green trauma esquelÉtico · 2019. 1. 14. · green trauma esquelético em criança gregory a....

MencioSwiontkowski

TRADUÇÃO DA 5A EDIÇÃO

EM CRIANÇA

TRAUMAESQUELÉTICO

GREEN

Aprofunde o seu conhecimento

Green Trauma Esquelético em Criança

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Green Trauma Esquelético em CriançaGREGORY A. MENCIO, MDProfessor and Vice ChairmanOrthopaedicsChiefPediatric OrthopaedicsVanderbilt University Medical CenterNashville, Tennessee

MARC F. SWIONTKOWSKI, MDProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryUniversity of Minnesota Medical SchoolCEOTRIA Orthopaedic CenterMinneapolis, Minnesota

QUINTA EDIÇÃO

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© 2018 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-8388-4 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8993-0

GREEN’S SKELETAL TRAUMA IN CHILDREN 5 th EDITION Copyright © 2015 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

Th is translation of Green’s Skeletal Trauma in Children 5 th Edition, by Gregory A. Mencio and Marc F. Swiontkowski was undertaken by Elsevier Editora Ltda. and is published by arrangement with Elsevier Inc.

Esta tradução de Green’s Skeletal Trauma in Children 5 th Edition, de Gregory A. Mencio e Marc F. Swiontkowski foi produzida por Elsevier Editora Ltda. e publicada em conjunto com Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-18773-2

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NOTA Esta tradução foi produzida por Elsevier Brasil Ltda. sob sua exclusiva responsabilidade. Médicos e pesquisadores devem sempre fundamentar-se em sua experiência e no próprio conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos nesta publicação. Devido ao rápido avanço nas ciências médicas, particularmente, os diagnósticos e a posologia de medicamentos precisam ser verifi cados de maneira independente. Para todos os efeitos legais, a Editora, os autores, os editores ou colaboradores relacionados a esta tradução não assumem responsabilidade por qualquer dano/ou prejuízo causado a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade pelo produto, negligência ou outros, ou advindos de qualquer uso ou aplicação de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no conteúdo aqui publicado.

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M488g5. ed.

Mencio, Gregory A. Green trauma esquelético em crianças / Gregory A. Mencio, Marc F.Swiontkowski ; [tradução Rebeca Andrade...[et al.]]. - 5. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier,2018. – p. : il. ; 28 cm.

Tradução de: Green’s skeletal trauma in children Inclui índice ISBN 9788535283884

1. Ortopedia. I. Swiontkowski, Marc F. II. Andrade, Rebeca. III. Título.

18-50002 CDD: 616.7 CDU: 617.3

Leandra Felix da Cruz - Bibliotecária - CRB-7/6135

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Revisão Científi ca e Tradução

COORDENAÇÃO DA REVISÃO CIENTÍFICA

Gilberto Francisco Brandão ( Caps. 1, 2, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19, 20, 21 e Índice) Presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica; Diretor Clínico e Técnico do Instituto Mineiro de Ortopedia e Trau-matologia; Ex-Presidente da Comissão de Educação Continuada da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT); Ortopedista Pediátrico do Hospital Biocor.

REVISÃO CIENTÍFICA

Cláudio Beling G. Soares ( Cap. 3 ) Médico Ortopedista; Membro do Grupo de Sarcoma do Hospital Madre Teresa; Membro Titular das Sociedades Brasileira de Ortopedia e Brasileira de Ortopedia Pediátrica.

Fábio Ribeiro Baião ( Cap. 6 ) Ortopedista e Traumatologista; Membro do Comitê de Alongamento e Reconstrução de Membros; Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica.

João Alirio Teixeira da Silva Júnior ( Cap. 14 ) Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFG; Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFG.

Jung Ho Kim ( Cap. 8 ) Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Vicente de Paulo da Universi-dade Federal da Fronteira Sul (IOT/ UFFS/HSVP); Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Kalyana Eduardo Fernandes ( Cap. 10 ) Membro Titular da Sociedade de Ortopedia e Traumatologia; Membro da Sociedade de Ortopedia Pediátrica.

Luiz Eduardo M. Teixeira ( Cap. 4 ) Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Rodrigo Villas Boas Pinto ( Cap. 22 ) Especialista em Cirurgia da Mão; Preceptor da Residência Médica em Cirurgia da Mão da Santa Casa de Belo Horizonte.

Susana dos Reis Braga ( Cap 7 – 1ª parte) Médica Segunda Assistente do Grupo de Ortopedia e Traumatologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo; Mestra em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).

Marina Juliana Pita Sassioto S. de Figueiredo ( Cap 7 – 2ª parte) Mestra em Ciências da Saúde pela FCMSCSP; Preceptora da Residência de Ortopedia do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (HUMAP/UFMS).

Tábata de Alcântara ( Cap. 9 ) Especialista em Ortopedia Pediátrica; Mestra pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Professora da Universidade Potiguar.

Tulio Vinicius de Oliveira Campos ( Cap. 5 ) Professor Assistente do Departamento de Aparelho Locomotor (UFMG); Mestre em Medicina Molecular (UFMG); Doutorando em Cirurgia - UFMG.

Weverley Rubele Valenza ( Cap. 15 ) Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital do Trabalhador; Membro do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Hospital do Trabalhador e do Hospital Cajuru da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR); Membro da Comissão de Ensino e Treinamento (CET) da SBOT 2018-2020.

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TRADUÇÃO

Alexandre Gengo e Silva ( Caps. 2, 3 e 20 ) Farmacêutico no Hospital Geral de Pirajussara (SPDM); Especialista em Análises Clínicas e Toxicológicas.

Cristiana Caldas Osorio ( Cap. 15 ) Médica Especialista em Pediatria; Mestra em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz.

Douglas Arthur Omena Futuro ( Caps. 4 e 6 ) Médico Ortopedista.

Flavio de Freitas Rangel ( Caps. 10 e 11 ) Residência em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Santa Tereza (Petrópolis); Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT; Ortopedista do Hospital da Unimed Nova Friburgo.

Leticia Dias Lima ( Cap. 8 ) Graduada em Fonoaudiologia pela faculdade Pestalozzi Niterói; Pós-graduação em Motricidade Oral com Ênfase em Método Padovan pela Clínica do Método Padovan São Paulo; Mestrado em Comunicação Humana pela City University London.

Mariana Villanova Vieira ( Cap. 21 ) Tradutora Técnica Graduada pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Free-mover do Programa de Mestrado em Biologia Molecular na Universidade Vytautas Magnus (VDU), Kaunas.

Mirela Lienly Ong Hosomi ( Cap. 19 ) Médica Veterinária pela Universidade Anhembi Morumbi; Especialista em Ultrassonografi a de Pequenos Animais pelo Instituto Veterinário de Imagem.

Nelson Gomes de Oliveira ( in memorian ) ( Caps. 5, 9, 13, 14 e 16 ) Tradutor.

Rebeca Andrade ( Cap. 1 ) Tradutora e revisora pela Universidade de Ribeirão Preto.

Renata Jurema Medeiros ( Caps. 12, 22 e Índice) Formada em Medicina Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense (UFF); Mestra em Hig. Vet. e Proc. Tec. de POA pelo Departamento de Tecnologia de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária da UFF; Doutora em Vigilância Sanitária pelo Instituto Nacional Controle Qualidade em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (INCQS/ Fiocruz); Chefe do Laboratório de Fisiologia do Departamento de Farmacologia e Toxicologia do INCQS/Fiocruz.

Sueli Basile ( Cap. 7 ) Tradutora inglês/português pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep.

Vilma Ribeiro de Souza Varga ( Caps. 17 e 18 ) Médica Neurologista.

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Lesley Nield Green Bruce Arthur Green

Lisa Green Brock

Beth Ellen Swiontkowski Timothy Ian Swiontkowski Jeff rey Neal Swiontkowski Ellen Rose Swiontkowski

Madelyn Anne Mencio Alyson Marie Mencio Marissa Anne Mencio

Dedicamos este livro para nossos professores, colegas e alunos. Destacamos a memória da nossa colega e estudante Kathy Cramer, MD.

Este livro foi criado para melhorar o atendimento da criança com lesão; Kathy dedicou sua vida a esta meta. Ela é lembrada com carinho e muita saudade.

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ix

Colaboradores

ALEXANDRE ARKADER , MD Assistant Professor Clinical Orthopaedic Surgery Keck School of Medicine of USC University of Southern California Director Bone and Soft Tissue Tumor Program Children’s Orthopaedic Center Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles , California

Lesões Fisárias

ANDREA C. BRACIKOWSKI , MD Associate Professor Orthopedics and Rehabilitation Emergency Medicine Vanderbilt University School of Medicine Associate Professor Pediatrics Vanderbilt Children’s Hospital Nashville , Tennessee

Anestesia e Analgesia para o Tratamento Ambulatorial de Fraturas Infantis

HENRY CHAMBERS , MD Professor of Clinical Orthopedic Surgery University of California , San Diego Director of 360 Sports Medicine Rady Children’s Hospital-San Diego San Diego , California

Traumatismo Esquelético em Jovens Atletas

ALVIN H. CRAWFORD , MD, FACS Professor Emeritus Orthopaedic Surgery University of Cincinnati College of Medicine Founding Director Crawford Spine Center Cincinnati Children’s Hospital Consultant Orthopaedic Surgery Christ Hospital Cincinnati , Ohio West Chester Hospital West Chester , Ohio

Fraturas e Luxações do Pé e Tornozelo

ERIC W. EDMONDS , MD Assistant Professor of Orthopaedic Surgery University of California , San Diego Director of 360 Sports Medicine Rady Children’s Hospital-San Diego San Diego , California


STEVEN L. FRICK , MD Chairman Orthopaedic Surgery Nemours Children’s Hospital Professor Orthopaedic Surgery University of Central Florida College of Medicine Orlando , Florida

Crescimento, Desenvolvimento e Consolidação do Esqueleto Relacionado ao Trauma Pediátrico

SETH GAMRADT , MD Director of Orthopaedic Athletic Medicine Associate Clinical Professor of Orthopaedic Surgery University of Southern California Los Angeles , California

Fraturas ao Redor do Joelho em Crianças

GINGER E. HOLT , MD Associate Professor Vanderbilt Department of Orthopaedics Vanderbilt Medical Center Nashville , Tennessee

Fraturas Patológicas em Crianças

JOHN C. JACOBS , JR. , BS University of Utah School of Medicine Salt Lake City , Utah


SCOTT H. KOZIN , MD Clinical Professor Temple University School of Medicine Chief of Staff Shriners Hospital for Children Philadelphia , Pennsylvania

Lesão de Nervos e Reparação em Crianças

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Colaboradoresx

MENGNAI LI , MD, PHD Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Minnesota Minneapolis , Minnesota Director Pediatric Orthopaedic Surgery Regions Hospital St. Paul , Minnesota

Fraturas e Luxações em Torno do Quadril e da Pelve

YING LI , MD Assistant Professor Pediatric Orthopaedic Surgery C.S. Mott Children’s Hospital University of Michigan Ann Arbor , Michigan

Fraturas da Diáfi se Femoral

STEVEN LOVEJOY , MD Assistant Professor Pediatric Orthopedic Surgery Vanderbilt Children’s Hospital Nashville , Tennessee

Técnicas de Imobilização

JEFFREY E. MARTUS , MD, MS Assistant Professor Pediatric Orthopaedic Surgery Vanderbilt University Medical Center Nashville , Tennessee

Fraturas da Coluna Vertebral

SHEILA McMORROW JONES , MD Assistant Professor Pediatrics and Emergency Medicine Vanderbilt Children’s Hospital Nashville , Tennessee

Anestesia e Analgesia para o Tratamento Ambulatorial de Fraturas Infantis

PAUL McPHERSON , MD, FAAP Medical Director Children at Risk Evaluation Services (CARES) Clinic St. Luke’s Children’s Hospital Boise , Idaho Clinical Assistant Professor of Pediatrics University of Washington School of Medicine Seattle , Washington

Trauma Não Acidental

CHARLES T. MEHLMAN , DO, MPH Professor Pediatric Orthopaedic Surgery Cincinnati Children’s Hospital Medical Center University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati , Ohio

Fraturas e Luxações do Pé e Tornozelo Reabilitação da Criança Politraumatizada

GREGORY A. MENCIO , MD Professor and Vice Chairman Orthopaedics Chief Pediatric Orthopaedics Vanderbilt University Medical Center Nashville , Tennessee

Fraturas e Luxações do Cotovelo Fraturas da Coluna Vertebral

JAMES F. MOONEY , III , MD Chief Pediatric Orthopaedic Surgery Medical University of South Carolina Charleston , South Carolina

Fraturas e Luxações do Ombro

UNNI G. NARAYANAN , MBBS, MSC, FRCS(C) Associate Professor Department of Surgery University of Toronto Divisions of Orthopaedic Surgery and Child Health Evaluative

Sciences Th e Hospital for Sick Children Senior Scientist Bloorview Research Institute Toronto , Ontario , Canada

Avaliação de Resultados de Fraturas em Crianças

SHITAL N. PARIKH , MD, FACS Associate Professor Pediatric Orthopaedic Surgery Cincinnati Children’s Hospital Medical Center University of Cincinnati College of Medicine Cincinnati , Ohio

Fraturas e Luxações do Pé e Tornozelo

SANJEEV SABHARWAL , MD, MPH Professor Department of Orthopedics Chief Division of Pediatric Orthopedics Rutgers-New Jersey Medical School Newark , New Jersey

Fraturas com Lesões dos Tecidos Moles

JONATHAN SCHOENECKER , MD, PHD Assistant Professor Orthopaedics , Pharmacology , Pathology and Pediatrics Vanderbilt University Medical Center Nashville , Tennessee

Técnicas de Imobilização

HERBERT S. SCHWARTZ , MD Professor and Chairman Vanderbilt Department of Orthopaedics Vanderbilt University Medical Center Nashville , Tennessee

Fraturas Patológicas em Crianças

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Colaboradores xi

KEVIN SHEA , MD St. Luke’s Sports Medicine Boise , Idaho St. Luke’s Children’s Hospital University of Utah Department of Orthopedics Salt Lake City , Utah


JEFFREY SHILT , MD Medical Director of Pediatric Orthopaedics Trauma and Motion Analysis Laboratory St. Luke’s Children’s Hospital Boise , Idaho Affi liate Faculty Idaho State University Pocatello , Idaho

Fraturas da Diáfi se Femoral Trauma Não Acidental

MAURICIO SILVA , MD Medical Director Orthopaedic Institute for Children Associate Clinical Professor Orthopaedic Hospital Department of Orthopaedic Surgery David Geff en School of Medicine at UCLA University of California , Los Angeles Los Angeles , California


DAVID L. SKAGGS , MD, MMM Professor Orthopaedic Surgery Keck School of Medicine of USC University of Southern California Chief Orthopaedic Surgery Children’s Hospital Los Angeles Los Angeles , California

Lesões Fisárias

JOCHEN P. SON-HING , MD, FRCSC Assistant Professor of Orthopaedics and Pediatrics Division of Pediatric Orthopaedics Rainbow Babies and Children’s Hospital University Hospitals Case Medical Center Cleveland , Ohio

A Criança Politraumatizada Fraturas da Tíbia e da Fíbula

LOUISE Z. SPIERRE , MD Director Pediatric Rehabilitation Wolfson Children’s Hospital Assistant Professor Department of Pediatrics University of Florida Health Science Center Jacksonville , Florida

Reabilitação da Criança Politraumatizada

ANTHONY A. STANS , MD Chair Division of Pediatric Orthopedics Department of Orthopedic Surgery Mayo Clinic Rochester , Minnesota

Complicações de Fraturas em Crianças

LORRAINE C. STERN , MD Resident Department of Orthopaedic Surgery University Hospitals Case Medical Center Cleveland , Ohio

A Criança Politraumatizada

CHRIS STUTZ , MD Assistant Professor Orthopaedics Monroe Carell Jr. Children’s Hospital – Vanderbilt University

Medical Center Nashville , Tennessee

Fraturas e Luxações do Antebraço, Punho e Mão

MARC F. SWIONTKOWSKI , MD Professor Department of Orthopaedic Surgery University of Minnesota Medical School CEO TRIA Orthopaedic Center Minneapolis , Minnesota

Fraturas e Luxações em Torno do Quadril e da Pelve

GEORGE H. THOMPSON , MD Director Division of Pediatric Orthopaedics Rainbow Babies and Children’s Hospital Professor Orthopaedic Surgery and Pediatrics Department of Orthopaedic Surgery University Hospitals Case Medical Center Case Western Reserve University Cleveland , Ohio

A Criança Politraumatizada Fraturas da Tíbia e da Fíbula

CHRISTINE THOROGOOD , MD Associate Professor Department of Pediatrics University of Florida Health Science Center Jacksonville , Florida

Reabilitação da Criança Politraumatizada

ANNA WALLACE , MD Resident University Hospitals Case Medical Center Department of Orthopaedics Cleveland , Ohio

Fraturas da Tíbia e da Fíbula

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Colaboradoresxii

PETER M. WATERS , MD John E. Hall Professor of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School Orthopedic Surgeon in Chief Children’s Hospital Boston , Massachusetts

Fraturas e Luxações do Antebraço, Punho e Mão

LAWRENCE X. WEBB , MD Professor Mercer University School of Medicine Chief of Orthopaedic Trauma Medical Center of Central Georgia Macon , Georgia

Fraturas e Luxações do Ombro

JOHN H. WILBER , MD Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery MetroHealth Medical Center Hansjoerg Wyss Professor of Orthopaedic Trauma Case Western Reserve University Cleveland , Ohio

A Criança Politraumatizada

LEWIS E. ZIONTS , MD Professor UCLA–Orthopaedic Hospital Department of Orthopaedic Surgery David Geff en School of Medicine at UCLA Los Angeles , California


DAN A. ZLOTOLOW , MD Associate Professor of Orthopaedics Temple University School of Medicine Attending Physician Shriners Hospital for Children Philadelphia , Pennsylvania

Lesão de Nervos e Reparação em Crianças

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Prefácio

A segunda edição de Trauma Esquelético em Criança propor-ciona ao leitor uma análise avançada e recomendação para o espectro completo de lesões musculoesqueléticas em crianças. Nós adicionamos formas mais avançadas de cuidados de fra-tura do que as que estavam disponíveis na primeira edição, fornecemos listas de referências expandidas e recomendações de tratamento com base em uma análise mais aprofundada dos resultados.

O reconhecimento de que as fraturas da diáfi se das crianças não são sempre mais bem tratadas por meio não cirúrgico foi claramente explicado nos capítulos da segunda edição. Opções adicionais de tratamento para fraturas da diáfi se envolvendo incisões cirúrgicas mínimas foram descritas em pormenores. Por exemplo, a morbidade causada por tração tradicional e o tratamento por meio de gesso de fraturas de fêmur foram claramente descritos. O risco de complicações no manejo de fraturas de ossos longos, como crescimento excessivo, infecção e pseudoartrose, foi detalhado. A segunda edição adicionou novos capítulos sobre a avaliação do resultado das lesões mus-culoesqueléticas, que provou ser uma referência amplamente utilizada na comunidade de lesão musculoesquelética pediá-trica. Na verdade, as provas obtidas por este campo relativa-mente novo forneceram grande parte da justifi cativa para um tratamento mais invasivo de lesões ósseas em crianças.

Na terceira edição, foram adicionados dois novos capítu-los. O capítulo sobre Anestesia e Analgesia para o Tratamento Ambulatorial de Fraturas Infantis deriva do nosso interesse acadêmico de longa data pelas melhores maneiras de controlar a dor em crianças, enquanto alcançamos a redução segura e precisa. Como é a tradição deste livro com conduta de lesões individuais, fornecemos descritores para o espectro completo de opções com tratamento recomendado. Em segundo lugar, adicionamos um capítulo sobre a Reabilitação da Criança Poli-traumatizada. Este capítulo comprovou ser uma referência útil para a defi nição do papel dos serviços de reabilitação em obter melhor resultado para crianças com múltiplas lesões, especial-mente aquelas com um ferimento na cabeça concomitante.

Na quarta edição, ampliamos o detalhe nos capítulos de Reabilitação e de Anestesia e inserimos material sobre novos métodos de fi xação interna, ambos com indicações e resulta-dos. Além disso, foi adicionado um novo capítulo sobre Lesões Esportivas.

Na quinta edição, adicionamos capítulos sobre técnicas de de reparação de lesões de nervos. Sentimos que foi uma adição útil, porque a maioria das fraturas em crianças ainda é mais bem tratada por fi xação, talas e/ou imobilização, e queríamos que esta edição fosse uma ferramenta mais abrangente para os indivíduos que tratam crianças com lesões. O capítulo sobre Lesão de Nervos e Reparação em Crianças também foi adicionado ao escopo do livro porque o reparo do nervo é mais frequentemente indicado a crianças lesionadas do que a adultos com melhores resultados funcionais correspondentes. Finalmente, adicionamos níveis de evidência à lista de referência para ajudar os leitores a identifi car facilmente o desenho da pes-quisa das referências citadas e observar aquele que, por causa de um projeto de pesquisa de qualidade superior, deve afetar mais as decisões práticas.

Como nas quatro edições anteriores, não gastamos muito tempo revendo o tratamento de interesse apenas histórico. Atua-lizamos o tratamento de todas as lesões musculoesqueléticas neste volume para continuar a permitir que o leitor encontre rapidamente e reveja os detalhes sobre o que é considerado o melhor método atual de tratamento para lesões musculoesque-léticas pediátricas individuais. Nossos colaboradores novamente trabalharam muitas centenas de horas individualmente e em equipes para fornecer a você, leitor, este compêndio atual; e o mais importante, para organizar o material de uma maneira que seja útil aos cirurgiões e que produza mais confiança e resulte em melhores resultados para crianças com lesões mus-culoesqueléticas.

Gregory A. Mencio, MD

Marc F. Swiontkowski, MD

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NÍVEIS DE EVIDÊNCIA PARA A QUESTÃO PRIMÁRIA DA PESQUISA 1

TIPOS DE ESTUDO

ESTUDOS TERAPÊUTICOS – INVESTIGANDO OS RESULTADOS DO TRATAMENTO

ESTUDOS PROGNÓSTICOS – INVESTIGANDO O EFEITO DE UMA CARACTERÍSTICA DO PACIENTE NO RESULTADO DA DOENÇA

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS – INVESTIGANDO UM TESTE DE DIAGNÓSTICO

ANÁLISE ECONÔMICA E DE DECISÃO – DESENVOLVER UM MODELO ECONÔMICO OU DE DECISÃO

Nível 1 • Ensaio controlado randomizado de alta qualidade com diferença estatisticamente signifi cativa ou sem diferença estatisticamente signifi cativa, mas com intervalos de confi ança estreitos

• Revisão sistemática 2 de estudos controlados randomizados de nível 1 (e os resultados do estudo foram homogêneos 3 )

• Estudo prospectivo de alta qualidade 4 (todos os pacientes foram incluídos no mesmo ponto em sua doença com seguimento de 80% dos pacientes incluídos)

• Revisão sistemática 2 de estudos de nível 1

• Ensaios de critérios de diagnóstico anteriormente desenvolvidos em série de pacientes consecutivos (com padrão ouro de referência universalmente aplicado)


• Custos e alternativas sensatos; valores obtidos de muitos estudos; análises de sensibilidade multiponto


Nível 2 • Triagem randomizada controlada de menor qualidade (p. ex., < 80% de seguimento, sem ocultação, ou randomização imprópria)

• Estudo 5 prospectivo 4 comparativo

• Revisão sistemática 2 de estudos de nível 2 ou estudos de nível 1 com resultados inconsistentes

• Estudo retrospectivo 6 • Controles não tratados

de um estudo controlado randomizado

• Estudo prospectivo de menor qualidade (p. ex., pacientes inscritos em diferentes pontos da doença ou < 80% de seguimento)


• Desenvolvimento de critérios de diagnóstico com base em pacientes consecutivos (com padrão ouro de referência universalmente aplicada)


• Custos e alternativas sensatos; valores obtidos de estudos limitados; análises de sensibilidade multiponto


Nível 3 • Estudo de caso controle 7 • Estudo 5 retrospectivo 6

comparativo • Revisão sistemática 2 de

estudos de nível 3

• Estudo de caso controle 7 • Estudo de pacientes não consecutivos (sem padrão ouro de referência)


• Análises baseadas em alternativas e custos limitados; estimativas ruins


Nível 4 • Série de casos 8 • Série de casos • Estudo de caso controle • Padrão de referência ruim

• Nenhuma análise de sensibilidade

Nível 5 • Opinião de especialistas • Opinião de especialistas • Opinião de especialistas • Opinião de especialistas

Do Journal of Bone & Joint Surgery (jbjs.org). Originalmente adaptado de material publicado pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências, Oxford, Reino Unido. Para mais informações, consulte www.cebm.net .

1 A avaliação completa da qualidade dos estudos individuais requer uma avaliação crítica de todos os aspectos do desenho do estudo. 2 Combinação de resultados de dois ou mais estudos anteriores. 3 Estudos que forneceram resultados consistentes. 4 O estudo foi iniciado antes do primeiro paciente inscrito. 5 Os pacientes tratados de uma maneira (p. ex., com artroplastia de quadril cimentada) em comparação com os tratados de outra maneira (p. ex., com

artroplastia de quadril não cimentada) na mesma instituição. 6 O estudo foi iniciado após o primeiro paciente inscrito. 7 Os pacientes identifi cados para o estudo com base em seus resultados (p. ex., artroplastia total do quadril com falha), chamados de “casos”, são

comparados com aqueles que não tiveram o resultado (p. ex., artroplastia total do quadril com sucesso), chamados de “controles”. 8 Pacientes tratados de uma maneira sem comparação com o grupo de pacientes tratados de outra maneira.

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Agradecimentos

Ao longo dos anos envolvidos na preparação da quinta edição, muitos indivíduos na Elsevier Science exerceram um papel importante no desenvolvimento, na redação e edição do texto. Gostaríamos de agradecer, em particular, a Stacy Matusik, que continuou a supervisionar o processo da Elsevier Science.

Eu, Neil Green, agradeceço calorosamente a várias pessoas que ajudaram em toda a produção do livro. Joan Lorber foi fundamental na comunicação com o editor e os colaboradores e em coordenar as revisões fi nais dos capítulos. A fotografi a de Debbie Chessor foi reproduzida lindamente. Desejo expressar o quanto meu pai, o Dr. H. Howard Green, signifi cou para mim e o quanto ele infl uenciou a direção da minha carreira acadêmica. Como cirurgião ortopédico, ele mostrou enorme compaixão por seus pacientes, bem como o intelecto e a capacidade médica que ele passou para os três fi lhos. Outros agradecimentos devem ser estendidos para os muitos educadores ortopédicos com quem trabalhei, incluindo os Drs. J. Leonard Goldner, James Urbaniak e Ben Allen. Quero expressar sinceros agradecimentos ao Dr. Paul P. Griffi n, que é o ortopedista pediátrico fi nal e com quem trabalhei após a primeira chegada no Vanderbilt. Finalmente, agradeço ao Dr. Gregory Mencio, com quem trabalhei por mais de 10 anos. Sua visão do cuidado do trauma ortopédico pediá-trico espelha a minha.

Eu, Gregory Mencio, reconheço que a minha contribuição editorial para este texto é baseada no conhecimento e na expe-riência que eu adquiri na minha prática no Vanderbilt Univer-sity Medical Center desde 1991. Em particular, quero agradecer ao Dr. Neil Green com quem tive o prazer de trabalhar por mais de 22 anos na Divisão de Ortopedia Pediátrica. Durante esse período, o Dr. Green, foi um grande líder, tremendo parceiro, excelente modelo e amigo leal. Ele é um educador por excelência e um cirurgião excelente que teve uma grande infl uência na minha abordagem para o manejo de trauma ortopédico pediá-

trico. Eu também gostaria de reconhecer os muitos outros men-tores que tiveram um impacto positivo e me apoiaram ao longo da minha carreira, incluindo os Drs. Frank Bassett, J. Leonard Goldner, James Urbaniak e Robert Fitch no Duke University Medical Center e Dan Spengler em Vanderbilt. Finalmente, gostaria de agradecer aos Drs. Steven Lovejoy, Jeff rey Martus, Jonathan Schoenecker e Christopher Stutz, meus parceiros atuais do Hospital Monroe Carell Jr. Children na Vanderbilt, pela perícia, entusiasmo e habilidade que eles exibem diaria-mente no manejo de todos os aspectos do trauma ortopédico pediátrico. Seu compromisso com a excelência na assistência ao paciente, educação ortopédica e intercâmbio acadêmico torna o trabalho uma experiência gratifi cante.

Eu, Marc Swiontkowski, reconheço que o material apre-sentado neste livro foi editado com base na vasta experiência fornecida por minha prática no Vanderbilt University Medical Center com o Dr. Neil Green de 1985 a 1988. A experiência foi ampliada no Harborview Medical Center, em Seattle, de 1988 a 1997. O trabalho com os Drs. Catherine Kramer e M. L. Chip Routt, Jr. foi especialmente benéfi co. Reconheço, em especial, a orientação fornecida pelos meus professores, os Drs. Frede-rick N. Elliott, J. Paul Harvey Jr. e Sigvard T. Hansen Jr., cujos exemplos em pontos críticos na minha carreira têm tido efeitos profundos e duradouros. Desde que me mudei para a University of Minnesota, em 1997, a experiência adicional na conduta de fraturas das crianças foi fornecida pelo trabalho colaborativo com os Drs. Th omas Varecka, Richard Kyle, Andrew Schmidt, Ed Rutledge e David Templeman no Hennepin County Medical Center, e com os Drs. Peter Cole, Th uan Ly, Mengnai Li e Tom Lange no Regions Medical Center, em St. Paul. A colabora-ção com o Gillette Pediatric Orthopaedic Group, habilmente liderado pelos Drs. Steven Koop e Steven Sundberg, foi uma inspiração adicional.

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Prefácio da Primeira Edição

A cirurgia ortopédica está se tornando muito subespecializada, com um número crescente de residentes que procuram uma formação em subespecialidade na forma de bolsas de estudo pós-residência. Apesar desta tendência em direção a uma prá-tica focada na cirurgia ortopédica, a maioria dos cirurgiões ortopédicos continua a cuidar do paciente traumatizado. Este volume é, portanto, concebido com o profi ssional em mente. Nosso objetivo era produzir um texto prático, mas abrangente, que cobrisse o campo de trauma musculoesquelético pediátrico. O design dos capítulos permite que o leitor encontre rapidamen-te as informações pertinentes sobre uma lesão específi ca sem se distrair com muita perspectiva histórica. Extensas biblio-grafi as foram fornecidas para que a pesquisa em profundidade possa ser realizada, caso se deseje. Temos procurado fornecer ao leitor conceitos a respeito do tratamento de fraturas em crianças. Os autores dos capítulos foram escolhidos devido a sua experiência em áreas específi cas de trauma ortopédico pediátrico. Metade dos colaboradores compreende cirurgiões de trauma ortopédico com interesse em trauma ortopédico pediátrico, e a outra metade é de ortopedistas pediátricos que

estão envolvidos no atendimento de trauma musculoesquelético no paciente pediátrico.

Algumas formas de tratamento podem ainda ser controver-sas, e meios alternativos de terapia são descritos. No entanto, o tratamento que hoje é considerado de vanguarda pode muito bem tornar-se o padrão amanhã. Até recentemente, o tratamen-to cirúrgico das fraturas das crianças raramente era considerado adequado, exceto no caso de fraturas abertas. Nós percebemos, no entanto, que algumas fraturas em crianças podem ser mais bem tratadas de modo operatório. Refl etimos essa tendência durante a redação deste texto.

Este livro foi escrito para acompanhar os dois primeiros volumes para adultos, denominados Skeletal Trauma . O Trauma Esquelético em Criança , no entanto, é capaz de se man-ter sozinho porque lida inteiramente com o trauma ortopédico pediátrico.

Neil E. Green, MD

Marc F. Swiontkowski, MD

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Sumário

Capítulo 1Crescimento, Desenvolvimento e Consolidação do Esqueleto Relacionado ao Trauma Pediátrico 1STEVEN L. FRICK

Capítulo 2Lesões Fisárias 16ALEXANDRE ARKADER • DAVID L. SKAGGS

Capítulo 3Técnicas de Imobilização 36STEVEN LOVEJOY • JONATHAN SCHOENECKER

Capítulo 4Fraturas Patológicas em Crianças 44HERBERT S. SCHWARTZ • GINGER E. HOLT

Capítulo 5A Criança Politraumatizada 59GEORGE H. THOMPSON • LORRAINE C. STERN • JOHN H. WILBER • JOCHEN P. SON-HING

Capítulo 6Fraturas com Lesões dos Tecidos Moles 86SANJEEV SABHARWAL

Capítulo 7Complicações de Fraturas em Crianças 105ANTHONY A. STANS

Capítulo 8Avaliação de Resultados de Fraturas em Crianças 130UNNI G. NARAYANAN

Capítulo 9Fraturas e Luxações do Antebraço, Punho e Mão 142CHRIS STUTZ • PETER M. WATERS

Capítulo 10Fraturas e Luxações do Cotovelo 182GREGORY A. MENCIO

Capítulo 11Fraturas e Luxações do Ombro 246JAMES F. MOONEY, III • LAWRENCE X. WEBB

Capítulo 12Fraturas da Coluna Vertebral 270JEFFREY E. MARTUS • GREGORY A. MENCIO

Capítulo 13Fraturas e Luxações em torno do Quadril e da Pelve 311MARC F. SWIONTKOWSKI • MENGNAI LI

Capítulo 14Fraturas da Diáfi se Femoral 365JEFFREY SHILT • YING LI

Capítulo 15Fraturas ao Redor do Joelho em Crianças 390LEWIS E. ZIONTS • MAURICIO SILVA • SETH GAMRADT

Capítulo 16Fraturas da Tíbia e da Fíbula 437GEORGE H. THOMPSON • ANNA WALLACE • JOCHEN P. SON-HING

Capítulo 17Fraturas e Luxações do Pé e Tornozelo 473ALVIN H. CRAWFORD • CHARLES T. MEHLMAN • SHITAL N. PARIKH

Capítulo 18Trauma Não Acidental 543JEFFREY SHILT • PAUL MCPHERSON

Capítulo 19Anestesia e Analgesia para o Tratamento Ambulatorial de Fraturas Infantis 564SHEILA MCMORROW JONES • ANDREA C. BRACIKOWSKI

Capítulo 20Reabilitação da Criança Politraumatizada 578LOUISE Z. SPIERRE • CHRISTINE THOROGOOD • CHARLES T. MEHLMAN

Capítulo 21Traumatismo Esquelético em Jovens Atletas 594KEVIN SHEA • ERIC W. EDMONDS • HENRY CHAMBERS • JOHN C. JACOBS, JR.

Capítulo 22Lesão de Nervos e Reparação em Crianças 631SCOTT H. KOZIN • DAN A. ZLOTOLOW

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Conteúdo de Vídeo

Vídeo 3-1 Single Leg Spica

Vídeo 3-2 Long Arm Cast

Vídeo 3-3 Short Arm Cast

Vídeo 3-4 Short Leg Cast

Vídeo 13-1 Lateral Retinacular Flap Development

Vídeo 13-2 Femoral Epiphysis with Complete Retinacular Flap

Vídeo 13-3 Femoral Epiphysis Perfusion after Modifi ed Dunn Procedure

Vídeo 13-4 Salter–Harris II Femoral Neck Fracture

Vídeo 13-5 Invagination of Ruptured Retinacular Tissue in Salter–Harris II Femoral Neck Fracture

Vídeo 13-6 Compromised Perfusion in Delbet I Femoral Neck Fracture and Hip Dislocation

Vídeo 13-7 Reperfusion of Femoral Epiphysis

Vídeo 22-1 Tinel’s Sign

Vídeo 22-2 Desensitization

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59

C a p í t u l o 5

A Criança Politraumatizada GEORGE H. THOMPSON • LORRAINE C. STERN • JOHN H. WILBER • JOCHEN P. SON-HING

INTRODUÇÃO

As crianças que são vítimas de trauma grave geralmente sofrem lesões musculoesqueléticas. Entretanto, elas também podem apresentar lesões em outras áreas do corpo que podem ser graves e mesmo ameaçadoras à vida. Embora o trauma grave seja uma causa importante de morbidade e morte neste grupo etário, as crianças e os adolescentes jovens são mais capazes de sobreviver e, frequentemente, respondem melhor ao tratamento do que os adultos. A morbidade e a mortalidade iniciais são relacionadas com lesões do sistema nervoso, sistema genituri-nário, abdome e tórax, 85 enquanto a morbidade a longo prazo ou incapacidade é causada predominantemente por lesões no sistema nervoso central (SNC) e no sistema musculoesqueléti-co. 27,35,59,62,65,67,74,85,99,118,121 Portanto, o tratamento cuidadoso, coordenado e integrado de todas as lesões é obrigatório a fi m de minimizar morbidade e mortalidade. 44 Este capítulo trata da avaliação das crianças que sofreram lesões do sistema mus-culoesquelético e outras áreas ou sistemas de órgãos do corpo. Não é nossa intenção discutir detalhadamente as lesões mus-culoesqueléticas específi cas isoladamente ou o seu tratamento; esta informação é apresentada em outros capítulos. Nosso foco é a avaliação e a sistematização das opções de tratamento para uma criança politraumatizada que sofreu trauma musculoes-quelético; damos consideração especial aos aspectos do trata-mento que podem ser diferentes como resultado de múltiplas lesões em vez de isoladas. Uma boa parte do material deste capítulo é adaptado do American College of Surgeons Com-mitee on Trauma, Advanced Trauma Life Support for Doctors, Eighth Edition. 4

PATOLOGIA

Foi bem documentado na literatura adulta e pediátrica que um indivíduo com lesões múltiplas deve ser tratado de modo dife-rente dos indivíduos nos quais lesões semelhantes ocorreram isoladamente. 59,67,76,85 Concomitantemente, é necessário con-ceber que a avaliação e o tratamento de uma criança politrau-matizada pode diferir de um adulto. As diferenças anatômicas, biomecânicas e fi siológicas dos sistemas musculoesqueléticos de adultos e crianças têm uma infl uência importante sobre o tratamento ortopédico, bem como a incidência, a distribuição e o tratamento das lesões de outras áreas e sistemas de órgãos do corpo.

Diferenças Anatômicas

As diferenças anatômicas no esqueleto pediátrico são múltiplas e variam com a idade e a maturidade. Estas diferenças incluem a presença de cartilagem pré-óssea, fi ses e periósteo mais espes-so, mais resistente, que produz calo mais rapidamente e em quantidades maiores do que em adultos. Em virtude dos efeitos da idade e do crescimento, as crianças variam no tamanho e nas proporções corporais.

O tamanho da criança é importante não apenas na res-posta ao trauma, mas também na gravidade e constelação das lesões. 30,58 Sendo variavelmente menores, as crianças sofrem um complexo de lesões diferente dos adultos em uma situação traumática semelhante, bem como uma frequência mais alta de politraumatismo. Um exemplo é um pedestre atropelado por um veículo a motor. Em adultos, a lesão da tíbia ou do joelho é comum porque estas estruturas estão ao nível do para-choque do automóvel. Em crianças, dependendo da sua estatura, o para-choque geralmente causa uma fratura do fêmur ou da pel-ve ou, em crianças pequenas, uma lesão do tórax ou da cabeça. Como a massa do corpo de uma criança é proporcionalmente menor, a criança apresenta uma probabilidade maior de se tor-nar um projétil quando atingida e pode sofrer lesões adicionais causadas pelo contato secundário com o solo ou outro objeto. Um exemplo clássico é a tríade de Waddell, que consiste em uma fratura da diáfi se femoral ipsilateral, contusão do tórax e trau-matismo cranioencefálico contralateral ( Fig. 5-1 ). Em virtude do seu tamanho menor, as crianças também têm maior proba-bilidade de ser retidas embaixo de um objeto em movimento como um veículo a motor e sofrer lesões por esmagamento, fraturas e lesões de tecidos moles. Lesões por esmagamentos são relativamente comuns em crianças e tais lesões, muitas vezes, resultam em perda grave de tecido mole que podem produzir um prognóstico pior.

As proporções corporais de uma criança, sendo muito dife-rentes daquelas de um adulto, podem produzir um espectro diferente de lesões. A cabeça de uma criança é maior em relação ao corpo e, quanto mais jovem a criança, maior é esta des-proporção. Este tamanho comparativamente maior da cabeça frequentemente torna a cabeça e o pescoço muito mais vul-neráveis à lesão, especialmente em quedas de altura, porque o peso da cabeça, muitas vezes, a faz colidir primeiro com o solo. Por outro lado, os adultos tendem a se proteger com suas extre-midades ou procuram cair sobre os pés. O tamanho curto das extremidades de uma criança, especialmente os braços, e a falta

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Capítulo 5 — A Criança Politraumatizada60

de força frequentemente impedem que ela se proteja adequa-damente durante uma queda. Esta teoria é sustentada pela alta incidência de lesões na cabeça sofridas pelas crianças pequenas como resultado de quedas 8,49,87,98 ( Fig. 5-2 ). Demetriades et al., em um estudo sobre pedestres atropelados por automóveis, determinaram que a incidência de traumatismo grave do crânio e do tórax aumentava com a idade e que as fraturas do fêmur eram mais comuns nos grupos etários pediátricos.

Diferenças Biomecânicas

As propriedades materiais (isto é, composição) do osso nas crianças são muito diferentes daquelas do osso adulto. As crianças, inclusive aquelas que são vítimas de politraumatis-mo, demonstram padrões únicos de fraturas. Estes padrões incluem fraturas por compressão (toro), fraturas incompletas por tensão–compressão (em galho verde), deformação plástica ou encurvamento, fraturas completas e fraturas epifi sárias. Estes padrões de fratura resultam da presença das fi ses, periósteo mais espesso, e das propriedades materiais do próprio osso. As fra-turas completas ocorrem mais comumente em crianças com fraturas múltiplas por trauma porque estão associadas a lesões de alta velocidade. Biomecanicamente, o sistema esquelético pediátrico responde de forma diferente do esqueleto adulto a uma força aplicada. O osso pediátrico tem um conteúdo mais baixo de material inorgânico e porosidade aumentada, pro-priedades que indicam menos mineralização. Essa composição do osso resulta em aumento da plasticidade e menos energia necessária para falha do osso. Esta diferença diminui com a maturidade esquelética.

O encurvamento é o modo mais comum de fratura dos ossos longos. O esforço no lado da tensão de um osso com baixa tolerância ao esforço dá início a uma fratura que é seguida por compressão no lado oposto. À medida que o encurvamento

Grande proporção cabeça:corpo

Caixa costal relativamentemole

Fígado e baçodesprotegidospela caixa costal

Intestinos grosso edelgado desprotegidosBexiga distendida

Placas fisárias abertas

Figura 5-2 . As diferenças anatômicas predispõem uma criança a lesões diferentes daquelas de um adulto. Estas diferenças incluem uma cabeça desproporcionalmente grande, caixa costal fl exível com fígado e baço expostos abaixo da sua margem, intestinos grosso e delgado des-protegidos, bexiga distendida acima do rebordo pélvico e fi ses abertas.

A

B

C

A

B

Figura 5-1 . Diferentes padrões de lesão resul-tantes de um mecanismo semelhante veículo versus pedestre. A, Uma tríade de Waddel típica na qual a criança sofre uma lesão femoral e torácica ipsilaterais pelo impacto inicial do car-ro e é, em seguida, lançada para frente e bate com o lado contralateral da cabeça no solo. B, Uma criança menor sendo atingida pelo carro e sofrendo lesões no tórax e na cabeça por uma pancada direta do para-choque e, em segui-da, sofrendo esmagamento das extremidades inferiores ao ser arrastada embaixo do veículo. C, Um adolescente sendo atingido, sofrendo lesões na tíbia ou no joelho pelo para-choque e, em seguida, sendo lançado para frente e sofrendo lesão no tórax, na cabeça e no pes-coço por causa do impacto contra o para-brisa.

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Capítulo 5 — A Criança Politraumatizada 61

continua, a linha de fratura eventualmente atinge a cortical oposta do osso. Embora o osso pediátrico seja biomecanica-mente mais fraco, ele apresenta capacidade maior de sofrer deformação plástica do que o osso adulto. Como o osso pediá-trico cede a uma força mais baixa, o esforço sobre o osso é menor e a energia para propagar a fratura é menor. Estes fatores são responsáveis pelos padrões de fratura de compressão, em galho verde e de deformação plástica. A porosidade aumentada do osso pediátrico, que, anteriormente, se achava que desempe-nhava um papel importante nos diferentes padrões de fratura, não é mais aceita enquanto teoria.

Os ligamentos frequentemente se inserem nas epífises. Como consequência, as forças traumáticas aplicadas a uma extremidade podem ser transmitidas à fi se. A resistência da fise é aumentada pelo anel pericondrial e, em alguns casos, pela interdigitação dos corpos mamilares. Entretanto, apesar desta resistência aumentada, a fi se não é tão forte biomecani-camente quanto os ligamentos ou o osso metafi sário ou diafi -sário. Consequentemente, as fraturas fi sárias são relativamente comuns em crianças politraumatizadas e as lesões ligamentares são menos comuns do que em adultos. As lesões ligamentares, no entanto, ocorrem e, provavelmente, são mais frequentes do que anteriormente descrito.

Como o osso pediátrico é mais deformável e se fratura com menos força, ele também fornece menos proteção aos órgãos internos e a outras estruturas. A plasticidade dos ossos pode permitir a ocorrência de lesões internas sem trauma externo óbvio, o que resulta no aumento da incidência de lesões cardía-cas e pulmonares sem dano aparente à caixa torácica e uma alta incidência de lesões abdominais sem lesão importante da pelve, do abdome ou costelas inferiores. As lesões no fígado e baço são mais comuns em crianças em virtude da cobertura menor das costelas dessas estruturas, bem como pela fl exibilidade maior das costelas. As crianças também possuem menos cobertura de tecido mole, incluindo massa e força musculares, para proteger o sistema esquelético do trauma. A massa menor de tecido mole pode contribuir para a lesão dos órgãos internos.

Diferenças Fisiológicas

As crianças respondem diferentemente de adultos ao estresse metabólico e fi siológico do trauma. O volume sanguíneo total é menor, dependendo do tamanho da criança, de modo que menos perda sanguínea pode ser tolerada; a hipovolemia desenvolve-se mais rapidamente porque os volumes menores representam uma porcentagem maior do total. A proporção mais alta de área de superfície por volume também torna as crianças mais vulneráveis à hipotermia. A insufi ciência de vários sistemas e órgãos tende a ocorrer precocemente durante a hospitalização e reanimação, afetando todos os sistemas de órgãos de uma só vez. Em adultos, a insufi ciência de vários sistemas e órgãos geralmente não acontece até 48 horas depois da lesão e ocorre em uma ordem sequencial começando com os pulmões. 85 A resposta metabólica também é signifi cativamente diferente em adultos e crianças. Enquanto os adultos apresentam aumento importante da taxa metabólica pelo estresse traumático, as crianças têm mínima ou nenhuma alteração. Acredita-se que essa resposta mínima ao estresse é causada pela taxa metabólica básica signifi cativamente mais alta das crianças, a qual necessita ser minimamente aumentada para acomodar as necessidades metabólicas. A taxa metabólica acelerada, juntamente com a capacidade de metabolizar reservas lipídicas, oferece uma

possível explicação para o aumento das taxas de sobrevida em crianças após um trauma grave. Os adultos também parecem ter uma resposta infl amatória sistêmica importante ao trauma, o que não ocorre em crianças. Por outro lado, as crianças apre-sentam uma resposta infl amatória local forte ao nível tecidual, o que ajuda não somente a aceleração da cicatrização mas tam-bém a minimização do agressão sistêmica. 85

Fisiologicamente, as fraturas pediátricas têm a capacidade de consolidar rapidamente, remodelar-se, crescer excessivamente e se tornarem progressivamente deformadas ou encurtadas se a placa epifi sária for lesada. Por isso, as fraturas pediátricas secun-dárias a traumatismo grave exigem tratamento cuidadoso. A morbidade musculoesquelética é uma sequela comum das lesões traumáticas múltiplas. 55,71 As consequências fi nais de uma lesão frequentemente não são conhecidas durante muitos anos e, por isso, é necessário um acompanhamento a longo prazo.

INCIDÊNCIA

O trauma é a principal causa de morte e incapacidade na infância. Ele é responsável por mais de 50% de todas as mortes infantis em comparação com 10% na população global dos Estados Unidos. Mais de 10.000 crianças morrem nos Estados Unidos a cada ano por lesão grave e quase uma em cada quatro crianças necessita de tratamento no departamento de emergência, a cada ano, por causa de lesões. 2 Felizmente, a maioria das lesões em crianças é leve; as mais comuns são causadas por quedas que resultam em lesão de uma única extremidade, geralmente a superior. Chan et al. 21 mostraram que aproximadamente 13% das crianças que foram avaliadas no departamento de emergência de um hospital urbano de ensino tiveram lesões graves. Há uma distribuição etária bimodal das lesões traumáticas em crianças: o primeiro pico é no primeiro ano de vida, e o segundo aumenta nos anos da adolescência. Embora esta distribuição bimodal se confi rme em ambos os sexos, os homens têm uma incidência global mais alta de trauma bem como aumento mais dramático dos inciden-tes traumáticos durante a adolescência. 80 Embora a incidência e a frequência exatas das lesões traumáticas graves não sejam verdadeiramente conhecidas, foi observado em diversos estu-dos que a incidência aumenta à medida que a criança começa a interagir com o mundo adulto, especialmente com veículos a motor. A maioria das lesões nos primeiros anos ocorre onde as crianças mais novas passam mais tempo, geralmente em casa ou nas proximidades. Este padrão se transforma à medida que as crianças fi cam mais velhas, passam mais tempo longe de casa e começam a entrar no mundo adulto. É importante lembrar que os maus-tratos constituem também uma causa de lesões múltiplas, particularmente em crianças muito pequenas. 32

MECANISMO DE LESÃO

De acordo com o American College of Surgeons National Trauma Data Bank (NTDB) Report for Pediatrics in 2012, as quedas e os acidentes com veículos a motor continuam sendo os dois mecanismos mais comuns de lesão em crianças. As mortes relacionadas com veículos a motor são as causas mais comuns de fatalidade em trauma pediátrico. Quando separadas pelos grupos etários, as quedas são a causa mais comum de trauma em crianças com menos de 13 anos. Após os 13 anos de idade, os acidentes com veículos a motor são muito mais frequentes como um mecanismo de lesão. 80

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Quedas

A maioria das lesões pediátricas é causada por quedas simples, as quais são responsáveis por aproximadamente metade de todas as lesões. De acordo com os dados de 2010 dos Centers for Disease Control and Prevention, as quedas não intencionais foram a principal causa de lesão não fatal em todas as crianças com menos de 15 anos. Entretanto, frequentemente, elas não são a causa de fatalidade. 81 Musemeche et al. 78 mostraram que as quedas ocorrem predominantemente na população mais jovem; a idade média era de 5 anos e havia uma preponderância mas-culina de 68%. Das quedas, 78% ocorreram de uma altura de dois pavimentos ou menos em casa ou perto de casa. A maioria dos pacientes sofreu uma única lesão importante que geralmen-te comprometeu a cabeça ou o sistema esquelético, embora a incidência e o espectro de lesão possam variar com a idade. As fraturas de ossos longos predominam em crianças, enquanto a incidência de lesões da coluna vertebral e o número total de fraturas são maiores em adolescentes. Felizmente, as crianças são capazes de sobreviver a quedas de alturas importantes, embora ocorram lesões sérias. 8,98 Como seria de esperar, as taxas de morbidade e mortalidade aumentam com a altura da queda, das quais a última geralmente é relacionada com quedas de uma distância excedendo 3 metros. Pitone e Attia 91 mostraram que, em quedas de rotina, as crianças de 2 anos ou menos caíram de uma cama ou cadeira e sofreram traumatismo craniano, enquanto aquelas de 5 a 12 anos de idade tenderam a cair de um equipamento de playground e a fraturar uma extre-midade superior.

No passado, as quedas de janelas eram tratadas como um problema particular nas áreas urbanas. 8 Recentemente, Harris et al. 49 demonstraram que a partir de 1990 houve uma dimi-nuição da incidência nacional global de quedas de janelas, espe-cialmente nas áreas urbanas nas quais havia sido implementado um programa de prevenção como “Children Can’t Fly” e “Kids Can’t Fly”. As quedas relacionadas com janelas são muito mais comuns em crianças com menos de 4 anos, as quais também são mais propensas a sofrer lesões sérias como resultado da queda. Os fatores de risco de uma lesão grave incluem pouca idade, queda de uma altura superior a três pavimentos e superfícies duras de aterrissagem.

Acidentes com Veículos a Motor

Os acidentes com veículos a motor são de longe a causa mais comum de politraumatismo em crianças − acidentes nos quais elas são ocupantes dos veículos, pedestres ou ciclistas. Este fato está bem documentado em estudos sobre crianças politrau-matizadas. 61,71 Em uma série de 1989 com 376 crianças poli-traumatizadas, Kaufmann et al. 61 relataram que os acidentes relacionados com veículos a motor foram responsáveis por 58% das lesões globais e 76% das crianças com trauma grave. Marcus et al. 71 relataram uma incidência de 91% de mecanismos de lesão relacionados com veículos a motor na sua série. Embora o meca-nismo da lesão não tenha sido analisado por idade, a incidência de lesões relacionadas com veículos a motor aumenta com a idade. De acordo com os dados dos Centers for Disease Control de 1999-2005, as mortes por acidentes com veículos a motor são mais baixas do nascimento aos 14 anos (3,6 a 4,4 por 100.000 da população) e ocorre um pico no grupo etário de 15 a 24 anos de idade (25,9 a 28,2 por 100.000). 20 Os homens neste grupo etário

têm o dobro da taxa de mortalidade das mulheres. Scheidler et al. 100 demonstraram que, quando uma criança ou um adoles-cente não estão seguros e são ejetados do veículo, esse fato triplica o risco de mortalidade e aumenta signifi cativamente os escores de gravidade de lesão. Recentemente, Brown et al. 15 demonstraram que há diferenças nos padrões de lesão com base na direção do impacto (frontal ou lateral) e na posição do paciente no automó-vel. Os acidentes de impacto lateral são caracterizados por lesões na cabeça e no tórax, enquanto os passageiros sentados no banco da frente tiveram escores mais altos de trauma.

LESÕES ASSOCIADAS

Por defi nição, uma criança politraumatizada apresenta lesões que comprometem mais de um sistema de órgãos. É fundamen-tal reconhecer, avaliar e tratar todas as lesões sofridas. Embo-ra muitas lesões ocorram isoladamente ou em combinação aleatória, foi demonstrado que numerosas outras ocorrem em um padrão associado. Um dos grupos mais comuns de lesões associadas é aquele descrito como tríade de Waddell − uma história de uma criança que é atropelada por um carro e um diagnóstico de qualquer uma das lesões da tríade deve alertar o médico para avaliar as outras áreas associadas. Este aviso é verdadeiro para todos os padrões de lesão conhecidos.

Lesões na Coluna Vertebral

A presença de lesões faciais, incluindo lacerações, contusões e fraturas, foi associada ao aumento da incidência de lesão na coluna cervical em crianças e adultos. 16,66 A presença de uma fratura da coluna cervical em um paciente politraumatizado é associada a um aumento de 10% de haver uma fratura não contígua em outro nível da coluna vertebral. Como as crianças são mais elásticas que os adultos, a força da lesão pode ser trans-mitida por vários segmentos e resultar em várias fraturas. Além disso, certas diferenças anatômicas, como aumento da propor-ção entre cartilagem e osso, presença de centros secundários de ossifi cação, variações nos planos normais das facetas articulares e frouxidão aumentada, têm um efeito sobre o tipo de lesão. Assim, qualquer criança vista com lesões na cabeça, faciais ou espinais em qualquer nível deve passar por uma avaliação cui-dadosa da coluna vertebral inteira, especialmente uma criança com traumatismo craniano que está comatosa ou é incapaz de cooperar no exame. Em uma criança politraumatizada, deve-se supor que há uma lesão espinal até prova em contrário por exame físico e avaliação radiográfi ca.

Fraturas de Costelas

O tórax pediátrico tem um conteúdo maior de cartilagem e ossifi cação incompleta, os quais tornam as fraturas das costelas e do esterno incomuns. Uma lesão torácica grave do coração, pulmões e grandes vasos pode estar presente com pouco sinal externo de lesão ou fraturas aparentes nas radiografias de tórax. 59 As fraturas da primeira e da segunda costela como um marcador de trauma grave em crianças estão bem documenta-das. 39 Elas são associadas a uma alta incidência de outras lesões, incluindo aquelas da cabeça, pescoço, medula espinal, pulmões e grandes vasos.

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As fraturas de várias costelas também são um marcador de trauma grave em pacientes pediátricos. Garcia et al. 39 relataram uma taxa de mortalidade de 42% em pacientes pediátricos com várias fraturas de costelas; o risco de mortalidade aumenta com o número de costelas fraturadas. Eles constataram que um trau-matismo cranioencefálico com várias de costelas signifi cava um prognóstico ainda pior: a taxa de mortalidade chegava a 71%. Resultados semelhantes foram descritos por Peclet et al. 88 Como as lesões cranianas são associadas a uma incidência mais alta de mortalidade e incapacidade a longo prazo é fundamental reco-nhecer esta relação. Fraturas de várias costelas em uma criança com menos de 3 anos devem também alertar o médico para a possibilidade de maus-tratos; 63% dos pacientes neste grupo etário na série de Garcia et al. 39 foram vítimas de maus-tratos. Várias fraturas em diferentes estágios de consolidação cons-tituem também um sinal de maus-tratos e devem aumentar a suspeita do médico (ver Capítulo 18 ).

Fraturas da Pelve

As fraturas pélvicas em crianças não são comuns e, como em adultos, geralmente resultam de trauma de alta velocida-de. 10,29,40,95,101 Ao contrário dos adultos, as crianças possuem maior plasticidade dos ossos pélvicos, cartilagem mais espessa e elasticidade aumentada da sínfi se púbica e articulações sacroi-líacas. As fraturas pélvicas simples ou isoladas, sem desvio, têm taxas baixas de morbidade e mortalidade e não tendem a ser associadas a outras lesões ( Fig. 5-3 ). Silber e Flynn 101 demons-traram que os pacientes com cartilagens trirradiadas abertas eram mais propensos a sofrer fraturas de ramos púbicos e asas ilíacas, enquanto aqueles com cartilagens trirradiadas fechadas tenderam mais a sofrer fraturas acetabulares e diástase púbica ou sacroilíaca. Isto é secundário à imaturidade da pelve no início da vida, quando os ossos pélvicos são mais fracos que os ligamentos pélvicos mais elásticos. Depois que a cartilagem trirradiada se fecha, os ossos da pelve se tornam mais fortes

que os ligamentos. Felizmente, a maioria das lesões pélvicas em crianças são fraturas simples sem desvio.

Em contraposição, as fraturas pélvicas com desvio em crianças apresentam alta incidência de lesões associadas como nos adultos. As fraturas mais graves exigem uma avaliação cuidadosa quanto a outras lesões, porque uma grande quan-tidade de energia é necessária para causar este tipo de fratura. As lesões associadas incluem lesões na cabeça; outras fraturas, incluindo fraturas expostas; hemorragia; lesões geniturinárias; e lesões abdominais. Uma fratura do sacro, que é comum em fraturas pélvicas, pode apresentar défi cits neurológicos asso-ciados. A presença de fraturas pélvicas graves deve alertar o médico sobre possíveis lesões do conteúdo abdominal e pélvico, particularmente lesões geniturinárias, como lacerações uretrais (especialmente em meninos) e ruptura da bexiga.

As lesões abdominais podem incluir lacerações retais, lace-rações do intestino delgado ou grosso e ruptura visceral do fígado, baço e rins. Sangue no meato uretral, uma glândula pros-tática em posição alta ou impalpável ao exame retal e sangue no escroto são indicações de dano sério ao sistema geniturinário. Essas complicações geniturinárias devem ser investigadas mais a fundo, geralmente com uma uretrocistografia retrógrada, antes que seja feita uma tentativa de inserir um cateter de Foley. As lacerações retais ou vaginais indicam que a fratura pélvica pode estar exposta. Uma colostomia de desvio pode ser neces-sária para estes indivíduos a fim de que o risco de infecção seja diminuído. Se uma fratura pélvica for diagnosticada e for necessário efetuar lavado peritoneal diagnóstico, é recomen-dada uma via de acesso supraumbilical em detrimento da via infraumbilical de rotina, porque o primeiro acesso pode evitar achados falso-positivos secundários ao sangramento pélvico.

As fraturas instáveis, como um cisalhamento vertical ou uma grande diástase pélvica, frequentemente estão associadas a hemorragia importante e choque hipovolêmico secundário ao sangramento retroperitonial (ver Capítulo 13 ). Em geral, no entanto, uma hemorragia importante que exige transfusão ou angiografi a é rara em crianças, talvez por causa da capacidade

A B

Figura 5-3 . A, Radiografi a ante-roposterior de uma criança de 4 anos de idade demonstrando uma fratura estável sem desvio da asa ilíaca (pontas de seta) sem lesões intrapélvicas ou intra-abdominais associadas. B, Radiografi a pélvica anteroposterior de uma criança de 5 anos que foi atropelada por um caminhão e sofreu várias lesões pélvicas (pontas de seta) e várias lesões associadas, incluindo fraturas femorais proximais, lesões de desenluvamento dos tecidos moles, perfuração do reto e ruptura da bexiga.

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de os seus vasos se contraírem prontamente, bem como por causa do calibre menor dos seus vasos, o que contribui para que a vasoconstrição seja rápida. 54,85 Outras fontes de sangramento devem ser investigadas.

Lesões por Cinto de Segurança Subabdominal

Em um acidente de automóvel, o uso de cinto subabdominal sem contenção de ombro pode produzir uma constelação de lesões chamadas síndrome do cinto de assento. 41,53,97,106,109 Em crianças, essas lesões incluem lesão por fl exão–distração da coluna lombar (fratura de Chance), ruptura do intestino delgado e pancreatite traumática. 94 A equimose em uma dis-tribuição de cinto subabdominal deve alertar o médico para procurar essas lesões. Lesões na cabeça e nas extremidades nesta circunstância são incomuns. A idade é um preditor importante do risco de lesão abdominal em crianças contidas por cinto segurança. As crianças com idades de 4 a 8 anos apresentam risco maior de trauma abdominal grave, porque estão fazendo transição de cadeira de criança para cinto de segurança adulto. Como resultado, a American Academy of Pediatrics e a National Highway Traffi c Safety Administrarion recomendam que estas crianças sejam restringidas em um assento com apoio até atin-girem uma estatura superior a 1,42 m. Isto fornece um melhor ajuste do cinto de segurança adulto sobre a pelve da criança para ajudar a evitar estas lesões. 3,106 A legislação de assento com apoio parece ser associada à diminuição da taxa de mortalidade em crianças de 4 a 7 anos de idade envolvidas em acidentes com veículos a motor. 69 O passageiro sem contenção, no entanto, fi ca sujeito a quantidades devastadoras de energia na ausência do efeito de “segurar para baixo” fornecido pelo cinto de segurança.

Outros Padrões de Lesão

A compreensão dos padrões de lesão e dos tipos de lesões associadas pode ser útil na avaliação de um paciente politrau-matizado. Entretanto, quase qualquer combinação pode ocorrer em uma criança, e os padrões de lesão são mais estreitamente relacionados com o mecanismo, a força total aplicada e a idade do paciente. De acordo com Peclet et al., 87 as lesões na cabeça são mais comuns em vítimas de maus-tratos, passageiros em acidentes de veículos e crianças que sofrem quedas; aproxi-madamente 40% das crianças que sofrem abuso apresentam lesões na cabeça e face. No seu estudo, as lesões torácicas e abdominais foram mais comuns em crianças com lesões pene-trantes (feridas por tiro e arma branca), enquanto as lesões nas extremidades predominam em ciclistas e pedestres. Estes pes-quisadores também mostraram que os tipos de lesões mudam com a idade: queimaduras e corpos estranhos respondem pela maioria das lesões em crianças de 1 a 2 anos em comparação com uma média de 7 anos de idade das lesões de pedestres e bicicletas e 12 anos das feridas a tiro e arma branca. As quedas e as lesões relacionadas com o trânsito são mais comuns em crianças de 5 a 10 anos de idade. As crianças que sofreram lesões por quedas são signifi cativamente mais jovens do que aquelas com lesões relacionadas com o trânsito. O padrão das lesões por queda também muda com a idade. Sawyer et al. 98 observaram que os adolescentes sofrem um número maior de fraturas vertebrais e fraturas totais por queda do que as crianças mais jovens, que apresentam um número maior de fraturas de

ossos longos. Como os mecanismos de lesão mudam com a idade, os padrões de lesão e as lesões associadas também variam correspondentemente.

Obesidade e o Paciente de Trauma Pediátrico A obesidade infantil é um importante problema de saúde pública nos Estados Unidos, afetando quase 17% do total de crianças. 82 A obesidade em criança é defi nida como um índice de massa corpórea específi co por idade e sexo igual ou superior ao percentil 95. Além de a obesidade comportar um risco que traz muitas consequências para a saúde a curto e a longo prazo, diversos estudos recentes também sugeriram que essas crianças podem apresentar padrões de lesão diferentes dos seus pares. Em um estudo de coorte-população, Kessler et al. 63 demons-traram que as crianças com sobrepeso, moderadamente obesas e extremamente obesas apresentavam risco maior de fraturas do pé, tornozelo, perna e joelho. Esta associação era especialmente forte nas crianças de 6 a 11 anos de idade. Um estudo recente abordando crianças com fraturas de tíbia e fêmur de 2 a 14 anos de idade que foram tratadas em um centro de trauma nível I constatou que, em comparação com crianças não obesas, as crianças obesas tiveram escores de gravidade de lesão signifi ca-tivamente mais altos, taxa signifi cativamente mais alta de lesão abdominal, frequência signifi cativamente mais alta de lesões do anel pélvico, tendência a mais lesões da coluna vertebral e inci-dências maiores de fraturas bilaterais da tíbia e do fêmur. Elas também apresentavam uma tendência maior de serem admi-tidas na unidade de terapia intensiva, tiveram hospitalizações mais longas e maior mortalidade quando ajustada para a idade mas não o escore de gravidade da lesão. 5 Outro estudo realizado em um centro de trauma nível I constatou uma incidência mais alta de fraturas de extremidades e uma incidência mais baixa de trauma intra-abdominal e intracraniano nas crianças obesas. Eles também observaram aumento da taxa de trombose venosa profunda e úlceras de decúbito nestes pacientes. 93

O impacto da obesidade sobre as lesões sofridas em colisões de veículos a motor foi investigado em uma revisão retros-pectiva de banco de dados em 2009. Entre as crianças de 2 a 5 anos de idade que eram obesas, houve aumento do risco de lesões graves na cabeça, face e pescoço e lesões torácicas graves. Houve aumento do risco das lesões torácicas graves e das lesões graves da extremidade inferior nas crianças obesas de 6 a 13 anos de idade. No grupo obeso de 14 a 17 anos de idade, os pes-quisadores encontraram um risco aumentado de lesões graves na extremidade inferior, mas um risco diminuído de trauma grave abdominal, da cabeça, face e pescoço. As lesões graves da extremidade superior e as lesões da medula espinal não foram associadas à obesidade em nenhum dos grupos etários. 46 Embora sejam necessários mais dados prospectivos, um nível maior de suspeita de lesões associadas e complicações deve estar presente quando o médico procede à avaliação e ao tratamento destes pacientes obesos vítimas de trauma pediátrico.

SISTEMAS DE ESCORE DE TRAUMA

Uma criança politraumatizada apresenta um espectro de lesões de diferentes graus de gravidade. A necessidade de uma medida da gravidade do trauma está bem reconhecida, tanto para ajudar no tratamento quanto como preditor do resultado. Esta neces-sidade tem sido documentada em pacientes com trauma adul-tos e vários sistemas foram desenvolvidos, incluindo o Injury

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Severity Score; Shock Index; Trauma Score; Revised Trauma Score; Glasgow Coma Scale; 112 Abbreviated Injury Scale; 24 TRISS-Scan, uma combinação do Trauma Score, Injury Severity Score e a idade do paciente; Acute Trauma Index; e Hannover Polytrauma Score. Sistemas semelhantes foram recomendados para os pacientes pediátricos, dos quais os mais amplamente usados são a Modified Injury Severity Scale (MISS) 72,73 e o Pediatric Trauma Score (PTS). 114,115

Há uma controvérsia significativa sobre qual é o melhor sistema de escore de trauma e se são necessários escores pediá-tricos específi cos. Dois estudos mostraram que tanto o Trauma Score e o TRISS-Scan possuem a maior precisão quando se trata de estimar a sobrevida. 84,122 A necessidade de escores específi cos para a população pediátrica foi por essa razão questionada. Não obstante, o MISS e o PTS podem ser úteis para avaliar e monitorar os resultados das crianças politraumatizadas.

Escala de Gravidade de Lesão Modifi cada

O MISS representa uma adaptação da Abbreviated Injury Scale (revisão de 1980), 24 combinada com a Escala de Coma de Glasgow para lesões neurológicas. O MISS pediátrico classifi ca as lesões em

cinco regiões corporais: (1) sistema neurológico, (2) face e pes-coço, (3) tórax, (4) abdome e conteúdo pélvico e (5) extremidades e cintura pélvica ( Tabela 5-1 ). 72,73 A gravidade de cada lesão é graduada em uma escala de 1 a 5: um ponto para lesão menor, dois pontos para lesão moderada, três pontos para lesão grave mas não ameaçadora à vida, quatro pontos para lesão grave mas com provável sobrevida e cinco pontos para lesão crítica com sobrevida incerta. A Escala de Coma de Glasgow é usada para graduar lesões neurológicas. 112 A utilidade desta escala foi bem estabelecida no traumatismo cranioencefálico em populações adultas e pediátricas. O componente verbal deste escore foi modificado para crianças, especialmente aquelas com menos de 36 meses ( Tabela 5-2 ). 45

O escore MISS é determinado pela soma dos quadrados das três áreas corporais mais gravemente traumatizadas. O MISS demonstrou ser um preditor preciso da morbidade e mortalidade no trauma pediátrico. Mayer et al. 73 observaram que escores de 25 pontos ou mais estavam associados a um risco maior de incapacidade permanente. Um escore de mais de 40 pontos geralmente era preditivo de morte. No seu estudo inicial, um escore de 25 pontos ou mais estava associado a mortalidade de 40% e incapacidade de 30%, enquanto um escore de 24 pontos ou menos estava associado à ausência de morte e apenas uma taxa

TABELA 5-1 ESCALA DE GRAVIDADE DE LESÃO MODIFICADA (MISS) PARA CRIANÇAS POLITRAUMATIZADAS

ÁREA CORPORAL 1 – PEQUENA 2 – PEQUENA 3 – GRAVE, NÃO AMEAÇANDO A VIDA

4 – GRAVE, AMEA-ÇANDO A VIDA

5 – CRÍTICA, SOBRE-VIDA INCERTA

Neural Escore GCS de 13-14 Escore GCS de 9-12 Escore GCS de 9-12 Escore GCS de 5-8 Escore GCS de 4

Face e pescoço Escoriações ou contusões do aparelho ocular ou pálpebra Hemorragia no vítreo ou conjuntival Dentes fraturados

Fratura de osso facial sem desvio Laceração do olho, laceração desfi gurante Descolamento de retina

Perda de um olho, avulsão do nervo óptico Fratura facial com desvio Fratura explosiva da órbita

Lesão óssea ou de tecido mole com pequena destruição

Lesões com obstrução da via aérea

Tórax Dor muscular ou rigidez da parede torácica

Fratura simples de costela ou esterno

Fraturas de várias costelas Hemotórax ou pneumotórax Ruptura diafragmática Contusão pulmonar

Feridas torácicas abertas Pneumomediastino Contusão miocárdica

Laceração, hemomediastino traqueal Laceração aórtica Laceração ou ruptura miocárdica

Abdome Dor muscular, escoriação de cinto de segurança

Contusão importante da parede abdominal

Contusão de órgãos abdominais Hematoma retroperitonial Ruptura vesical extraperitonial

Laceração pequena de órgãos abdominais Ruptura vesical intraperitonial Fratura de coluna com paraplegia

Ruptura ou laceração grave de vasos ou órgãos abdominais

Extremidades e cíngulo pélvico

Pequenas entorses Fraturas e luxações simples

Fraturas expostas de dedos Fraturas sem desvio de ossos longos ou pélvicas

Fraturas da coluna torácica ou lombar Fraturas com desvio de ossos longos ou várias na mão ou no pé Fratura exposta única de osso longo Fraturas pélvicas com desvio Laceração de grandes nervos ou vasos

Várias fraturas fechadas de ossos longos Amputação de membros

Várias fraturas abertas de ossos longos

GCS , Escala de Coma de Glasgow. Adaptada de Mayer T, Matiak ME, Johnson DG, et al: The modifi ed injury severity scale in pediatric nultiple trauma patients. J Pediatr Surg 15:719–726, 1980.

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de incapacidade de 1%. Seu escore médio MISS para morte era de 33,4 pontos; para incapacidade permanente era de 30,2 pontos.

Marcus et al. 71 usaram o MISS na sua série de 34 crianças politraumatizadas e mostraram que houve aumento progres-sivo da incapacidade e da mortalidade com escores crescentes. O escore médio foi de 22 pontos, com uma variação de 10 a 34 pontos. As crianças com escores de 25 pontos ou menos tiveram 30% de incidência de comprometimento, crianças com escores de 26 a 40 pontos tiveram 33% de incidência de com-prometimento, e as crianças com escores acima de 40 pontos tiveram 100% de incidência de comprometimento. Ao contrário dos achados de Mayer et al., as crianças com escores acima de 40 foram capazes de sobreviver, mas não sem uma incapacidade signifi cativa.

Em 1987, Loder 67 também confi rmou a relação entre eleva-ção dos escores MISS e aumento da mortalidade e morbidade na sua série de 78 crianças politraumatizadas. Ele relatou um escore MISS médio de 28 pontos (variação, 10 a 57 pontos). Não ocorreram mortes entre as crianças com escores MISS inferiores a 40 pontos. A taxa de mortalidade naqueles com escores MISS acima de 40 pontos foi de 50% e, acima de 50 pontos, ela aumentou para 75%. Assim, a efetividade do escore MISS na predição da morbidade e da mortalidade após fraturas pélvicas está bem documentada em diversos estudos, embora variem as porcentagens absolutas.

Em 1990, Garvin et al. 40 demonstraram a precisão do MISS para predizer a morbidade e a mortalidade após fraturas pél-vicas pediátricas. As fraturas pélvicas com desvio tiveram um escore MISS mais alto que as fraturas sem desvio, e as primeiras foram associadas ao aumento da incidência da morbidade e da mortalidade.

Em 2000, Yue et al. 123 usaram o MISS para comparar a exten-são das lesões e os resultados da estabilização não cirúrgica versus cirúrgica ou rígida no tratamento das fraturas do fêmur e da tíbia pediátricos ipsilaterais (isto é, o joelho fl utuante). Os escores foram úteis para comparar a gravidade das lesões em ambos os grupos de pacientes. Em 2001, Loder et al. 68 demons-traram uma taxa crescente de complicações relacionadas com a imobilização de fratura em pacientes de 8 anos ou mais com escores MISS de 41 pontos ou mais.

Escore de Trauma Pediátrico

O PTS também pode ser usado para predizer a gravidade da lesão e a mortalidade em crianças. 60,115 Este escore é baseado em seis componentes: tamanho, via aérea, pressão arterial sis-tólica, lesão do SNC, lesão esquelética e lesão cutânea. Cada categoria é graduada como +2 (mínima ou nenhuma lesão), +1 (lesão pequena ou potencialmente grande) ou –1 (lesão importante ou imediatamente ameaçadora à vida), depen-dendo da gravidade, e estes pontos são somados ( Tabela 5-3 ). Uma vantagem importante deste sistema é que ele é baseado em critérios que podem ser facilmente obtidos na cena do acidente ou no departamento de emergência, e poder assim ser usado para fi nalidades de triagem. Em 1988, Tepas et al. 115 demonstraram haver uma relação inversa entre o PTS e o Injury Severity Score, bem como a mortalidade, e observa-ram que o PTS foi um preditor efetivo da morbidade e da mortalidade. Não ocorreu morte em crianças com um PTS acima de 8 pontos; aquelas com um PTS menor que 0 tiveram 100% de mortalidade. O PTS também foi validado em outros estudos como uma ferramenta para predizer a mortalidade de pacientes com trauma pediátrico. 59 O PTS permite avaliação rápida da gravidade do trauma de uma criança politrauma-tizada, o que ajuda na triagem apropriada no campo, trans-porte e tratamento de emergência inicial nestes pacientes. Recomenda-se que as crianças com um PTS de 8 pontos ou menos sejam transportadas para um centro de trauma pediá-trico para tratamento.

TABELA 5-2 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Abertura dos Olhos

4. Espontânea 3. À fala 2. À dor 1. Nenhuma

Melhor Resposta Verbal5. Orientada 4. Confusa 3. Inapropriada 2. Incompreensível 1. Nenhuma

Resposta Verbal Modifi cada para Crianças5. Palavras apropriadas, sorriso social, fi xa e acompanha 4. Chorando, porém consolável 3. Persistentemente irritável 2. Inquieta, agitada 1. Nenhuma

Melhor Resposta Motora6. Obedece a comandos 5. Localiza a dor 4. Afastamento 3. Flexiona-se à dor 2. Estende-se à dor 1. Nenhuma

De: Teasdale G, Bennett B: Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 2:81–84, 1974; Hahn YS, Chyung C, Barthel MJ, et al: Head injuries in children under 36 months of age. Demography and outcome. Child’s Nervous System 4:34–40, 1988.

TABELA 5-3 ESCORE DE TRAUMA PEDIÁTRICO

COMPONENTE

Pontos de Gravidade

+2 +1 − 1

Tamanho > 20 kg 10-20 kg < 10 kg

Via aérea Normal Sustentável Não sustentável

Sistema nervoso central

Normal Obnubilado Comatoso

Pressão arterial sistólica

> 90 mmHg 9-–50 mmHg < 50 mmHg

Feridas abertas Nenhuma Pequenas Grandes ou penetrantes

Esquelético Nenhuma Fratura fechada

Fraturas expostas ou múltiplas

Adaptada de Tepas JJ 3rd, Ramenofsky ML, Mollitt DL, et al.: The pediatric trauma score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma 28:425–429, 1988.

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