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GRILLE DE PRESTATIONS
L’OFFRE COMMUNALENÉGOCIÉE PAR MA COMMUNE
14 AGENCESUn réseau de proximité
Siège social - 53 avenue de Verdun - CS 30259 - 59306 VALENCIENNES CEDEXTél : 03 27 28 98 98 - Fax : 03 27 41 10 91 Just’ et ses déclinaisons sont des marques de la Mutuelle Just’en famille soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité - N°SIREN 783 864 150
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NOM : ..............................................................PRÉNOM : ........................................................TÉL : .................................................................
SIMPLECOMME JUST’
VOTRE BULLETIN D’ADHÉSION COMPREND
2 exemplaires : à compléter et à signer (1 exemplaire destiné à la mutuelle Just’ et 1 exemplaire à conserver par vos soins)
Vos coordonnées à vérifier et à modifier si besoin
Déterminez votre mode de paiement, votre date d’échéance et la périodicité de vos règlementsParaphez la première page
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POUR FINALISER VOTRE ADHÉSION,ENVOYEZ :
• votre bulletin d’adhésion dûment complété, signé et non raturé, revêtu de la mention manuscrite “Lu et approuvé”
• le mandat de prélèvement SEPA (sipaiement par prélèvements) et votrerelevé d’identité bancaire
• le relevé d’identité bancaire du compte sur lequel seront effectués vos remboursements (si différent des prélèvements)
• la photocopie de votre (ou de vos) attestation(s) de Sécurité Sociale de moins de 2 mois pour chaque bénéfi ciaire s’il y a lieu
• votre ancienne carte de mutuelle en casde changement de contrat
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s en
cas
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resp
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trer
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méd
ical
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l’art
icle
L.3
22-2
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s su
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de m
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san
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défin
ies
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lem
ent n
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men
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les
rela
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s et
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ns. (
1) :
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ties
men
tionn
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appr
écie
et s
e re
nouv
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que
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ficia
ire, p
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nnée
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ile. (
1bis
) : L
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ualit
é ou
la p
luria
nnua
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pou
r les
gar
antie
s m
entio
nnan
t un
(1bi
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réci
e et
se
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néfic
iaire
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ompt
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e sa
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pre
date
d’a
ffilia
tion,
à s
avoi
r à c
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e la
dat
e de
la p
rise
d’ef
fet
du b
ulle
tin d
’adh
ésio
n m
entio
nnan
t ce
béné
ficia
ire. (
2) :
Forf
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opt
ique
s fix
és p
our u
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rise
en c
harg
e su
r un
équi
pem
ent c
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nfan
ts. E
n ca
s d’
évol
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n de
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ram
enée
à u
ne a
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pou
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n’o
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tie o
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uem
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prè
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entio
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bour
sem
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diop
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: ver
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–6,0
0 à
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trie
s et
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essi
fs s
phér
o-cy
lindr
ique
s do
nt la
sph
ère
est h
ors
zone
de
– 8,
00 à
+ 8
,00
diop
trie
s ou
à v
erre
s m
ultif
ocau
x ou
pro
gres
sifs
sph
ériq
ues
dont
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phèr
e es
t hor
s zo
ne d
e –
4,00
à +
4,0
0 di
optr
ies.
(3) :
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-CO
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s m
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natio
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men
tionn
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icle
L. 1
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pris
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sem
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des
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s ay
ant a
dhér
é à
l’OPT
AM o
u OP
TAM
-CO
min
oré
d’un
mon
tant
éga
l à 2
0 %
du ta
rif d
e re
spon
sabi
lité.
(4) :
Le
forf
ait i
ntèg
re le
rem
bour
sem
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utue
lle d
es fr
ais
de tr
ansp
ort e
t d’h
éber
gem
ent u
niqu
emen
t si u
n re
mbo
urse
men
t sur
ces
act
es a
été
effe
ctué
par
le ré
gim
e ob
ligat
oire
. (5)
: Gar
antie
ass
urée
au
près
de
Gara
ntie
Ass
ista
nce,
SA
au c
apita
l de
1.85
0.00
0€, e
ntre
pris
e ré
gie
par l
e co
de d
es a
ssur
ance
s, R
CS P
aris
n°3
12.5
12.4
93, s
iège
soc
ial 3
8 ru
e de
la B
ruyè
re 7
5009
PAR
IS. (
6) : L
e ce
ntre
du
mou
vem
ent J
ust’
ouvr
e se
s po
rtes
53,
Ave
nue
de V
erdu
n 59
300
Vale
ncie
nnes
. (7)
Le
rem
bour
sem
ent s
’effe
ctue
ra s
ur p
rése
ntat
ion
de fa
ctur
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quitt
ée +
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scrip
tion
méd
ical
e st
ipul
ant l
e sp
ort s
ur o
rdon
nanc
e +
l’att
esta
tion
de la
belli
satio
n de
la s
truc
ture
.