. Kebanyakan penelitian telah melaporkan baik tidak ada penurunan atau penurunan reversibel kecil kepadatan mineral tulang pada wanita yang diobati dengan agonis GnRH hingga 6 bulan. Namun, ada data yang menunjukkan bahwa kehilangan tulang density dengan terapi agonis GnRH hanya sebagian revers Kadar lipoprotein, yang juga dipengaruhi oleh estro-Status genic, tampaknya tidak akan terpengaruh hingga 6 bulan GnRH agonis Terapi.Kehadiran hot flushes pada wanita yang menerima GnRH Terapi agonis berkorelasi dengan serum estradiol (E2) lev- Els Sembilan puluh delapan persen pasien dengan kadar E2 30 pg / mL atau hot flushes kurang berpengalaman dibandingkan dengan hanya 50% jika tingkat yang lebih besar dari 30 pg / mL. Oleh karena itu, penambahan steroid seks terapi agonis GnRH adalah diselidiki sebagai alat untuk memungkinkan berkepanjangan GnRH agonis Terapi sementara ameliorating efek samping seperti vasomotor gejala. Sejumlah "add-back" protokol telah diselidiki. Meskipun pemberian bersamaan saya-droxyprogesterone asetat (MPA), 20 mg per hari, dengan GnRH agonis diringankan gejala menopause dan pra keropos tulang dibuang, penurunan volume uterus setelah 6 bulan terapi hanya 14% ( Gambar 3 ). Sebuah signifikan penurunan lebih besar cantly volume uterus terjadi ketika Terapi agonis GnRH terlindung diberikan untuk 12 minggu dan diikuti terus GnRH agonis administrative rasi dengan baik progestin saja atau estrogen / progestin Kombinasi. Meskipun tidak ada penelitian dosis-respons tersedia, superimposisi estrogen / progestin rejimen dalam dosis biasanya digunakan untuk terapi hormon menopause tampaknya berkhasiat, karena mereka mengurangi hypoestrogenic gejala, mencegah keropos tulang, dan tidak membalik pendek yang efek bermanfaat jangka waktu agonis GnRH ( Gambar 4 ). Terapi add-back Estrogen juga telah terbukti untuk membalikkan defisit memori yang disebabkan oleh pengobatan dengan GnRH nists.Sayangnya, setelah penghentian terapi agonis GnRH, ada pertumbuhan kembali yang cepat dari mioma di sebagian besar Pasien-( Gambar 1) . Berarti volume uterus biasanya pendekatan nilai pretreatment dalam waktu 6 bulan discoTerapi tinuing, sehingga membatasi penggunaan GnRH agonis sebagai Terapi utama untuk mioma uteri. Pengecualian untuk ini adalah penggunaan GnRH agonis pada wanita yang mendekati menopause. Dalam situasi ini, agonis GnRH mungkin terdistribusikan cacious sebagai ukuran raguan (yaitu, mengurangi Rahim volume dan mengendalikan perdarahan sampai menopause alami terjadi kemudian).

GNRH AGONIS TERAPI SEBELUM OPERASIKarena terapi dengan hasil agonis GnRH dalam de- sebuah lipatan dalam ukuran uterus, amenore, dan resolusi anemia, telah digunakan dalam persiapan untuk terapi dari bedah definitif. Itu mendalilkan bahwa pengurangan sementara uter Dampak berbagai jenis GnRH agonis pada mioma penyusutan Persiapan GnRH Volume ine mungkin memfasilitasi konversi dari perut ke dalam histerektomi vaginal, untuk memungkinkan melintang daripada sayatan vertikal, atau untuk mengizinkan pendekatan laparoskopi untuk operasi. Potensi keuntungan lain yang dihasilkan dari pengurangan ukuran rahim dianggap termasuk penurunan waktu operasi dan pengurangan kehilangan darah.Sebuah Cochrane Library meta-analisis tinjauan adalah evaluasi baru-baru ini diciptakan peran pretreatment dengan GnRH agonis sebelum histerektomi atau miomektomi untuk mioma uteri. Ulasan meliputi 14 acak, percobaan terkontrol di mana Agonis GnRH dibandingkan tanpa pretreatment (1005 pasien) dan enam acak, percobaan terkontrol di mana Pengobatan agonis GnRH dibandingkan dengan plasebo (825 pasien). Hasil untuk hasil pra operasi digabungkan untuk histerektomi dan miomektomi. Hasil untuk intraoper- ative dan hasil pasca operasi dilaporkan secara terpisah untuk setiap jenis operasi. Meskipun sejumlah besar data dievaluasi dalam ulasan ini, itu bukan tanpa keterbatasan. Itu penulis menggunakan analisis statistik yang canggih untuk mengatasi beberapa kesulitan yang dihadapi dalam meta-analisis.Namun, sulit untuk mengontrol semua variabel yang dapat mempengaruhi hasil termasuk penggunaan berbagai jenis GnRH agonis, metode administrasi, durasi GnRH Terapi agonis, metodologi yang digunakan untuk mengukur rahim / my-Volume oma, dan keterampilan ahli bedah. Ketika mempertimbangkan hasil pra operasi seperti perubahan hemoglobin dan hematokrit, penurunan rahim dan / atau Volume mioma, dan perbaikan gejala panggul, yang Temuan dari analisis Cochrane yang mirip dengan sebelumnya. Hasil gabungan dari kedua terkontrol placebo dan GnRH agonis dibandingkan tanpa perlakuan percobaan menemukan bahwa penggunaan GnRH agonis dikaitkan dengan peningkatan hemoglobin sebelum operasi dan hematokrit. Hal ini mungkin yang paling ditandai pada wanita dengan menorrhagia dan anemia. Kedua rahim dan volume mioma secara signifikan dikurangi dengan terapi agonis GnRH. Pengobatan dengan GnRH agonis dikaitkan dengan penurunan rata-rata di Rahim volume 159 mL, meskipun tampaknya pengurangan yang mungkin tertinggi pada wanita-wanita dengan volume uterus terbesar dan ukuran mioma. Wanita yang diobati dengan agonis GnRH juga mengalami penurunan yang signifikan dalam gejala panggul dan dysmenorrhea.Dampak GnRH agonis pada keluar-intraoperatifdatang kurang jelas. USG Doppler telah menunjukkan bahwa penggunaan GnRH agonis hasil penurunan yang signifikan aliran darah ke mioma dan rahim. Pengurangan aliran darah secara langsung berkorelasi dengan tingkat E2. Rata-rata diameter arteri intramyomatous pada wanita diobati dengan Agonis GnRH tampaknya hampir 24% lebih kecil daripada di perempuan yang menerima plasebo. Telah disarankan bahwa hipoestrogenisme hasil dari perawatan agonis GnRH dapat menyebabkan vasokonstriksi sehingga mengurangi aliran darah ke uterus dan myoma. Itu mendalilkan bahwa penurunan ini dalam darah mengalir ke rahim dan mioma dapat dikaitkan dengan perdarahan kurang intraoperatif. Hanya ada satu plaCebo-terkontrol mengevaluasi kehilangan darah intraoperative selama miomektomi, dan ini tidak menemukan perbedaan antara kedua kelompok (n 18). Yang menarik dalam penelitian ini, ketika hanya wanita dengan volume yang lebih besar dari mioma 600 cc sebelum pengobatan dianggap, pengobatan dengan agonis GnRH selama 12 minggu dikaitkan dengan kurang darah intraoperative loss dibandingkan plasebo (189 mL vs 390 mL, p 01). Itu Cochrane Library meta-analisis menemukan bahwa kehilangan darah adalah dikurangi (-67 mL, perbedaan rata-rata tertimbang) di myo yang percobaan mectomy di mana agonis GnRH dibandingkan tanpa pengobatan (tujuh studi, n 222) dan darah yang loss juga berkurang (-58 mL) dalam GnRH agonis diobati kelompok kedua jenis percobaan untuk histerektomi (enam studi, n 419). Pengurangan ini kehilangan darah intraoperatif adalah terkait dengan perbaikan kecil dalam dia- pascaoperasi moglobin dan hematokrit, tetapi minimal klinis pentingnya. Tidak ada perbedaan dalam tingkat transfusi adalah dicatat dalam salah satu kelompok. Ujian diterbitkan setelah selesainya tion dari review Cochrane juga menemukan sedikit penurunan kehilangan darah intraoperatif. Satu pasien yang tidak menerima GnRH agonis Terapi diperlukan transfusi. Kapan hanya miomektomi laparoskopi dianggap, berarti kehilangan darah kurang dan hemoglobin pasca operasi yang lebih tinggi di wanita yang diobati dengan agonis GnRH dalam dua dari tiga penelitian yang dievaluasi parameter ini. Namun, berarti hemoglobin pasca operasi adalah sekitar 11 g / dL dalam kelompok yang tidak diobati, sekali lagi menunjukkan bahwa pengurangan kehilangan darah berhubungan dengan terapi agonis GnRH mungkin statistik, tetapi tidak secara klinis, signifikan. Hasil serupa terlihat dalam studi mengevaluasi hysterecto- laparoskopi saya. Ada beberapa data yang mengevaluasi dampak dari GnRH lalu- Terapi NIST pada kemudahan pemusnahan bedah. Sebuah uji coba baru-baru ini menemukan perbedaan dalam tingkat kesulitan bedah sebagai dilaporkan oleh ahli bedah, yang tidak buta untuk pengobatanDitemukan juga bahwa kemudahan identifikasi pesawat bedah tidak berbeda antara perlakuan dan un subyek diobati. Telah menyarankan bahwa meskipun ukuran yang lebih kecil dari miom dapat memfasilitasi operasi, perubahan diinduksi oleh agonis GnRH dapat membuat miomektomi lebih sulit. Untuk mendukung hipotesis ini, sebuah studi menemukan Perubahan histopatologi yang signifikan termasuk hialin deGenerasi mewakili pencabutan bekas luka seperti dan oblitera- tion dari antarmuka antara mioma dan myometrium dalam spesimen dari pasien yang diobati dengan agonis GnRH( Tabel 3 ).Penelitian lain, bagaimanapun, belum mengidentifikasi Perubahan histopatologi yang konsisten terkait dengan GnRH administrasi agonis ( Tabel 4 ).Sampai saat ini, pertanyaan seperti apakah terapi GnRH agonis membuat proses "Shelling out" mioma lebih sulit belum madai quately menjawab.Waktu operasi telah digunakan sebagai pengganti untuk bedah kesulitan. Penelitian yang termasuk dalam review Cochrane melakukan tidak menemukan perbedaan dalam durasi operasi di GnRH lalu-pasien NIST diobati menjalani miomektomi dibandingkan dengan kelompok kontrol (lima penelitian, n 190).Sebuah addi-nasional sidang mengevaluasi miomektomi perut gagal menemukan perbedaan waktu operasi. Menariknya, sebuah studi di yang pasien menjalani miomektomi laparoskopi tidak menemukan pengurangan durasi operasi di diperlakukan kelompok bila dibandingkan dengan plasebo (91,5 17,6 menit vs 117,3 16,1 menit). Lima studi (n 712) dievaluasikesulitan bedah, yang dinilai secara subyektif oleh dokter bedah, selama histerektomi. Sebuah tingkat yang lebih tinggi dari operasi yang sulit ditemukan pada kelompok plasebo jika dibandingkan dengan GnRH agonis kelompok yang diobati, meskipun efek yang menguntungkan tampaknya kecil. Dalam sebuah penelitian kecil mengevaluasi penggunaan Agonis GnRH sebelum histerektomi laparoskopi untuk besar uteri (usia kehamilan 16-20 minggu), kebutuhan untuk mengkonversi ke laprotomy terjadi di tiga dari delapan wanita di control kelompok dan tidak ada pada kelompok perlakuan. Waktu operasi rata-rata berkurang 26% (sekitar 20 menit) di diperlakukan kelompok. Meskipun review Cochrane juga ditemukan berkurang waktu operasi pada pasien yang diobati dengan agonis GnRH (Sembilan studi, n 748), pengurangan waktu operasi hanya sekitar 5 menit tertimbang rata-rata perbedaan.Diharapkan bahwa mengurangi ukuran rahim akan menguntungkan dampak jenis sayatan dan pendekatan bedah. Hanya satu miokard Studi mectomy (n 28) mengevaluasi kemungkinan vertical sayatan kulit dan menemukan bahwa itu berkurang pada wanita diobati dengan agonis GnRH jika dibandingkan dengan concontrols. Dalam penelitian ini, ahli bedah menjadi buta terhadap pengobatanAlokasi. Pretreatment dengan agonis GnRH dikaitkan dengan kemungkinan lebih besar histerektomi dilakukan melalui melintang daripada sayatan kulit vertikal (empat penelitian, n 529). Dokter bedah itu buta untuk alokasi pengobatan dalam tiga dari empat penelitian. Histerektomi vaginal adalah dilakukan lebih sering pada wanita yang diobati dengan GnRH agonis bila dibandingkan dengan kontrol (empat penelitian, n 455). Dokter bedah itu buta dengan status pengobatan hanya salah satu studi. Dalam sebuah penelitian, pasien dikelompokkan dalam dua kelompok berdasarkan ukuran uterus. Di antara pasien dengan Ukuran uterus dasar dari 14 sampai 18 minggu, pretreatment dengan GnRH agonis menghasilkan pengurangan 42% dalam sukarela Rahim ume memungkinkan untuk histerektomi vaginal pada 80% ini kelompok. Histerektomi vaginal bisa dilakukan di 13% dari pasien yang tidak menerima agonis GnRH dan menjalani operasi segera. Berarti kehilangan darah dan pasca panjang operatif tinggal dikurangi dalam kelompok yang menerima GnRH agonis sebelum operasi. Pasien dengan dasar- sebuah ukuran garis uterus minimal 18 minggu juga ditandai pengurangan ukuran uterus dengan terapi agonis GnRH. Bagaimanapun pernah, hanya 2 dari 30 perempuan mampu menjalani vagina histerektomi. Ini tidak berbeda nyata wanita-wanita yang menjalani operasi segera. Operative waktu, kehilangan darah, dan durasi rawat inap juga tidak berbeda ketika wanita ukuran rahim yang adalah lebih besar dari 18 minggu dianggap. Beberapa studi menilai risiko com- pascaoperasi komplikasi termasuk infeksi saluran kemih, demam, dan infeksi luka. Tingkat komplikasi pasca operasi pada wanita yang menjalani histerektomi atau miomektomi adalah rendah.Dalam analisis Cochrane, GnRH agonis pengobatan lakukan tidak mempengaruhi risiko komplikasi pasca operasi di-pasien Pasien-menjalani miomektomi (lima penelitian, n 190). Itu kemungkinan komplikasi pasca operasi mengalami penurunan untuk Pasien agonis GnRH diobati setelah histerektomi (OR 0,62, 95% CI 0,4-0,97) (tujuh studi, n 620). percobaan dievaluasi GnRH agonis pretreatment baru-baru ini pada pasien dengan ukuran uterus 16 sampai 20 minggu yang menjalani laparo- histerektomi scopic. Sebuah penurunan yang signifikan dalam tian demam morbiditas ditemukan pada pasien yang diobati. Dalam penelitian ini,pengobatan dengan GnRH agonis juga dikaitkan dengan penurunan kecil dalam hemoglobin pasca operasi (1,20,8 g / dLvs 1,91,0 g / dL, p 0,005) dan waktu operasi lebih pendek (85,3 291,1 menit vs 115,3 38,2 menit, p .001) dibandingkan kelompok plasebo. Durasi tinggal di rumah sakit setelah miomektomi tidak terpengaruh oleh pengobatan agonis GnRH (Dua studi, n 78). Demikian pula, uji coba baru-baru ini gagal menemukan perbedaan dalam pascaoperasi tinggal di dirawat dan non pasien yang dirawat menjalani miomektomi perut (6.1 0,8 hari vs 5,9 0,9 hari). Durasi tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih pendek untuk GnRH agonis pasien yang diobati menjalani histerektomi bila dibandingkan dengan tanpa perlakuan (Lima studi, n 392) (-1.1 hari, 95% CI -1,2-0,9 hari).Ia telah mengemukakan bahwa penggunaan GnRH agonis akan membuat mioma kecil bahkan lebih kecil sehingga meningkatkan kemungkinan bahwa mereka akan diabaikan pada saat miokardmectomy. Sebuah studi unblinded kecil (n 26) menunjukkan peningkatan risiko kekambuhan mioma pada 6 bulan pada wanita pra-perawatan dengan agonis GnRH. Sebaliknya, kecil trial buta (n 18) tidak menemukan hubungan antara penggunaan dari agonis GnRH sebelum operasi dan miom kekambuhan. Jumlah data yang terbatas yang tersedia menghalangi menyediakanmenjawab pertanyaan ini.Sebuah risiko yang diketahui dari operasi perut adalah adhesi formation. Hal ini dapat dikaitkan dengan rasa sakit; usus obstruksi; dan, dalam kasus miomektomi, infertilitas. Sebuah obser- kecil Studi vational menemukan penurunan adhesi pascaoperasi sebagaimana dinilai oleh operasi kedua-lihat (baik laparoscopy atau operasi caesar) pada pasien yang diobati dengan agonis GnRH (n 10) bila dibandingkan dengan kelompok yang tidak diobati (n 5). Cairan peritoneal dari pasien yang menerima pretreatment dengan agonis GnRH memiliki penurunan plasminogen mengaktivasi vator (PA) inhibitor tapi tidak aktivitas PA, menunjukkan peningkatan aktivitas fibrinolitik. Temuan ini, yang membutuhkan dikonfirmasi di lebih besar, percobaan buta, menunjukkan bahwa pasca pembentukan adhesi operasi dapat menurun GnRH administrasi agonis sebelum miomektomi. Ini bisa im- Pakta kesuburan berikutnya. Sebuah studi kecil (n 24) tidak menemukan perbedaan tingkat kehamilan kumulatif antara orang-orang yang menerima GnRH agonis pengobatan sebelum miomektomi dan mereka yang tidak.Sebagaimana dicatat sebelumnya, penggunaan GnRH agonis muncul dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan vagina daripada histerektomi abdominal dan melintang lebih daripada insisi kulit vertikal. Sebagai histerektomi vaginal adalah terkait dengan tinggal di rumah sakit lebih pendek dari sur- perut gery, itu dianggap bahwa histerektomi vaginal akan lebih murah. Hal ini mendorong evaluasi biaya effective tiveness agonis GnRH pra operasi. Model yang constructed menggunakan data klinis yang tersedia. Satu studi menggunakan data dari 21 percobaan terkontrol acak dan menyimpulkan bahwa manfaat konversi ke pendekatan vagina untuk hysterectomy atau irisan melintang baik untuk miomektomi atau hysterectomy tidak membenarkan biaya terapi agonis GnRH. Selain itu, peningkatan biaya ini melebihi manfaat yang perempuan ditempatkan pada hasil tersebut. Jika seseorang menggunakan data dari studi yang menemukan bahwa pretreatment dengan agonis GnRH diperbolehkan untuk pendekatan vagina pada 80% wanita yang. Ukuran uterus awal adalah 14 sampai 18 minggu, penggunaan GnRH sebuah agonis selama 2 bulan dikaitkan dengan biaya yang signifikan tabungan. Mengingat bahwa sebagian besar penelitian lain tidak menunjukkan dampak yang sama dari GnRH agonis pada bedahrute dan pengobatan yang hanya terlihat pada wanita dengan Ukuran rahim dari 14 sampai 18 minggu, itu adalah penggunaan pra operasi tidak mungkin GnRH agonis akan menghasilkan penghematan biaya yang dramatis.Selama satu dekade terakhir, penggunaan histeroskopi dalam pengobatan mioma submukosa telah meningkat. Presurgical pengobatan dengan agonis GnRH dapat diharapkan untuk menghasilkan pengurangan ukuran mioma dan koreksi anemia. Addi Manfaat nasional pretreatment dengan agonis GnRH termasuk induksi atrofi endometrium, yang harus meningkatkan visibilitas histeroskopi, dan pengurangan aliran darah uterus, yang dapat mengurangi perdarahan operasi. Sayangnya, ada sedikit data prospektif terkontrol mengevaluasi kemanjuran pengobatan agonis GnRH sebelum histeroskopi reseksi mioma submukosa. Sebuah studi melaporkan bahwa pretreatment dengan agonis GnRH dikaitkan dengan [ penyerapan cairan selama myomec- histeroskopi tomy dibandingkan dengan tanpa pengobatan (330 mL vs 750 mL). Studi lain menemukan pretreatment dengan agonis GnRH juga dikaitkan dengan penurunan waktu operasi (25 menit vs 38 menit), perdarahan intraoperatif, dan jumlah distensi media yang diperlukan (6300 mL vs 9400 mL) dibandingkan tanpa pengobatan. Selain itu, kegagalan untuk menyelesaikan reseksi yang terjadi pada 3% pasien yang menerima agonis GnRH sebagai dibandingkan dengan 20% dari kontrol. Manfaat ini juga diamati dalam studi mengevaluasi penggunaan pra operasi Agonis GnRH untuk prosedur histeroskopi lainnya. Itu sejauh mana manfaat ini memiliki im- klinis yang signifikan portance tidak pasti. Pretreatment dengan agonis GnRH adalah tentu membantu dalam resolusi anemia pra operasi dan mungkin dalam memfasilitasi reseksi histeroskopi besar mioma submukosa.Penggunaan adjuvant agonis GnRH bukan tanpa risiko. Di sana beberapa laporan kasus pasien, terutama yang lesi submukosa, yang mengalami bleed- vagina sedalam-dalamnya ing beberapa minggu setelah mulai terapi. Pengobatan dengan dosis tinggi kombinasi estrogen / progestin adalah SUC- DSS dalam mencapai amenore dan pemusnahan bedah mungkin. Ada juga potensi GnRH agonis Terapi mengakibatkan keterlambatan dalam pengobatan bedah dari leiomyosarcoma terduga. Meskipun jarang, worsen- yang ing perdarahan vagina dan / atau kegagalan mioma ke menyusut dalam menanggapi terapi agonis GnRH harus meminta evaluasi lebih lanjut.

KesimpulanPretreatment dengan agonis GnRH sebelum histerektomi atau miomektomi untuk mioma uteri tampaknya diuntungkan, cial dalam keadaan terpilih ( Tabel 5 ). Ada juga yang kerugian potensial yang terkait dengan GnRH pra operasi Terapi agonis (. Tabel 6 ). Pasien yang paling mungkin untuk mendapatkan Manfaat adalah mereka dengan menorrhagia sebagai pengobatan memungkinkan untuk koreksi anemia yang mendasari. Wanita dengan lebih besar uteri juga tampak memperoleh manfaat sebagai pretreatment dengan Agonis GnRH meningkatkan kemungkinan melintang sebuah sayatan perut untuk miomektomi dan histerektomi dan pendekatan vagina untuk histerektomi. Manfaat tampaknya lebih besar untuk pasien yang menjalani histerektomi bukan dari miomektomi. Akhirnya, meskipun data yang jarang, itu tampak bahwa pasien yang menjalani prosedur-endoskopi prosedur-, miomektomi histeroskopi khususnya, juga adalah kemungkinan untuk mendapatkan manfaat. The indikasi yang paling klinis yang relevan tion untuk pra operasi penggunaan GnRH agonis tampaknya berada dalam pasien dengan mioma submukosa. Pengobatan dengan GnRH agonis biasanya akan memungkinkan untuk resolusi anemia juga memfasilitasi reseksi histeroskopi, meskipun lebih studi adalah diperlukan mengenai manfaat intraoperatif.

Referensi1. Whitfield CR. Dalam:. Dewhurst Sir J, ed Obstetri dan Ginekologi untukPascasarjana. 4th ed. London, UK: Blackwell Publikasi Ilmiah;1986: 726-733.2. Wallach EE. Dalam: Thompson JD, Batu JA, eds Operative Te Linde.Ginekologi. 7th ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1992: 647-665.3. Stewart EA. Fibroid rahim. Lancet. 2001; 357; 293-298.4. Moghissi KS. Terapi hormonal sebelum perawatan bedah untuk rutin. leiomyomas Surg Gynecol Obstet 1991; 172:. 497-502.5. Vollenhoven BJ, Pearce P, Herington AC, Healey DL. Reseptor steroidekspresi mengikat dan RNA di fibroid dari diobati dangonadotropin-releasing hormone agonis dipretreatment wanita. Clin En-docrin. 1999; 401: 537-544.6. Inggris K, Blanck A, Gustavsson I, et al. Reseptor steroid seks dimiometrium manusia dan fibroid: perubahan selama siklus menstruasidan gonadotropin-releasing terapi hormon J Endocrinol klinis.Metab. 1998; 83: 4092-4096.7. Folkered EJ, Newton CJ, Davidson K, et al. Aktivitas aromatase padauterus leiomyomata. J Steroid Biochem. 1984; 20: 1195-1200.8. Massart F, Becherini L, Gennari L, et al. Distribusi genotipeestrogen reseptor polimorfisme gen pada wanita Italia dengan bedahleiomyomas rahim. Fertil Steril. 2001; 75: 567-570.9. Sozen I, ARICI A. Interaksi sitokin, faktor pertumbuhan, danmatriks ekstraselular dalam biologi seluler leiomyomata rahim.Fertil Steril. 2002; 78: 1-12.10. Yen SSC. Aplikasi klinis hormon gonadotropin-releasingdan gonadotropin-releasing hormone analogs Fertil Steril 1989; 39..:257-266.11. Filicori M, Balai DA, Loughlin JS, Sungai J, Vale W, Crowley WF Jr Apendekatan konservatif untuk pengelolaan Leiomioma uterus: Pituitary desensitisasi oleh luteinizing hormone hormon-releasinganalog. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 726-72712. Dou Q, Zhao Y, Tarnuzzer RW, et al. Penekanan transformasifactor pertumbuhan (TGF) dan TGF utusan reseptor ribonukleatasam dan protein ekspresi dalam leiomyomata pada wanita yang menerima pergi-nadotropin-releasing hormone terapi agonis. J Clin Endocrin Metab .1996; 81: 3222-3230.13. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesteron: peran penting dalampatogenesis mioma uteri. Am J Obstet Gynecol . 1995; 172:14-18.14. Rein MS, Friedman AJ, Pandian MR, Heffner LJ. Sekresiinsulin-like growth factor I dan II oleh budaya eksplan fibroid danmiometrium dari wanita yang diobati dengan gonadotropin-releasing hormonalDepdiknas agonis. Obstet Gynecol . 1990; 76: 388-394.15. Lumdsden MA, West CP, Bramley TA, Rumgay L, Baird DT. Itupengikatan faktor pertumbuhan epidermal ke rahim manusia dan leiomy-Omata pada wanita yang diberikan oleh hypoestrogenic administratif terus menerustrasi dari agonis LHRH. Br J Obstet Gynecol . 1988; 95:1299-1304.16. Chegini N, Rong H, Dou Q, Kipersztok S, Williams RS. Gonado-Ekspresi Tropin-releasing hormone (GnRH) dan gen reseptor GnRHdalam miometrium manusia dan leiomyomata dan tindakan langsungAnalog GnRH pada sel otot polos miometrium dan interaksidengan steroid ovarium in vitro. J Clin Endocrin Metab . 1996; 81: 3215-3221.17. Vollenhoven BJ, Shekleton P, McDonald J, Healy DL. Pra klinisdictors untuk pengobatan buserelin asetat fibroid uterus: calonstudi 40 wanita. Fertil Steril . 1990; 54: 1032-1038.18. Lethaby A, B Vollenhoven, Sowter M. Pre-operative GnRH analogTerapi sebelum histerektomi dan miomektomi untuk uterine fibroid(Cochrane Review). Dalam: The Cochrane Library . Isu 4. Chichester,Inggris: John Wiley & Sons, Ltd .; 2003.19. Maheux R, Guilloteau C, A Lemay, Bastide A, Fazekas ATA. Lutein-izing hormon-releasing agonis dan Leiomioma uterus: pilot studi.Am J Obstet Gynecol . 1985; 152: 1034-1038.20. Coddington CC, Collins RL, Shawker TH, Anderson R, Loriaux DL,Winkel CA. Long-acting gonadotropin hormon-releasing hormoneanalog digunakan untuk mengobati uteri. Fertil Steril . 1986; 45: 624-629.21. Friedman AJ, Barbieri RL, Benacerraf BR, Schiff I. Pengobatanleiomyomata dengan intranasal atau leuprolide subkutan, gonado- sebuahTropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril . 1987; 48:560-564.Tabel 5Keuntungan dari GnRH agonis pengobatan sebelumoperasi untuk mioma uteriKeuntungan pasti GnRHa Koreksi anemia Kemungkinan donor darah autologous Pengurangan volume uterus dan miom Peningkatan gejala panggul Meningkatkan kemungkinan irisan melintang Meningkatkan kemungkinan rute vaginaKeuntungan Kemungkinan penurunan kecil dalam kehilangan darah intraoperatif peningkatan klinis tidak signifikan pasca operasihemoglobin pengurangan kecil dalam waktu operasi Fasilitasi reseksi histeroskopiKemungkinan Keuntungan Pengurangan tinggal di rumah sakit setelah histerektomi Pengurangan adhesi postmyomectomyTabel 6Kekurangan GnRH agonis pengobatan sebelumoperasi untuk mioma uteriKekurangan pasti GnRHa Pengembangan efek samping Penurunan kepadatan mineral tulangKekurangan Kemungkinan Risiko menunda tratment untuk keganasan Terjadinya perdarahan akut sekunder nekrosisKemungkinan Kekurangan Peningkatan risiko kekambuhan mioma sekunderhilang mioma kecil di operasi535Terapi agonis GnRH Gutmann dan Corson

22. Barat CP, Lumsden MA, Lawson S, Williamson J, Baird DT. Shrinkusia fibroid rahim selama terapi dengan goserelin (Zoladex): aluteinizing hormone-releasing hormone agonis diberikan sebagaidepot subkutan bulanan. Fertil Steril . 1987; 48: 45-51.23. Andreyko JL, Blumenfeld Z, Marshall LA, Monroe SE, Hricak H,Jaffe RB. Penggunaan analog atletik dari gonadotropin-releasingHormon (nafarelin) untuk mengobati leiomyomas: penilaian oleh magnetresonance imaging. Am J Obstet Gynecol . 1988; 158: 903-910.24. Golan A, Bukovsky I, Schneider D, Ron-El R, Herman A, Caspi E.Mikrokapsul hormone-releasing hormone D-Trp-6-luteinizing dipengobatan leiomyomas rahim. Fertil Steril . 1989; 52: 406-411.25. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, Chen J, Damewood MD, BatuJA. Sebuah uji coba terkontrol plasebo depot gonadotropin-releasing hormonalDepdiknas analog (leuprolide) dalam pengobatan leiomyomata rahim.Obstet Gynecol . 1989; 74: 856-862.26. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD.Pengobatan uteri leiomyomata dengan leuprolide asetat depot: Pendobelan able-blind, placebo-controlled, studi-The multicenter LeuprolideKelompok Studi. Obstet Gynecol . 1991; 77: 720-725.27. Donnez J, Vivancos BH, Kudela M, Audebert A, Jadoul P. A randomterwujud, plasebo-terkontrol, dosis-mulai percobaan membandingkan fulvestrant dengangoserelin pada pasien premenopause dengan fibroid rahim menungguhisterektomi. Fertil Steril . 2003; 79: 1380-1389.28. Minggu AD, Duffy SRG, Walker JJ. Perubahan ultrasonografi uterusdengan agonis hormon gonadotropin-releasing. Am J Obstet Gynecol .1999; 180: 8-13.29. Constantini S, Anserini P, Valenzano M, Remogida V, VenturiniPL, De Cecco L. Luteinizing hormone-releasing hormone analogterapi fibroid uterus: analisis hasil yang diperoleh dengan buse-relin diberikan intranasal dan goserelin diberikan subcu-simultan sebagai depot bulanan. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .1990; 37: 63-69.30. Kiltz R, Rutgers J, Phillips J, Murugesapillai M, Kletzky OA. Ketiadaandari efek dosis-respons dari leuprolide asetat pada uteri leiomyomataukuran. Fertil Steril . 1994; 61: 1021-1026.31. Watanabe Y, Nakamura G, H Matsuguchi, Nozaski M, Sano M,Nakano H. Khasiat dari dosis rendah leuprolide asetat depot dipengobatan leiomyomata rahim pada wanita Jepang. Fertil Steril .1992; 58: 66-71.32. Bozzini N, Messina ML, Borsari R, Hilario SG, Pinotti JA. PembandingStudi ative dosis yang berbeda dari goserelin dalam pengurangan ukuranuteri myomatous. J Am Assoc Gynecol Laparosc . 2004; 11: 462-463.33. Friedman AJ, Juneau-Norcross M, Rein MS. Efek samping dari leu-prolide perawatan depot asetat. Fertil Steril . 1993; 59: 448-450.34. Newton C, D Slota, Yuzpe AA, Tummon IS. Keluhan memoriterkait dengan penggunaan agonis hormon gonadotropin-releasing: astudi pendahuluan. Fertil Steril . 1996; 65: 1253-1255.35. Johansen JS, Riis BJ, Hassager C, et al. Pengaruh gonadotropin- sebuahmelepaskan agonis hormon analog (nafarelin) pada metabolisme tulang.J Clin Endocrinol Metab. 1988; 67: 701-706.36. Matta WH, Shaw RW, Hesp R, Katz D. Hipogonadisme disebabkan olehluteinizing hormone releasing hormone analog agonis: efek padakepadatan tulang pada wanita premenopause. Br Med J. 1987; 294: 1523-1524.37. Tummon IA, Ali A, pepping M, et al. Kepadatan mineral tulang pada wanitadengan endometriosis sebelum dan selama supresi ovarium dengan gona-dotropin-releasing hormone agonis atau danazol. Fertil Steril . 1988;49: 792-796.38. Dawood MY, Lewis V, Ramos J. Corticol dan mineral tulang trabekularkonten pada wanita dengan endometriosis: efek gonadotropin-releas-ing agonis hormon dan danazol. Fertil Steril . 1989; 52: 21-26.39. Adashi EY. Jangka panjang gonadotropin-releasing hormone terapi dari agonisAPY: isu berkembang steroid 'menambahkan kembali' paradigma. Hum ReprodPerbarui . 1994; 9: 1380-1397.40. Friedman AJ, Barbieri RL, Doubilet PM, Baik C, Schiff I.acak sidang, double-blind dari gonadotropin releasing-hormonalDepdiknas agonis (leuprolide) dengan atau tanpa medroxyprogesteroneasetat dalam pengobatan uteri leiomyomata. Fertil Steril .1988; 49: 404-409.41. Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M, Gleason R, Rein MS,Terapi medis LeBoff M. jangka panjang-untuk uteri leiomyomata: pro aperspektif, penelitian secara acak dari leuprolide depot asetat ditambah baikestrogen-progestin atau progestin "add-back" untuk 2 tahun. Hum Reprod .1994; 9: 1618-1625.42. Sherwin BB, Tulandi T. "Add-back" estrogen membalikkan def- kognitificits disebabkan oleh agonis hormon gonadotropin-releasing pada wanitadengan uteri leiomyomata. J Clin Endocrin Metab . 1996; 81: 2545-2549.43. Parazzini F, Bortolotti A, Chiantera V, et al. Goserelin asetat untukmenghindari histerektomi pada wanita pra-menopause dengan fibroid requir-ing operasi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1999; 87:31-33.44. Matta WHM, Stabile I, Shaw RW, penilaian Campbell S. Dopplerperubahan aliran darah uterus pada pasien dengan fibroid menerimagonadotropin-releasing hormone agonist buserelin. Fertil Steril . 1988;49: 1083-1085.45. Aleem FA, Predanic M. Efek hemodinamik GnRH agonisTerapi pada Leiomioma uterus vaskularisasi: studi prospektif menggunakantransvaginal sonografi Doppler berwarna. Gyn Endocrin . 1995; 9: 253-258.46. Rutgers JL, Spong CY, Sinow R, Heiner J. Leuprolide asetat memperlakukanment dan ukuran mioma arteri. Obstet Gynecol. 1995; 86: 386-388.47. Friedman AJ, Garfield JM, Rein MS, Doubliet PM, Harrison-Atlas D.Sebuah acak, terkontrol plasebo, studi double-blind mengevaluasi leu-prolide perawatan depot asetat sebelum miomektomi. Fertil Steril .1989; 52: 728-733.48. Palomba S, M Morelli, Noia R, et al. Administrasi jangka pendektibolone ditambah GnRH analog sebelum miomektomi laparoskopi. J AmAssoc Gynecol Laparosc . 2002; 9: 170-174.49. Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, Vincentini S, Stellato G, CrosignaniPG. Gonadotropin releasing hormone pengobatan agonis sebelum abdom-miomektomi inal: uji coba terkontrol. Fertil Steril . 2003; 79: 1390-1395.50. Seracchioli R, Venturoli S, Kolombo FM, et al. GnRH agonis memperlakukanment sebelum histerektomi total laparoskopi untuk uterus besar. J AmAssoc Gynecol Laparosc . 2003; 10: 316-319.51. Campo S, Garcea N. Laparoskopi miomektomi di premenopausewanita dengan dan tanpa pengobatan pra operasi menggunakan gonadotrophin-melepaskan analog hormon. Hum Reprod . 1999; 14: 44-48.52. Zullo E, Pellicano M, De Stefano R, Zupi E, Mastrantonio P. Apenelitian secara acak prospektif untuk mengevaluasi pengobatan leuprolide sebelummiomektomi laparoskopi: kemanjuran prediktor ultrasonografi.Am J Obstet Gynecol . 1998; 178: 108-112.53. Deligdisch L, Hirschmann S, perubahan Altchek A. patologis di gonadotropin melepaskan hormon agonis analog diperlakukan leiomy- rahimOmata. Fertil Steril . 1997; 67: 837-841.54. Sreenan JJ, Prayson RA, Biscotti CV, Thornton MH, Easley KA, HartWR. Temuan histopatologi pada 107 leiomyomas rahim diobati denganasetat leuprolid dibandingkan dengan 126 kontrol. Am J Surg jalan .1996; 20: 427-432.55. Stovall TG, Summit RL Jr., Washburn SA, Ling FW. Gonadotropin-melepaskan penggunaan agonis hormon sebelum histerektomi. Am J ObstetGynecol. 1994; 170: 1744-1751.56. Imai A, Sugiyama M, Furui T, Takahashi S, Tamaya T. Gonadotropin-melepaskan terapi agonis hormon meningkatkan peritoneal fibrinolitikaktivitas dan mencegah pembentukan adhesi setelah miomektomi. J ObstetGynaecol . 2003; 23: 660-663.57. Farquhar C, Brown PM, Furness S. Efektivitas biaya pra-operasigonadotropin melepaskan analog untuk wanita dengan fibroid rahimhisterektomi menjalani atau miomektomi. BJOG . 2002; 109:1273-1280.58. Bradham DD, Stovall TG, Thompson CD. Penggunaan GnRH agonissebelum histerektomi. simulasi biaya Obstet Gynecol . 1995; 85: 401-406.59. Donnez J, Gillerot S, Bourgonjon D, et al. Neodymium: YAG Laserhisteroskopi dalam fibroid submukosa besar. Fertil Steril. 1990; 54: 999-1003.536Journal of Invasif Minimal Ginekologi, Vol 12, No 6, November / Desember 2005

60. Perino A, Chianchiano N, Petronio M, et al. Peran leuprolide asetatdepot dalam operasi histeroskopi. studi terkontrol Fertil Steril . 1993;59: 507-510.61. Parazzini F, Vercellini P, De Giorgi O, Pesole A, E Ricci, CrosignaniPG. Khasiat pengobatan pra operasi dalam memfasilitasi hyster-oscopic endometrium reseksi, miomektomi dan metroplasty: litera-ture ulasan. Hum Reprod . 1998; 13: 2592-2597.62. Friedman AJ. Pengobatan estrogen-progestin gabungan dari vaginaperdarahan berikut gonadotropin-releasing hormone agonis terapi dariAPY dari mioma uteri. Hum Reprod . 1993; 8: 540-542.63. Lee WY, Tzeng CC, Chou CY. Uterine leiomyosarcomas hidup berdampingandengan leiomyomata seluler dan atipikal pada wanita muda selamapengobatan dengan luteinizing hormone-releasing hormone agonis. Gy-necol Oncol . 1994; 52: 74-79.537Terapi agonis GnRH Gutmann dan Corson