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Guía Clínica

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE

LA HIPERPLASIA BENIGNA DE

PROSTATA EN PERSONAS

SINTOMATICAS

2006

Guía de Práctica Clínica

Tratamiento Quirúrgico de laHiperplasia Benigna de la

Próstata en Personas Sintomáticas

Responsable(s) de la elaboración de la Guía:

Dr. Carlos A. Vallejos V. ([email protected])

Centro de Excelencia CIGES,

Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera (www.ciges.cl )

Fecha ultima actualización:

Septiembre 2005

2

mailto:[email protected]

http://www.ciges.cl/

Índice de contenidos:

I. Presentación 4

II. Propósito del informe 4

III. Metodología 5

IV. Niveles de evidencia y grados de recomendación 6

V. Aspectos generales de la HBP 8

a. Prevalencia 8

b. Etiología 9

c. Impacto 9

VI. Guía rápida de la HBP 12

1. Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica 12

a. Sospecha diagnóstica en el nivel primario de la atención 12

b. Confirmación diagnóstica en el nivel de especialista 14

2. Intervenciones recomendadas para el tratamiento 17

3. Intervenciones recomendadas para el seguimiento 19

VII. Guía de Practica Clínica para la HBP, basada en evidencia 21

1. Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica 21

a. Sospecha diagnóstica en el nivel primario de la atención 21

b. Confirmación diagnóstica en el nivel de especialista 23

2. Intervenciones recomendadas para el tratamiento 32

3. Intervenciones recomendadas para el seguimiento 39

VIII. Bibliografía 41

3

I. Presentación

El Ministerio de Salud, para los efectos de cumplir con lo dispuesto en la ley

19.966 de 2004, del Régimen General de Garantías en Salud, ha visto la

necesidad de contar con protocolos de los problemas de salud que deben ser

priorizados por el Consejo del Régimen de Garantías, para el año 2006.

Este estudio se ha propuesto construir, a partir de la evidencia disponible, la

guía de practica clínica para el diagnostico, tratamiento y seguimiento de los

pacientes con Hiperplasia Benigna de la Próstata.

II. Propósito del informe

Esta Guía de Practica Clínica (GPC) reúne las recomendaciones en materias de

Diagnostico, Tratamiento y Seguimiento de los pacientes con Hiperplasia

Benigna de la Próstata (HBP) en Chile, de acuerdo a la evidencia publicada a la

fecha de hoy, con el propósito de facilitar la toma de decisiones a los médicos

y pacientes.

4

III. Metodología

1. Se realizó una revisión general del tema, y se definieron las preguntas a

responder, en las áreas de diagnostico, tratamiento y seguimiento de los

pacientes con HBP.

2. La búsqueda bibliográfica abarcó todas las bases de datos disponibles, y se

centró en identificar Guías de Práctica Clínica y meta análisis, en casos

específicos.

3. La selección de artículos obedeció a los siguientes criterios:

a. Se seleccionó, en primer término, el artículo con el diseño que

mejor responde a la pregunta, siguiendo el orden determinado

por la pauta descrita más abajo (Anexo Nº 1). Si se encuentra

un(os) artículo(s) en un nivel no se continúa con la búsqueda en

los niveles inferiores.

b. El segundo criterio para la selección final de la bibliografía fue la

disponibilidad de los artículos en texto completo

4. La validación de los estudios, según tipos de diseños: Para validar los

estudios y guías de práctica clínica se utilizó las guías de evaluación crítica

publicadas. (Anexo Nº 2).

5. Análisis y clasificación de la evidencia: niveles de evidencia. Una vez

analizados los artículos, se determinó el nivel de evidencia, y el grado de

recomendación clínica, utilizando la pauta de clasificación de evidencia

descrita en el Anexo Nº 3.

6. Con la información así validada, se construyó la guía clínica, la cual es

presentada en el formato sugerido por el Minsal.

El detalle de la metodología utilizada se encuentra en el Informe Técnico.

5

IV. Niveles de evidencia y grados de recomendación1: Level Therapy/Prevention,

Etiology/Harm Prognosis Diagnosis Differential

diagnosis/symptom prevalence study

Economic and decision analyses

1a SR (with homogeneity*) of RCTs

SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR† validated in different populations

SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR† with 1b studies from different clinical centers

SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies

SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies

1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval‡)

Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR† validated in a single population

Validating** cohort study with good††† reference standards; or CDR† tested within one clinical centre

Prospective cohort study with good follow-up****

Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses

1c All or none§ All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts††

All or none case-series

Absolute better-value or worse-value analyses ††††

2a SR (with homogeneity*) of cohort studies

SR (with homogeneity*) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs

SR (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic studies

SR (with homogeneity*) of 2b and better studies

SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies

2b Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up)

Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR† or validated on split-sample§§§ only

Exploratory** cohort study with good†††reference standards; CDR† after derivation, or validated only on split-sample§§§ or databases

Retrospective cohort study, or poor follow-up

Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses

2c "Outcomes" Research; Ecological studies

"Outcomes" Research Ecological studies Audit or outcomes research

3a SR (with homogeneity*) of case-control studies




3b Individual Case-Control Study

Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards

Non-consecutive cohort study, or very limited population

Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations.

4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies§§)

Case-series (and poor quality prognostic cohort studies***)

Case-control study, poor or non-independent reference standard

Case-series or superseded reference standards

Analysis with no sensitivity analysis

5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or

Expert opinion without explicit critical appraisal, or




1 Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.

6

based on physiology, bench research or "first principles"




based on economic theory or "first principles"

Notes Users can add a minus-sign "-" to denote the level of that fails to provide a conclusive answer because of:

EITHER a single result with a wide Confidence Interval (such that, for example, an ARR in an RCT is not statistically significant but whose confidence intervals fail to exclude clinically important benefit or harm)

•

•

• OR a Systematic Review with troublesome (and statistically significant) heterogeneity.

Such evidence is inconclusive, and therefore can only generate Grade D recommendations. * By homogeneity we mean a systematic review that is free of worrisome variations (heterogeneity) in the

directions and degrees of results between individual studies. Not all systematic reviews with statistically significant heterogeneity need be worrisome, and not all worrisome heterogeneity need be statistically significant. As noted above, studies displaying worrisome heterogeneity should be tagged with a "-" at the end of their designated level.

† Clinical Decision Rule. (These are algorithms or scoring systems which lead to a prognostic estimation or a diagnostic category. )

‡ See note #2 for advice on how to understand, rate and use trials or other studies with wide confidence intervals.

§ Met when all patients died before the Rx became available, but some now survive on it; or when some patients died before the Rx became available, but none now die on it.

§§ By poor quality cohort study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded), objective way in both exposed and non-exposed individuals and/or failed to identify or appropriately control known confounders and/or failed to carry out a sufficiently long and complete follow-up of patients. By poor quality case-control study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded), objective way in both cases and controls and/or failed to identify or appropriately control known confounders.

§§§ Split-sample validation is achieved by collecting all the information in a single tranche, then artificially dividing this into "derivation" and "validation" samples.

†† An "Absolute SpPin" is a diagnostic finding whose Specificity is so high that a Positive result rules-in the diagnosis. An "Absolute SnNout" is a diagnostic finding whose Sensitivity is so high that a Negative result rules-out the diagnosis.

‡‡ Good, better, bad and worse refer to the comparisons between treatments in terms of their clinical risks and benefits.

††† Good reference standards are independent of the test, and applied blindly or objectively to applied to all patients. Poor reference standards are haphazardly applied, but still independent of the test. Use of a non-independent reference standard (where the 'test' is included in the 'reference', or where the 'testing' affects the 'reference') implies a level 4 study.

†††† Better-value treatments are clearly as good but cheaper, or better at the same or reduced cost. Worse-value treatments are as good and more expensive, or worse and the equally or more expensive.

** Validating studies test the quality of a specific diagnostic test, based on prior evidence. An exploratory study collects information and trawls the data (e.g. using a regression analysis) to find which factors are 'significant'.

*** By poor quality prognostic cohort study we mean one in which sampling was biased in favour of patients who already had the target outcome, or the measurement of outcomes was accomplished in <80% of study patients, or outcomes were determined in an unblinded, non-objective way, or there was no correction for confounding factors.

**** Good follow-up in a differential diagnosis study is >80%, with adequate time for alternative diagnoses to emerge (eg 1-6 months acute, 1 - 5 years chronic)

Grades of Recommendation A consistent level 1 studies B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies C level 4 studies or extrapolations from level 2 or 3 studies D level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level

"Extrapolations" are where data is used in a situation which has potentially clinically important differences than the original study situation.

7

V. Aspectos generales de la Hiperplasia Benigna de Próstata.

a. Prevalencia:

La Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es uno de los problemas urológicos

más comunes en el adulto mayor, y está íntimamente ligada a la edad1.

Estudios histológicos no han demostrado HBP bajo los 30 años, pero su

incidencia aumenta con la edad, alcanzando un peak en la novena década

(88%)2. En estudios de autopsias, casi el 50% de los pacientes mayores de 60

años tienen HBP histológica, y en aquellos mayores de 80 años, la incidencia

es casi 80%3.

Clínicamente, un agrandamiento palpable de la próstata ha sido encontrado en

más del 20% de los hombres de 60 años, y en el 43% de los hombres a los 80

años4.

Sin embargo, no todos los pacientes con HBO histológica requieren de

tratamiento. La HBP clínica ha sido definida en hombres mayores de 50 años

con síntomas del tracto urinario bajo, y un flujo urinario máximo menor de 15

ml/seg., con un tamaño prostático mayor de 20 grs., sin evidencia de cáncer.

La evolución de estos pacientes, así definidos, indica que el 25% mejora

espontáneamente, 42% permanece estable, y un 33% se deterioran y

requieren de eventual intervención quirúrgica5.

La HBP clínica, es una condición prevalente. A la edad de 60 años, cerca del

60% de la cohorte del Baltimore Longitudinal Study of Aging, tenía algún

grado de síntomas clínicos de HBP6.

En Estados Unidos, los resultados del Olmstead County Survey, en una

muestra de hombres caucásicos 40 a 79 años, mostró que los síntomas

moderados a severos de enfermedad debida a HBP, pueden ocurrir en el 13 %

8

de los hombres de 40 a 49 años, y en el 28% de los hombres mayores de 707.

En Canadá, 23% de la cohorte estudiada presentaba síntomas moderados a

severos8.

Los hallazgos de prevalencia en Europa son similares a los de Estados Unidos.

En Escocia, en el área de Maastricht, Holanda, la prevalencia de síntomas

aumenta desde 14% a los 40 años, a 43% a los 60 años9.

b. Etiología:

La etiología de la HBPP es multifactorial. Actualmente, no hay evidencia que el

tabaco, la vasectomía, la obesidad o el alcohol, sean factores de riesgo. Los

resultados de diferentes estudios epidemiológicos son controversiales,

aparentemente debido a diferencias metodológicas10.

Algunas condiciones crónicas, como la diabetes o la hipertensión han sido

relacionadas a la HBP, pero dado lo frecuente de estas condiciones, tampoco

es fuerte la asociación11 12.

Los únicos factores relacionados al desarrollo de la enfermedad son la edad y

el estado hormonal13. El rol crucial de los testículos ha sido reconocido

largamente, y en la actualidad, algunas investigaciones lo han extendido al

campo de la biología molecular14.

c. Impacto:

Respecto a la progresión de la enfermedad, y los diferentes métodos con los

cuales se ha evidenciado esta progresión. En las dos tablas siguientes se

definen los resultados de su evaluación15:

9

Basado en estos resultados, se puede afirmar que la HBP es una enfermedad

progresiva. Hay grupos de pacientes con mayor riesgo de progresión, y entre

los factores que determinan este riesgo están: la edad y el volumen prostático.

Aunque el número de procedimientos quirúrgicos para la HBP ha disminuido

últimamente en Estados Unidos y Europa16, representa la segunda más común

operación mayor en el adulto. Finalmente, tres de cada 10 hombres pueden

ser operados por esta condición17.

El riesgo quirúrgico depende de la edad y de la presencia de síntomas clínicos.

En ausencia de síntomas, la probabilidad de ser tratado quirúrgicamente es de

3%18 19. La necesidad de cirugía aumenta con los síntomas. Para hombres que

presentan retención urinaria, la incidencia acumulativa de prostatectomía es

60% al año y 80% a los 7 años20.

En el estudio de Baltimore, los tres síntomas predictivos de cirugía fueron:

cambio en la fuerza y calibre del chorro de orina, sensación de vaciamiento

incompleto, y aumento del tamaño prostático según examen rectal. Los

hombres con uno de estos factores, tenían una incidencia acumulativa de

cirugía de 9%, aquellos con dos factores de 16%, y aquellos con tres factores,

de 37%. Sin embargo, el mismo estudio demostró que la edad era el principal

factor de riesgo para cirugía21.

11

VI. Guía Rápida Clínica de la Hiperplasia Benigna de la próstata.

1. Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica

a) Sospecha diagnóstica en el nivel primario de la atención

Propósito:

El propósito de este capitulo de la GPC en HBP es asistir al Médico

General y al Médico de Familia en la evaluación inicial de la HBP, y a

especificar las condiciones clínicas de referencia al especialista.

Historia clínica:

EAR

Cuando el paciente es mayor de 50 años y presenta síntomas del

trato urinario inferior, la historia clínica debe incluir estas tres

preguntas básicas:

• ¿Se debe levantar Usted más de una vez en la noche para

orinar?

• ¿Tiene Usted que esperar un largo tiempo para iniciar la

micción, y tiene Usted que hacer fuerza para orinar?

• ¿Está Usted preocupado, o le molesta su forma de orinar

actual?

Otros importantes signos y síntomas son:

• Sangre en la orina (hematuria)

• Pérdida del control de la micción (incontinencia)

EAR

Por favor, refiérase a la página 21

Examen físico:

EAR El examen clínico incluirá:

• Tacto rectal para evaluar el tamaño, consistencia, y

12

regularidad de la próstata.

• Examen abdominal para excluir vejiga palpable.

EAR


Exámenes de laboratorio:

C • Sedimento de orina para detectar hematuria, piuria o

glucosuria.

GRADO C, NIVEL 4


C • Se puede ofrecer la posibilidad de antígeno prostático

específico (APS).

GRADO C, NIVEL 4


Indicaciones de referencia al especialista:

C Considere referir al especialista en las siguientes condiciones:

• Retención de orina

• Vejiga palpable o alto residuo post miccional

• Incontinencia

• Hematuria

• Infección urinaria demostrada

• Síntomas molestos persistentes

• Cálculos vesicales

• Próstata dura o irregular

• APS > 4ug/L (o mayor de 2 ug/L si está usando inhibidor de 5α-

reductasa).

GRADO C, NIVEL 4

13


b) Confirmación diagnóstica en el nivel de especialista:

Propósito:

El propósito de este capitulo de la GPC en HBP es definir la más

costo/efectiva evaluación diagnóstica y terapéutica de la HBP a nivel

del especialista.

Evaluación recomendada:

EAR El examen clínico debe incluir:




EAR



C Sedimento de orina para detectar hematuria, piuria o

glucosuria.

GRADO C, NIVEL 4


C Se puede ofrecer la posibilidad de anfígeno prostático

específico (APS).

GRADO C, NIVEL 4


B Detectar posible hidronefrosis con ecotomografía abdominal.

Este examen es más sensitivo que medir creatinina sérica.

GRADO B, NIVEL 3


•

•

•

14

B Evaluar la orina residual pos vaciamiento con ecotomografía

transabdominal.

GRADO B, NIVEL 3


B

Evaluar el tamaño y el grado de protrusión prostática

intravesical (PPIV) con ecotomografía transabdominal. Esta

información ayuda a predecir la historia natural de la

enfermedad.

GRADO B, NIVEL 3


B

Evaluar la severidad y el grado de los síntomas del paciente

usando el International Symptom Score (I-PPS) y el Quality of

Life Index (QOL).

GRADO B, NIVEL 3


Evaluaciones opcionales:

Recomendadas sólo para pacientes seleccionados

B Ecotomografía transrectal, recomendada para pacientes con:

o Tacto rectal sospechoso de cáncer

o APS elevado

GRADO B, NIVEL 3


C Estudio urodinámico, recomendada para pacientes con:

o Duda de si la causa de la disfunción de vaciamiento es

debida a vejiga neuropática.

o Pacientes con algún síntoma, pero sin evidencia clínica

o ultrasonográfica de obstrucción.

•

•

•

•

•

15

o Pacientes con cirugía previa.

GRADO C, NIVEL 4


C Cistoscopia flexible, recomendada para pacientes con:

o Cirugía previa del tracto urinario bajo.

o Sospecha de obstrucción debida a causa distinta de

HBP (residuo posmiccional significativo con tamaño

prostático pequeño).

o Hematuria.

GRADO C, NIVEL 4


•

16

2. Intervenciones recomendadas para el tratamiento:

Propósito:

El propósito de este capitulo de la GPC en HBP es entregar una guía

para seleccionar el tratamiento mas adecuado a cada paciente. Se

debe considerar la edad del paciente, sus condiciones médicas, y sus

preferencias al momento de optar por un tratamiento.

Obstrucción significativa se considera un alto residuo urinario

persistente (mayor de 100 ml), y una baja tasa de flujo, menor de

10 ml/seg. Esto es generalmente asociado con un volumen

prostático mayor de 40 gr, y una significativo protrusión prostática

intravesical (mas de 1 cm).

B En pacientes con HBP sin obstrucción significativo, y sin síntomas

molestos (etapa I): la expectación vigilada es una aceptable opción.

GRADO B, NIVEL 3


B En pacientes con HBP con obstrucción significativo, con o sin

síntomas molestos (etapa III): la cirugía debe ser considerada.

GRADO B, NIVEL 3


B

En pacientes con HBP sin obstrucción significativo, pero con

síntomas molestos (etapa II), después de discutirlo con el paciente,

el tratamiento medico con bloqueadores α-adrenergicos puede ser

usado para aliviar los síntomas, y los inhibidores de 5α-reductasa,

en el caso de una glándula mayor de 40 grs.

17

GRADO B, NIVEL 3


C Las siguientes condiciones indican HBP complicada (Etapa IV), y son

indicaciones definitivas de cirugía:

• Retención urinaria aguda repetida.

• Retención urinaria crónica.

• Cálculos vesicales.

• Infecciones urinarias recurrentes.

• Hematuria macroscópica recurrente o persistente.

GRADO C, NIVEL 4


B El stent prostático es indicado en pacientes muy ancianos o con alto

riesgo quirúrgico.

GRADO B, NIVEL 3


A

La termoterapia transuretral por microondas (TUMT) no es

recomendada como un método de rutina menos invasivo para el

manejo de la HBP.

GRADO A, NIVEL Ib


A La coagulación intersticial con láser no es recomendado de rutina

para el tratamiento de la HBP.

GRADO A, NIVEL Ib


18

3. Intervenciones recomendadas para el seguimiento:

Todos los pacientes que reciben tratamiento, requieren seguimiento, aunque

este dependerá del tipo de tratamiento indicado.

1. Expectación vigilada:

EAR

Deben ser re-evaluados cada 6 meses, y posteriormente en forma

anual, considerando el no deterioro de los síntomas, o el desarrollo

de indicaciones absolutas de cirugía.

Se recomienda el seguimiento con :

• I-PSS

• Uroflujometría y medición de residuo urinario posmiccional.

2. Terapia con bloqueadores α-adrenergicos:

EAR

Deben ser re-evaluados a los seis meses para determinar la

respuesta. Si hay mejoría de los síntomas, en ausencia de efectos

adversos, la terapia debe ser continuada. Los pacientes serán

nuevamente vistos a los 6 meses, y luego anualmente.

Se recomienda el seguimiento con:

• I-PSS


3. Tratamiento con inhibidores de 5α-reductasa:

EAR

Los pacientes deben ser vistos después de 12 semanas, y a los 6

meses para determinar la respuesta. Si hay mejoría de los síntomas,

en ausencia de efectos adversos, la terapia debe ser continuada. Los

pacientes serán nuevamente vistos a los 6 meses, y luego

anualmente.


19

• I-PSS


4. Tratamiento quirúrgico:

EAR

Después del tratamiento quirúrgico, los pacientes deben ser vistos

dentro de las primeras 6 semanas, para discutir los hallazgos

histológicos y para identificar morbilidad postoperatoria precoz. El

seguimiento a largo plazo debe ser evaluado cada tres meses para

determinar el resultado final.

Los pacientes con falla al tratamiento deben realizarse estudio

urodinámico con análisis de la presión de flujo.

La evaluación incluye:

• I-PSS: recomendado

• Uroflujometria y medición de residuo posmiccional:

recomendado

• Cultivo de orina: opcional

• Histología: mandatoria.

5. Terapias alternativas:

EAR

Seguimiento a largo plazo es recomendado, dada la preocupación

acerca de la efectividad de estas terapias. Los intervalos del

seguimiento dependerán de la terapia indicada. Los siguientes

procedimientos se indican:


• Uroflujometria y medición de residuo posmiccional:

recomendado




20

VII. Guía de Practica Clínica para la Hiperplasia benigna de

Próstata, basada en evidencia.

1. Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica

a) Sospecha diagnostica en el nivel primario de la atención.

Historia clínica:

EAR

Cuando el paciente es mayor de 50 años y presenta síntomas del

trato urinario inferior, la historia clínica debe incluir estas tres

preguntas básicas:

• ¿Se debe levantar Usted más de una vez en la noche para

orinar?

• ¿Tiene Usted que esperar un largo tiempo para iniciar la

micción, y tiene Usted que hacer fuerza para orinar?

• ¿Está Usted preocupado, o le molesta su forma de orinar

actual?

Otros importantes signos y síntomas son:

• Sangre en la orina (hematuria)

• Pérdida del control de la micción (incontinencia)

EAR

Examen físico:

EAR El examen clínico incluirá:




EAR

21

Las dos prácticas anteriores se basan en Estándares de Atención Reconocidos

(EAR), y no tienen, ni necesitan, de fundamento en la bibliografía consultada.


C • Sedimento de orina para detectar hematuria, piuria o

glucosuria.

GRADO C, NIVEL 4

Se usa un examen de sedimento de orina para evaluar alguna anormalidad

urinaria22, 23.Si es anormal, se debe indicar un urocultivo.

C • Se puede ofrecer la posibilidad de antígeno prostático

específico (APS).

GRADO C, NIVEL 4

Para pacientes con mas de 10 años de expectativa de vida se debe ofrecer un

test de Antígeno prostático especifico (APS)24.

Indicaciones de referencia al especialista:

C Considere referir al especialista en las siguientes condiciones:

• Retención de orina

• Vejiga palpable o alto residuo post miccional

• Incontinencia

• Hematuria

• Infección urinaria demostrada

• Síntomas molestos persistentes

22

• Cálculos vesicales

• Próstata dura o irregular

• APS > 4ug/L (o mayor de 2 ug/L si está usando inhibidor de 5α-

reductasa).

GRADO C, NIVEL 4

b) Confirmación diagnóstica en el nivel de especialista:

EAR El examen clínico debe incluir:




EAR

Las dos prácticas anteriores se basan en Estándares de Atención Reconocidos

(EAR), y no tienen ni necesitan de fundamento en la bibliografía consultada.


C Sedimento de orina para detectar hematuria, piuria o

glucosuria.

GRADO C, NIVEL 4

•

Se usa un examen de sedimento de orina para evaluar alguna anormalidad

urinaria25, 26.Si es anormal, se debe indicar un urocultivo.

23

C Se puede ofrecer la posibilidad de antígeno prostático

específico (APS).

GRADO C, NIVEL 4

•

Para pacientes con mas de 10 años de expectativa de vida se debe ofrecer un

test de Antígeno prostático especifico (APS)27.

B Detectar posible hidronefrosis con ecotomografía abdominal.

Este examen es más sensitivo que medir creatinina sérica.

GRADO B, NIVEL 3

•

Es conocido que la obstrucción urinaria debido a HBP puede causar

hidronefrosis y falla renal28. En estudios previos, se ha demostrado que los

pacientes con HBP e insuficiencia renal tienen un 25% de riesgo de desarrollar

complicaciones postoperatorias, comparado con el 17% de riesgo de los

pacientes con función renal normal29.

La prevalencia de insuficiencia renal en pacientes con HBP es alrededor del

11%30.

La evaluación ecotomográfica del sistema urinario debe ser realizada por el

especialista. El ultrasonido es más sensible que la creatinina sérica para

detectar hidronefrosis31.

B Evaluar la orina residual pos vaciamiento con ecotomografía

transabdominal.

GRADO B, NIVEL 3

•

La orina residual posvaciamiento puede ser medida por ultrasonografía32.

24

B

Evaluar el tamaño y el grado de protrusión prostática

intravesical (PPIV) con ecotomografía transabdominal. Esta

información ayuda a predecir la historia natural de la

enfermedad.

GRADO B, NIVEL 3

•

La ultrasonografía también puede ser utilizada para evaluar el tamaño y

configuración de la próstata. El grado de protrusión prostática intravesical

(IPP) tiene buena correlación con la severidad de la obstrucción33 34.

El IPP es medido con una vejiga llena, en una visión sagital de la próstata y del

cuello vesical. La medición es hecha desde el peak de protrusión de la

próstata, a la base de la circunferencia de la vejiga35. Se establecen los

siguientes grados:

• Grado 1: 5 mms o menos.

• Grado 2: de 5 a 10 mms.

• Grado 3: más de 10 mms de protrusión.

Para pacientes con más de 10 mms de protrusión se ha visto que el 94% de

los pacientes tiene síntomas de obstrucción36.

El tamaño de la próstata puede ser medido con ultrasonografía

transabdominal, en el plano transverso. Esta evaluación tiene buena

correlación con la ultrasonografía transrectal37. El tamaño de la próstata puede

ser clasificado de la siguiente manera:

• a: 20 ml o menos

• b: 20 a 40 ml

• c: más de 40 ml.

25

B

Evaluar la severidad y el grado de los síntomas del paciente

usando el International Prostatic Symptom Score (I-PSS) y el

Quality of Life Index (QOL).

GRADO B, NIVEL 3

•

El I-PSS ha llegado a ser considerado un estándar internacional. Deriva del

instrumento de la American Urological Association (AUA), descrito por Barry en

199038. Mediante la adición de ítems, con igual peso, se genera el actual

instrumento, el cual se refiere a los síntomas del hombre en el último mes39.

La edad y los factores culturales aparecen como importantes en materias de

confiabilidad. El I-PSS aparece menos confiable en hombres sobre 65 años40, y

se requiere de una cuidadosa validación lingüística para su uso en culturas

distintas a la norteamericana41.

Numerosos autores han reportado y comentado acerca de las bajas

correlaciones entre el I-PSS y otras variables fisiológicas. Por ejemplo, hay

numerosos reportes de la severidad de los síntomas, expresados por el I-PSS,

que se correlaciona pobremente con la tasa máxima de flujo urinario, la tasa

de flujo promedio, el volumen residual postvaciamiento, el tamaño de la

próstata, o la presión de flujo42 43 44 45. Esto ha llevado a cuestionar la validez

del instrumento.

26

Evaluación de la Calidad de Vida:

El impacto de la HBP sobre la calidad de vida, generalmente es medido por la

pregunta 8 en el I-PSS. Sin embargo, esta pregunta apunta a la tolerancia de

los pacientes de sus síntomas, más que a la calidad de vida. Muchos

instrumentos de calidad de vida relacionada a la salud han sido utilizados.

Se cuestiona la validez del I-PSS para definir la conducta a seguir en cada

caso. La US Agency for Health Care Policy and Research Guidelines ha sugerido

que los pacientes con síntomas leves (0-7), según la clasificación del I-PSS,

pueden ser manejados con expectación vigilada, los pacientes con síntomas

moderados (8-19), se benefician de la fármaco terapia, y los pacientes con

síntomas severos (20-35), deberían tratarse quirúrgicamente46. Aun cuando no

se ha estudiado en detalle esta recomendación, la política aparece apropiada

para pacientes con síntomas leves, y menos confiable para pacientes con

síntomas moderados o severos47.

Sin embargo, se ha establecido que el I-PSS es muy útil para evaluar los

cambios debidos al tratamiento48.

El International Prostatic Symptom Score (I-PSS) cuantifica los síntomas49 50.

Aunque hay una buena correlación entre el I-PSS y el grado de obstrucción,

esta es más débil cuando es comparada con estudios específicos como la

urodinamia.

Un estudio evaluó la correlación de varios parámetros con la obstrucción

clínica51:

29

Parámetro No Obstrucción Obstrucción

I-PSS > 21 43% 57%

QOL > o = 3 41% 59%

Qmax < 10 ml/seg 20% 74%

RU > 100 ml 7% 93%

Volumen prostático > o = de 30 ml 26% 74%

Protrusión grado 3 6% 94%

Así, el I-PSS no debe ser usado en forma aislada para el manejo posterior de

los pacientes con síntomas obstructivos debido a HBP.

El Quality of Life Index (QOL), que mide el grado de molestia de los síntomas,

es más importante que el I-PSS52 53.

Evaluaciones opcionales:

Recomendadas sólo para pacientes seleccionados

B Ecotomografía transrectal, recomendada para pacientes con:

o Tacto rectal sospechoso de cáncer

o APS elevado

GRADO B, NIVEL 3

•

En hombres con APS elevado sobre los rangos de referencia (0 a 4 ug/L), la

ecotomografía transrectal es el método de elección para evaluar la próstata, y

para guiar agujas de biopsia en las áreas sospechosas. Del mismo modo, se

recomienda la ecotomografía transrectal en pacientes con tacto rectal

sospechoso54.

30

C Estudio urodinámico, recomendada para pacientes con:

o Duda de si la causa de la disfunción de vaciamiento es

debida a vejiga neuropática.

o Pacientes con algún síntoma, pero sin evidencia clínica

o ultrasonográfica de obstrucción.

o Pacientes con cirugía previa.

GRADO C, NIVEL 4

•

Un estudio urodinámico completo esta indicado en casos especiales. Cuando

hay una discordancia entre el grado y la etapa de la enfermedad, cuando se

quiere diferenciar de una hipertrofia del cuello vesical causante de la

obstrucción, o de una disfunción del detrusor55 56 57 58.

C Cistoscopia flexible, recomendada para pacientes con:

o Cirugía previa del tracto urinario bajo.

o Sospecha de obstrucción debida a causa distinta de

HBP (residuo posmiccional significativo con tamaño

prostático pequeño).

o Hematuria.

GRADO C, NIVEL 4

•

La cistoscopia flexible es indicada para pacientes con síntomas recurrentes

después de una cirugía transuretral; en caso de obstrucción no debida a HBP

(residuo urinario significativo con volumen prostático pequeño y bajo índice de

protrusión prostática); y en caso de hematuria59 60.

31

2. Intervenciones recomendadas para el tratamiento

El tratamiento de la HBP ha evolucionado rápidamente en los últimos 10 años,

dada la introducción de nuevas formas de tratamiento.

El tratamiento depende de la evaluación objetiva de la severidad de la

enfermedad, de acuerdo a la etapa de ella, la edad del paciente, sus

condiciones generales, y, finalmente, sus preferencias.

Por combinación de la presencia o ausencia de obstrucción significativa, y el

grado de molestia de los síntomas, se ha clasificado la enfermedad de la

siguiente manera61:

Etapa I Sin síntomas molestos y sin obstrucción significativa.

Etapa II Presencia de síntomas, pero sin obstrucción significativa.

Etapa III Obstrucción significativa, indistintamente de los síntomas.

Etapa IV Complicaciones de la HBP, tales como: retención urinaria, cálculos

vesicales, infección urinaria recurrente, hematuria.

Un estudio mostró que los pacientes con HBP, un 32% estaban en etapa I,

54% en etapa II, 13% en etapa III, y 1% en etapa IV62. Por cierto, en este

aspecto es necesario contar con datos locales.

B En pacientes con HBP sin obstrucción significativo, y sin síntomas

molestos (Etapa I): la expectación vigilada es una aceptable opción.

GRADO B, NIVEL 3

Los pacientes sin síntomas molestas, y sin obstrucción significativa, pueden ser

observados y reevaluados en el periodo de 6 meses o un año63 64.

32

B En pacientes con HBP con obstrucción significativo, con o sin

síntomas molestos (etapa III): la cirugía debe ser considerada.

GRADO B, NIVEL 3

La obstrucción significativa es definida por un residuo urinario

persistentemente alto (mas de 100 ml) y una tasa de flujo mínimo, menor de

10 ml/seg. Esto está generalmente asociado con volumen prostático mayor de

40 gr, y con un significativo índice de protrusión prostática (mas de 1 cm).

Para aquellos pacientes con obstrucción significativa (etapa III), la cirugía

debería ser la opción, si el paciente está en condiciones clínicas suficientes

para ello65 66.

B

En pacientes con HBP sin obstrucción significativo, pero con

síntomas molestos (etapa II), después de discutirlo con el paciente,

el tratamiento medico con bloqueadores α-adrenergicos puede ser

usado para aliviar los síntomas, y los inhibidores de 5α-reductasa,

en el caso de una glándula mayor de 40 grs.

GRADO B, NIVEL 3

Los pacientes con síntomas, pero sin obstrucción significativa, pueden ser

tratados médicamente67 68.

Los tratamientos médicos disponibles comprenden:

Bloqueadores α-adrenergicos: (Prazosin, Terazosin, Alfuzosin) •

Se ha demostrado su efectividad en la mejoría de los síntomas69 70. Sus efectos

adversos dicen relación con su efecto hipotensor, por lo cual deben usarse con

precaución en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular.

33

Los bloqueadores α-adrenergicos son recomendados como terapia medica de

primera línea para los pacientes con síntomas molestos y sin obstrucción.

Inhibidores de 5α-reductasa: (Finasteride) •

•

Se deben usar por lo menos tres meses para demostrar sus efectos. Se ha

demostrado efectividad en reducir el tamaño de la próstata en un 19%, y

reduce la incidencia de retención urinaria aguda de 6% a 3% en dos años.

Disminuye la necesidad de cirugía, de 10% a 5%71 72 73. Otros estudios han

demostrado que los inhibidores de 5α-reductasa son más efectivos en

hombres con próstatas aumentadas de tamaño74 75.

Por ello, estos medicamentos son recomendados para pacientes con próstatas

grandes, con obstrucción significativo, y que, por causa medica, no pueden

acceder a la cirugía.

Los inhibidores de 5α-reductasa son considerados una aceptable primera línea

de tratamiento para pacientes con próstatas aumentadas.

Los inhibidores de 5α-reductasa deben ser tomados a l menos tres a seis

meses para ser efectivos.

Los efectos colaterales incluyen libido disminuida, eyaculación reducida (8%),

e impotencia (16%). Se debe controlar inicialmente el nivel de APS, dado que

disminuyen el APS en un 50%. Lo cual puede enmascarar un cáncer

prostático76 77 78 79.

Extractos de plantas: (Saw Palmetto)

Incluyen diferentes compuestos, por lo cual es difícil evaluar su mecanismo de

acción. Ensayos clínicos sugieren la eficacia de algunos preparados, pero se

requiere mayor estudio y seguimiento80.

34

C Las siguientes condiciones indican HBP complicada (Etapa IV), y son

indicaciones definitivas de cirugía:

• Retención urinaria aguda repetida.

• Retención urinaria crónica.

• Cálculos vesicales.

• Infecciones urinarias recurrentes.

• Hematuria macroscópica recurrente o persistente.

GRADO C, NIVEL 4

La cirugía es imperativa en pacientes con retención urinaria aguda repetida,

retención urinaria crónica, cálculos vesicales, infecciones urinarias recurrentes,

hematuria macroscópica recurrente o persistente (Etapa IV)81 82 83.

El tratamiento quirúrgico de elección, y actual gold estándar es la Resección

prostática transuretral (TURP), y su indicación es la retención urinaria

significativa, la retención aguda de orina, las infecciones urinarias repetitivas, y

la hematuria reiterada84. Los pacientes con cálculos vesicales debido a

obstrucción del flujo urinario, requieren de TURP, después de la litiotripsia del

cálculo.

Diez ensayos clínicos comparando TUIP versus TURP están disponibles85 86 87.

Ellos muestran similar mejoría de los síntomas en pacientes con próstatas

pequeñas (< de 20-30 ml). TUIP presenta algunas ventajas sobre TURP, tales

como menor incidencia de complicaciones, mínimos riesgos de hemorragia y

transfusión sanguínea, menor riesgo de eyaculación retrograda, menor tiempo

operatorio y de estadía hospitalaria, pero una mayor tasa de falla a largo

plazo.

35

TURP abarca el 95% de los procedimientos quirúrgicos, y es el tratamiento de

elección en próstatas de 30 a 80 ml. Las complicaciones están relacionadas al

tamaño de la próstata y a la duración del procedimiento.

La prostatectomía abierta es el tratamiento de elección para próstatas muy

grandes (mayores de 80 ml), y en los casos de asociación a complicaciones

como cálculos vesicales grandes, o si esta indicada la resección de un

divertículo vesical88 89 90.

Un reciente estudio ha demostrado que la enucleación con Holmium-láser tiene

similares resultados que una prostatectomía abierta para glándulas muy

grandes (> 100 ml), con una significativa menor tasa de complicaciones91.

Uso de antibióticos:

Si existe una infección urinaria conocida, esta debe ser tratada92 93. El uso de

rutina de profilaxis antibiótica permanece en controversia. Sin embargo, los

antibióticos son recomendados en pacientes con cateterización previa a la

cirugía.

En el postoperatorio, los pacientes deben quedar con un lavado permanente

de la vejiga, y se retira el catéter después de 24 o 48 horas. El alta puede ser

posible al día siguiente. El dolor postoperatorio es mínimo, y generalmente no

se requiere analgesia. Los pacientes pueden ser realimentados en la misma

tarde. Ellos retornan a su actividad habitual una o dos semanas después del

alta.

La mortalidad es menor del 1% y la morbilidad es mínima. El 4% de los

pacientes requiere transfusión sanguínea. Alrededor del 5% de los pacientes

pueden tener dificultad en el control de la orina, debido a urgencia e

incontinencia de estrés temporal. Menos del 1% de los pacientes podrían tener

incontinencia94 95.

La mayoría tendrá eyaculación retrograda, y debe ser informada antes de la

operación, Este efecto adverso, si bien no afecta la salud, puede implicar un

36

orgasmo menos satisfactorio. La probabilidad de impotencia es baja, alrededor

del 4%96.

Después del alta, muchos pacientes pueden tener síntomas urinarios irritativos,

los cuales mejoran dentro de unas pocas semanas. Alrededor de un 16% de

los pacientes pueden tener infección urinaria, la cual mejora con antibióticos.

Una hemorragia secundaria (alrededor del 7%), puede ocurrir después de las 4

semanas de cirugía. Si es severa, puede requerir la rehospitalización para

manejo con lavado vesical y posible cistodiaterma. Estenosis uretral o del

cuello vesical puede ocurrir en un 5% de los casos97. La probabilidad de

adenoma recurrente que cause síntomas, y requiera repetir la TURP, es cerca

del 10% en 10 años.

Se ha demostrado que la cirugía es mas efectiva en reducir la tasa de falla de

tratamiento y en aliviar los síntomas que la vigilancia expectante, en hombres

con síntomas moderados de HBP98. La vigilancia expectante es recomendada

como una alternativa segura para hombres con escasos síntomas de dificultad

urinaria, o que deseen postergar la cirugía.

B El stent prostático es indicado en pacientes muy ancianos o con alto

riesgo quirúrgico.

GRADO B, NIVEL 3

Diferentes formas de stents prostáticos han sido usadas para aliviar la

obstrucción debida a HBP, con variados grados de éxito. Sin embargo, hay

problemas de la migración del stent, y posible formación ósea a largo plazo.

Por ello, los stents son recomendados para pacientes específicos, con alto

riesgo quirúrgico99 100 101.

37

A

La termoterapia transuretral por microondas (TUMT) no es

recomendada como un método de rutina menos invasivo para el

manejo de la HBP.

GRADO A, NIVEL Ib

La termoterapia fue introducida como una forma relativamente no invasiva del

tratamiento de la HBP, en los años 90. Se ha demostrado que sus resultados a

largo plazo no son satisfactorios, con solo un 39% de los pacientes que tienen

un resultado exitoso. Se ha demostrado que no es costo-efectiva, y con una

alta tasa de recurrencia102 103 104 105.

A La coagulación intersticial con láser no es recomendado de rutina

para el tratamiento de la HBP.

GRADO A, NIVEL Ib

Aunque los datos a corto plazo muestran que la coagulación por láser, y el

láser intersticial, son equivalentes a la TURP, en términos de alivio de la

obstrucción, los datos a largo plazo han revelado prolongado tiempo de

cateterización y alta tasa de recurrencia. Por ello, no son recomendados como

terapia de primera línea106 107 108.

38

3. Intervenciones recomendadas para el seguimiento

Todos los pacientes que reciben tratamiento, requieren seguimiento, aunque

este dependerá del tipo de tratamiento indicado.

1. Expectación vigilada:

Deben ser re-evaluados cada 6 meses, y posteriormente en forma anual,

considerando el no deterioro de los síntomas, o el desarrollo de indicaciones

absolutas de cirugía.

Se recomienda el seguimiento con :

• I-PSS


2. Terapia con bloqueadores α-adrenergicos:

Deben ser re-evaluados a los seis meses para determinar la respuesta. Si hay

mejoría de los síntomas, en ausencia de efectos adversos, la terapia debe ser

continuada. Los pacientes serán nuevamente vistos a los 6 meses, y luego

anualmente.


• I-PSS


3. Tratamiento con inhibidores de 5α-reductasa:

Los pacientes deben ser vistos después de 12 semanas, y a los 6 meses para

determinar la respuesta. Si hay mejoría de los síntomas, en ausencia de

efectos adversos, la terapia debe ser continuada. Los pacientes serán

nuevamente vistos a los 6 meses, y luego anualmente.


• I-PSS


39

4. Tratamiento quirúrgico:

Después del tratamiento quirúrgico, los pacientes deben ser vistos dentro de

las primeras 6 semanas, para discutir los hallazgos histológicos y para

identificar morbilidad postoperatoria precoz. El seguimiento a largo plazo debe

ser evaluado cada tres meses para determinar el resultado final.

Los pacientes con falla al tratamiento deben realizarse estudio urodinámico con

análisis de la presión de flujo.

La evaluación incluye:


• Uroflujometria y medición de residuo posmiccional: recomendado



5. Terapias alternativas:

Seguimiento a largo plazo es recomendado, dada la preocupación acerca de la

efectividad de estas terapias. Los intervalos del seguimiento dependeran de la

terapia indicada. Los siguientes procedimientos se indican:


• Uroflujometria y medición de residuo posmiccional: recomendado



Todas estas recomendaciones están basadas en la práctica clínica validada por

el consenso de especialistas109.

40

VIII. Bibliografía

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guía clínica tratamiento quirurgico de la hiperplasia … · 2010-07-21 · esta guía de...

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