GÖĞÜS TÜPÜ VE HAVA

KAÇAĞI TAKİBİ

Dr. Ali Özdülger

HİÇ BİR ÇIKAR ÇATIŞMAM

YOKTUR.

Yükselen Trend: Hızlı Taburculuk (fast track)– Preoperatif değerlendirme

• Yatış öncesi multidisipliner değerlendirme• Varolan hastalıkların tedavisi, kontrolü• Sigaranın bırakılması• Hasta eğitimi

– Optimum anestezi• Pre-emptif analjezi• Kısa etkili ilaçlar• Kısıtlı sıvı transfüzyonu• Rejyonel anestezik teknikler• Kısa derlenme süresi• Yoğun bakımdan kaçınma

– Doğru operasyon tekniği seçimi• Minimal invaziv cerrahi• Titiz ve hızlı cerrahi• Komplikasyonlardan kaçınma• Normoterminin korunması

– Postoperatif bakım• Ağrı kontrolü• Erken mobilizasyon• Göğüs tüplerinin çabuk alınması• Bulantı, kusma profilaksisi• Erken oral beslenme

Bazı Hızlı Taburculuk Süreleri

YIL KURUM ORT. YATIŞ

1997Massachusetts

G.H.6 gün

1998 John Hopkins H. 6 gün

2001University of

Alabama4 gün

2006Cedars Sinai M.C.

LA3 gün

2007Cedars Sinai M.C.

LA3 gün

2007 Ulm (Germany) 11 gün

2008Mount Sinai M.C.

NY4 gün

2008 Sao Paulo*** 2 gün

• Global sağlık politikaları gereği tüm dünyada sağlık harcamalarının mümkün olduğunca düşürülmesi önem kazandı.

• Tüm cerrahi girişimlerden sonra hastanede yatış süresinin maliyeti arttıran en önemli faktör olduğu saptandı (medikasyon ve laboratuar).

• Morbidite ve mortalite oranlarında artış olmadan, daha az komplikasyon oranıyla erken dönemde preoperatif aktiviteye dönüş mümkün (mü?)

Gereksinim Neden ?

Tüp Torakostominin Amacı

• Operasyon esnasında toraks içinde biriken havanın normal fizyolojik şartlar oluşacak derecede boşaltılması (rezeksiyon +/-)

• Toraks kapatıldıktan sonra oluşabilecek efüzyonun boşaltılması

• Hava kaçağı ve sıvı drenajının takibi

• Göğüs cerrahisinde de operasyon sonrası hastanede kalış süresi maliyeti arttıran en önemli faktördür.

• Hastaneden kalış süresini etkileyen en önemli unsur ise drenlerin kalış süresidir.

• Uzun süreli drenajın en sık sebebi ise ………

Maliyetin düşürülmesine katkı

Hızlı taburculuk (Fast track)

Göğüs tüplerinin mümkün olan en kısa zamanda alınması

Tüp toraskostominin amacına erken ulaşılması

Sıvı drenajı ve hava kaçağı ile doğru şekilde mücadele

Preoperatif : Değerlendirmeİntraoperatif : Önlemler Postoperatif : Göğüs tüplerinin doğru takibi

Postoperatif

Göğüs Tüpü

ve

Hava Kaçağı Takibi

Tüp torakostomi süreci Endikasyon Oluşması

Tüp Torakostomi Uygulaması

Tüp Torakostomi Takibi

Gelişmelerin Değerlendirilmesi

Tüp Torakostominin Sonlandırılması

• Geleneksel yaklaşım vs hızlı taburculuk

fast tracking• Drenlerin uygulanması, takip stratejisi ve alınması

ile ilgili önemli noktalarda fikir ayrılığı bulunuyor.– Geleneksel yaklaşım doğası itibari ile önemli ölçüde

“gözlemci farkı” içerebilmektedir.– Çoğunlukla bilimsel olarak kanıtlanmamış kişisel veya

kurumsal alışkanlıklar uygulanmaktadır.– Drenlerin alınması sübjektif değerlendirme sonucu

gecikebilir.

• Hızlı taburculuk drenlerin alınması ile ilgili parametreleri bilimsel çalışmalarla standardize ederek insan faktörünü elimine etme eğilimindedir.– Standart güvenli değere ulaşıldığında dren alınır.

Hızlı taburculuk yayınları

• Başlıca iki grup1. Genel olarak hızlı taburculuk stratejilerinin

değerlendirildiği yayınlar– Sao Paolo / 2gün

2. Sadece tüp torakostominin erken sonlandırılmasının sonuçları üzerine yazılmış olanlar

• Her iki grupta da drenaj uygulamaları ve sonlandırılması konusunda fikir birliği sağlanamamış.

Tartışılan başlıklar(Geleneksel yaklaşım vs hızlı taburculuk)

Tüp Torakostomi Uygulaması

Tüp Torakostomi Takibi

Gelişmelerin Değerlendirilmesi

Tüp Torakostominin Sonlandırılması

{Dren takip stratejisi

Tüp Torakostomi Uygulaması

• Kullanılacak tüpün sayısı 2 vs 1

• Kullanılacak tüpün çapı kalın vs ince

Geleneksel yaklaşım olan rezeksiyon sonrası bazal ve apikal olarak iki tüp uygulamasının daha etkili olduğunu kanıtlayan bilimsel çalışmanın olmadığı belirtilmektedir.

Fast track yayınlarında tek tüp uygulamasına dair hiçbir detay verilmemiş.

Fast track yayınlarında ince tek tüpün de yeterince etkili olduğu belirtiliyor.

Literatür taraması sonuçları

24 F 6 cm

28-36 F 10-11 cm

??????????

• İlk delik - son delik mesafesi postoperatif akciğer

anatomisi ile uyumsuz

• İlave delik açmak gerekli– Nereye açılacak ? (Sao Paolo)– Nasıl açılacak ?– İlave delikli dren nasıl alınacak ?

• Hem tek dren hem de ince takibi ve bakımı çift

dren analjezisinden daha zor.

• Tek ve ince dren ??

Dren takip stratejisi

1. Tüp bakımı

2. Tüp monitorizasyonu

Tüp bakımı

– Fonksiyon• Dren hattında sıvı birikiminin önlenmesi• Drenin sağılması (??-400 cmH20)

– Sızdırmazlık • Bağlantıların bantlanması ?

– Aspirasyon• Ekspansiyonun hızlanması / Drenajın artışı

– Tıkanma durumunda irrigasyon veya fibrinolitik ajan

Monitorizasyon

– Radyolojik takip

– Sıvı drenajı ve hava kaçağının miktar ve

karakterinin yorumlanması

Radyolojik takip

Geleneksel yaklaşım

• Postoperatif ilk saat içinde PA grafi

• Postoperatif günlük PA grafiler ile kontrol– Tüp pozisyonu– Akciğer ekspansiyonu

Hızlı taburculuk

• Postoperatif ilk saat içinde PA grafi (?)

• Tüp torakostomi fonksiyonel olduğu sürece PA takibi yok– Bulgulara göre

Sıvı drenajı takibi

Geleneksel yaklaşım ve Hızlı taburculuk yaklaşımı

• Son 24 saat• Hacim ölçümü dren şişesi üzerindeki ölçekle• Fark tüp torakostominin sonlandırılması

endikasyonlarında

Hava kaçağı takibi

Geleneksel yaklaşım

• Hava kaçağının çeşitli manevralarla gözle değerlendirilmesi– Günlük değerlendirme– Gözlemci farkı olabilir,– Subjektif, ama….

• Özel dren rezervuarları

Hızlı taburculuk

• Hava kaçağı miktarının elektronik drenlerle objektif olarak ölçümü– Saatlik değerlendirme

• Son 6-8 saat içinde x ml / dak gibi

– Gözlemci farkı yok, ama standardizasyon da yok

• Çünkü…..

Sahara S-1100 system (Teleflex, Research Triangle Plus, NC,(USA).

ÖZEL DREN REZERVUARLARI

RDC Sistemi

4 tip hava kaçağı tarif edilmiş - RDC Sistemi

(Robert David Cerfolio)

– Ekspiratuar 1-7 E– İnspiratuar 1-7 I– Eksp + İnsp = Sürekli 1-7 C– Zorlu ekspirasyon (Öksürük) 1-7 FE

Elektronik drenaj sistemleri

• Genel özellikler– Hava kaçağı miktarını dijital olarak ml / dak

cinsinden verirler – Dünya piyasasında bulunanlar :

• M / T….• D…..

– Ölçüm sistemleri açısından 2 tip• Doğrudan hava kaçağı miktarını ölçenler• Maks - min pevral basınç farkından hesaplayanlar

Elektronik drenaj sistemleri

• Avantaj– İstenen sıklıkta hassas

ölçüm (?)– Ölçümleri kaydetme– Grafik hazırlama– Kontrollü (-) basınç – Bilgisayara veri aktarımı– Portatif

• Dezavantaj– Oldukça pahalı– Ölçümler tutarsız

• Hava akımı ölçenlerde plevral boşluktan kaynaklanan ossilasyon hatalı sonuçlara yol açabilir.

• Plevral basınç ölçenlerde ardışık ölçümlerde tutarsızlık

Tüp torakostominin sonlandırılması endikasyonları

• Sıvı drenajı ile ilgili olanlar

• Hava kaçağı ile ilgili olanlar

Sıvı drenajı ile ilgili olanlar

• Geleneksel yaklaşım

50 – 100 ml / gün

veya

2ml / kg / gün

• Hızlı taburculuk yaklaşımı

Drenaj 100 - 400* ml / gün

Bir gün içinde plevral boşlukta sirküle eden sıvı miktarı

Hava kaçağı ile ilgili olanlar• Geleneksel yaklaşım

– Prensip olarak hava kaçağının olmaması gerekir.

– Bazı durumlarda hava kaçağı kesildikten sonra kalan tüp bir süre için klampe edilir.

– Bu süre sonunda PA grafi değerlendirmesine göre tüp çekilir.

• Hızlı taburculuk yaklaşımı

– Drenajın sonlandırılması konusunda kesin bir fikir birliği yoktur.

– Genel olarak hava kaçağının devam ediyor olması drenajın sonlandırılmasına veya hastanın taburcu edilmesine engel DEĞİLDİR.

Devam eden hava kaçağında hızlı taburculuk yaklaşımı

• Hava kaçağı miktarı = 0-5 ml / dak

• Hava kaçağı miktarı = 15 ml / dak

Hava kaçağı miktarı = 40 ml / dak

Dreni al

Dreni klampe et

Dreni al

?????????

Hava kaçağı 6 saat boyunca 15 ml /dak

6 x 60 x 15 = 5400 ml

Hava kaçağı 6 saat boyunca 40 ml /dak

6 x 60 x 40 = 14400 ml

Elektronik dren sistemlerine alternatif

• Sıvı içermeyen, tek yönlü valv sistemli, hava kaçağının gözlenebileceği, ambulatuar dren sistemleri– Hasta eğitimi– Evde yakın takip elemanı – Hasta onayı– Hastaneye yakın ikamet– Maksimum 500 cc günlük drenaj– Diğer

Ford Model T - 1908

“HİÇ KİMSE AT GİBİ GÜVENİLİR BİR TAŞITI BIRAKIP DA SENİN BU

UCUBENE BİNMEZ!”

TEŞEKKÜRLER

Sık karşılaşılan sorunlar

Operasyon sonrası kalan akciğer ekspanse, ilk birkaç öksürükte hava

kaçağı mevcut

Dreni 1-2 cm kadar geri çek

Beklenmeyen hava kaçağı

Sistem bağlantılarını ve bağlantı

noktasındaki kapağı dikkatle kontrol et

Akciğer ekspanse değil alveoler hava kaçağı devam ediyor

Hastayı ilgili tarafa yan yatır, Trendelenburg

ve solunum fizyoterapisi uygula

Hava kaçağı beklenmedik şekilde sonlanmış, sıvı yüksekte

fikse

Drendeki sıvının şişeye inmesini sağladıktan

sonra hava kaçağını yeniden kontrol et.

TEŞEKKÜRLER