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ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE ATLAS ICONOGRAPHIQUE
A.Khelifi*, O.Zrayer*, A.Arous*, S.Gomadi*, C.Ramadhan*, I.Ben Yaccoub*, R.Ben Naceur*, N.Mnif*, L.Belhassine**, N.khalfallah** *Service d’imagerie médicale, Hôpital Charles Nicolle Tunis, Tunisie
**Service de médecine interne 10/4, Hôpital Charles Nicolle Tunis, Tunisie
Introduction I
Problème de pratique quotidienne
Motif fréquent de consultation en urgence
Les étiologies sont dominées par la thrombose veineuse profonde (TVP)
Or les signes cliniques de TVP manquent de sensibilité et de spécificité recours à l’imagerie
Introduction II
L’IMAGERIE PERMET
De faire le diagnostic de TVP et la mise en route d’un
traitement anticoagulant afin d’éviter des complications vitales comme l’embolie pulmonaire ou fonctionnelle comme la maladie post phlébitique
De retrouver d’autres étiologies qui peuvent en imposer pour une phlébite et éviter un traitement anticoagulant inutile et dangereux
ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE
Causes vasculaires
Causes tumorales
Lésions musculo-tendineuses aigues
ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE
Causes vasculaires A: Causes veineuses a- Thrombose veineuse profonde +++ b- Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau veineux profond c- Séquelles post phlébitiques B: Causes artérielles a- anévrisme et faux anévrismes artériels b- anévrisme mycotiques jambier c- thrombose artérielle d- fistule artérioveineuse
La thrombose veineuse profonde
Représente l’étiologie la plus fréquente
Risque immédiat potentiellement vital : l’embolie pulmonaire et à distance fonctionnel : la maladie post phlébitique
Le diagnostic est évoqué devant des signes cliniques
Dans tous les cas, il est indispensable de confirmer le diagnostic par l’écho Doppler
L’écho Doppler: -confirmer le diagnostic
-faire un bilan d’extension
-surveillance sous traitement
Causes vasculaires veineuses
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
L’écho Doppler veineux des membres inférieurs
Technique simple non invasive, au lit du malade
Sensibilité et spécificité>95% pour les TVP symptomatiques
VPP est d’autant plus élevée que la probabilité clinique est forte
A l’inverse la VPN de l’écho-doppler augmente quand la probabilité
clinique est faible
Permet de révéler une TVP dans 70% des embolies pulmonaires
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
L’écho doppler veineux des membres inférieurs
Protocole d’examen
Il est indispensable de disposer de deux sondes: sectorielle de basse
fréquence ( 3-5 Mhz) et linéaire de haute fréquence ( 7-12 Mhz)
couplées au Doppler
Ce dispositif permet l’étude des étages ilio-cave , fémoro-poplité et sural
L’examen doit être bilatéral et comparatif
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
Diagnostic positif
Signes directs : échogénicité du thrombus
Signes indirects :
Dilatation de la veine thrombosée
Immobilité de la paroi et des valvules
Absence de flux au doppler couleur
Tracé plat en mode pulsé
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
Diagnostic positif de thrombose partielle récente
Thrombus échogène
Le reste de la lumière est libre
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
Thrombose veineuse poplité récente : veines dilatées à contenu échogène de part et d’autre de l’artère poplité qui se colore en rouge au Doppler énergie et présente un tracé artériel en mode pulsé
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
Homme de 65 ans, grosse jambe douloureuse dans les suites d’une cystectomie . L’écho Doppler retrouve une dilatation des veines fémorales commune superficielle et profonde à contenu échogène sans signal en mode couleur
DIAGNOSTIC: Thrombose complète et récente des veines fémorales
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
Thrombus flottant: Veine fémorale commune dilatée siège d’un thrombus échogène non adhérant à la paroi. En codage couleur: il est entouré d’un flux périphérique coloré en bleu
Thrombose veineuse profonde
Causes vasculaires veineuses
Résultat de l’échographie Doppler
Le diagnostic de TVP ne fait aucun doute
En cas de doute:
- Refaire l’examen
- Faire pratiquer un dosage des D dimères
L’écho Doppler est strictement normal et l’échographie peut retrouver des lésions réalisant un tableau de pseudo phlébite
Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau profond
Causes vasculaires veineuses
Clinique :
varices ++++, cordon veineux superficiel douloureux et inflammatoire , œdème de la jambe
Echo Doppler:
-Diagnostic positif
-Recherche une extension au réseau profond par le biais de la crosse des saphènes ou des perforantes incontinentes
Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau profond
Causes vasculaires veineuses
Aspect dilaté et échogène du segment sural de la veine saphène interne
Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau profond
Causes vasculaires veineuses:
Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau veineux
profond par le biais de la perforante de Cockett (flèche)
Thrombose veineuse superficielle étendue au réseau profond
Causes vasculaires veineuses
Thrombose de la crosse de la veine saphène interne (flèche) étendue à la veine fémorale commune (tête de flèche) avec un
thrombus flottant
Séquelles post-phlébitiques
Causes vasculaires veineuses
Clinique
- ATCD de phlébite
- Traitement mal suivi
- Problème : récidive de thrombophlébite ou maladie post phlébitique
Echo Doppler
• En mode B:
– Réduction du calibre veineux avec des séquelles pariétales post thrombotique s
– Thrombus hyperéchogène excentré
– Veine incomplètement dépressible
• En mode couleur:
– Reflux profond séquellaire
– Présence de collatéralité
Séquelles post phlébitiques
Causes vasculaires veineuses
Maladie post-phlébitique: Veine fémorale superficielle à contenu échogène incomplètement dépressible
Anévrysme de l’artère poplité
Causes vasculaires artérielles
• Clinique : palpation d’une masse plus au moins battante comblant le creux poplité ou le mollet
• L’échographie visualise une formation anéchogène +/-pulsatile et +/-thrombosée
Anévrysme de l’artère poplité
Causes vasculaires artérielles
Au Doppler couleur: Perte de parallélisme de la paroi artérielle Flux tourbillonnant dans le sac anévrysmal
En mode pulsé: Tracé artériel en va et vient
La découverte d’anévrysme poplité doit faire explorer tous les sites
de prédilection de la maladie anévrysmale (aorte, artère iliaque, fémorale et poplitée controlatérale)
Les anévrysmes peuvent entrer dans le cadre d’une dystrophie artérielle diffuse, de mégadolichoartères, ou d’une maladie poly anévrysmale
Anévrysme de l’artère poplité
Causes vasculaires artérielles
Anévrisme poplité fissuré: perte du parallélisme des parois de l’artère poplité du fait de la présence d’un volumineux anévrisme siège d’un flux
tourbillonnant. Notez l’aspect flasque de ses contours en rapport avec
une fissuration .
Anévrysme mycotique jambier
Causes vasculaires artérielles
• Contexte : tableau d’endocardite infectieuse, ostéomyélite
• Localisations jambières : rares
• Clinique : tableau de pseudo phlébite
• L’écho Doppler :
-Elimine la thrombose veineuse profonde
-Affirme le diagnostic d’anévrisme et précise sa localisation
• Angio scanner / artériographie : bilan préopératoire
Anévrysme mycotique jambier
Causes vasculaires artérielles
Homme de 40 A , présente une grosse jambe douloureuse dans un contexte d’endocardite infectieuse Echographie: Présence d’une dilatation du tronc artériel tibio-péronier dont la lumière est occupée par un matériel échogène Doppler couleur : Arrêt du flux en avant du matériel En mode pulsé : Flux en va et vient
Faux anévrysme artériel
Causes vasculaires artérielles
Complication du cathétérisme fémoral
Peut être de grande taille Compression du paquet vasculaire fémoral tableau de pseudo phlébite
Clinique: cathétérisme fémoral + perception d’une masse à la racine de la cuisse avec un souffle artériel
Echo Doppler = examen de référence
Faux anévrysme artériel
Causes vasculaires artérielles
• En mode B: Poche anéchogène ou hypoéchogène bien limitée,+/-
thrombosée à proximité de l’artère
• En mode couleur: - Flux tourbillonnant au sein de la poche - Le collet anévrysmal peut être identifié • En mode pulsé: Flux en va et vient en modulation artérielle constitué d’un pic
systolique antérograde de haute fréquence suivi d’un flux holodiastolique de basse fréquence
Faux anévrysme artériel post ponction
Causes vasculaires artérielles
En mode couleur: Volumineuse formation vasculaire de flux artériel en communication avec l ’artère fémorale superficielle avec bonne visualisation du collet
anévrismal En mode pulsé :
flux en va et vient
Faux anévrysme artériel post traumatique
Causes vasculaire artérielles
Faux anévrysme tibio-péronier post traumatique :
Echo Doppler : volumineux anévrisme circulant du tronc tibio-péronier
Le diagnostic est confirmé par l’artériographie qui opacifie la poche anévrismale
Thrombose artérielle poplité
Causes vasculaires artérielles
• En mode B:
- Disparition de l’expansion systolique de l’ artère
- Lumière à contenu +/- échogène
• En mode couleur:
- Absence de signal couleur
- Veine satellite colorée
• En mode pulsé:
Tracé plat
Thrombose artérielle poplité
Causes vasculaires artérielles
En cas d’ occlusion récente:
Paroi saine en faveur d’une embolie
Paroi athéromateuse: embolie ou thrombose in situ
Thrombose artérielle poplité
Causes vasculaires artérielles
Echo Doppler couleur : Artère poplité à contenu échogène avec absence de signal en mode couleur alors que la veine poplité s’allume en avant de l’artère
Fistule artérioveineuse poplité
Causes vasculaires artérielles
Origine thérapeutique, iatrogène ou traumatique
Communication directe à plein canal entre l’ artère et la veine entraînant un flux permanent de l’artère vers la veine
Echo Doppler: - En mode couleur : poche vasculaire présentant un aliasing
Fistule artérioveineuse poplité
Causes vasculaires artérielles
En mode pulsé:
Signal artériel en amont : augmentation de l’amplitude systolique avec un flux diastolique continu
Signal veineux en aval : flux pulsé artériel
La vitesse enregistrée au niveau de la fistule est proportionnelle au calibre et au gradient de pression artérioveineuse
Echo Doppler : Lésion hyper vascularisée siégeant dans le muscle solaire avec aliasing , flux accéléré et continu IRM: lésion en hypo signal T2, hypo signal T1 , se rehausse après injection. Elle s’associe à une dilatation vasculaire et un gros vaisseau qui communique avec les vaisseaux tibiaux postérieurs Le diagnostic de malformation artérioveineuse a été confirmé par l ’artériographie
.
ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE
Causes tumorales Pseudo tumeurs
Le kyste poplité compliqué L’hématome du mollet L’abcès des parties molles La myosite ossiffiante circonscrite
ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE
Causes tumorales Les tumeurs:
a . Tumeurs BENIGNES:
-Lipome -Neurofibrome
-Hémangiopéricytome
b . Tumeurs MALIGNES:
*Parties molles - Synovialosarcome - Liposarcome - histiocyto fibrome - Rhabdomyosarcome *Osseuses - Ostéosarcome - Chondrosarcome - Sarcome d’Ewing
Le kyste de BAKER (KB) compliqué
Les pseudo tumeurs
KB : masse la plus fréquente du creux poplité
Définition : le KB=effusion de liquide synovial vers la bourse séreuse qui sépare le muscle gastrocnémien médial du semi membraneux
Causes : idiopathique (50 %), arthrite inflammatoire , synovite villo-nodulaire
Le kyste de BAKER compliqué
Les pseudo tumeurs
Complications : rupture, compression, corps étranger intra-kystique
La rupture se manifeste par des douleurs aigues à la face postérieure du genou et du mollet avec tuméfaction pose un problème de diagnostic différentiel avec la TVP
Peut se compliquer d’une phlébite surale secondaire
Le kyste de BAKER compliqué
Les pseudo tumeurs
Echo Doppler
En mode B:
Formation kystique du creux poplité à contenu plus ou moins échogène; en continuité avec l’articulation du genou
En mode Couleur:
- Rechercher une thrombose veineuse profonde associée
- Écarter le diagnostic d’anévrysme artériel poplité
Le kyste de BAKER compliqué
Les pseudo tumeurs
Formation kystique du creux poplité
affaissée à contenu échogène
hétérogène: kyste de Baker
hémorragique rompu
Formation hypo échogène
hétérogène à paroi convexe:
KB sous tension
L’hématome du mollet
Les pseudo tumeurs
• Contexte: traumatisme sous anticoagulant
• Tableau clinique souvent évocateur
• Il est parfois nécessaire de recourir aux examens radiologiques pour éliminer les autres diagnostic différentiels
• Echo Doppler = technique de choix
Diagnostic positif
Apprécie l’évolutivité de la lésion
L’hématome du mollet
Les pseudo tumeurs
Echo Doppler : aspect variable en fonction du temps
Dés les premières heures: zone hyperéchogène
Au bout de 24 à 48h: masse hypoéchogène hétérogène en faveur d’un hématome collecté
A un stade évolué: masse anéchogène incompressible sous la sonde
Rarement : évolution vers un hématome enkysté dont l’aspect est celui d’une masse à pseudo paroi épaisse de contenu transonore
Absence de flux en mode pulsé et couleur
L’hématome du mollet
Les pseudo tumeurs
Echo Doppler: formation échogène hétérogène du mollet présentant un niveau liquide-liquide et non vascularisée en
mode couleur
L’Abcès des parties molles
Les pseudo tumeurs
• Clinique: tuméfaction des parties molles avec des signes locaux et généraux inflammatoires
• Correspond assez fréquemment à une extension extra-osseuse d’une ostéomyélite chronique
• L’échographie: suffit le plus souvent à faire le diagnostic
• Echo Doppler: collection à paroi propre, cloisonnée, à contenu échogène avec l’absence de signal au Doppler
• Possibilité d’une ponction écho guidée
Les tumeurs bénignes
• Le lipome++++: Lésion oblongue, bien limitée hyperéchogène homogène avasculaire au Doppler
• Le neurofibrome: masse fusiforme polylobée allongée selon l’axe du nerf hypoéchogène hétérogène, de contours plus ou moins réguliers
• L’hémangio péricytome: plages hyper échogènes transonore hyper vascularisées au Doppler couleur
Les tumeurs bénignes
Neurofibrome: masse allongée hypoéchogène, de contours réguliers hyper vascularisée en mode énergie
Les tumeurs malignes
• Jambe et genou : Liposarcome , histiocyto fibromes malin , fibrosarcome Rhabdomyo sarcome , synovialo sarcome
• Clinique : masse profonde > 5 cm douloureuse d’évolution rapide
• Echo Doppler : volumineuse masse tissulaire hypoéchogène hétérogène partiellement nécrosée, vascularisée au Doppler
• IRM : masse tissulaire profonde sous aponévrotique nécrosée de plus de 5 cm de grand axe :
intérêt : -orientation diagnostic
-bilan d’extension loco régionale
Tumeurs malignes
IRM : volumineux processus tissulaire nécrosé de la face interne de la cuisse droite qui refoule et comprime sans envahir les vaisseaux fémoraux profonds et superficiels L’ana-path. à conclut à un histiocyto fibrome malin
ETIOLOGIES D’UNE GROSSE JAMBE DOULOUREUSE
Lésions musculo tendineuses aigues • Contusion musculaire par choc direct • Contraction forcée ou contrariée -désinsertion musculo aponévrotique -désinsertion osseuse • Rupture centro musculaire • Rupture du tendon d’Achille
Contusion par choc direct
Remaniement hétérogène intra musculaire associé à un hématome partiellement cailloté
Cette dernière composante est très variable dans le temps ce qui explique les modifications des images échographiques
Elles peuvent en effet , en quelques heures , passer d’un stade hyper échogène à un stade hypoéchogène et vice versa
Lésions musculo tendineuses aigues
Contraction forcée ou contrariée
Entraîne une désinsertion des fibres musculaires au niveau de l’une de leurs attaches
4 sites peuvent être reconnus:
• Jonction fibres - cloison aponévrotique péri-musculaire
• Jonction fibres - cloison aponévrotique centro- musculaire
• L’attache du muscle tendon sur l’os
• Jonction myo-tendineuse
Lésions musculo tendineuses aigues
Contraction forcée ou contrariée
Lésions musculo-tendineuses aigues
La désinsertion musculo-aponévrotique
Type de lésion le plus fréquemment rencontré en particulier au niveau des ischio-jambiers et du jumeau interne
Désinsertion centro-musculaire: en général localisée
Désinsertion péri musculaire: parfois étendue; exemple typique : l’hématome du creux poplité consécutif à une lésion des ischio-jambiers
Échographie:
Décrire la lésion : zone hypoéchogène +/-hématome réactionnel
Préciser le siège : centro ou péri musculaire
Préciser l’étendue
Contraction forcée ou contrariée
Lésions musculo tendineuses aigues
La désinsertion musculo-aponévrotique
Désinsertion musculo-aponévrotique du muscle gastrocnémien médial (étoile verte) : hématome musculo-aponévrotique (flèches longues ) dissociant les fibres musculaires de leur aponévrose profonde (flèches courtes)
Lésions musculo tendineuses aigues
Hématome par désinsertion myo aponévrotique aigue du
gastrocnémien
Contraction forcée ou contrariée
Lésions musculo tendineuses aigues
La désinsertion osseuse
Radiologie standard : avulsion osseuse
Échographie :
Hématome d’interposition : image le plus souvent hétérogène associée à des lames liquidiennes
Évaluer l’importance des phénomènes de rétraction
Rupture centro musculaire
Plus rare que la désinsertion
Échographie : interruption des fibres musculaires d’un faisceau séparées par une plage anéchogène ou hétérogène correspondant à l’hématome
Lésions musculo tendineuses aigues
Rupture du tendon d’Achille
Tendon d’Achille : le plus volumineux des tendons de l’organisme
Sportif de haut niveau
Rupture récente: diagnostic clinique
Rupture ancienne ou incomplète:
Echographie :
• Solution de continuité ;image hypoéchogène voire transonore séparant les deux moignons
• D’autres signes évocateurs
-aspect hyperéchogène et hétérogène du tendon
-augmentation du diamètre du tendon
Lésions musculo tendineuses aigues
Rupture du tendon d’Achille
Lésions musculo tendineuses aigues
Interruption de la continuité des fibres tendineuses comblée par une structure hypoéchogène hétérogène (hématome)
Conclusion
La grosse jambe douloureuse = motif fréquent de consultation en urgence
Le diagnostic étiologique repose sur l’écho doppler qui :
-Confirme le diagnostic d’une TVP traitement anticoagulant
-Élimine les autres diagnostics différentiels réalisant un tableau de pseudo phlébite
Seul l’écho Doppler est capable d’une telle performance , mais toujours au prix d’une compétence suffisante de l’opérateur non seulement en pathologie vasculaire mais aussi en échographie de l’appareil locomoteur
QCM 1-Les principales étiologies d’une grosse jambe douloureuse sont:
a- la thrombose veineuse profonde
b- le kyste poplité compliqué
c- la rupture du tendon d’Achille
2-L’examen de référence dans ce contexte est:
a- L’angio scanner
b- La scintigraphie osseuse
c- L’écho Doppler
3-Un Doppler artériel et veineux normal dans ce contexte élimine sûrement:
a- une thrombose de l’artère poplité
b- une thrombophlébite profonde
c- une rupture du tendon d’Achille
QCM Réponses
1- a,b
2-c
3-a