UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CÁTEDRA DE OPERATORIA

GRUPO # 9

TEMA:

“CARIES RADICULAR Y CARIES RECURRENTE”

INTEGRANTES:

AYORA JAZMÍNGUACHO KERLLYVALLEJO EMILY

ZAMBRANO JOSÉ

DOCENTE:

DR. PATRICIO PROAÑO

AYUDANTE DE CÁTEDRA:

DR. IVÁN RODITI

TERCER SEMESTRE- PARALELO 1

GUAYAQUIL, 2014

ÍNDICE

OBJETIVOS..................................................................................................................i

OBJETIVO GENERAL...............................................................................................i

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.....................................................................................i

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................ii

CAPÍTULO I.................................................................................................................1

1. CARIES RADICULAR...........................................................................................1

1.1 Definición de Caries Radicular......................................................................1

1.2 Cemento Radicular........................................................................................1

1.3 Grados o Etapas de la Caries Radicular.......................................................3

1.4 Aspecto Clínico de las Caries Radiculares....................................................3

1.5 Factores Asociados al Desarrollo de Caries Radicular.................................4

1.6 Procesos de Desmineralización y Remineralización de la Caries de Raíz.. .7

1.7 Diagnóstico de las Caries Radiculares..........................................................9

1.8 Prevención...................................................................................................10

1.9 Tratamiento.................................................................................................11

CAPÍTULO II..............................................................................................................12

2. CARIES SECUNDARIA, RECURRENTE O RECIDIVANTE..............................12

2.1. Definición.....................................................................................................12

2.2 Diferencia entre Caries Primaria y Caries Secundaria................................12

2.3 Diferencia entre Caries Secundaria y Caries Residual...............................12

2.4 Zonas de Lesion de Caries Secundaria......................................................13

2.5 Factores que Contribuyen a la Formacion de Caries Secundaria...............14

2.6 Bacteriología de la Caries Secundaria........................................................15

2.7 Localizacion de la Caries Secundaria.........................................................15

2.8 Diagnóstico..................................................................................................15

2.9 Prevencion...................................................................................................16

2.10 Tratamiento.................................................................................................17

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.............................................................18

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................20

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERALDeterminar la importancia del conocimiento acerca de las caries radiculares y recurrentes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer los factores asociados al desarrollo de lesiones cariosas

radiculares y secundarias. Identificar los aspectos clínicos de las caries radiculares y recurrentes,

para realizar un adecuado diagnóstico. Explicar las medidas de prevención para las caries radiculares y

recidivantes. Informar acerca de las opciones terapéuticas para los procesos cariosos

radiculares y recurrentes.

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INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo de investigación, se describe de manera detallada a dos clases frecuentes y diferentes de lesiones cariosas, las caries radiculares, y las caries secundarias, recurrentes o también denominadas recidivantes.

En nuestro criterio, la caries puede ser definida como una “enfermedad multifactorial, sistemática y progresiva causada por la colonización de bacterias en la cavidad oral, que con sus ácidos provocan la desmineralización y destrucción de los tejidos dentarios, pudiendo incluso causar la perdida de vitalidad del diente”.

En el pasado, se consideraba a la caries radicular como una lesión de menor importancia y de difícil restauración, por lo cual optaban por no darle ningún tratamiento, y extraerlas, y cuando casi no existían piezas dentales, realizaban la construcción de dentaduras completas. Sin embargo, en la actualidad se sabe que la caries radicular, implica un problema funcional y estético, que el paciente siempre quiere solucionar.

Es por esto, que es importante que el profesional conozca los factores asociados al desarrollo de la caries radicular, y que sea capaz de reconocerlo en sus etapas iniciales, para ayudar a la detención de dicho proceso carioso, y fomentar la prevención de esta enfermedad.

Por otro lado, la caries secundaria constituye una de las razones principales de reemplazo de restauraciones. Es una lesión que se desarrolla adyacente a la restauración, y puede originarse como una lesión externa o una lesión de pared, o ambas.

Es relevante, que el odontólogo este al corriente acerca de los factores que pueden contribuir a la formación de la caries secundaria, las localizaciones más frecuentes de estas lesiones, así como su prevención, y tratamiento, además de poner énfasis en su correcto y preciso diagnóstico, para no realizar arbitrariamente el reemplazo de una restauración.

El propósito principal de este trabajo es dar a conocer de manera detallada, tanto la caries radicular, como la caries recurrente, definiéndolas, y describiendo sus factores causales, su aspecto clínico, su progreso, además de los métodos de diagnóstico, prevención, y las opciones terapéuticas de dichas lesiones cariosas.………………………………………………………….

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CAPÍTULO I

1. CARIES RADICULAR

1.1 DEFINICIÓN DE CARIES RADICULAR

La caries radicular se define como una lesión con progresiva destrucción del cemento radicular y penetración en la dentina subyacente que se inicia en, o cerca de, la unión amelocementaria. (Cuenca & Baca, 2005)

Se debe tener siempre en cuenta que para que se produzca una caries radicular la raíz dentaria tiene que haberse expuesto al medio oral previamente. (Gutierrez, 2006) A nuestro criterio, esto ocurre cuando la pieza presenta pérdida de inserción epitelial

Por definición se entiende la raíz dentaria como aquella parte de la anatomía de un diente que se extiende desde la línea amelocementaria (donde finaliza la corona anatómica) hasta el ápice radicular. (Esponda, 1994). Por lo tanto, para nosotros se entiende que toda lesión localizada en esta zona se conocerá como caries radicular o de raíz.

1.2 CEMENTO RADICULAR

El cemento dental es un tejido mineralizado especializado que recubre las superficies radiculares y, ocasionalmente, pequeñas porciones de las coronas dentarias. Tiene muchos rasgos en común con el tejido óseo, el cemento no encierra vasos, no posee inervación, no experimenta resorción ni remodelado fisiológico, pero se caracteriza por estar depositándose durante toda la vida. (Lindhe, 2000)

1.2.1 Composición

El cemento contiene aproximadamente: 46 a 50% de materia inorgánica, 22% de materia orgánica y 32% de agua.

El principal componente inorgánico está representado por fosfato de calcio que se presenta como cristales de hidroxiapatita. También hay carbonatos de calcio y oligoelementos como sodio, potasio, hierro, etc. La matriz orgánica

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del cemento está formada por fibras de colágeno principalmente de tipo I. (Barrancos & Barrancos, 2006)

1.2.2 Tipos de cemento

1.2.2.1 Cemento acelular afribilar

Consiste en una matriz mineralizada que no contiene fibras ni células. La falta de fibras indica que este cemento carece de función en la inserción del diente.

Este cemento se deposita como parches aislados sobre el esmalte y la dentina. Las áreas donde puede estar localizado varían de diente en diente y a lo largo del límite amelocementario del mismo diente. (Barrancos & Barrancos, 2006)

1.2.2.2 Cemento acelular extrínseco con fibras

Se puede encontrar generalmente en la mitad coronal de la raíz. Su formación comienza poco después de que la formación de la corona se completa y siempre antes de que el cemento celular intrínseco con fibras comience a formarse en una porción más apical de la raíz. En su interior se puede observar un conjunto denso de fibras colágenas cortas que están implantadas dentro de la matriz dentinaria y orientadas perpendicularmente a la superficie radicular. Este cemento tiene una densidad numérica extraordinariamente alta de fibras insertadas (30.000/mm2), lo que refleja la importante función de este cemento en la inserción del diente al hueso que rodea a la raíz. (Barrancos & Barrancos, 2006)

1.2.2.3 Cemento celular y acelular intrínseco con fibras

Este cemento intrínseco no desempeña un papel importante en la inserción, tiene una alta capacidad adaptiva. Puede reparar una resorción radicular, y el estímulo funcional provocado por las fuerzas de la masticación genera una importante aposición de este cemento. Durante su formación, el rápido depósito de matriz por parte de los cementoblastos determina que estos queden incorporados al tejido en lagunas, para pasar a llamarse cementocitos, comunicados por canalículos. (Barrancos & Barrancos, 2006)

Muy pequeñas zonas carecen de células. Las fibras colágenas forman conjuntos orientados paralelamente a la superficie radicular. Las fibras extrínsecas (fibras de sharpey) están orientadas perpendicularmente a la

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superficie radicular y al mezclarse con las fibras intrínsecas forman el cemento celular mixto estratificado. (Barrancos & Barrancos, 2006)

1.3 GRADOS O ETAPAS DE LA CARIES RADICULAR

La caries radicular puede presentar 4 grados (Barrancos & Barrancos, 2006):

1.3.1 Grado 1 Incipiente Lesión: incipiente Superficie: rugosa Bordes: irregulares Color: pardo claro

1.3.2 Grado 2 Superficial Minicavitación Superficie: rugosa con defectos Profundidad: menor de 0,5 mm Bordes: Irregulares. Color: marrón claro

1.3.3 Grado 3 Cavitación Fondo: blando Profundidad: mayor de 0,5 mm No hay compromiso pulpar Color: marrón claro a oscuro

1.3.4 Grado 4 Pulpar Lesión: Penetrante Compromiso: pulpar Pigmentación: marrón

1.4 ASPECTO CLÍNICO DE LAS CARIES RADICULARES

Desde el punto de vista clínico, las caries radiculares se presentan como un área bastante definida que puede localizarse sobre una zona de la raíz expuesta, a lo largo o cerca del límite amelocementario (LAC). (Barrancos & Barrancos, 2006)

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1.4.1 Caries activa y caries inactiva o detenida

Una lesión activa es amarilla o amarronada, y en algunos casos es más oscura. Se presenta generalmente cubierta por placa bacteriana y su consistencia es blanda al tacto con el explorador; se observa una cavitación o un área reblandecida que puede o no puede comprometer el esmalte adyacente o la restauración existente. (Barrancos & Barrancos, 2006)

Si se dan las condiciones necesarias, una lesión activa puede revertirse o remineralizarse, su color se oscurece (marrón oscura a negra), su consistencia se torna más dura a la penetración por un explorador y su superficie, más brillante, Se la denomina detenida o inversa; a pesar de la pigmentación oscura de estas lesiones, se encuentran hipercalcificadas con una hidroxiapatita baja en carbonatos y posiblemente se vea aumentada su resistencia a una descalcificación posterior. (Barrancos & Barrancos, 2006)

En las lesiones detenidas, se ha observado formación de esclerosis que en los túbulos dentinarios, que resulta en una hipermineralización de la superficie de la lesión. (Carrillo, 2010)

1.5 FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE CARIES RADICULAR

1.5.1 El diente

La caries radicular aparece generalmente en dientes en los que se ha expuesto el cemento y/o la dentina por recesión gingival. Estos tejidos dentarios tienen algunas características que los hacen más susceptibles a la caries radicular, en el caso del cemento radicular, cuando se encuentra expuesto tiene una superficie rugosa que facilita la retención de bacterias, y además se hace más permeable. (Fygueroa, Dominguez, Alpiste, Gil, & Mendieta, 2004)

Por otro lado, tanto el cemento como la dentina son tejidos menos mineralizados que el esmalte, y, por lo tanto, son más susceptibles al ataque acido. (Hoppenbrouwers, Driessens, & Borggreven, 1987) Es decir, que estos tejidos necesitan menor acidez para empezar el proceso de desmineralización, por la mayor solubilidad de los minerales.

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Los molares son los dientes más susceptibles, a las caries radiculares, seguidos por los premolares, caninos e incisivos. (Sanchez & Moreno, 2004) Se ha encontrado que los molares mandibulares son los que más desarrollan caries radiculares y las piezas menos afectadas son los incisivos inferiores. (Nocchi, 2008) Ademas, se considera que el 50% de las lesiones radiculares se presenta en superficies proximales. (Carrillo, 2010) Esto explica, que hay ciertos dientes o superficies con mayor susceptibilidad al desarrollo de caries radicular que otros, lo cual, debe ser un aspecto a considerar.

1.5.2 Sustrato y Dieta

Al igual, que la caries coronal, la ingestión importante de azúcar es uno de los factores más importantes en la aparición de la caries radicular. Es por esto, que se deben considerar los hábitos dietéticos de los individuos que podrían influir en el desarrollo de caries, como es la frecuencia y repetida ingesta de carbohidratos, que tiene como resultado periodos prolongados de producción de ácidos y bajo pH en la superficie dentaria. (Sanchez & Moreno, 2004)

Los ancianos, al poseer el sentido del gusto y el olfato disminuidos, tenderían a la ingesta excesiva de hidratos de carbono. (Barrancos & Barrancos, 2006)

1.5.3 La microflora

Al igual que en la caries coronal, se considera que los microorganismos que actuarían como iniciadores o causantes de la aparición de caries radiculares son el Streptococcus mutans y el Lactobacillus, y entre los que actuarían como continuadores o secundarias, están los Actinomices viscosus y A. naeslundii, S. sanguis, entre otros. (Fygueroa, Dominguez, Alpiste, Gil, & Mendieta, 2004) Todas estas especies, desarrollan una actividad enzimática, que contribuye a la degradación del cemento y la dentina.

1.5.4 Condición de la saliva

La saliva juega un papel importante en el mantenimiento de la salud bucal. La capacidad amortiguadora (buffer) es el poder que tiene la saliva para corregir los cambios de pH cuando se adicionan ácidos o bases de una solución compleja (por ejemplo, la fermentación de azucares), actuando diferentes sistemas reguladores, que trabajan neutralizando los iones que tienden a alterar el pH de la solución. (Sanchez & Moreno, 2004)

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1.5.5 Edad

Varios estudios han reportado que la caries radicular ocurre más frecuentemente en personas de edad avanzada. La valoración de estos estudios sugiere, que cuando más avanzada se la edad del individuo, más probable es que exista un mayor número de dientes en riesgo y sea mayor la probabilidad de caries radicular. (Sanchez & Moreno, 2004)

1.5.6 Consumo de medicamentos y/o que causan bajo flujo salival

Existen medicamentos que afectan al flujo, consistencia y características de la saliva: también alteran la textura de la lengua, además de causar cambios en las encías, lo cual afecta el adecuado funcionamiento de la cavidad bucal. (Heredia, Sanchez, & Borges, 2003)

1.5.7 Enfermedad periodontal

Los individuos que no han sufrido enfermedad periodontal y por ende no han experimentado perdidas en el nivel de inserción del aparto de soporte presenta superficies radiculares cubiertas. Las caries radicular por definición es la caries que ocurre sobre la superficie de la raíz, por lo tanto y teniendo en cuenta lo antedicho, podría ocurrir en los pacientes que sufran una pérdida de inserción en sus piezas, traerá como consecuencia una exposición radicular al medio bucal y por lo tanto el desarrollo de la caries radicular. (Barrancos & Barrancos, 2006)

La recesión del tejido marginal gingival es definida como el desplazamiento del margen gingival apical a la unión cemento-esmalte con la exposición de la superficie radicular al ambiente oral. (Periodontolgy, 2001) Esto puede ocurrir por distintos factores. Los factores predisponentes son anatómicos o asociados a trauma oclusal. Los anatómicos incluyen escasa encía adherida, mal posición dentaria y apiñamiento. (Sanchez & Moreno, 2004)

Los factores desencadenantes abarcan inflamación, cepillado traumático, laceración gingival, iatrogenia, márgenes subgingivales, diseño inadecuado de aparatología removible y movimientos ortodónticos no controlados. (Sanchez & Moreno, 2004)

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1.5.8 Higiene bucal

Los individuos con mal control de placa tienen mayor probabilidad de desarrollar caries. La higiene oral con un dentífrico fluorado constituye la medida fundamental de control en los pacientes de alto riesgo. Si por cualquier motivo, la higiene oral se torna difícil, quizás debido la edad o a alguna discapacidad o enfermedad, el riesgo aumentara. (Sanchez & Moreno, 2004)

1.5.9 Tabaquismo

El consumo de tabaco ha sido considerado como uno de los factores asociados en el desarrollo de las caries ya que influye en el incremento de exposicion radicular, por la asociación que tiene con el desarrollo de enfermedad periodontal. (Sanchez & Moreno, 2004)

1.5.10 Educación

El grado de educación puede estar asociado al desarrollo de caries radicular, ya que se ha observado, que los individuos con bajo nivel educativo presentan mayor incremento de caries radicular. (Sanchez & Moreno, 2004)

1.6 PROCESOS DE DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN DE LA CARIES DE RAÍZ.

El cemento y la dentina tienen una cantidad significativamente menor de tejido mineralizado. (Barrancos & Barrancos, 2006)

El cemento y la dentina presentan un pH crítico de disolución más alta que el esmalte (6,2 a 6,7 para el cemento y la dentina y 5,5 para el esmalte) y por lo tanto un mayor grado de solubilidad. La superficie radicular se torna más vulnerable y es más rápida la pérdida de minerales. (Barrancos & Barrancos, 2006) Esto explica, que la desmineralización en la raíz se lleva a cabo a un pH más alto, es decir, menos acido, que en el esmalte, lo cual, implica una mayor dificultad al mantener el equilibrio del pH.

Entre los tejidos mineralizados existe un equilibrio entre la desmineralización y la remineralización. (Barrancos & Barrancos, 2006)Cuando las raíces son expuestas al medio bucal, pueden permanecer sin alteraciones si no se rompe dicho equilibrio. Si el equilibrio llegara a romperse, se provocara la formación de caries radiculares.

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1.6.1 Desmineralización

Para las raíces expuestas al medio bucal, la primera etapa en la formación de caries es la colonización de bacterias. Las bacterias cariogénicas metabolizan los hidratos de carbono de la dieta con la consiguiente formación de ácidos. A continuación, los microorganismos penetran en los espacios cementarios, y siguiendo las líneas incrementales del cemento. (Castillo, 2012)

Las bacterias penetran en los espacios más superficiales y llegan a las capas más profundas de los tejidos, así al alcanzar la dentina, promueven la desmineralización, invaden los túbulos dentinarios, colonizan también las fibras colágenas y generan el rompimiento de estas. (Barrancos & Barrancos, 2006) Esto explica, que además de la desmineralización, también se destruye la matriz orgánica, formada por colágeno, glucoproteínas, proteoglucanos y fosfoproteínas.

Normalmente las caries de raíz son menos profundas, pero más extensas. (Castillo, 2012) Esto nos explica, que la progresión de la caries, suele ser mayor en cuanto a extensión, y menor en profundidad.

Cabe recalcar, que la evolución de la caries de raíz es lenta, debido a la menor cantidad de túbulos dentinarios en la dentina radicular y por su mayor mineralización en función de la edad. Otro factor que reduce la velocidad de la progresión es que la placa bacteriana sobre la raíz es más delgada y posibilita un mejor acceso a la saliva, que permite un redepósito de minerales. (Barrancos & Barrancos, 2006) Como sabemos, la saliva produce una remineralización fisiológica.

1.6.2 Remineralización

La remineralización es el proceso de precipitar calcio, fosfato y otros iones en la superficie parcialmente desmineralizada. (Nahuelpan, 2012) Esto ocurre bajo un pH neutro, por lo cual, se dar por la acción buffer o tampón de la saliva, que vuelve a regular- estabilizar el pH salival. (Castillo, 2012).

También se da con la aplicación de fluoruro, que ayuda a incrementar el depósito mineral en la raíz. Se sabe además que una remoción de placa óptima por parte del paciente es muy importante para que una caries activa pueda ser detenida. (Barrancos & Barrancos, 2006)

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1.7 DIAGNÓSTICO DE LAS CARIES RADICULARES

El diagnóstico clínico puede definirse como el proceso por el cual se reconoce una enfermedad por sus signos y síntomas característicos. (Barrancos & Barrancos, 2006) El diagnóstico clínico no solo toma en cuenta los hallazgos clínicos, sino que también debe tomar en cuanto a los factores de riesgo.

El método más habitual para el diagnóstico de caries radicular es el análisis visual y táctil de la lesión. (Fygueroa, Dominguez, Alpiste, Gil, & Mendieta, 2004) Es importante denotar, que a pesar de que estos métodos suelen ser eficaces, es difícil determinar el proceso carioso en las etapas iniciales.

1.7.1 Análisis Visual y Táctil

Para la evaluación clínica la pieza debe estar libre de placa y en condiciones óptimas de visualización. (Barrancos & Barrancos, 2006)

Localización: En, o por debajo del LAC, a menos de 1mm del margen gingival (lesión activa); a más de 1mm del margen gingival (lesión detenida).

Contorno y superficie: irregulares (caries activa), márgenes definidos (caries detenida).

Color: café claro-amarillo (caries activa), café oscuro-negro brillante (lesión detenida).

Textura: dura al sondaje con presión moderada (lesión inactiva), blanda o semidura y rugosa al sondaje bajo presión suave (lesión activa).

Cavitación: la superficie puede estar cavitada o no, dependiendo, si es inicial, o avanzada.

1.7.2 Radiografías

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Como un método auxiliar, o en caso de dudas, se puede complementar con radiografías para las caries radiculares proximales

Cuando el tamaño de la lesión es más pequeño se observa como una muesca radiolúcida, y en las caries más grandes, se observa como un “platillo” también radiolúcido. (White, 2002) En presencia de caries no se ve nitidez o conservación del borde radicular y se ve, además, una imagen difusa en los contornos de la lesión, producto de la perdida de tejido. Sin embargo, el diagnóstico definitivo está dado por la exploración clínica y el sondaje de la lesión. (White, 2002)

1.8 PREVENCIÓN

Douglas Galan y Col, sugirieron algunas estrategias para la prevención de las caries radiculares, las cuales incluyen:

1. Eliminación de los sustratos cariogénicos de la dieta y establecer medidas de higiene oral.

2. Eliminación de microorganismos cariogénicos implementando el uso de agentes químicos tipo enjuagues y/o dentífricos.

3. Remineralización de dentina o cemento desmineralizado con el uso de fluoruros.

4. Eliminación de dentina o cemento que presenten signos de caries activa. (Gata D, 1994)

La prevención de las caries radiculares puede darse de 2 maneras:

1.8.1 Prevención primaria: Son los procedimientos que se llevan a cabo antes de que aparezca signos o síntomas de enfermedad.

a) Higiene oral: tanto por el paciente como por el odontólogo. El clínico debe evaluar la habilidad del paciente para realizar la higiene oral, y en caso de encontrar limitantes, recurrir a objetos que puedan contrarrestarlos.

b) Suplementos de fluoruro sistémico en agua y sal.c) Masticar chicle sin azúcar durante 20 minutos después de las comidas

ha demostrado producir un incremento en el pH salivar debido al al aumento del flujo salivar (Dawes, 1969).

1.8.2 Prevención secundaria: Detección temprana de caries. Acción consecuente que detenga o reverse el proceso.

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a) Fluoruro tópico en enjuagues, dentífricos, geles en el consultorio o por el paciente en su casa.

b) Clorhexidina: Ha demostrado inhibir la acumulación de placa y por lo tanto la formación de caries por una disminución en la producción de ácidos orales (Emilson, 1987). La clorhexidina puede combinarse con fluoruros, lo cual es efectivo porque:

Ambos inhiben la producción de ácidos por las bacterias. El flúor reduce la solubilidad de las estructuras dentarias y

clorhexidina no. El flúor no afecta la actividad antimicrobiana y la clorhexidina sí. Ambos potencializan para reducir caries.

1.9TRATAMIENTO

Para el tratamiento de caries en superficies radiculares se utiliza materiales para restauración tipo ionómero de vidrio, por sus propiedades biocompatibles, curado dual, propiedades adhesivas, liberación de flúor, radiopacidad, dureza superficial, insolubilidad en fluidos orales, ausencia de microfiltración, bajo coeficiente de expansión térmica y baja contracción al curado. (Barrancos & Barrancos, 2006)

Sin embargo, a pesar de usar este material restaurativo, existe un factor estético importante en la línea de margen gingival, y cuando este se altera, la estética también se compromete (Dragoo, 1996).

Llegamos a la conclusión para solucionar el problema de la estética, existen otros tratamientos como:

Colgajo con desplazamiento coronal. Injerto de tejido conectivo subepitelial. Regeneración Tisular Guiada (RTG) (Barrancos & Barrancos, 2006)

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CAPÍTULO II2. CARIES SECUNDARIA, RECURRENTE O RECIDIVANTE

2.1.DEFINICIÓN

La caries secundaria, también denominada caries recurrente o caries de recidiva, constituye una de las razones más frecuentes de reemplazo de las restauraciones (Mjör, 1985)

En 2005, El Comité Internacional de Coordinación del Sistema de Evaluación y Detección de Caries (ICDAS), designó para la identificación de toda lesión de caries adyacente a una restauración y/o sellantes, las siglas CARS (caries adyacente a restauraciones y sellantes) ( (Fejerskov O, 2003). Estudios sobre el remplazo de las restauraciones han demostrado que el reemplazo de restauraciones de amalgama dental por la presencia de caries secundaria es de entre 29% y 53%, mientras que para las restauraciones de resinas compuestas es de 40% y 45% (Katz S, 1980).

2.2DIFERENCIA ENTRE CARIES PRIMARIA Y CARIES SECUNDARIA

La caries secundaria es una lesión que se desarrolla adyacente a una restauración, mientras que la caries primaria se origina y desarrolla sobre una superficie dentaria no restaurada con anterioridad (IA, 2005). La caries primaria y secundaria es la misma, y ambas se observan clínicamente y radiográficamente igual, la única diferencia entre estas, es que la secundaria ocurre adyacente a una restauración.

2.3DIFERENCIA ENTRE CARIES SECUNDARIA Y CARIES RESIDUAL

Mientras que, la diferencia entre caries residual y caries secundaria, radica en que la primera, se trata de tejido cariado que no fue eliminado antes de la colocación de la restauración. Clínicamente, es imposible distinguir entre caries secundaria y caries residual, es por ello que en los estudios epidemiológicos la presencia de toda lesión de caries adyacente a la restauración, es registrada sin diferenciación entre caries secundaria y caries residual (Fejerskov O, 2003).

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2.4ZONAS DE LESION DE CARIES SECUNDARIA

La lesión de caries secundaria puede originarse en dos zonas: en el esmalte o cemento de la superficie dentaria conformando una lesión externa, y en el esmalte o dentina a lo largo de la interfase diente-material restaurador constituyendo una lesión de pared (Mjör, 1985).

La lesión externa y la lesión en pared pueden ocurrir juntas o en forma separada, pero la presencia de una lesión externa junto con una lesión en pared es tres veces mayor su frecuencia que la de una lesión externa sin la presencia de una lesión en pared (FederationDentaireInternationale, 1962) (Katz S, 1980).

2.4.1 Lesión Externa

La lesión externa presenta los mismos signos clínicos observados en la caries primaria, es decir, el primer signo evidente es la lesión típica de mancha blanca, cuyo color blanco opaco contrasta con el brillo del esmalte adyacente intacto, pero puede estar afectado por los componentes o productos de degradación o corrosión del material restaurador adyacente, lo que se traduce en alteración o cambio del color normal del esmalte. Con la progresión de la lesión, la capa superficial puede desintegrarse y originar la cavitación. (Mjör, 1985)

2.4.2 Lesión de ParedLa lesión de pared no está claro cómo se desarrolla, existen dos hipótesis al respecto: la primera se refiere a que se inicia en presencia de filtración o microfiltración de bacterias, fluidos o iones de hidrógeno en la interfase diente-material restaurador, y la segunda señala que la lesión de pared se desarrolla por la progresión de la lesión externa (Mjör, 1985)

El desarrollo de la lesión en pared en la dentina puede depender de la cantidad de placa acumulada en la superficie externa y del tamaño del microespacio o interfase entre la restauración y las paredes de la cavidad del diente (DeSchepper EJ, 1986).

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2.5FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FORMACION DE CARIES SECUNDARIA

La caries secundaria alrededor de las restauraciones, así mismo como sucede con la caries primaria, es generada o causada por la acción de los ácidos producidos por la placa dental. (González-Cabezas C, 2000)

Varios factores pueden contribuir en la formación de caries secundaria, incluyen algunas de las propiedades de los materiales dentales y de ciertas técnicas operatorias, así como el control de placa dental por parte del paciente y la invasión de bacterias a través del microespacio existente entre la pared de la cavidad y la restauración por el fenómeno de microfiltración, que se piensa puede ser uno de los principales factores etiológicos. (González-Cabezas C, 2000)

2.5.1 Microfiltración

La microfiltración es la penetración insidiosa de fluidos, bacterias, toxinas, iones y otras moléculas que pueden ser observadas en la interfase diente-restauración. La microfiltración también es en gran parte responsable de la sensibilidad postoperatoria y del desarrollo de patología pulpar (Brannstrom, 1982)

Después de la aplicación del material restaurador en boca, esta restauración es inmediatamente cubierta por la película salival, la cual se propaga rápidamente dentro de las irregularidades y microespacios de la interfase diente-material restaurador, donde las bacterias bucales se adhieren a la película salival y se multiplican invadiendo la interfase. La presencia de bacterias dentro de la interfase diente-material restaurador, y de acuerdo a condiciones apropiadas y al tiempo, estas bacterias podrían potencialmente desmineralizar la estructura dentaria a lo largo de la pared cavitaria (Qvist, 1980)

Las amalgamas recién colocadas tienden a presentar mayor microfiltración que las amalgamas con más años de presencia en boca, y es que el proceso del desarrollo de productos de corrosión tiende a sellar la interfase y por lo tanto, a disminuir la presencia de microfiltración, mientras que las restauraciones de resina compuesta no presentan un mecanismo similar; por

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el contrario, con el tiempo, la presencia de filtración en su interfase con la estructura dental tiende a ser mayor (Brannstrom, 1982)

2.6BACTERIOLOGÍA DE LA CARIES SECUNDARIA

Los Estreptococos mutans y las especies de Lactobacilos, están involucrados en la etiología de la caries secundaria, según diversos estudios. (Brannstrom, 1982)

Las bacterias atrapadas han demostrado ser capaces de sobrevivir por largos periodos de tiempo bajo las restauraciones al obtener sus requerimientos nutricionales a través del proceso de microfiltración, o a través de la difusión de nutrientes desde la pulpa dental por vía de los túbulos dentinarios. Si las bacterias se encuentran localizadas en la pared pulpar de la preparación, donde existen los materiales dentales que son aplicados y retenidos en esas zonas, y las fuentes de productos nutricionales no están disponibles, entonces las bacterias tienden a morir. Pero si las bacterias se encuentran localizadas en áreas cercanas a los márgenes superficiales de la restauración, entonces estas bacterias pueden sobrevivir fácilmente por la presencia de nutrientes (Brannstrom, 1982).

Es importante mencionar que es poco lo que se sabe en relación de la etiología microbiana de la caries secundaria. Pero, como se mencionó previamente, el proceso involucrado en el desarrollo de la caries secundaria se considera muy similar al proceso causal de la caries primaria (Garcia-Godoy F, 2004 ).

2.7LOCALIZACION DE LA CARIES SECUNDARIA

La caries secundaria o recurrente se localiza con mayor frecuencia en los márgenes gingivales y proximales de restauraciones clase II, III, IV y V y en áreas retentivas donde se acumula placa dental, como a nivel de la interfase diente-material restaurador, y sobrecontornos o subcontornos marginales. Lo contrario, ocurre en los márgenes oclusales de las restauraciones, donde es muy raro observar este tipo de lesiones (IA, 2005).

2.8DIAGNÓSTICO

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Los elementos convencionales de diagnóstico más usados para la caries secundaria son el examen radiográfico, como el visual y táctil con el explorador, pero son muy limitados en la detección de caries secundaria en la etapa incipiente o inicial de la lesión. (Garcia-Godoy F, 2004 )2.8.1 Examen RadiográficoEl examen radiográfico, la radiografía coronal o de aleta de mordida, es de gran utilidad, sólo si se trata de caries secundaria avanzada. Se observa como una zona radiolúcida, adyacente a una zona radiopaca correspondiente a la restauración. (Barrancos & Barrancos, 2006)

2.8.2 Examen Visual-TáctilEl examen visual-táctil está enfocado principalmente, en la detección de brechas marginales (discontinuidad en la interfase diente-material restaurador) y pigmentación marginal (cambios de coloración alrededor de la restauración), y estos dos signos clínicos no son criterios absolutos para el diagnóstico de caries secundaria. Sin embargo, basados en estos dos signos clínicos se ha realizado la mayoría de los reemplazos de las restauraciones (González-Cabezas C, 2000)

La pigmentación del diente en el margen de la restauración no es un criterio válido como indicador de caries secundaria (Mjör, 1985) (González-Cabezas C, 2000), porque esta pigmentación marginal puede ser originada por varias causas, como la filtración de pigmentos externos provenientes de alimentos, bebidas (te, café, vino tinto) y medicamentos (clorhexidina). La pigmentación marginal en las restauraciones de amalgama, como las pigmentaciones grisáceas y/o azuladas pueden indicar corrosión, translucidez del metal pero no siempre puede ser caries secundaria. (González-Cabezas C, 2000).

En resumen, es muy importante saber diagnosticar la caries secundaria, ya que se puede confundir muy fácilmente con manchas, pigmentaciones o traslucidez de los materiales de restauración, si se tiene un buen diagnóstico podrá realizarse un buen tratamiento, ya que si se diagnostica mal y la caries es confundida con alguna mancha etc. la restauración será removida o cambiada sin causa aparente y esto puede resultar en contra del paciente.

2.9PREVENCION

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Para la prevención de la caries secundaria es importante que en las cavidades donde se coloque las restauraciones se elimine por completo tejido cariado, que dichas restauraciones sean perfectamente colocadas y pulidas por el odontólogo, para de esta manera evitar la microfiltración de bacterias. (Mjör, 1985)Además si los márgenes son bien pulidos la placa bacteriana y por consiguiente las bacterias no podrán adherirse o fijarse en los márgenes de la restauración, también existen materiales restauradores que ofrecen propiedades anticariogénicas, a través de la liberación de iones (fluoruro, calcio, etc) que tienen efecto bacteriostático o bactericida y/o favorecen la remineralización, y contribuyen a la prevención de caries secundaria. (Mjör, 1985)

2.10 TRATAMIENTO

El tratamiento operatorio debe ser requerido sólo cuando el proceso de caries ha alcanzado un punto irreversible y el tejido infectado necesita ser removido y restaurado, ya que, la presencia de una restauración, es en sí misma, un factor de riesgo para el desarrollo de nuevas lesiones de caries. (IA, 2005)

Las lesiones de caries secundaria presentan una extensión limitada con respecto a su localización, por lo que se plantean alternativas de tratamiento distintas al reemplazo de la restauración, que pueden incluir un simple pulido, o preparaciones cavitarias conservadoras exploratorias dentro del material restaurador adyacente al defecto localizado, que pueden revelar la extensión de la lesión para su eliminación. Defectos como brechas (discontinuidad en la interfase diente-material restaurador) y pigmentaciones marginales, pueden ser reparados o reacabados, en lugar del total reemplazo del material restaurador. (IA, 2005)

La reparación, reacabado y pulido de las restauraciones pueden conservar el remanente dentario y prolongar la longevidad de la restauración (IA, 2005).

Finalmente, debemos tener presente que la restauración no es el único tratamiento para la caries en estas superficies dentales. Las restauraciones reemplazan el tejido dentario perdido, pero el manejo de la caries dental como enfermedad implica, la detención de la progresión de lesiones primarias y secundarias, la evaluación del riesgo a caries, control de dieta,

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uso adecuado de fluoruros y control de placa dental. Si esto se logra no tenemos necesidad de reemplazar restauraciones por presencia de caries secundaria. (Mjör, 1985)

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

En conclusión, tanto las caries radiculares, así como también las caries recurrentes, tienen una gran importancia, ya que en la práctica profesional es muy probable, que tengamos que enfrentarnos a alguno de estos casos.

En el caso de las caries radiculares, se concluye que existen varios factores asociados a su desarrollo, siendo un factor etiológico principal la exposicion de la superficie radicular, a un medio oral cariogénico. Ademas, estas pueden encontrarse en un estado activo, o en un estado remineralizado o detenido, pudiendo ser diagnosticadas principalmente con un examen clínico visual y táctil. Estas lesiones, pueden ser prevenidas tomando ciertas medidas como el uso de flúor, pero en el caso de lesiones avanzadas, lo más recomendable es un tratamiento restaurativo.

Así también, en el caso de las lesiones secundarias, quizá la causa principal y más frecuente es la mala técnica profesional, ya que el odontólogo puede dejar restos de tejido cariado, o pueden producirse microfiltraciones, que ayudaran a la penetración de bacterias cariogénicas. También, se concluye que el correcto diagnóstico es esencial para realizar el adecuado tratamiento en estos casos, ya que se debe evitar el innecesario reemplazo de la restauración.

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RECOMENDACIONES

Tomar en cuenta todos los factores asociados al desarrollo de la caries radicular, y de la caries recurrente.

Conocer los procesos cariosos radiculares, y recurrentes, para entender cómo y en que situaciones se puede producir la desmineralización de los tejidos.

Identificar las características clínicas de la caries radicular, y secundaria, para poder detectarlas más rápidamente, y preferiblemente en sus estadios iniciales.

Tomar las medidas preventivas recomendadas para evitar estos tipos de caries.

Escoger correctamente el tratamiento para dichas lesiones, dependiendo del progreso de la lesión, la localización de esta, y los factores intrínsecos de cada paciente.

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