goldstein crrt tre em - chi dinh - crrt-vn
TRANSCRIPT
4/17/2013
1
CRRT nhi khoa: Chỉ định
Stuart L. Goldstein, MD
Professor of Pediatrics
Baylor College of Medicine
BS. Đặng Thanh Tuấn (dịch)
CRRT trẻ em có các y lệnh gì ?
� Chỉ định (Tại sao ? Ai ? Khi nào ?)� Kỹ thuật (cái gì ?)
�Dinh dưỡng (Maxvold)�Chống đông (Brophy)�Tiếp cận mạch máu (Bunchman)
� Cung ứng cho CRRT (như thế nào?)�Tốc độ bơm máu�Phương thức�Mồi dịch�Liều
4/17/2013
2
Tại sao thực hiện CRRT trong STC?
� Bệnh nhân bệnh nặng
� Các thuận lợi� Tốc độ máu chậm hơn
� Tốc độ siêu lọc chậm hơn
� Độ siêu lọc có thể kiểm soát (ngược lại với lọc màng bụng)
� Điều chỉnh được UF theo dịch nhập hàng giờ của BN
� Tăng thải cytokine (các thể dịch xấu) ?
� Các bất lợi� Tăng thải cytokine (các thể dịch tốt)?
� Nhân viên không chuyên nghiện về lọc thận, cần nhiều phương tiện theo dõi tại giường
4/17/2013
3
Khi nào bắt đầu CRRT ?
� Tiêu chuẩn STC không tương ứng với điều trị lâm sàng HOẶC chỉ ngăn ngừa việc giới hạn dinh dưỡng�Uremia
�Hyperkalemia
�Acidosis
�Quá tải
� Ngăn ngừa quá tải dịch ?
4/17/2013
4
Thời điểm làm RRT ở trẻ em� Không có định nghĩa đầy đủ “timing of initiation”
� Quyết định bắt đầu thực hiện RRT ảnh hưởng bởi:
� Lòng tin mạnh mẽ của BS
� Các đặc trưng của bệnh nhân
� Các đặc trưng của tổ chức
� Nghiên cứu hồi cứu 226 trẻ em thực hiện RRT do STC từ 1992-1998
� Sử dụng thuốc vận mạch là 1 tiêu chuẩn thay cho độ nặng của bệnh
� Sống sót được xác định là xuất khỏi PICU
4/17/2013
5
Tính toán phần trăm dịch quá tải (Fluids overload – FO)
% FO at CVVH initiation =[ Fluid In - Fluid OutICU Admit Weight ] * 100%
Dịch vào = tổng số dịch nhập tính từ lúc nập ICU đến khi thực hiện CRRTDịch xuất = Tổng số dịch xuất tính từ lúc nhập ICU đến khi thực hiện CRRT
4/17/2013
6
� % FO ít hơn lúc làm CVVH (D) kết hợp với cải thiện kết quả tốt hơn (p=0.03)
� % FO ít hơn lúc làm CVVH (D) cũng kết hợp với cải thiện outcome khi đã được điều chỉnh theo độ nặng của bệnh (p=0.03; multiple regression analysis)
Mean+SEMean-SE
Mean
OUTCOME
%FO at C
VVH Initiation
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Death Survival
p = 0.03
Ngưỡng quá tải dịch lúc bắt đầu CRRT và tỉ lệ tử vong
Tác giả Ngưỡng quá tải Outcome
Goldstein Ngưỡng quá tải không được đánh giá
Gillespie 10% OR tử vong 3.02 > 10% FO
Foland Từng bậc 10%1.78 OR tử vong đối với
Mỗi bậc tăng 10% FO
Goldstein (ppCRRT)
20%<20% FO: 58% sống
>20% FO: 40% sống
Hayes 20% OR tử vong 6.1 > 20% FO
4/17/2013
7
Nghiên cứu tiền cứu CRRT (ppCRRT ): Thiết kế giai đoạn 1
� Tập trung dữ liệu tiền cứu từ 10 trung tâm nhi khoa điều trị từ 15 - 20 bệnh nhân hàng năm (376 bệnh nhân trong 5 năm)
� Mỗi trung tâm theo dõi:� Chọn lọc bệnh nhân
� Bắt đầu và chấm dứt
� Protocols chống đông
� Đối lưu so với khuếch tán so với hemodiafiltration
� Thành phần dịch
ppCRRT Ngưỡng quá tải
29.4%
43.1%
65.6%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Mortality Rate
≤10% 10%-20% ≥20%
36.7
22.1
%
57.2
%
29.1%
75.4%
55.8%
Sutherland S. for the ppCRRT: AJKD [email protected]
4/17/2013
8
Mồi dịch CRRT trong nhi khoa
� Heparin hóa (5000 units/L) trong hầu hết bệnh nhân
� BN nhỏ hơn cần mồi máu để dự phòng hạ huyết áp/pha loãng máu�Thể tích chu trình > 10-15% thể tích máu BN�Hồng cầu lắng:
� Chứa Citrated – Ca++ giảm� Chứa Acid� Chứa Potassium
Bradykinin Release Syndrome
� Xung huyết niêm mạc, co thắt phế quản, hạ HA khi bắt đầu CRRT
� Giải quyết bằng cách ngưng CRRT
� Hội chứng bradykinin release liên quan đến việc máu BN tiếp xúc với hemofilter�Hầu như chỉ xảy ra với màng AN-69
� Exquisitely pH sensitive
4/17/2013
9
Các thay đổi kỹ thuật để dự phòng Bradykinin Release Syndrome
� Hệ thống đệm�THAM, CaCl, NaBicarb cho hồng cầu lắng
� Hệ thống nối tắt (bypass)�Mồi hệ thống với saline, truyền HC lắng vào BN theo đường TM về
� Hệ thống tái tuần hoàn�Mồi máu tái tuần hoàn đi ngược chiều với dịch thẩm tách
PRBC Waste
4/17/2013
10
D
Waste
Recirculation Plan:
Qb 200ml/min
Qd ~40ml/min
Time 7.5 min
Normalize pH
Normalize K+
Sự khác biệt gì về tỉ lệ tử vong?
� Thanh thải các phân tử nhỏ tương đương nhau
� Thanh thải các phân tử trung bình và lớn tăng lên nhờ sự đối lưu
4/17/2013
11
Creatinine 113 DCreatinine 113 D
Urea 60 DUrea 60 D
Glucose 180 DGlucose 180 DVit. BVit. B12121,355 D1,355 D
ββββββββ22--MM11,800 D11,800 D
AlbuminAlbumin66,000 D66,000 D
IgG 150,000 DIgG 150,000 D
Tính chọn lọc của màng
Courtesy of J. [email protected]
4/17/2013
12
Độ thanh thải: Convection vs. Diffusion
Trọng lượng phân tử chất tan và độ thanh thải
Solute (MW) Sieving Coefficient Diffusion Coefficient
Urea (60) 1.01 ± 0.05 1.01 ± 0.07
Creatinine (113) 1.00 ± 0.09 1.01 ± 0.06
Uric Acid (168) 1.01 ± 0.04 0.97 ± 0.04*
Vancomycin (1448) 0.84 ± 0.10 0.74 ± 0.04**
*P<0.05 vs sieving coefficient**P<0.01 vs sieving coefficient
4/17/2013
13
Pediatric Sepsis CRRT Modalities
22% 26%
52%
CVVH CVVHD CVVHDF
Flores FX et al: CRRT 2006 [email protected]
ppCRRT Pediatric Sepsis Outcome Data
� 57/102 (56%) bệnh nhân sống.
� Bệnh nhân có thở máy tỉ lệ giống như BN không thở máy (53% vs. 68%, p=0.1).
� Không có ý nghĩa khác biệt về tỉ lệ cứu sống trong số các phương thức CRRT sử dụng.
� Có vẻ hơi tốt hơn đối với các phương thức dùng sự đối lưu
Flores FX et al: CRRT 2006 [email protected]
4/17/2013
14
Tỉ lệ cứu sống dựa trên phương thức CRRT ?
� Thất bại� Trung tâm
� Thời điểm bắt đầu
� Định nghĩa NTH không chuẩn
� Khuyến cáo� Nếu các cách như nhau, tại sao không làm đối lưu?
67%64%
47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
p=0.19
CVVH
CVVHDF
CVVHD
Flores FX et al: CRRT 2006 [email protected]
Dịch thẩm tách/tốc độ siêu lọc
� Tỉ lệ tốc độ siêu lọc (UF rate)/lưu lượng huyết tương [=BFRx(1-HCT)] phải < 0.35-0.4 trong y lệnh để tránh đông màng (Golper AJKD 6: 373-386,1985)
� Lưu lượng dịch thẩm tách hoặc dịch thải trong mức từ 20-30 ml/min/m2 (~2000ml/1.72m2/hr) thường là đầy đủ (thực nghiệm nhưng phù hợp với dữ liệu ở người lớn)
4/17/2013
15
Liều: CRRT ở trẻ em
� Không có dữ liệu khuyến cáo liều CRRT đầy đủ hoặc tối ưu ở trẻ em
� Độ thanh thải các phân tử nhỏ và thăng bằng nội môi thường dễ dàng đạt được
� Cái tốt hơn là gì?�Thăng bằng dinh dưỡng !