groep b streptokokken positief, negatief?...kolonisatie te voorkomen. mijn interesse was gewekt…...
TRANSCRIPT
ArteveldehogeschoolKatholiekHogerOnderwijsGent
BachelorindeVroedkundeCampusKantienberg
Voetweg66,BE-9000Gent
GROEPBSTREPTOKOKKENPOSITIEF,NEGATIEF?ConsequentiesenpreventievanGBS-kolonisatiebijmoederenpasgeborene
Externepromotor:Internepromotor:
Mw.ValckeValérieMw.LaureysVéronique
Bachelorproefvoorgedragendoor:MalouBlom
Academiejaar: 2016-2017 tothetbekomenvandegraadvanBachelorindeVroedkunde
ArteveldehogeschoolKatholiekHogerOnderwijsGent
BachelorindeVroedkundeCampusKantienberg
Voetweg66,BE-9000Gent
GROEPBSTREPTOKOKKENPOSITIEF,NEGATIEF?ConsequentiesenpreventievanGBS-kolonisatiebijmoederenpasgeborene
Externepromotor:Internepromotor:
Mw.ValckeValérieMw.LaureysVéronique
Bachelorproefvoorgedragendoor:MalouBlom
Academiejaar: 2016-2017 tothetbekomenvandegraadvanBachelorindeVroedkunde
Abstract
GroepBStreptokokkenpositief,negatief?
ConsequentiesenpreventievanGBS-kolonisatiebijmoederenpasgeborene
Promotiejaar 2017
Student MalouBlom
Externepromotor
Internepromotor VéroniqueLaureys
Trefwoorden GBS,preventiestrategie,antibiotica
GroepB streptokokken, streptococcus agalactiae, zijn bacteriëndie deel uitmaken vandetransiëntefloravandemens.Bij15-40%vandezwangerevrouwenkanmendezebacterie
terugvindenindegastro-intestinaletractus.Insommigegevallenverspreidtdebacteriezich
vandaaruitverdernaardeurogenitaletractus.GBSkunnenbijzwangerevrouwenleidentot
bepaaldeinfectieszoalsurineweginfecties,chorioamnionitisenendometritis.
OngeveerdehelftvandeGBS-positievezwangerevrouwenzaldebacterieoverdragenop
haar kindwanneer dit door het vaginale geboortekanaal passeert. Van deze kinderen zal
gemiddeld 1 à 2% een neonatale GBS-infectie ontwikkelen.Men verdeelt deze neonatale
infecties in twee groepen: vroeg neonatale GBS (dag 0 t/m 6 na de geboorte) en laatneonataleGBS(dag7t/m89nadegeboorte).
OmdeincidentievanneonataleGBStedoendalenheeftmeneenaantalpreventiestrategieën
bedacht. Er wordt gesproken over de “screeningsstrategie”, de “risicofactorstrategie”, de
“combinatiestrategie”ende“gemodificeerderisicofactorstrategie”.Allevierdestrategieënmaken gebruik van intrapartum antibiotica profylaxe (IAP). Welke zwangere vrouwen dit
toegediendkrijgenverschiltperstrategie.Aandezepreventiestrategieënzijnenkelevoor-en
nadelenverbonden.
Doorhetwijdverspreidegebruikvanantibioticawordenbacteriënsteedsresistentertegen
deze medicatie. GBS zijn gevoelig voor penicilline G, men raadt daarom aan om dit
antibioticum te gebruiken voor IAP. Bij 4 à 40mensen op de 100.000 zietmen een door
penicillineveroorzaakteanafylaxie.Vroedvrouwendienenhieropbedachttezijn.
Vandaagdedagwordterveelonderzoekgedaannaaralternatievepreventiestrategieën.Het
vaginaaltoedienenvanchloorhexidinetoontpotentiemaarzouverderonderzochtmoeten
worden.ErzijnaleenaantalmaternaleGBS-vaccinsdieveiliglijkentijdensdezwangerschap
eneffectiefneonataleGBSvoorkomenmaardezezijnnognietgelicentieerd.MenvermoedtdatoraleprobioticaeenmaternaleGBS-kolonisatiekanverminderenmaarhetnuthiervanis
nognietaangetoond.
Inhoudsopgave
1 WOORDVOORAF..........................................................................................................7
2 INLEIDING.....................................................................................................................8
3 EENKLEINELESOVERGBS.........................................................................................10
3.1 GroepBStreptokokken,bacteriën........................................................................................10
3.2 DeaanwezigheidvanGBSindepopulatie..............................................................................11
3.3 DeaanwezigheidvanGBSbijzwangerevrouwen...................................................................12
4 DEGEVOLGENVANEENGBS-KOLONISATIEBIJZWANGEREVROUWENENPASGEBORENEN................................................................................................................13
4.1 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordezwangerevrouw..................................................134.1.1 Inleiding....................................................................................................................................134.1.2 UrineweginfectiestengevolgevanGBS...................................................................................13
4.1.2.1 Asymptomatischebacteriurie..........................................................................................134.1.2.2 Cystitis..............................................................................................................................144.1.2.3 Pyelonefritis.....................................................................................................................15
4.1.3 VaginitistengevolgevanGBS...................................................................................................154.1.4 ChorioamnionitistengevolgevanGBS.....................................................................................164.1.5 EndometritistengevolgevanGBS............................................................................................164.1.6 BacteriëmietengevolgevanGBS.............................................................................................174.1.7 OverigeinfectiestengevolgevanGBS.....................................................................................184.1.8 FoetalesterftetengevolgevaneenmaternaleGBS-kolonisatie..............................................184.1.9 “Strippen”bijzwangerevrouwenmeteenGBS-kolonisatie....................................................194.1.10 Detaakvandevroedvrouw.................................................................................................19
4.2 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordepasgeborene.......................................................204.2.1 Inleiding....................................................................................................................................204.2.2 HoeGBSinfectiesveroorzakenineenpasgeborene................................................................214.2.3 VroegneonataleGBS................................................................................................................23
4.2.3.1 HetvoorkomenvanvroegneonataleGBSbijpasgeborenen..........................................234.2.3.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS......................................254.2.3.3 KlinischetekenenvanvroegneonataleGBS....................................................................26
4.2.4 LaatneonataleGBS...................................................................................................................284.2.4.1 HetvoorkomenvanlaatneonataleGBSbijpasgeborenen.............................................284.2.4.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanlaatneonataleGBS.........................................294.2.4.3 KlinischetekenenvanlaatneonataleGBS.......................................................................29
4.2.5 DiagnostiseringendebehandelingvanvroegenlaatneonataleGBS......................................304.2.5.1 Managementvanpasgeborenendieklinischetekenenvertonenvanneonatalesepsis.324.2.5.2 ManagementvanpasgeborenendiegezondogenmaardieweleengroterekanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen.............................................................................344.2.5.3 ManagementvanpasgeborenendiegezondogenendieeenkleinekanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen................................................................................................34
4.2.6 LangetermijngevolgenvanvroegenlaatneonataleGBS.......................................................354.2.7 Detaakvandevroedvrouw......................................................................................................36
5 DESTRIJDTEGENGBS:DEVERSCHILLENDEPREVENTIESTRATEGIEËN.....................39
5.1 Intrapartumantibioticaprofylaxe,debasisvanGBS-preventiestrategieën............................39
5.2 Universelescreeningsstrategie...............................................................................................40
5.3 Risicofactorstrategie..............................................................................................................41
5.4 Combinatiestrategie..............................................................................................................42
5.5 Gemodificeerderisicofactorstrategie.....................................................................................43
5.6 Resultaatvandepreventiestrategieën...................................................................................45
5.7 HetBelgischeGBS-preventiebeleid........................................................................................46
6 EENLESOVERANTIBIOTICAENHETGEBRUIKVANDEZEMEDICATIETERPREVENTIEVANNEONATALEGBS........................................................................................................48
6.1 Inleiding.................................................................................................................................48
6.2 Hetcorrecteantibioticumkiezenvooreenbehandeling.........................................................48
6.3 Voor-ennadelenvaneenantibioticabehandelingterpreventievanGBS...............................506.3.1 Antibioticaresistentie................................................................................................................506.3.2 Anafylaxie.................................................................................................................................516.3.3 Schimmelinfecties.....................................................................................................................52
6.4 Detaakvandevroedvrouw...................................................................................................52
7 ALTERNATIEVESTRATEGIEËNOMGBS-KOLONISATIETEDETECTERENENTEBEHANDELEN.....................................................................................................................54
7.1 EenalternatievetestomGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwvasttestellen.........................54
7.2 AlternatievepreventiestrategieënvanneonataleGBS...........................................................547.2.1 GBS-vaccin................................................................................................................................547.2.2 Chloorhexidine..........................................................................................................................567.2.3 Probiotica..................................................................................................................................57
8 DISCUSSIE...................................................................................................................58
9 CONCLUSIE.................................................................................................................61
10 PRAKTIJKDEEL.........................................................................................................63
11 LITERATUURLIJST....................................................................................................64
12 BIJLAGENLIJST.........................................................................................................70
7
1 Woordvooraf
Ter afsluiting van drie jaar studie is dit eindwerk de laatste stap naar het behalen vanmijndiplomaBachelorindeVroedkunde.Deweghiernaartoewasbehoorlijkhobbeligmethieren
daareen(uitgebreide)omweg.Maarmetdezebachelorproefisheteinde(eneennieuwbegin)
dantochinzicht.
Omtebeginnenwilikmijnouders,KeesenJetBlom,bedankenvoorhuneeuwigegeduld,dealtijdenthousiasteaanmoedigingen,hunvertrouweninmijnkunnenendeperfecteaanvoervan
wijnopdemomentendathetnodigwas.Maarikwilhenvooralbedankenvoordevelemalen
datzijditwerkvoormijhebbendoorgelezenengecorrigeerd.
OokwilikYannSinke,mijnpartner,bedankenvooralzijnhulpmetdelay-outvanditeindwerk
en zijn prachtige ontwerp voor de website. Zonder hem was het praktijkdeel van deze
bachelorproefnooitzomooigeworden.
VerderwilikEefjeBlomenMathieuDelveauxbedankendatzemijtoeganghebbengegeventotdedatabasevanUptodate.Ditheeftmijontzettendgeholpenmethetvindenvanbetrouwbare
bronnen.
GraagwilikJérômeDepriestrebedankendiezichwaarschijnlijknietbewustisvandehulpdie
hijgeweestisbijhetschrijvenvanditeindwerk.
JanKaan (microbioloog) wil ikgraagbedankenvoorhetnalezenvansommigedelenvandit
eindwerkendeuitlegbijvaktermendiemijnkennistebovengingen.
Ondergetekendedraagtdeuiteindelijkeverantwoordelijkheidvoordezebachelorproefenstaat
toedathaarwerk indemediatheek vandehogeschoolwordtopgeslagen, geraadpleegdengefotokopieerd.
Goes,januari2017
8
2 Inleiding
Hetideevoorhetonderwerpvandezebachelorproefisontstaanindewandelgangenvaneenverlosafdelingtijdensmijnallereerstestageverloskunde.Aanheteindevanheteerstejaarvan
deopleidingvroedkundeiseenstudentmeestalenkelbekendmethetnormalefysiologische
verloop van een zwangerschap, arbeid en een bevalling. Mijn kennis omtrent Groep B
streptokokken (GBS) was dan ook nog niet erg uitgebreid. Voor zover ik wist, waren GBSbacteriënenmoestikvooreenbevallingwetenofeenvrouwerdragervanwasofnietenzoja,
nietvergetenhaarantibioticatoetedienen.Datveranderdetoenikmijnstagementorhoorde
pratenovereenvroedvrouwenpraktijk inGentwaareenvroedvrouwzwangerevrouwenhetadviesgafomoraleprobioticatenementijdenshunzwangerschapomopdezemaniereenGBS-
kolonisatie te voorkomen. Mijn interesse was gewekt… Als orale probiotica tijdens een
zwangerschapeenGBS-kolonisatiekunnenvoorkomen,waaromneemtiederezwangerevrouw
dezedannietin?Zoontstonddeorigineleonderzoeksvraagvoordezebachelorproef:
Hebbenzwangerevrouwendietijdenshunvolledigezwangerschaporaleprobiotica innemen
meerkansopeenGBS-negatievestatustentijdevandebevallingdanzwangerevrouwendie
geenoraleprobioticainnemengedurendehunvolledigezwangerschap?
Deze eerste onderzoeksvraag leidde al snel tot andere onderzoeksvragen zoals de vraag ofzwangere vrouwen die drager zijn van GBS meer kans hebben op infecties dan zwangere
vrouwendiegeendragerzijnvanGBS.Menkanzichookafvragenofzwangerevrouwendie
dragerzijnvanGBSmeerkanshebbendathunongeborenkind inuterosterftdanzwangere
vrouwendiegeendragerzijnvanGBS?
GBS zijn bacteriëndie zich bij sommige vrouwen in de gastro-intestinale tractus en/of in de
urogenitaletractusbevinden.InBelgiëishetmomenteelzodatallezwangerevrouwentussen
de35een37eweekvanhunzwangerschapgetestwordenopdeaanwezigheidvanGBS.Zijndezebacteriënaanwezigdankrijgendezevrouwenantibioticatoegediendtijdenshunbevallingom
te voorkomen dat zij deze bacterie overdragen op hun pasgeborenen. Bij sommige
pasgeborenenkaneenGBS-kolonisatienamelijktoternstige infecties leiden.Methetoogop
het probleem van de opkomende antibioticaresistentie ben ik gaan nadenken over dezepreventiestrategie. Hoeveel zwangere vrouwen krijgen dankzij dit GBS-preventiebeleid
antibioticatoegediendtijdenshunbevalling?TijdensstagesdieikinNederlanddeed,kwamik
erachter datmen hier gebruikmaakte van een andere preventiestrategie, namelijk een die
gebaseerd isophetherkennenvan risicofactorenbijde zwangerevrouw. Ikbegonmij af tevragen of er nog andere preventiestrategieën bestaan om neonatale GBS-infecties te
voorkomenenwelkepreventiestrategieëndanhetbesteresultaatbiedt.
Viaeenliteratuurstudiewordtindezebachelorproefenerzijdsgezochtnaarantwoordenopde
eerdergenoemdeonderzoeksvragen.Deresearchvoordezestudieisuitgevoerdmetbehulpvanverschillende databases zoals onder andere “PubMed” en “Uptodate”. Ookwerd er gebruik
gemaakt van de bibliotheek van de faculteit geneeskunde van de Universiteit Gent. De
9
informatiedieuinditwerkaantreft,isvoornamelijkgebaseerdopreviews.Erwerdvoordeze
bachelorproefgebruikgemaaktvanmeerdan85verschillendebronnen.
Anderzijdswordtindezeliteratuurstudienagegaanwateenvroedvrouwzekermoetwetenomcorrecteinformatieenadviezentekunnengevenaan(toekomstige)oudersomtrentGBS.Het
doel van deze bachelorproef is dan ook om vroedvrouwen een beter idee te geven van de
omvangvanhet“GBS-probleem”.HoenegatiefiseenGBS-positievestatuseigenlijk?
OmtebeginnenwordteenbeschrijvinggegevenvanGBS.VervolgenswordtergekekennaardegevolgendieeenGBS-positievestatuskanhebbenvoordezwangerevrouw.Daarnawordende
gevolgen van eenGBS-kolonisatie bij de pasgeborene besproken. Erwordt gekeken naar de
verschillende soorten preventiestrategieën die momenteel gehanteerd worden en naar het
gebruik van antibiotica. Tot slot worden alternatieve screeningsmethoden enpreventiestrategieënbesproken.
Eenvroedvrouwmoetstrevennaar“evidence-basedmedicine/midwiferypractice”.Omdat ik
alsstudententoekomstigvroedvrouwzelfzwangerevrouwentestopGBSenhenantibiotica
toedien, lijkt hetmij relevant en belangrijk dat ik en andere (student)vroedvrouwen vragenstellen bij het huidige GBS-preventiebeleid en op de hoogte blijven van de nieuwe
ontwikkelingen.
10
3 EenkleinelesoverGBS
3.1 GroepBStreptokokken,bacteriën
Groep B streptokokken (GBS) zijn bacteriën die ook wel Streptococcus agalactiae worden
genoemd.Levinson(2014)poneertdatbacteriënoverhetalgemeen,opbasisvanhunvorm,indrie groepen ingedeeld kunnen worden: kokken, bacillen en spirocheten. De vorm van een
bacteriewordtbepaalddoorderigidecelwand.Dekokkenzijnrondvanvorm.Buitendevorm
vaneenbacterieisookdeopstellingvaneenbacterievanbelang.Kokkenkunnenonderandere
in clusters voorkomen (stafylokokken), in paren (diplokokken) en in kettingen zoals destreptokokken.GBSzijnbolvormigebacteriëndiegeordendzijn inkettingen.VolgensWilson,
Nizet,Maldonado,KleinenRemington(2015)komenGBSookvoorindevormvandiplokokken.
GBS vormen kleine (3-4mm), grijs/witte kolonies die een karakteristieke zone van beta-
hemolyseveroorzakenopeenbloedagarplaat(Madoff,2015).
Een andere classificeringsmethode van bacteriën is “Gramkleuring”. Deze kleuring-methode
verdeeltdebacteriënintweegroepen:degram-positievebacteriëndieblauw/paarskleurenen
de gram-negatieve bacteriën die rood kleuren. GBS zijn gram-positieve kokken. Het verschiltussengram-positieveengram-negatievebacteriënzitindestructuur,dechemischecompositie
maar ook in de dikte van de celwand. De celwand van gram-positieve bacteriën bestaat uit
meerderelagenenisdikkerdandievangram-negatievebacteriën.Degramkleuring-methodeis
van belang bij het kiezen van een antibioticum. Gram-positieve bacteriën zijn bijvoorbeeldgevoeligervoorpenicillinedangram-negatievebacteriën(Levinson,2014).
GBSbehorenalsenigetotdeLancefieldgroepB.RebeccaLancefieldwaseenmicrobioloogdie
hetgroepBantigenidentificeerde,eenkoolhydraatopdecelwanddatGBSonderscheidtvan
deanderesoortenstreptokokken(Madoff,2015).GBShebbenomhuncelwandeenglutineuzelaag, een kapsel. Dit kapsel heeftmeerdere functies; het zorgt er bijvoorbeeld voor dat de
bacterievastbindtaanmenselijkweefsel,ditiseenbelangrijkeeerstestapinhetveroorzaken
vaneeninfectie(Levinson,2014).Deverschillendepolysacchariden,diedeeluitmakenvanhet
kapsel,helpendebacterieteontsnappenaandeverdedigingsmechanismenvandegastheer.Opbasisvanverschillenindepolysaccharidenvanhetkapselzijnertienverschillendeserotypen
vanGBSteonderscheiden(Ia,Ib,II–IX).IederserotypevanGBSheefteenuniekestructuuren
uniekeantigenen(LeDoare&Health,2013).
VolgensElAila(2011)zijnGBSbacteriëndiezowelineenaerobealsineenanaerobeomgeving
kunnengroeien.GBSzijnbijmensenvoornamelijktevindenindedarm(vooralinhetonderste
deel vandegastro-intestinale tractus)maarkolonisatie vandevagina,deurinewegenende
farynxkanookvoorkomen(Hutto,2006).DedarmisvrijwelzekerhetreservoirvanGBS,vanhieruitkanverspreidingoptredennaaronderanderedevagina(NederlandseVerenigingvoor
Obstetrie en Gynaecologie, NVOG, 2008). Volgens Folkeringa-de Wijs en Dekker (2012)
betekentkolonisatiedatdebacteriezichopeenbepaald lichaamsgebiedvestigtzonderdaar
klachten te veroorzaken. Volgens hen wil GBS-dragerschap zeggen dat deze streptokok
11
langdurigofintermitterend,maarzondersymptomenaanwezigis.Wanneerersprakezouzijn
vanklachten,spreektmenvaneeninfectie(Folkeringa-deWijsenDekker,2012).
3.2 DeaanwezigheidvanGBSindepopulatie
GBSkunnenzowelbijmannenalsbijvrouwenaanwezigzijn.HetvoorkomenvanGBSbijmannen
en vrouwen werd onderzocht in een studie waar 462 studenten aan meededen. Uit deresultaten van dit onderzoek bleek dat 34% van de vrouwen en 20% van de mannen
gekoloniseerdwarenmetGBS.UitditonderzoekkwamooknaarvorendateenGBS-kolonisatie
tottweekeermeervoorkomtbijstudentendieseksueelactiefzijndanbijstudentendieditnietzijn,dit suggereertdatGBSdoormiddel van seksueel contactovergedragenkunnenworden
(BaronBarshak&Madoff,2016).SteerenPlumb(2011)bevestigeninhunartikeldatGBSvaker
terug te vinden zijn bij vrouwen die seksueelmeer actief zijn. Desondanks blijven GBS veel
voorkomendebacteriëndieooktevindenzijnbijmensendieseksueelnietactiefzijn.Daarbijwordt kolonisatie door GBS volgens hen niet geassocieerd met een hoger aantal seksuele
partnersofmetseksueeloverdraagbareinfecties.
GBS-kolonisatie komt relatief weinig voor bij jonge kinderen; minder dan vier procent bij
kinderentussendedrieentienjaar.MenverondersteltdatdekinderendieweldragerzijnvanGBSdezebacteriehebbengekregendoormiddelvanverticaletransmissieviahunmoeder,van
anderefamilieledenofzelfsnosocomiaal(Steer&Plumb,2011).
VolgensSteerenPlumb(2011)ishetmogelijkdatmensengekoloniseerdrakenmetGBSinhun
adolescentie.AangezienGBStotdenormaledarmflorabehoren,enookalspathogeenaanwezigzijninveeenvis,zoumenhiermeeinaanrakingkunnenkomendoormiddelvanvoedingofvia
de fecale-orale weg. Het is niet helemaal duidelijk waarom dit juist tijdens de adolescentie
gebeurtennieteerderindejeugd.SteerenPlumb(2011)vermoedendatereenverbandismetdeveranderendehormonaleomgeving.
Baron Barshak enMadoff (2016) schrijven dat een GBS-kolonisatie jaarlijks bij vier tot acht
volwassenenopde100.000toteenGBS-infectieleidt.HetvoorkomenvaneenGBS-infectieis
aanzienlijk hoger bij mensen met een leeftijd boven de 65 jaar (26/100.000 personen). Bijvolwassenen gaat een hogere leeftijd en/of een onderliggende medische aandoening
(bijvoorbeeld diabetes mellitus en hartafwijkingen) gepaard met een stijging in het aantal
invasieve GBS-infecties. GBS-ziekte bij volwassenen uit zich doorgaans in huid- en/of zacht
weefsel-infectie,bacteriëmie(zonderfocus),pneumonieofosteomyelitis(LeDoare&Health,2013). Wanneer GBS bij een gezonde volwassen persoon aanwezig zijn, zal dit doorgaans
asymptomatisch zijn. GBS-dragerschap is niet altijd permanent. Een GBS-kolonisatie kan
overgaanensomsopeenlatermomentweerterugkomen(Folkering-deWijs&Dekker,2012).
12
3.3 DeaanwezigheidvanGBSbijzwangerevrouwen
Ongeveer15-40%vanallezwangerevrouwenisdragervanGBS(Puopolo&Baker,2015).Omdat
een GBS-kolonisatie intermitterend aanwezig kan zijn, kan de GBS-status van een zwangere
vrouw verschillen van haar voorgaande zwangerschappen (El Aila, 2011). Volgens Le Doare
(2016) zal van de zwangere vrouwenmet een positieve GBS-status 15-50% deze bacterieoverdragenaanhunpasgeborenedoormiddelvanverticaletransmissie(vanmoederopkind).
Vrouwendiedeleeftijdhebbenomkinderentekrijgen,zijneenuitgebreidonderzochtegroep
vandebevolkingwanneerhetgaatomGBS-dragerschap.ZoblijktvolgensBaronBarshakenMadoff (2016) dat de kans dat een vrouwGBS-drager is, groterwordt naarmate zij vaker is
bevallen.Een interessantverschildatmentegenkomtinmeerdereartikelen ishetverschil in
GBS-dragerschaptussenzwangerevrouwenmeteennegroïdeafkomstenzwangerevrouwen
meteenKaukasischeafkomst.VrouwenmeteennegroïdeafkomstzijnvakerdragersvanGBSdan vrouwenmet een Kaukasische afkomst (Baron Barshak &Madoff, 2016). Geen van de
artikelendiegebruiktwerdenvoordezebachelorproefbiedenhiereenverklaringvoor.
EenandererisicofactordieuitonderzoeksresultatenvanStapletonetal.(2005)naarvorenkomt
isobesitas.DezerisicofactorwordtonderandereookbevestigddoorhetonderzoekvanKleweis,Cahill,OdiboenTuuli(2015).Uithunonderzoekblijktdatzwangerevrouwenmeteenbodymass
index(BMI)van≥30kg/m²,dieatermzijn(≥37wekenzwangerschap),35%meerkanshebben
opeenGBS-kolonisatie.VolgenshenstijgthetrisicoopGBS-kolonisatiemethetBMI;hoehoger
deBMI,hoegroterhetrisico.Hetbiologischemechanismedathiervandeoorzaakis,isnognietduidelijk.Menvermoedtdatdeoorzaakgerelateerdisaaneendoorobesitasveranderdegastro-
intestinaleflora.
UitonderzoekvanDeutscheretal. (2011)blijktdatGBS-ziektevakervoorkomtbij zwangerevrouwendanbijvrouwendienietzwangerzijn.Volgensderesultatenvanhunonderzoekkomt
een GBS-infectie wel 20 keer meer voor tijdens het postpartum dan bij niet-zwangere
individuen.EenexacteverklaringvoorditverschilinvoorkomenvanGBS-infectieswordtdoor
hennietgegeven.Deutscheretal. (2011)speculerendateenverminderdecellulaire-eneenverhoogdehumoraleweerstanddeoorzaakzijnvanditverschil.
13
4 DegevolgenvaneenGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwenenpasgeborenen
EenGBS-kolonisatiebijeenzwangerevrouwkantotverschillendeproblemen leidenvoordevrouwzelfenvoorhaarkind.Zoalseerdervermeldisdegastro-intestinaletractusdoorgaans
het reservoir voor GBS. Van hieruit kunnen de GBS zich eenvoudig verspreiden naar de
urogenitale tractus.EenGBS-kolonisatie indegenitale tractus isdegrootstebedreigingvoor
moeder en kind.Voorhet kind is dit gevaarlijk omdathet tijdenshetbaringsproces volledigblootgesteldwordtaandebacterie.Voordemoederishetonderanderegevaarlijkomdater
eengroterekansisopeenopstijgendeinfectie(Rijndersetal.2007).
4.1 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordezwangerevrouw
Inleiding
GBS-kolonisatiebijzwangerevrouwenisvoorhenzeldenlevensbedreigendmaarkanwelzorgen
voorcomplicatiesantepartum,intrapartumenpostpartum(ElAila,2011).Valkenburg-vanden
Berg,Sprij,Dekker,DörrenKanhai(2009)ponerendatereensignificantierelatiebestaattusseneenGBS-kolonisatieophetmomentvandebevallingenpretermearbeid.Daarentegenvonden
zijdezeassociatieniettusseneenGBS-kolonisatietijdensdezwangerschapenpretermearbeid.
WanneerzwangerevrouwengekoloniseerdzijnmetGBSkandezebacterie zichsomsverder
ontwikkelenenbepaaldeinfectiesveroorzakenzoalsbijvoorbeeld:urineweginfecties, infectievan de genitale tractus, chorioamnionitis, endometritis en bacteriëmie. Een ernstige en
invasievematernaleGBS-infectiewordtgeassocieerdmetpretermegeboorte(Puopolo,Madoff
&Baker,2014).
UrineweginfectiestengevolgevanGBS
GBSveroorzaaktasymptomatischebacteriurie,cystitisenpyelonefritisdooroptestijgenvanuitde vagina. Uit onderzoek is gebleken dat het GBS serotype III verantwoordelijk is voor het
merendeel vandevrouwenmetGBS-bacteriurie (Muller,Oostvogel, Steegers&Dörr, 2006).
Volgens Puopolo, Madoff en Baker (2014) blijkt uit verschillende meta-analyses dat er een
significante relatie bestaat tussen een onbehandelde, asymptomatische, bacteriurie(onafhankelijkvanhetschadelijkemicro-organisme)dieverderontwikkelttotpyelonefritisen
een laaggeboortegewichtofpretermegeboorte.Het risicoopdergelijkongunstigegevolgen
wordtverkleindwanneermenasymptomatischebacteriurietijdensdezwangerschapbehandeltdoormiddelvanantibioticatherapie.
4.1.2.1 Asymptomatischebacteriurie
EenasymptomatischeGBS-bacteriurietijdensdezwangerschapiseenkenmerkvaneenhevige
genitaleGBS-kolonisatieenwordtgeassocieerdmeteenverhoogdekansopeeninfectievande
genitale tractusenpostpartumendometritis.Overhet algemeen is Escheria coli (E. coli) het
14
schadelijke micro-organisme dat de oorzaak is van een asymptomatische bacteriurie.
Asymptomatischebacteriuriekomtvoorbijongeveer5%vandezwangerevrouwen(Devlieger,
Jacquemyn, Laubach & Roelens, 2015). GBS zijn in 7 tot 30% van de gevallen vanasymptomatischebacteriuriedeoorzaak(Puopolo,Madoff&Baker,2014).
Asymptomatischebacteriuriekanmenidentificerendooreenurine-cultuuruittelatenvoeren
opeen“midstream”urinestaal(Puopolo,Madoff&Baker,2014).HetFederaalKenniscentrum
voordegezondheidszorg(KCE,2015)raadtaanombijiederezwangerevrouwasymptomatischebacteriurie op te sporen, omdat de behandeling effectief is en omdat dit het risico op
pyelonefritisvermindert.VolgensDevlieger,Jacquemyn,LaubachenRoelens(2015)vermindert
de incidentie van pyelonefritis met 80% wanneer men bacteriurie gedurende vijf tot zeven
dagenbehandeltmetantibiotica.HetKCEraadtaanomditonderzoekaanhetbeginvanhettweede trimester uit te voeren. Bij een zwangere vrouw is bacteriurie significant vanaf 10⁵
bacteriënpermlurine(Jacquemyn,2012).
ErisvolgensMuller,Oostvogel,SteegersenDörr(2006)geenbewijsdatGBS-bacteriurieinhet
eerste trimester vanzelfsprekend gepaard gaat met een hevige kolonisatie van de genitaletractusop35-37wekenzwangerschap.DesondanksradenVerani,McGeeenSchrag(2010),in
derichtlijnenvanhet“Centersfordiseasecontrolandprevention”(CDC)aanomiederevrouw,
die op een bepaald moment tijdens haar zwangerschap positief testte op GBS in de urine,profylactischtebehandelenmetantibioticatijdensdearbeid.VolgensPuopolo,MadoffenBaker
(2014) kan een genitale GBS-kolonisatie namelijk aanhouden ondanks een adequate
behandeling van de GBS-bacteriurie. Vrouwen waarbij men tijdens de zwangerschap GBS-
bacteriurie heeft vastgesteld hoeven daarom, later in de zwangerschap, niet gescreend tewordenvoorGBS.Menbeschouwtdezevrouwenophetmomentvanhunbevallingsowiesoals
GBS-positief.DitprincipewordtookgehanteerdinderichtlijnendiedoorhetKCE(2015)werden
samengesteld(p.46).
4.1.2.2 Cystitis
Cystitisiseensymptomatischeinfectievandeblaas.Bijzwangerevrouwenmetacutecystitiszietmendezelfdekarakteristiekesymptomenalsbijvrouwendienietzwangerzijn.Deklassieke
symptomenvancystitis zijndysurie,aanhoudendedrangomteurinerenenpollakisurie.Het
dient vermeld teworden dat een aanhoudende drang om te urineren en pollakisurie bij de
normalefysiologischeveranderingenindezwangerschaphorenendatdezeklachtenookvaakgerapporteerdwordenbijzwangerevrouwenzondercystitisofbacteriurie(Hooton&Gupta,
2016).VolgensDevlieger,Jacquemyn,LaubachenRoelens(2015)presenteerteenacutecystitis
zichdoorgaansatypisch,menzietvaaksymptomenalspijnindeonderrug,algemenemalaise,
koortsofeengriepsyndroom.
Net alsbij asymptomatischebacteriurie, is E.Coli demeest voorkomendeoorzaak (75%) van
cystitis. Andere bacteriën die een cystitis kunnen veroorzaken zijn Klebsiella, Enterobacter,
ProteusmaarookGBS.Dediagnosevancystitiswordtgestelddoormiddelvaneennitriettest
15
eneenurine-cultuuropeen“midstream”urinestaalwaarbijmenspecifiekmoetvermeldendat
devrouwzwangeris(Devlieger,Jacquemyn,Laubach&Roelens,2015).HootonenGupta(2016)
schrijven dat men bij cystitis vaak hematurie en pyurie ziet in de urineanalyse. VolgensJacquemyn (2012) behandelt men cystitis bij zwangere vrouwen door middel van een
antibioticakuur (amoxycilline). Als alternatief mag een zwangere vrouw nitrofurantoine
gebruikengedurendevijfàzevendagenmaarbijvoorkeurnietinheteerstetrimesterennade
36ezwangerschapsweekinverbandmethetrisicoophemolytischeanemiebijG6PD-deficiëntie.
4.1.2.3 Pyelonefritis
Pyelonefritisiseenontstekingvandenierenhetnierbekken(Jochems&Joosten,2012).Acute
pyelonefritis is een veel voorkomende complicatie tijdens de zwangerschap (Hill, Sheffield,
McIntire & Wendel, 2005). Volgens Muller, Oostvogel, Steegers en Dörr (2006) is het een
serieuze bedreiging voor het welzijn van moeder en kind en kan het leiden tot perinatalecomplicatieszoalspretermearbeid,eenlaaggeboortegewichtenfoetalesterfte.Pyelonefritis
manifesteertzichinsymptomenzoalskoorts,kouderillingen,costolumbalepijnenleukocytose.
Patiëntenmetpyelonefritishebbenongeveerdezelfdesymptomenalspatiëntenmetcystitis
maar ze hebben daarbij vaak costolumbale pijn en vertonen tekenen van een systemischeontsteking (Kumar, Dave, Wolf & Lerma, 2015). Patiënten met pyelonefritis zien er in het
algemeen ernstig ziek uit. Pyelonefritis gravidarum kan enkel in het ziekenhuis behandeld
wordenomdatdetoedieningvanantibioticaintraveneusdienttegebeurenincombinatiemet
ruime hydratatie.Men kan enkel overstappen op orale antibiotica indien de patiënt 48 uurkoortsvrijis.Dekansopeenterugkerendeinfectiebedraagt15%,hetisdaaromvanbelangdat
men,eenweeknahetbeëindigenvandeantibioticatherapie,eenurine-cultuurlaatuitvoeren
tercontrole(Devlieger,Jacquemyn,Laubach&Roelens,2015).
VaginitistengevolgevanGBS
UitonderzoekvanLeclairetal.(2010)(bijvrouwendienietzwangerwaren)isgeblekendateenGBS-kolonisatiesignificantvakervoorkomtbijvrouwenmetvaginitis.Uithunresultatenblijkt
datereensignificanterelatieistusseneenhogeraantalGBSenveranderingeninhetvaginale
ecosysteem. Zo vonden zij bijvoorbeeld dat een hoge pH waarde, een abnormale vaginaleafscheidingensymptomenvanvaginitisdeGBSstatusvoorspellen.VolgensLeclairetal.(2010)
ismenernognietoveruitofGBSdeoorzaakzijnvanvaginitisofdatzeenkelbijdragenaaneen
klinisch symptomatischebacteriële vaginitis. Ze veronderstellen dat eenGBS-kolonisatie een
markerisvooreenverstoordvaginaalecosysteemmaargeencausalefactorvanvaginitis.
Savini et al. (2013) beschrijven daarentegen een casus waarin een bepaalde GBS stam wel
degelijkdeoorzaakwasvaneenvaginaleinfectie.VolgenshenkomtditfenotypevanGBSweinig
voorenishetdaarommoeilijkteherkennen.Mededaaromzouditfenotypeverantwoordelijk
zijnvoorhetstellenvanverkeerdediagnosesenhetonderschattenvandeprevalentievanGBS-vaginitis.
16
ChorioamnionitistengevolgevanGBS
Inhetalgemeenwordeneeninfectievanhetchorionenvanhetamnionallebeibenoemdals“chorioamnionitis”.Ditiseentermdievandaagdedagnogdoorveelmensenwordtgebruikt
(Tita,2016).Dezetermstaatechterookvoorinfectievanhetvruchtwater,deplacentaen/ofde
decidua (Puopolo, Madoff & Baker, 2014). “Intra-amniotische infectie” is een term die in
dezelfdecontextveelgebruiktwordtaangezienmenhiermeehetvruchtwater,de foetus,denavelstreng, de placenta en de foetale-membranen aanduidt. Bij 1 tot 4% van alle aterme
bevallingen is er sprake van chorioamnionitis. De incidentie van chorioamnionitis bij
zwangerschappen die preterm tot een einde komen, omwille van preterme arbeid of hetpretermprematuurbrekenvandevliezen(PPROM),rijktvan40tot70%(Tita,2016).
Defrequentstvoorkomendeoorzaakvaneenintra-amniotischeinfectieiseencervicovaginale
flora die door de cervix opstijgt naar de uterus. Volgens Tita (2016) bestaan er meerdere
obstetrischerisicofactorenvoorhetontstaanvanintra-amniotischeinfectieszoalsbijvoorbeeldeenverlengdearbeid, langduriggebrokenvliezenendeaanwezigheidvanpathogenen inde
genitaletractus.GBSiseenvandiepathogenendieviadecervixopkanstijgennaardeuterus
enhierinfectieskanveroorzaken(Tita,2016).
Dediagnosevanchorioamnionitiswordtdoorgaansgestelddoorhetobserverenvanklinischetekenen (Tita & Andrews, 2010). Men kan een amniocentese uitvoeren voor gramkleuring,
glucosewaarden, culturen of andere inflammatoire parametersmaar gezien de urgentie van
chorioamnionitis wordt het resultaat niet afgewacht (Jacquemyn, 2012). Volgens Tita en
Andrews(2010)ismaternalekoortseenhoofdcriteriumvoordediagnosevanchorioamnionitis.Hetpercentagevanzwangerevrouwenmetchorioamnionitisdiehetklinischeteken“koorts”
vertonen, ligt volgens hen tussen de 95 en 100%. Jacquemyn (2012) noemt de volgende
hoofdcriteria voor chorioamnionitis: eenmaternale temperatuur van38°Cofmeer, eenCRPstijging, een leukocytenwaardebovende20.000/mm3of een stijging vande leukocyten ten
opzichte van de vorige waarde, foetale tachycardie (>180bpm) en purulent etterig vaginaal
verlies. Anderenevencriteria voor chorioamnionitis zijn een gevoelige uterus, contracties en
maternale tachycardie (>100bpm). Over het algemeen stelt men de diagnose klinischechorioamnionitis wanneer men twee van de hoofdcriteria, of een hoofdcriterium en twee
nevencriteria,heeftgeconstateerdbijeenzwangerevrouw(Jacquemyn,2012).
Chorioamnionitiswordtbeschouwdalseenbelangrijke risicofactorvoorhetontwikkelenvan
neonataleGBSbijpasgeborenen.Voormeerinformatiemetbetrekkingtotditonderwerpziehethoofdstuk“RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS“oppagina25.
EndometritistengevolgevanGBS
Endometritis is een ontsteking ter hoogte van het endometrium die zich kan uitbreiden en
mogelijk kan leiden toteenveralgemeende sepsis inhetpostpartum (Devlieger, Jacquemyn,
Laubach&Roelens,2015).Postpartumendometritisrefereertspecifiekaaneeninfectievanhet
17
decidua.Deinfectiekanzichverspreidentotinhetmyometrium(endomyometritis)oftotinhet
perimetrium(perimetritis)(Chen,2016).
VolgensDevlieger, Jacquemyn,LaubachenRoelens (2015)zijndegenitaliënpostpartumeengoedevoedingsbodemvoorinfectie.Nadebevallingontbreektdenatuurlijkebarrièrevande
vaginaledöderleinbacillenen isde zuurtegraad inde schedeverhoogd.Erbevindt zichgeen
slijmpropmeer in de cervix om de uterus te beschermen. In de uterus, ter hoogte van het
placentabed, bevindt zich nu een grote wondholte met necrotisch materiaal (e.g. placentaresten)ineenzuurstofarmeomgeving.Postpartumendometritiswordtvaakveroorzaaktdoor
meerderemicro-organismentegelijk,vaakgaathetomeenmixvantweetotdrieaerobeen
anaerobemicro-organismenuitdegenitaletractus(Chen,2016).VolgensPuopolo,Madoffen
Baker(2014)isereensignificantgroterekansophetontwikkelenvanpostpartumendometritiswanneereenpasbevallenvrouwdrager isvanGBS.Uitverschillendestudies isgeblekendat
GBS,alsenigpathogeen,verantwoordelijkzijnvoor2tot14%vandevrouwendiepostpartum
endometritisontwikkelen.HetkomtechtervakervoordatGBSincombinatiemetanderemicro-
organismendeoorzaakzijn(Puopolo,Madoff&Baker,2014).
Een aantal risicofactoren voor het ontwikkelen van endometritis zijn onder andere
chorioamnionitis, langdurige arbeid en langdurig gebroken vliezen (Chen, 2016). Veelvuldig
vaginaal onderzoek, een kunstverlossing of een manuele placentaverwijdering worden ookgenoemd als risicofactoren (Devlieger, Jacquemyn, Laubach & Roelens, 2015). Een sectio
caesareaisdebelangrijksterisicofactorvoordeontwikkelingvanpostpartumendometritis,dit
geldt vooralwanneer dezewordt uitgevoerd nadat de arbeid al is begonnen. Volgens Chen
(2016) ontwikkelt gemiddeld 11% van de vrouwen die een secundaire sectio caesareaondergaanendometritis.Bijvrouwendieeenelectievesectiocaesareaondergaanontwikkelt
gemiddeld 1,7% endometritis. Het percentage vrouwen dat na een vaginale bevalling
postpartumendometritiskrijgt,isminderdan3%(Chen,2016).
Wanneermen een pas bevallen vrouwmet endometritis klinisch onderzoekt kan de uteruszachteraanvoelenenkanmeneensubinvolutievandeuterusconstateren.Subinvolutievande
uterus kan leiden tot overvloedig bloedverlies (Chen, 2016). Andere symptomen van
endometritiszijnslechtruikendelochiaenkoortsvanmeerdan38°Cdiemeerdantweedagen
aanhoudt.Vaak treedt er eenpijn op in deonderbuik vande vrouw (Devlieger, Jacquemyn,Laubach&Roelens,2015).
BacteriëmietengevolgevanGBS
Bacteriëmiebetekentdaterbacteriënaanwezigzijninhetbloedwaardoorinhethelelichaam
infecties kunnenworden veroorzaakt (Jochems& Joosten, 2012). Puopolo,Madoff enBaker
(2014)schrijveninhunartikeldat,uiteenonderzoekbijobstetrischepatiëntenindezeventigerjarenvandevorigeeeuw,GBSalstweedemeestvoorkomendeoorzaakvanbacteriëmienaar
vorenkwam.Eenreviewomtrentsepsistijdenshetperipartum,uitgevoerdindejaren1990in
Finland,noemtGBSalshetmeestvoorkomendeschadelijkemicro-organisme.Beidenstudies
18
demonstreerden naast GBS een variëteit aan aerobe en anaerobe gram-positieve en gram-
negatievepathogenen.Ditsuggereertdatbreedspectrumantibioticatherapieeengoedekeuze
zouzijnbijdebehandelingvanbacteriëmieaangezienditookdeanaerobebacteriënbehandelt.Volgens Puopolo, Madoff en Baker (2014) zijn er sinds de implementatie van intrapartum
antibiotica profylaxe (IAP, p.39) weinig nieuwe data beschikbaar omtrent de verschillende
micro-organismen die aan de basis liggen van bacteriëmie. Uit resultaten van onderzoek,
uitgevoerddoorCape,Tuomala,TaylorenPuopolo(2013),blijktdatGBSdecausalefactorisbij4%vandevrouwenmetbacteriëmieinhetperipartum.Echter,uithunonderzoekblijktdatE.
coli en enterokokken verantwoordelijk zijn voor meer dan de helft van de vrouwen met
bacteriëmieinhetperipartum.
OverigeinfectiestengevolgevanGBS
In zeldzame gevallen worden GBS geassocieerd met een variëteit aan andere peripartuminfecties zoals bijvoorbeeld meningitis (antepartum en postpartum), endocarditis, een
abdominaalabcessennecrotiserendefasciitis(Puopolo,Madoff&Baker,2014).
VolgensMuller,Oostvogel, SteegersenDörr (2006) ispostpartummaternaleGBS-meningitis
zeldzaam. In 2006 schrijven zij, in hun artikel omtrentmaternaleGBS infecties, dat er in dewetenschappelijke literatuur nog maar tien casus van maternale GBS-meningitis zijn
beschreven. Wanneer men vandaag de dag Pubmed raadpleegt (zoektermen: maternal,
meningitis,case,report,GBS,Streptococcusagalactiae)vindtmeneencasusvanmaternaleGBS-
meningitis beschreven door Ghani et al. (2007) en een casus beschreven door Gayford,McCarthyenHague(2012).
FoetalesterftetengevolgevaneenmaternaleGBS-kolonisatie
MenkanzichafvragenofzwangerevrouwendiedragerzijnvanGBSmeerkanshebbendathun
ongeborenbabyinuterosterft,danzwangerevrouwendiegeendragerzijnvanGBS.Voorde
researchomtrentdezeonderzoeksvraagwerdgebruikgemaaktvanPubMed(zoektermen:GBS,group B streptococcus, stillbirth, foetal death, miscarriage). Een artikel met betrekking tot
maternale GBS en doodgeboorte werd gevonden: “Maternal group B Streptococcus-related
stillbirth:asystematicreview”geschrevendoorNanetal.(2015).
Nanetal. (2015)hebbendoormiddelvaneen literatuurstudiegeprobeerdde incidentievan
doodgeboorte gerelateerd aan GBS te onderzoeken. Zij schrijven echter dat er weinig
epidemiologische data beschikbaar zijn met betrekking tot maternale GBS-kolonisatie en
doodgeboorte.VolgenshenzijnerzeventienstudiesdiedoodgeboortegerelateerdaanGBS,omschrijven. Incidentie cijfers uit deze studies variëren van 0.04 tot 0.9 GBS-gerelateerde
doodgeboortesper1.000geboortes.Hetmerendeelvandezestudiesmaaktegebruikvandata
van vóór het jaar 2000. Nan et al. (2015) concluderen dat zij door middel van hun
literatuuronderzoek hebben aangetoond dat onze kennis omtrent GBS-gerelateerde
19
doodgeboortezeerbeperktis.Volgensheniserbinnendeverschillendestudiesconsensusdat
GBS een van de meest gevonden micro-organismen is bij doodgeboortes gerelateerd aan
infectie.Nanetal.(2015)ponerendaterbehoefteisaangoedeprospectieveonderzoekenomaantetonenhoeveelvanhetaantaldoodgeborenkinderenwereldwijdtoeteschrijvenisaan
GBS.
“Strippen”bijzwangerevrouwenmeteenGBS-kolonisatie
Onderdeterm“Strippen”verstaatmenhetlosmakenvandevliezenvanhetondersteuterus
segment,tijdenseenvaginaalonderzoek,bijatermezwangerevrouwen.Dezetechniekiseeneeuwenoudemethode die uitgevoerdwordt omde arbeid op gang te brengen (Heilman&
Sushereba,2015).Menkanzichafvragenofstrippenwelveiligisvoorvrouwendiedragerzijn
vanGBS.HebbenzwangerevrouwenmeteenGBS-kolonisatiediegestriptwordenmeerkans
om peripartum infecties te ontwikkelen dan zwangere vrouwen zonder GBS-kolonisatie diegestriptworden?
Kabiri et al. (2015) hebben door middel van prospectief cohort onderzoek geprobeerd een
antwoordtevindenopdezevraag. Intotaalwerdener542zwangerevrouwenbetrokkenbij
hunonderzoekwaarvan135vrouwenGBS-positiefwaren,361vrouwenGBS-negatiefwarenenwaarvan46vrouweneenonbekendeGBS-statushadden.Uitditonderzoekblijktdatzwangere
vrouwendiedragerzijnvanGBSgeensignificantgroterekanshebbenophetontwikkelenvan
peripartuminfectieswanneerzijgestriptworden,danzwangerevrouwendiegeendragerzijn
vanGBS.Heilmanen Sushereba (2015)bevestigendit inhunartikel.Volgenshen is er geenonderzoektevindendataantoontdatereenverhoogdrisicoisopinfectiewanneermeneen
GBS-positieve zwangere vrouw zou strippen. Heilman en Sushereba (2015) schrijven dat
overheidsinstantieszoalshetCDCen“theAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists”(ACOG)vanmeningzijndaternogteweinigonderzoeknaarditspecifiekeonderwerpisgedaan
omglobalerichtlijnenvoorgezondheidsmedewerkersoptekunnenstellen.VolgenshetACOG
beschiktmenoveronvoldoendedataomdezetechniekaantekunnenbevelenofomhemafte
radenvoorGBS-positievezwangerevrouwen(Heilman&Sushereba,2015).
Detaakvandevroedvrouw
Ten eerste is het de taak van de vroedvrouw om de fysiologische zwangerschap, arbeid,
bevalling en kraambed te diagnosticeren, te begeleiden, te bewaken en te bevorderen.
Vroedvrouwenmogenautonoomzwangerevrouwenenhunpartnersbegeleidenzolangheteen
laag-risicozwangerschapbetreft.Hetisdusbelangrijkdatvroedvrouwenwetenopwelktijdstipvandezwangerschapzewelkeonderzoekenmoetendoenbijeenzwangerevrouw,omenig
risicouittesluiteneneennormaalverloopvandezwangerschaptebewaken(Federaleraad
voor de vroedvrouwen, FRVV, 2015). Een voorbeeld van een dergelijk onderzoek is een
urineanalyseeneenurinekweekwanneereenzwangerevrouwtijdenseenconsultatiespreektoverdysurie.HetishierbijvanbelangdatmenookGBSlaatopsporeninverbandmethetbeleid
20
datmendienttehanterentijdensdebevalling(Hooton&Gupta,2016;Jacquemyn,2012).Met
betrekkingtotGBSraadtmenaandatdevroedvrouwdeKCErichtlijnenvolgt(p.46).
Een vroedvrouwmag ook de nodige geneesmiddelen autonoom voorschrijven, binnen haarbevoegdheid (FRVV, 2015). Zo staat er in het Koninklijk Besluit van 15 december 2013 dat
vroedvrouwennitrofurantoïne(tablettenvan50-100mg)mogenvoorschrijventerbehandeling
vaneenasymptomatischeurinaireinfectietotde36eweekvandezwangerschap.
Terbewakingvaneen fysiologischearbeidenbevalling, ishetvanbelangdatvroedvrouwenervanopdehoogtezijndatGBS-dragerschapgeencontra-indicatieisvooreenzwangerevrouw
ominbadtebevallen(Jacquemyn,2012).
Eenvroedvrouwheeftals taakomaltijdalert tezijnoprisico’sencomplicaties (FRVV,2015).
Omwille van deze reden is het van belang dat vroedvrouwen de symptomen van cystitis,pyelonefritis,chorioamnionitisenendometritisgoedkennen,goedkunnenherkennenendatzij
er van op de hoogte zijn dat GBS eventueel de achterliggende oorzaak kunnen zijn. Een
vroedvrouwdientindergelijkegevallenadequaattehandelenenbijtijdsdoorteverwijzennaar
eenhuisartsofeengynaecoloog.
Eenvroedvrouw isookeengezondheidspromotor.Zodoetzijaancounselingenverstrektzij
informatie en advies binnen haar domein (FRVV, 2015). Vroedvrouwen dienen zwangere
vrouwenenhunpartnerzogoedmogelijkteinformeren.Hetisdetaakvaneenvroedvrouwomzwangere vrouwen uit te leggen wat GBS zijn, dat sommige vrouwen drager zijn van deze
bacterieenwathiervandegevolgenkunnenzijnvoorhaarzelfenvoorhaarkind.Ditonderwerp
isuitgewerktinhetpraktijkdeelvandezebachelorproef.
4.2 GevolgenvaneenGBS-kolonisatievoordepasgeborene
Inleiding
Zoalseerderbesproken,iseenmaternalekolonisatiemetGBSeengevaarvoorpasgeborenen
enjongekinderen.EenmaternaleGBS-kolonisatie iseenprimairerisicofactorvoorneonatale
GBS-infecties1.DezeGBS-infectieswordenonderverdeeldindriegroepennaargelanghettijdstipwaaropdeGBS-infectieoptreedt.MenspreektovervroegneonataleGBS(“Early-onsetGBS”),
laat neonatale GBS (“late-onset GBS”) en een nog latere variant van neonatale GBS. Vroeg
neonataleGBSmanifesteertzichbinnendeeerste24uurtotenmetzesdagennadegeboorte.LaatneonataleGBSdoetzichmeestalvoorvanafzeventot89dagennadegeboorte.Delaatste,
zeerlateneonataleGBSvariantwordtindeEngelstaligevakliteratuurookwel“late,late-onset
GBS” of “GBS-beyond early infancy” genoemd. De kinderen die een neonatale GBS infectie
ontwikkelenwanneer zij ouder zijn dandriemaanden, vallenonderdeze “latere” categorie.
1IndewetenschappelijkeliteratuurgebruiktmenverschillendetermenvoorneonataleziektesdieveroorzaaktwordendoorGBS.Vaakwordtgesprokenover“neonataleGBS-ziekte”,“neonataleGBS-infecties”ofsimpelwegover“neonataleGBS”.Omhetoverzichttebehoudenwordtinditwerkenkelgebruikgemaaktvandelaatsteterm.Terverduidelijking:wanneerdeterm“neonataleGBS”wordtgebruikt,wordendeinfectiesbedoeltennietenkeleenneonataleGBS-kolonisatie.
21
DezezeerlateneonataleGBS-infectieskomenhetmeestevoorbijkinderendiegeborenworden
voor de 28e zwangerschapsweek en bij kinderen met een voorgeschiedenis van
immuundeficiëntie(Puopolo&Baker,2015).Aangeziendevroedvrouwvooralinaanrakingzalkomenmetdeeerstetweecategorieën,wordtinditwerkvooralhierdenadrukopgelegd.
HoeGBSinfectiesveroorzakenineenpasgeborene
Volgens Rajagopal (2009) is eenmaternale kolonisatiemetGBS een voorwaarde voor vroeg
neonataleGBS.Verticaletransmissie(vanmoederopkind)gebeurt inuterodoormiddelvan
een opstijgende GBS-kolonisatie of tijdens het geboorteproces wanneer de pasgeborene incontactkomtmetgecontamineerdvruchtwaterofgecontamineerdvaginaalvocht.Puopoloen
Baker (2015)ponerendateenvaginalekolonisatiedooreenhoogaantalGBS (>10⁵ cfu2/mL)
tijdensdezwangerschap,hetrisicoopverticaletransmissieenvroegneonataleGBSverhoogt.
DeeerdergenoemdepolysaccharidenophetkapselvandeGBSenbepaaldeproteïnenophetoppervlakvandebacterie,speleneenbelangrijkerol inhetkoloniserenvanmoederenkind.
Dankzijdezestructurenkandebacteriezichvastklevenaanepitheelcellenvanmoederenkind.
DezestructurenliggenaandebasisvandeGBS-kolonisatie(Baker,2013).
HoeenwaarGBSpreciesindeneonatusterechtkomen,wordtverduidelijktinfiguur1(p.22).EerderwerdalvermelddatGBSbij15tot40%vandezwangerevrouwen(Puopolo&Baker,
2015)deeluitmakenvandetransiëntefloravandegenitaleenlagegastro-intestinaletractus
(figuur1:A).WanneerGBSopstijgenkunnenzijbijdeze(asymptomatische)zwangerevrouwen
infiltrereninhetintra-uterienecompartiment(figuur1:B).EenfoetuskandeGBSaspirereninuteromaarooktijdensdebevalling(figuur1:C).DoordatdefoetusdeGBSaspireertdringen
dezebacteriëndelongenbinnenwaarzepneumoniekunnenveroorzaken(figuur1:D).Viade
longenkrijgenGBStoegangtotdebloedcirculatievandeneonatuswaarzetotsepsiskunnenleiden. Dankzij de toegang tot de bloedcirculatie kunnen GBS verschillende organen
binnendringen zoals bijvoorbeeld het hart (figuur 1: E). Vervolgens penetrerenGBS door de
bloed-hersen-barrièrewaarzemeningitiskunnenveroorzaken(figuur1:F)(Rajapogal,2009).
2Cfu:colonyformingunit
22
Men vermoedt dat laat neonataleGBS het resultaat is van een verspreiding vanGBS in het
intestinalestelsel.IndiendezeGBSeensepsiswillenontwikkelen,moetendezebacteriëndrie
achtereenvolgendestappendoorlopen.TeneerstemoetendeGBShetcoloneneventueeleen
deelvandedunnedarmkoloniseren.Tentweedemoetdebacteriezichverplaatsendoorhetepitheelvandedarmenalslaatstemoetdebacteriehetimmuunsysteemvandegastheerzien
teomzeilen,omtevoorkomendathetuitdebloedcirculatieverwijderdwordt(Landwehr-Kenzel
&Henneke,2014).
Wanneerpasgeborenenhetziekenhuisverlaten,kunnenzij incontactkomenmetGBSindiende bacteriën andere leden van het huishouden hebben gekoloniseerd. Doordat een
pasgeboreneopdezemaniertochmetGBSincontactkomt,kanhijofzijlateneonataleGBS-
sepsis,GBS-meningitisofandereGBS-infectiesontwikkelen(Puopolo&Baker,2015).
AangezieneenfoetusvaaktijdensdebaringincontactkomtmetGBS,kanmenzichafvragenofkinderendiedoormiddelvaneensectiocaesareaterwereldwordengebracht,minderrisico
lopenopeenGBS-kolonisatiedankinderendievaginaalterwereldkomen.Verani,McGeeen
Schrag (2010) beweren dat een sectio caesarea GBS-transmissie van moeder op kind nietvoorkomt.ZijgevenalsuitlegdatGBSdoordeintactevliezenheenkanbewegenwaardoorhet
kindinuteroal incontactkankomenmetGBS.Erbestaatdusweldegelijkeenrisicodateen
GBS-positievezwangerevrouwdebacteriedoorgeeftaanhaarkind,ookalondergaatzijeen
sectiocaesarea.
VolgensWilson,Nizet,Maldonado,KleinenRemington(2015)komenvroegenlaatneonatale
GBSevenveelvoorbijjongensalsbijmeisjes.
23
VroegneonataleGBS
VandetienverschillendeGBSserotypeszijnserotypeIa, Ib, II, IIIenVverantwoordelijkvoormeerdan95%vanallegevallenvanvroegneonataleGBSindeVerenigdeStaten(VS)(Puopolo
&Baker,2015).DevroegneonatalevormvanGBSdoetzichinhetalgemeenbinnendeeerste
24 uur na de bevalling voor en uit zich in septicemie, pneumonie en iets minder vaak in
meningitis(Mahieuetal.,2014).OndanksdatvroegneonataleGBSnietvaakvoorkomt,ishetverantwoordelijkvoorongeveer30%vanalleneonataleinfectie(Ohlsson,Shah&Stade,2014).
4.2.3.1 HetvoorkomenvanvroegneonataleGBSbijpasgeborenen
Indejaren‘70vandevorigeeeuwwerdhetduidelijkdatGBSdegrootsteoorzaakwarenvan
vroegneonatalemorbiditeitenvroegneonatalesterfteindeVS(Verani,McGee&Schrag,2010).
Indeloopvandejaren‘90starttehetCDCmethetsurveillerenvanGBS.Tussen1990en2000daaldehetaantalgevallenvanvroegneonataleGBSvan1,8naar0,5per1.000pasgeborenen.
Datavandeze“GBS-bewaking”toondenaandathetaantalgevallenvanvroegneonataleGBSin
2014gedaaldwasnaar0,27op1.000pasgeborenen(figuur2)(CDC,2014).DelagereincidentievanvroegneonataleGBS indeVS is tedankenaanpreventiestrategieëndie in1996werden
ingestelddoorhetCDCinsamenspraakmethetACOGen“theAmericanAcademyofPediatrics”
(AAP)(Pharesetal.,2008).Voorverdereuitlegomtrentdeverschillendepreventiestrategieën
ziehetdesbetreffendehoofdstuk(p.39).
WanneermenopzoekgaatnaarrecentecijfersomtrentdeincidentievanvroegneonataleGBSinBelgië,biedtditweinig resultaat.GebruiktebronnenzijnonderanderehetStudiecentrum
PerinataleEpidemiologie(SPE),deFederaleOverheidsdienstVolksgezondheid,Veiligheidvande
24
VoedselketenenLeefmilieuenPubMed(zoektermen:incidence,earlyonset,neonatalsepsis,
GroupBstreptococcus,Belgium,…).DeHogeGezondheidsraad(HGR)heeftin2003eenrapport
uitgebrachtmetbetrekkingtotdepreventievanperinataleGBSinfecties.Hierinwastelezendaterin1999bij2vande1.000levendgeborenensprakewasvaneenvroegneonataleinfectie.
Vandezepasgeborenenontwikkelde10%meningitisen14%kwamteoverlijden.Tussen1991
en2001veroorzaaktenGBS37,9%vandegevallenvanvroegneonatalesepsisenmeningitis
(HGR,2003).
In dit zelfde rapport publiceerde de HGR voor het eerst richtlijnen voor de preventie van
perinatale GBS infecties in België. Mahieu et al. (2014) schrijven in hun artikel dat vroeg
neonataleGBSbij0,5 tot4vande1000pasgeborenenvoorkomt.Zijbaserenzichvoordeze
cijfers opdrie bronnen. Twee vandezebronnen lijkenenigszins gedateerd: de eenuit 1986(Boyer&Gotoff,1986),deanderuit2001(Davies,Raj,Adair,Robinson&McGeer,2001).De
derde bron spreekt voornamelijk over de incidentie van vroeg neonatale GBS in Nederland
(Trijbels-Smeulders et al., 2007). Actuele cijfers met betrekking tot de incidentie van vroeg
neonataleGBSinBelgiëzijnmoeilijkofnietteverkrijgen.SachelienMelin(2012)schrijveninhetactiviteitenrapportvanhetNationaalReferentiecentrum(NRC)StreptococcusAgalactiaedat
hetvoorhunmoeilijkisompreciezeinformatietegevenoverdeincidentievanneonataleGBS
inBelgië,aangeziendeaangiftevaninvasieveneonataleGBS-infectiesnietverplichtis.
InderestvanEuropavarieertdeincidentievanvroegneonataleGBSvanlandtotland.InOost
Europarapporteertmen0,2tot4pasgeborenenmetvroegneonataleGBSeninWestEuropa
0,3tot2opde1.000pasgeborenen.InNederlandgaathetom1,9,inScandinaviëom0,76tot
2,inZuidEuropaom0,57tot2eninSpanjegaathetom2tot3gevallenvanvroegneonataleGBSop1.000pasgeborenen(Melin,2011).
Ondanksde invoeringvanverschillendepreventieve strategieën (p.39)blijft vroegneonatale
GBS zich voordoen en is de daling in de incidentie cijfers inmiddels gestagneerd (figuur 2).
DecennialangkwamvroegneonataleGBSvooralvoorbijdeatermepasgeborenen.Inmiddelsisditveranderdenkomtongeveer50%vandezegevallenvoorbijpretermepasgeborenenvoor
wiehetrisicoopoverlijdenaandegevolgenvanneonataleGBSaanzienlijkgroteris(Puopolo&
Baker,2015).
AandehandvanonderzoekvanhetCDC(2014)kanmengoedziendatvroegneonataleGBSvakervoorkomtbijpasgeborenenmeteennegroïdeafkomst(0,52gevallenvanvroegneonatale
GBSper1.000pasgeborenen)danbijpasgeborenenmeteenKaukasischeafkomst(0,2gevallen
van vroeg neonatale GBS per 1.000 pasgeborenen). Het CDC biedt in dit artikel geen uitlegomtrenteeneventueleredenvoorditverschil.Pharesetal.(2008)bevestigenditverschilvan
etnischeoorsprongmaarbiedenookgeenverklaring.Voorderesearchomtrentditonderwerp
werdgebruikgemaaktvanPubMed(zoektermen:EOS,neonatalearlyonsetsepsis,GBS,black,
race,differences,epidemiology).
25
4.2.3.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS
Wanneer een zwangere vrouw die GBS-positief is geen IAP toegediend krijgt tijdens haarbevalling bestaat er ongeveer 50% kans dat zij deze bacterie doorgeeft aan haar kind. Dit
betekentnietdataldezepasgeborenenvervolgensneonataleGBSzullenontwikkelen.Vanalle
pasgeborenendiegekoloniseerdrakenmetGBSvooroftijdensdebevalling,zal1à2%vroeg
neonataleGBSontwikkelen (Puopolo&Baker,2015).Hetkomteropneerdatvande1.000bevallingen,ongeveer150-400vrouwenGBS-positiefzijntijdenshunbevalling.VandezeGBS-
positievevrouwenzullener75-200hunkindbesmettenmetGBS.Hetaantalpasgeborenendat
effectiefvroegneonataleGBSzalontwikkelenligttussende0,75en4opde1.000bevallingen.
HetprimairerisicovoorvroegneonataleGBSiseenmaternaleGBS-kolonisatieindeurogenitale
of gastro-intestinale tractus. Er zijn echter nog een aantal andere factoren waarvan een
significante relatie is aangetoond met een verhoogd risico op het ontwikkelen van vroeg
neonatale GBS (Puopolo & Baker, 2015). Een maternale GBS-kolonisatie tijdens dezwangerschapblijfteenvoorwaardevoorhetontwikkelenvanvroegneonataleGBS(Rajagopal,
2009).
Melin(2011)spreektinzijnartikeloverde“klassiekevijf”,hiermeebedoelthijderisicofactoren
diegeïdentificeerdzijnindeeersteobservationelestudiesomtrentGBSdieuitgevoerdwerdenin Noord Amerika. Deze “klassieke vijf” worden wereldwijd nog steeds erkend. (I) GBS-
bacteriurie, op ieder willekeurig moment gedurende de huidige zwangerschap, wijst
waarschijnlijkopeenhevigevaginaleGBS-kolonisatieenwordtbeschouwdalsrisicofactor.(II)
Chorioamnionitisen(III)gebrokenvliezengedurendemeerdanachttienuurvoordebevallingzijnrisicovolleomstandighedenwaarindefoetusmogelijkvrijlangaanGBSwordtblootgesteld.
(IV) Prematuriteit (geboorte voor de 37e zwangerschapsweek) is de vierde benoemde
risicofactorendevijfdebetreft(V)hetaleerderzijnbevallenvaneenkinddatvroegneonataleGBSontwikkelde.Als laatstedientkoorts tijdensdearbeidendebevallingals risicofactor te
wordenbenoemd.VolgensMelin(2011)iskoortsvaakeentekenvanchorioamnionitisenwordt
dezefactordaaromnietapartonderde“klassiekevijf”risicofactorenbenoemd.
De risicofactor “prematuriteit” wordt volgens Melin (2011) verklaard door het feit dat deoverdracht van maternale immunoglobulinen (antistoffen) naar de foetus onvolledig is bij
pretermgeborenkinderen.Deincompleteoverdrachtvanantistoffenzouresulterenineenlaag
gehalteaananti-capsulaire-antistoffendiehomoloogzijnaandeGBS-stamdiedemoederheeft
gekoloniseerd.Invergelijkingtotatermepasgeborenen,hebbenprematurepasgeborenendrietot30keermeerkansomvroegneonataleGBSteontwikkelen(Verani&Schrag,2010).Dat“het
aleerderzijnbevallenvaneenkinddateeninvasievevroegneonataleGBSontwikkelde”een
risicofactor is, zou volgens Verani en Schrag (2010) verklaard kunnen worden doordat de
moederwaarschijnlijkeentelaaggehalteaanantistoffenheeft.Volgenshenisdezerisicofactorvanbelangbijopeenvolgendezwangerschappen.
26
Hetdientgemeldtewordendaterineengrootdeel,totwel50%,vanallesituatieswaarvroeg
neonatale GBS zich voordeed, geen sprake was van moeders die een van de vijf klassieke
risicofactorenvertoonden(Melin,2011).
AndererisicofactorendieonderanderedoorVerani,McGeeenSchrag(2010),VeranienSchrag
(2010)enMelin (2011)benoemdwordenzijneennegroïdeafkomsteneen jongematernale
leeftijd.ZoalseerderbesprokenkomtvroegneonataleGBSvakervoorbijjongekinderenmet
een negroïde afkomst. Geen van deze drie artikelen biedt een verklaring.Verani en Schrag(2010)biedenweleenverklaringvoorderisicofactor“jongematernaleleeftijd”,volgenshenis
ditwaarschijnlijkeenrisicofactordoordatditvaaksamengaatmeteenlaagaantalmaternale
anti-GBSantistoffen.
Menkanzichafvragenofeenpasgeborenediedeeluitmaaktvaneentweeling,waarvandetweelingbroerof-zusvroegneonataleGBSheeft,eengroterekansopvroegneonataleGBSheeft
daneenpasgeboreneenlingdieviaverticaletransmissieincontactkomtmetGBS.Deresearch
omtrentdezeonderzoeksvraagheeftweinigresultaatopgeleverd.Voorresearchwerdgebruik
gemaaktvanPubMed(zoektermen:earlyonsetGBS,earlyonsetsepsis,risk,twin).PuopoloenBaker(2015)radenechterwelaandezepasgeborenengoedteobserveren.
4.2.3.3 KlinischetekenenvanvroegneonataleGBS
VroegneonataleGBSuit zich inhetalgemeen indevormvan sepsis,pneumonieof (minder
frequent)meningitis.VolgensPuopoloenBaker(2015)zijndeklinischetekenen,inmeerdan
90%vandegevallen,alzichtbaarbinnendeeerste24levensuren.
VolgensWeissenPomerantz(2016)issepsiseenklinischsyndroomdatontstaatalsgevolgvan
eenernstigeinfectie.Sepsiswordtgekarakteriseerddooreensystemischeontstekingsreactie,
ontregeling van het immuunsysteem, ontregeling van de microcirculatie en orgaanschade.Sepsisbestaat inverschillendegradatieswaaronderbijvoorbeeldernstigesepsisenseptische
shock,dezewordengekarakteriseerddoorhetfalenvantweeofmeerorganeneneenslecht
werkendcardiovasculairsysteem.Deklinischetekenenvansepsiszijnhelaasaspecifiekenzijn
vaaktezienbijniet-infectieuzeaandoeningen(vanHerk,Stocker&vanRossum,2016).Omwillevan deze redenmoetmen alert zijn teneinde geen abnormale bevindingen aan een andere
conditietoeteschrijvendanaansepsis(Taeusch,Ballard,Gleason&Avery,2005).
Mahieuetal.(2014)schrijveninhunartikeldatklinischetekenenvansepsisvaakeencombinatie
zijnvaneenverstoordefunctievanhetrespiratoirstelsel,hetcardiovasculairstelsel,hetgastro-intestinale stelsel en van het centrale zenuwstelsel. Tekenen van een slecht functionerend
respiratoir stelsel zijn: apneu, kreunen, tachypneu en cyanose. Een slecht werkend
cardiovasculairstelseluitzichvaakinhypotensie,shockeneenverslechterdecapillaire“refill”.
Eenkinddatslechteeteneenkinddateenopgezetteabdomenheeft, zijn tekenenvaneenslechtfunctionerendgastro-intestinaalstelsel.Wanneerhetcentralezenuwstelselnietoptimaal
functioneert, uit dit zich in lethargie, hypothermie, hyperthermie, convulsies, episodes van
apneu,prikkelbaarheideneenpuilendefontanel.TerverduidelijkinghebbenPuopoloenBaker
27
(2015)eenaantalvandesymptomenineentabelsamengevat(tabel1).Neonatalesepsisgaat
vaaksamenmetpersisterendepulmonalehypertensie(PPHN)bijdepasgeborene(Puopolo&
Baker,2015).
Pneumonie komt voor bij ongeveer 10% van alle pasgeborenen met vroeg neonatale GBS
(Phares et al. 2008). Tekenen van pneumonie zijn tachypneu, kreunen, hypoxie en eenverhoogdeademarbeid.OokpneumoniehangtvaaksamenmetPPHNbijdepasgeborene.Op
deröntgenfoto’sdieGBS-pneumonieaantonen,zoueendiffuusalveolairpatroontezienzijn
maarditismoeilijkteonderscheidenvan“RespiratoryDistresssyndrome”(RDS)oftransiente
tachypneubijdepasgeborene.WatmenwelvakerzietbijGBS-pneumoniedanbijRDSiseenpleuraeffusie(Puopolo&Baker,2015;Martin,2016).
Meningitiskomtbijongeveer7%vanallepasgeborenenmetvroegneonataleGBSvoor(Puopolo
&Baker,2015).Hetlastigevandeklinischesymptomenvanneonatalemeningitisisdatzevrijwel
niet teonderscheiden zijn vandie vanneonatale sepsis.Deklinische tekenendiehet vaakstworden gerapporteerd zijn een onstabiele temperatuur, prikkelbaarheid of lethargie en
voedingsproblemen of overgeven. Een onstabiele temperatuur is een van de meest
voorkomende tekenen vanmeningitis.Met eenonstabiele temperatuur bedoeltmen koorts(≥38°C, rectaal) of hypothermie (<36°C, rectaal). Koorts komt vooral voor bij aterme
pasgeborenen terwijl hypothermie vaker voorkomt bij preterme pasgeborenen. In ongeveer
60% van alle kinderen met bacteriële meningitis3 ziet men een onstabiele temperatuur.
Neurologische symptomen van neonatale meningitis zijn prikkelbaarheid, lethargie, slechtetonus, tremors of samentrekkingen en convulsies. Prikkelbaarheid is een veel voorkomend
3Bacteriëlemeningitiskanveroorzaaktwordendoorverschillendesoortenbacteriën,GBSenE.colizijndemeestvoorkomendeoorzaak(Edwards&Baker,2016).
28
symptoomdatzichpresenteertbijongeveer60%vandepasgeborenenmetmeningitis.Bij20
tot50%vandezepasgeborenenwerdenookconvulsiesgerapporteerd.Bijdeeerstetekenen
vanneonatalemeningitiszijneenvolle,nietpuilende,fontaneleneennormaleflexievandenek,eerderregeldanuitzondering.Andereklinischeobservatiesbijneonatalemeningitisenhun
voorkomenstaangenoteerdintabel2(Edwards&Baker,2016).
LaatneonataleGBS
LaatneonataleGBSdoetzichmeestalvoorwanneerdepasgeboreneviertotvijfwekenoudis,
mengebruiktdeze termechtervanaf zeven tot89dagennadegeboorte (Puopolo&Baker,
2015).GBSserotype III,eenvandetienbekendesoortenGBSserotypen, isverantwoordelijk
voorhetmerendeelvanallepasgeborenedieeenlaatneonataleGBSontwikkelen.DeHGRvanBelgiëschrijft in2003dat86%vandegevallenvan laatneonataleGBS inBelgië,veroorzaakt
werdendoorhetGBSserotypeIII.DeresultatenvanhetonderzoekvanRiveraetal.(2015)lijken
dit te bevestigen, zij vonden dat GBS serotype III verantwoordelijk was voor 85% van alle
gevallenvanlaatneonataleGBS.
4.2.4.1 HetvoorkomenvanlaatneonataleGBSbijpasgeborenen
Sinds1990bleefhetaantalgevallenvanlaatneonataleGBSindeVS,ongeveertussende0,3en
0,4per1.000pasgeborenen(Puopolo&Baker,2015).VolgensdedatavanhetCDC(2014)ishier
deafgelopenjarenweinigveranderingingekomen;in2014rapporteerdehetCDCdaterbij0,31
opde1.000pasgeborenensprakenwasvanlaatneonataleGBS.LaatneonataleGBSwordtnietvermeden door het toedienen van IAP. Net iets meer dan 50% van alle kinderen met laat
neonatale GBS worden geboren voor de 37e zwangerschapsweek, met een gemiddelde
gestationeleleeftijdvan30weken(Puopolo&Baker,2015).VolgensdeHGR(2003)komtlaatneonataleGBSbijongeveer0,5tot1,5opde1.000pasgeborenenvoorinBelgië.Voordecijfers
omtrentdeincidentievanlaatneonataleGBSinBelgiëgeldthetzelfdealsvoordecijfersmet
betrekkingtotdeincidentievanvroegneonataleGBSinBelgië,dezezijnmoeilijktevinden.
29
Netalsbij vroegneonataleGBS iserookbij laatneonataleGBSeenetnischverschil te zien.
Pasgeborenen met een negroïde afkomst hebben een significant hoger risico op een laat
neonataleGBS(0,65gevallenper1.000pasgeborenen)danpasgeborenenmeteenKaukasischeafkomst(0,21gevallenper1.000pasgeborenen)(CDC,2014).
4.2.4.2 RisicofactorenvoorhetontwikkelenvanlaatneonataleGBS
VoordatmendepreventievemaatregelvanmaternaleIAPintroduceerde,schreefmen50%van
allegevallenvanlaatneonataleGBStoeaanverticaletransmissie.Zoalsmenkanzieninfiguur
2 (p.23),heefthet toedienenvan IAPaanalleGBS-positievezwangerevrouwengeen impactgehadopde incidentievan laatneonataleGBS.Ditgegevenisnietverrassend,gezienIAPde
blootstellingvaneenfoetusaanGBSenkelvermijdtofverlaagttijdensdearbeidendebevalling.
OndanksdatmengedurendedearbeidendebevallingIAPtoedientaaneenvrouw,blijfteen
GBS-kolonisatie postpartum vaak aanwezig. Dit suggereert dat pasgeborenen met laatneonatale GBS, vaak thuis blootgesteld worden aan GBS door middel van horizontale
transmissie,datwilzeggendatzemetGBSincontactzijngekomenviagekoloniseerdeouders,
broers,zussenofanderemenseninhunomgeving(Puopolo&Baker,2015).
BijlaatneonataleGBSisverticaletransmissienietdeenigewijzewaaropeenkindmetGBSincontactkanzijngekomen,ditintegenstellingtotvroegneonataleGBS(Puopolo&Baker,2015).
VolgensVeranienSchrag(2010)zijnereenaantalcasusbeschrevenwaardemoedermelkals
eenmogelijkebronvoorlaatneonataleGBSwordtvermeld.Eennegroïdeafkomstdientook
genoemd te worden als risicofactor voor laat neonatale GBS. Kinderen met een negroïdeafkomst hebben drie keermeer kans op een laat neonatale infectie dan kinderenmet een
Kaukasischeafkomst.NetalsbijvroegneonataleGBSisdeoorzaakvoorditetnischeverschil
nietduidelijk(Puopolo&Baker,2015).
DemechanismendieverantwoordelijkzijnvoordetransmissievanGBSdielaatneonataleGBS
veroorzaken, zijn vooralsnog niet bekend. Desalniettemin weet men wel dat verticale
transmissie, horizontale transmissie, nosocomiale transmissie en prematuriteit erkende
risicofactorenvoorlaatneonataleGBSzijn(Rajagopal,2009).
4.2.4.3 KlinischetekenenvanlaatneonataleGBS
Deklinischepresentatievan laatneonataleGBS isvergelijkbaarmetdievanvroegneonatale
GBS.SepsisishetklinischesyndroomdatmenhetvaakstzietbijvroegenlaatneonataleGBS
(Verani&Schrag,2010).VolgensRajagopal(2009)isereengrotekansdatdesepsiszichverder
ontwikkelt naarmeningitis. Ongeveer 25 tot 30% van alle kinderenmet laat neonatale GBSontwikkeltmeningitis.MeningitiskomtrelatiefmeervoorbijkinderenmetlaatneonataleGBS
dan bij kinderenmet vroeg neonatale GBS. Het verloop van laat neonatale GBS is over het
algemeenminderfulminantdandatvanvroegneonataleGBS(Verani&Schrag,2010).
30
Laatneonataleinfectiespresenterenzichbijkinderenvaakindevormvankoorts.Hetisgoed
mogelijk dat deze kinderen al eerder een infectie aan hun bovenste luchtwegen hebben
doorgemaakt. Andere klinische tekenen die men bij sommige kinderen kan observeren zijnbijvoorbeeld prikkelbaarheid, lethargie, problemenmet de voeding, tachypneu, kreunen en
somsapneu.LaatneonataleGBS-meningitiswordtin20tot30%vanallegevallenvoorafgegaan
dooreeninfectieaandebovensteluchtwegen.Deklassieketekenenvanmeningitiszoalseen
puilende fontanel, stijfheid van de nek en focale neurologische symptomen, worden vakergezienbijlaatneonataleGBS-meningitisdanbijvroegneonataleGBS-meningitis.Laatneonatale
GBSkanzichookuiteninpneumonie,septischeartritis,osteomyelitis,cellulitisenadenitis.Zeer
zeldzame uitingen van laat neonatale GBS zijn onder andere endocarditis, myocarditis,
pericarditis,pyelonefritiseneenhersenabces(Puopolo&Baker,2015).
LaatneonataleGBSmanifesteertzichbijongeveer5%vandepasgeborenenalsseptischeartritis
enosteomyelitis.GBS-septischeartritis is indemeestegevallenacuut,komtvaakvoor inde
onderste extremiteiten en verschijnt gemiddeld rond de 20e dag na de geboorte. GBS-
osteomyelitisheefteerdereensluipendeopkomstenkomthetmeestvoorindehumerus,defemurendetibia.GBS-osteomyelitisverschijntgemiddeldrondde31edagnadegeboorte.Deze
manifestatiesvanlaatneonataleGBSkomensteedsmindervoor,ditiswaarschijnlijktedanken
aaneensnellerediagnoseendeempirischeantibioticatherapievanbacteriëmiezonderfocus.Een verminderde beweging van het betreffende lichaamsdeel en pijn wanneer men het
lichaamsdeel aanraakt, zijn belangrijke aanwijzingen voor een bot- en gewrichtsontsteking
veroorzaakt door GBS. Bij het merendeel van deze patiënten is er geen sprake van koorts
(Puopolo&Baker,2015).
DiagnostiseringendebehandelingvanvroegenlaatneonataleGBS
GBSenE.colizijnsamenverantwoordelijkvoorongeveer70%vandeneonataleinfectiesmaar
neonatale infecties worden niet enkel door deze twee organismen veroorzaakt. Andere
organismen die aan de oorsprong van neonatale infecties kunnen liggen zijn onder andere
staphylococcus aureus, andere soorten streptokokken, listeria monocytogenes, candida(schimmel)enhetherpessimplexvirus(Simonsen,Anderson-Berry,Delair&DaleDavies,2014).
OmdediagnosevanneonataleGBStekunnenstellen,moetmendezebacteriekunnenisoleren
in een deel van het lichaam dat normaal gesproken steriel is zoals bijvoorbeeld bloed,
cerebrospinaalvocht(CSV,hersenvocht),pleuravocht,botofeengewricht.Inhethersenvochtkunnen GBS-antigenen aanwezig zijn. Testen naar GBS-antigenen in andere soorten
lichaamsvochtwordennietaangeradengezienhunlagespecificiteit(Puopolo&Baker,2015).
MomenteelisdegoudenstandaardvoordediagnosevanvroegneonataleGBSeenpositieve
hemocultuur.Hetnadeelhiervanisdatderesultatenvandergelijkeculturenvaakpasna48-72uurbeschikbaarzijn(vanHerk,Stocker&vanRossum,2016).
WanneermendediagnosevanneonataleGBSwilstellen,zijnereenaantalonderzoekendie
menkanuitvoeren.Naargelangdetoestandvanhetkindzaldepediaterbeslissenwelkevande
31
hieronder beschrevenonderzoeken uitgevoerdmoetenworden.Mahieu et al. (2014)wijzen
erop dat klinische tekenen van infectie een hogere sensitiviteit hebben dan welke
laboratoriumtest dan ook. Daarom raden zij aan om de behandeling van neonatale GBS tebaserenopdeobservatievanklinischetekenenenopmaternalerisicofactoren.
Tussende reedsbestaande richtlijnenmetbetrekking tot hetmanagen vaneen (vermoede)
vroeg neonatale infectie bestaat volgens van Herk, Stocker en van Rossum (2016) weinig
consensus.Omhetoverzichttebehouden,wordenindezebachelorproefdelaatsteBelgischerichtlijnenbesprokendiesamengesteldzijndoorMahieuetal.(2014).Dezerichtlijnenworden
onderschrevendoordeBelgischeendeVlaamseverenigingvankinderartsen (Mahieuetal.,
2014).Zoalshierbovenvermeld,hangendediagnostischeonderzoekennaarneonataleGBSen
debehandelingvanneonataleGBSafvandetoestandvandepasgeborene.Menzalhandelennaargelangdepasgeborenewelofgeenklinischetekenenvaninfectievertoontennaargelang
er een significant risico bestaat dat de pasgeborene een infectie zal ontwikkelen. Ter
verduidelijkingvandezerichtlijnenhebbenMahieuetal.(2014)eenalgoritmegemaaktdatte
zienisinfiguur3(p.32).
32
4.2.5.1 Managementvanpasgeborenendieklinischetekenenvertonenvanneonatalesepsis
Hetmomentdatmenklinischetekenenvansepsiswaarneemtbijeenpasgeborenemoetdepediateropdrachtgevenvooreenvolledigdiagnostischonderzoek(figuur3:I)enhettoedienen
van empirische antibioticatherapie (figuur 3: II, ampicilline/amoxicilline of penicilline +
33
aminoglycosiden) (Mahieuet al.,2014). Eenempirischeantibioticatherapiehoudt indatmen
startmeteenantibioticatherapievoordathetschadelijkemicro-organismegeïdentificeerd is.
Dezeantibioticatherapieheefteenbredewerkingtegenmeerderemicro-organismenwaarvanbekendisdatzevroegenlaatneonatalesepsiskunnenveroorzaken.Menstoptdezetherapie
ophetmomentdathetschadelijkemicro-organismeisgeïdentificeerd(Puopolo&Baker,2015).
Een volledig diagnostisch onderzoek omvat een perifeer bloedonderzoek (PBO) inclusief de
verschillendesoortenleukocyten,hetC-reactiefproteïne(CRP)gehalte,eenhemocultuur,eenröntgenfoto van de borstkas, een lumbaalpunctie en een endotracheale-cultuur. Een
röntgenfotovandeborstkaswordtenkelgemaaktindienmenklinischetekenenvanademnood
observeertbijdepasgeborene.Eenendotracheale-cultuurkanmenuitvoerenwanneereenkind
geïntubeerd is of bij ademnood (Mahieu et al., 2014). Lumbaalpunctiesworden uitgevoerdzodatmenhethersenvochtkanonderzoeken;ditisvanbelangomhetaantalcellentekunnen
tellen,deeiwit-englucoseconcentratietebepalenenomeengramkleuringeneencultuuruit
tevoeren(Puopolo&Baker,2015).
Mahieuetal.(2014)radenaanomeenlumbaalpunctieuittevoerenbijpasgeborenenwaarvanmensterkvermoedtdatdezeeenneonataleGBShebbenenzekerwanneerdepasgeborene
klinischetekenenvanmeningitisvertoont.Verderdientmeneenlumbaalpunctietedoenbijde
pasgeborenendieaanvankelijkachteruitgaanterwijlzijeenantibioticatherapiekrijgenenbijallepasgeborenenmetpositievehemoculturen(Mahieuetal.,2014).PuopoloenBaker(2015)
schrijven inhunartikeldateen lumbaalpunctie idealiteruitgevoerdwordt voordatmenmet
antibioticatherapiestart.VolgensMahieuetal.(2014)kanmenditenkeldoenindiendefysieke
toestandvanhetkindstabielis.Indienhetkindklinischonstabielis,moetmenstartenmethettoedienen van antibiotica. De lumbaalpunctie moet in dergelijke gevallen 48 uur worden
uitgesteld.
EengestegenproteïnegehalteinhethersenvochtisdemeestsensitieveparametervoorGBS-
meningitis,een laagglucosegehalte inhethersenvocht isdemeestspecifiekeparameter.Denormaalwaardenhangenafvandegestationeleleeftijd.VanallekinderenmetGBS-meningitis
zal96%minstenséénafwijkendewaardehebbeninhethersenvocht(Mahieuetal.,2014).
Wanneer meningitis of GBS-sepsis wordt vastgesteld moet de penicilline dosis worden
verdubbeld.InhetgevalvanmeningitisdientdeduurvandezebehandelingtottweewekentewordenverlengdeninhetgevalvanGBS-sepsistotzevenàtiendagen.Deantibioticatherapie
wordt intraveneus toegediend. Vanaf het moment dat een hemocultuur neonatale GBS
bevestigt,dientmentestoppenmethettoedienenvanaminoglycosiden.Indienmenlangerdan48uuraminoglycosidentoedient,dientmendeserumconcentratietemeten.Indienneonatale
GBS wordt bevestigd door een cultuur en meningitis uitgesloten is, kan men ampicilline
vervangendoorpenicilline,eensmalspectrumantibioticum(Mahieuetal.,2014).
DebehandelingvankinderenmetvroegoflaatneonataleGBSbestaatuitantibioticatherapiemaar ook uit minutieus uitgevoerde, ondersteunende, zorg. Onder deze zorg verstaat men
bijvoorbeeld de ademhalingsondersteuning (e.g. endotracheale-intubatie en mechanische
34
ventilatie)enhetcorrectensnelherkennenenbehandelenvantekenenvanshock.Mendient
goeddevochtbalansbijtehouden,anemiecorrecttebehandelenenmenmoetzoveelmogelijk
deconvulsieswetentevoorkomen.Wanneerersprakeisvanosteomyelitismoetenpurulenteophopingenchirurgischgedraineerdwordenwaarnodig(Puopolo&Baker,2015).
PuopoloenBaker(2015)wijzeneropdatwanneererbijeenpasgeborenediedeeluitmaaktvan
een tweeling (of een andere meerling) vroeg neonatale GBS wordt vastgesteld, men de
tweelingbroerof-zuszorgvuldigdientteobserveren.Indienerzichbijdezetweelingbroerof-zusenigtekenvanziektevoordoetmoetmeneenvolledigdiagnostischonderzoekuitvoerenen
starten met een empirische antibioticabehandeling. Hoewel de kans groot is dat deze
pasgeborene gekoloniseerd ismet GBS (gezien de regelmatige contactmomenten:moeder,
broer/zus),isergeenbewijsdateenprofylactischeantibioticabehandelinghetrisicoopvroegneonataleGBSzouverlagen.
4.2.5.2 Management van pasgeborenendie gezondogenmaar diewel een groterekanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen
WanneerbijeenGBS-positievezwangerevrouwchorioamnionitiswordtvastgesteld(figuur3:
III),verhoogtditdekansdathaarpasgeborenvroegneonataleGBSzalontwikkelen.Indienmen
chorioamnionitisvermoedt,dientmendeobservatiesvandeklinischetekenenteoverleggen
meteengynaecoloog.Chorioamnionitiswordtbehandelddoorantibioticatoetedienenbijdezwangerevrouw.Wanneereenmoederintrapartumantibioticatoegediendkreegomwillevan
vermoedechorioamnionitis,volstaateenbeperktdiagnostischonderzoekbijdepasgeborene.
Het is inditgevalnietnodigomeenröntgenfotote latenmakenvandeborstkas,ofomeen
lumbaalpunctieuittevoeren.Ondereenbeperktdiagnostischonderzoekverstaatmeninditgevaleenhemocultuur,eenPBO(inclusiefwittebloedcellen(WBC)differentiatie)eneenCRP,
op12en36uurnadegeboorte.Ondanksdatdezepasgeborenenergezonduitzien,startmen
ook bij deze kinderen met een empirische antibioticatherapie (ampicilline/amoxicilline of
penicilline+aminoglycosiden)(Mahieuetal.,2014).
4.2.5.3 Management van pasgeborenen die gezond ogen en die een kleine kanshebbenomvroegneonataleGBSteontwikkelen
Het routinematig gebruik van antibioticaprofylaxe enextra laboratoriumonderzoeken zoalshierbovenomschreven,wordenafgeradenwanneerhetgaatompasgeborenendieergezond
uitzienenwaarvandemoederprofylactischantibioticatoegediendkreegtijdensdebevalling.
IndiendemoederadequateIAP(≤4uurvoordebevalling:penicilline,ampicillineofcefazoline)
toegediendheeftgekregenenergeensprake is vaneenextra risicofactor (PROM,pretermegeboorteen/ofchorioamnionitis),ishetvoldoendeomdepasgeboreneklinischteobserveren
in de kamer van demoeder. In dit geval zijn er geen bijkomende laboratoriumonderzoeken
nodig.Blijftdepasgeborenegezonddanmaghijofzijna48uurmetdeoudersmeenaarhuis.
35
Wanneerdegestationeleleeftijdgelijkisaan37wekenofmeer,magdepasgeboreneeventueel
ook24uurnadegeboortenaarhuis.VolgensMahieuetal.(2014)zijnhierwelvoorwaarden
aanverbonden(figuur3:V).Voorwaardenzijndatdepasgeboreneaanalleontslagcriteriamoetvoldoen,medischezorggoedbereikbaarmoetzijn,eenvroedvrouwofeenhuisartsklaarmoet
staanomhetkindgoedteobserverenvanafzijnthuiskomsten infectiedoormiddelvaneen
PBOenCRP24uurnadegeboorteuitgeslotenmoetzijn.Indiendepasgeborenetochklinische
tekenen van sepsis ontwikkelt,moetmen een volledig diagnostisch onderzoek uitvoeren enstartenmeteenempirischeantibioticatherapie(figuur3:VI)(Mahieuetal.,2014).
IndieneenzwangerevrouwgeenadequateIAPtoegediendheeftgekregen(e.g.<4uurvoorde
bevallingofgeenIAPondanksdatdaarweleenindicatievoorwas),radenMahieuetal.(2014)
aanomhetalgoritme(p.32)tevolgen.Wanneerdegestationeleleeftijd ≥35wekenisendevliezen minder dan achttien uur voor de bevalling gebroken zijn, is het voldoende om de
pasgeborenenvoor48uurinhetziekenhuistehoudenterobservatie.Isdegestationeleleeftijd
<35wekenofzijndevliezenlangerdanachttienuurvoordebevallinggebrokendanraadtmen
aan om de pasgeborene 48 uur in het ziekenhuis te houden ter observatie en een beperktdiagnostischonderzoekuittevoeren.Menhoeftnoggeenantibioticatherapietestarten.Ook
hiergeldtdatwanneerdepasgeboreneklinischetekenenvaninfectieontwikkelt,mendirect
eenvolledigdiagnostischonderzoekuitvoertenstartmeteenempirischeantibioticatherapie(Mahieuetal.,2014).
VolgensMahieu et al. (2014) blijkt uit populatie data dat laat preterme pasgeborenen, die
geborenwordennade35eenvoorde37ezwangerschapsweek,minderrisicolopenopneonatale
GBS,endehieraangerelateerdemortaliteit,danpretermepasgeborenendiegeborenwordenvoorde35ezwangerschapsweekenzelfsminderrisicodandeatermepasgeborenen.Omwille
van deze reden hanterenMahieu et al. (2014) een gestationele leeftijd van minder dan 35
wekenalsgrenswaardeenniet37weken,dedefinitievanprematuriteit.
LangetermijngevolgenvanvroegenlaatneonataleGBS
Indejaren’70vandevorigeeeuwoverleedongeveer50%vandekinderenmetvroegneonataleGBS en 20% van de kinderen met laat neonatale GBS. Verbetering en vernieuwing van de
neonatalezorgheeftervoorgezorgddathetsterftecijfervoorbeidegroepenisgedaald(Verani
&Schrag,2010).Hetaantalkinderendattegenwoordigkomtteoverlijdendoorvroegneonatale
GBSzondermeningitis,varieertvan2tot3%vandeatermekinderentot20%vandepretermgeborenkinderen.VoordekinderenmetlaatneonataleGBSvarieertdittussen1en2%vande
atermekinderentot5à6%vandepretermgeborenkinderen(Puopolo&Baker,2015).Volgens
VeranienSchrag (2010)stijgthet risicoopoverlijdenwanneerdegestationele leeftijddaalt.
KlinischekenmerkendiegeassocieerdkunnenwordenmeteenoverlijdendoorvroegneonataleGBSzijneengeboortegewichtvanminderdan2.500gram,hypotensie,apneu,pleuraleeffusie
eneenneutrofielenwaardevanminderdan1.500cellen/µL(Puopolo&Baker,2015).
36
Er is weinig informatie beschikbaar over de langetermijngevolgen voor de kinderen die een
neonataleGBShebbendoorgemaakt.Demeesteinformatieomtrentditonderwerpisgebaseerd
oprapportenuitde jaren ’80vandevorigeeeuw,overkinderenwaardestijdsvoorgezorgdwerd. In deze rapporten werden er bij 25 tot 50% van de overlevenden permanente
neurologischegevolgengeobserveerdzoalseenernstige intellectueleachterstand,spastische
quadriplegie,cerebraleblindheid,doofheid,oncontroleerbareconvulsiesenhypothalamische
dysfunctie(Puopolo&Baker,2015).DelangetermijngevolgenvanvroegenlaatneonataleGBSzijnvandaagdedagnietveelverbeterd.VolgensPuopoloenBaker(2015)isuiteenonderzoek
geblekendattussen1998en2006,ondanksdeverbeteringvandeintensievezorgen,vande53
atermeenbijnaaterme(gestationeleleeftijdvan36weken)kinderenmeteenneonataleGBS-
meningitismaar liefst 26%was overleden, of het ziekenhuis had verlatenmet een ernstigeneurologischeaandoening.
VolgensEdwardsenBaker(2016)zijnerbijminstens40%vandekinderendieGBS-meningitis
overleefden langetermijngevolgen te zien. Libster et al. (2012) hebben deze
langetermijngevolgen van neonatale GBS-meningitis onderzocht. Door middel van hunonderzoekhebbenzeaangetoonddatvande43kinderen(diedeelnamenaanhetonderzoek),
dieGBS-meningitis overleefden inde jaren tussen1998en2006endie vervolgonderzoeken
ondergingen tussen hun derde en twaalfde levensjaar, 56% een normale ontwikkelingvertoonden.Vande43kinderenhad19%eenernstigecognitieve,neurologischeoffunctionele
beperkingzoalsbijvoorbeeldblindheid,doofheid,cerebraleparese,eenmotorischebeperking,
eensignificanteachterstandindeontwikkelingofeengroteleerachterstand.Bijdeoverige25%
vandekinderenuitditonderzoekwerdenmildetotmatigebeperkingengeconstateerdzoalsslechtere schoolprestaties, waardoor zij vaak naar het buitengewoon onderwijs moesten.
Anderevoorbeeldenvandezematigebeperkingenzijneenmildeneurologischeoffunctionele
achterstandwaaronderhetfunctieverliesvaneenvingerofeenteen,convulsiestoornissendie
goedtebehandelenzijnmetbehulpvanmedicatieofeenkleineachterstandindeontwikkeling.Edwards en Baker (2016) schrijven in hun artikel dat erweinig verschil te zien is tussen de
langetermijngevolgen van GBS-meningitis die nu gerapporteerd worden en de
langetermijngevolgendiementwintigjaargeledenrapporteerden.
Detaakvandevroedvrouw
Eenvroedvrouwevalueertiederesituatieenmoetaltijdbedachtzijnoprisico’sencomplicaties,niet enkel op vlak van verloskunde maar ook op vlak van neonatologie (FRVV, 2015). Met
betrekkingtotdegevolgenvaneenGBS-kolonisatiebijeenpasgeborene,ishetvanbelangdat
eenvroedvrouwtijdigdetekenenvanvroegenlaatneonataleGBSweetteherkennen.
VolgensderichtlijnenvanMahieuetal.(2014)dienenGBS-positievezwangerevrouwenineenziekenhuis te bevallen zodat zij bijtijds IAP toegediend kunnen krijgen. Zij raden aan om
pasgeborenenvanGBS-positievemoederstot48uurnadegeboorteinhetziekenhuistehouden
terobservatie.Zoalseerdervermeld,manifesteertvroegneonataleGBSzichinhetalgemeen
37
binnendeeerste24uurnadegeboorte.Veelvroedvrouwenwerkenopeenmaterniteitineen
ziekenhuis, dit zijn de personen die deze pasgeborenen het meest zullen zien in de
kraamperiode.Hetisdetaakvandevroedvrouwompasgeborenengoedteobserveren,onderandereomtekenenvaninfectieteherkennen.Mahieuetal.(2014)schrijveninhunartikeldat
menzichnietstriktaandeze48uurobservatieinhetziekenhuishoefttehouden.Wanneereen
pasgeboreneaanallevoorwaardenvoldoet,magdezeeventueelal24uurnadebevallingmee
naarhuis,indieneenhuisartsofvroedvrouwbeschikbaarisomditkindteobserverenbinnen24uurnaontslag.
Hetverkortziekenhuisverblijfnaeenongecompliceerdebevallingheeftervoorgezorgddatde
rolvandevroedvrouwenindeeerstelijngroter isgeworden.DeVlaamseBeroepsorganisatie
vanVroedvrouwen(VBOV)heeftdaaromeendocumentgepubliceerdwaar30aanbevelingeninstaanvoorvroedvrouwenomtrentgoedepraktijkvoeringvoordepostnatalezorg.Deachtste
aanbevelingsteltdatheteerstepostnatalehuisbezoekdoordevroedvrouwplaatszoumoeten
vindenbinnende24uurnaontslag,wanneerhetontslagplaatsvindtbinnende72uurnade
geboorte (VBOV, 2016). Het is van belang dat vroedvrouwen, gynaecologen en anderegezondheidsmedewerkers, (nieuwe) ouders erop wijzen dat het belangrijk is dat zij thuis
opgevolgdwordendooreenvroedvrouwendatzijhen,indiennodig,helpenbijhetvindenvan
eenvroedvrouw.Menkanzichvoorstellendatnietiedereenopdehoogteisvanditzorgaanbodendefinanciëlekostendieditmetzichmeebrengt.Vanvroedvrouwenwordtverwachtdatzij
cliëntgerichtezorgbieden,zijmoeteneroplettendateenzorgaanbodafgestemdwordtopde
zorgvraagmetrespectvoordefinanciëlemogelijkheden,deeigenheid,decultureleachtergrond
en de privacy van ieder kraamgezin (VBOV, 2016). De negende aanbeveling stelt dat devroedvrouwpostnataal eenminimumaan (huis)-bezoekenmoet voorzien na ontslag uit het
ziekenhuisofvanafdagnulinhetgevalvaneenthuisbevalling.HetVBOVraadtaandatouders
enhunpasgeborene iederedaggezienmoetenwordendooreenvroedvrouwgedurendede
eerstevijfdagennadebevalling.
Zoalseerdervermelddoeteenvroedvrouwookaancounselingenmoetzijinformatieenadvies
kunnenverstrekkenbinnenhaardomein(FRVV,2015).Eenvroedvrouwzououdersdeeerste
24uurnadebevallingalinformatiekunnengevenoversymptomenentekenenvanpotentieel
levensbedreigendeconditiesbijhunbaby(zoalsvroegneonataleGBS),ditmaaktookdeeluitvande22eaanbevelingvanhetVBOV.De23eaanbevelingvanhetVBOVsteltdatmendeze
informatiedientteherhalenindeeerste6tot8wekenpostpartum.Devroedvrouwmoetzelf
alertzijnvoorsymptomenvanvroegenlaatneonataleGBS,maardaarnaastmoetzijervoorzorgendatdeouderszelfwetenwatsignalenzijndiewijzenopeenongezondebaby.Welke
informatiedevroedvrouwdenieuweouderskangevenstaatomschreven inhetpraktijkdeel
vandezebachelorproef.
Eenvroedvrouwdientrisico’sencomplicatiestedetecteren,maarzijdientindatgevalookzosnelmogelijkdoorteverwijzennaardejuisteartsenenzorgverleners(FRVV,2015).Wanneer
eenvroedvrouwsymptomenvaneenmogelijkeinfectieobserveertbijeenpasgeborene,ishet
38
haartaakomeenpediaterteconsulteren.Eenvroedvrouwoverlegtenwerktinterdisciplinair
samenomcontinuïteitenefficiëntievanzorgtegaranderen(FRVV,2015).
Devroedvrouwendieopneonatologiewerken,speleneengroterolinhetlevenvandeziekepasgeborenemaarookindatvandeouders.Hetisdetaakvandevroedvrouwomdeouder-
kindhechtingtestimuleren.Daarnaastmoetzijpsychosocialecrisissituatiesherkennen,gepaste
zorgbieden,eneventueeldoorverwijzen.Ookhiermoetdevroedvrouwinstaatzijncorrecte
informatieenadviesaandeoudersteverstrekken(FRVV,2015).
39
5 DestrijdtegenGBS:deverschillendepreventiestrategieën
Folkeringa-de Wijs en Dekker (2012) poneren dat er vier strategieën bestaan om vroegneonatale GBS bij pasgeborenen te voorkomen. Zij spreken over de screeningsstrategie, de
risicofactorstrategie, de combinatiestrategie en de gemodificeerde risicofactorstrategie.
WanneermengebruikmaaktvanPubMedomartikelentevindenomtrentdegemodificeerde
risicofactorstrategie en de combinatiestrategie, levert dit weinig resultaat op (zoektermen:guidelines, GBS, group B streptococcus, screening, prevention, strategy, combined,
combination,modified).DebrondieFolkering-deWijsenDekker(2012)inhunartikelgebruiken
dateert uit 2002 en is niet meer beschikbaar. Deze combinatiestrategie zou volgens hen inCanadagebruiktworden. InBelgiëmaaktmengebruikvandescreeningsstrategie.Hieronder
volgteenuitlegoverdevierverschillendepreventiestrategieën.
5.1 Intrapartumantibioticaprofylaxe,debasisvanGBS-preventiestrategieën
DebasisvaniedervandezestrategieënisIAP.DevoorwaardenvoorwieprecieswelofgeenIAP
toegedienddienttekrijgenverschillenperpreventiestrategie.IAPhoudtindatmenantibiotica(bij voorkeur penicilline G) toedient tijdens de arbeid en nog voor de bevalling. Deze
antibioticabehandelingdienttijdensdearbeidtegebeurenennietopeeneerdermomentinde
zwangerschap (e.g.wanneereenGBS-cultuurvaneenzwangerevrouwop36wekenpositief
blijkt).AntibioticadietevroegvoordearbeidendebevallingwordentoegediendzorgenernietvoordatdeGBSvollediguithet lichaamvandevrouwzijnverwijderdophetmomentdatzij
gaatbevallen.DekansopverticaletransmissievanGBSisjuisthetgrootsttijdensdearbeiden
debevalling.Mendientdeantibioticaintraveneustoetedienen,teneindezosnelmogelijkeen
hogeconcentratietebereikeninhetmaternaleserumeninhetvruchtwater.Antibioticainhetmaternale serum kunnen via de placenta de systemische circulatie van de foetus bereiken.
Vruchtwater wordt door de foetus ingeademd en ingeslikt waardoor het via deze weg ook
antibioticabinnenkrijgt(Baker,2016).
IAPmetpenicillineG,ampicillineofcefazolineishetmeesteffectiefwanneerhettenminstevieruur voor de bevalling wordt toegediend. Het antibioticagehalte in het foetale serum is al
aanzienlijkgestegeneenhalfuurnahetstartenvandeintraveneuzetoediening.HetaantalGBS
bij de moeder begint direct te dalen vanaf het moment dat men antibiotica intraveneustoedient.OndanksdesnellewerkingvanantibioticawordthetdieptepuntvanhetaantalGBSin
hetvruchtwatereninhetvaginaalvochtongeveerdrieuurnatoedieningvandeeerstedosis
bereikt. Aangezien men het tijdstip van de bevalling niet kan voorspellen, dient men de
antibioticaprofylaxetoetedienenophetmomentdateenzwangerevrouwinhetziekenhuiswordtopgenomenvoorhaarbevallingofophetmomentdathaarvliezenzijngebroken(Baker,
2016).Baker (2016) raadt aanomeenoplaaddosisPenicillineGvan5M IE toe tedienenen
vervolgens omde vier uur een onderhoudsdosis van 2,5M IE (twee keer nodig), Jacquemyn
(2012)bevestigtdit.MochtmengeenpenicillineG invoorraadhebben,kanmenampicillinetoedienen(oplaaddosis:2g,onderhoudsdosis:1g/4uur)(Jacquemyn,2012).
40
Omtebepalenwiewelofgeen IAPdient tekrijgen, ishetvanbelangdatmendezwangere
vrouwenidentificeertvanwiedepasgeboreneeengroterekanshebbenophetontwikkelenvan
vroegneonataleGBS(Baker,2016).DezwangerevrouwendieIAPtoegedienddienentekrijgentijdenshunarbeidzijnzijdieGBS-positieftesttenophunvaginaleenrectalecultuur,vrouwen
diealeerderzijnbevallenvaneenkinddatneonataleGBSdoormaakteenvrouwenmetGBS-
bacteriurie tijdensdehuidigezwangerschap.WanneermendeGBS-statusvaneenzwangere
vrouw niet kent, dientmen IAP toewanneer deze vrouw daarnaast koorts heeft tijdens dearbeid,pretermgaatbevallen,devliezenlangerdanachttienuurzijngebrokenofwanneerde
nucleïnezuuramplificatietest(NAAT,p.54)GBSdragerschapbevestigt(Baker,2016).
5.2 Universelescreeningsstrategie
De eerste richtlijnen die in 1996 door het CDC werden gepubliceerd spraken over twee
verschillendepreventiestrategieën:descreeningsstrategieenderisicofactorstrategie.In1996vondmenbeidenstrategieënadequaataangezieneropdatmomentnoggeenonderzoekwas
uitgevoerdomdetweestrategieënmetelkaartevergelijken(Darling&Saurette,2010).In2002
kwam het CDC echter met nieuwe richtlijnen waarin het universele screeningbeleid werd
aanbevolen. Het CDC kwammet deze vernieuwing nadat uit een grootschalig retrospectiefcohortonderzoek uit de jaren ‘98-‘99was gebleken dat het aantal pasgeborenenmet vroeg
neonataleGBSsignificantlagerwaswanneermendescreeningsstrategietoepaste,danwanneer
mengebruikmaaktevanderisicofactorstrategie(Baker,2016).SindsdienheefthetCDCdeze
richtlijnenherzienenopnieuwgepubliceerdin2010(Verani,McGee&Schrag,2010).
De universele screeningsstrategie van het CDC (Verani, McGee & Schrag, 2010) raadt
vroedvrouwenenanderegezondheidsmedewerkersaanomallezwangerevrouwen,tussende
35een37eweekvanhunzwangerschap,tescreenenopGBSdooreenvaginaleenrectalecultuuraf tenemen. Tweeuitzonderingen kunnenhierbijworden gemaakt: (I) vrouwenbijwieGBS
bacteriuriewerdvastgesteldtijdensdezwangerschapen(II)vrouwendiealeerderbevallenzijn
vaneenkinddateeninvasieveneonataleGBSontwikkelde.Devrouwendieonderdezetwee
laatste categorieën vallenende zwangere vrouwendieGBS-positief zijn, dienen tijdenshunarbeidIAPtoegediendtekrijgen.
DerectovaginalewisserwordtgebruiktomineenlaboratoriumdeeventueelaanwezigeGBSte
kweken; het is van belang dat gezondheidsmedewerkersweten hoe ze dezewissermoeten
gebruiken.Wanneermeneenvaginaleenrectalecultuurafneemt,doetmenditbestalseerste,voordatmeneventueeleenvaginaalonderzoekdoet.Hetisvanbelangdatmenbegintbijde
introïtusvandevaginaenvervolgensdestaalafneemtvanhetrectum(hettopjevandewisser
doordeanalesfincter).Menkanhiervooreenoftweewissersgebruiken;eenwisserisminder
duur. De cultuur kan afgenomenworden door de vroedvrouwmaar eventueel ook door dezwangerevrouwzelf(Baker,2016).UitonderzoekvanArya,Cyran,O’Sullivan,GreeneenHiggins
(2008)blijktdatzwangerevrouwenditevengoedzelfkunnenalshunzorgverlener.Darlingen
Saurette(2010)bevestigenditinhunreviewenvoegendaaraantoedatuittweevandriestudies
41
omtrentditonderwerpblijkt,datzwangerevrouwenerdevoorkeuraangevendevaginaleen
rectalecultuurzelfaftenemen.Zijradenvroedvrouwendanookaandezwangerevrouwgoed
teinformerenhoezijdevaginaleenrectalecultuurzelfkanafnemenendezevrouwdekeuzetegevenomditeventueelzelftedoen(ofomditaandevroedvrouwovertelaten).Destalen
moetenvervolgensopkamertemperatuurofverkoeldgetransporteerdworden.Hetduurt48
uurvoordateenlaboratoriumeendefinitieveuitspraakkandoenoverdeGBS-statusvaneen
zwangerevrouw(Baker,2016).
GBSzijnbacteriëndiebehorentotdetransiënteflora(Baker,2016),datwilzeggendatzijvan
tijdelijke,voorbijgaandeaardzijn(Jochems&Joosten,2012).Omwillevandezeredenkanmen
er niet vanuit gaan dat een zwangere vrouw die GBS-positief test aan het begin van haar
zwangerschap,nogsteedsGBS-positiefisophetmomentdatzijgaatbevallen.Andersomgeldthetzelfde:vaneenvrouwdieGBS-negatief isaanhetbeginvanhaarzwangerschap,kanmen
nietmetzekerheidzeggendatzijnogsteedsGBS-negatiefisophetmomentvanhaarbevalling.
Zwangere vrouwen dienen aan het einde van hun zwangerschap getest te worden op de
aanwezigheidvanGBS.DeGBS-cultuurwordtbijvoorkeurtussende35een37eweekvandezwangerschapuitgevoerdomdatmendanmeerkansheeftdatderesultatenbeschikbaarzijn
op hetmoment van de bevalling (Baker, 2016). Vaginale en rectale culturen die binnen vijf
weken voor de bevalling worden afgenomen hebben een sensitiviteit van 87% en eenspecificiteit van 96%. Indien de GBS-screeningmeer dan vijf weken voor de bevalling werd
uitgevoerdraadtmenaandetestopnieuwtedoen(Darling&Saurette,2010;Baker,2016).
Vrouwen die in een voorgaande zwangerschap GBS-positief testten, maar nooit een
pasgeborenehebbengehadmetneonataleGBS,dieneniederevolgendezwangerschapopnieuwgetest tewordenopde aanwezigheid vanGBS.OndanksdatGBS-dragerschap in een vorige
zwangerschapalseenrisicofactorwordtbeschouwdvoorGBS-kolonisatieindaaropvolgende
zwangerschappen, is 50 tot60%vandeze vrouwennietdoorGBSgekoloniseerd tijdenseen
volgendezwangerschap(Baker,2016).
DezescreeningsstrategiewordtindeVerenigdeStatengehanteerdeninanderelandenzoals
bijvoorbeeldFrankrijk(HauteAutoritédeSanté,2001)enBelgië.
5.3 Risicofactorstrategie
Dezepreventiestrategie isgebaseerdophet identificerenvanzwangerevrouwenvanwiede
pasgeboreneneenverhoogdrisicolopenopneonataleGBSendezevrouwentebehandelenmetIAP.ZwangerevrouwenwordeninditgevalnietgescreendopGBStijdenshunzwangerschap
(tenzijmenbacteriurie vermoedt).Menbeslist opbasis van risicofactorenof een vrouw IAP
dient te krijgen en men doet geen poging om de GBS-status van de zwangere vrouw te
achterhalen (Baker,2016).Maternalekoorts tijdensdebevalling,pretermearbeid,gebrokenvliezengedurendeachttienuurofmeer,eenzwangerevrouwdiealeerderisbevallenvaneen
kinddatneonataleGBSontwikkeldeenGBS-bacteriurietijdensdehuidigezwangerschapzijnvijf
omstandighedendie geassocieerdwordenmet een verhoogd risicoopneonataleGBSbij de
42
pasgeborene(Darling&Saurette,2010).Wanneermeneenofmeerderevandezerisicofactoren
observeert,ishetdebedoelingdatmendezwangerevrouwIAPtoedient.
Terverduidelijking:wanneerdeGBS-statusvaneenzwangerevrouwwelbekendisendezeispositief, dan is het de bedoeling dat men wel IAP toedient aan deze vrouw (Baker, 2016).
WanneervaneenzwangerevrouwbekendisdatzijgeendragerisvanGBSenhaarvliezenzijn
achttienuuroflangergebroken,ishetvolgensdezestrategienietnodigomIAPtoetedienen.
IAPzouindezesituatieweltoegediendmoetenwordenindienertekenenzijnvaninfectie,zoalsmaternalekoorts.
HetRoyalCollegeofObstetricians&Gynaecologists(RCOG,2012)raadtderisicofactorstrategie
aan in de door hun gepubliceerde richtlijnen met betrekking tot de preventie van vroeg
neonataleGBS.DezerichtlijnenzijnbedoeldvoordevroedvrouwenenanderezorgverlenersinGroot Brittannië. Darlow et al. (2015) schreven de richtlijnen voor de vroedvrouwen en
zorgverlenersinNieuwZeeland,ookzijradenderiscofactorstrategieaan.
5.4 Combinatiestrategie
De combinatiestrategie houdt in dat men gebruik maakt van de screeningsstrategie in
combinatiemetderisicofactorstrategie.Dezepreventiestrategieraadtaanomallezwangerevrouwen,doormiddelvaneenvaginaleenrectalecultuur,tetestenopdeaanwezigheidvan
GBStussende35een37ezwangerschapsweek.Integenstellingtotdescreeningsstrategiedient
menhiergeenIAPtoeaaniedereGBS-positievezwangerevrouw.MendientenkelIAPtoeaan
dezwangerevrouwendieGBS-positiefzijnwaarbijmendaarnaasteenvanderisicofactoren(uitderisicofactorstrategie)heeftvastgesteld(Darling&Saurette,2010).
Deze combinatiestrategie werd in 2003 geëvalueerd door de “Canadian Task Force on
PreventiveHealthCare”.UithunonderzoekblijktdatwanneermeniederezwangerevrouwtestopGBS,en IAPtoedientaandeGBS-positievezwangerevrouwenbijwiemendaarnaasteen
risicofactorvaststelt,ongeveer3,4%vandezwangerevrouwenIAPnodighebben.Hetaantal
pasgeborenenmetvroegneonataleGBSzouopdezemanier,met51%verlaagdzijn(Darling&
Saurette,2010).ZoalseerdervermeldishetmoeilijkomviaPubMedveelartikelentevindenoverdezepreventiestrategie.VolgensDarlingenSaurette(2010)zoudecombinatiestrategiehet
aantalvrouwenenpasgeborenendatblootgesteldwordtaandenevenwerkingenvanIAP(zie
p.???)verminderen,terwijlhettegelijkertijdhetaantalpasgeborenenmetvroegneonataleGBS
verlaagt.
DarlingenSaurette(2010)maakteneenanalysevandeverschillendepreventiestrategieën.Zij
radendeCanadesevroedvrouwenaanomdekeuzevooreenGBS-preventiestrategieaande
zwangere vrouw zelf over te laten en hen daarbij de keuze te bieden tussen de
screeningsstrategie en de combinatiestrategie. Darling en Saurette zijn de auteurs van derichtlijnen die werden gepubliceerd door de “Association of Ontario Midwives” (Toronto,
Canada).MenmaaktinCanadadusnietenkelgebruikvandecombinatiestrategie.
43
5.5 Gemodificeerderisicofactorstrategie
Degemodificeerderisicofactorstrategie isdepreventiestrategiedie inNederlandgehanteerd
wordt (Folkeringa-deWijs&Dekker,2012). In1998werd inNederlanddoordeNVOGende
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) een gemeenschappelijke, landelijke
richtlijnmetbetrekking totdepreventievanneonataleGBSuitgebracht (NVOG,2008).Zoalsmen hierboven heeft kunnen lezen, zijn er sindsdien een aantal verschillende
preventiestrategieën naar voren gebracht door verschillende organisaties. Omwille van die
reden heeft de NVOG in 2008 hun eigen richtlijnen herzien. Na de verschillendepreventiestrategieëntehebbengeanalyseerd,kwamdeNVOGtotdeconclusiedatvoldoende
wetenschappelijkbewijsontbrak ter rechtvaardigingvan landelijke invoeringvaneenvande
genoemdestrategieënterpreventievanneonataleGBS.DeNVOGraaddedanookaanomhet
beleidinderichtlijnvan1998tehandhaven(NVOG,2008).
Degemodificeerderisicofactorstrategiehoudtindatmenzwangerevrouwenselecteertopbasis
vanrisicofactoren.Indieneenvandezerisicofactorengeïdentificeerdwordtbijeenzwangere
vrouw, dient men op dat moment een vaginale en rectale cultuur af te nemen om te
onderzoekenofdevrouwGBS-drageris.Dezerisicofactorenzijngelijkaanderisicofactorendiederisicofactorstrategiehanteert(Folkeringa-deWijs&Dekker,2012).Eenverschiltussendeze
preventiestrategieendeanderestrategieënisdatmeninNederlanddevliezenpasalslangdurig
gebrokenbeschouwdvanaf24uurennietvanafachttienuur(NVOG,2008).Wanneerersprake
isvanvroeggeboorteoflangduriggebrokenvliezen,dientmeninNederlandgeenIAPtoeaanzwangerevrouwenvanwiedeGBS-statusnognietbekendis;hierinverschiltdezestrategievan
derisicostrategie.VoordatmenineendergelijkgevalmetIAPstart,moetmendeGBS-status
laten onderzoeken (Folkeringa-deWijs&Dekker, 2012).Omeen duidelijk overzicht van hetNederlandsematernaleenneonataleGBS-beleidtebieden,wordtverwezennaarfiguur4(p.44).
Terinformatie:VoorderesearchvandezebachelorproefiscontactopgenomenmetdeNVOG
metalsdoelinformatieteverkrijgenomtrenthunGBS-preventiebeleid(e.g.datametbetrekking
totincidentievanneonataleGBS,effectiviteitvanhetbeleid,eventuelevernieuwingen,…).DeNVOGmelddedatdeNVKnieuwerichtlijnenmetbetrekkingtotditonderwerpheeftopgesteld.
Omdatdenieuwerichtlijnenzichmomenteelnogindeautorisatiefasebevinden,kondeNVOG
hierverdergeenuitspraakoverdoen.Hetisnognietduidelijkofderichtlijnenmetbetrekking
tothetmaternaleofhetneonataleGBS-beleidwordenaangepast.
44
45
5.6 Resultaatvandepreventiestrategieën
HettoedienenvanIAPbijzwangerevrouwenheeftgezorgdvooreensignificantedalinginhetaantal pasgeborenenmet vroeg neonatale GBS en het neonatale sterftecijfer. Daarentegen
heeftIAPgeensignificanteinvloedgehadophetaantalpasgeborenenmetlaatneonataleGBS.
Men kan zich afvragenwelke preventiestrategie nu de beste keuze is om neonatale GBS te
bestrijden.DarlingenSaurette(2010)hebbendrievandestrategieënmetelkaarvergelekenenderesultatenhiervansamengevat(tabel3).Hetdientvolgenshenvermeldtewordendatgeen
vandehierbenoemdepreventiestrategieën100%effectiefzalzijn.
SommigezwangerevrouwendiedragerzijnvanGBSwordennietgeïdentificeerd,ondanksdatmendevrouwhierwelvoorheeftgetest.Ongeveer4%vandezwangerevrouwendietussende
35e en 37e zwangerschapsweek GBS-negatief testten hebben een fout-negatief resultaat.
Gemiddeld60%vanallepasgeborenenmetvroegneonataleGBSzijnhiereengevolgvan(Baker,
2016).DitwordtdoorDarlingenSaurette(2010)bevestigd,maarzijponerendatdezeuitkomstwaarschijnlijknietenkelaanfout-negatievescreeningsresultatenligt.Anderefactorendiehier
eenrolinkunnenspelenzijndetransiënteaardvaneenGBS-kolonisatie,eenscreeningdiemeer
danvijfwekenvoordebevallingwerduitgevoerd,hetnietcorrectafnemenvandevaginaleen
rectalecultuurenalslaatste,hetnietgoedvastleggenofrapporterenvanderesultatenvandeGBS-screening.
Met betrekking tot de vraag voor welke preventiestrategie men nu moet kiezen, zijn de
meningen verschillend. Iedere preventiestrategie kent zijn voor- en nadelen en zoals eerder
vermeld,geenvandestrategieënkanallegevallenvanvroegneonataleGBSvoorkomen.Baker(2016)raadtinhaarreviewaanomgebruiktemakenvandescreeningsstrategieennietvande
risicofactorstrategie.ZijbaseertzichhiervooropderesultatenuiteenonderzoekvanSchraget
al.(2002).Sheehy,DavisenHomer(2013)zijnechtervanmeningdatereengrootgebrekisaan
bewijsdatdeeffectiviteitvandezestrategiebevestigt.Zijponerendaterbehoefteisaaneengerandomiseerdonderzoekmet controlegroepomde resultaten van “gescreende” en “niet-
gescreende” zwangere vrouwenmet elkaar te vergelijken. Een Cochrane review geschreven
door Ohlsson en Shah (2014) bevestigt het standpunt van Sheehy, Davis en Homer (2013).OhlssonenShah(2014)schrijventerconclusievanhunonderzoekdathetopmerkelijk isdat
46
dezescreeningsstrategie,diedoorheelNoordAmerika totdedagelijksepraktijkbehoort, zo
beperktisonderzocht.
SachelienMelin(2012)schrijveninhunactiviteitenrapportdatheteenvandeobjectievenvanhet NRC is om in de komende jaren exhaustieve gegevens te verkrijgen voor welbepaalde
populatiesomdewerkzaamheidvandepreventiestrategieëntekunnenevalueren.
In 2007 publiceerde Rijnders et al. een kosteneffectiviteitsanalyse van de vier verschillende
preventiestrategieën.Uithunresultatenblijktdatderisicostrategieendecombinatiestrategievergelijkbareresultatenhadden,maarbijdecombinatiestrategiewashetaantalmoedersdat
IAP toegediend zou krijgen lager dan bij de risicofactorstrategie (62 versus 101). De
screeningstrategiewasvolgensRijndersetal.(2007)heteffectiefstmaardekostenervanwaren
aanzienlijkenhogerdandievandeanderepreventiestrategieën.DerichtlijnvandeNVOGendeNVK(van1998)hadeengeringeeffectiviteitenginggepaardmetrelatiefhogekosten.
Ohlsson,ShahenStade(2014)zijnvanmeningdatdekostendiemetIAPgepaardgaan,ervoor
zorgendatIAPnietbeschikbaarisvoorzwangerevrouwenindearmeredelenvandewereld.
Bijvoorbeeld in India worden jaarlijks ongeveer 25.000.000 kinderen geboren (25.062.569geboortesin2014)(TheWorldBank,2016).Omwillevanlogistiekeredenenenkostenzouhet
moeilijkzijnominIndiadeuniverselescreeningstrategieteimplementeren.Dehogekostendie
gepaardgaanmetuniverselescreeningzoudenvoorIndiasignificantegevolgenhebben,ookalzou een daling in morbiditeit ten gevolge van neonatale GBS deze gevolgen enigszins
compenseren. In India vindt 39% van de bevallingen plaats in een ziekenhuis of
gezondheidszorginstelling. Voor deze groep zwangere vrouwen zou de risicofactorstrategie
gebruikt kunnenworden om de incidentie van vroeg neonatale GBS in India te doen dalen(Narava,Rajaram,Ramadevi,Prakash&Mackenzie,2014).
5.7 HetBelgischeGBS-preventiebeleid
Het is voor de Belgische vroedvrouwen van belang dat zij op de hoogte zijn van het GBS-
preventiebeleiddatinhuneigenlandgehanteerdwordt.HetKCE(2015)raadtaanomaanalle
zwangerevrouwenvoortestellenomtussende35een37eweekeenvaginaleenrectalecultuuraf te nemen voor de opsporing vanGBS, tenzij een vorig kind een invasieve neonataleGBS
doormaakte als pasgeborene, een GBS bacteriurie werd opgespoord tijdens de huidige
zwangerschapofdebevallingplaatsvindtvoor37weken.Indezedriegevallenkanintrapartale
toedieningvanantibioticagestartwordenonafhankelijkvanhetresultaatvandeculturen.Ditkomt overeen met de screeningsstrategie en de richtlijnen van het CDC (Verani, McGee &
Schrag,2010).TerverduidelijkingvanhetBelgischeGBS-preventiebeleidwordtverwezennaar
figuur5(p.47).
47
In2014, verscheener inhet tijdschrift voor vroedvrouwenvandeVlaamseOrganisatie voorVroedvrouwen(VLOV,tegenwoordigVBOV),eenartikelomtrent“informedconsent”.Hetkan
voorkomen dat een zwangere vrouw de GBS-screening weigert.Wanneer het gaat om een
wilsbekwame moeder, moet haar mening gerespecteerd worden. De VLOV (2014) raadtvroedvrouwen aan om een dergelijke weigering vast te leggen in een “informed consent”.
Vroedvrouwen die zwangere vrouwen een “informed consent” laten ondertekenen, zijn
beschermd tegen enige vorm van aansprakelijkheid wegens het schenden van de
patiëntenrechten wet (2002). Het is de plicht van de vroedvrouw deze weigering in hetpatiëntendossiertebewaren.Ditisvanbelangwanneeranderezorgverlenersdezorgvoordeze
zwangere vrouw overnemen (VLOV, 2014). In de bijlagen (bijlage 1, p.71) is een dergelijk
“informedconsent”documenttoegevoegdgebaseerdopde“informedconsent”documenten
diedoorhetVLOV(2014)werdenvoorgesteld.
48
6 EenlesoverantibioticaenhetgebruikvandezemedicatieterpreventievanneonataleGBS
6.1 Inleiding
DeontdekkingvanantibioticawordtinhetalgemeentoegeschrevenaanAlexanderFlemingdie
penicillineontdekte.Penicillinewerd indemedischewereldvoorheteerstgebruikt in1941.
Voordatantibioticawerdgeïntroduceerd,warensystemischeinfectiesbijnaaltijddodelijk(Perry&Hall,2009).
DeviergrootstegroepenvanbacteriënzijndeGram-positieve-,Gram-negatieve-,anaerobe-en
atypische bacteriën. Eerst moet het soort organisme worden geïdentificeerd zodat men
vervolgens de juiste antibiotica kan toedienen. Antibioticaworden bijvoorbeeld gebruikt terbehandelingvantuberculoseenpneumonie,maarzewordenookgebruiktterbehandelingvan
schimmelinfectieseninfectiesveroorzaaktdoorprotozoa(e.g.Malaria)(Aziz,2013).
Volgens Perry en Hall (2009) zijn antibiotica bacteriostatisch of bactericide. Bacteriostatisch
betekentdathetdereproductieendegroeivanbacteriënvoorkomt.Bactericidebetekentdathetdebacteriedoodt.Antibioticawerkenopverschillendemanieren;zekunnendevormingvan
decelmembraantegenwerken(e.g.penicilline,cefalosporineenglycopeptide)enzekunnende
doorlaatbaarheidvandecelmembraanveranderen(e.g.cyclischepeptiden).Antibioticakunnen
desynthesevaneiwittenverstoren(e.g.tetracycline,aminoglycoside,macrolide,fusidinezuuren mupirocin) en daarbij kunnen ze ook de synthese van nucleïnezuur verstoren (e.g.
sulfonamide,rifaminennitrofuran)(Perry&Hall,2009).
6.2 Hetcorrecteantibioticumkiezenvooreenbehandeling
Bijeenbehandelinghangtdekeuzevanhetantibioticumafvandeaardvandebacteriediede
infectie veroorzaakt (vb. Gram-positief of Gram-negatief), de plek van de infectie en vanpatiëntgebondenfactoren(vb.allergieën,zwangerschap,degraadvandeinfectie,…)(Perry&
Hall, 2009).Wanneermeneen infectie vermoedt,maarhetmicro-organismedathiervande
oorzaak is nog niet geïdentificeerd heeft, wordt in het algemeen breedspectrum antibiotica
voorgeschreven (een empirische antibioticabehandeling). Eenmaal het schadelijke micro-organismebekend,wordteengevoeligheidsbepaling(ookwelantibiogram)uitgevoerdenkan
men vervolgens het voorschrift van het soort antibiotica bijstellen (definitieve behandeling)
(Perry&Hall,2009;Puopolo&Baker,2015).
GBSzijngevoeligvoorantibioticazoalspenicillineG,ampicilline,cefalosporineenvancomycine.
MenheeftechteraangetoonddatpenicillineGhetmeesteffectiefistegenGBS.Ongeveer26%
vanalleGBS-stammenzijnresistenttegenerythromycineenongeveer24,5%isresistenttegen
clindamycine,dezepercentageslijkentestijgen(Sacheli&Melin,2012;Baker,2016).Omwillevan deze reden wordt het gebruik van erythromycine als IAP niet langer aanbevolen.
Clindamycine kan men eventueel gebruiken indien men eerst een gevoeligheidsbepaling
uitvoert(Baker,2016).
49
AangezieneenIVinfuusdebewegingsvrijheidvaneenzwangerevrouwenigszinsbeperktendit
hetfysiologischeprocesvanarbeidenbevallingniettengoedekomt,kanmenzichafvragenof
ereenanderemaniervoorhettoedienenvanIAPmogelijkis.Bijvoorbeeld,daalthetaantalGBSevensnelalsmeneenGBS-positievezwangerevrouweenoraleantibioticabehandelingtoedient
alswanneermeneenGBS-positievezwangerevrouwintraveneuseenantibioticabehandeling
toedient? Baker (2016) schrijft in haar artikel als antwoord op deze vraag, dat orale
antibioticatherapiebijGBS-positievezwangerevrouwenterpreventievanneonataleGBSnietaangeradenwordt.Erisechternoggeengerandomiseerdonderzoekgedaanomeenoraleen
parenteraleantibioticabehandelingterpreventievanneonataleGBSmetelkaartevergelijken.
Baker(2016)poneertdatmenernietopkanvertrouwendatantibioticaviadegastro-intestinale
tractusgoedopgenomenzullenwordendoorhetzwangerelichaamgeziendevertraagdemaag-darmlediging bij zwangere vrouwen en gezien vrouwen in arbeid soms moeten braken.
Daarnaast geeft zij als verklaring dat de hoge dosis aan antibiotica, die nodig is om zo snel
mogelijkhetaantalmicro-organismentedoendaleninhetvaginaalvochten(indiennodig)in
hetvruchtwaterteneindeneonataleGBStevoorkomen,oraalnietgetolereerdwordt (Baker,2016).
SomskrijgenGBS-positievezwangerevrouwengeenadequateIAPomdatzijbijvoorbeeldheel
snel bevallen of doordat de zorgverlener een fout maakt. Omwille van deze reden hebbenPinette, Thayer, wax, Blackstone en Cartin (2005) onderzocht of lang werkende penicilline
intramusculair(IM)antenataaltoegediendaanGBS-positievezwangerevrouwen,zouresulteren
inhetvolledigverdwijnenvanGBStentijdevandebevalling.Uithunresultatenblijktdatdeze
behandelingeendalingvanhetaantalGBSbijdezwangerevrouwtotgevolghad.Echter,52%vandeGBS-positieve zwangere vrouwenwas nog steedsGBS-positief tijdens haar bevalling,
ondanksdeIM-toedieningvanpenicilline(Darling&Saurette,2010).VolgensDarling&Saurette
(2010)zijnonderzoekerstotdeconclusiegekomendatantenataleIMpenicillineonvoldoende
isomalsenigetherapieeenGBS-kolonisatieteverwijderen.
Het is vanbelangdat vroedvrouwenbij het afnemenvaneenvolledigemedischeanamnese
tijdenseenprenataleconsultatie,aan iederezwangerevrouwvragenofersprake isvaneen
antibiotica-allergie.Indiendemedischegeschiedenisvaneenzwangerevrouween“laagrisico”
opanafylaxie (e.g.enkelmaculopapuleusexantheemzonderurticariaofpruritus)weergeeft,kan men in plaats van penicilline, cefazoline toedienen (oplaaddosis: 2g, onderhoudsdosis:
1g/8uur totdebevalling) tijdensdebevalling terpreventie vanneonataleGBS (Baker,2016;
Jacquemyn,2012).Wanneeruitdemedischegeschiedenisvandezwangerevrouwblijktdatersprake is van een “hoog risico” op anafylaxie (e.g. anafylaxie, angio-oedeem, ademnood,
urticaria, vooral wanneer deze symptomen opkomen binnen 30 min na inname van de
medicatie),raadtBaker(2016)aanomdooreenlaboratoriumeengevoeligheidsbepalinguitte
latenvoerenomtecontrolerenofdeaanwezigeGBS-stamgevoeligisvoorclindamycine.IsdeGBS-stamgevoeligvoorclindamycinedankanmenditantibioticumgebruikenalsIAP(900mg/8
uur)(Jacquemyn,2012).WanneerdeaanwezigeGBS-stamnietgevoeligisvoorclindamycinekan
mengebruikmakenvanvancomycine(1g/12uur)(Baker,2016&Jacquemyn,2012).Hetdient
50
vermeldtewordendatMahieuetal.(2014)bewerendatclindamycineenvancomycinegeen
van beide bewezen efficiënt zijn wanneer ze gebruikt worden als IAP. Vanuit pediatrisch
perspectiefwordendezeantibioticaalsonvoldoendebeschouwdomeenkindtebeschermentegenGBS-infecties(Mahieuetal.,2014).
6.3 Voor-ennadelenvaneenantibioticabehandelingterpreventievanGBS
HetgrotevoordeelvanantibioticaindestrijdtegenGBSisgoedtezieninfiguur2(p.23).Sinds
menin1996methettoedienenvanIAPbijzwangerevrouwenisgestart,ishetincidentiecijfer
vanvroegneonataleGBSvan1,8naar0,27opde1.000pasgeborenengedaald(CDC,2014).Hetwijdverspreide antibioticagebruik ter preventie vanneonataleGBSbrengt echterookenkele
nadelen met zich mee. Hieronder volgt een uitleg omtrent enkele nadelen van IAP zoals
antibioticaresistentie,anafylaxieenschimmelinfecties.
Antibioticaresistentie
Debacteriëndiezichwetenaantepassenaandedrukdieeenantibioticumophenuitoefent,ondergaanveranderingen,mutaties.Ditkanertoeleidendatbacteriënresistentwordentegen
ditantibioticum(OliphantenEroschenko,2015).VolgensOliphantenEroschenko(2015)gaat
eenpopulatievanbacteriëndiezichweetaantepassenaaneenantibioticumdoorgroeienenis
dezeinstaatomzijnresistentegenendoortegevenaannieuwegeneraties(nakomelingen)ofaananderesoortenbacteriën.
Volgens Oliphant en Eroschenko (2015) is antibioticagebruik de drijfveer van resistentie.
Uitgebreidenonverantwoordgebruikvanantibioticaleidttotverminderdeefficiëntievandeze
medicatie.Onderanderehetonverantwoordvoorschrijvenvanantibioticaaanpatiëntenmetvirale infecties en het frequente gebruik van breedspectrum antibiotica hebben tot
antibioticaresistentie geleid. Meer dan de helft van de voorgeschreven antibiotica zouden
onnodigzijnofverkeerdwordengedoseerd.OliphantenEroschenkobewerendatwij,doordeze
maniervanwerken,eenomgevinggecreëerdhebbenwaarindeooitmakkelijktebehandelenbacteriënnubijnaonbehandelbaarzijn.
Zoals hierboven eerder vermeld is, worden GBS langzaamaan resistent tegen een aantal
antibioticazoalserythromycineenclindamycine.Ondanksdatmeninvergelijkingmetdevorigejaren een daling in de resistentie tegen deze antibiotica constateerde, blijft het resistentie-
percentagehoogenhogerdanvoorhetjaar2000(figuur6,p.???).Deincidentietetracycline-
resistentiewasin2012zeerhoog;87,7%vandeGBS-stammenisresistenttegentetracyclines
(Sacheli&Melin,2012).
51
VolgensDarlingenSaurette(2010)maaktmenzichzorgendathetuitgebreidegebruikvanIAP
verantwoordelijkzouzijnvooreenstijginginvroegneonataleinfectiesdienietgerelateerdzijnaanGBS.BlootstellingaanbreedspectrumIAPwordtgeassocieerdmeteenverhoogdrisicoop
invasievelaatneonataleinfectiesenmetinfectiesdiedoorresistentemicro-organismenworden
veroorzaakt(Baker,2016).VolgensBaker(2016)ondersteuntditdeaanbevelingompenicilline
GalseerstekeustebehoudenvoorIAPennietbreedspectrumantibioticazoalsampicilline.
Anafylaxie
Verani,McGeeenSchrag(2010)meldendatmaternaleanafylaxietengevolgevanIAPbijGBS-
positievezwangerevrouwensomsvoorkomt,maardathetdermatezeldzaamisdathetrisico
opanafylaxiegecompenseerdwordtdoorhetfeitdatvroegneonataleGBSaanzienlijkisgedaald
dankzijhetgebruikvanIAP.Menkomtallergischereactiestegeninongeveer0,7à4%vandemensen die behandeld worden met penicilline. Het meest voorkomende symptoom is
maculopapuleusexantheem(Verani,McGee&Schrag,2010).Erwordtgeschatdateendoor
penicilline veroorzaakte anafylaxie bij 4 à 40 mensen op de 100.000 voorkomt (Darling &
Saurette, 2010). Volgens Verani, McGee en Schrag (2010) is sterfte gerelateerd aan eenanafylactischereactieopIAPeenzeldzaamfenomeen.Ditwordtdoorhunverklaarddoorhet
feitdatzwangerevrouwenIAPtoegediendkrijgenineenziekenhuisomgevingwaarmensnel
kaningrijpenindergelijkesituaties.
AangezienhetonwaarschijnlijkisdateenpasgeboreneeerderisblootgesteldaanantibioticaenmaternaleIgE-antistoffennietviadeplacentaovergedragenkunnenwordenaandefoetus,iser
geenrisicoopeendoorIAPveroorzaakteanafylaxiebijdefoetusofdepasgeborene(Verani,
McGee&Schrag,2010).
52
Schimmelinfecties
Wanneer men op zoek gaat naar een relatie tussen schimmelinfecties en IAP kan men viaPubMed een artikel vinden (zoektermen: candidiasis, candida, yeast, intrapartum antibiotic
profylaxis,neonatalthrush)datwerdgeschrevendoorDinsmoor,Viloria,LiefenElder(2005).
Zij voerdeneen kleinschalig onderzoekuit naarde relatie tussen zwangere vrouwendie IAP
toegediendkregenenhetaantalneonataleenmaternaleschimmelinfectiestijdensdeeerstemaandpostpartum.UitderesultatenvanditonderzoekblijktdatmoedersdieIAPtoegediend
kregenmeerkanshebbenopeenschimmelinfectieterhoogtevanhunborstendanzwangere
vrouwen die die geen IAP toegediend kregen. De resultaten omtrent neonataleschimmelinfectieswarenstatistischmindersignificant.Uitditonderzoekblijktechterweldat
wanneermendemoedersdieIAPtoegediendkregenenhunpasgeborenenalskoppelvergelijkt
metdemoedersdiegeenIAPtoegediendkregen(enhunpasgeborenen),dekansdatmoederof
kindeenschimmelinfectiezalontwikkelensignificantgroterisvoordezwangerevrouwendiewelIAPtoegediendkregen(Darling&Saurette,2010).Zoalseerdervermeldginghethierom
eenkleinschaligonderzoek.Dinsmoor,Viloria,LiefenElder(2005)zijnzelfvanmeningdater
meerenuitgebreideronderzoeknodigisomtrentditonderwerp.Neonataleschimmelinfecties
enmaternaleschimmelinfectiesterhoogtevandeborstzijneenveelvoorkomendecomplicatietijdens de vroege postnatale periode (Dinsmoor, Viloria, Lief en Elder, 2005). Aangezien
dergelijkeschimmelinfectieshetgoedeverloopvanborstvoedingkunnenverstoren,zijnDarling
enSaurette(2010)vanmeningdatnieuweonderzoekeneenmeerwaardezoudenzijn.
6.4 Detaakvandevroedvrouw
Zoals eerder vermeld, heeft de vroedvrouw als taak om situaties te evalueren enmogelijkerisico’stediagnosticerenopvlakvanverloskunde(FRVV,2015).Vroedvrouwendienentijdens
prenataleconsultatiesnatevragenofersprakeisvaneenantibiotica-allergie.Mochtdithet
gevalzijndanishetvanbelangdateenvroedvrouwditcorrectvermeldtinhetpatiëntendossier
zodatzorgverlenersdiedezorgvoordezezwangerevrouwovernemenhiervanopdehoogtewordengesteld.Opdezemanierkanmenbijtijdsdecorrectekeuzemakenmetbetrekkingtot
hetsoortantibioticum.
In de wet patiëntenrechten (22 augustus, 2002) staat dat een patiënt het recht heeft “omgeïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van een
beroepsbeoefenaar”(Artikel8,§1).Bijhetwoord“tussenkomst”dientonderandereteworden
gedacht aan een onderzoek of een behandeling (Decock et al., 2013). Een
antibioticabehandeling die aan GBS-positieve zwangere vrouwenwordt toegediend valt ookonderdezewet.DezwangerevrouwheefthetrechtomgoedgeïnformeerdtewordenoverIAP,
voordat zij instemtmet deze behandeling. Het is de taak van de vroedvrouw om zwangere
vrouweninformatietevertrekken(FRVV,2015).
Wetpatiëntenrechten,22augustus2002:“Deinlichtingendieaandepatiëntverstrektworden,methetoogophetverlenenvandienstoestemmingbedoeldin§1,hebbenbetrekkingophet
53
doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante
tegenaanwijzingen,nevenwerkingenenrisico’sverbondenaandetussenkomst,denazorg,de
mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijkegevolgeningevalvanweigeringofintrekkingvandetoestemming,enanderedoordepatiëntof
deberoepsbeoefenaar relevantgeachteverduidelijkingen,desgevallendmet inbegripvande
wettelijkebepalingendiemetbetrekking tot een tussenkomstdienen tewordennageleefd”
(VLOV,2014).
Het kan voorkomen dat een zwangere vrouw IAP weigert. Hier geldt hetzelfde als bij het
weigerenvandeGBS-screening;het isbelangrijkdatvroedvrouweneendergelijkeweigering
vastleggen in een “informed consent” (VLOV, 2014). In de bijlagen (bijlage 2, p72) is een
dergelijk “informed consent” document toegevoegd gebaseerd op de “informed consent”documentendiedoorhetVLOV(2014)werdenvoorgesteld.
54
7 AlternatievestrategieënomGBS-kolonisatietedetecterenentebehandelen
7.1 EenalternatievetestomGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwvasttestellen
VandaagdedagiseenprenataleGBS-screeningdoormiddelvaneenvaginaleenrectalecultuur
de gouden standaard. Het zou echter ideaal zijn, mocht er een betrouwbare “snellescreeningtest”opdemarktkomenwaarmeementijdensdearbeidkantestenofeenzwangere
vrouw drager van GBS is of niet. Een dergelijke test zou kunnen voorkomen dat zwangere
vrouwendietussende35een37ezwangerschapsweekpositieftesttenmaarditnietmeerzijn
bij de bevalling, onnodig behandeldwordenmet IAP (Darling & Saurette, 2010). Een snellescreeningtest zou ook een meerwaarde zijn in risicovolle situaties zoals preterme arbeid
wanneerdeGBS-statusvandezwangerevrouwvaaknognietbekendis(Muelleretal.,2014).
Baker (2016) spreekt in haar review over de “nucleïnezuur-amplificatie test”(NAAT). Deze
techniek vergroot het aantal DNA- of RNA-sequenties door gebruik te maken van een“Polymerasechainreaction”(PCR,polymerasekettingreactie).PCRiseenmethodeominvitro
een stuk DNA te vermenigvuldigen (Jochems & Joosten, 2012). NAAT’s om GBS mee te
detecterenzijncommercieelalverkrijgbaar.Vanafhetmomentdateenlaboratoriumdestaalbinnenkrijgtduurthetgemiddeldtweeuurvoordatderesultatenbeschikbaarzijn.Dezetest
wordt nog niet universeel gebruikt omwille van verschillende redenen zoals de kosten, het
onvermogen een gevoeligheidsbepaling uit te voeren (in geval van allergie) en de lagere
sensitiviteit vande test in vergelijking tot de standaardGBS-cultuur.De test is door de lagesensitiviteitendebenodigdetijdsduurnietgoedbruikbaarvoorbesluitvormingvoorIAP(Baker,
2016).Tijdsduurwordtgenoemdomdatmennooitvantevorenkaninschattenwanneereen
zwangerevrouwpreciesgaatbevallen.Menkandusnietvantevorenwetenofertijdisom
(tweeuur)opdetestresultatentewachtenenofergenoegtijdis(vieruur)omadequaatIAPtoetedienenwanneerdevrouwGBS-positiefblijkttezijn.
UithetrapportvanhetCDComtrentderichtlijnenvoorpreventievanvroegneonataleGBSkan
menopmakendatVerani,McGeeenSchrag(2010)vanmeningzijndaternogteweinigdata
beschikbaar zijn die een eventuele vervanging van de standaard GBS-cultuur door de NAATondersteunen,Baker(2016)bevestigtdit.
7.2 AlternatievepreventiestrategieënvanneonataleGBS
GBS-vaccin
Het kapsel van de GBS bacteriën is de grootste virulentie-factor die GBS helpt om de
verdedigingsmechanismenvandegastheerteomzeilen.Ditdoethetkapseldoorhetprocesvan
fagocytose teverstoren. Het isbekenddatalle tiende soorten serotypenvanGBS-infecties
kunnenveroorzaken.Echter,vijfvandezeserotypen(Ia,Ib,II,IIIenV)zijnverantwoordelijkvoorhetgrootstedeelvandeGBS-gerelateerdeziektesbijpasgeborenenenvolwassenen(Nuccitelli,
Rinaudo&Maione,2015).
55
Rebecca Lancefield was de eerste wetenschapper die de beschermende natuur van
kapselpolysacchariden(KPS)antistoffenaantoonde(reedsin1930).In1976leverdenBakeren
KasperbewijsvoorhetideedateenmaternaalvaccineengoedeeneffectievestrategiezouzijnomGBS-infecties bij pasgeborenen te voorkomen. Zij steunden de redenering datmen een
vaccinkoncreërentegenGBSdoorgebruiktemakenvanKPSalsantigen.Hetonderzoekvan
BakerenKaspertoondeaandateenlaaggehalteaanmaternaleantistoffentegenKPStypeIII
sterk correleerde met een verhoogde gevoeligheid van pasgeborenen voor neonatale GBS.MaternaleKPS-specifieke immunoglobulines (IgG), transplacentairovergedragenvanmoeder
opfoetus,zijninstaatompasgeborenentebeschermentegenGBS-infecties(Nuccitelli,Rinaudo
&Maione,2015).
Gedurendedeafgelopen20jaarisdeeerstegeneratieGBS-vaccinsdiegerichtzijnopbepaaldeserotypen KPS uitgebreid onderzocht. De eerste en tweede onderzoeksfasen die uitgevoerd
werdenbijgezondevolwassenentonendatdevaccinstegenGBS-serotypen Ia, Ib, II, IIIenV
veilig zijn.Vandaagdedag zijnvaccinsopbasis vanKPSal ineenvergevorderd stadiumvan
ontwikkelingmaarnognietgelicentieerd(Melin&Efstratiou,2013).
De immunogeniciteitvanpolysaccharidenalshumaanvaccinwordtversterktdoorconjugatie
vandezepolysaccharidenaaneenproteïne.Omdeimmunogeniciteitvanvaccinsgebaseerdop
KPSteverbeteren,werddetweedegeneratievanGBS-vaccinsgebaseerdophetvormenvanglycoconjugaten.DoorhetconjugerenvaneenzeerimmunogeenproteïnemeteenKPS-antigen
creëert men potentieel een sterke en langdurige immuunreactie tegen dat KPS (Nuccitelli,
Rinaudo&Maione,2015).
Ondertussenwordt de aandacht gericht op het identificeren van zeer protectieve proteïne-antigenen.Eennieuwegeneratievaccinsdiezichrichtenopdeproteïnenophetoppervlakvan
GBS worden nu als een goede kandidaat beschouwd om GBS-infecties te voorkomen.
Antistoffendiegericht zijnopdeze“oppervlakproteïnen”kunnendevirulentie factorenvan
streptokokkenverstoren(Melin&Efstratiou,2013).
MenheeftaangetoonddatdetweedegeneratieGBS-vaccins,de“glycoconjugaat-generatie”,in
staatzijnomGBS-ziektentevoorkomen.OpditmomentishetmoeilijkomvoorditGBS-vaccin
een licentie te krijgen. Dit komt doordat men moeite heeft om grootschalig onderzoek te
verrichtennaarhetpositieveeffectvanhetvaccinbijmensengezienhetzeldzamevoorkomenvan neonatale GBS (Nuccitelli, Rinaudo & Maione, 2015). Om een GBS-vaccin te kunnen
implementerenisereengrotebehoefteaanpre-enpostvaccinobservationeelonderzoekin
verschillendelanden(Melin&Efstratiou,2013).
Ter informatie: Voor de research van deze bachelorproef is contact opgenomen met het
CentrumvoorVaccinologie(CEVAC,UniversitairZiekenhuisGent).HetCEVACdoetmomenteel
onderzoeknaareenvaccinterpreventievanGBS-infecties,gesponsorddoorGlaxoSmithKline.
Injanuari2015voerdehetCEVACeenniet-gerandomiseerde,gecontroleerde,openlabelstudieuitbijgezonde,niet-zwangerevrouwen.HetCEVACkongeeninformatiebiedenomtrentdeze
ofvolgendeonderzoekenaangezienhetomeennoglopendonderzoekgaat.
56
Chloorhexidine
In2008schrijftdeNVOGinhaarrapportomtrentdepreventievanneonataleGBSdatvaginaledesinfectiemetchloorhexidine-gelisgeopperdalseeneenvoudig,goedkoopenveiligalternatief
voorIAP.Volgenshenisheteffectvandezeinterventieopdeincidentievanvroegneonatale
GBSdaarentegennogonvoldoendeonderzocht.
Erzijnverschillendemanierenomdechloorhexidinevaginaaltoetedienen.Chloorhexidinekantoegediend worden in de vorm van een vaginale douche, een gel of een crème. De
chloorhexidine-gelzoumenronddeportioenopdefornicesmoetenaanbrengen.Menkande
crème aanbrengen door gebruik te maken van handschoenen die ingesmeerd zijn met dechloorhexidine-crème.Chloorhexidinewordtomschrevenalseenkrachtigontsmettingsmiddel
vandeslijmvliezenwatdeonderdrukkingvanGBStotgevolgkanhebben.(Ohlsson,Shah,Stade,
2014).
Uit onderzoek blijkt dat het vaginaal aanbrengen van chloorhexidine (met een minimumconcentratievan0,5mg/L)binneneenuurresulteertineenhonderdvoudigeafnamevanGBSin
deurogenitaletractus.NahetaanbrengenvandechloorhexidinezoudezedalinginGBSeen
aantalurenaanhouden(Ohlsson,Shah,Stade,2014).VolgensOhlsson,ShahenStade(2014)
heeftchloorhexidinegeen invloedopantibioticaresistentie, ishetsimpel ingebruiken ishetrelatief goedkoop. Chloorhexidine is volgens hen een product dat ook gebruikt zou kunnen
wordeninslechtuitgerustegezondheidszorginstellingenwaarbevallingenwordenbegeleid.
Ohlsson,ShahenStade(2014)voerdennamens“TheCochraneCollaboration”eenreviewuit.
Het doel van deze review was om meerdere onderzoeken, die het nut van een vaginalechloorhexidine ontsmetting ter preventie van vroeg neonatale GBS-morbiditeit hebben
geprobeerd aan te tonen, met elkaar te vergelijken. Uiteindelijk hebben ze voor de review
gebruik gemaakt van vier verschillende onderzoeken die uitgevoerd werden in Nederland,België,ZwedenenNoorwegen.Dekwaliteitvanderesultatenvandevieronderzoekenwerd
door Ohlsson, Shah en Stade (2014) geclassificeerd als “zeer laag”. Het gebruik van
chloorhexidine resulteerde mogelijk in een daling van het aantal pasgeborenen met GBS-
kolonisatie,maarerwerddoorgeenvandestudieseensignificanterelatietussenhetgebruikvanchloorhexidineeneendalinginneonataleGBS(sepsisen/ofmeningitis)aangetoond.Het
gebruikvanchloorhexidinewerdechterwelgeassocieerdmeteenverhoogdrisicoop(milde)
maternalenevenwerkingen.DereviewvanOhlsson,ShahenStade(2014)kanhetgebruikvan
vaginale-chloorhexidinetijdenseenbevallingterpreventievanvroegneonataleGBSmorbiditeitbij preterme en aterme pasgeborenen niet ondersteunen. De resultaten van deze review
suggererenechterweldaterbehoefte isaanverderonderzoekomtrentditonderwerp.Een
onderzoekmeteengrotesteekproefisnodigomdeeffectiviteitvanchloorhexidinetijdenseen
bevalling ter preventie van vroeg neonatale GBS te kunnen bewijzen, dit is echter nietgemakkelijkaangezienvroegneonataleGBSnietvaakvoorkomt.
57
Probiotica
Inmiddels zijn we beland bij de originele onderzoeksvraag van deze bachelorproef: Hebbenzwangerevrouwendietijdenshunvolledigezwangerschaporaleprobioticainnemenmeerkans
opeenGBS-negatievestatustentijdevandebevallingdanzwangerevrouwendiegeenorale
probioticainnemengedurendehunvolledigezwangerschap?Terverduidelijking,probioticazijn
voedingssupplementen in de vormvan levendemicro-organismendiemogelijk een gunstigeinvloedhebbenopdedarmflora(Jochems&Joosten,2012).
Volgens Darling en Saurette (2010) wordt er gesuggereerd dat probiotica gebruikt kunnen
wordenterpreventievaneenmaternaleGBS-kolonisatie.Menheeft invitroaangetoonddatprobioticadegroeienadhesievanstreptokokkenkunnenverhinderen.Omwillevandezereden
vermoedt men dat probiotica een grote rol kunnen spelen in de aanwezigheid van GBS-
kolonisatieindevagina(Darling&Saurette,2010).UiteenreviewvanVandeVusse,Hansonen
Safdar (2013) blijkt dat probiotica geen negatieve bijwerkingen of gevolgen heeft voor dezwangerevrouwenhaarkind.VolgensDarlingenSaurette(2010)iserechtergeengrootschalig
onderzoektevindendathetgebruikvanprobioticaterpreventievanmaternaleGBS-kolonisatie
aanbeveeltofafraadt.
Voor de research omtrent dit onderwerp werd gebruik gemaakt van PubMed (zoektermen:probiotics, oral, colonization, GBS, maternal, prenatal, perinatal en lactobacillus). Enkel het
onderzoek van Hanson, Vande Vusse, Duster, Warrack en Sadfar (2014) kwam hieruit naar
voren.Hanson,VandeVusse,Duster,WarrackenSadfar(2014)ponerendathunonderzoeknaar
prenataleprobioticaheteerstegepubliceerdeonderzoekisomtrentditonderwerpindeVS.DeresearchdiegedaanwerdmetbehulpvanPubMedlijktdittebevestigen.Hanson,VandeVusse,
Duster, Warrack en Sadfar (2014) schrijven dat uit de resultaten van hun studie blijkt dat
prenataleprobioticadepotentiehebbenomGBS-kolonisatieteverminderen.Hunonderzoektoontechtereenaantalgrotebeperkingen.Zozijnbijvoorbeeldderesultatenvanhetonderzoek
niettegeneraliserennaardepopulatiegezienhetformaatvandesteekproef(n=20).Daarnaast
konmendoormiddelvanculturenenmoleculairetechniekennietcontrolerenofdezwangere
vrouwenwelofgeenprobioticainhaddengenomen.Hanson,VandeVusse,Duster,WarrackenSadfar(2014)concluderendathunonderzoekdeaanzetkanzijnvoorverderonderzoek.Volgens
hen toont hun onderzoek aan dat het mogelijk is om een gerandomiseerd onderzoek met
controlegroepuittevoerenineenvroedvrouwenpraktijkwaarmeneendiversepopulatieziet.
58
8 Discussie
Dehoofdonderzoeksvraagvandezebachelorproefwasof zwangerevrouwendie tijdenshunvolledige zwangerschap orale probiotica innemenmeer kans hebben op een GBS-negatieve
status ten tijde van de bevalling dan zwangere vrouwendie geen orale antibiotica innemen
gedurendehunvolledigezwangerschap.Zoalsmeneerderheeftkunnenlezenheeftderesearch
omtrentdezeonderzoeksvraagminderresultaatopgeleverddangehoopt.Welzijnwetewetengekomendatprobioticainiedergevalgeennegatievebijwerkingenofgevolgenhebbenvoorde
zwangerevrouwenhaarongeborenkind.Uitderesearchkwameenkleinschaligonderzoekvan
Hanson, Vande Vusse, Duster,Warrack en Sadfar (2014) naar voren dat aantoont dat oraleprobioticadepotentiehebbenomGBS-kolonisatiebijzwangerevrouwenteverminderen.Dit
onderzoekisechtertekleinomdeonderzoeksvraagdaadwerkelijkmeetebevestigen.Erisgeen
grootschaligonderzoektevindendathetgebruikvanprobioticaterpreventievanmaternale
GBS-kolonisatieaan-ofafraadt.
Opdeonderzoeksvraagof zwangerevrouwendiedrager zijnvanGBSmeerkanshebbenop
infecties dan zwangere vrouwen die geen drager zijn vanGBS is het antwoord “ja”. GBS bij
zwangere vrouwen zijn in sommige gevallen verantwoordelijk voor cystitis, pyelonefritis,
chorioamnionitis en postpartum endometritis. Het dient vermeld te worden dat(asymptomatische) bacteriurie in 7 tot 30% van de gevallen door GBS veroorzaakt wordt
(Puopolo,Madoff&Baker,2014).Omwillevandezeredenishetvanbelangdatvroedvrouwen
deurinevaneenzwangerevrouwookopGBS latentestenwanneereenvrouwspreektover
dysurie.VolgensDevlieger,Jacquemyn,LaubachenRoelens(2015)vermindertdeincidentievanpyelonefritismet80%wanneermenbacteriuriemeteenantibioticakuurbehandelt.GBSbevindt
zichvaakindevaginaenkanviadecervixopstijgennaardeuterus,opdezemanierkanGBS
chorioamnionitisveroorzaken(Tita,2016).VolgensPuopolo,MadoffenBaker(2014)isereensignificant grotere kans op de ontwikkeling van postpartum endometritis wanneer de pas
bevallenvrouwdragerisvanGBS.GBSzijnverantwoordelijkvoor7tot14%vandevrouwendie
postpartumendometritisontwikkelen.HeelzeldenisGBSverantwoordelijkvooranderesoorten
infectieszoalsmeningitis.
AangezienzwangerevrouwendiedragerzijnvanGBSeenverhoogdekanshebbenopinfecties
zoalschorioamnionitis,kanmenzichafvragenofGBS-positievezwangerevrouwenookmeer
kanshebbendathunbabyinuterosterftdanzwangerevrouwendieGBS-negatiefzijn.Erwerd
een artikel gevonden met betrekking tot deze onderzoeksvraag. Nan et al. (2015) hebbengeprobeerdde incidentievandoodgeboortegerelateerdaanGBSvast te leggendoormiddel
van een literatuurstudie. Zij zijn echter vanmening dat er te weinig epidemiologische data
beschikbaarzijnomhiereenuitspraakovertedoen.Volgensheniserwelenigeconsensusover
het gegeven dat GBS een van de meest gevonden micro-organismen is bij doodgeboortesgerelateerdaaninfectie.
Eenvandesubvragendieaanhetbeginvanditwerknaarvorenwerdgebrachtwasdevraag
hoeveel zwangere vrouwen IAP toegediend krijgen omdat zij tussen hun 35e en 37ezwangerschapsweek GBS-positief bleken te zijn. Als men ervan uit gaat dat 15-40% van de
59
zwangere vrouwen GBS drager is (Puopolo & Baker, 2015), dan kan men uitrekenen dat
bijvoorbeeld150tot400zwangerevrouwenopde1.000antibioticatoegediendzullenkrijgen
tijdenshunbevalling.VolgensDarlingenSaurette (2010)komtheteropneerdatmen1.029vrouwenmet IAP dient te behandelen om één pasgeborenemet vroeg neonatale sepsis te
voorkomen.
Dat brengt ons op de volgende subvraag van deze bachelorproef: bestaan er andere
preventiestrategieëndandescreeningsstrategieomneonataleGBS-infectiestevoorkomen?Uitde resultaten van de research omtrent dit onderwerp kanmen de conclusie trekken dat er
momenteelvierverschillendepreventiestrategieënzijn:deuniverselescreeningsstrategie,de
risicofactorstrategie,decombinatiestrategieendegemodificeerderisicofactorstrategie.Welke
vande vier nudebeste keuze is staat open voor discussie.Men kan verschillende artikelenvindendiedescreeningsstrategieondersteunen(Baker,2016;Verani,McGeeenSchrag,2010).
Echter,menvindtnetzomakkelijkartikelendieeerderderisicofactorstrategieondersteunen
(Sheehy, Davis & Homer, 2013; Ohlsson en Shah, 2014). In de VS en België raadt men de
screeningsstrategie aanen in EngelandenNieuwZeeland raadtmende risicofactorstrategieaan.Nieteenvandegenoemdepreventiestrategieënkaneffectiefallegevallenvanneonatale
GBS voorkomen (Darling & Saurette, 2010). Als men uit gaat van de kosten dan lijken de
risicofactorstrategieendecombinatiestrategiehetmeestkosteneffectief(Rijndersetal.,2007).Wanneermendekeuzezoubaserenopdematevanantibioticagebruikkanmenaandeanalyse
van Darling en Saurette zien dat antibioticagebruik het minste is wanneer men de
combinatiestrategie hanteert (6% van de zwangere vrouwen) en ongeveer gelijk voor de
screeningsstrategie (31%) en de risicofactorstrategie (29%). De gemodificeerderisicofactorstrategie werd niet in deze analyse vermeld. Om door middel van de
risicofactorstrategie éénpasgeborenemet vroegneonataleGBS te voorkomen zoumenaan
1.087vrouwenIAPmoetentoedienen.Wanneermengebruikmaaktvandecombinatiestrategie
zoumenzesvrouwenmetIAPmoetenbehandelenoméénpasgeborenemetneonataleGBStevoorkomen(Darling&Saurette,2010).HetdientvermeldtewordendateennadeelvandeIAP
isdatzijmoeilijkimplementeerbaarzijninontwikkelingslandengeziendekostendiehiermee
gepaardgaan(Ohlsson,Shah&Stade,2014).
MenkanconcluderendaterbehoefteisaanonderzoekomtrentGBS.BehoefteaanonderzoeknaarprobioticadiedepotentiehebbenomeenmaternaleGBS-kolonisatieteverminderen,aan
onderzoeknaarGBS-gerelateerdedoodgeboorteenvooralaanonderzoeknaardeeffectiviteit
vandeverschillendepreventiestrategieën.
Bijhetschrijvenvanditwerkenhetdoenvanderesearch ishetmijopgevallendatergeen
recentecijfersbeschikbaarzijnmetbetrekkingtotdeincidentievanneonataleGBSinBelgië.In
deVSlijkenzeeenbeterbeeldtehebbenvanhetvoorkomenvanneonataleGBSdoordatzijop
initiatiefvanhetCDCeenspeciaalsurveillancesysteemhebben(CDC,2014).VolgensSachelienMelin (2012) ishetvoorhetNRCStrepococcusAgalactiaemoeilijkomprecieze informatiete
gevenoverdeincidentievanneonataleGBSinBelgiëomdatdeaangiftevaninvasieveneonatale
GBS-infectiesnietverplichtis.OmdeeffectiviteitvanhetGBS-beleidtekunnenbeoordelenzijn
60
dezegegevensnodig.HetlijktmijdanookeengoedideeominBelgiëeninderestvanEuropa
eventueeleenzelfdesoortsurveillancesysteemintestellenalsmenindeVSgebruikt.
Zoals aan het begin van deze bachelorproef is vermeld,werden voor ditwerkmeer dan 85bronnengebruikt.Ikhebgeprobeerdaldezebronnenmeteen“objectievebril”telezenenmij
niettelatenbeïnvloedendoordemeningenvanverschillendeauteurs.Ikhebervertrouwenin
datditwerkeenobjectieveweergaveisvande“GBS-problematiek”maarsluiteenmenselijke
foutnietuit.
61
9 Conclusie
GroepBstreptokokken(GBS)zijnbacteriëndiedeeluitmakenvandetransiëntefloravandemens.Vanallezwangerevrouwenzal15à40%dezebacteriemetzichmeedrageninhaargastro-
intestinaletractusvanwaarhetzichinsommigegevallennaardeurogenitaletractusverspreidt.
Indemeestegevallen isGBS-dragerschapasymptomatisch. In sommigegevallen zorgenGBS
echter voor (asymptomatische) bacteriurie.GBS kanbij zwangere vrouwen tot verschillendesoorten infecties leiden zoals cystitis, pyelonefritis, chorioamnionitis en endometritis. Het is
vooralsnognietduidelijkhoevaakdezeinfectiestotdoodgeboorteleiden.
WanneereenzwangerevrouwGBSpositiefiskanzijdebacterieoverdragenaanhaarkind.Ditgebeurtsomsinutero,maarhetkindwordtvooralblootgesteldaandebacterieophetmoment
dat de vliezen gebroken zijn en hij/zij door het vaginale geboortekanaal passeert. Deze
blootstelling aan GBS kan soms leiden tot een vroeg neonatale infectie (dag 0 t/m 6 na de
geboorte).Echter,sommigepasgeborenenwordenopeenanderemanierblootgesteldaanGBSbijvoorbeelddoorcontactmetanderegekoloniseerdefamilieledenofsomszelfsnosocomiaal.
Deze pasgeborenen ontwikkelen meestal een laat neonatale infectie (dag 7 t/m 89 na de
geboorte).
Vande1000zwangerevrouwenzullenerongeveer150à400GBS-positiefzijn.Gemiddeld50%vandezevrouwenzaldebacterieoverdragenophaarpasgeborenkind.Vande75à200GBS-
positievepasgeborenenzal0.75à4pasgeboreneneenGBS-infectieontwikkelen.
Sommige situaties leiden er toe dat een foetus meer risico loopt op een GBS-infectie.
Risicofactoren voor een neonatale GBS-infectie zijn GBS-bacteriurie tijdens de huidigezwangerschap, chorioamnionitis, langdurig gebrokenvliezen,prematuriteit, koorts tijdensde
bevallingeneenzwangerevrouwdiealeerder isbevallenvaneenkinddateenGBS-infectie
doormaakte.Het isvanbelangdatvroedvrouwendezerisico’skennen.VroegneonataleGBSmanifesteertzichindemeestegevallenbinnen24uurnadegeboorteenuitzichdoorgaansin
devormvansepsis,pneumonieensoms inmeningitis.LaatneonataleGBSmanifesteertzich
doorgaansronddevierdeofvijfdeweeknadebevallingenuitzichindevormvansepsisen
(vakerdanbijvroegneonataleGBS)meningitis.
Om neonatale GBS te voorkomen, wordt er gebruik gemaakt van verschillende
preventiestrategieën.Hetverschiltperlandwelkestrategieergehanteerdwordt.Menspreekt
van de universele screeningsstrategie, de risicofactorstrategie, de combinatiestrategie en de
gemodificeerde risicofactorstrategie.Allevierde strategieënmakengebruikvan intrapartumantibiotica profylaxe (IAP), de ene meer dan de ander. Men is er nog niet over uit welke
preventiestrategieheteffectiefstisomneonataleGBStevoorkomen.Hetzougoedzijnalshier
meeronderzoeknaarzouwordengedaan.Hetnadeelvandestrategieëndiegebaseerdzijnop
het gebruik van IAP is de hoge kosten die daaraan verbonden zijn waardoor men dezestrategieëninontwikkelingslandennietmakkelijkkanimplementeren.InBelgiëraadthetKCE
(2015) aanomgebruik temaken vande screeningsstrategie.Dit houdt in dat alle zwangere
62
vrouwen tussenhun35een37e zwangerschapsweekgetestwordenopdeaanwezigheidvan
GBS.IndieneenzwangerevrouwGBS-positiefis,krijgtzijIAPtoegediend.
Dankzij IAP is het aantal gevallen van vroeg neonatale GBS aanzienlijk gedaald. Echter, hetimplementerenvanpreventiestrategieëndiegebruikmakenvanIAPheeftgeeneffectgehadop
het aantal gevallen van laat neonatale GBS. Er zijn ook enkele nadelen verbonden aan het
wijdverspreide gebruik van antibiotica ter preventie van neonatale GBS, immers hoe meer
antibiotica men gebruikt, hoe sneller de bacteriën hier resistent tegen worden. Over hetalgemeengebruiktmenPenicillineGalsIAP.Hetisvanbelangdateenvroedvrouwbijhetnemen
vaneenmedischeanamneseooknaarantibiotica-allergieënvraagt.Erwordtgeschatdateen
doorpenicillineveroorzaakteanafylaxiebij4à40mensenopde100.000voorkomt.
OmwillevandezenadelendieaanIAPzijnverbonden,ismenvandaagdedagdrukbezigmetonderzoek naar alternatieven. Er wordt gesproken over nieuwe “snelle screeningstesten”
waarmeemenvrouwenopdeaanwezigheidvanGBSzoukunnentestenophetmomentvande
bevalling.Dezetestenbestaanalmaarerzijnnogeenaantalnadelenaanverbondenwaardoor
dezenognietwordengebruiktopdeverlosafdeling.EenontwikkelingdieveelpotentieheeftisdievaneenGBS-vaccin.Menheeftvaneenvaccinalaangetoonddathetinstaatisomneonatale
GBStevoorkomen.Eendergelijkvaccinkanechterpasgebruiktwordenalshetgelicentieerdis.
OverigealternatievendiegeopperdzijnterpreventievanneonataleGBSzijnbijvoorbeeldhetvaginaaltoedienenvaneenchloorhexidine-gel/crème/douche.Dezeoptieheeftpotentiemaar
isnogonvoldoendeonderzochtomdezedaadwerkelijktekunnenimplementeren.Eenander
alternatiefishetnemenvanoraleprobioticatijdensdezwangerschapomeenmaternaleGBS-
kolonisatieteverminderen.Erishelaasteweinigonderzoeknaarditonderwerpgedaanomeenuitspraaktekunnendoenoverhetnutvanprobiotica.
63
10 Praktijkdeel
Met deze bachelorproef hoop ik vroedvrouwen iets wijzer te maken omtrent Groep Bstreptokokken.Aangezien iknietverwachtdaterveelstudentenzijndieditboekwerk“even
snel”zullendoorlezen,leekhetmijeengoedideeomditeindwerkomtezettenineenlesover
GBSvoorvroedvrouwen.Hetisvanbelangdatvroedvrouwenbekendzijnmetdeproblematiek
en dat zij ouders adequaat kunnen informeren en adviseren. Deze les is te vinden op deonderstaandewebsite.
(Toekomstige)oudershebbenhetrechtomcorrectgeïnformeerdeenkeuzetekunnenmaken.
HettoedienenvanantibioticaaaneenGBS-positievezwangerevrouwinarbeidbehoorttotdedagelijkse praktijk. Uit ervaring heb ik gemerkt dat antibiotica zeer routinematig worden
toegediendopverlosafdelingenzonderdatdaaraltijdeengoedeuitlegbijwordtgeven.
Omervoortezorgendatalle(toekomstige)oudersgoedopdehoogtezijnvanhetBelgische
preventiebeleidhebikeendeelvandewebsiteaandeoudersgewijd.Eenduidelijkewebsitemet informatie voor ouders omtrent dit beleid bestaat naarmijn weten nog niet in België.
Ouders kunnen veel informatie vinden op Nederlandse websites maar hier wordt enkel
gesprokenoverhetNederlandseGBS-beleid.
Viadezeweghoopikdeinteressebijvroedvrouwentewekkenomgoedgeïnformeerdtezijnenteblijvenoverdevoor-ennadelenvanhethuidigeGBS-beleid.
http://www.zwangermetgbs.be
64
11 Literatuurlijst
Arya,A.,Cyran,B.,O'Sullivan,K.,Greene,R.A.,&Higgins,J.R.(2008).Self-collectedversushealthprofessional-collectedgenitalswabstoidentifytheprevalenceofgroupbstreptococcus:acomparisonofpreferenceandefficacy.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology,43-45.
Aziz,A.M.(2013,september).Theroleofhealthcarestrategiesincontrollingantibioticresistance.BritishJournalofNursing(vol.22,no.18),1066-1073.
Baker,C.J.(2013).Thespectrumofperinatalgroupbstreptococcaldisease.Vaccine,D3-D6.
Baker,C.J.(2016,februari10).Neonatalgroupbstreptococcaldisease:prevention.OpgehaaldvanUptodate:https://www.uptodate.com
Bank,T.W.(2016).Birthrate,crude(per1,000people).Opgeroepenopjanuari4,2017,vanWorldHealthBank:http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.CBRT.IN
BaronBarshak,M.,&Madoff,L.C.(2016,mei11).Groupbstreptococcalinfectionsinnonpregnantadults.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Boyer,K.M.,&Gotoff,S.P.(1986).Preventionofearly-onsetneonataldiseasewithselectiveintrapartumchemoprofylaxis.NEnglJMed.,1665-1669.
Cape,A.,Tuomala,R.E.,Taylor,C.,&Puopolo,K.M.(2013,april).Peripartumbacteremiaintheeraofgroupbstreptococcusprophylaxis.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,812-818.
CDC.(2014).ActiveBacterialCoreSurveillance(ABCs)Report,EmergingInfectionsProgramNetwork,GroupBStreptococcus,2014.Opgeroepenopnovember2016,vanCentersforDiseaseControlandPrevention:http://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/survreports/gbs14.pdf
Chen,K.T.(2016,september9).Postpartumendometritis.OpgehaaldvanUptodate:https://www.uptodate.com
Darling,E.,&Saurette,K.(2010).Clinicalpracticeguidelinen11-groupbstreptococcus:preventionandmanagementinlabour.Toronto:AssociationofOntarioMidwives.Opgehaaldvanhttp://www.ontariomidwives.ca/images/uploads/guidelines/No11CPG_GBS_May_2012FINAL.pdf
Darlow,B.,Campell,N.,Austin,N.,Chin,A.,Grigg,C.,Skidmore,C.,...Werno,A.(2015,november20).Thepreventionofearly-onsetneonatalgroupbstreptococcusinfection:newzealandconsensusguidelines2014.NewZealandMedicalJournal,69-76.Opgehaaldvanhttps://researchspace.auckland.ac.nz/bitstream/handle/2292/27929/Darlow-1931FINAL1425_NZMJ.pdf?sequence=6
Davies,H.D.,Raj,S.,Adair,C.,Robinson,J.,&McGeer,A.(2001).Population-basedactivesurveillanceforneonatalgroupbstreptococcalinfectionsinalberta,canada:implicationsforvaccineformulation.PediatrInfectDisJ,879-894.
Decock,G.,D'Hanis,H.,Janssens,V.,Nys,H.,Peeters,E.,Timmerman,K.,&VandeMoortel,J.(2013).Rechtvoorverpleegkundigenenvroedvrouwen(11eed.).Mechelen:Kluwer.
65
Deutscher,M.,Lewis,M.,Zell,E.R.,TaylorJr,T.H.,VanBeneden,C.,&Schrag,S.(2011).Incidenceandseverityofinvasivestreptococcuspneumoniae,groupastreptococcus,andgroupbstreptococcusinfectionsamongpregnantandpostpartumwomen.ClinicalInfectiousDiseases,114-123.
Devlieger,R.,Jacquemyn,Y.,Laubach,M.,&Roelens,K.(2015).Handboekverloskunde.Leuven/DenHaag:Acco.
Dinsmoor,V.,Viloria,R.,Lief,L.,&Elder,S.(2005,juli).Useofintrapartumantibioticsandtheincidenceofpostnatalmaternalandneonatalyeastinfections.Obstetrics&Gynecology,19-22.
Edwards,M.S.,&Baker,C.J.(2016,januari18).Bacterialmeningitisintheneonate:clinicalfeaturesanddiagnosis.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Edwards,M.S.,&Baker,C.J.(2016,januari18).Bacterialmeningitisintheneonate:treatmentandoutcome.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
ElAila,N.A.(2011,January).Studyofthevaginalandrectalmicroflorainpregnantwomen,withemphasisongroupbstreptococci.
Folkeringa-deWijs,M.,&Dekker,J.(2012).Streptokokkenuitgroepbbijzwangeren.Huisarts&Wetenschap,412-416.
FRVV.(2015).Hetberoeps-encompetentieprofielvandebelgischevroedvrouw.Brussel:FederaleRaadVanVroedvrouwen-FederaleOverheidsdienstVolksgezondheid,veiligheidvandevoedselketenenleefmilieu.
Gayford,K.,McCarthy,A.,&Hague,W.M.(2012).Acaseofgroupbstreptococcalmeningitis.ObstetricMedicine,95-96.
Ghani,N.A.,Jaafar,R.,Ishak,S.,Zainuddin,A.A.,Mukari,S.A.,&Mahdy,Z.A.(2007).Motherwithpost-partumgroupbStreptococcusmeningitisandcerebellarabscess.JapanSocietyofObstetricsandGynecology,195-198.
Hanson,L.,VandeVusse,L.,Duster,M.,Warrack,S.,&Sadfar,N.(2014).Feasibilityoforalprenatalprobioticsagainstmaternalgroupbstreptococcusvaginalandrectalcolonisation.JOGNN(43),294-304.
HAS.(2001).Préventionanténataledurisqueinfectieuxbactériennéonatalprécoce:recommandationspourlapratiqueclinique.HauteAutoritédeSanté-Agencenationaled'accreditationetdévaluationensanté.Opgehaaldvanhttp://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272118/prevention-antenatale-du-risque-infectieux-bacterien-neonatal-precoce
Heilman,E.,&Sushereba,E.(2015).Amnioticmembranesweeping.Seminarsinperinatology,466-470.
HGR.(2003).PreventievanperinatalegroepBstreptokokkeninfecties,aanbevelingenvandeHogeGezondheidsraad.Brussel:FederaleOverheidsdienstVolksgezondheid,VeiligheidvandeVoedselketenenLeefmilieu.
Hill,J.B.,Sheffield,J.S.,McIntire,D.D.,&Wendel,G.D.(2005).Acutepyelonephritisinpregnancy.TheAmericanCollegeofObstetricsandGynecologists,18-23.
66
Hooton,T.M.,&Gupta,K.(2016,april29).Urinarytractinfectionsandasymptomaticbacteriuriainpregnancy.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Hutto,C.(2006,Januari).Groupbstreptococcus.InfectiousDisease:CongenitalandPerinatalInfections:AConciseGuidetoDiagnosis.
Jacquemyn,Y.(2012).Procedureboekverloskunde(4eed.).Leuven/DenHaag:Acco.
Jochems,A.A.,&Joosten,F.W.(2012).Coëlhozakwoordenboekdergeneeskunde(30eed.).Amsterdam:ReedBusinessEducation.
Kabiri,D.,Hants,Y.,Yarkoni,T.R.,Shaulof,E.,Friedman,S.E.,Paltiel,O.,...Ezra,Y.(2015).Antepartummembranestrippingingbscarriers,Isitsafe?(thestrip-gstudy).PLOSONE.
KCE.(2015).Welkeonderzoekenzijnaanbevolgenbijeenzwangerschap?FederaalKenniscentrumvoordeGezondheidszorg.Opgehaaldvanwww.kce.fgov.be
Kleweis,S.M.,Cahill,A.G.,Odibo,A.O.,&Tuuli,M.G.(2015).MaternalObesityandRectovaginalGroupBStreptococcusColonizationatTerm.InfectiousDiseasesinObstetricsandGynecology.
Kumar,S.,Dave,A.,Wolf,B.,&Lerma,E.V.(2015).Urinarytractinfections.Diseaseamonth,45-59.
Landwehr,S.,&Henneke,P.(2014,october29).Interactionofstreptococcusagalactiaeandcellularinnateimmunityincolonizationanddisease.Frontiersinimmunology,Volume5.
LeDoare,K.(2016,Mei25).GlobalmaternalgroupBstreptococcuscolonisation.TheLancet:InfectiousDiseases.
LeDoare,K.,&Health,P.T.(2013).Anoverviewofglobalgbsepidemioloy.Vaccine,D7-D12.
Leclair,C.,Hart,A.,Goetsch,M.,Carpentier,H.,&Jensen,J.(2010).Groupbstreptococcus:prevalenceinanonobstetricpopulation.NationalInsititutesofHealth.
Levinson,W.(2014).Gram-positivecocci.InReviewofMedicalMicrobiology&Immunology(13eed.).NewYork:McGrawHillProfessional.
Levinson,W.(2014).Structureofbacterialcells.InReviewofMedicalMicrobiology&Immunology(13eed.).NewYork:McGrawHillProfessional.
Libster,R.,Edwards,K.M.,Levent,F.,Edwards,M.S.,Rench,M.A.,Castagnini,L.A.,...Shah,P.E.(2012).Long-termoutcomesofgroupbstreptococcalmeningitis.AmericanAcademyofPediatrics.
Madoff,L.C.(2015,juli6).Groupbstreptococcus:virulencefactorsandpathogenicmechanisms.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Mahieu,L.,Langhendries,J.-P.,Cossey,V.,DePraeter,C.,Lepage,P.,&Melin,P.(2014).Managementoftheneonateatriskforearly-onsetgroupbstreptococcaldisease(gbseod):newpaediatricguidelinesinbelgium.ActaClinicaBelgica,313-319.
Martin,R.(2016,augustus18).Pathophysiology,clinicalmanifestations,anddiagnosisofrespiratorydistresssyndromeinthenewborn.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
67
Melin,P.(2011).Neonatalgroupbstreptococcaldisease:frompathogenesistopreventivestrategies.ClinicalMicrobiologyandInfection(17),1294-1303.
Melin,P.,&Efstratiou,A.(2013).Groupbstreptococcalepidemiologyandvaccineneedsindevelopedcountries.Vaccine(31S),31-42.
Mueller,M.,Henle,A.,Droz,S.,Kind,A.B.,Rohner,S.,Baumann,M.,&Surbek,D.(2014).Intrapartumdetectionofgroupbstreptococcicolonizationbyrapidpcr-testonlaborward.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology(176),134-141.
Muller,A.E.,Oostvogel,P.M.,Steegers,E.A.,&Dörr,J.P.(2006).Morbidityrelatedtomaternalgroupbstreptococcalinfections.ActaObstetriciaetGynecologica,1027-1037.
Nan,C.,Dangor,Z.,Cutland,C.L.,Edwards,M.S.,Madhi,S.A.,&Cunnington,M.C.(2015).Maternalgroupbstreptococcus-relatedstillbirth:asystematicreview.BJOG,1437-1445.
Narava,S.,Rajaram,G.,Ramadevi,A.,Prakash,G.,&Mackenzie,S.(2014).Preventionofperinatalgroupbstreptococcalinfections:areviewwithanIndianperspective.IndianJournalofMedicalMicrobiology(vol.32,issue1),6-12.
Nuccitelli,A.,Rinaudo,D.,&Maione,D.(2015).groupbstreptococcusvaccine:stateoftgeart.TherapeuticAdvancesinVaccines(vol.3),76-90.
NVOG.(2008).Preventievanneonatalegroepbstreptokokkenziekte(gbs-ziekte)versie2.0.Utrecht:NederlandseVerenigingvoorObstetrieenGynaecologie.
Ohlsson,A.,&Shah,V.S.(2014,maart11).Intrapartumantibioticsforknownmaternalgroupbstreptococcalcolonization.CochranedatabaseofSystematicReviews(issue6).
Ohlsson,A.,Shah,V.S.,&Stade,B.(2014).Vaginalchlorhexidineduringlabourtopreventearly-onset.CochraneDatabaseofSystematicReviews(issue12).
Oliphant,C.M.,&Eroschenko,K.(2015).Antibioticresistance,part1:gram-positivepathogens.TheJournalforNursePractitioners(Vol.11,Issue1),70-78.
Perry,C.,&Hall,C.(2009).Antibioticresistance:howitarises,thecurrentpositionandstrategiesforthefuture.NursingTimes(vol.105),20-23.
Phares,C.R.,Lynfield,R.,Farley,M.M.,Mohle-Boetani,J.,Harrison,L.H.,Petit,S.,...Schrag,S.J.(2008,7mei).Epidemiologyofinvasivegroupbstreptococcaldiseaseintheunitedstates,1999-2005.JAMA,2056-2065.
Pinette,M.G.,Thayer,K.,Wax,J.R.,Blackstone,J.,&Cartin,A.(2005).Efficacyofintramuscularpenicillinintheeradicationofgroupbstreptococcalcolonizationatdelivery.Thejournalofmaternal-fetal&neonatalmedicine(17),333-335.
Puopolo,K.M.,&Baker,C.J.(2015,Augustus10).Groupbstreptococcalinfectioninneonatesandyounginfants.Opgeroepenop2016,vanUptodate:www.uptodate.com
Puopolo,K.M.,Madoff,L.C.,&Baker,C.J.(2014,september22).Groupbstreptococcalinfectioninpregnantwomen.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Rajagopal,L.(2009).Understandingtheregulationofgroupbstreptococcalvirulencefactors.NationalInstitutesofHealth.
68
RCOG.(2012).Thepreventionofearly-onsetneonatalgroupbstreptococcaldisease:green-topguidelineno.36.Londen:RoyalCollegeofObstetricians&Gynaecologists.Opgehaaldvanhttps://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_36.pdf
Rijnders,M.,vandenAkker-vanMarle,M.,vanDommelen,P.,Amelink-Verburg,M.,vanWouwe,J.,&Verkerk,P.(2007).Kosteneffectiviteitsanalysevanverschillendestrategieënterpreventievanneonataleinfectiemetgroepb-streptokokken(gbs).NederlandstijdschriftvoorGeneeskunde,189-193.
Rivera,L.,Sáez-Llorens,X.,Feris-Iglesias,J.,Ip,M.,Saha,S.,Adrian,P.V.,...Slobod,K.S.(2015).IncidenceandserotypedistributionofinvasivegroupBstreptococcaldiseaseinyounginfants:amulti-countryobservationalstudy.BMCPediatrics,143.
Sacheli,R.,&Melin,P.(2012).Activiteitenrapport2012.Luik:NationaalReferentiecentrumStreptococcenAgalactiae.Opgehaaldvanhttps://nrchm.wiv-isp.be/nl/ref_centra_labo/streptococcus_agalactiae/Rapporten/Streptococcus%20agalactiae.pdf
Savini,V.,Marollo,R.,D'Antonio,M.,D'Amario,C.,Claudio,F.,&D'Antonio,D.(2013).Casereportstreptococcusagalacticaevaginitis:nonhemolyticvariantontheliofilchemchromaticstreptob.IntJClinExpPathol.
Schrag,S.,Phil,D.,Zell,E.R.,Stat,M.,Lynfield,R.,Roome,A.,...Schuchat,A.(2002).Apopulation-basedcomparisonofstrategiestopreventearly-onsetgroupbstreptococcaldiseaseinneonates.TheNewEnglandJournalofMedicine,233-239.
Sheehy,A.,Davis,D.,&Homer,C.S.(2013).Assistingwomentomakeinformedchoicesaboutscreeningforgroupbstreptococcusinpregnancy:Acriticalreviewoftheevidence.WomanandBirth,152-157.
Simonsen,K.A.,Anderson-Berry,A.L.,Delair,S.F.,&DaleDavies,H.(2014).Early-onsetneonatalsepsis.ClinicalMicrobiologyReviews(vol.7n.1),21-47.
SlomeCohain,J.(2008).LongtermsymptomaticgroupBstreptococcalvulvovaginitis;eightcasesresolveswithfreshlycutgarlic.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology,108-112.
Stapleton,R.D.,Kahn,J.M.,Evans,L.E.,Critchlow,C.W.,&Gardella,C.M.(2005).Riskfactorsforgroupbstreptococcalgenitourinarytractcolonizationinpregnantwomen.Obstetrics&Gynecology,1246-1252.
Steer,P.,&Plumb,J.(2011).Myth:groupbStreptococcalinfectioninpregnancy:comprehendedanconquered.SeminarsinFetal&NeonatalMedicine,254-258.
Taeusch,W.H.,Ballard,R.A.,Gleason,C.A.,&Avery,M.E.(2005).Avery'sdiseasesofthenewborn(8eed.).ElsevierHealthSciences.
Tita,A.T.(2016,november9).Intra-amnioticinfection(clinicalchorioamnionitisortripleI).OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Tita,A.T.,&Andrews,W.W.(2010).DiagnosisandmanagementofClinicalChorioamnionitis.ClinPerinatol,339-354.
Trijbels-Smeulders,M.,deJonge,G.A.,Pasker-deJong,P.C.,Gerards,L.J.,Adriaanse,A.H.,&Kollée,L.A.(2007).Epidemiologyofneonatalgroupbstreptococcaldiseaseinthe
69
netherlandsbeforeandafterintroductionofguidelinesforprevention.ArchDisChild,271-276.
Valkenburg-vandenBerg,A.W.,Sprij,A.J.,Dekker,F.W.,Dörr,P.J.,&Kanhai,H.H.(2009).Associationbetweencolonizationwithgroupbstreptococcusandpretermdelivery:asystematicreview.ActaObstetricaetGynecologicaScandinavia,958-967.
vanHerk,W.,Stocker,M.,&vanRossum,A.M.(2016).Recognisingearlyonsetneonatalsepsis:anessentialstepinappropriateantimicrobialuse.JournalofInfection,77-82.
VandeVusse,L.,Hanson,L.,&Safdar,N.(2013).Perinataloutcomesofprenatalprobioticandprebioticadministration.Thejournalofperinatalandneonatalnursing(vol.27n.4),288-301.
VBOV.(2016).Goedepraktijkvoeringvoordepostnatalezorg:aanbevelingenvoorvroedvrouwen.Antwerpen:VlaamseBeroepsorganisatievanVroedvrouwen.
Verani,J.R.,&Schrag,S.J.(2010).Groupbstreptococcaldiseaseininfants:progressinpreventionandcontinuedchallanges.ClinPerinatol,375-392.
Verani,J.R.,McGee,L.,&Schrag,S.J.(2010).Preventionofperinatalgroupbstreptococcaldisease:revisedguidelinesfromcdc,2010.NationalCenterforImmunizationandRespiratoryDiseases,DevisionofBacterialDiseases.UnitedStates:CentersforDiseaseControlandPrevention.
VLOV.(2014).Informedconsent.Tijdschriftvoorvroedvrouwen,95-97.
Weiss,S.L.,&Pomerantz,W.J.(2016,mei26).Septicshock:rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren.OpgehaaldvanUptodate:www.uptodate.com
Wilson,C.B.,Nizet,V.,Maldonado,Y.,Klein,J.O.,&Remington,J.S.(2015).RemingtonandKlein'sinfectiousdiseasesofthefetusandnewborninfant(8ed.).ElsevierHealthSciences.
World-Bank.(2016).WorldDevelopmentIndicators.Opgeroepenopjanuari4,2017,vanWorldHealthBank:http://databank.worldbank.org/data/reports.aspx?source=2&country=IND
70
12 Bijlagenlijst
Bijlage1:InformedconsentGBS-screening
Bijlage2:InformedconsentGBS-profylaxe
71
Bijlage1:InformedconsentGBS-screening
Betreft:InformedconsentbetreffendeGroupBstreptokokkenscreening
Ondergetekende,………………………………………………(Naam en voornaam), is op dehoogtevandemedischeindicatietotopsporingvanGroepBStreptokokken(GBS)dieuitgevoerdwordttussen35en37zwangerschapsweken,dooreenwisservandevaginaenhetrectumtenemen.
Moedersdiedrager zijn vanGBSmerkenhierdoorgaansniets van. Echter,bijsommigemoeders kunnenGBS een infectie veroorzaken. GBS kunnen aan debabyovergedragenwordenwanneerdebabynogindebaarmoederzit,maarditgebeurt voornamelijk wanneer het kind door het vaginale geboortekanaalpasseert. Bij sommige baby’s kunnen de GBS een algemene infectie, eenlongontsteking of een hersenvliesontsteking veroorzaken, met risico opoverlijden.Ditkandirectnadebevallingoptredentotdriemaandenpostpartum.
Wanneer GBS tijdig wordt opgespoord, kunnen de schadelijke effecten voormoederenkindsterkgereduceerdwordendoorhettoedienenvanantibioticatijdensdearbeid.
Voormeer informatiemetbetrekkingtotditonderwerpkanmendevolgendewebsiteraadplegen:http://www.zwangermetgbs.be
Bovengenoemde verklaart volledig te zijn geïnformeerd over de negatievegevolgendieeenweigeringtotGBS-screeningmetzichmeebrengen.
Naam:……………………………………………………………………………..
Datum:…………………………………………………………………………….
Handtekening(vergezeldvaneenhandgeschreven“gelezenengoedgekeurd”):
Naamzorgverlener:……………………………………………………………
Handtekeningendatum:
72
Bijlage2:InformedconsentGBS-profylaxe
Betreft:InformedconsentbetreffendeGroupBstreptokokkenprofylaxe
Ondergetekende,……………………………………………………………(Naamenvoornaam),isop de hoogte van haar positieve GBS status en de profylaxe (antibiotica) dietijdensarbeidterreductievandekansvaneenGBSinfectiegegevenwordt.
Moedersdiedrager zijn vanGBSmerkenhierdoorgaansniets van. Echter,bijsommigemoeders kunnenGBS een infectie veroorzaken. GBS kunnen aan debabyovergedragenwordenwanneerdebabynogindebaarmoederzit,maarditgebeurt voornamelijk wanneer het kind door het vaginale geboortekanaalpasseert. Bij sommige baby’s kunnen de GBS een algemene infectie, eenlongontsteking of een hersenvliesontsteking veroorzaken, met het risico opoverlijden.Ditkandirectnadebevallingoptredentotdriemaandenpostpartum.
WanneerdeGBStijdensdebevallingbehandeldkanworden,kunnendegevolgenvoormoederenkindvermedengrotendeelsvermedenworden.
Voormeer informatiemetbetrekkingtotditonderwerpkanmendevolgendewebsiteraadplegen:http://www.zwangermetgbs.be
Bovengenoemde verklaart volledig te zijn geïnformeerd over de negatievegevolgendieeenweigeringvanGBSprofylaxe(metnameantibiotica-toediening)metzichmeebrengt.
Naam:……………………………………………………………………………..
Datum:…………………………………………………………………………….
Handtekening(vergezeldvaneenhandgeschreven”gelezenengoedgekeurd”):
Naamzorgverlener:……………………………………………………………
Handtekeningendatum: