grossesses multiples dr stéphanie petit journée denseignement interrégional amiens 2 avril 2012
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GROSSESSES MULTIPLES
Dr Stéphanie PETITJournée d’Enseignement Interrégional
Amiens 2 Avril 2012
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GROSSESSES MULTIPLES
• Augmention avec les techniques de PMA• Risques augmenté des complications obstétricales (pré-éclampsie …)• Surveillance particulière• Uniquement 2 sortes de placentas, qq soit le nombre de fœtus :
bichoriaux et monochoriaux
• Examen anapath du placenta non systématique• Mêmes indications que les grossesses simples• + Discordance de croissance des jumeaux
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GROSSESSES GEMELLAIRES
GrossesseBichoriale –biamniotique
80 % dizygote 20 % monozygote
Shéma grossesses gémellaires selon le mode de fécondation
-2 ovules, 2 spermatozoides = bizygote - grossesse bichoriale-biamniotique
-1 ovule, 1 spermatozoide = monozygote
- Division très précoce < 3j : grossesse bichoriale-biamniotique
- 3j<Division plus tardive<7j : grossesse monochoriale-biamniotique
- 8j < Division encore plus tardive <13j : grossesse monochoriale-monoamniotique
- Division extrêmement tardive >13j : , cordon bifurqué, cordon unique, jumeaux conjoints (siamois)
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GROSSESSES GEMELLAIRES• Placenta bichorial biamniotique 75%
– Jumeaux de sexe différent : Faux jumeaux – Enfant de même sexe : Faux ou vrai jumeaux
Ne présage pas de la zygotie, si les jumeaux sont de même sexe
80 % des bi-bi sont dizygotes
• Complications des grossesses simples
+ vanishing Twin+ discordance de de croissance
• Diagnostic chorionicité echo T1 primordial : signe du lambda
• Associations : – Cordon vélamenteux,– AOU– anomalies de configuration
• Pas d’anastomose vasculaire
• Macro - non fusionnés- si fusionnés, se séparent par traction sur la cloison interamniotique (cloison fixe, 3 feuillets) après prélèvement de la zone T et de la cloison.
Prise en charge de 2 placentas distincts
• Placenta monochorial 25 %
• Jumeaux forcément homozygotes• Mono ou bi amniotique
Complications des grossesses simples +
• Placenta monochorial biamniotique– Syndrome transfuseur-transfusé STT
• Définition échographique / clinique (stades de QUINTERO)
• Déviation de la cloison vers le donneur• Cordon du donneur plus grêle• Villosités congestives du receveur
– Vanishing Twin
• Placenta monochorial monoamniotique– Emmelement des cordons– Séquence TRAP Twin Reversal Arterial
Perfusion jumeau acardiaque– Séparation tardive > 13 j
• Cordon bifurqué, puis commun• Jumeaux conjoints
• Discordance de croissance
• Macro-1 seul placenta avec anastomoses vasculaires-Bi-amniotique : cloison mobile, 2 feuillets-Estimation des territoires vasculaires-distance entre les cordons (mono-mono +++)
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PLACENTA BI-AMNIOTIQUE
Placenta bichorial bi amniotique Placenta monochorial biamniotique
Cloison interamniotiqueÀ prélever en premierTechnique du rouleau possible
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BI-Bi
MONO-BI
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BI-BI
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1
2
* * *
Zone T Cloison
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MONO-BI
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PLACENTA MONOCHORIAL-BIAMNIOTIQUE
• Cloison fine• Equateur des territoires vasculaires• Anastomoses quasi constantes
– Artério-artérielles (au dessus)– Veino-veineuses– Artério-veineuses (signe du croisement)
• Notion superficielle/profonde révolue
• Syndrome Transfuseur Transfusé• Formes graves < 15 % des cas• Déséquilibre hémodynamique chronique• Perfusion du receveur par le donneur
• Donneur : anémie, hypovolémie, RCIU, anurie, anamnios (stuck-twin) – risque décès
• Receveur : polyglobulie, surcharge volémique, hypertrophie cardiaque, polyurie, hydramnios
• Cas grave et précoce : traitement Laser + amniodrainage
– Amnioscopie– Cavité du receveur– À distance de la cloison– Sans toucher la plaque choriale
En pratique – mesures des territoires en surface de la plaque
choriale– Cloison / zone T– Coupes perpendiculaires à l’équateur vasculaire– Prélèvements habituels + lésions pour chaque
territoire
STT Macro et Micro – Terroitoire donneur :
• cloison déviée vers lui• Cordon + grêle• Pale et épais• Villosités oedémateuses et peu vascularisées• Lésions d’amnios noeux
– Territoire receveur• Cordon + oedémateux• Mince et congestif• Villosités de taille normale, vx turgescents
STT + Laser Macro et Micro
– Abrasion amnios +/-plaque Décollement de l’amnios, cellules malpighiennes enclavées, dépôts d’hémosidérine Perls +
– Signes de STT ou non– Brides exceptionnelles– Nécrose villositaire et vasculopathie
thrombotique en regard du laser
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MONO-BI / STT
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MONO-BI STT/LASER
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MONO – MONO EMMELLEMENT et NOEUDS
Enfants vivants Nœuds lâches Enfants morts in utero Nœuds serrés
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Mono-mono / SEQUENCE TRAPTwin Reversal Arterial Perfusion
< 1% des grossesses monozygotes
Double jeu d’anastomoses vasculaires, perfusion de l’un des jumeaux à contre courant par une artère ombilicale
• jumeau acardiaque – Absence ou atrophie des structures cardiaques– Séquence malformative : pôle céphalique, membres et viscères abdominaux
• Autre jumeau – Cardiomyopathie hypertrophique, décès
• Etiopathogénies – Purement hémodynamique– Aneuploïdie du jumeau acardiaque
• Diagnostic anténatal possible
PLACENTA• Monochorial• Bi-amniotique > mono-amniotique• Cordons proches « en canon de fusil »• Anastomose visible• AOU possible du jumeau acardiaque
– fœtus ACARDIAQUE
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MONO-MONO / SEQUENCE TRAP
fœtus ACARDIAQUE
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MONO-MONO JUMEAUX CONJOINTS
Jumeaux conjoints céphalo- thoracopages+ sirénomélie
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GROSSESSES MULTIPLESoo