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LEHRE/Albertinen-Haus 2011

Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V.

Grundlagen des Geriatrischen AssessmentsDr.med. Jennifer Anders

v. Renteln-Kruse (Hrsg)

Medizin des Alternsund des alten Menschen.

Steinkopff Darmstadt 2004Neuauflage 2009

Mit Beiträgen vonJ. Anders, U. Dapp,

P. Dieckmann, G. Lindner

W. v. Renteln-Kruse, A. Rösler

Bad Honnef-Symposium 18.+19. April 2011, Königswinter


Wer ist ein geriatrischer Patient?

Meist alte oder hochaltrige Personen,- typischerweise mit Multimorbidität-

bei denen eine Verschlechterung des SELBSTHILFESTATUS

droht oder vorliegt-unabhängig vom kalendarischen Alter!

Geriatrische Patientin


Definition geriatrischer Patienten

Geriatrische Patienten sind definiert durch:

Geriatrietypische Multimorbidität und

höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter);

die geriatrietypische Multimorbidität ist hierbei vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen;

oder durch

Alter 80+ auf Grund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z.B. wegen-

des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen,

-

der Gefahr der Chronifizierung

sowie -

des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus


Was ist Geriatrie?

Nicht die Krankheit per se,sondern ihre Folgen

und die Folgen des altersbedingten Abbaus stehen im Vordergrund.

Trotz Alter, Krankheit oder Behinderung sollenWürde,

Selbstbestimmung,Selbstverwirklichung

Teilhabe,Selbstständigkeit

ausgebaut, erhalten oder wiedergestellt werden.

Konzept der Altersmedizin

Selbstbestimmungumfasst Selbstverantwortung und Selbststeuerung - ist das Gegenteil von Fremdbestimmung.

Selbstständigkeitmeint

eigenverantwortlichund aus eigener Kraft

Dinge zu tun

Plan

of A

ction

on A

ging

(UN,19

82) ZIELE


Das Ausmaß der Selbstständigkeit, die Fähigkeiten und Probleme im Alltag

wird als SELBSTHILFESTATUSoder Selbsthilfefähigkeit im Alltag bezeichnet, kann sich auf verschiedene Ebenen beziehen

und mit verschiedenen Instrumenten (Tests, Fragebögen...)gemessen und dokumentiert werden.

Selbständigkeit - Selbsthilfestatus

Glossar -Viele Ausdrücke, ein Gedanke:

Selbsthilfefähigkeit im Alltag= Activities of daily living (ADL)

= Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)= Lebenspraktische Fertigkeiten (LPF)


Merke: braucht man jeden Tag zum (über)-Lebenz.B. Selber essen, eine Toilette benutzen!

1. Ebene: B - ADL(basic activities of daily living,

Basale Aktivitäten des täglichen Lebens)

Instrumente:z.B. mit dem Barthel-Index (BI)

oder dem Functional Independence Measure (FIM )

2. Ebene: I – ADL(instrumental activities of daily living,

Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens)Instrumente:

IADL-Status n. Lawton, House Enabler

3. Ebene: E – ADL(extended activities of daily living,

Erweiterte Aktivitäten d. tägl. Lebens)Instrumente:

Continuous Scale Physical Functional Performance (CS-PFP10) oder Nottingham- EADL-Scale

braucht man zum Leben zu Hausez.B. Kochen, Putzen, Einkaufen!

alles fürdieFreizeit!

Selbsthilfestatus - gemessen als ADL´s


Was ist die spezielle Arbeitsweise der Geriater?

Das Geriatrische Assessment:

Multidisziplinäre Evaluation, in der die multiplen Probleme älterer Menschen aufgedeckt, beschrieben und wenn möglich erklärt werden.

In dieser Evaluation werden die Ressourcen und Kräfte der Menschen katalogisiert, der Bedarf für Unterstützung ermittelt und ein koordinierter Behandlungs- und Pflegeplan entwickelt, um gezielt bei den Problemen des Menschen intervenieren zu können.

(National Consensus Conference on Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision-making, 1987)

to assess: einschätzen, beurteilen, abwägen


Assessment: Probleme und Reserven im Alter aufdecken

Geriatrisches Assessment

ErkrankungenMedikamente

AktivitätenSinnesleistung

ErnährungSeele, Soziales

ÄRZTE

Apotheker

Physio-, Ergotherapie

Neuropsychologe Logopäde, Diätberater

Seelsorge,Sozialpädagoge

PATIENT


Ärzte: Koordination

Pflegekräfte

Ergotherapeuten

Logopäden

Musiktherapeuten

Diätberater

Ehrenamtliche

Angehörige

Alleine geht’s´s nicht!

Logopädie Ergotherapie Physiotherapie Therapeutische Pflege

(Neuro-)Psychologen

Physiotherapeuten

Sozialarbeiter

Seelsorger

Geriatrische RehabilitationMultidimensionaler Ansatz im interdiszipinären Team

Erkennt und behandelt

Schluckstörung


Bewegungsstörung


Handlungsstörung

Versorgtund aktiviert

rund um die UhrSprechen, Hilfsmittel Gehen KörperpflegeSchlucken Haushalt Fortbewegung Ankleiden


Ein Werkzeugkoffer mit100 Assessment-Instrumenten

http://www.kcgeriatrie.de/infoservice.htm


Warum Assessment?

1. Assessment vermeidet Irrwege:Viele Bereiche beeinflussenGesundheit und Selbsthilfestatus im Alter.Wenn Sie einen Bereich vergessen,können Sie keine Diagnose erstellen.

2. Assessment spart Zeit:Sie können Bereiche an andere Experten abgeben,z.B. Mobilität an die Physiotherapie!

3. Assessment hilft Verläufe zu beschreiben:Geht es dem Patienten besser,Dokumentation von Diagnostik und Therapie

4. Assessment richtet sich nach den Patienten:Werte und Ziele werden individuell ausgerichtet!


Assessment vermeidet Underreporting und deckt verdeckte Störungen auf

• Nicht-wahrnehmen eines langsam aber stetig voranschreitenden Funktionsverlustes

• Verleugnung der persönlichen Probleme aus Angst vor gefürchteten sozialen Folgen - z.B. Verlegung ins Heim

• Tabu-Themen - z.B. Inkontinenz, Demenz• Krankheiten werden als altersverursacht angesehen• Krankheiten werden als nicht-therapierbar eingeschätzt• Scheu und falscher Stolz bei der Inanspruchnahme

medizinischer oder sozialer Dienste• Ratlosigkeit des Patienten, wer für unspezifische Probleme

anzusprechen sei(nach Jungius)

Praxisbeispiel: Nur 3% aller Patienten berichtenspontan über Sturzereignisse


Überlebensanalyse

Überlebensanalysen über 3000 Tage demonstriert eindeutig, dass die von uns getroffeneEinteilung FIT – FRAIL prädiktiv ist für das individuelle Überleben


Es gilt, sich über das Behandlungsziel klar zu werden. Im Abgleich mit den Defiziten und den Reserven

kann eine Therapieplanung erfolgen.

Behandlungsziele: Behandlungsformen:

Der lebendige Patient ReanimationDer beschwerdefreie Patient SchmerzbehandlungDer sich wohlfühlende Patient Schmerzbehandlung, Palliation

Der gesunde Mensch HeilungDer selbständige Mensch Rehabilitation

Die hohe Kunst der Therapieplanungnach dem Assessment:

Merke:In Deutschland gilt

der gesetzliche Anspruch„Reha vor Pflege“

(§ 30 SGB V)


> B-ADL, Aktivitäten des täglichen Lebens> instrumentelle ADL

> Mobilität> (Bein-) Kraft > Balance> Sturzgefahr

> leichte kognitive Leistung> klinisch kognitive Störung> Stimmung, Emotionalität

> Schmerzen> Befinden und Schmerz bei Demenz

> Ernährungszustand

Geriatrisches Assessment12 Instrumente für alle Fälle

1. Barthel-Index2. IADL

3. Timed up & go (Gehprobe)4. Chair Rise Test (Stuhlaufstehtest)5. Tandemstand, Tandemgang6. Sturzrisikocheck

7. Uhren -Test (Clock Completion)8. Mini-Mental-Status (MMSE)9. Patient Health Questionnaire (PHQ)

10. Visuelle Analog-Skala, BRS 611. BeSD

12. Mini Nutritional Assessment®


B-ADL: Barthel-Index (Mod. Hamburger Manual)


I-ADL: Lawton-Brody (1969, St. Gallen 2007)

Bereiche:

Telefon

Kochen

Einkaufen

Haushalt

Wäsche

Transportmittel

Medikamente

Geldhaushalt

= 3 Kauft selbständig alle benötigten Dinge ein

= 3 Tätigt wenige Einkäufe

= 2 Benötigt bei jedem Einkauf Begleitung

= 1 Unfähig zum Einkaufen

Summenscore: von 24 Gesamtpunkten

Es werden keine Unterschiede mehr zwischen Männern und Frauen gemacht!

Interpretation


Mobilität: Time Up & Go

Patient sitzt auf einem Stuhl(möglichst mit Armlehnen),steht auf,geht zügig 3 meter,dreht sich um 180°,geht zurück, setzt sich wieder

3 m

Interpretation:< 10 sek.: gute Alltagsmobilität

11 - 19 sek.:oft Sturzangst, geringe Mobilitätsvermeidung,

20 - 29 sek.:abklärungsbedürftigeMobilitätseinschränkung

über 30 sek.:ausgeprägte Mobilitätseinschränkung,z.B. Reha- / Hilfsmittelbedarf

Untersucher misst die Zeit für den kompletten Vorgangmit der Stoppuhr


Gehst Du schon, oder stehst Du noch?

Cave: Stop walking while talking-Phänomen

Foto: Dr. Modreker, Forschung AH, Robert-Bosch Forschungskolleg Geriatrie


Kognition: Uhrentest (Clock Completion)


Kognition: Mini Mental State Examination (MMSE)

„Ab jetzt wird das Leben esanftes Rückerinnern sein


Mobilität: Chair Rise (Stuhlaufsteh-test)

Patient sitzt auf einem Stuhl(ohne Armlehnen),steht ohne Abstützen (Arme über der Brust kreuzen)5mal hintereinander aufInnerhalb von 10 Sekunden!

Interpretation:< 10 sek.: gute Beinkraft

Zeit verlängert, aber 5 WiederholungenLeistung (Treppensteigen)gemindert

1 bis 4 WiederholungenabklärungsbedürftigeKrafteinschränkung

0 Wiederholungen oder massives Abstützen >Essl. Transferskala?z.B. Reha- / Hilfsmittelbedarf

Untersucher misst die Zeit für den kompletten Vorgangmit der Stoppuhr

oder Handkraft!


Mobilität: Tandemstand

1. Parallelstand: 10 Sekunden mit beiden (sich berührenden) Füßen nebeneinander stehen,

dann

2. Semi-Tandemstand: 10 Sekunden mit einer Ferse neben der anderen Großzehe stehen,

dann

3. Tandemstand: 10 Sekunden mit beiden Füßen hintereinander (in-line) stehen.

Beachte: Arme hängen lassen!

4. 4 Meter Seiltänzergang mit hängenden Armen ohne Balanceverlust zurücklegen!

Mobilität: Tandem-Gang4m


Mobilität: Sturzrisikocheck (Selbsttest)

1. Selbst-Test

2. Register-Buchstaben folgen

3. Empfehlungen mit genannten Experten umsetzenPrimär- und Sekundärprävention (Setting: Hausarztpraxis)

Download unter www.hamburg.de/contentblob/895024/data/sicher-gehen-broschuere-2008.pdf


Ernährung: Mini Nutritional Assessment

Der MNA hilftzwischen Fehlernährung,Gefahr der Malnutritionsowie manifester Malnutritionoder Unterernährungzu differenzieren!

Vor-Anamnese= MNA Shortform= Screening


Stimmung: Patient Health Questionnaire (PHQ 9–D)

Fragenkomplex Depression

Fragenkomplex Angststörung

Selbsteinschätzung


Schmerzen: Visuelle Analog Sc., Brief Rating Sc.

Wie stark ist der Schmerz in der letzten Woche gewesen? Kreuzen Sie die Stärke auf der Skala an. Sie reicht von 0 = kein Schmerz bis zu 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz

100

Bitte kreuzen die für Sie zutreffende Aussagen an:Haben Sie dauerhaft oder häufig = an mehreren Tagen im Monat Schmerzen? JA ,Nein

Ich verspüre häufig oder immer Schmerz, kann ihn aber leicht ignorieren.

Ich verspüre häufig oder immer Schmerz, den ich nicht verdrängen kann, aber mein Alltag wird davon nicht beeinflußt.

Ich verspüre immer oder häufig Schmerz, er läßt sich nicht verdrängen und beeinträchtigt meine Aufmerksamkeit und meine Freizeitaktivitäten.

Ich verspüre immer oder häufig Schmerz, er läßt sich nicht verdrängen und beeinträchtigt alle meine Aktivitäten. Nur einfache Alltagsverrichtungen wie Essen oder der Toilettengang sind noch möglich.

Der Schmerz ist immer oder fast immer da, ich kann Ihn nicht verdrängen und muß diemeiste Zeit ruhen oder im Bett bleiben.

Nehmen Sie Schmerzmittel ein ? JA ,Nein

Wenn Ja, regelmäßig oder unregelmäßig


G e s i c h t s a u s d r u c k n e in ja P u n k t -w e r t

lä c h e ln d o d e r n ic h t s s a g e n d 0 t r a u r ig e r G e s ic h t s a u s d r u c k

ä n g s t l ic h e r G e s ic h t s a u s d r u c k

s o r g e n v o l le r B l ic k

1

g r im a s s ie r e n 2 K ö r p e r s p r a c h e e n ts p a n n t 0 a n g e s p a n n te K ö r p e r h a lt u n g

n e r v ö s h in u n d h e r g e h e n

n e s te ln

1

K ö r p e r s p r a c h e s ta r r

g e b a l l t e F ä u s te

a n g e z o g e n e K n ie

s ic h e n tz ie h e n o d e r w e g s to ß e n

s c h la g e n

2

T r o s t t r ö s te n n ic h t n o tw e n d ig 0 S t im m t e s , d a s s b e i o b e n g e n a n n te m V e r h a lt e n a b le n k e n o d e r b e r u h ig e n d u r c h S t im m e o d e r B e r ü h r u n g m ö g l ic h is t ? 1 S t im m t e s , d a s s b e i o b e n g e n a n n te m V e r h a lt e n t r ö s te n , a b le n k e n , b e r u h ig e n n ic h t m ö g l ic h is t? 2 T O T A L / v o n m a x .

_ _ /1 0

BEurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD)

Mimische Schmerzreaktion„grimassieren“

· Kontraktion der Augenbrauen (AU4)· Kontraktion der Muskelgruppen um die Augen herum (AU6/7)· Levatorkontraktion/Rümpfen der Nase (AU9/10)· schließen der Augen für mindestens 1/2 Sekunde (AU 43)

Gesichtsausdruck

Trost

Auszüge

AU 4

AU 9/10

AU 43

AU 6/7


Geriatrisches AssessmentAndere Instrumente zu den bekannten Bereichen

1. Functional Independece Measure > B-ADL, Aktivitäten des täglichen Lebens2. Geldzähltest > I-ADL 3. Continous Physical Performance > E-ADL, Mobilität

4. Tinetti Test > Mobilität5. Functional Reach Test > posturale Kontrolle6. Esslinger Transfer Skala > Hilfebedarf beim Umsetzen7. Handkraftmessung (handgrip) > assoziiert zur Gesamtkraft!

8. DEM-Tect > Kognitive Störung9. TFDD I > Kognitive Störung vs. Depression10. Geriatrische Depressions Skal. (GDS)> Depression

11. Universal Pain Assessment Tool > Schmerzbelastung12. FB Soziale Situation (SoSi) > Soziale Einbindung13. COOP-Charts > Lebensqualität

14. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) > Unterernährung15. Braden Skala > Dekubitus Risiko


Patientin (78 Jahre) mit TEP re nach OHS-Frakturund dekomp. Herzinsuffizienz kommt zurweiteren Behandlung in die med.-geriatrische Klinik


1) Patientin (78 Jahre) mit TEP re nach OHS-Frakturund dekomp. Herzinsuffizienz kommt zurweiteren Behandlung in die med.-geriatrische Klinik

2) Patientin (78 Jahre) mit TEP re nach OHS-Frakturund dekomp. Herzinsuffizienz kommt zurweiteren Behandlung in die med.-geriatrische Klinik

NYHA IVEsslinger Transfer mit 2 FachkräftenDesorientiert, WortfindungsstörungenSchluckstörung, Sarkopenie

NYHA IIITime Up & Go 18 Sekunden am RollatorMMSE 26 PunkteGDS 2 PunkteDiabetes mellitus Typ II


Multidimensionalzielgerichtet

handeln!

FunktionelleVerlustestoppen!

Ohne Assessment sind wir blind!


Mini-Assessment diskriminiertgut zwischen

rüstigen, gebrechlichen und pflegebedürftigen Patienten!

Faustregel dazu:Mindestens 3 Dimensionen von Gesundheit erfassen,

z.B. Kognition, B-ADL und Mobilität

oder I-ADL, Psyche, Ernährung


Multidimensional Approachese.g. Comprehensive Geriatric Assessment

Huub et al. Comprehensive Geriatric assessment and its clinical impact in oncologyEuropean Journal of Cancer Vol. 43, Issue 15, Pages 2161-2169

A.Stuck. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trialsThe Lancet, Volume 342, Issue 8878, Pages 1032-1036

Morbidity Medication

Complaints(pain, exhaustion)

Cognitive Disorder(CCT, MiniCog, MMSE)

Functional decline(Frailty Index, I ADL, B ADL)

Malnutrition(mini-MNA, NRS, BMI)

Fear and Depression(PHQ, GDS)

Activity, Social Isolation(PASE, EADL, caregiver)

Nur die Spitze des Eisberges:Calendaric Age

Competence, Mobility(Transfer, TUG, Chair Rise)


www.frailty-fragil.ca

Ein Syndrom, gekennzeichnet durch einen kumulierenden Abbau von Reserven, Widerstandskräften und Funktionen

in mehreren Systemen mit erhöhter Anfälligkeit für

Erkrankungen, Verletzungen, Behinderungund schwerwiegenden Folgeerscheinungen.

(n. Bortz, 2002, Fried 2003, Bergman 2004)


Weitere Informationen zumLUCAS Konsortium

LUCAS gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung

www.geriatrie-forschung.de

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