guía de atención integral de salud ocupacional basada en ... · deben adoptarse en la atención...
TRANSCRIPT
Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):
1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;
2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;
3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;
4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y
5. GATISO para neumoconiosis.
Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.
Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G
ATIS
O p
ara
Hip
oa
cusi
a N
euro
sen
sori
al I
nd
uci
da
po
r R
uid
o
República de ColombiaMinisterio de la Protección Social
Hipoacusia NeurosensorialGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada
en la Evidencia para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo3
Min
ister
io d
e la
Pro
tecc
ión
Socia
l
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia
para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia
para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
DIEGOPALACIOBETANCOURTMinistro de la Protección Social
CARLOSJORGERODRÍGUEZRESTREPOViceministro Técnico
BLANCAELVIRACAJIGASDEACOSTAViceministra de Salud y Bienestar
ANDRÉSFERNANDOPALACIOCHAVERRAViceministro de Relaciones Laborales
ROSAMARÍALABORDECALDERÓNSecretaria General
ANAMARÍACABRERAVIDELADirectora General de Riesgos Profesionales
Ministerio de la Protección SocialRepública de Colombia
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ISBN978-958-98067-0-8
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo
AutorInstitucional:MinisteriodelaProtecciónSocial
MinisteriodelaProtecciónSocialAñodelapublicación:2007©Derechosreservados
Lareproduccióntotaloparcialdeestedocumento,puederealizarsepreviaautorizacióndelMinisteriodelaProtecciónSocial.
Interventoría:FranciscoJoséTafurSacipaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionales,MinisteriodelaProtecciónSocial
DiseñoeImpresión
www.imprenta.gov.co PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogotá, D. C., Colombia
�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Directora del Proyecto
BERTHAEUGENIAPOLOALVARADOMédicoEspecialistaenSaludOcupacional
Equipo Base de Investigación
ÓSCARNIETOZAPATAMédicoMScenSaludOcupacional
ADRIANACAMACHOHERRERAMédicoEspecialistaenSaludOcupacional
JORGEHUMBERTOMEJÍAALFAROMédicoEpidemiólogo
ELSALILIANAESCOBARROAMédicoEspecialistaenOtorrinolaringología
ÁLVARODEJESÚSARAQUEIngenieroQuímicoEspecialistaenSeguridad,HigieneyGestiónAmbiental
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA
10
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
11
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdelMinisteriodelaProtecciónSocialpublicóenelaño2004elinformedeenfermedadprofesionalenColombia2001–2002,enelcualsedefineunplandetrabajocuyoobjetivofundamentalesincrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades profesionales de mayor prevalencia en Colombia. Dicho plan de trabajo fue incluido en el Plan Nacional de SaludOcupacional2003–2007,refrendandodeestamaneraelcompromisodelMinisteriofrentealtemadelaprevencióndelasenfermedadesprofesionales.
Elseguimientorealizadoalosdiagnósticosdeenfermedadprofesional,duranteelperíodo comprendido entre los años 2001 a 2005, permite llegar a las siguientesconclusiones:a)seconsolidaelsíndromedelconductocarpianocomolaprimeracausademorbilidadprofesionalenelrégimencontributivo.Dichapatologíapasóderepresentarel27%detodoslosdiagnósticosenelaño2001arepresentarel32%de los diagnósticos realizados durante el año 2004, presentando una tendenciacontinuaalincremento;b)eldolorlumbarcontinúasiendolasegundacausademorbilidad profesional reportada por las EPS, su porcentaje se incrementó entreel año 2001 al 2003, pasando de 12 al 22%, y se redujo en el año 2004, cuandorepresentóel15%delosdiagnósticos.Loanterior,talvezsepuedeexplicardebidoalaumentodeotrodiagnósticorelacionado:lostrastornosdediscointervertebral,loscualessehanincrementadodemaneranotabledurantelosaños2003y2004;c)lasorderaneurosensorialocupóeltercerlugardurantelosaños2001a2003,peroenelaño2004fuedesplazadaalcuartolugarporlostrastornosdediscointervertebral,loscualessetriplicaronalpasarde3%duranteelaño2002a9%duranteelaño2004; y d) tres diagnósticos merecen destacarse por su tendencia continua alincrementodurantelosaños2002a2004,ellossonsíndromedemanguitorotador,epicondilitisytenosinovitisdelestiloidesradial(DeQuervain).
Cuando se agrupan los diagnósticos por sistemas se hace evidente que losdesórdenes músculo esqueléticos (DME) son la primera causa de morbilidadprofesional en el régimen contributivo del SGSSS, con tendencia continua aincrementarse,pasandoderepresentarel65%duranteelaño2001arepresentarel82%detodoslosdiagnósticosrealizadosduranteelaño2004.EstosDMEestánafectandodossegmentoscorporalesmiembrosuperiorycolumnavertebral.
Presentación
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Este panorama de la morbilidad profesional sustenta la elaboración de las cincoGuíasdeAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia(GATISO)queelMinisteriodelaProtecciónSocialentregaalosactoresdelSistemaIntegraldelaSeguridadSocial:1)GATISOparadesórdenesmúsculoesqueléticosrelacionadoscon movimientos repetitivos de miembros superiores; 2) GATISO para hipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo;3)GATISOparadolorlumbarinespecíficoyenfermedaddiscalrelacionadosconmanipulaciónmanualdecargasy otros factores de riesgo en el lugar de trabajo; 4) GATISO para hombro dolorosorelacionadoconfactoresderiesgoeneltrabajo;y5)GATISOparaneumoconiosis.
Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde unenfoqueintegral,esdecir,queemitenrecomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleparaprevenir,realizareldiagnósticoprecoz,eltratamientoylarehabilitacióndelostrabajadoresenriesgodesufriroafectadosporlasenfermedadesprofesionalesobjetodelasGATISO.
Este enfoque involucra a las diferentes disciplinas de la salud ocupacional, desdelas cuales se concretan las intervenciones para el control de los factores de riesgoocupacional. Es así como la prevención de las neumoconiosis y de la hipoacusianeurosensorialseabordafundamentalmentedesdelahigieneindustrial,mientrasquelaprevencióndelosdesórdenesmúsculoesqueléticosseacometedesdelaergonomía.Lavigilanciadelasaluddelostrabajadoresserealizadesdelamedicinadeltrabajoyeldiagnósticoprecozytratamientoimplicaalasdiferentesespecialidadesmédicas.Finalmente,larehabilitaciónhaceénfasisenlolaboralsinolvidarelenfoqueintegralpropuestoporelManualGuíadeRehabilitación.
Lametodologíapara laconstruccióndeestasguíassebasóen lautilizadaparala elaboración de guías de práctica clínica, que involucra el rigor científico dela Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La MBE es una disciplina que aportaherramientas para mejorar la toma de decisiones en salud, tanto aquellas quedebenadoptarseenlaatenciónindividualdelpaciente,comolasquecomprometena un servicio clínico, a un hospital, o a una red de prestadores. “La MBE en uncomienzoestuvoorientadaalmanejode lospacientes individualesporpartedelosclínicostratantes,sehaextendidoalatomadedecisionesentodoslosnivelesdelossistemasdesalud,incluidoslosdesaludpúblicaysaludocupacional.LaMBEpuedeconcebirsecomoelusoconsciente,explícitoyjuiciosodelamejorevidenciadisponibleactualmente,enlatomadedecisionesacercadelcuidadodepacientesindividuales.”(Sackett,1996).
Dichametodologíainvolucróunafasedeplaneación,debúsqueda,clasificaciónyvaloracióndelaevidencia,deformulacióndelasrecomendacionespreliminaresy de validación. Esta última se llevó a cabo a través de evaluación por pares yde discusiones públicas, en las que participaron en promedio 40 asistentes, conrepresentaciónde losdiferentesactoresdelSistemadeSeguridadSocial Integral:EPS, ARP, sociedades, academia, trabajadores, empleadores, IPS, etc. Lo anteriorgarantizalaaceptacióndelasGuíasporpartedelospotencialesusuarios.
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
De esta manera el Ministerio de la Protección Social suministra cinco Guías deAtenciónIntegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidencia,conlaseguridaddequeconstituyenunaportefundamentalaldesarrollocientíficoytecnológicodelaprácticadelasaludocupacionalenColombia,yconlacertezadequeseerigiránenunaherramientafundamentalparalaprevencióndelasenfermedadesprofesionalesdemayorfrecuenciaenelpaís.
Ana María Cabrera VidelaDirectoraGeneraldeRiesgosProfesionales
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Subcentro de Seguridad Social y Riesgos Profesionales Vicerrectoría Académica – Educación Continua
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALESVICERRECTORÍA ACADÉMICA – EDUCACIÓN CONTINUA
EdgarVelandiaB.-FASECOLDAJuanCarlosAristizabal–ARPSegurosdeVidadelEstadoConsueloGutiérrez-ARPSegurosdeVidadelEstadoRubénReyes–LibertyARPCarlosCeballos–SURATEPAdrianaZambrano–ARPALFAAlfredoPasuyArciniegas-ARPALFAFabiolaBautista–LAEQUIDADSegurosO.CSandraCarvajal–ColmenaARPCarlosVillarraga–ColpatriaARPDianaBarbosaCruz–ColsegurosARPFúlverAmadoZárate–ARPInstitutodeSegurosSociales
MoisésGómez-ARPISSHumbertoGómezAdaime–LaPrevisoraVida-ARPClaudiaNieves–BOLÍVARARPPatriciaBravo–BOLÍVARARPJairoJiménezParra-BOLÍVARARPVicenteRodríguez–HospitalUniversitarioSanIgnacioMarthaYanethCorzo-HospitalUniversitarioSanIgnacioNellyNariño–HospitalMilitarCentralAngelaSusanaPiñeros–HospitalSanJoséDavidCombariza-SubcentrodeSeguridadSocialPUJMabelHernándezDíaz-SubcentrodeSeguridadSocialPUJJoséDavidMejía-COMFENALCOVALLE
Direcctora del ProyectoBERTHAEUGENIAPOLOALVARADO,MédicoEspecialistaenSaludOcupacional
Equipo Base de InvestigaciónÓSCARNIETOZAPATA,MédicoMScenSaludOcupacionalADRIANACAMACHOHERRERA,MédicoEspecialistaenSaludOcupacionalJORGEHUMBERTOMEJÍAALFARO,MédicoEpidemiólogoELSALILIANAESCOBARROA,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaÁLVARODEJESÚSARAQUE,IngenieroQuímico.EspecialistaenSeguridad,HigieneyGestiónAmbiental
ColaboradoresCARLOSESCOBARVARÓN,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaLUISMIGUELSUÁREZBRICEÑO,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaCARLOSFELIPEESCOBARROA,MédicoEspecialistaenOtorrinolaringologíaADRIANAJIMÉNEZBAHAMÓN,FonoaudiólogaUnidaddeOtorrinolaringología,ORL,Bosque-UniversidaddelBosque
Asesores Metodológicos JuanManuelLozanoLeon,MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínicaJuanGabrielRuizPelaez.MédicoPediatra,MScEpidemiologíaClínica
Participantes en las Validaciones
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
EdgarAugustoGómez–UniversidaddelValleAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedicinaIntegral–ACEMIHelenaGarcía–ANECCarmenMoreno-ANECMyriamPortilla-ANECMarthaGarcíaLondoño–ANECMaríaJosefaVanegas-ANECJoséDelgadillo–ConfederacióndePensionadosdeColombiaCPCCarolinaAguirre–SociedaddeAgricultoresdeColombiaMayerlyRodríguezC.–MegaflowersLtda.WilmarEstradaGil–MaxifloresLTDAMatildeMoraValencia-FEDOPTOPatriciaGómezdeRestrepo–ASOAUDIOJacquelineCuellar–ASOFONO-ASOAUDIOMaritzaGonzález–InstitutoNacionaldeSalud,INSCástuloRodríguez–SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoMaríaTeresaSalazar-SociedadColombianadeMedicinadelTrabajoJoséFernandoCristancho–MedicoOXYJesúsErnestoBecerra-DelimaMercer
LuisFernandoGalindo–GrupoSALUDCOOPRosemerieEslait-S.O.SÁNITASCieloLinares-EPSSÁNITASCristianAlonsoRamírez-FAMISANARHéctorCubillos–SALUDVIDAEPSCarlosAlbertoHurtado-SALUDVIDAEPSJeanetteJurado–SALUDTOTALBeatrizPulido–REDSALUDEPSClaraInésHerrera–REDSALUDEPSAdrianaAcevedo–COLMÉDICAMireyaRodríguez–COLMÉDICADianaConstanzaCuervo-COLMÉDICAGuillermoMuñoz–COOMEVAEPSCarlosOspinoF.–COOMEVAEPSAdrianaVelásquezH.-COMPENSARNormaVargasAcosta–SOSEPSLuisaMarcelaArévalol.–SUSALUDLeonardoBriceño–UniversidaddelRosarioJuanSebastiánOrtiz-UniversidaddelRosarioElkinGilVelásquez–UPTCdeTunjaClaudiaPatriciaCarreño-UPTCdeTunjaJuliettaRodríguezG.–UniversidadElBosqueMayarisPizarroB.–UniversidadNacionalElsaSusanaGonzález–UniversidadManuelaBeltránAgustínVega–UniversidadDistrital
Fecha en la cual se terminó de elaborar: 20 de noviembre de 2006 Válida hasta: Noviembre 20 de 2009 La Guía tendrá validez durante un periodo de cuatro años
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ResumenestructuradodelaGuía............................................................................................... 19Conflictodeinterés............................................................................................................................. 23Introducción.......................................................................................................................................... 25
1. Objetivo.................................................................................................................... 29
2. Metodología............................................................................................................ 29
2.1. Descripcióndelproceso................................................................................................ 292.2. Descripcióndelaestrategiaempleadaparaformularlaspreguntas
29delaguía....................................................................................................................... 292.3. Descripcióndelasestrategiasutilizadasparabuscarlaevidencia.......... 292.4. Descripcióndeprocesoparaseleccionar,revisaryresumirla
evidencia............................................................................................................................. 302.5. Calificacióndelaevidencia.Descripcióndelprocesoutilizadoporel
grupoparaemitirlasrecomendaciones............................................................... 312.6. Formulaciónderecomendacionesconnivelesdeevidenciaygrado
derecomendación......................................................................................................... 322.7. Beneficios,riesgosycostos.......................................................................................... 332.8. Descripcióndeprocesoutilizadoparavalidarlasrecomendaciones...... 342.9. Seguimientoyactualizacióndelaguía................................................................ 34
3. Poblaciónusuaria.................................................................................................. 34
4. Poblaciónobjeto.................................................................................................... 35
5. Resumendelasrecomendaciones..................................................................... 35
5.1. Intervenciónderiesgoshigiénicos-ruido............................................................ 355.2. Resumendelasrecomendaciones.......................................................................... 365.3. Vigilanciamédica........................................................................................................... 39
6. Marcoconceptual.................................................................................................. 41
6.1. Característicasdelagenteydelosdeterminantesdelriesgo....................... 41
6.2. Definiciones....................................................................................................................... 43
7. Recomendaciones................................................................................................. 46
7.1. Identificacióndepeligrosyevaluaciónderiesgos............................................ 467.2. Intervencionesparaelcontroldelosfactoresderiesgo................................. 567.3. Vigilanciadelasaluddelostrabajadores............................................................ 627.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 847.5. Tratamiento....................................................................................................................... 947.6. Rehabilitaciónauditiva................................................................................................ 96
Agradecimientos............................................................................................................ 99
Referencias..................................................................................................................... 101
Apéndices....................................................................................................................... 105
Contenido
1�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
1�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Resumen estructurado de la Guía
ObjetivoEmitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral(promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) de lahipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo(HNIR).
Definición de la patologíaHipoacusianeurosensorialinducidaporruidoenellugardetrabajo(HNIR)(CIE-10H83.3,H90.3,H90.4,H90.5).Eslahipoacusianeurosensorialproducidaporlaexposiciónprolongadaanivelespeligrososderuidoeneltrabajo.
AlcanceLaGATI-HNIRtratasólode lahipoacusianeurosensorial inducidaporruidoenel lugardetrabajoyno incluye,portanto,el traumaacústiconiotrostiposdehipoacusia. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica delquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponible,y no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada.Adicionalmente,contribuyealosprocesosdedeterminacióndelorigenypérdidadelacapacidadlaboral.
OpcionesSe consideraron las opciones del factor de riesgo, las diferentes alternativas depromociónyprevención,losaspectosdevigilancia,algunasdelasestrategiasdediagnóstico,manejoyrehabilitación.
DesenlacesLas consecuencias más importantes que se evaluaron fueron los cambiostemporalesypermanentesdelumbralauditivoylahipoacusianeurosensorial.
ValoresEneldesarrollodeestaguíanoseutilizarontécnicasdemaximizacióndeutilidadesniseincorporólaopinióndelapoblaciónobjeto.Lavaloracióndelaimportanciadelosdesenlaceslahicieronlosautoresynoseutilizarontécnicasexplícitasdeanálisisdedecisionesenlasquesecomparanriesgos-costosyutilidades.
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
MetodologíaLa evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datosespecializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico, orientadapor una serie de preguntas relacionadas con la promoción, la prevención, eldiagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la HNIR, formuladas por elequipodetrabajo.Losartículosseclasificarondeacuerdocon:eltipodeestudio,lacalidaddelartículo,elniveldeevidenciaqueaportaba,yfinalmenteseevaluaronconbaseenlalistadechequeoajustadaparaestefin(verdiagramadeflujo1yapéndice 1). Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo serealizóunavaloracióndedichascalificaciones.
Beneficios, riesgos y costosConlaimplementacióndeestaguíaseobtendránbeneficiosparalosempleadoresy los trabajadores, principalmente desde el punto de vista preventivo, con ladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelaHNIR.Igualmentealclarificaryunificar lossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadela magnitud del problema, y al hacer el proceso más estandarizado, se lograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorrecciónde las condiciones generadoras del riesgo, se logrará contribuir directamente areducirloscostosporcargadeenfermedadenelsistemadesaludcolombiano.
Losriesgosdelaadopcióndelasrecomendacionesseríanlosasociadosconlasmedidas de intervención sobre el individuo, sean de tipo preventivo (como losderivados del uso de los elementos de protección personal) o de tratamiento(comolosrelacionadosconelimplantecoclear).
Aunque un estudio formal de las consecuencias de implementar la guía, encuanto a los costos y el impacto, trasciende al presente ejercicio, se cree quelos costos que se puedan derivar de ello, se relacionan directamente con laverificaciónde laadherenciaa lasrecomendacionesporpartede lapoblaciónusuaria, la implementación de los métodos de control y de los programasde vigilancia médica que se recomiendan y que involucran la participaciónactiva de profesionales de varias disciplinas y de los trabajadores (incluye lacapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasospara la intervenciónprecozyoportuna,asícomode laaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénse impactaranloscostosdelsistemapor laimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.
Diagramas de flujo de la intervención ambiental y vigilancia médicaVerdiagramasdeflujo2y3másadelante.
Resumen de recomendaciones claveLatotalidadde lasrecomendacionessepresentaresumidaenelnumeral5.2ydetalladasenelcapítulo7.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Se recomienda utilizar el estándar ISO 9612:1997 en la definición de losmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajoyencasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter),sesugiereaplicarISO11904-1 (2000) o ISO 11904-2 (2000). Evaluar la exposición de preferencia condosímetrospersonalesyutilizarlaestrategiadegruposdeexposiciónsimilarparaevaluarlaexposición.
Serecomiendaaplicarunnivelcriteriode85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3dB.
Serecomiendalaaplicacióndemétodosdecontroltécnicoodeingenieríaenlafuentedegeneracióndelacontaminaciónporruidoy/oenelmediodetransmisiónparaelcontroldelaexposiciónaruidoenlossitiosdetrabajoy sólo la utilización de elementos de protección personal como medidaprovisionalmientrasseestablecenlasmedidasanteriores.
Sedebeaplicarcorrecciónadicionalalastasasdereducciónderuido(NRR)dadasporelfabricantedeprotectoresauditivos
Serecomiendarealizarevaluaciónauditivapreocupacional,seguimientoypostocupacionalatodotrabajadorencuyaactividadlaexposiciónaruidoambientalesde85dBATWAomás,osuequivalentedurantelajornadalaboral.
Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal realizada porpersonal calificado y en cumplimiento de los estándares de calidad. Lasaudiometrías pre ocupacional y post ocupacional se realizan bajo lasmismascondiciones,conreposodemínimo12horas,nosustituidoporusode protectores auditivos, con cabina sonoamortiguada. Las audiometríasdeseguimientoseránanualesparalostrabajadoresexpuestosaambientesconnivelesderuidode85-99dBATWAysemestralespara100dBATWAomás,realizadasidealmentealterminaromuyavanzadalajornadalaboralcon el fin de detectar descensos temporales en los umbrales auditivos.Es indispensable disponer de la evaluación audiométrica basal, paradeterminarcambiosenlosumbrales.
Si se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos unade las frecuencias evaluadas, se recomienda repetir inmediatamente laaudiometría. Si persiste descenso de 15 dB en alguna de las frecuenciasevaluadas,seindicaráaudiometríacomplementariadentrodelossiguientes30días,bajolasmismascondicionesdetomadelaaudiometríabasal.Sinosetienedudaconrespectoalosumbralesseprocederáarealizaruncambioenelregistrodelosumbralesbasales.
LaHNIRsedescribeeneltextodelaguíayserecomiendaqueloscasosquenoseajustenaloselementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidoserealiceevaluaciónindividual.
Lasindicacionesderehabilitaciónauditivanodifierendeindicacionesparalaspérdidasauditivasneurosensorialesdeotroorigen.Seapoyatantoenlos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
hallazgos audiológicos como en las limitaciones referidas por el pacientedesdeelpuntodevistacomunicativo.
Se recomienda la NO aplicación de corrección de los umbrales porpresbiacusiaparalavaloracióndecasosindividuales.
ValidaciónEl proceso de validación de la guía comprendió la revisión por pares externosydosreunionesdediscusiónpública.Con10díasdeanticipaciónalasdos(2)reuniones de discusión pública de la guía, llevadas a cabo en Bogotá D. C., seremitieroncadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-HNIRjuntoconelinstrumentoparasuevaluación,alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjeto de la guía, universidades, agremiaciones, centrales obreras y sindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaguíaporelgrupodetrabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas sesometieronalprocesometodológicodescritoanteriormente.
PatrocinadorEsteproyectofuefinanciadoensutotalidadporelFondodeRiesgosProfesionalesdel Ministerio de la Protección Social. El interventor del contrato por parte delMinisteriofueelDr.FranciscoJoséTafurSacipa.
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Los conflictos de interés se presentan cuando un autor o las instituciones a las que esté afiliado tienenrelaciones económicas o personales que influyen inadecuadamente (sesgan) sus juicios o acciones, yexistenindependientementedequeelindividuoencuestióncreaquelasmencionadasrelacionespuedenafectaronosujuicio.EstosconflictossoninevitablesenlaprácticayraravezdescalificanaunautorparaparticipareneldesarrollodeuntrabajocomoeldelapresenteGuía,porloquenoseaspiraaeliminarlos,peroseconsideraqueesimportanteadvertiraloslectoressobrecualquierconflictopotencial.
Enconsecuencia,atodoslosinvolucradosenelprocesodecreacióndelaGuíaselespidióhacerexplícitastodaslasrelacionesquepuedanserorigenpotencialdeconflictosdeinterésmedianteeldiligenciamientodel formato correspondiente. El resultado de la indagación a cada uno de los autores se presenta en elsiguientecuadro
Cuadro 1 AUTORES Y ASESORES a b c d e f g
ElsaLilianaEscobar x x
ÁlvarodeJesúsAraque x x x x
BerthaEugeniaPoloAlvarado
AdrianaCamachoHerrera
OscarNietoZapata
JorgeHumbertoMejía x x x
JuanManuelLozano
JuanGabrielRuiz
EnlatablaanteriorsemarcaconXlasrespuestasafirmativasquecadaunodelosautoresdeclarócomoposibleconflictodeintereses.
a. En los últimos cinco años he tenido actividad clínica o profesional que incluye pacientes con lapatologíaositiosdetrabajoenlosqueexisteelfactorderiesgoobjetodelaGuía.
b. Tengo publicaciones científicas, actividad investigadora o de consultoría en curso, en el campo delobjetodelapresenteGuía(conindependenciadelorigendesufinanciación).
c. EnlosúltimoscincoañosheaceptadofinanciaciónopatrociniodeunaorganizaciónquesepuedabeneficiardelosresultadosdeestaGuía.
d. En los últimos cinco años he sido empleado de una organización que se pueda beneficiar de losresultadosdeestaGuía.
Conflicto de interés
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
e. Poseo acciones de bolsa, bonos, etc., de una organización que se puedebeneficiardelosresultadosdeestaGuía.
f. Soyautoroco-autordealgunodelosestudiosmencionadosenlasreferenciasdelaGuía.
g. Enconsecuenciadeclaroquetengounconflictodeinteréspotencial.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
La exposición a ruido se considera uno de los principales factores de riesgoinvolucradosenlagénesisdelahipoacusiarelacionadaconeltrabajo.Lapérdidaauditivadeinicioenlaadultezsehadescritocomoeldécimoquintoproblemadesaludmásserioenelmundo(Nelson,etal,2005),yeldeteriorodelafunciónauditivarelacionadoconeltrabajo,odeorigenprofesional,esreconocidodetiempoatráscomounasituacióndealtaprevalenciaenpaísesindustrializadosono.Enlagénesisdelahipoacusiaporruidoenellugardetrabajo,sedebenconsiderar otros aspectos adicionales a la exposición al mencionado agente,o que interactúan con este, tales como la edad, los traumatismos craneales,el tabaquismo, algunas enfermedades sistémicas y la exposición a ciertosquímicos,entreotros.
Se considera que las personas mayormente afectadas se desempeñan endiversosoficioseindustrias,asícomoenelserviciomilitar(Kryter,2004).Deotrolado,elnúmeroestimadodepersonasafectadasporlapatologíaaumentóde120millonesen1995(WHO,1999;WHO,2001)a250millonesenelmundoenelaño2004(Smith,2004).CifrasdeEEUUdancuentademásde10millonesde trabajadores con pérdidas en el umbral auditivo superiores a 25 dB en elaño 2002 (USDOL, OSHA, 2002). De igual manera, en la Unión Europea en elaño 2000, el 28% de los trabajadores reportaron que al menos durante lacuarta parte de su tiempo se encontraban ocupacionalmente expuestos aruidolosuficientementeintensocomoparaevitarquepudieranestablecerunaconversación(loqueequivaleaunosnivelesderuidodeaproximadamente85a90 dB)(EASHW,2000).
Utilizando el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) paraestablecerelumbraldepérdidaauditivaa41dBenlasfrecuenciasde500,1.000,2.000y4.000Hzyreconociendoqueenelmundolaboralseestableceesteen25 dB,seencuentraque16decada100casosdepérdidadelaaudiciónregistradosenelmundosonatribuiblesalaexposiciónlaboralaruido1.Loanteriorsignifica
1 Elmétodosugeridocomodemayorvalidezparadeterminarlaspérdidaspermanentesdelumbralauditivo,surgedecompararelumbralauditivodepersonasdesimilaredad(controldepresbiacusia)engruposexpuestosvsnoexpuestos,quehansidopreviamentetamizadosparadescartarlosefectosdelasocioacusia(exposiciónaruidonoocupacional),asícomodelanosoacusia(ciertasenfermedadesauditivas).
Introducción
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
queelruidogenera4.2millonesdeañosdevidasaludablesperdidos(AVAD2)poraño(0.3%deltotaldeAVAD),deloscuales415.000seatribuyenalruidoenellugardetrabajo.Globalmenteel67%delosañossaludablesperdidosacausadelruidoocupacionalsonaportadosporloshombres.
Según la OMS, Colombia pertenece a la sub-región B de América, zona estadonde se perdieron 165 mil años de vida saludables por esta causa, cifrasolamente superada por los factores de riesgo ocupacional generadores delesión y de los relacionados con material particulado (Simpsom and Bruce,2005).Consistentementesedocumentaque74decada100AVADperdidosporHNIRsonaportadosporloshombres.
Según el Ministerio de la Protección Social, en Colombia la hipoacusianeurosensorial ocupó el tercer lugar en la frecuencia de diagnósticos deenfermedadprofesionalparaelperíodo2001–2003,peroenelaño2004fuedesplazada al cuarto lugar (MPS, Tafur, F, 2006). De acuerdo con los cálculosde Idrovo (2003), basados en la metodología de Leigh y colaboradores y lasestimaciones poblacionales del Departamento Administrativo Nacional deEstadística, en el año 2000 se estarían presentando 101.645 casos nuevos deenfermedadesocupacionales,de lascuales14.775 (14.5%)corresponderíanahipoacusiaporruido,cifraqueelautorconsideracomounasubestimacióndelaocurrenciarealdelapatologíaenColombia.
El gran número de casos de HNIR que se observa en los trabajadores de laindustriacolombianaylacargadeenfermedadasociada,exigenlaselecciónde alternativas preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitaciónque permitan ofrecer a los trabajadores una adecuada atención integral. Sinembargo,dadaladiversidaddeestrategias,losdiferentesenfoquesycostosdelaatención,laseleccióndedichasalternativassehacecadavezmáscomplejaynoestásoportadaporevidenciacientíficasobresuefectividad.
Esta situación hace necesario que se genere un avance en la prevención, eldiagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación temprana, por lo cual,siguiendoloslineamientosdelPlanNacionaldeSaludOcupacionalseestableceeldesarrollodelaGuíadeAtenciónIntegralparaHNIRbasadaenlaevidencia,conlacualseesperadarunarespuestaeficienteyadecuadaalaproblemáticaplanteadaenlospárrafosanteriores.
Setratadeunaguíadeatenciónintegralparalapoblacióntrabajadora,basadaenlaevidencia,esdecirunaguíasobrelatomadedecisionesqueselesofrecealosprofesionalesquetienenrelaciónconlasaluddelostrabajadores,sobreaccionesespecíficas en las personas, el agente y el ambiente. Dichas acciones puedenabarcarlapromocióndelasaludylaprevenciónprimaria,secundariayterciaria.
Esta guía constituye fundamentalmente una herramienta para la toma dedecisionesfrentealaprevenciónyelmanejodelaHNIR,enlacualserecomiendan
2 AVAD:Añodevidaajustadoenfuncióndeladiscapacidad.UnAVADequivalealapérdidadeunañodevidaconsalud(WHO,WHR02.p14).
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
cursos de acción óptimos y eficientes, pero no se definen niveles mínimos dedesempeño,nise formulanprogramasopolíticas.LaGuíacontemplaalgunoselementos para los procesos calificación de origen o de pérdida de capacidadlaboral, pero no define metodologías o procedimientos específicos para laevaluaciónyelcontrol.Lasrecomendacionespretendenorientarlabuenaprácticadelquehacerdelosusuariosdelaguía,conbaseenlamejorevidenciadisponibleynoadoptarlasdeberátenerunajustificaciónsuficientementesoportada.
Se espera que el seguimiento de las recomendaciones por parte de losprofesionalesaquienesvadirigidalaguía,permitamejorarlaconsistenciaylacalidaddelaatenciónquelesbrindanalostrabajadores,asícomolaeficienciayefectividadde lautilizaciónde los recursosycontribuyaareducir labrechaentrelaproduccióndelconocimientoysuutilizaciónenlaprácticapreventiva.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Emitirrecomendacionesbasadasenlaevidenciaparaelmanejointegral(promoción,prevención,detecciónprecoz, tratamiento y rehabilitación) de la HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL INDUCIDA POR RUIDO en ellugardetrabajo.
�. Metodología
2.1. Descripción del proceso
Separtiódelaseleccióndelequipotécnicoparalaconstruccióndelaguía.UnavezintegradoesteequiposeprocedióasuestandarizaciónenlametodologíademedicinabasadaenlaevidenciaporpartedelosasesoresmetodológicosdelaUnidaddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidadJaveriana,conquienesposteriormenteseiniciólaformulacióndelaspreguntasyelabordajedelaGuía.Alconcluirlaconstrucciónde las preguntas, se procedió a la búsqueda de la evidencia científica de manera simultánea con laconstruccióndelmarcoconceptual.Cadaunodelosautorestemáticosseencargódecalificarlaevidenciaconbaseen lametodologíaproporcionadaporelgrupodeasesoresmetodológicos.Posteriormente,enreunionesdetrabajosediscutieronloscriteriosdecalificacióndelaevidenciayserealizólaevaluación.Paraloscasosenlosquelaevidencianofuesuficiente,seestablecióconsensoentreelgrupodetrabajo,basadoenlaexperienciadecadaunodesusmiembros.Enocasionesseprocedióalaconsultadeexpertos.
2.2. Descripción de la estrategia empleada para formular las preguntas de la guía
Seelaboróundocumentodeestandarizacióntécnico-metodológico,endondesedefinióelabordajedelaGuíacomounaguíadeatenciónintegral.Conbaseenestoyconelacompañamientodelosasesoresmetodológicosseprocedióaelaborarunlistadoexhaustivodepreguntasrelacionadasconelagente,elhospedero o anfitrión y el ambiente, con base en el modelo de la historia natural de la enfermedad deLeavellyClarkyteniendoencuentaelquehacerdelosusuariosdelaGuía.Unavezdefinidaslaspreguntas,seprocedióabuscarlaevidenciadisponibleparacadaunadeellas.
2.3. Descripción de las estrategias utilizadas para buscar la evidencia
SeutilizaronlasestrategiasestándarformuladasporlosasesoresmetodológicosydesarrolladasconjuntamenteconlosbibliotecólogosdelaUniversidadJaveriana.
SeutilizóelmotordebúsquedadeOVID(gateway.ut.ovid.com)yserealizólabúsquedaenlassiguientesbasesdedatos:BOOKS@Ovid,Journals@Ovid,CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR),American
1. Objetivo
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
CollegeofPhysiciansJournalClub(ACPJournalClub),DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE),CochraneControlledTrialsRegistry(CCTR),OvidIndexMedicusonLine1966todate(OvidMEDLINE®)yOvidIndexMedicusonLine(OvidMEDLINE®)In-Process&OtherNon-IndexedCitations.
Igualmente,losautoresdelapresenteGuíarealizaronbúsquedasenlainternetyaportaronlosdocumentosqueteníandisponibles,unavezseibaconociendoelresultadodelasconsultasreciénmencionadas.
Sedecidiótrabajarpreferentementeconpublicacioneseninglésyespañol,perodependiendodelarelevanciaespecíficadealgunaspublicacionesseprocedióarecuperarytraducirdocumentosenotrosidiomas.
En total se recuperaron 190 publicaciones de artículos científicos y estudios técnicos, sin embargo, paraemitirlasrecomendacionesseutilizaron85publicaciones.
2.4. Descripción de proceso para seleccionar, revisar y resumir la evidencia
Parallevaracaboesteprocesoserealizólasiguienteestrategia:
Diagrama de flujo 1 Análisis de artículos
Artículo
¿Aportaaldesenlace1?
¿Esanalítico2?
Determinelapotenciadelestudio(niveldeevidencia)3
¿Niveldeevidencia1o2?
Clasifiqueelestudiosegúneltipodeevidenciaqueaporta4
Aplicarelformatoquecorresponda5
Descartarlo
Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia
Dejarparaanalizaralfinal,sinohaymejorevidencia
Sí
Sí
Sí
No
No
No
NOTAS1 Eldesenlaceserefierealapatologíadeinterés.2 Seconsideranestudiosanalíticosaquellosenloscualessecomparandosomásgruposdepoblaciónparainvestigarasociaciónentrevariables.Ejemplosdeestudios
analíticos(seenunciandemenoramayorpotencia):casosycontroles,cohortes,ensayosclínicosaleatorizadosoexperimentales.Sienunestudiodecortetransversal(crosssectional)secomparandosgruposdepersonas(unoconlacaracterísticadeinterésyotrosinella),sepuedeincluirenestegrupo.
3 Elniveldeevidenciaqueaportaelestudiolodeterminabásicamenteeldiseñodelestudio.Demenoramayor:estudiodecasos,prevalencia,corte(crosssectional),casosycontroles,cohortes,ensayoclínicoaleatorizadooexperimental.Elniveldeevidenciasedeterminadeacuerdoconloestablecidoenlaguía.(Verloscuadrosde“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanIntervenciones”y“NivelesdelaEvidenciaparaEstudiosqueEvalúanPruebasDiagnósticas”).
4 Eltipodeevidencia:serefiereasielartículoaportaevidenciaencausalidadoriesgo,diagnóstico,intervenciónopronóstico.5 Para los estudios de causalidad o riesgo e intervención, aplica el formato de estudios de prevención o intervención. Para los estudios de diagnóstico (pruebas
diagnósticas),aplicaelformatodelmismonombre.Paralosestudiosdepronóstico,aplicaelformatodeigualdenominación.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
2.5. Calificación de la evidencia. Descripción del proceso utilizado por el grupo para emitir las recomendaciones
Apreciación críticai. Se utilizó el instrumento estandarizado de evaluación de calidad metodológica desarrollado por
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html,adaptadoporelgrupodetrabajo(verapéndice1).
1. Evaluacióndevalidezinterna.2. Evaluacióndecalidaddeldiseñoydelaconduccióndelestudio.3. Determinacióndeconsistenciaderesultados,relevanciaclínicayposibilidaddegeneralización.
ii. Elaboracióndetablasdeevidencia:resumendetodaslasevidenciasvalidadasrelacionadasconcadapreguntaclave.
iii. Asignacióndenivelesdeevidenciaalassíntesisdeevidenciarelacionadasconcadapreguntaclave:calidad y adecuación del diseño y evaluación de calidad. Se utilizó la propuesta de gradación deevidencia
Elnivel de la evidencia esunacalificacióndelacalidaddelconjuntodelaevidenciaconbaseenelcualseemiteunarecomendación.Esnecesariohacerénfasisenqueloquesepretendeescalificarelconjuntodelaevidenciaqueselogróreunirparaemitirunarecomendaciónmásquecadaunodelosestudiosindividualesqueformanpartededichaevidencia.
Sehansugeridoyutilizadomúltiplescriteriosyescalasparaestablecerelniveldelaevidenciayelgradodelasrecomendaciones.Sibienhaymarcadasdiferenciasentreestossistemastodosellostienenelmismopropósito. A continuación se presenta un sistema para calificar el nivel de la evidencia y el grado de lasrecomendacionesmodificadodelodisponibleenlassiguientesfuentes:
National Institute for Health and Clinical Excellence. Guideline development methods. Chapter 7:Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:Febrero24de2006).
New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinicalpracticeguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006).
ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(Fechadeconsulta:Febrero24de2006).
Cuadro 2 Niveles de la evidencia para estudios que evalúan intervenciones
Nivel Tipo de Evidencia
1++Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECAs)dealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)
•
1+
ECAsdealtacalidad(muybajaprobabilidaddesesgos)Revisionessistemáticasometa-análisisdeensayoscontroladosaleatorios(ECAs)bienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)ECAsbienconducidos(bajaprobabilidaddesesgos)
••
•
1- Revisionessistemáticasometa-análisisdeECAsoECAsconaltaprobabilidaddesesgos*•
2++
RevisionessistemáticasdealtacalidaddeestudiosdecohorteodeestudiosdecasosycontrolesEstudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión,sesgosoazaryunaaltaprobabilidaddeunarelacióncausal
••
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel Tipo de Evidencia
2+ Estudiosdecohorteodecasosycontrolesbienconducidos,conbajaprobabilidaddeconfusión,sesgosoazaryunamoderadaprobabilidaddeunarelacióncausal.
•
2- Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgosignificativodequelarelaciónnoseacausal*
•
3 Estudiosnoanalíticos(i.e.,seriesoreportesdecasos)•
4 Consensoformal,opinionesdeexpertos•*Losestudiosconunniveldeevidencia:“--“nodeberíanusarsecomobaseparaemitirrecomendaciones
Cuadro3 Niveles de la evidencia para estudios que evalúan pruebas diagnósticas
Nivel Tipo de Evidencia1a Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel12•1b Estudiosdenivel12•
2 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel23
Estudiosdenivel23••
3 Revisiónsistemática(conhomogeneidad1)deestudiosdenivel34
Estudiosdenivel34••
4 Consensoformal,opinionesdeexpertos,experienciaclínicasinevaluacióncrítica,opinionesconbaseenfisiologíaoinvestigaciónbásicadelaboratorio
•
1 Homogeneidadsignificaquenohayvariacionesenladirecciónnienelgradodelosresultadosentrelosestudiosindividualesincluidosenlarevisión,oqueestasvariacionessonmenores.
2 Sonestudiosdenivel1:Losqueusaronunacomparaciónciegadelapruebaconunestándardereferencia(patróndeoro).Enunamuestradepacientesquereflejalapoblaciónenlaqueseaplicaríalaprueba.
3 Sonestudiosdenivel2losquesolotienenunodelossiguientesdefectos:Usaronunestándardereferenciapobre(lapruebaenevaluaciónformópartedelestándardereferenciaolosresultadosdelapruebaenevaluacióninfluyeronenladecisiónusarelestándardereferencia).Lacomparaciónentrelapruebayelestándardereferencianofueciega.Estudiosdecasosycontroles.
4 Sonestudiosdenivel3losquetienenmásdeunodelosdefectosmencionadosen3.
2.6 Formulación de recomendaciones con niveles de evidencia y grado de recomendación
El equipo de trabajo técnico encargado de cada una de los tópicos de la Guía desarrolló lasrecomendaciones, teniendo en cuenta la evaluación previa de la evidencia y su experiencia. Cadarecomendaciónveníaacompañadadeunresumendelaevidencia,elgradodelarecomendaciónylaevaluación crítica de la evidencia. Posteriormente, este texto era revisado por los otros miembros delequipo,quienesseencargaronderetroalimentarelproceso.Unavezselogróelconsenso,seestablecieronlasrecomendacionesdefinitivasconsurespectivosoporte.Seintegróeldocumento,fuesometidoalarevisiónindividualdecadaunodelosmiembrosdelequipoyenreunióndetrabajosedebatieronyseaclararoninquietudesyconceptos.Unavezconcluidoelprocesosepasóaevaluaciónfinalporelequipoasesormetodológico.
LasrecomendacioneshansidoemitidasporelgrupodetrabajoquedesarrollólaGuíateniendoencuentalafortalezaoconfianzaquesetieneenque,alseguirlarecomendación,selograrámásbeneficioquedañoenlossujetosmanejadossegúnlasrecomendaciones.Estenivelsereflejaenelgrado de la recomendación,cuyaescalasepresentaacontinuación:
Comoesobvio,existeunarelacióndirectaentre lacalidadde laevidenciay laconfianzaquesetienealemitirlasrecomendaciones:silaevidenciaesdebuenacalidadelgrupoqueelaboralaGATItienemayorconfianzaensusrecomendaciones.
••
•
••
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Cuadro 4 Grado de las recomendaciones
Grado Criterio
A
Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciabuenaLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésEnconsecuenciahayrazonesmuyfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos
B
Larecomendación(cursodeacción)seapoyaenevidenciaregularLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudiosdediseñoadecuadopararesponderlapreguntadeinterésperohayalgunaincertidumbrerespectoa laconclusióndebidoa inconsistenciasentre losresultadosoadefectosmenores,oLaevidenciaconsisteenresultadosdeestudioscondiseñodébilpararesponderlapreguntadeinterésperolosresultadoshansidoconfirmadosenestudiosseparadosysonrazonablementeconsistentesEnconsecuenciahayrazonesfirmesparasuponerquelosbeneficiosdelcursodeacciónsuperansusriesgososuscostos
CLa recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones deexpertos)Paraalgunosdesenlacesnosehanadelantadoestudiosylaprácticasólosebasaenopinionesdeexpertos
INosepuedeemitirunarecomendacióndebidoaquenoexisteningúntipodeevidenciaNo hay evidencia, esta es de mala calidad o muestra gran inconsistencia. En consecuencia no se puedeestablecerunbalanceentrelosbeneficiosylosriesgosoloscostosdelcursodeacción
AdicionalmentesetuvieronencuentaparalaemisióndelasrecomendacioneslosposiblesbeneficiosquelaaplicacióndeestaGuía,lepuedanaportaralostrabajadoresyalaproductividaddelpaís,asícomolossiguientescriteriosreferentesalapertinencialocalyalaequidad:
Los de pertinencia local, incluyen la aplicabilidad local, la factibilidad en términos de recursos para suaplicación,laaceptabilidadporpartedelosusuarios,lapoblaciónobjetoylosposiblesconflictosdeintereses.
Losdeequidadcontemplaron,laaplicabilidaddelaGuíaindependientementedelaafiliaciónalsistemadeseguridadsocial,deltamañodelaempresa,deldesarrollodelprogramadesaludocupacionalydeltipodevinculaciónlaboral.
2.7. Beneficios, riesgos y costos
Con la implementación de esta Guía se obtendrán beneficios para los empleadores y los trabajadores,principalmentedesdeelpuntodevistapreventivo,conladisminuciónenlaincidenciayenlaprevalenciadelaHNIR.Igualmentealclarificaryunificarlossistemasderegistro,sedispondrádeunaestadísticarealacercadelamagnituddelproblema,yalhacerelprocesomásestandarizado,selograrádisminuirtiempoyrecursos,tantoenlarealizacióndelosdiagnósticos,comoenladecisiónterapéuticadecadacaso.Contodosesosaspectos,juntoconlacorreccióndelascondicionesgeneradorasdelriesgo,selograrácontribuirdirectamenteareducirloscostosporcargadeenfermedadenelsistemadesaludcolombiano.
Losriesgosdelaadopcióndelasrecomendacionesseríanlosasociadosconlasmedidasdeintervenciónsobre el individuo, sean de tipo preventivo (como los derivados del uso de los elementos de protecciónpersonal)odetratamiento(comolosrelacionadosconelimplantecoclear).
AunqueunestudioformaldelasconsecuenciasdeimplementarlaGuía,encuantoaloscostosyelimpacto,trasciendealpresenteejercicio,secreequeloscostosquesepuedanderivardeello,serelacionandirectamentecon la verificación de la adherencia a las recomendaciones por parte de la población usuaria y de la
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
implementaciónde losmétodosdecontrolyde losprogramasdevigilanciamédicaquese recomiendan,que involucra laparticipaciónactivadeprofesionalesdevariasdisciplinasyde lostrabajadores(incluye lacapacitaciónyactualización).Adicionalmente,sederivandelabúsquedaactivadecasosparalaintervenciónprecozyoportuna,asícomodelaaplicacióndelasopcionesterapéuticas.Tambiénseimpactaranloscostosdelsistemaporlaimplementacióndeprogramasderehabilitaciónintegral.
2.8 Descripción de proceso utilizado para validar las recomendaciones
ElequipodetrabajosometióeldocumentopreliminardelaGuíaaundebateinternocuyoresultadopermitiórealizarlosprimerosajustes.Simultáneamenteseconstruyóelinstrumentodeevaluacióndelaguía,utilizandocomomodelolaherramientaestandarizadaAGREE(AppraisalofGuidelinesResearch&Evaluation).
ElprocesodevalidacióndelaGuíacomprendió:larevisiónporparesexternosydosreunionesdediscusiónpúblicadelasversionespreliminares,efectuadasenBogotá.
Con 10 días de anticipación a las dos (2) reuniones de discusión pública de la guía, se remitieron cadaunadelasversionespreliminaresdelaGATI-HNIRjuntoconelinstrumentoparasuevaluación(apéndice3),alosdiferentesactoresdelSSSI,aligualquealasasociacionesysociedadescientíficasyprofesionalesrelacionadasconlatemáticaobjetodelaguía,universidades,agremiaciones,centralesobrerasysindicatos,empresasyprofesionalesindependientes.
Enlasreunionesdediscusiónpública,eldocumentosesometióaunprocesodeevaluacióndesuscontenidosydesuvalidezaparente.
Lasobservacionesdelosparticipantesfueronanalizadas,discutidasydefinidasuinclusiónenlaGuíaporel grupo de trabajo y la interventoría. Aquellas recomendaciones que fueron acogidas se sometieron alprocesometodológicodescritoanteriormente.
2.9. Seguimiento y actualización de la Guía
Elmecanismodelaauditoríaparaverificarlaadherenciadelosusuariosalasrecomendaciones,duranteeltiempodevigenciadelaGuía(4años),seráestablecidoporelMinisteriodelaProtecciónSocial,aligualqueelmododeactualización.
Elmecanismodeactualizacióndebeiniciarseconanticipaciónalafechadevencimiento,utilizandolosresultadosobtenidosdelaaplicacióndel instrumentodeseguimientoylarevisiónporpartedeexpertosconvocadosporelMinisteriodelaProtecciónSocial.Posteriormenteestasconclusionessedeberánsometeraconsensodeexpertosparaestablecerlanecesidadylospuntosoaspectosamodificar,oactualizar,conloquesedefinelaaplicabilidaddelaGuía.
�. Población usuaria
LaGuíaestádestinadaalosespecialistasdesaludocupacionalyáreasafines,asícomoalosprofesionalesdelasalud(médicodeltrabajo,médicosgeneralesoespecialistasyotrosprofesionalesquetienencabidadentrodelsistemadeseguridadsocialintegral),conelfindebrindarherramientasbasadasenlaevidenciaparalaatenciónintegraldelaHNIRenloslugaresdetrabajo.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
�. Población objeto
La población objeto de la presente Guía, es aquella población trabajadora afiliada o no al sistema deseguridadsocial integralyquien,envirtuddelaactividaddesempeñada,puedeencontrarseariesgodedesarrollarHNIRenellugardetrabajo.
�. Resumen de las recomendaciones
5.1. Intervención de riesgos higiénicos - ruido
Diagrama de Flujo 2 Diagrama general de intervención de riesgos higiénicos a ruido
Inicio Identificaciónderiesgoshigiénicos
Gruposdeexposiciónsimilararuido
Estrategiauniversomuestra
Evaluacióndelaexposición
ocupacionalaruido
Deg≤2.0GESaceptable
Dosis<0,5Situacióncontrolada-
Reevaluaciónperiódica
Dosis≥0,5Situaciónfueradecontrol-
Controlinmediatoyvigilancia
Deg>2.0GESnoaceptable
Revisemetodología
Caracterizacióndeambiente
Caracterizacióndecircunstancias
Fuentes
Procesos
Naturaleza
Controles
Tiempo
Lugar
Turnos
Epp
ValoracióncualitativaCategoría
DecibelesdBTWA
Dosimetrospersonales
TLVsACGIH
Vigilanciamédica
Criteriosdedecisión
Sesugiereaplicarelanteriordiagramadeflujoparalaintervenciónambientalderuidoyelcualsedescribebrevementeacontinuación:
a. Tomecomobaseparael iniciode laestrategia lamatrizde identificacióndepeligros,evaluaciónycontrolderiesgosdelaempresa(denominadotambiénpanoramadefactoresderiesgoopanoramaderiesgos),identificandoelruido,suinteracciónconlafuerzadetrabajo(empleados)yelentornoquerodeaallugardetrabajo.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
b. Recoja información detallada tanto del ambiente de trabajo como de las circunstancias bajo lascualesseexponenlostrabajadores.Tengaencuenta las fuentesquegeneranel riesgo, losprocesosproductivos,loscontrolestécnicosexistentes,elespaciodellugardetrabajo,lostiemposdeexposición,losturnosyloselementosdeprotecciónpersonalqueutilizanlosexpuestos.
c. Realiceunanálisisdelastareasasignadasalostrabajadores.Confronteestastareasconlasdenominacionesdeloscargosuoficiosestablecidosenlaempresa.
d. Conformegruposdeoficiosporprocesosdeproducciónyqueasujuicio,porlanaturalezadelatarea,puedancompartirexposicionessimilares.Porejemplo:Operariosdepintura,soldadores,electricistas,mecánicos,etc.yasignecódigosaestosgrupos.
e. Clasifiquelosgruposencategoríasdeexposiciónambientalaruidosegúnobservacionesdelatareaysurelaciónconlascircunstanciasyagentesdeexposición,comoporejemplo:Crítico,alto,moderado,bajo.
f. Asignecódigosaestosgruposyclasifíquelosencategoríasderiesgoporexposiciónambiental,segúnsu juicio observacional. Asigne los códigos según la ubicación administrativa de los grupos paraidentificarlos adecuadamente. Estos serán los denominados Grupos de Exposición Similar (GES),los cuales se asume que tienen el mismo perfil de exposición en términos de la frecuencia con quedesarrollanlatareauoficio,losmaterialesutilizados,losprocesosimplicadosyengeneralenlaformadedesarrollodelaactividad.
g. ConfirmelaclasificacióncualitativadelosGES,mencionadaenelliteralanterior,mediantemuestreospersonales de la exposición ocupacional utilizando como estrategia la toma de al menos 6 a 10muestrasporcadaGES.Considerecomomínimo6muestrasporcadaGES,puesunnúmeromenorcreaunaalta incertidumbresobreelverdaderoperfilde laexposición.EstablezcaunaestrategiademuestreoenlostérminosrecomendadosenestaGuía.
h. ApliquemétodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacióndelosGESalosfactoresderiesgo.
i. AlosresultadosdelasevaluacionesrealizadasencadaGESapliquelaestadísticadescriptivaparaelcálculodeparámetrosrequeridos,comoelrangodelasevaluaciones,losvaloresmínimoymáximo,porcentajedemuestrassuperioresa85dBAo100%deladosis,promediosaritméticoygeométrico,desviacionesestándardelaexposiciones,desviaciónestándargeométrica,etc.
j. Tengaencuentalossiguientescriteriosdedecisiónfrentealriesgo,loscualesseconsiderannecesariosparavalidarlaaceptacióndelGESyorientaracciones:
Si la desviación estándar geométrica (DEG) es igual o inferior a 2.0, considere el GES comoaceptable.SilaDEGessuperiora2.0,considereelGEScomonoaceptable.Enestecasoreviselosresultadosde las mediciones y los correspondientes oficios que más afectan la variabilidad de los datos,excluyendo estos últimos para ser incorporados en otros GES e intente nuevos estimativosestadísticosysuscorrespondientesDEG.
Cuando el GES es aceptable:Sielgradooporcentajedeexposición(dosis)esmenora0.5,lasituaciónseconsideracontroladaysedebenestablecercampañasdereevaluaciónperiódicasegúnlasconsideracionesdeestaGuía.
Siladosisesigualomayora0.5(niveldeacción),lasituaciónseconsiderafueradecontrolysedebenaplicarmedidasalamayorbrevedadposible.
5.2. Resumen de las recomendaciones
Como estrategia para mantener vigilada la exposición de los trabajadores a ruido se recomienda:conformargruposquetengansimilarexposición(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
aplicandolasindicacionesquesedaneneldiagramadeflujo2deestedocumentoylosmétodosycriteriosdereferenciaestandarizadosparalaevaluacióndelosGESalosfactoresderiesgo.
Depreferenciaserecomiendautilizardosímetrospersonales,paralamedicióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajo.Sóloserecomiendaelusodesonómetrosintegradorescuandoelruidosea estable, con escasas variaciones de nivel sonoro y siempre y cuando el trabajador permanezcaestacionarioensusitiodetrabajo.Estos instrumentosdebendisponerdesistemade integracióndenivelesderuidoparaunrangoentre80y140dBA.
Lasmedicionesdelaexposiciónaruidodebenrealizarsecada2añossilosnivelesponderadosderuido(TWA)sonigualesosuperioresa95dBA(1.000%deladosis)ycada5añossilosnivelesponderadosde ruido TWA son inferiores a 95 dBA. Además, cada vez que se presenten cambios en los procesosdeproducción,adquisicióndeequipos,mantenimiento,reubicaciónlaboralyengeneralcuandosesospechequelosnivelesderuidohanvariado.
Serecomiendatenerencuentaelestándarqueparaelmomentoseaelmásactualizadoenladefinicióndelosmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajo,queparael2006eselISO9612:1997yencasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter),sesugiereaplicarcualquieradelosdosmétodossugeridosporlaISO,queparaestefincorrespondenaISO11904-1(2000)oISO11904-2(2000)
Serecomiendaaplicarunniveldereferenciade85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3 dB.
Se recomienda la aplicación de métodos administrativos y de control técnico o de ingeniería en lafuentedegeneracióndelacontaminaciónporruidoy/oenelmediodetransmisiónparaelcontroldelaexposiciónaruidoenlossitiosdetrabajo.
LosEPPsonunamedidaprovisionalmientrasseaseguraelcontrolenlafuenteoelmedioyparasuutilizacióndebeaplicárselesunajusteenlastasasdeprotecciónproporcionadasporlosfabricantes.
Losprogramasdeconservaciónauditivadebenincluirestrategiaseducativasydemotivaciónparalaaplicacióndelasmedidasdecontroldirigidasalempleadoryalostrabajadores.
Se recomienda implementar un programa de vigilancia médica que incluya a todos los trabajadoresexpuestosanivelesigualesosuperioresa80dBATWA,osuequivalentedurantelajornadalaboralentodaslasempresasquesehademostradotienenaltosniveles.Losprogramasdebencontenerevaluacionesmédicas,aplicacióndecuestionariostamiz,ypruebasaudiológicas,comolaaudiometría.
Serecomiendarealizarevaluaciónauditivapreocupacional,deseguimientoypostocupacional,queexploreadicionalmentelascondicionesindividualesrelacionadasconhipoacusias,yotrasactividadesasociadasconloshobbiesyhábitospersonales,asícomolaexposiciónasustanciasquímicasyavibración.
Para la evaluación auditiva se indica audiometría tonal realizada por personal calificado y encumplimiento de los estándares de calidad. Deben examinarse las frecuencias de 500, 1000, 2000,3000,4000,6000y8000Hzencadaunodelosoídos.
Las audiometrías pre y postocupacionales se realizan bajo las mismas condiciones, con reposo demínimo12horas,nosustituidoporusodeprotectoresauditivos.Lasdeseguimientodebenserrealizadasalterminarlajornadalaboralobienadelantadalamisma,conelfindedetectardescensostemporalesenlosumbralesauditivos.Esindispensabledisponerdelaevaluaciónaudiométricapreocupacional,paradeterminarcambiosenlosumbrales.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
La periodicidad recomendada para el seguimiento de la vigilancia médica es: cada 5 años paratrabajadoresexpuestosanivelesderuidoentre80-<82dBATWA;anualesparalostrabajadoresexpuestosanivelesderuidode82a99dBATWAysemestralesparalosexpuestosanivelesde100dBATWAomás.
Paralainterpretacióndelosumbralesauditivos,serecomiendanoaplicarcorrecciónporpresbiacusiaparalavaloracióndecasosindividuales.
Serecomiendaelusodeladescripciónfrecuencialde lacurvaaudiométricaconelfindenoexcluirningúncambioenlosumbrales,quepuedeocurrirconelusodeclasificacionesquetiendenapromediarlos hallazgos de algunas frecuencias al resto del audiograma. Estos registros deben conservarse ypermanecerdisponiblesparalasaudiometríasdeseguimiento.
Si en la audiometría se encuentra un desplazamiento de 15 dB o más, en al menos una de lasfrecuencias evaluadas en cualquiera de los oídos, se recomienda repetir inmediatamente laaudiometría,verificandoquesehancontroladotodaslasposiblescausasdeerror.Sipersistedescensode15 dBenalgunadelasfrecuenciasevaluadas,seindicaráaudiometríatonaldeconfirmacióndecambiodeumbralauditivodentrodelossiguientes30días,bajolasmismascondicionesdetomadelaaudiometríapreocupacional.
Larecuperacióndelosumbralesesconsideradauncambiodeumbralesauditivostemporal(CUAT),locualindicareforzarelcumplimientodelprogramadeconservaciónauditiva.Antepersistenciadedescensodeumbralesseconsiderapuedehaberuncambiodeumbralesauditivospermanente(CUAP),paralocuallaempresareevaluaráelniveldeexposiciónylasmedidasdecontrolimplementadasyserealizaráremisiónparavaloraciónclínicapormedicinalaboraluotorrinolaringología.Sinosetienedudaconrespectoalosumbralesseprocederáarealizarunregistrocambiodelosumbralesparalassiguientesaudiometríasdeseguimiento.
Se indica el uso de ayudas diagnósticas auditivas complementarias cuando se presentan dudasal respecto de los umbrales auditivos reportados por el paciente en la audiometría tonal, seapreocupacional,deconfirmacióndecambiodelumbralauditivoopostocupacional.
La hipoacusia inducida por ruido ocupacional se caracteriza por ser principalmente neurosensorial,afectandolascélulasciliadasdeloídointerno.Casisiemprebilateral,simétricaycasinuncaproduceunapérdidaprofunda.Unavezquelaexposiciónaruidoesdescontinuadanoseobservaprogresiónadicionalporlaexposiciónpreviaaruido.Lapérdidamástempranaseobservaenlasfrecuenciasde3000,4000y6000Hz,siendomayorusualmenteen4000Hz.Lasfrecuenciasmásaltasylasbajastardanmuchomástiempoenverseafectadas.Dadasunascondicionesestablesdeexposición,laspérdidasen3000,4000y6000Hzusualmentealcanzansumáximonivelalos10a15añosydecreceelriesgodemayorpérdidaen la medida en que los umbrales auditivos aumentan. Los casos que no se ajustan a los elementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidodebenserevaluadosindividualmente.
Serecomiendaasegurarunaexposiciónpordebajodelos80dBAdentrodelprogramadecontrolehigieneindustrialenaquellostrabajadoresenloscualessehanidentificadoalgunosantecedentes,quepuedenestarrelacionadosconunriesgodiscretamentemayordepresentarhipoacusia(mediadaporcondicionesdiferentesyquenohanmostradotenerasociaciónconlaexposiciónlaboralaruido).
Laindicacióndetratamientoquirúrgicoconimplantecoclearparapacientesposlingualeseslapresenciadehipoacusianeurosensorialbilateraldeseveraaprofunda,conunacapacidaddediscriminaciónencontextoabiertodefrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva.
Algunostrabajadorespresentaránindicaciónderehabilitaciónauditiva,lacualnodifieredeindicacionesparalaspérdidasneurosensorialesdeotroorigen.Seapoyatantoenloshallazgosaudiológicoscomoenlaslimitacionesreferidasporelpacientedesdeelpuntodevistacomunicativo.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
5.3 Vigilancia médica
Diagrama de Flujo 3. Vigilancia médica
Vigi
lanc
ia,
del
ambi
ente
Audi
omet
ría
deco
nfirm
ació
n
Audi
omet
ría
inm
edia
tad
eve
rifica
ción
¿Se
dete
ctó
algú
npr
oble
ma?
¿Se
confi
rma
perd
ida?
¿Per
dida
del
um
bral
>1
5dB
en
cual
quie
rfre
cuen
cia
enc
ualq
uier
oi
do?
¿sig
uee
xpue
sto?
Cues
tiona
rioa
uditi
voH
istor
iac
línic
ay
ocup
acio
nal
Exam
enfí
sico
Hab
ilida
des
com
unic
ativ
asO
tosc
opia
bila
tera
lAc
umet
ríad
evo
ces
Prue
basc
on
diap
ason
esAu
diom
etría
to
nalv
íaa
érea
(p
reoc
upac
iona
lo
deb
ase
Audi
omet
ría
dese
guim
ient
o
¿Se
dete
ctó
algú
npr
oble
ma?
Fin
Rem
isión
aco
nsul
ta
espa
cial
izad
a
Vigi
lanc
ia
prom
oció
ny
prev
enci
ón
¿Con
tinua
vi
ncul
ado?
¿Per
dida
del
um
bral
>
15
dBe
ncu
alqu
ier
frecu
enci
aen
cu
alqu
iero
ido?
Cues
tiona
rioa
uditi
voH
istor
iac
línic
ay
ocup
acio
nal
Exam
enfí
sico
Hab
ilida
des
com
unic
ativ
asO
tosc
opia
bila
tera
lAc
umet
ríad
evo
ces
Prue
basc
on
diap
ason
esAu
diom
etría
to
nalv
íaa
érea
(p
reoc
upac
iona
lo
deb
ase
INIC
IOEstá
oe
star
áex
pues
toa
ruid
o>
80
dB
Vigi
lanc
ia,d
el
ambi
ente
No
No
No
Sí
Sí
Si
No
Si Si
Sí
No
Sí
No
SíN
o
Sí
EVAL
UAC
IÓN
PRE
OCU
PACI
ON
ALSE
GU
IMIE
NTO
EVAL
UAC
IÓN
PO
ST O
CUPA
CIO
NAL
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Hay
cam
bios
en
umbr
alre
spec
to
aau
diom
etría
pre
ocup
acio
nal
Cam
bio
>o
=a
15
dBe
nal
guna
de
las
frecu
enci
ase
valu
adas
Sin
cam
bios
resp
ecto
a
audi
omet
ríap
reoc
upac
iona
l
Com
patib
le
con
HN
IR
No
com
patib
le
con
HN
IR
revi
sión
delc
umpl
imie
nto
del
plan
de
cont
roly
vig
ilanc
ia
Revi
sión
delc
umpl
imie
nto
delp
lan
deco
ntro
lyv
igila
ncia
Valo
raci
ón
porm
édic
ola
bora
l
Valo
raci
ón
porO
RL
5.3.1 Árbol de decisiones HNIR
Eval
uaci
ones
de
segu
imie
nto
aud
itivo
Eval
uaci
ónp
reoc
upac
iona
l
Det
erm
inac
ión
deri
esgo
am
bien
tal
Audi
omet
ríap
reoc
upac
iona
l
Det
erm
inac
ión
delr
iesg
ode
lind
ivid
uo
Ruid
o
Valo
raci
ónd
ean
tece
dent
es
Valo
raci
ónin
icia
l
Valo
raci
ónd
ere
sulta
dosd
eau
diom
etría
pr
eocu
paci
onal
yrie
sgo
ambi
ntal
Sin
cam
bios
resp
ecto
a
audi
omet
ría
preo
cupa
cion
alFr
ecue
ncia
de
acue
rdo
ala
sind
icac
ione
sde
laG
uía
Audi
omet
ría
dese
guim
ient
o50
0-8
00H
z
Cam
bio
>o
=1
5dB
en
alg
una
de
lasf
recu
enci
as
eval
uada
sre
-test
in
med
iato
Sin
cam
bios
resp
ecto
a
audi
omet
ría
preo
cupa
cion
al
No
sere
com
iend
aap
licar
co
rrecc
ión
porp
resb
iacu
sia
Audi
omet
ríad
eco
nfirm
ació
nde
ca
mbi
ode
um
bral
Pers
iste
desc
enso
de
um
bral
esre
spec
to
aau
diom
etría
pr
eocu
paci
onal
Valo
rar
cara
cter
ístic
as
dela
per
dida
No
esco
mpa
tible
Valo
raci
ónc
línic
ade
ltra
baja
dor
Lare
cupe
raci
óna
uditi
vad
epen
ded
el
grad
ode
pér
dida
aud
itiva
ylim
itaci
ón
com
unic
ativ
a
Elin
terro
gato
riod
ean
tece
dent
es
yexa
men
pue
deid
entifi
car
fact
ores
de
riesg
oas
ocia
dos
Audi
omet
ríato
nal
post
ocup
acio
nal
No
hayc
ambi
ose
num
bral
resp
ecto
a
audi
omet
ríap
reoc
upac
iona
l
No
esco
mpa
tible
con
HN
IR
Sed
ocum
ento
egr
eso
sina
ltera
cion
es
audi
tivas
de
orig
enla
bora
l
Eval
uaci
ónp
osto
cupa
cion
al
Valo
rarc
arac
terís
ticas
de
lap
érdi
da
Valo
raci
ónp
orO
RL
Valo
raci
óna
dici
onal
aud
iolo
gía
Frec
uenc
iad
eac
uerd
oa
lasi
ndic
acio
nesd
ela
Guí
a
CUAT
Valo
raci
ón
adic
iona
lau
diol
ógic
a
Valo
raci
ón
porO
RL
CUAP
?
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
6.1. Características del agente y de los determinantes del riesgo
Elruidosehadefinidocomounsonidodesagradableonodeseado.Generalmenteestácompuestoporunacombinaciónnoarmónicadesonidos.
Asuvez,elsonidoesunaperturbaciónfísicaquesepropagaenunmedioelásticoproduciendovariacionesdepresiónovibracióndepartículasquepuedenserpercibidasporeloídohumanoodetectadasmedianteinstrumentos.Elsonidosepropagaenformadeondastransportandoenergíamasnomateria.
Losparámetrosquedefinenlaondasedescribenacontinuación(verademásfigura1):
Longituddeonda:Distanciaentredosmáximosomínimosdepresiónsucesivos.
Amplitud:Máximodesplazamientoquesufreunapartículaenvibraciónomáximapresiónenunciclo.
Período:Tiempoenqueseefectúaunciclocompletoyestádadoensegundosuotraunidaddetiempo.
Frecuencia:Númerodeciclosporunidaddetiempo,susunidadessongeneralmenteciclosporsegundoohertz(Hz);así,unnúmeroaltodeciclosporsegundodarálugarauntonoagudoyunnúmerobajoauntonograve.Lossonidosaudiblestienenunafrecuenciacomprendidaentre16y20.000Hzociclosporsegundo(cps);porencimaypordebajodeestasfrecuenciasestánlosultrasonidosylosinfrasonidos,respectivamente.Lafrecuenciaestárelacionadaconelperíodosegúnlafórmula:f=1/T
Figura 1. Principales características de la onda sonora
•
•
•
•
Tiempo
Pres
ión Am
plitu
d
Período
Longituddeonda
�. Marco conceptual
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Velocidaddepropagación:Distanciaquerecorreunaondaenundeterminadomedio(sólido,líquido,gas)enunperíododetiempoespecificado.Parafinesprácticoslavelocidaddepropagacióndelsonidoenelaireesde340metrosporsegundo.
Lascaracterísticasdelruidoqueinteresandesdeelpuntodevistadesuasociaciónconlasorderayeldiseñodelasmedidasdecontrolsonlassiguientes(Gunn,1998;NIOSH,1998;CCOHS,1999,WHO,1999):
Niveldepresiónsonora.Lapresiónsonoraes lacaracterísticaquepermiteoírunsonidoamayoromenordistancia e indica la cantidad de energía que transporta el sonido para su propagación. Esta presión sereferenciaconrespectoaunapresiónestándarquecorrespondeaproximadamentealumbraldelaaudicióna1.000Hz.Elniveldepresiónsonoraindica,entonces,quétantomásfuerteeselsonidoqueseestámidiendoconrespectoalmencionadoumbral.Puestoqueeloídohumanotienelacapacidadparadetectarunaampliagamadenivelesdepresiónsonora(10a102Pascales),estosnivelessemidenenunaescalalogarítmicacuyaunidadsonlosdecibeles(dB).Amayorniveldepresiónsonora,mayoreslaprobabilidaddeldañoauditivo.
Espectrodefrecuencias:Engeneral,elruidoseconformaporlaunióndesonidosdedistintafrecuencia,ysusonoridaddependedelascontribucionesrelativasdecadaunadelasfrecuenciaspresentesydelasintensidadesdelasmismas.Larepresentacióngráficadedichacomposiciónesloquesedenominaespectro de frecuencias. Los ruidos en cuyo espectro de frecuencias predominan los tonos agudos(frecuencias superiores a 2.000 Hz en bandas de octava) son más dañinos que aquellos en los quepredominanlostonosgraves(frecuenciasmenoresa2.000Hz).
Eltipoderuidoalqueseexponeeltrabajador:
Ruidocontinuo,comoelqueseproduceensalonesdetelaresoelqueproduceelmotordeunvehículoenmarcha.Puedeserestableoinestable.
Ruidointermitente,comoeldellavadoconchorrodearena.Puedeserfijoovariable.
Ruidoimpulsivo(tambiénllamadodeimpacto),comoelqueproduceunatroqueladoraounmartillo.
En general, considerando ruidos de intensidades sonoras y espectros de frecuencias similares, el ruidoimpulsivoesmásnocivoqueelruidocontinuoyesteesmásnocivoqueelruidointermitente.Noesraroqueenunmismolugardetrabajocoexistanlosdiferentestiposderuido.
Interacción de la onda acústica y el medioLosprincipalesfenómenosdeinteracciónentrelaondaacústicaysuentornoson:
Absorción:Alincidirlaondasobreunmaterial,partedelaenergíadelaondaserádisipadadentrodelmaterialdebidoapérdidasproducidasporrugosidadesyporosidades.
Transmisión:Cuandolaondaincidesobreunaparedpartedelaenergíaestransmitidahaciaelotrolado.
Reflexión: Parte de la energía que incide sobre una superficie es reflejada y el resto es absorbida otransmitida.
Parámetros que se utilizan en la evaluación del ruidoNivel de presión sonora ponderado, LpA: teniendo en cuenta que el oído humano no tiene unarespuestadefrecuenciaplana,esnecesarioponderardicharespuestadefrecuenciadelinstrumento.InicialmenteseutilizabanlasponderacionesA,ByC,deacuerdoconelnivelderuidoquesedeseabaevaluar,locualesposibleconelusodefiltros.HoyendíaprácticamentesóloseusalaponderaciónAyaquesehavistounabuenacorrelaciónentrelosresultadosmedidosylasapreciacionessubjetivas.
CuandoseusaponderaciónA,elniveldepresiónsonoraestadadopor: LpA=10log(PA/P0)2dB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Niveldepresiónsonoracontinuoequivalente,Leq,T:eselniveldepresiónsonoracontinuoquetendríala misma energía total, que el ruido real fluctuante evaluado en el mismo período de tiempo. Lamedicióndelnivelequivalentesebasaenelprincipiodeigualenergíaysecalculaasí:
Leq,T=10log1/T0∫(P(t)/P0)2dt
6.2. Definiciones
Hipoacusia(CIE-10:H919):esladisminucióndelacapacidadauditivaporencimadelosnivelesdefinidosdenormalidad.Sehagraduadoelniveldepérdidaauditivaconbasealpromedioderespuestasendecibeles.Estaseusadesdeelpuntodevistaclínicopromediandolasfrecuenciasde500,1.000y2.000Hz.Parasaludocupacional se recomienda la inclusión de 3.000 Hz en la promediación. Para el abordaje del pacientecon pérdida auditiva inducidapor ruido es de vital importancia la descripción frecuencial de los nivelesde respuesta desde 500 hasta 8.000Hz. Esto con el fin de precisar la severidad de la hipoacusia para lasfrecuenciasagudas,quesonlasprimerascomprometidas.
<25dBAudiciónnormal
26-40dBHipoacusialeve
41-55dBHipoacusiamoderada
56-70dBHipoacusiamoderadaasevera
71-90dBHipoacusiasevera
>90dBHipoacusiaprofunda
EnANSI96sedefinelaexistenciadeaudicióndentrodelímitesnormalesde0a10dB,lahipoacusiamínimade11a20dB, lahipoacusialevede21a40dBy losdemásnivelesdepérdidasemantieneniguales.Estaclasificaciónaplicaprimordialmenteparapacientespediátricosenloscualesloscambiosmínimospuedenalterarelprocesodedesarrollonormaldellenguajeydeaprendizaje.Paralapoblaciónadultayenparticularenlaexpuestaaruidolaclasificaciónempleadadefinelapérdidadesde25dB.(NIOSH1998);sinembargo,desdeelpuntodevistapreventivolametaquedebeplantearsedentrodelosprogramasdeconservaciónauditivaesmantenerlaadicióndentrodeloslímitesdenormalidadplantadosporlaANSI.
PTA (Pure Tone Average – Promediación de Tonos Puros): es la promediación de los umbrales de 500,1.000y2.000Hz.Parasaludocupacionalserecomiendaadicionarlafrecuenciade3.000Hz,oenalgunoscasosutilizarlapromediaciónde1.000,2.000y4.000Hzconelfindetenerencuentalacaídapresentadatípicamenteendichasfrecuenciasenlahipoacusiainducidaporruido.SerecomiendaasíreportarelPTAcolocandoenparéntesis las frecuenciastenidasencuentapara lapromediación. (PTA(512)para500,1.000y2.000Hz)
Hipoacusia conductiva(CIE-10:H90.0,H90.1,H90.2):disminucióndelacapacidadauditivaporalteraciónaniveldeloídoexternoodeloídomedioqueimpidelanormalconduccióndelsonidoaloídointerno.
Hipoacusia neurosensorial (CIE-10: H90.3 - H90.4, H90.5): disminución de la capacidad auditiva poralteraciónaniveldeloídointerno,deloctavoparcranealodelasvíasauditivascentrales.Lasalteracionesmásfrecuentesserelacionanconlasmodificacionesenlasensibilidadcoclear.
Hipoacusia mixta (CIE-10:H90.6-H90.7,H90.8):disminucióndelacapacidadauditivaporunamezcladealteracionesdetipoconductivoyneurosensorialenelmismooído.
Hipoacusia neurosensorialinducida por ruido en el lugar de trabajo(HNIR)(CIE-10:H83.3,H90.3-H90.4,H90.5):eslahipoacusianeurosensorialproducidaporlaexposiciónprolongadaanivelespeligrosos
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
deruidoeneltrabajo.Aunquesucompromisoespredominantementesensorialpor lesióndelascélulasciliadas externas, también se han encontrado alteraciones en mucha menor proporción a nivel de lascélulasciliadasinternasyenlasfibrasdelnervioauditivo.
Trauma acústico (CIE-10:H83.3):esladisminuciónauditivaproducidaporlaexposiciónaunruidoúnicoodeimpactodealtaintensidad(mayora120dB).
Cambio del Umbral Auditivo Temporal (CUAT) (CIE-10: H83.3): es el descenso encontrado en losumbrales auditivos, relacionado con la exposición reciente a ruido, que desaparece en las horas o díassiguientesalaexposición,pararetornaralosumbralesdebase.
Cambio del Umbral Auditivo Permanente (CUAP) (CIE-10:H83.3).Eseldescensoencontradoenlosumbralesauditivos,relacionadoconlaexposiciónaruido,quesemantieneeneltiemposinretornaralosumbralesdebase.
Eldiagnósticodehipoacusianeurosensorialinducidaporruidoeneltrabajo,dependedelarepresentaciónclásicaenunaudiogramaclínico(dondeseexploranlavíaaéreayósea),asícomodelapruebadeexposicióna ruido en el trabajo. Esta evaluación ambiental debe dar cuenta de la intensidad de exposición, de lasfrecuenciasinvolucradas,asícomodeltipoderuidoexistenteenelámbitolaboral.
Audiometría tonal:Es lamediciónde lasensibilidadauditivadeun individuomedianteel registrodelumbraldepercepcióndetonospuroscalibrados.
Audiometría de base: Es la audiometría tonal contra la cual se comparan las audiometrías deseguimiento.Seráenprincipiolapreocupacionalodeingreso,peropodrásercambiadasiseconfirmauncambiopermanenteenlosumbralesauditivos.
Audiometría de confirmación:Es laaudiometríatonal realizadabajo lasmismascondiciones físicasqueladebase,queserealizaparaconfirmarundescensodelosumbralesauditivosencontradoenunaaudiometríadeseguimiento3.
Decibeles (dB):unidadadimensionalutilizadaenfísicaqueesiguala10vecesellogaritmoenbase10delarelacióndedosvalores
dB=10*log10(valor1/valor2)
Decibeles ponderado A (dBA):unidadquerepresentaelnivelsonoro,medidoconunsonómetroqueincorporaunfiltrodeponderaciónA.
Dosis diaria de ruido (D):indicadordelaexposiciónaruido,enporcentaje,expresadoporlasiguienterelación:
D=[C1/T1+C2/T2+...+Cn/Tn]x100
Donde:
Cn=Tiempototaldeexposiciónaunnivelderuidoespecificado Tn=Tiempototalpermitidoalnivelderuidoespecificado
3 AmericanSpeach-Language-HearingAssociation.(2005).GuidelinesforManualPure-ToneThresholdAudiometry.RockvilleMD.WorkingGrouponManualPure-ToneThresholdAudiometry.Disponibleenhttp://www.asha.org/members/deskref-journal/deskref/defult
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Ejemplo:
Parauntrabajadorexpuestoa91dBdurante8horas/día,ladosissería
Cn=8Tn=2(Aplicandolatasadeintercambiode3dB)
D=Cn/Tn=8/2*100D=400%
Nivel de presión sonora (SPL):sedefinecomo20vecesellogaritmo(enbase10)deunapresiónsonoradeterminadaconrespectoalapresiónsonoradereferenciade20micropascales.Seexpresaendecibeles.
SPL=20*log10(P/P0)
Donde:
P=Presiónsonoradeterminada,pascales P0=Presiónsonoradereferencia,pascales
Nivel TWA: nivel de ruido ponderado en el tiempo, expresado en dB, representativo de la exposiciónocupacional.Estadadoporlasiguienteexpresiónmatemática,paraunatasadeintercambiode3dBA.
TWA =85+10logD/100
Donde
Deselporcentajedeladosisdeexposición
Ponderación A y C:escalaqueseincorporaalosequiposdemediciónderuidoenformadefiltrosqueasemejan el comportamiento del oído humano a la sensación sonora. La ponderación A esta indicadaparabajosnivelesderuidoylaponderaciónCparaaltosnivelesderuido.
Protector auditivo:elementodeuso individualquedisminuye lacantidadderuidoque ingresaporelconductoauditivoexterno.
Ruido estable:eselruidoquepresentavariacionesdepresiónsonoracomounafuncióndeltiempoigualesomenoresde2decibelesA.
Ruido impulsivo o impacto:ruidocaracterizadoporunacaídarápidadelnivelsonoroyquetieneunaduracióndemenosdeunsegundo.Laduraciónentreimpulsosoimpactosdebesersuperioraunsegundo,delocontrarioseconsideraráruidoestable.
Ruido intermitente:eselruidoquepresentavariacionesdepresiónsonoracomounafuncióndeltiempomayoresde2decibelesA.
Tasa de cambio:unincrementoendecibelesquerequierequeeltiempodeexposiciónseareducidoalamitad.También,ladisminuciónendecibelesquerequierequeeltiempodeexposiciónpuedaserduplicado.Porejemplo,unatasadecambiode3decibelesrequierequeeltiempodeexposiciónseareducidoalamitadporcada3decibelesqueseincrementaelnivelderuido.
Tasa de reducción de ruido (NRR - por sus siglas en inglés: Noise Reduction Rating): númeroasignadoalosprotectoresauditivosyquerepresentalareducciónglobalmediadelruidoconponderaciónA,endecibelesqueunprotectorauditivolograra.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Existeconsensodeexpertosnacionaleseinternacionalesacercadelasiguienteestrategiaparavalidarlosresultadosde laexposiciónaruidoengrupospoblacionales,tantoenempresasdegrantamañocomoenPYMES,así:
Conformargruposquetengansimilarexposición(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,porejemplo:electricistas,mecánicos,operariosdeconstrucción,soldadores,etc.
1. Clasificarestosgruposencategoríascualitativasderiesgodeexposición(crítico,alto,moderado,bajo),basadosensimplesobservaciones,circunstanciasdeexposición,matrizdeidentificacióndepeligros,evaluaciónycontrolderiesgos,etc.
2. Confirmar, mediante evaluaciones ambientales, las categorías de exposición cualitativasanteriormenteestablecidas.Preferirmedicionesconequiposdemuestreopersonal(dosimetrías),alasmedicionesconsonómetrosintegradoresderuidoparaestimarlaexposición.
3. Seleccionar en forma aleatoria, al menos de 6 a 10 muestras - por cada población GES. Puedeconsiderarse la raíz cuadrada del número de integrantes del GES para calcular el tamaño de lamuestraengrupospoblacionalesgrandes.Debetenerseencuentaque la tomademenosde6muestrasgeneraunaaltaincertidumbresobreelperfildelaexposición.
4. Aplicando técnicas de estadística descriptiva a los resultados de las evaluaciones realizadas encadaGES,obtenerlosparámetrosrequeridoscomo:rangodelasevaluaciones,valoresmínimoymáximo,porcentajedemuestrassuperioresa85dBAo100%deladosis,promediosaritméticoygeométrico,desviaciónestándardelaexposiciónydesviaciónestándargeométrica,etc.
5. UtilizarlospromediosgeométricoscomoresultadodelaexposicióndelosGES.
�. Recomendaciones
7.1. Identificación de peligros y evaluación de riesgos
7.1.1. ¿Cuál es la estrategia más confiable y económica para el estudio de la exposición ocupacional a ruido en los sitios de trabajo?
Recomendación
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
La tendencia actual de gestión del riesgo profesional apunta a mantener controladas las exposicionesocupacionalesapartirdelmonitoreopermanentedelosnivelesdeintensidadderuidoaquesonsometidoslos trabajadores. La valoración ambiental y biológica realizada en forma simultánea permite tomardecisionesparalaprevencióndeldañoauditivo.Elapoyodelaestadísticaparaelprocesamientoyanálisisdedatosconaltosnivelesdeconfianzacontribuyeenormementeenesteproceso.
Organismos como la OMS, el National Institute of Occupational Safety and Health de los Estados Unidos(NIOSH), la American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) y la American IndustrialHygieneAssociation(AIHA)tratanconmuchodetalleeltemaencontrandolassiguientescoincidenciasenlaformadeconducirprocedimientosparaunaadecuadamaneradevalidarlosestudiosdehigienedecampo.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
1) El valor límite permisible es una herramienta clave para mantener controlada la exposición deindividuosalosriesgoshigiénicos.
2) Losmuestreospersonalessonpreferiblesalosmuestreosdeárea,porcuantolosprimerosejercenunmejorcontrolenlavariabilidaddelaexposición.
3) Una manera razonable de optimizar los recursos de muestreo y, en consecuencia, los costos deinversión,esacudiralmuestreoestadístico,parasoportarlasdecisionesenelseguimientoycontroldelosriesgosenlosindividuosexpuestos.Eltratamientoestadísticodelasmuestrasdeberealizarsesobrelabasedemuestrastomadasbajocondicionesdetiemposimilares.Porejemplonomezclarmuestrastomadasdurante8horasconmuestrastomadasdurante2horas.
Elestablecimientodeunaestrategiademuestreoconcriterioestadísticopermiteademásconocerlaexposiciónrealdelostrabajadoresutilizandopocasmuestras.Delocontrario,seríanecesariorealizaresfuerzosadicionalesparaelestudiodelaexposiciónaplicablealatotalidaddelapoblaciónexpuesta,conlaconsecuentealtainversióneconómicaquehabríaqueconsiderarparaestefin.
4) Laconformacióndegruposdeexposiciónsimilar(GES)facilitaelestudiodelaexposicióndepoblacionesdetrabajadoresapartirdemuestrasestadísticas,conaltosnivelesdeconfianza.UnGESesungrupodetrabajadoresquetienenexposicióncomparable.
5) Unnúmerorazonabledemuestrasatomarsebasaríaenlaraízcuadradadelnúmerodetrabajadoresdel GES, con un mínimo de 6. Así por ejemplo, para un GES de 49 trabajadores se necesitarían 7muestras,81trabajadoresnecesitan9,16trabajadoresrequieren6(enesteúltimocaso,nosetomalaraízcuadradade16(quees4)puestoqueesmenorde6).
Laregla20–80esunprincipioutilizadoenadministraciónparaestimarlospresupuestosdeinversiónquepodríantenerseencuentaenlosprogramasdegestióndelriesgohigiénico.Significaque,resultarazonabledisponerdeun20%delosrecursosparalaevaluaciónambientaldelriesgoyun80%enentrenamientodelostrabajadores,controlesdeingeniería,cambiosenprocesos,equiposdeprotecciónpersonal,mantenimientoderegistrosyaccionesdemedicinadeltrabajo.
Otroscriteriosdedecisión,ademásdelosmencionados,queseutilizancomoreferencia,sonlosdeNIOSH,loscualessebasanenelintervalodeconfianzaalrededordelamediaparaungrupodemuestras.Estosson:
1. Siellímitedeconfianzasuperior(LCS)seencuentrapordebajodelvalorlímitepermisiblelaexposiciónencontradaestaenconformidad.
2. Siellímitedeconfianzainferior(LCI)seencuentraporencimadelvalorlímitepermisiblelaexposiciónestafueradeconformidad.
3. Sielvalorlímitepermisibleseencuentraentreloslímitesdeconfianzasuperioreinferiornoesposibleaplicaruncriteriodedecisiónconunniveldeconfianzadel95%.
ReferenciasAmerican Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing OccupationalExposures.SecondEdition.Fairfax.VA22031.USA.2005.
Leidel, N. A., Bush, K. A., and Lynch, J. R. (1977). Occupational exposure sampling strategy manual.NIOSH.PublicationNo77-173disponibleenhttp://www.cdc.gov/niosh/docs/77-173/.
Rock, J. C. Occupational Health and Safety Institute, Air Sampling Instruments for evaluation ofatmosphericcontaminants.8edition.1995.ACGIH.
Malchaire,J.Piette,A.AComprehensiveStrategyForTheAssessmentOfNoiseExposureAndRiskOfHearingImpairmentAnn.occup.Hyg.,Vol.41,No.4,pp.467-484,1997.
WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO,2001.
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
7.1.2. ¿Qué tipo de equipo debe utilizarse para la medición de la exposición a ruido en los ambientes de trabajo?
Recomendación
Serecomiendalautilizacióndedosímetrospersonalescuandolasvariacionesdelosnivelessonorossonnotables,encasoderuidointermitenteodeimpactoycuandoeltrabajadorsedesplacefrecuentementepordiferentesáreasensusitiodetrabajo.
Sielruidoesestable,conescasasvariacionesdenivelsonoroysieltrabajadorpermaneceestacionarioensusitiodetrabajopodránutilizarsesonómetrosintegradores.
Losdosímetrosysonómetrosparamedirlaexposiciónaruidodebendisponerdesistemadeintegracióndenivelesderuidoparaunrangoentre80y140dBA.
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Laexposiciónsonoraequivalenteeslaqueseaceptainternacionalmenteycorrespondealapresiónsonorainstantáneaponderadaduranteuntiempodado.Estaeslabasequedefineelprincipiodecómofuncionanlosaparatospersonalesdeexposiciónsonora.
LamedicióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajoserealizaconlarespuestadefrecuenciasconponderaciónA.
Ladosisdeexposiciónaruidoesunamedidadelaexposiciónalruidoaqueestasometidounapersona.Ladosisderuidosedesarrollóparaevaluarlaexposicióncomoproteccióncontralapérdidadelaaudiciónyseexpresacomounporcentajedelaexposicióndiariamáximapermisiblealruido.Ladosisderuidodurante8horasesigualal100%cuandoelnivelsonoroequivalenteesigualalnivelpermisibleparalas8horas.
Ladosisderuidoalascualesseexponenlostrabajadorespuededeterminarseconsonómetrosintegradoresoconequiposmedidorespersonalesdelaexposiciónsonoraconocidostambiéncomodosímetros.
ReferenciasMartin, A. M., Atherley, G.R. A method for the assessment of impact noise with respect to injury tohearing.AnnOccupHyg.1973;16:19-26
Harris,C.M.Manualdemedidasacústicasycontroldelruido.Madrid:McGraw-Hill,1998.
Jones, C. O. and Howie, R. M. Investigations of personal noise dosimeters for use in coalmines C.O.InstituteofoccupationalmedicineEdinburgh,U.K.AnnOccupHyg.1982;25:261-277.
7.1.3. ¿Con qué periodicidad deben realizarse mediciones de la exposición a ruido?
Recomendación
•
•
•
Cuando no se han presentado cambios en los procesos de producción, adquisición de equipos,mantenimiento,reubicaciónlaboral,serecomiendarealizarmedicionesdelaexposiciónaruidocada
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Dos referencias presentan sugerencias para el desarrollo de campañas periódicas de mediciones de laexposición,unavezsehayarealizadounprogramainicialdeevaluaciones
La propuesta de J. Rock., plantea que la periodicidad se establezca en función de los resultados de lasmedicionesconrelaciónalvalorlímitepermisibleoporcentajededosisdeexposición,segúnlatabla1.
NIOSHenlapublicación98–126fijaperíodosde2a5añoscomotiemposparaeldesarrollodenuevasmedicionesdelaexposicióntomando95dBAcomoniveldereferencia.LaconsideracióndeNIOSHestableceademásquelasmedicionesdebenrepetirsecadavezquesesospechecambiosdenivelesderuidoporefectosdelainstalacióndenuevosprocesosproductivos,adquisicióndenuevosequiposocambiosenlasfuncionesdelostrabajadores.
Tabla 1. Grados de riesgo según dosis de exposición y frecuencia de la reevaluación
Grado Descripción Comentario Frecuencia de la reevaluación1 Noexposición Dosisinferioresa75dBA De3a5años
2 Exposiciónbaja Dosisinferioresalniveldeacción,82dBA De1a3años
3 ExposiciónmoderadaFrecuente exposición a dosis por debajo del nivel deacción (82 dBA) o exposiciones poco frecuentes a dosisentreel82dBAy85dBA
De3mesesa1año
4 Altaexposición Frecuente exposición a dosis cercanas a 85 dBA einfrecuentesexposicionesadosisporencimade85dBA De1a3meses
5 Muyaltaexposición Frecuenteexposicionesadosisporencimade85dBA Evaluacióncontinua
LapropuestadeJ.Rockaplicaparacualquierriesgohigiénicoconniveldeaccióndefinido,mientrasque ladeNIOSHesespecíficaparaelcasoderuido.
ReferenciasNIOSH-PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommendedstandardOccupationalNoiseExposureJune,1998.
Rock, J. C. Occupational Health and Safety Institute, Air Sampling Instruments for evaluation ofatmosphericcontaminants.8edition.1995.ACGIH.
7.1.4. ¿Según la evidencia se puede establecer que existen factores asociados con el tiempo y el nivel de exposición que influencien la pérdida auditiva?
Recomendación
•
•
2añossilosnivelesponderadosderuido(TWA)sonigualesosuperioresa95dBA(1.000%deladosis)y cada 5 años si los niveles ponderados de ruido (TWA) son inferiores a 95 dBA. Además, se haránmedicionescadavezquesepresentecualquieradeloscambiosmencionadosalprincipioyengeneralcuandosesospechequelosnivelesderuidohanvariado.
Hay evidencia de que a mayor nivel de ruido y tiempo de exposición, aumenta el riesgo de pérdidaauditiva,porlocualelcontroldeunooambosfactoresresultaserunamedidapreventivaefectiva.
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel de evidencia: 2+
Grado de recomendación: B
Resumen crítico de la evidencia
Sehadocumentadoqueelriesgomayorseencuentraenlosnivelesmásaltosdeexposiciónysedetectaunmuypequeñoincrementodelriesgoenelgrupodetrabajadoresexpuestosentre80–84dB,versuselgrupocuyaexposiciónes<80dB.
NIOSH(1998),alreanalizarlosdatosdelaencuestanacionaldeaudiciónyruidoocupacionaldelosEstadosUnidosestimólosriesgosenexcesoconunmodeloquevalorólaspérdidasauditivasen1.000,2.000,3.000y4.000Hzusandocomocriteriodepérdidaauditivaunumbral>de25dB.Losdatosmuestranqueacualquiernivelderuido,eldañoauditivoseaumentaconlaedady/oeltiempodeexposición.Tambiénsedocumentaqueelriesgomayorseencuentraenlosnivelesmásaltosdeexposición,ysedetectaunmuypequeñoincrementodelriesgoenelgrupodetrabajadoresexpuestosa80–84dB,versuselgrupocuyaexposiciónera<80dB(tabla2).
Tabla 2 Riesgo en exceso (%) estimado para daño auditivo (> 25 dB) por edad y duración de la exposición
Exposición diaria promedio (dB A)
Exceso de riesgo (%)Edad < 30 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 y +
5 – 10 años de exposición > 10 años de exposición95 19.5 24.0 31.0 38.0 38.3
90 5.4 10.3 17.5 24.1 24.7
85 1.4 2.3 4.3 6.7 7.9
80 0.2 0.3 0.6 1.0 1.3
Ribeiroetál. (2005),observanqueeldeterioroenelumbralauditivo,seasociaconlaedad,eltiempodeantigüedad en la empresa, así como con el tiempo de exposición ocupacional a ruido. Sin embargo, almodelarlosdatosconregresiónlogística,encuentranqueestasasociacionessóloperduranparalaedadyelusodeelementosdeprotecciónpersonal(tabla3).
DiceNelsonetál.(2005)queelriesgorelativosegúnniveldeexposiciónyedadenañosvaríandirectamenteconcadaunadeestasvariables,peroprincipalmenteconlaintensidaddelaexposición(tabla4).
Tabla 3. Odds ratios (OR) crudos y ajustados por regresión logística y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%)
Variable OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)GrupoetarioHasta29años30–39años40–49años50añosymás
1.001.30(0.21–8.12)6.00(1.52–23.61)21.25(5.49–82.29)
1.000.92(0.11–7.75)12.48(1.93–80.75)22.62(3.12–163.89)
Tiempodeantigüedadempresa0–5años6–10años11–20años20añosymás
1.004.52(1.33–15.42)5.86(1.95–17.58)11.08(3.11–30.48)
1.005.00(1.00–24.93)4.40(0.93–20.75)3.60(0.48–25.86)
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Variable OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%)Tiempodeexposiciónaruidoocupacional0–5años6–10años11–20años20añosymásUsodeEPP
1.001.83(0.49–6.80)2.75(0.84–8.97)6.95(2.41–20.03)0.50(0.22–1.12)
1.000.21(0.05–2.09)0.28(0.04–1.58)0.32(0.04–2.38)0.30(0.11–0.84)
Deotrolado,lanormaISO1999(ISO1990)determinalarelaciónentreLAeq8hyeldañodelaaudicióninducidoporruidoparalasfrecuenciasde500a6.000Hzyparatiemposdeexposicióndehasta40años.Estasrelacionesmuestranqueeldañoauditivoinducidoporruidoocurrepredominantementeenelrangodefrecuenciasaltas(3.000a6.000Hz)conmayorefectoenlos4.000Hz.CuandoseaumentanelLAeq8hyeltiempodeexposición,seafectatambiénlafrecuenciade2.000Hz.Porelcontrario,anivelesLAeq8hde75dBAymenores,aunconexposicionesocupacionalesprolongadas,noseproducirádañoauditivoinducidoporruido,locualcoincideconloespecificadoporlaOMSen1980.Además,losestudiosepidemiológicosnohandemostradodañoauditivoenpoblacionesexpuestasaLAeq24hdemenosde70dBA.(WHO,1999).VerFigura2(CCOSH).
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Perc
entP
opul
atio
nw
ithH
earin
gLo
ssW
orse
than
25
dB 105dB(A)
100dB(A)
95dB(A)
90dB(A)
200
70dB(A)
3010
4020
5030
6040
AgeYearsofExpouse
Figura 2. Porcentaje de población expuesta con pérdida auditiva mayor de 25 dB para varios niveles de ruido
y años de exposición, de conformidad con el método ISO 1999-1990.
Tabla 4. Riesgo relativo calculado por edad y nivel de exposición.
Nivel de exposición Edad en años15 – 29 30 - 44 45 – 59 60 - 69 70 - 79 80 y +
<85dBA 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.0085–90dBA 1.96 2.24 1.91 1.66 1.12 1.00>90dBA 7.96 5.62 3.83 2.82 1.62 1.00
De otro lado según Davies HW et ál. (Vancouver, 2000), después de estudiar una cohorte retrospectiva de42.282trabajadores,yunavezcontroladoslosefectosdelaedad,delumbraldepérdidaauditivaalmomento
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Efectodosis-respuestaporexposiciónacumuladaaruido
Ries
gore
lativ
o
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
<80 80-85 85-90 90-95 95-100 >100
Exposiciónacumulada
1
3,6
2,1
1,3
4
32,3
4
3,32,8
5,4
4,6
3,8
7,9
6,6
5,6
Figura 3. Efecto dosis – respuesta por exposición acumulada a ruido.
delprimertestauditivo,delañodelaprimeraprueba,delaexposiciónaruidosdedisparosporarmasdefuegoydelusodeprotecciónauditiva,encuentraqueexisteunnotorioincrementodelriesgodepérdidaauditivacon el aumento de la exposición acumulada a ruido. Este riesgo relativo varió de 2.1 en el grupo de bajaexposición(80a85dB)hasta6.6registradoenelgrupodealtaexposición(>de100dB).Estosriesgosrelativosfueronestimadosconreferenciaaungrupodecomparacióninternaqueestuvoexpuestoamenosde80dB(Acumulados).Figura3.
Lapérdidaauditivasedefinióconbaseenelpromediodepérdidadelumbralauditivoenlasfrecuenciasde500,1.000,2.000y3.000Hz.Fuente:CanadianCentreforOccupationalHealthandSafety.
http://www.ccohs.ca/oshanswers/phys_agents/noise_auditory.html
El modelo se interpreta así: Con todos los otros factores –potenciales generadores de hipoacusianeurosensorial-controlados, laexposiciónaunañoap.ej102dB(oloqueesigualbajoelprincipiodelaenergíaequivalente99dBpor2años,o96dBpor4años,o90dBpor16añosetc.)presentaunriesgoaproximadamentede6.6veceselriesgodecambiosenelumbralauditivoqueuntrabajadorexpuestoa<de80dB.(560%másderiesgo).
Elmétodoparadeterminarlosefectosdelaexposiciónacumuladaaruido,incluyelosiguiente:
Acadapruebaauditivase leasignaunniveldeexposiciónambientalcorrespondienteconeloficiodesempeñadoporeltrabajador(subrogadoinicialdeexposición).
Encadaoficiodesempeñadoporeltrabajadorsedebetenereltiempoenañosdedesempeñoendichalabor.(VermetodologíadeGES)
Secalculalaexposiciónacumuladaaruidocomolasumadelosproductosdelaintensidadyduraciónpara todas las ocupaciones reportadas hasta el momento de la última valoración auditiva. (Ver“compositenoiseimmisionlevels”,RobinsonandShipton,1977)
Paraiesimoaudiograma:Exposiciónacumulada=10log10(Σ1toi(intensidadixduracióndeempleoi(años)))
•
•
•
Fuente:Davies,HW;Marion,S.yTeschke,K.(2000)
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Referencias:Nelson,D.,Nelson,R.,ConchaBarrientos,M.yFingerhut,M.Theglobalburdenofoccupationalnoise–inducedhearingloss.AmJIndMed.2005:48(6):446-58.
WHO.Informesobrelasaludenelmundo2002.Algunosriesgosocupacionales.
NIOSHReanalysisofthedatafromOccupationalNoiseandHearingSurvey(ONSH).1998.
WHO. Guidelines for Community Noise. Edited by Birgitta Berglund, Thomas Lindvall, Dietrich HSchwela.Geneva:WorldHealthOrganization,1999.
Davies.H.W.,Marion,S.,yTeschke,K.HearingLossinBritishColumbiaSawmillWorkersAnEpidemiologicAnalysisofAudiometryDatafromIndustry1979–1996,HearingConservationPrograms,1979–1996.Hearing Conservation Section, Worker´s Compensation Board of British Columbia, Kay Teschke 1, 2June30,Vancouver,2000.
RibeiroGuerraMb,CampanhaLourençoPMa,Bustamante-TeixeiraMTbMartinsAlvesbMJ.Prevalenceofnoise–inducedhearinglossinmetallurgicalcompany.RevistaSaúdePública.2005;39(.2);1-7.
7.1.5 ¿Cuáles son los valores límites permisibles que deben tenerse en cuenta para la evaluación de la exposición ocupacional a ruido?
Recomendación
•
•
•
•
•
•
Serecomiendaaplicarunnivelcriteriode85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3dB.
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
El nivel de referencia, conocido también como nivel criterio, es el nivel de presión sonora que ha sidonormalizadaa8horasparalaexposiciónaruido.Losnivelesdereferenciamásusadossonlosde85y90dB,aunque lagranmayoríade lasorganizacionesypaísesutilizan85dBcomoniveldereferencia.UnaexcepcióndeestareglaeslaestablecidaporlaAgenciaparalaSeguridadylaSaludOcupacionaldelosEstadosUnidos(OSHA),quehadefinidounniveldereferenciade90dB.
La publicación de NIOSH No. 98-126 recopila amplia documentación científica y técnica que justifica yrecomiendaelusodeunniveldereferenciade85dBytasadeintercambiode3dB.LaACGIH(Publicación2006 de los TLVs and BEIs) y la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) comparten loscriteriosdeNIOSHsobrenivelesdereferenciaytasasdeintercambio.
A continuación se presenta la relación del tiempo de exposición máximo de acuerdo con el nivel deexposición,usandounatasadeintercambiode3dB.
Nivel de exposición (NPS) y duración máxima permitida (tiempo)
NPS Tiempo NPS TiempodBA Hr. Min. Seg. dBA Hr. Min. Seg.80 25 24 106 3 4581 20 10 107 2 5982 16 108 2 22
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
NPS Tiempo NPS TiempodBA Hr. Min. Seg. dBA Hr. Min. Seg.83 12 42 109 1 5384 10 5 110 1 2985 8 111 1 1186 6 21 112 5687 5 2 113 4588 4 114 3589 3 10 115 2890 2 31 116 2291 2 117 1892 1 35 118 1493 1 16 119 1194 1 120 995 47 37 121 796 37 48 122 697 30 123 498 23 49 124 399 18 59 125 3
100 15 126 2101 11 54 127 1102 9 27 128 1103 7 30 129 1104 5 57 130–140 <1105 4 43
Fuente:NIOSH,1998
Deotrolado,lastasasdeintercambiomásutilizadaspororganizacionesespecializadasensaludocupacionalendiferentespaísessonlasde3y5dBA.Latasadeintercambiode3dBA,conocidacomodeigualenergía,establecequelalesiónesproporcionalalaenergíatotal.Estosignificaqueunaumentodelnivelen3dBAduplicalaenergía,locualesequivalenteaduplicarladuracióndelaexposición.Dichodeotraforma,sieldañoauditivoesproporcionalalaenergíaacústicarecibidaporeloído,entoncesunaexposiciónaunnivelderuidocualquieraduranteunahora,produciráelmismodañoqueunaexposicióndurantedoshorasaunnivelderuidoquees3dBAmásbajoqueelnivelderuidooriginal.
Latasadeintercambiode5dBAsebasaenlosdesplazamientostemporalesdelumbralinducidosporelruidoquehanindicadounareducciónalamitaddeltiempodeexposiciónpermitiendounaumentomediode5dB,principalmentepararuidodetipointermitente.
Elcontroldelruidoaplicandolatasadeintercambiode3dBAfavorecealtrabajadorexpuestoenmejorforma que la tasa de 5 dBA. Así por ejemplo para un nivel ponderado de ruido, TWA de 91 dBA, lostiempospermitidosdeexposiciónseránde2.0y3.48horasparatasasde intercambiode3dBAy5dBA,respectivamente.
Muchosinvestigadoresdedicadosalestudiodelapérdidaauditivainducidaporruidohanconcluidoquelaregladelos3dBAodeigualenergía,eselmétodomásprácticoyrazonableparamedirelruidotantointermitentecomodeimpulso/impactoentre80y140dBA.LosestudiosrealizadosfueronlabaseparaelestablecimientodelestándarISOR1999.Suter(1992)tambiénconcluyóquelatasadeintercambiode3dBAeraelmétodomásfirmementesoportadoporlaevidenciacientífica.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ReferenciasACGIH. 2006 TLVs and BEIs based on the documentation of the threshold limit values for chemicalsubstancesandphysicalagents&biologicalexposureindices.ACGIHSignaturesPublications.
NIOSH-PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommendedstandardOccupationalNoiseExposureJune,1998.
WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO2001.
Suter,A.H.1992.CommunicationandJobPerformanceinNoise:AReview.AmericanSpeech-LanguageHearingAssociationMonographs,No.28.Washington,DC:ASHA.
7.1.6 ¿Cuáles son los métodos y procedimientos recomendados para la evaluación de la exposición ocupacional a ruido en los sitios de trabajo?
Recomendación
•
•
•
•
Serecomiendatenerencuentaelestándarqueparaelmomentoseaelmásactualizadoenladefinicióndelosmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajo,queparalafechadeelaboracióndelapresenteGuíaeselISO9612:1997.
Encasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter), sesugiereaplicarcualquieradelosdosmétodossugeridosporlaISOparaestefin,así:
ISO11904-1(2000),–Determinaciónde laemisiónsonoradefuentescolocadascercadeloído.Parte1-Técnicaqueutilizaunmicrófonoenunoídoreal(TécnicaMIRE).
ISO11904-2(2000),–Determinaciónde laemisiónsonoradefuentescolocadascercadeloído.Parte2-Técnicaqueutilizaunmaniquí.
•
•
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
LaliteraturarefierelosestándaresISOyANSIparalaevaluacióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajo.Ambosestándaresincluyenydestacanaspectosyparámetrosrelevantesparaasegurarlacalidadde las mediciones como características técnicas de los instrumentos de medición de ruido, requisitos deconstrucciónycalibracióndelosaparatos,eltipoderuidoyelefectoaserevaluado,lostiemposdemedición,lascantidadesamedirprincipalmenteelnivelderuidocontinuoequivalenteconponderaciónA,etc.
Elestándarde la ISOy la literaturaepidemiológicarecomiendanexplícitamentelasdosimetríascomoelmétodomásprecisopara laevaluaciónde laexposicióna ruidoysucorrespondiente riesgodepérdidaauditiva.Deotraparte,precisadeunmétodoparaelcálculoestadísticode lasmedicionesyengeneralestáideadoparalatomadedecisionessobrelanecesidaddeestablecerprogramasdeconservacióndelaaudiciónylaaplicacióndelasmedidasdereduccióndelruido.ElestándardelaISOtienemayorcoberturainternacionalqueelestándardelaANSI.
EnColombia,laResolución8321de1983delentoncesMinisteriodeSaludestablecealgunosparámetrosgeneralesrelacionadosconlaformademedirelruido.LaDirecciónGeneraldeRiesgosProfesionalesdel
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Ministerio de la Protección Social ha venido elaborando un reglamento técnico sobre ruido industrialpara aplicar en las empresas en Colombia afiliadas al Sistema General de Riesgos Profesionales. En estereglamentosedefinenconceptostécnicosyoperacionales,incluyendolascaracterísticasdelosinstrumentosdemediciónylasformasdeevaluacióndelaexposicióndeindividuosaruidoeneltrabajo,deformasimilara los consignados en los protocolos y guías de evaluación de la exposición publicados por organismosinternacionalescomoNIOSH,OSHA,ANSIeISO.EstereglamentoaúnnohasidooficializadoyalmomentodeelaborarestaGuíaseencuentraenprocesoderevisiónyvalidaciónporpartedelComitéNacionaldeSaludOcupacional.
ReferenciasInternational Organization Standarization ISO 9612:1997. Guidelines for the measurement andassessmentofexposuretonoiseinaworkingenvironment.
American National Standards Institute. S12.19-1996. Measurement of occupational noise exposure.NewYork,NY.
MinisteriodeSalud.Resolución8321de1983.Colombia,1983.
ISO11904-2(2000).Acoustics–Determinationofsoundimmissionsfromsoundsourcesplacedclosetotheears–Part2Techniqueusingamanikin(manikintechnique).
ISO11904-1(2000).Acoustics–Determinationofsoundimmissionsfromsoundsourcesplacedclosetotheears–Part1Techniquemicrophonesinrealears(MIREtechnique).
7.2. Intervenciones para el control de los factores de riesgo
7.2.1. ¿Qué tipo de métodos son recomendados para controlar la exposición a ruido nocivo en los sitios de trabajo?
Recomendación
•
•
•
•
•
Laaplicacióndemétodosdecontroladministrativosytécnicosseráesencialen laefectividadde losprogramasdeprevenciónde lahipoacusia inducidapor ruido.Estosmétodospermitiráneliminaroreducirlaexposiciónaruido.Loscontrolesdeingeniería(técnicos)seaplicaránprevioanálisisindividualdelasfuentesgeneradorasderuidoysuestudiodeberáincorporarlafactibilidadtécnicayeconómica.
Todo plan de adquisición de nuevos equipos deberá tener en cuenta el grado de contaminaciónacústicaqueesteequipopudiesegenerarunavezseencuentreinstalado.Losequipos,lamaquinariaylasherramientasmássilenciosasobtendránunamejorcalificaciónparaserseleccionados.
Losmétodostécnicosparalareducciónderuidoserefierenalosprocedimientosdeingenieríaaaplicarenlafuentedegeneraciónoenelmediodetransmisiónynoasíenelindividuoexpuestoylautilizacióndeaparatosdeprotecciónpersonal.
Cualquieraqueseaelmétodoaaplicar,setendránencuentalossiguientesaspectos:
Elcontroldelaexposiciónaruidoesunproblemacombinadoentrelafuente,mediodetransmisiónyreceptor.
Elobjetivodelcontrolesdisponerdeunambienteconunnivelderuidoaceptable(pordebajodelumbralpermisible)auncostotanbajocomoseaposible.
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Ademásdelcostodelasolución,hayqueconsiderarsusposiblesefectosadversosentérminosdelasrestriccionesdefuncionamientodelequipo(seguridad,accesibilidad).
Eneldiseñoe instalacióndemecanismosdecontrolderuidose incluirán losaspectosergonómicos(posturaeneltrabajo)yambientales(calor,frío,humedad).
Loscontrolesadministrativosserefierenadecisionesquepuedentomarsedesdelaadministraciónparareducirlaexposiciónaruido.Enestosseincluiránmedidascomo:
Disminuireltiempodeexposición.
Estimularlosplanesderotacióndelpersonal.
Operarequiposruidososduranteturnosdetrabajoque implique lapresenciadeunmínimodetrabajadoresexpuestos.
Proporcionaráreasdetrabajodedescansoalejadodelíneasdeproducciónqueconstituyanfuentederuido.Estasáreasdebensertratadasconmaterialacústico,encasonecesario.
Elcontroldelaexposiciónaruidosegúnladistancia(6decibelessereducencadavezqueladistanciaalafuenteseduplica,encondicionesdecampolibreysinbarreras,yentre3y4decibeles,enespacioreverberante)selograráseñalizandoadecuadamenteloslímitescercanosalasfuentesqueimplicancondiciónderiesgoyexigiendoelusodelaprotecciónpersonalenestasáreas.
•
•
•
•
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Lasmedidasdecontroltécnicopararuidotradicionalmentesehanclasificadocomomedidasdecontrolen la fuente a través de la automatización y el encerramiento de las fuentes y procesos generadores deruido,medidasdecontrolparaaplicarentrelafuentedegeneracióndelriesgoyelindividuoymedidasdecontrolenel individuomedianteeldesarrollodeprogramasadecuadosdeentrenamiento,capacitaciónenprevenciónderiesgos,utilizacióndeelementosdeprotecciónindividualeinclusoconlaaplicacióndeprocesosdereubicaciónlaboral.Muchasdelasmedidasenelindividuoexpuestopuedenconsiderasecomoadministrativas.
Laliteraturatécnicasobreruidoofreceunsinnúmerodealternativasdeingenieríaparaelcontroldeestosriesgos en la fuente y en el medio de transmisión, aplicando principios sobre el comportamiento de lasondassonorasenlosespacios.Enlossiguientessitiosdeinternetsepuedeconsultarinformacióntécnicarelacionadaconelcontrolderuido:
CentroCanadienseparalaSeguridadylaSaludOcupacional:http//www.ccohs.ca
InstitutoInternacionaldeControldeIngenieríadeRuido:http//users.aol.com/iince1/
HSE - Departamento de Seguridad y Salud del Reino Unido : http//www.open.gov.uk/hse/hsehome.htm
NIOSH:http//www.cdc.gov/niosh/
OSHA:http//www.osha.gov
OrganizaciónMundialdelaSalud:http://www.who.int/occupational_health/publications/occupnoise/en/index.html
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
ReferenciasHarris,C.M.Manualdemedidasacústicasycontroldelruido.Madrid:McGraw-Hill,1998.
NationalOccupationalHealthandSafetyCommission.NoiseControl.WorksafeAustralia.November1991.
U.S.DepartmentofLaborUSDOL.OccupationalSafetyandHealthAdministration.OSHANoiseControl.Aguideforworkersandemployers.2002.
WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO2001.
MalchaireJ.StrategyForpreventionandcontroloftherisksduetonoise.Occup.EnvironmMed.2000;57(6):361-9.
7.2.2. ¿Qué orden de importancia tiene el uso de los elementos de protección personal auditiva para el control de la exposición a ruido?
Recomendación
•
•
•
•
•
Comocualquierequipodeprotecciónpersonal,loselementosdeprotecciónauditivadebenconstituirseenelúltimorecursoparaelcontroldelaexposiciónaruido.Otrosmétodostécnicosyadministrativosdebepreferirseantesqueelusodeestoselementos.
Sinembargo,cuandoporrazonestecnológicasoeconómicaslareduccióndelruidoenelambientedetrabajonoesposibleocuandoeltrabajadoresexpuestoaaltosnivelesderuidoporperíodoscortosdetiempoyenespecialcuandolacomunicaciónnoesrequerida,laprotecciónpersonalauditivadebeserunamedidaaconsiderar.
Nivel de evidencia: 2 +
Grado de recomendación: B
Resumen crítico de la evidencia
Laprotecciónpersonaldebeserelúltimorecursoalcualsedebeacudirparaelcontroldelasexposicionesdelostrabajadores.Porprincipiodebentenerseencuentadepreferencialosmétodosdecontrolenlafuenteyenelmediodetransmisión.
Laexperienciamuestra,sinembargo,quelaprotecciónpersonaleslaprácticaquemásseutilizaporpartedelosempleadoresparaelcontroldelaexposiciónalosriesgoshigiénicos.Esimportantetenerencuentaquelafuncióndelelementodeprotecciónpersonalnoesreducirel“riesgoopeligro”,sinoadecuaralindividuoalmedioyalgradodeexposición.
LaOrganizaciónMundialdelaSaludenfatizaenquelaprotecciónpersonalauditivaseráconsideradacomounúltimorecursoocuandosuusoseconsidereesporádicootemporal.Todoslosesfuerzosseorientaránalcontroldelambientedetrabajo.
Finalmente,paraDaviesetal,(Vancouver,2000)elusocontinuodeprotecciónauditivaredujoelriesgodecambiosdelumbralauditivoen30%.(RR=0.7).
Referencias:DHHS(NIOSH).PublicationNo.98-126.Criteria fora recommendedstandard–OccupationalNoiseExposure.Revisedcriteria,1998.
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
ElresultadodelNRR(tasadereducciónderuido)proporcionadoporelfabricantemenos7decibelesdebereducirseenlossiguientesporcentajes:
Enun25%sisetratadeunprotectortipocopa.En50%sisetratadeunprotectordeinserciónmoldeable.En70%paracualquierotrotipodeprotector.
Aunqueelmétodomáseficazparaelcálculodelaprotecciónauditivaesaquelquetieneencuentalaatenuaciónporbandasdeoctavassuusoestálimitadoantelanecesidaddedisponerdeunequipoconfiltroanalizadordefrecuenciasenbandasdeoctavasyterciosdeoctavas.
Cuandoseutilizadobleprotecciónauditiva,OSHArecomiendaelsiguienteprocedimiento:
1.SeleccioneelmayorNRRofrecidoporlosprotectoresdecopaeinserción.2.Reste7dBdelNRRmayor.3.Agregue5dBalNRRajustado.4.Resteestadiferenciaalniveldeexposiciónencontrado.
Ejemplo.
Sedisponedelasiguienteinformación:NiveldeexposiciónTWA:98NRRTipocopa:25NRRTipoinserción:28Nivelestimado=98–(28–7)x 0.5+5=98–10.5+5=82.5dB
WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO2001.
1. DaviesHW,MarionS,yTeschkeK.HearingLossinBritishColumbiaSawmillWorkersAnEpidemiologicAnalysisofAudiometryDatafromIndustry1979–1996,HearingConservationPrograms,1979–1996.HearingConservationSection,Workers’CompensationBoardofBritishColumbia,KayTeschke1,2June30,Vancouver,2000.
7.2.3. ¿Qué ajustes se necesita aplicar a las tasas de reducción de ruido (NRR, por sus iniciales en inglés) indicadas por el fabricante de protectores auditivos?
Recomendación
•
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Pormuchotiempohaexistidocontroversiasobrelaefectividaddelosprotectoresauditivosapartirdelainformaciónproporcionadapor los fabricantesacercade laatenuaciónde losnivelessonoros, sobre labasedelaumentoenelnúmerodecasosdehipoacusiaenpersonasqueutilizabanestaprotección.
Sibienhayfactoresquepodríanestarasociadosconestoshallazgoscomoelhechoderetirarsetemporalmenteelprotectorenunsitioruidosoosimplementenoutilizarloadecuadamente,losestudiostécnicossehanencaminado
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
aconocersilasNRRproporcionadasporelfabricantecorrespondenverdaderamentealaatenuaciónpercibidaporeltrabajador.DosestudiosrealizadosporNIOSHenladécadadelos70encontraronquelosprotectorestipoinserciónenlaprácticabrindabanmenosdelamitaddelaatenuaciónmedidaenellaboratorio.
OrganizacionescomolaAgenciadeProtecciónAmbientaldelosEstadosUnidos(USEPA),OSHA,ANSIhandesarrolladométodosmatemáticosparaestimarlaatenuaciónrealdelosprotectoresauditivosbasadosenlaNRR.
LaEPAsugieresimplementerestarelNRRalniveldeexposición.Siesteesde98dBAyelNRRde25dB,elnivelpercibidoporeltrabajadorconelusodelprotectorseráde73dBA.
LaOSHArecomiendaaplicarun50%aladiferenciaentrelaNRRy7.Así,paraelmismovalorde98dBAyNRRde25dB,quedaráen89dBAcomonivelpercibidoporeltrabajador.
El NIOSH tiene en cuenta el tipo de protector, clasificando estos en protectores tipo copa, de inserciónmoldeable y cualquier otro tipo de protector, con asignaciones de reducción del 25%, 50% y 70%respectivamente,unavezsehayarestadoen7dBelnivelNRRysiempreycuandolaevaluaciónsehayarealizadoconfiltrodeponderaciónA,dBA.
Así,porejemplo,sisedisponedelasiguienteinformación:Niveldeexposición,TWA:98dBA.NRRtipocopa:25dBNRRtipoinserciónmoldeable:28dB
Tenemos,Restar7alNRRyaquelasmedicionesserealizaronenescalaA1. Paraprotectortipocopa: NRR-7dB=(25–7)dB=18dB=NRRcorregido
CorrecciónNIOSH:NRRcorregido–((NRRcorregido)X(0.25))dB=(18-4.5)dB=13.5dBNivelpercibidoporeltrabajador=98dBA–13.5=84.5dBA
2. Paraprotectortipoinserciónmoldeable:NRR-7dB=(28–7)dB=21dB=NRRcorregido
CorrecciónNIOSH:(NRRcorregido)–((NRRcorregido)X(0.50)dB)=(21-10.5)dB=10.5dBNivelpercibidoporeltrabajador=98dBA–10.5=87.5dBA.Seobservaque,segúnNIOSHparaunmismoniveldeexposición,losprotectorestipocopaprotegenmejorquelosprotectoresdeinserción.
LaComunidadEuropeautilizaunparámetrosimilarconocidocomoSNR(SingleNumberRating)quesólosediferenciadelNRRenquelafórmulaqueutilizaelSNRsebasaenunadesviaciónestándarmientraselNRRsebasaen2desviacionesestándar.
LoscriteriosdeNIOSHseencuentranmejorsoportadosenlaevidenciaconsignadaenlapublicaciónDHHS(NIOSH)No.98-126.Criteriaforarecommendedstandard-OccupationalNoiseExposure.Revisedcriteria1998.Chapter6.HearingProtector.
ReferenciasDHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.
•
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Dentro de los programas de conservación auditiva se recomienda incluir estrategias educativas deentrenamientoymotivaciónquecontemplencomomínimolossiguientesaspectos:
Efectosfísicosypsicológicosdelruidoydelapérdidaauditiva.
Selección,usoymantenimientodeelementosdeprotecciónpersonal.
Testaudiométricos:enquéconsisten,paraquésirvenycómoseinterpretansusresultados
Rolesyresponsabilidadesdelosempleadoresydelostrabajadores.
Losmaterialesylasayudaspedagógicasqueestimulenelaprendizajeutilizadosenestosprogramasdeberíanpresentarseenelmismoidiomadeltrabajador,consignososeñalesgráficasqueayudenalostrabajadoresquetienenbajosnivelesdelectoescrituraarecibirlainstruccióndemaneraapropiada.
Los programas deben repetirse cada año y deben ser actualizados de acuerdo con el avance en elconocimiento.
Serecomiendarealizarcapacitaciónindividualizadaenaquellostrabajadoresenquienessedetectancambiosenlosumbrales,yaseanpermanentesotemporales.
•
•
•
•
U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational noiseexposure:Hearingconservationamendment;Finalrule.48(46)federalregister9738-9785.
American National Standards Institute. (1997) Methods for measuring the real-ear attenuation ofhearingprotectors.ANSIS12.6-1997AmericanNationalStandardsInstitute,NewYork,NY.
EnvironmentalProtectionAgency.(1979).40CFRPart211-Productnoiselabeling,subpartB–Hearingprotectivedevices.44Federalregister56139-56147.
7.2.4. ¿Se deben implementar programas educativos y motivacionales en las empresas en las cuales hay trabajadores expuestos a ruido y, si es así, cuáles deben ser los contenidos mínimos?
Recomendación
•
•
•
Nivel de evidencia:3 y 1+paralaintervencióneducativaenelusodeEPP
Grado de recomendación: B
Resumen crítico de la evidencia
Tanto el NIOSH y la OSHA como la OMS establecen que todos los programas de conservación auditivadebenestaracompañadosdeestrategiasdecomunicaciónderiesgosydeentrenamiento.DeigualformalaAcademiaNorteamericanadeAudiologíaensupublicaciónde1998afirmaqueestosprogramasdebeniracompañadosademásdeaspectosmotivacionalesydelcomportamiento.
En este sentido, los estudios de Lusk y cols (2000) identificaron una variedad de factores cognitivos-perceptuales y situacionales que influencian el uso de los protectores auditivos, y presentan el resultadodeunprogramadeintervenciónqueempleóayudascomovideocondistintostópicos,asícomoaspectosprácticosparaelusoyelmantenimientodelosEPP.ObservaronunincrementoelusodelosEPPdel34%al64%.Sinembargo, reportaronqueel impactodeestaestrategiaeducativanosemantuvoalañode
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
seguimiento. Ellos afirman que aunque la literatura no identifica claramente la duración ideal, ni lafrecuenciadelosprocesoseducativosymotivacionales,síexisteacuerdoenquesepuedenesperarcambiosyquelademoraensuaplicación,claramentedisipaelimpactoasociadoaunaintervención.EstoapoyalapropuestadelNIOSHacercadelaperiodicidadanualdelprograma.
Los programas educativos buscan estimular a los trabajadores para mantener su bienestar y hacen parteprincipalmente de las acciones de promoción de la salud. Es conveniente informar a los empleados sobre laimportanciadelusodelaprotecciónauditivaydelosriesgosdelaexposiciónalruidodentroyfueradelaactividadlaboral,estimulandoelmantenimientodehábitossaludables,indicándoleslascondicionesquepuedenfavorecerlaapariciónoincrementodepérdidasauditivas,comoalgunasdelasquesepresentanenlarecomendación.
Danielycol(2006)encuentranqueenlos8sectoreseconómicosqueestudiaron,el38%delostrabajadoresnousarutinariamentelaprotecciónauditivayhacenunallamadadeatenciónalasbajastasasdeutilizaciónenelsectordelaconstrucción.Tambiénmencionanensupublicaciónqueelusodelosprotectoresauditivosesmayorenlasempresasenlascualesseencuentraimplementadounbuenprogramadeconservaciónauditivaindependientementedelosnivelesderuido,yelincrementoenelusoamedidaqueaumentanlaedadylaexperiencia.
ReferenciasLuskSL;HongOS;RonisDL;EakinBL,KerrMJ,EarlyMR.Effectivenessofaninterventiontoincreaseconstruction Workers' use of hearing protection. Human Factors; Sep 1999; 41, 3; Health & MedicalComplete.pg.487
DanielWE,SwanSS,McDanielMM,CampJE,CohenMA,StebbinsJG.Noiseexposureandhearinglosspreventionprogrammesafter20yearsofregulationsindeUnitedStates.OccupEnvironMed2006;63:343-351.doi:10.1136/oem.2005.024588.http://oem.bmjjournals.com/cgi/content/full/63/5/343.
DHHS(NIOSH)PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommDiagramadeFlujo3endedstandard–OccupationalNoiseExposure.Revisedcriteria1998.
7.3. Vigilancia de la salud de los trabajadores
7.3.1. ¿Cuáles trabajadores deben ser incluidos en el programa de vigilancia médica de conservación auditiva y durante cuánto tiempo deben permanecer en el programa?
Recomendación
•
•
•
Todosaquellostrabajadoresquesevayanaexponeroseencuentrenexpuestosanivelesderuidode80 dBA TWA o más, o su equivalente durante la jornada laboral, deben incluirse en el programa devigilanciamédicaauditiva.
Loanteriorcontemplatantoalostrabajadoresqueingresenalaborarcomoaaquellosquetenganuncambioaunaactividadqueimpliqueunaexposiciónalosnivelesderuidoantesmencionados.
Lostrabajadoresexpuestosdebenserobjetodevigilanciaduranteeltiempoqueperduresuexposición.
Nivel de evidencia: 3
Grado de recomendación: C
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Resumen crítico de la evidencia
SegúnlaevidenciaaportadasobrelaocurrenciadeHNIRenloslugaresdetrabajo,basadoenlosresultadosdelarelacióndosisrespuestapresentadaenelanálisiscríticodelarecomendación7.1.4,yenlapropuestadeadopcióndelatasadecambiode3dBplanteadaporNIOSHyacogidaenestaGuía,seestablececomolímitepermisible85dBycomoniveldeacción82dB.Sinembargo,sehadecididorecomendarevaluaciónauditiva desde los 80 dB debido a que se encontró que exposiciones de 80 dB no generan CUAP, pero síretardaneltiempoderecuperacióndeunCUAT.Porelcontrario,nivelesdeexposiciónentre76a78dBnocausanCUAPniretardaneltiempoderecuperacióndelCUAT.
En Colombia la legislación ha acogido el nivel de 85 dB y los 5 dB para la definición de los tiempos deexposiciónmáximossegúnel incrementode la intensidad de la exposición, de tal formaqueelnivel deacciónestaríadeacuerdoconestanorma.Siseutilizaralatasadeintercambiode3dB,laprevalenciadetrabajadoresconsobre-exposiciónaruidopodríaserde1.5a3vecesmásaltaquelaregistradaconelusodeunatasadeintercambiode5dB,peroseactuaríadeunamaneramuchomáspreventiva.
Lavigilanciamédicadebehacerparteintegraldelprogramadegestiónderiesgo.LostrabajadoresexpuestosaambientesruidososgeneradoresderiesgodeHNIRdebensersometidosaunavigilanciadelasaludauditivaconelobjetivofundamentaldepreservarsusnivelesauditivosdentrodeloslímitesnormales(pérdidasmenoresde 10 dB). La vigilancia comprende las evaluaciones médicas, los instrumentos tamiz o los cuestionarios desíntomas,losexámenesmédicos,laspruebasaudiométricasylasevaluacionescomplementarias.Todoestodebeiracompañadodeotrasaccionesdepromocióncomolaeducaciónylamotivacióndelostrabajadores.
El tiempo que debe durar la vigilancia médica y la frecuencia de sus actividades, se definen de acuerdoconlaexposiciónylamagnituddelriesgo,detalformaquepermitaidentificardemaneraoportunalasaccionesquesedebentomarparaprevenirlaHNIR.
ReferenciasDHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.
DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.
Sriwattanatamma P., Breyse P. Comparison of NIOSH noise criteria and OSHA hearing conservationcriteria.AmJIndMed,2000;37:334-338.
DanielWE,SwanSS,McDanielMM,CampJE,CohenMA,StebbinsJG.Noiseexposureandhearinglosspreventionprogrammesafter20yearsofregulationsindeUnitedStates.OccupEnvironMed2006;63:343-351.
MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000).
7.3.2. ¿Es útil la aplicación de cuestionarios de síntomas para detectar trabajadores con alteraciones auditivas previas a su ingreso o con factores de riesgo para pérdida auditiva por exposición a ruido?
Recomendación
•
•
•
•
•
Elusodecuestionariosparatamizarsíntomasyantecedentespuedefacilitarelregistrodefactoresderiesgoparapérdidaauditiva,haciendolarecolecciónmáshomogéneayfácilparatodoelgrupoqueseevalúe.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Así mismo permitirá identificar condiciones de salud del trabajador que deben tenerse en cuentaduranteelseguimiento.
Se le debe insistir al trabajador sobre la importancia de proporcionar una información veraz sobresus antecedentes auditivos, pues esto favorece su adecuada ubicación y seguimiento dentro de losprogramasdeconservaciónauditivadelaempresa.
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Nosedisponedeestudiosqueevalúensistemáticamentelautilidaddeunaanamnesisauditivanidelusodecuestionariosdireccionadosparalaevaluaciónclínicadelpacientequeingresaaunaactividadlaboralenlacualseveráexpuestoaruido.Sedesconocenloscostosdelaaplicacióndelosmismos.Sinembargo,laidentificacióndesignos,síntomasyantecedentesenlospacienteshacenpartedelejercicioclínicoensaludyesunaprácticarecomendada.SeanexacomoejemploelcuestionarioempleadoporlosProtocolosdeVigilanciaSanitariadePaísVascopararuido(apéndice2).
Sinembargo,Wallace(1993)reportódatosacercadelaprecisióndeloscuestionariosdeautorreporteparaladeteccióndeldeterioroauditivoqueoscilaronentreun70a80%,deacuerdoconelcriteriodecalificaciónaudiométricoempleado.
ReferenciasDobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
Guíadeevaluaciónyseguimiento:
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitáriaespecífica–Ruido.2002.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
WallaceR.,LaurenzoJ.U.S.PreventiveServicesTaskForceby,Screeningforhearingimpairment.1993.
7.3.3. ¿Cuáles condiciones individuales del trabajador se recomiendan interrogar durante las evaluaciones médicas preocupacionales, de seguimiento y posocupacionales?
Recomendación
•
•
•
•
•
Serecomiendainterrogaralgunascondicionesdesaludquepuedenencontrarseonorelacionadasconlapresenciadehipoacusias,conelfindeaplicarmedidaspreventivasdecontrolmédicoybeneficiarlasaluddeltrabajador:
Antecedentesmédicos:
Otitismediarecurrente,otitismediasupurativacrónica,otitisexternacrónica.
Hipoacusia:tipo,estudiorealizadosymanejopracticado.
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Parálisisfacial,tumoresdelsistemanerviosocentral.
Hipertensión arterial, diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, enfermedadesautoinmunes.
Antecedentesquirúrgicos:
Cirugíadeoído(timpanoplastia,mastoidectomía,estapedectomía)
Antecedentesfarmacológicos:
Consumo previo o actual de medicamentos como: cisplatino, aminoglucósidos, aspirina,furosemida,antineoplásicosyaquellosempleadoseneltratamientosdelatuberculosis.
Antecedentestraumáticos:
Traumatismoscraneoencefálicos(TCE),traumatismosdirectoseneloído.
Antecedentestóxico-alérgicos:
Consumodecigarrillo.
Exposición a otras sustancias: solventes orgánicos (tolueno, xileno, disulfuro de carbono),otros químicos industriales (plomo, mercurio, monóxido de carbono) y los plaguicidasorganofosforadosypiretroides.
Exposiciónavibracióncontinua.
Exposiciónaruidoenotrasactividades:
Prácticadecazaotiroalblanco,juegodetejooturmequé,asistenciafrecuenteadiscotecasobares,recreativa(usodeauriculares)odentrodeunaactividadprevia.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nivel de evidencia4: ACOEMyrevisióndeexpertosdefactoresasociados.
3:Exposiciónaotrassustancias.
2+:Efectosdelcigarrilloyusodeauricularesyantecedentesdeotitismediacrónica.
2++:Efectosdelcigarrillo.
Grado de recomendación
B:Paracigarrillo,usodeauriculares,antecedentesdeotitismediascrónicasyexposiciónaotrassustancias
C:Paraotrosfactoresasociados.
Resumen crítico de la evidencia
Acontinuaciónseenuncianalgunasde lasdiferentespatologíasotológicasquehacenpartedel listadodeentidadesquesedebeninterrogarenuntrabajadorexpuestoaruido,conelfindeidentificarposiblesfactoresquepuedanverserelacionadosconlapresenciaonodehipoacusia.
Hipoacusias conductivas:Elantecedentedeepisodiosdeotitismediapuedegenerarcambiosauditivosmínimosdetipoconductivoquenoafectanfuncionalmentealpacienteenedadestempranas.Sinembargo,alargoplazopodríanhacerqueelpacienterequieramástempranamentedealgúntipodeamplificaciónauditiva(audífono),alpresentarpérdidasdetiponeurosensorialsumadasalpreviocomponenteconductivo.Enalgunoscasos,lospacientesconhipoacusiasconductivasdemásde30dBpodríannorequerirdelusodeprotectoresauditivos.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
La perforación timpánica contraindica el desarrollo de actividades en sitios de inmersión. En cuanto alusodeprotecciónauditiva,enlasperforacionescrónicasconsupuraciónactivaoepisodiosrecurrentesdesupuraciónsecontraindicaelusodeprotectoresauditivosdeinserción.
Lospacientesconotosclerosispresentanpérdidasauditivasdetipoconductivo,alascualessepuedeasociarundeteriorodelosumbralessensoriales,depredominioenlasfrecuenciasagudas.Estosdescensossensorialessepuedenobservarconosintratamientoquirúrgico.Anteunpacientenotratadoquirúrgicamentelafijacióndelestribotendráuncomportamientoprotectivoyeldeterioroenlasfrecuenciasagudasprobablementeseráelresultadodeunaotosclerosiscoclear.Enunpacienteconantecedentedeestapedectomíayexposiciónaruidodespuésdelacirugía, laprogresiónsensorialdelapérdidaauditivaseríadifícildediferenciarentrelaevolucióndelaenfermedadanivelcoclearylosefectosporexposiciónaruido.
Otras hipoacusias neurosensoriales
Enfermedad de Ménière: es una entidad que afecta al oído interno generando episodios dedisminución auditiva, generalmente asociados a vértigo y tinitus. Los episodios son usualmente dehoras,peropuedentambiénserdepocosdíasdeduración.Sueleverseafectadounsolooídoperoenalgunoscasossepuedenencontrarsíntomasbilateralmente.Sonmuchaslasteoríasalrededordesuorigen;sinembargo,lacausaesaúndesconocida.
Hipoacusia súbita: lahipoacusiasúbitaeslapérdidadelacapacidadauditivaneurosensorialenhorasodías,degradovariable,sinquemediefactorcausalaparente.Estaspérdidasporlogeneralsonunilaterales.Hastaenun50%muestranrecuperacióndelosumbralescomprometidos.Estapatologíadebesertenidaencuentaenlavaloraciónyseguimientodelpacienteconexposiciónaruido,puespuedeserunfactordeconfusiónalmomentodedeterminarelorigendeunapérdidadetectadaenunseguimientopreventivoanual.Igualmentepuedeserunfactordedistracciónalpresentarsedentroofueradelaactividadlaboral.
Otros factores que pueden influir en la presencia de hipoacusia neurosensorial
Medicamentos:Algunosmedicamentosototóxicospuedengenerardañosenlacócleaporsímismos.
Cisplatino:Generapérdidasdelasfrecuenciasagudas,raramenteen2KHz.Losefectosdelmedicamentoparacontrolarlaenfermedadlamayoríadevecessopesanlapérdidaauditivaquepuedengenerar.
Aminoglucósidos: Producen grados variables de ototoxicidad. Algunos pacientes pueden serinusualmentesusceptiblesporunamutaciónmitocondrialtrasmitidapor líneamaterna,estosehaobservadoespecialmenteenasiáticos.Cuandosoncombinadosdeformasimultáneaconexposiciónaruidolapérdidaauditivapuedeocurrirconmayorintensidadqueconcadaunodeestosagentesporseparado.Normalmentelaspersonasrecibiendoestetipodemedicamentosseencuentrandemasiadoenfermasparairatrabajar.Aúnasíserecomiendaevitarlaexposiciónaruidoporlassiguientesdossemanasposterioresalaúltimadosisdelmedicamento.
Aspirina:Condosisaltas,porencimade1.9gmdiarios,sehaobservadounaprolongacióneneltiempoderecuperacióndelCUAT.Porestoserecomiendaevitarelusodemásde4tabletasdiariasde500mgo6delasde354mg.
Furosemida: Es probablemente la que menos concierne, puesto que la presentación relacionadaconototoxicidadeslaendovenosa,causandopérdidastransitoriasdelaaudiciónenpersonasconfunciónrenalnormal.
Ototoxicidadtópica:Sehaobservadoquelaneomicinatópicacolocadaeneloídomediocrónicamenteinflamadonogeneralesión,probablementeporelengrosamientomucososobrelaventanaredonda,
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
quenopermiteelpasodelmedicamentoalacóclea.Adicionalmente,eloídocrónicamenteenfermopuede ya haber presentado lesión de las células ciliadas para las frecuencias agudas. El uso degentamicinaenoídossanossehaempleadoparaelmanejodelaenfermedaddeMénière,causandodañoeneloídointerno,tantoanivelauditivocomovestibular.
Otras sustancias químicas: Algunos solventes orgánicos (tolueno, xileno, disulfuro de carbono) yotros químicos industriales (plomo, mercurio, monóxido de carbono) se ha sospechado que puedancausar pérdida auditiva, solas o en combinación con exposición a ruido. Los niveles que se requierenparagenerarlesiónsondemasiadoaltosyseencuentranmuyporencimadelosnivelesdeexposiciónpermitidosadichassustancias.Lamayoríadelossolventesorgánicosymetalespesadosprimeroafectanelcerebroantesquealoídocuandoseencuentranenniveles tóxicos. Insecticidasorganofosforadosypiretroidessonsustanciasidentificadascomoneurotóxicasytambiénsoncapacesdegenerarpérdidasauditivasporsísolasoenasociaciónalaexposiciónaruido.Loscambiosauditivosseobservanenlasfrecuenciasaltasdespuésdetresomásañosdeexposiciónysehaobservadounefectodesinergismocuandolaexposiciónsehaceconcomitantementeaplaguicidayaruido.Lostrabajadoresexpuestosaestassustanciasdeberántambiéncontarconprogramasdeconservaciónauditivaindependientementedelanoexposiciónasociadaaruido.
Radiaciones ionizantes:Enlaradioterapiasepuedengenerardañoseneloídomedioeinterno.Estosefectossoninusualesadosispordebajodelos5.000radypuedenserprogresivos.
Vibración: Se ha encontrado que las personas expuestas a vibraciones de todo el cuerpo puedenmostrarmayorCUAT.Elefectoesmayorparavibracionesa la frecuenciaderesonanciadelcuerpo.La mayoría de los efectos han sido descritos en estudios demasiado pequeños para determinar lamagnituddelriesgo.
Efectos vasculares:Laspersonasconenfermedadesvascularespodríantenerunpobreflujococlear,elcualpodríafavorecereldesarrollodeHNIR.Loanteriorsehaapoyadoenlaobservacióndequeelruidogeneraunadisminucióndelflujococlear,inclusoenpersonassanas.Laliteraturadisponibleencuantoaenfermedadvascularnoesconcluyente.
Hipertensión y diabetes: Ambassonunfactorderiesgoimportantedeenfermedadcardiovascular.Sinembargonosedisponedeevidenciasustancialdeasociaciónentrelahipoacusiaylapresenciadehipertensiónodiabetes.Lahiperlipidemiatampocopresentaasociación.
Hipotiroidismo: Sehaobservadoquelacorrecciónfarmacológicadelosnivelesdehormonastiroideasenpacienteshipotiroideosconpérdidasauditivasdetiponeurosensoriallogranmejoríaposterioralaestabilizacióndelosniveleshormonales.
Cigarrillo: Elconsumodecigarrilloseharelacionadoconundescensoenlosumbralesauditivosparalasfrecuenciasagudas.Laexposiciónsimultáneaaruidoycigarrillopareceactuardeformaaditiva.
Tinnitus: Eltinnituspuedeacompañaracualquiertipodepérdidaauditivaynotieneningúnvalordiagnósticoparadeterminarlacausadelapérdidaauditiva.El20%delaspersonasporencimadelos50añosrefierepresentartinnitusdeformaocasionalofrecuente.El3%deloshombresDanesesentrelos53y75añosreportantinnitusqueinterfierenconelsueño,lalecturaylaconcentración.
Susceptibilidad individual
Los efectos del sexo y la raza en la susceptibilidad a HNIR no han demostrado ser independientes a laexposiciónnoocupacional.Sehacalculadoqueparaunaexposicióndiariaderuidodada,elCUATdosminutosdespuésdehabercesadolaexposiciónenungrupodesujetos,eselequivalentea lamagnituddeCUAPdeungrupodetrabajadoressimilarmenteexpuestopor10años.En1990laNationalInstitutesof
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
HealthConsensusConferencereportóen“NoiseandHearingLoss”(NHI–1990):“elconocimientocientíficoactual es inadecuado para predecir que algún individuo podría estar a salvo en un ruido que exceda loscriteriosderiesgodedañooquealgunosindividuosespecíficamentepodríanpresentarunapérdidaauditivamayoralpromedioparaunaexposicióndada.”
Otros aspectos a tener en cuenta para hacer una mejor evaluación de los trabajadores son:
Lahipoacusiaconductivademásde30dBquecomprometetodas las frecuenciasentre0,5–4KHzpuedeserprotectiva,pueslaintensidaddelsonidoquellegaalacócleaeslamismaquepermitiríaunprotectorauditivobienfijado.Laspersonasconreflejosestapedialesausentesysinhipoacusiaconductiva(comoenlaparálisisdeBelloenpostoperatoriodeestapedectomía)tendránunasusceptibilidadaumentada.SiunindividuohamostradounCUATmuchomáslargodeloesperadoposterioralaexposiciónaunruido,esprudentetrataraestapersonacomosusceptible,másaúnsinosehanidentificadootrascausas.Laexposiciónalruidobajoelaguatieneunasconsideracionesespeciales:Lasondassonorasestimulanlacócleaatravésdelaestimulacióndirectadelcráneo.Exposicionesmaternasporencimade115dBpuedenserpeligrosasparaelfetodespuésdelquintomesdegestación.Losruidosdebajafrecuenciasondemayorimportanciaparafetosybuceadores,puesestassonmenosatenuadasbajoelaguayelreflejoestapedialnoejerceningúnefectoprotector.
ReferenciasNivel de evidencia: 4
DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.InternacionalProgrammeonChemicalSafety:EnvironmentalHealthCriteria12Noise.WorldHealthOrganizationGeneva,1980.ISBN9241540729.ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublicationOctober27th2002.
Nivel de evidencia: 3GundersonE,MolineJ,CatalanoP.Risksofdevelopingnoise-inducedhearinglossinemployeesofurbanmusicclubs.AmJIndMed1997;31:75-79.FernándezTexeiraC,GiraldodaSilvaL,MorataTC.Saúdeauditivadetrabalhadoresexpostosaruidoeinseticidas.Rev.SautéPublic,2003;37(4):417-23.DiasA.,CordeiroR.,CorrenteJ.,GiglioC.Associaçãoentreperdaauditivainduzidapeloruidoezumbidos.Cad.SaúdePública,2006,22(1):63-68.Silva LF, Mendes R. Exposição combinada entre ruido y vibração e seus efeitos sobre a audição detrabalhadores.Rev.SaúdePública,2005.39(1):9-17.
Nivel de evidencia: 2+MizoueT.,MiyamotoT.,ShimizuT.Combinedeffectofsmokingandoccupationalexposuretonoiseandhearinglossinsteelfactoryworkers.OccupEnvironMed.2003;60:56-59BeerBA.,GraamansK.,SinkFM.,IngelsK.andZielhuisGA.Hearingdeficitsinyoungadultswhohadahistoryofotitismediainchildhood:useofpersonalstereohadnoeffectonhearing.Pediatrics,2003;111(4):e304-e308.
Nivel de evidencia: 2++CruicksahnksKJ,KleinR,KleinBEK,WilleyTL,NondahlDM,TweedTS.Cigarettesmokingandhearingloss.Theepidemiologyofhearinglossstudy.JAMA1998;279:1715-1719.
•
•
•
•
••
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
7.3.4. En la evaluación de un trabajador por medicina ocupacional, ¿qué se recomienda valorar en el examen físico de oídos y audición?
Recomendación
Enelexamenfísicodeoídosyaudiciónseindicarealizar:
Laobservación de las habilidades comunicativas deltrabajador,puespuedesugerirlapresenciadedisminuciónauditiva.
Otoscopia bilateral,paradescartarlapresenciadetaponesdecerumen,cuerposextrañosoestrechecesdelcanalauditivoquepuedenalterarelresultadodelaevaluaciónauditiva.Lapresenciadeperforacióntimpánica, placas extensas de esclerosis, abombamiento o retracción de la membrana timpánicapueden relacionarse con alteraciones auditivas de tipo conductivo. Las condiciones inflamatorias,descamativasoirritativasenlapieldelconductoauditivoexternodebenseridentificadas,puesestaspuedenlimitarelusoadecuadodelaprotecciónauditiva.
Acumetría de voces. Se dicen palabras al oído del paciente a una distancia aproximada de 25 cminiciando con voz susurrada y ascendiendo en intensidad hasta que el paciente realice la repeticiónacertadadetrespalabras.Lapresenciadevozsusurradanodescartacaídasenlasfrecuenciasagudas.
Pruebas con diapasones.SeaplicanlaspruebasdeWeberydeRinne,conelobjetivodeaclararsisetratadeunahipoacusianeurosensorial,conductivaomixta.
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Nosedisponedeestudiosqueevalúensistemáticamentelautilidaddelexamenfísicodeoídoyaudiciónenuntrabajadorqueingresaaunaactividadlaboralenlacualseveráexpuestoaruidoysedesconocensuscostosdelaaplicación.Sinembargo,entodoprocesodesalud,larealizacióndelexamenfísicohacepartedelejercicioclínico.Laidentificacióndealteracionesenelexamenpuedealertarsobrecondicionesindividualesatenerencuentaenelseguimientoy lasrecomendacionesquedeberecibirelpacienteporpartedelmédicolaboral.
La identificacióndealteracionesdelconductoauditivoexternocomoestrechezodescamacionespuedealertar sobre posibles limitaciones en el uso de protección auditiva en el trabajador. La sospecha dealteracionesdeloídomediooexternoquerequierandetratamiento,contribuiráconelenfoquepreventivoenlasaluddeltrabajadorasílaalteraciónnotengarelaciónconlaactividadlaboral.
Dobiereportaqueenlaotoscopiarealizadaporpersonaltécnicoentrenadoparatomadeaudiometrías,la habilidad para detectar anormalidades otoscópicas es muy pobre. Dada la anterior observación serecomendaríalaaplicacióndelexamenporpartedelmédico.
Lavaloraciónclínicadelaaudiciónpodríanoserrequeridaentodosloscasos,sisedisponedelaaudiometríatonaly lavaloracióninformaldelpacientenogeneradudasconrelacióna losresultados;esdecir,si lasrespuestasdadasporel trabajadordurante lavaloraciónnosugieren laposibilidaddeunnivelauditivodiferentedelreportadoporlaaudiometríatonal.
Seanexalaguíadeexamenoto-audiológicoempleadoporlosProtocolosdeVigilanciaSanitariadePaísVascopararuido(apéndice2).
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
ReferenciasDobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.
MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000)
Guía de evaluación y seguimiento:
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
7.3.5. ¿Cuáles son los estudios audiológicos que se recomienda realizar en la evaluación de los trabajadores incluidos en el programa de vigilancia médica auditiva, en qué momento de su vinculación laboral y con qué periodicidad deben realizarse?
Recomendación
•
•
•
•
•
Laaudiometríatonaleslapruebaempleadaparalasvaloracionesaudiológicasenlosprogramasdeconservaciónauditiva.Otraspruebasaudiológicasseconsiderancomplementariasysereservanparacasosenloscualesserequiereclarificareldiagnóstico.
Serecomiendalarealizacióndeaudiometríatonalconregistrodelavíaaéreaparalasfrecuenciasde500–1.000–2.000–3.000–4.000–6.000–8.000Hz.
Elregistroaudiométricodeberealizarse:
Como parte de la evaluación preocupacional, idealmente antes de ingresar al cargo, pero esaceptadadentrodelosprimeros30díasposterioresalingresolaboral
alcambiardeactividadlaboraldentrodelamismaempresa,queimpliqueunincrementodeladosisderuido
duranteelseguimiento,comopartedelavigilanciamédica,y
almomentodelretirodeltrabajador.
Laperiodicidadrecomendadaparalaevaluaciónauditivadeseguimientoeslasiguiente:
Enaquellosexpuestosa100dBATWAomás,semestralmente
Paralostrabajadoresexpuestosaambientesconnivelesderuidode82-99dBATWA,anualmente
Entrabajadoresexpuestosentre80-<82dBAcada5años.
•
•
•
•
•
•
•
Nivel de evidencia 1bAudiometríay3periodicidad
Grado de recomendaciónAAudiometríayCperiodicidad.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Resumen crítico de la evidencia
Karlsmoseetál.(1998)ensuestudiodepruebasdiagnósticas,concluyenquelaaudiometríadetonospurospresentaunavalidezapropiadabasadosenlosdatosdesensibilidad(82-100%),especificidad(95-99%),valorpredictivopositivo(75-90%)yvalorpredictivonegativo(98-100%),luegodeevaluarlosnivelesauditivosde119personasenlabandas0.25-8KHz.Lasevaluacionessellevaronacaboendoscondiciones,laprimeraenelambientedelaprácticacomúnylaotraenelcontextodelaprácticaestandarizadadeacuerdoconlosestándaresISO.Losresultadosdelprimerescenarioreportaronpeoresumbralesqueelsegundo.
Seindicaelseguimientoauditivodelostrabajadoresexpuestosaruidoconelfindedetectaranormalidadesenelaudiogramaquealertensobrelaposiblepresenciadealteracionesenlaaudiciónrelacionadasconlaactividadlaboral.Lafrecuenciadeevaluaciónestárelacionadaconlosnivelesdeexposición,puestoqueelriesgodelesiónaumentaconlaintensidaddelaexposición.Aspectoscomplementariossedetallanenelresumencríticodelapregunta7.1.4.
LosprotocolosdelPaísVascoaconsejanelseguimientodepoblacionespordebajodelos85dBAconelfindeasegurarladeteccióndepérdidasauditivasentrabajadoresaparentementemenosexpuestosasí:De80-84dBAmínimocada5años,de85-89dBAmínimocada3añosydemásde90dBAmínimocadaaño.
Laperiodicidadrecomendadasesoportaademásconlaevidenciapresentadaenelresumencríticodelarecomendación7.1.4.
AdicionalmenteserecomiendarealizarlaevaluacióndeaquellostrabajadoresexpuestosanivelesinferioresdebidoalasugerenciadeNIOSH,Daniels(2006)yMay(2000)decontarconungrupodecontrolmenosexpuesto(onoexpuesto)confinesdecontroldecalidaddelprogramayparaestablecerlainfluenciadelapresbiacusiaenlageneracióndelaHNIR,aunqueenlapresenteGuíanosetieneencuentadichainfluenciaparafinesdedeterminacióndelniveldeHNIR.
ReferenciasKarlsmose B, Pedersen HB, Lauritzen T, Parving A. Audiometry in general practice: validation of apragmaticpure-toneaudiometrymethod.ScandAudiol.1998;27(3):137-42.
MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000).
DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.
DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.
Guía de evaluación y seguimiento
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitáriaespecífica–Ruido.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
7.3.6. ¿Cuáles son las características de las audiometrías realizadas a los trabajadores?
Recomendación
Audiometría preocupacional
La audiometría tonal preocupacional se realiza en cabina sonoamortiguada y se toma para lasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hz,conregistrodevíaaérea.Seindicareposoauditivodemínimo12horasyestenoserásustituidoporelusodeprotectoresauditivos.Seadicionaelregistrodelavíaóseasilasfrecuenciasde500-3.000Hzmuestrancaídasde15dBomás.
La hoja de reporte audiométrico debe contener datos que permitan identificar claramente lascondicionesenlascualesfuerealizadoelexamenparapoderanalizarycorrelacionarsusresultados:
Nombredelexaminado,fecha,edadyfirma,lacualesconstanciadesuconsentimientoparalarealizacióndelaprueba.
Losexámenesdebenirfirmadosporelexaminadorysunombredebeserlegible.
Eltipodeequipoempleado.
Fechaynúmerodelreportedecalibracióndelequipoempleado.
Las condiciones físicas en las cuales fue tomada la prueba (características de la cabinasonoamortiguada).
Eltiempodereposoauditivo.
Observacionesalaotoscopia.
Sihayalgunarazónparadudardelavalidezdelaprueba,estaobservacióndebeserrespaldadaporobservacionesdehecho,noporapreciaciones.
El nivel auditivo de ambos oídos: Si hay audición normal o si hay pérdida, el tipo de pérdida,definiendosiesconductivaoneurosensorial.
Laseveridaddelapérdidadebeserreportadadeformadescriptiva,abarcandoloshallazgosdetodaslasfrecuenciasevaluadas.
Serecomiendaelusode ladescripciónfrecuencialde lacurvaaudiométrica,conelfindenoexcluirningúncambioenlosumbrales,quepuedeocurrirconelusodeclasificacionesquetiendenapromediarlos hallazgos de algunas frecuencias al resto del audiograma. Estos registros deben conservarse ypermanecerdisponiblesparalasaudiometríasdeseguimiento.
Audiometría de seguimiento
Se recomienda la realización de audiometría de seguimiento, con registro de la vía aérea paralas frecuencias de 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz. La audiometría se debe realizaridealmentealterminarlajornadalaboralomuyavanzadalamisma.Noseexigeelreposoauditivoprevioalregistroaudiométricoconelfindedetectardescensostemporalesenlosumbralesauditivos.Parasuadecuadainterpretaciónesindispensabledisponerdelasevaluacionesaudiométricasprevias,enespeciallapreocupacional,puesserequieredeterminarlapresenciadecambiosenlosumbrales.
Además de los mismos datos registrados para la audiometría preocupacional, se debe anotar si losresultadossonválidoseinternamenteconsistentes(cuandosecorrelacionandosomáspruebas).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Cuando se encuentran cambios en uno o mas de los umbrales en 15 o más dB se indica repetir deinmediatoelregistroaudiométrico,elcualdepersistirconlosmismoscambios,indicalarealizacióndeunaaudiometríadeconfirmacióndedescensodelosumbrales.
Audiometría de confirmación de descenso de umbrales
Se recomienda la realización de audiometría de confirmación de descenso de umbrales auditivosbajo las mismas características definidas para la audiometría preocupacional. Para su adecuadainterpretación es indispensable disponer de las evaluaciones audiométricas previas, en especial lapreocupacional y la de seguimiento que indicó la necesidad de realizar el estudio de confirmación,puesserequieredeterminarlapresenciadecambiosenlosumbrales.
Además de los mismos datos registrados para la audiometría preocupacional, se debe anotar si losresultadossonválidoseinternamenteconsistentes(cuandosecorrelacionandosomáspruebas).
Audiometrías posocupacionales
Serecomiendalarealizacióndeaudiometríatonalaéreaalfinalizarlavinculaciónlaboral(audiometríatonalposocupacional)ysetomaparalasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hz.Seindicareposoauditivodemínimo12horasyestenoserásustituidoporelusodeprotectoresauditivos.Seadicionaelregistrodelavíaóseasilasfrecuenciasde500-3.000Hzmuestrancaídasde15dBomás.
Para el uso del término audiometría de base
Seconsideraaudiometríadebasealmejorregistroaudiométricoobtenidodeltrabajador,puedeserlapreocupacionalounadelasdeseguimiento,siempreycuandosehayantomadobajolosmásestrictosparámetrosdecalidad.Laaudiometríapreocupacionaldejarádeserladebasesienelseguimientosellegareaconfirmarundescensopermanentedeumbralesenunaaudiometríadeconfirmación,encuyocasoestaúltimaseconsiderarácomolaaudiometríadebase.Seráimportantesiempredejarenclaroelantecedentedelapresenciadeestecambioenlaaudiometríadebaseparalosfuturosseguimientosyparalatomademedidasdeintervenciónparaevitardeteriorosmayores,segúnlarecomendación7.3.11 de la presente Guía. La comparación de los resultados de las audiometrías de seguimiento ypostocupacionalsehacecontralaaudiometríadebase.
Cadena de custodia de las audiometrías
Alresponsabledelprogramadeconservaciónauditivaenlaempresalecorrespondedeterminarlacadenadecustodiadelasaudiometríasdecadaunodelostrabajadores,teniendoencuentalosrequerimientoslegalesconrespectoalmanejoconfidencialdelainformaciónyeltiempoderetencióndelosregistros.
Nivel de evidencia: 3 y 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Laaudiometríatonalesunapruebaaudiométricaquebuscaregistrarlosumbralesdeaudicióndeuntrabajadormediante la presentación al mismo de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. Es una pruebadependientedelexaminado,susrespuestasseránmuycercanasasuverdaderacapacidadauditiva,siempreycuandonoesténdepormedioloserroresenlarealizacióndelapruebayelinterésenmanipularlosresultados.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Elregistrodelaaudiometríatonalincluyelavaloracióndelosumbralesauditivosporvíaaéreayporvíaósea.Serecomiendaenlavíaaéreaelregistrodelosumbralesalasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hzyenlavíaóseaelregistrodelosumbralesde250,500,1.000,2.000,3.000y4.000Hz.Debeirprecedidadelaotoscopia,enlacualseverificaráquelaluzdelconductoauditivoexternonoseencuentreobstruidaenmásdeun50%porlapresenciadecerumenoelementosextraños.Lapresenciadeunaobstrucciónmayordel50%indicalaextraccióndeltapóndecerumenantesdeprocederalatomadelaaudiometría.
Noseencontraronestudiosdecosto-efectividad,perounaaudiometríatonaltomadaporpersonalidóneopuedeidentificarinconsistenciasenlasrespuestasdelpacientequepermitansospecharmanipulacióndelosresultadosyeslademenorcostodelaspruebasdisponiblesparavaloraraudición.
LosprotocolosdelentrenamientorequeridoylarealizacióndelaaudiometríatonalysureportehansidodefinidosylosvigentesparaColombiasonlosaprobadosporlaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje(ACFTL)yAudiología(ASOAUDIO),(ManualdeProcedimientosparalaPrácticadeFonoaudiología),disponibleenlaAsociación.
Laaudiometríadebeserrealizadaenuncuartosininterferenciasderuidoparaunadecuadoregistrodelosumbralesauditivosdelpaciente.LosnivelesderuidoenelsitioderegistroseencuentrandefinidosenlaResolución8321de1983delentoncesMinisteriodeSaludyporlasnormastécnicasICONTEC2884,OSHA1910.95,ANSIS3.1-1991eISO/DIS6189de1983.Losnivelesderuidodefondonodebenexcederloscontenidosenlasmencionadasnormas(debepreferirselamásestricta)yserequiereunsitiosintránsitodepersonasnidevehículos.Laaudiometríatonalpreocupacionaldebeserrealizadaencabinasonoamortiguadapuestoqueserequierequeestareflejeelumbraldeaudicióndelpaciente.Elregistrodelaaudiometríatomadafueradecabinapuedereflejarunosumbralesinferioresalverdaderonivelauditivodelpaciente.
Muchosfactorespuedenafectarlacalidaddeunaaudiometría,siendonecesarioverificarlascondicionesderegistrodelapruebaantesdedarlaporconcluida.EnlaGuíaparalaConservacióndelaAudiciónenRuidodelaAcademiaAmericanadeOtorrinolaringologíayCirugíadeCabezayCuellode1988selistan:
Variablesfísicas: Inadecuadacalibracióndelaudiómetro, inadecuadacolocaciónde losauriculares,excesivoruidoenelsitioderegistroyvariablesdelaudiómetro.
Variables fisiológicas: Edad y sexo, otras alteraciones otológicas, estado general del paciente, cambiotemporaldelosumbrales,tinitus,colapsodelconductoauditivoexternoporlapresióndelosauriculares.
Variables sicológicas: Motivación del paciente, fluctuaciones momentáneas de la atención, actitudhacia el examen, atributos personales, factores intelectuales, comprensión de las instrucciones,conocimientopreviodelaprueba.
Respuestas condicionadas: Tipo de respuesta requerida al paciente (oprimir un botón, levantar lamano,responderverbalmente,etc.).
Variablesmetodológicas:Competenciadelexaminador,técnicausadaparaelexamen,intervalosdetiempoentreexámenessucesivos,formadeinstruirsobrelaprueba,ordendepresentacióndelasfrecuencias.
ElNIOSHplantealatomadelasfrecuenciasde500-6.000Hz,mientrasqueenlasguíasespañolascontemplanlatomade1.000-8.000Hz.ParalapresenteGuíaserecomiendaabarcarlasfrecuenciasenelrangode500-8.000Hz,Lade500HzparaelcálculodePTA(5-1-2)4ylade8.000Hzparaobservarelpatrónderecuperaciónquesetieneenestafrecuenciaenlaspérdidasauditivasporexposiciónaruidoensufaseinicialyhacerelseguimientodelaintegridaddelasfrecuenciasvecinasa4.000-6.000Hzcuandoestasyasehandescendido.
4 PTA(5-1-2):PureToneAverage(5-1-2):Definidocomoelpromediodelosumbralesencontradosenlasfrecuenciasde500,1.000y2.000Hz.
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Noseencontróevidenciadeltiempomínimodentrodelcualsedeberealizarlaaudiometríapreocupacionalseindicauntiempode30díasparaqueelempleadorotrabajadorcoordinenlarealizacióndelaprueba.Loscambiosauditivospermanentesporexposiciónaruidonosemanifiestanenperíodosdetiempocortocomo30días,perounhallazgodeunacaídaenlosumbralesdecualquieradelasfrecuenciasdepruebaharánecesariodescartarunCUATyeventualmenteserviríacomoalertasobrelasusceptibilidaddel individuoexaminado.Sinembargo,losaccidentesdetrabajorelacionadosconlaaudiciónduranteesteperiododetiempoquedaríanporfueradelaposibilidaddeservaloradosencomparaciónconunaaudiometríapreviaalaccidente,estasituaciónpuntualnohacepartedelespectrodeestaGuía.
EnelestudiodeKarlovichsedescribequeel35%delosnuevosempleadosingresadosyateníanunapérdidaauditivayenelseguimientonoseidentificóningúndeteriororelacionadoconhipoacusiainducidaporruidoenesetrabajo.Seinfierequelatomadeaudiometríadepreocupacionalpermiteladeteccióndehipoacusiaspreviasqueenelseguimientopuedenponerendudaeltrabajoqueseestérealizandoaniveldeprevención.
LapresenciadeunCUAPprevioalingresodeltrabajodebeservaloradodemaneraindividual,puesesposiblequelamayoríadecambiosauditivosdetectadosnocontraindiquenlaactividadarealizarporpartedeltrabajador.
El omitir el reposo auditivo para el registro de las audiometrías de seguimiento tiene por objeto el tenerlaposibilidaddeencontrarcambiostemporalesenlosumbralesdeaudición(CUAT)relacionadosconlaactividadlaboral,laexposiciónaruidoylaprotecciónempleada.
Esindispensableelanotarlascondicionesenlascualesserealizalaprueba,pueselconocimientodeestosparámetrospermitirávalorarloscambiosobservadosenlasaudiometríasdeseguimientosucesivas.Unexaminadoridóneosabráinterpretarlasdiferenciasencontradasentredosaudiometríassiestáexplícitalaformadetomadelexamen.
Laevaluaciónauditivaposocupacionalbuscadeterminar lapresenciaonodealteracionesenelestadodesaludauditivadeltrabajadorycompararlasconrespectoalmomentodelingresoasutrabajo.Porellolasrecomendacionesencuantoalascaracterísticasdelatomadelapruebasonlasmismasqueparaelingreso,puesserequierequeambaspruebasseanequiparables.
Sehadecididorecomendarelusodeladescripciónfrecuencialdelacurvaaudiométricaconelfindenoexcluir ningún cambio en los umbrales, que pueden ocurrir con el uso de clasificaciones que tienden apromediarloshallazgosdealgunasfrecuenciasalrestodelaudiograma.
Loanterior,apoyadoenlosresultadosdelatesisdelpostgradodeaudiologíadelaCorporaciónIberoamericanatitulada“EstudiocomparativodelasescalasdecalificacióndeELI,SALyLARSENmodificado”desarrolladoporlaaudiólogaPatriciaLópez,conlaasesoríadeMaríaClaudiaTerreros,fonoaudiólogaespecialistaensaludocupacional:seconcluyedelestudioquelasescalasnosonnisensiblesniespecíficasparalacalificacióndehipoacusiainducidaporruido,puesningunadeellastieneuníndicedeconfiabilidadaceptable(del90%omás).ElusodeotraclasificacióncomoladeKLOCKHOFFhasidoevaluadayesempleadaenalgunospaíses;sinembargo,laaplicacióndedichaclasificaciónysucorrelaciónclínicarequiereunaevaluaciónporpartedelasAsociacionesdeFonoaudiologíayAudiologíaconelfindedefinirlasrecomendacionesparasuaplicacióneinterpretación.
Referencias
Nivel de evidencia: 4DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.
InternacionalProgrammeonChemicalSafety:EnvironmentalHealthCriteria12Noise.WorldHealthOrganizationGeneva,1980.ISBN9241540729
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Nivel de evidencia: 3KarlovichRS.ResearchProjectshowsimportantofPre-employmentHearingTesting.OccupHealth&Safety1992;61(2):38-42.
Simpson T, Mc Donald D, Stewart M. Factors affecting laterality of standard threshold shift inoccupationalhearingconservationprograms.Ear&Hearing1993;14(5):322-331.
Guía de evaluación y seguimiento
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
7.3.7. ¿Qué resultados en la audiometría de seguimiento indican que debe realizarse un estudio auditivo adicional en el trabajador? De ser necesario, ¿cuál es el estudio recomendado?
Recomendación
•
•
•
•
Cuandoalcompararlosresultadosdelaaudiometríadebaseconladeseguimientoseencuentreundesplazamientode15dBomásdelosumbralesauditivosenalmenosunadelasfrecuenciasevaluadasentre500-8.000Hzencualquieroído,seindicaunavaloraciónauditivaadicionalaltrabajador.Aestaaudiometríaseladenominaaudiometría de confirmación de descenso del umbral auditivo.
Laaudiometríadeconfirmaciónesunaaudiometríatonal,realizadaencabinasonoamortiguadaybajolosmismosparámetrosenloscualesserecomendólatomadelaaudiometríapreocupacional.Sedeberíallevaracabodentrodelos30díassiguientesalafechaderealizacióndelaaudiometríadeseguimientoquemostrócambios.
Nivel de evidencia: 4 y 3
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Sehadecididorecomendarlavaloraciónauditivaadicionalaltrabajadorquepresenteuncambiode15dBomásenunaomásdelasfrecuenciasevaluadas,debidoaquevalorespordebajode15dB,esdecir,de 5 o 10 dB, pueden presentarse como variabilidad normal en un test-retest. En el estudio de Dobie, lavariabilidaddelosumbralesauditivosenunavaloracióntest-retestenelámbitoocupacionalesde6-10dB.Estacifraescasieldobledeloobservadoenlasaudiometríasclínicas.Sehareportadoquelaprobabilidaddequeeldescensoendosdelasfrecuenciasevaluadasseaunartificioesdesoloun20-30%.
EnelestudiodeRabinowitzsecomparanlasdiferentesprevalenciasdepérdidaauditivaenungrupodetrabajadores, dependiendo del tipo de análisis que se realice al cambio observado en los umbrales. Porejemplo,alaplicarundescensode10dBcomocambioenlosumbralesbaseparalasfrecuenciasde2.000-3.000-4.000Hz,encontraronquesóloel31,64%realmentepresentabaunapérdidaauditiva.Alaplicarundescensode25dB,el98%delostrabajadorespresentabapérdida.Comoposiciónintermediaencontraronquealampliarundescensode10dBenlosumbralesbase,sumadoalapresenciadeunpromediode25dBomáspara2.000-3.000-4.000Hz,elporcentajedepérdidaauditivafuedel68%.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Otrasobservacionesrelacionadasconlaaudiometríaseencuentrandentrodelresumencríticodeevidenciadelpunto7.4.2.
Referencias
Nivel de evidencia: 4DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposures.Revisedcriteria1998.
DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.
ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.JOEM2003;45(6):579-581.
ACOEM Evidence Based Statement. Noise-Induced Hearing Loss. ACOEM Publication October 27th2002.
Nivel de evidencia: 3RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.
7.3.8. ¿Se debe aplicar corrección de los umbrales auditivos por presbiacusia?
Recomendación
•
•
•
•
•
Se recomienda NO aplicar corrección de los umbrales auditivos por presbiacusia para la valoracióndeloscambiosenlosumbralesauditivosdecasosindividuales,másaúnsiseencuentradentrodelasaudiometríasdeseguimientodeunprogramadeconservaciónauditiva.
Nivel de evidencia: 3
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Lasdiferentesfuentesconsultadascoincidenenconcluirqueesinadecuadalaaplicacióndepromediacionesytablasparadeterminarlosposiblescambiosenlosumbralesauditivosqueunindividuopuedapresentarporcondicionespropiasdelaedad.Loanteriordebidoaquelosgrupospoblacionalesquesehanestudiadosondiferentesencuantoasuscaracterísticassocioculturales,ylascondicionesgeneracionalesyactividadessocioculturalestambiénsehanvenidomodificandoeneltiempo,demaneraquenoesadecuadoaplicargeneralidadesdegruposnoafinesauncasoaisladodeunindividuo.
ElNIOSHnorecomiendalacorreccióndelaedadporquelasdistribucionesestadísticasdepoblacionesnosepuedenaplicaracasosindividuales,puestoqueconellosepuedesobreestimarosubestimarlapérdidaauditivadeunindividuoenparticular,inclusosiseaplicaelpercentil50.
El estudio de Prince menciona diferentes referencias, y por ejemplo, no recomienda la aplicación de lasreferenciasdelaOccupationalNoiseHearingSurvey(ONHS)paracorregirpresbiacusiaenmayoresde55años,porpresentarparaeserangodeedadungrupopoblacionalpequeñoqueporeltipodeestudiocross-sectional reportaumbralesmucho mayoresa losobservadosenotrosgruposcomoel AnexoB.PlanteaqueelAnexoBoCdeANSIS3.44,podríanserempleadosparaelanálisisdecohortesdepoblacionesnotamizadas,norefiriéndoseacasosindividuales.ElAnexoBfuerealizadoconpoblaciónentre1960y1962.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Otras tablas de corrección son la de Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA), en la cual se utilizópoblaciónquesedesempeñabaeneláreanoindustrialydeestratosocioeconómicoalto,porlocualsuusosólolorecomiendansisequiereconsiderarelmejorescenario.
ElestudiodeFu-Shingreportaunpromediodetasaanualdecambiodelosumbralesauditivosporedadde0,7dBpara250Hz,conaumentoprogresivoa1,2dBpara8.000Hzy1,23dBparalos12.000Hz.
EnelestudiodeRabinowitzsereferenciaquelacorreccióndelaedadenelseguimientoauditivo,disminuyecualquierefectofavorabledeladeteccióntempranadeuncambioenlosumbralesauditivos.
Laaplicacióndecorreccióndelaedadduranteelseguimiento,enunprogramadeconservaciónauditivaeneltrabajo,implicaríaunademoraenladeteccióndecambiosauditivosrelacionadosconlaactividadlaboral.
Conloanteriorseapreciaquelastablasdisponiblescorrespondenagrupospoblacionalesdevariosañosatrásenlascualesloshábitossocioculturalesygeneracionalessondiferentesalosactualesyalosdenuestrapoblación.
Adicionalmente,ACOEMresaltaquesepresentagrandificultadparadiferenciarunapérdidaporruidodeunaporpresbiacusiaenpacientesmayores,deloscualesnosedisponeaudiogramasprevios.
Referencias
Nivel de evidencia: 4DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.
DobieRA.Preventionofnoise inducedhearing loss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.
DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.JOEM2003;45(6):579-581.
ACOEM Evidence Based Statement. Noise-Induced Hearing Loss. ACOEM Publication October27th2002.
Nivel de evidencia: 3Lee Fu-Shing, Matthews LJ, Dubno JR, Mills JH. Longitudinal study of Pure-tone Thresholds in olderpersons.Ear&Hearing2005;26:1-11.
PrinceMM.Distributionofriskfactorsforhearingloss:Implicationsforevaluatingriskofoccupationalnoise-inducedhearingloss.JAcoustSocAm2002;112(2):557-567.
RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.
Guía de evaluación y seguimiento
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
7.3.9. ¿Cuáles son las recomendaciones para la realización de la audiometría tonal de confirmación de cambio en el umbral auditivo? ¿Cómo interpretar los resultados y cuáles son las conductas a seguir según los resultados?
Recomendación
Dentrodelos30díassiguientesalarealizacióndelaaudiometríadeseguimientoquemostrócambiosenlosumbrales,serecomiendalatomadeunaaudiometríatonaldeconfirmacióndecambioenelumbralauditivo.Serealizaencabinasonoamortiguadaysetomaparalasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hz,conregistrodevíaaérea.Seindicareposoauditivodemínimo12horasyestenoserásustituidoporelusodeprotectoresauditivos.Seadicionaelregistrodelavíaóseasilasfrecuenciasde500-3.000Hzmuestrancaídasde15dBomás.
Lahojadelreporteaudiométricodebecontenerdatosquepermitantenerclaraslascondicionesenlascualesfuetomadoelexamenparapoderanalizarycorrelacionarsusresultados.
Nombredelexaminado,fechayedad.
Losexámenesdebenirfirmadosporelexaminadorysunombredebeserlegible.
Eltipodeequipoempleado.
Lascondicionesfísicasenlascualesfuetomadalaprueba.
Eltiempodereposoauditivo.
Observacionesalaotoscopia.
Sihayalgunarazónparadudardelavalidezdelaprueba,estaobservacióndebeserrespaldadaporobservacionesdehechonoporapreciaciones.
Eltipodepérdida,definiendosiesconductivaoneurosensorial.
Laseveridaddelapérdidadebeserreportadadeformadescriptiva,abarcandoloshallazgosdetodaslasfrecuenciasevaluadas.
Anotarsilosresultadossonvalidoseinternamenteconsistentes(cuandosecorrelacionandosomáspruebas).
Silaaudiometríatonaldeconfirmacióndecambiodeumbralmuestrarecuperacióndelosumbrales,seconsideraráquesepresentóuncambiotemporaldelosumbralesauditivos(CUAT).
En presencia de un cambio temporal de los umbrales auditivos (CUAT), lo indicado es reforzar elcumplimientodelprogramadeconservaciónauditiva.
Siseconfirmaquelavariacióndelosumbralesaudiométricossemantieneconrespectoalaaudiometríatonalpreocupacionalen15dBomás,enalgunadelasfrecuenciasevaluadas,seconsideraquepuedehaberuncambiopermanentedelosumbralesauditivos(CUAP),antelocualserecomienda:
Alaempresa,reevaluarelniveldeexposiciónylasmedidasdecontrolimplementadas,asícomoeltipodeprotecciónauditivaempleada.También,examinarlaaudicióndelosotrostrabajadoresqueesténencondicionessimilaresdeexposición,eimplantarcambiossegúnloshallazgosencontrados.
Realizar remisión para valoración clínica por parte de medicina laboral o de otorrinolaringología(preferiblementeconexperienciaenSaludOcupacional)paravaloracióndepacienteylasfrecuenciascomprometidasparadeterminarsielcambiodelosumbralesescompatibleonolaexposiciónaruido.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Sinosetienedudaconrespectoalosumbrales,elseguimientoauditivoserealizaráenadelanteteniendoencuentalosumbralesdelaaudiometríadeconfirmacióndecambiodelosumbrales(queseráapartirdeesemomentolaaudiometríabase).Sedebedejarclaramenteregistradoqueyahahabidouncambioconrespectoalaaudiometríadebaseprevia.Estecambiodebeservir,adicionalmente,paraestudiarenmayordetallelasituacióndetrabajoquepudohabergeneradoeldeterioroy,consecuentemente,paratomarlasmedidasdeintervenciónqueseandelcaso.
Realizarlasiguienteaudiometríadeseguimientoalos6mesesconelfindeverificarlaausenciadenuevoscambiosconlasmedidastomadas.
Enelcasodelaaudiometríaposocupacional,sinohaycambiosenlosumbralesauditivosencomparacióncon la audiometría preocupacional, se determinará que la prevención fue adecuada y se logró laconservacióndelosumbralesauditivosynoserequeriríadevaloracionesauditivasadicionales.
Si en la audiometría posocupacional hay cambios en los umbrales auditivos en comparación con laaudiometríapreocupacional,seindicaráevaluaciónpormedicinalaboraluotorrinolaringologíaconelfindedeterminarlaindicacióndeestudioscomplementariosparaestablecersiloscambiospresentadosenlosumbralesauditivostienenrelaciónonoconlaactividadlaboral.Aligualqueenloscasosanteriorescuandosedetectancambiospermanentesdelumbralenuntrabajador,sedebedejarregistrodelosmismos,investigarlasituacióndetrabajoquepudooriginareldañoytomarlasmedidasquellevenalcontroldelriesgo.
•
•
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Lasaudiometríasdeseguimientosonrealizadassincabinayconelpacienterecientementeexpuestoaruidoensuactividadlaboral,porlocualpermiteidentificarlapresenciadecambiostemporalesdelosumbralesauditivos,loscualessegúnlaintensidaddelaexposiciónpuedendurarminutosahoras.
Latomadelaaudiometríadeconfirmaciónbajolosparámetrosdelaaudiometríapreocupacionalbuscaidentificarlosumbralesposterioresauntiempodereposoauditivo,conelfindedeterminarlapresenciadecambiosdecarácterpermanentedelosumbralesauditivos.
Los cambios detectados a nivel de los umbrales no indican de forma inmediata cambios de índoleadministrativodentrodelaempresa,perosíunaseñaldealertapararevisarenprofundidadelprogramadeconservaciónauditiva,ensuscomponentesambientalymédico,ensustresnivelesdeprevención.Laadaptacióndeprotecciónauditivasinosetenía,osureadaptaciónparamejorarlosnivelesdeprotecciónsegúnlareevaluacióndelosnivelesdeexposición,sonenprimerainstancialaconductaaseguir,mientrasse ponen en práctica los controles en la fuente y en el medio. Las recomendaciones adicionales o deseguimientoemanarándelavaloraciónindividualizadadecadacasoenlainstanciademedicinalaboraluotorrinolaringología.
Laevaluaciónauditivaposocupacionalbuscadeterminarlapresenciaonodealteracionesenelestadodesaludauditivadeltrabajadorconrespetoalmomentodelingresoasutrabajo.Porellolasrecomendacionesencuantoalascaracterísticasdelatomadelapruebasonlasmismasqueparaelingreso,puesserequierequeambaspruebasseanequiparables.Laevaluaciónpormedicinalaboraluotorrinolaringologíabuscarealizarunadecuadoprocesoenladeterminacióndelorigendelcambiodelosumbralesauditivos.
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Loscriteriospararemitiraunpacienteaotorrinolaringología(ORL)hansidobiendefinidosporlaAAO-HNS(OtologicReferralCriteriaforOccupationalHearingConservationPrograms.AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.Washington,D.C.,1983),yestosson:
Sehanpresentadosíntomassignificativosdeoídoenelúltimoaño(otalgiaovértigo)osehaencontradoalgunodelossiguienteshallazgosaudiométricos:
Umbralesauditivosde25dBomásparalasfrecuencias0.5,1,2KHz.Asimetríaenumbralesauditivosde15dBomásparalasfrecuencias0.5,1,2KH.(laasimetríadeumbrales se refiere a la diferencia entre los umbrales de oído derecho e izquierdo en la mismaaudiometríatonal,incluyetambiénloscambiosauditivosocurridosdeformasúbitaenlaaudición).Asimetríaenumbralesauditivosde30dBomásparalasfrecuencias3,4,6KHz.Diferenciaconlosumbralesdebasede15dBomásparalasfrecuencias0.5,1,2KHz.Diferenciaconlosumbralesdebasede20dBomásparalasfrecuencias3,4,6KHz.
PararealizarlaremisiónaORLserecomiendaenviar:Elrequerimientodelavaloración.Ladocumentaciónnecesariaparacumplirconeltipoderequerimientodelavaloración,idealmenteporanticipadoalafechadelacita.
ElespecialistaORLdebería:Revisarladocumentaciónpreviamentealavaloracióndeltrabajador.Hacerénfasisaltrabajadorenlasconductaspositivasarealizarcomosonelusodelaprotecciónauditivayelcumplimientodelprogramadeconservaciónauditiva,asícomoelevitarconductasderiesgoauditivoenambientesextralaborales.Ante la presencia de otros factores de riesgo auditivo hacer énfasis al trabajador en sucontrolyseguimientoconel findeminimizaralteracionesauditivasrelacionadasconotrascondicionesdesalud.Eltrabajadorpuedeserinformadodelniveldesusumbralesdeaudición,perosihayinconsistenciasalrespectodelosumbralesobservados,quegenerendudasobrelaveracidaddelosmismos,serecomiendasimplementeindicarunavaloraciónadicionalsinentrarendiscusiónalrespecto.
••
•••
••
••
•
•
ReferenciasDHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria1998.
DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.
Guía de evaluación y seguimiento
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
7.3.10. ¿Cuáles son los criterios de remisión a otorrinolaringología?
Recomendación
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Tipo de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
LaremisiónaORLseindicaconelfindeesclarecerelorigendeloscambiosenlosumbralesauditivos.Estoincluyedescartar lapresenciadeotraspatologíasotológicasquepuedanser lacausadelcambioenlosumbrales auditivos o que puedan ser un factor que contribuya con el deterioro a futuro de la audiciónindependientementedelaactividaddelpaciente.
El tinnitus es un síntoma de presentación frecuente, más aún en pacientes expuestos a ruido, por lo cualse considera que su presencia debe alertar al médico laboral sobre si el cumplimiento del programa deconservación auditiva se está llevando a cabo adecuadamente. La remisión por presencia de tinnitus ladeterminaríaelmédicolaboralconbasealascaracterísticasdeltinnitusylapresenciadecambiosauditivos.
LasrecomendacionesparalaremisiónaORLbuscanfortalecerelcanaldecomunicaciónconelmédicolaboral, con la finalidad de beneficiar al trabajador con base en las recomendaciones de cuidados yseguimientosurgidasdelavaloración.
Es indispensable para el profesional ORL conocer el motivo de la remisión. Aunque la evaluación y eldiagnósticodiferencialsonlosmismosparauntrabajadorremitidoenprocesodecalificaciónodemanda,queparauntrabajadorremitidoaconceptoporpresentarenunaaudiometríadeseguimientouncambiodelosumbralespreocupacionales,elprimerorequieredemayorénfasisenlavalidezyestimacióncuantitativadeladiscapacidadauditiva.
LatareadelprofesionalORLenestoscasosesproveereldiagnósticoyenalgunassituacioneseltratamiento.Determinarlamagnituddelapérdidaauditiva,silahay,yladiscapacidadrelacionadaconella,aligualqueelpronósticodelapatología.Eltrabajoserámejorsielpropósitodelaremisiónesclaro.
Disponer de la documentación completa antes de la valoración permite direccionar el interrogatorioy aclarar inconsistencias. Es ideal conocer aparte del motivo de la remisión, las evaluaciones médicas yauditivasprevias,asícomolasmedicionesdelosnivelesderuidoeneltrabajo.
Después de la valoración se entra en una fase de análisis de la información disponible, la documentación yestudiosprevios.Setieneasí,unaevaluacióncompletaquepodríaproveerelementostécnico-científicosalasjuntasdecalificacióndeinvalidezconmirasaladeterminaciónobjetivadelapérdidadelacapacidadlaboral.
Por lo tanto, la información al paciente irá direccionada a las recomendaciones relacionadas con elcumplimiento del Programa de Conservación Auditiva, la importancia e instrucciones de uso de laprotección auditiva, así como cualquier restricción o limitación en el desempeño de la actividad. Puedetambiénserinstruidoconrespectoaltipoylaseveridaddelapérdida,perosihayinconsistenciasseprefieresimplementeaclararqueesconvenienteunavaloraciónadicional.
Lanocomprensiónporpartedelpaciente,yenotrospaíseselnomanejodelidiomaseharelacionadoconelnocumplimientodelasmedidasrecomendadas.(Rabinowitzetál,2001)
ReferenciasDobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.
Otologic Referral Criteria for Occupational Hearing Conservation Programs. American Academy ofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.Washington,D.C.,1983.
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.
Guía de evaluación y seguimiento
OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido.
ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo,2000.
7.3.11 ¿Cuáles son las conductas recomendadas en caso de hallazgos positivos en las evaluaciones auditivas?
Recomendación
•
•
•
Alexamendeoído:
Enpresenciadeotorreaactivasecontraindicaelusodeprotecciónauditivadeinserción,bienseaproductodeunprocesocrónicoinflamatoriodeloídomedioodeloídoexterno.Seindicaremisióna otorrinolaringología para su diagnóstico y tratamiento y recomendación acerca del tipo deelementodeprotecciónmásadecuado.
Alexamendelafunciónauditivarequierendeestudioauditivoadicional:
Eltrabajadorquepresentaunahipoacusiaconunaprogresiónquenoserelacionaconlosnivelesdeexposiciónaruido,uni-obilateral.
Eltrabajadorconhipoacusiaasociadaaepisodiosvertiginososodeinestabilidad,quienademásrequiereestudiovestibular.
Eltrabajadorquepresentaaudiciónfuncionalsoloporunoído.
Estascondicionespresentadasenuntrabajador,puedenestarrelacionadasconunriesgodiscretamentemayor de presentar hipoacusia (mediada por condiciones diferentes y que no han mostrado tenerasociaciónconlaexposiciónaruido),porlocualsepodríarecomendarasegurarunaexposiciónpordebajodelos80dBAdentrodelprogramadeconservaciónauditiva.
Lapresenciadeestascondicioneseneltrabajadornosoncausaldedescartarlapérdidadeaudicióncomoinducidaporruido,cadacasodebeserevaluadodeformaindividual.
•
•
•
•
Nivel de evidencia 2+,historiadeotitismediay4paralasotrasconductas(factores)
Grado de recomendaciónB y C,historiadeotitismedia.
Resumen crítico de la evidencia
Loscambiosauditivosaniveldeoídoexternobienseaporprocesoscrónicosinflamatoriossupurativosdeloídomedioobienseaporlesionesinflamatoriascrónicasenlapieldelconductoauditivoexternoimpidenlaadecuadautilizacióndelosprotectoresdeinserción,nosoloporlapresenciadesecreciones,tambiénpordolorlocalenelconductoquepuedehacerqueeltrabajadornouseelprotectoronolointroduzcayfijeadecuadamente,osólolousepartedelajornadaenlacualseencuentraexpuestoparaminimizarlamolestiaquelegenerasuuso.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
El hallazgo de otros síntomas como son una progresión rápida o asimétrica de la pérdida auditiva, uncambio abrupto de la audición por uno solo de los oídos o la asociación a síntomas de sensación derotacióndelentorno,inestabilidad,soncondicionespatológicasquenoseesperaesténrelacionadasconlaexposiciónaruido,porlocualserequiererealizarunaevaluaciónclínicacompletayenalgunoscasosparaclínicaparaaclararlacausadedichossíntomas.
La evaluación individual de cada caso será la que permita trazar recomendaciones con respecto almanejoyloscuidadosquedebetenereltrabajadordurantelaactividadlaboralconbaseensucondicióndesalud.Porejemplo,eltrabajadorconpatologíacrónicarelacionadaconelconductoauditivoexternopodríadesempeñarseconelusodeprotectoresdecopayenparalelorecibirtratamientoparaelcontroldesuproblemadeloídoexternoomedio,untrabajadorconunapérdidaunilateraloconunaprogresióninesperada de hipoacusia bilateral tendrá indicado el estudio auditivo complementario y en paraleloposiblementeseaadecuadoqueeltrabajadorsemantengaenunambientedondelaexposiciónenTWAseade80dBAomenos.Enalgunoscasosesposiblequelaprofundidaddelapérdidayanocontraindiquesudesempeñoenáreasderuidoconadecuadaprotecciónporquenoseafactiblesuprogresiónporruido.Lostrabajadoresconsíntomasrelacionadosconelequilibriopodrántenerrecomendacionesderestricciónenalgunasactividadessegúnlossíntomasylastareasdesucargo.
Referencias
Tipo de evidencia: 4DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublicationOctober27th2002.
Tipo de evidencia 2:+BeerBA.,GraamansK.,SinkFM.,IngelsK.andZielhuisGA.Hearingdeficitsinyoungadultswhohadahistoryofotitismediainchildhood:useofpersonalstereohadnoeffectonhearing.Pediatrics,2003;111(4):e304-e308.
7.4. Diagnóstico
7.4.1. ¿Cuáles son los elementos de los resultados audiológicos de un trabajador caracterizadores de la pérdida auditiva relacionad con la exposición a ruido que sirven como herramienta de juicio para el diagnóstico?
Recomendación
•
•
•
Algunos de los elementos útiles para establecer la determinación de origen de los cambios de losumbralesauditivosproducidosporlaexposiciónaambientesderuidoson:
Haber descartado la presencia de otras alteraciones que expliquen con un alto grado deprobabilidadloscambiosdelosumbralesauditivospresentados.
Haber identificado la presencia de desempeño del trabajador en ambientes con ruido en o porencimadeloslímitesidentificadoscomolesivosparaeloído.
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Haber encontrado unas curvas audiométricas consistentes con las descritas para las pérdidasauditivasinducidasporruido.
Haberencontradounaaltaprobabilidadderelaciónentrelascaracterísticasdelaexposiciónydelascurvasaudiométricasysuprogresión,silahubiere.
Lasprincipalescaracterísticasdelahipoacusiainducidaporruidoocupacionalson:
Es neurosensorial y afecta principalmente a las células ciliadas externas en el oído interno; sehanencontradotambiéncambiosaniveldelascélulasciliadasinternasydelnervioauditivo,enmuchamenorproporción.
Escasisiemprebilateral.Lahipoacusiapresentadaescasisiempresimétricayconunpatrónsimilarparaambosoídos.
Casinuncaproduceunapérdidaprofunda.Usualmenteloslímitesdelasfrecuenciasgravesestánalrededordelos40dBylasagudasestánalrededordelos75dB.
Una vez que la exposición a ruido es descontinuada no se observa progresión adicional comoresultantedelaexposiciónpreviaaruido.
Lahipoacusiainducidaporruidoprevianohacealoídomássensibleanuevasexposiciones.Entantolosumbralesaumentan,laratadeprogresióndisminuye.
La pérdida más temprana se observa en las frecuencias de 3.000 - 4.000 y 6.000 Hz, la mayorpérdidausualmenteocurrea4.000Hz.Lasfrecuenciasmásaltasylasbajastardanmuchomástiempoenverseafectadas.
Dadasunascondicionesestablesdeexposiciónlaspérdidasen3.000,4.000y6.000Hzusualmentealcanzansumáximonivelalos10a15años.
Latasadepérdidaauditivaporexposiciónprolongadaaruidoesmáximadurantelosprimeros10-15añosdeexposiciónydecreceenlamedidaenquelosumbralesauditivosaumentan.
Laexposicióncontinuaaruidodurantelosañosesmásdañinaquelaexposiciónintermitentearuido,lacualpermitealoídoteneruntiempodedescanso.
Lasanteriorescondicionesdebenestarcorrelacionadasconelantecedentedeexposiciónaambientesderuido,enloscualesefectivamentelosnivelesdeexposiciónseconsideranlesivosparaeloído.
Loscasosquenoseajustana loselementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidodebenserevaluadosindividualmente.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nivel de evidencia4:ACOEMyrevisionesdeexpertossobrefisiopatología.
3:Estudiosdescriptivosdehallazgosfisiopatológicos,clínicosyaudiológicos.
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Laevidenciaencontradadescribelascaracterísticasfisiopatológicas,clínicasyaudiométricasdelahipoacusiainducidaporruido.
Comportamiento fisiopatológico
Eloídoexternoeselencargadodeconducirlasondassonorashastalamembranatimpánica.Sufrecuenciaderesonanciaesdealrededorde3KHz,porlocuallossonidosentre2-5KHzsonaumentadosenunos10
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
dBomáscomparadosconotrossonidosmásgraves.Eloídomediosecomportacomountransformadordeimpedancias.Recibeunaondasonoradelmedioaéreoentodaeláreadelamembranatimpánicayloconcentraeneláreadelaventanaoval,dondelaondasetrasmiteaunmediolíquido,previniendoasíunapérdidade30dBgeneradaporelcambioenlasimpedanciasalpasardelmedioaéreoallíquido.Eloídomediopresentaunascondicionesfísicasydefrecuenciaderesonanciaquelepermitentrabajarmejorentrelos1-2KHz.Lacapacidaddeloídointernoasociadoalascondicionesfísicasdeloídoexternoydelmediosonlasresponsablesdeunamejoraudiciónentrelos1-5KHz.
Lasestructurasmásvulnerablesdeloídointernosonlascélulasciliadasexternas.Inicialmentelasesteriociliaspierdensurigidezyhabilidadparavibrarenrespuestaalsonido.EstefenómenoserelacionaclínicamenteconlapresenciadeunCUAT.Si laexposiciónseproducedeformarepetidaaunaintensidadlesivaparalaestereocilia,estaquedapermanentementedañadaylascélulasciliadasmueren,locualsemanifiestaclínicamenteconunCUAP.Tambiénsehaobservadopérdidadelascélulasciliadasinternasylasfibrasdelnervioauditivo,porlocualsepiensapuedeestarrelacionadoconcambiosmetabólicos.
Cuando la exposición es de una intensidad severa y aguda hablamos de trauma acústico, en el cual laexposición genera una pérdida permanente sin la intervención de una caída temporal de los umbrales.Probablementelalesióninicialestanseveraquelacélulamuereinmediatamente.
Elniveldelosumbralesauditivosnopuedepredecirelgradodelesiónsobrelascélulasciliadasexternas.
Paralosruidosdeamplioespectroloscambiosenlosumbralesmástempranosymásgrandesseobservanenlaregiónentrelos3-6KHz,conmejoresumbralesen8KHz.Lamáximapérdidaenlaexposiciónauntonopuroseobservausualmenteunaoctavaporencimadelafrecuencialesiva.Dentrodelasteoríasconrespectoalcompromisodeesasfrecuenciasenparticularsehaplanteadoquelasuplenciasanguíneapuedesermástenueenestapartedelacoclea,oquelasfuerzascompartidassonmayoresacausadelageometríadelacóclea.
Desdeelpuntodevistafísicodeloídoexternoymedio,laresonanciadelconductoauditivoexternoydeloídomediosecombinanparaaumentarlaintensidaddelossonidosentre1-4KHz.Dehecholaspersonasconconductosauditivosexternosmáspequeñosyporendeconfrecuenciasderesonanciamásaltastienenmuescasamásaltasfrecuencias.Ademáselreflejoacústicoatenúalatransmisióndelossonidosaltospordebajodelos2KHz,jugandounpapelparcialmenteprotectivoenlaHNIR.
Comportamiento clínico
LapresenciatemporaldetinnitusposterioralaexposiciónaruidoesunsignoútildealarmaantelaposiblepresenciadeunCUATyqueunCUAPpuedeocurrirsilaexposicióncontinúasinlaadecuadaprotecciónauditiva.
Sehaencontradoquelaseveridaddelahipoacusiageneradaporunaexposiciónmuyintensapuedeserreducidasipreviamenteeloídohasidoexpuestoaunnivelderuidomoderado.Estefenómenoesllamado“acondicionamiento”deloído.Seconsideraqueaparentementesegenerancambiosenlafisiologíadelacócleaconactivacióndesistemasantioxidantesnaturalesparacombatirelestrésoxidativo.
Las exposiciones breves cuando son hechas de forma intermitente son menos lesivas que las largasexposicionesdeigualenergía.Probablementeocurrealgúngradoderecuperaciónenlosperíodosdenoexposición.Laintermitenciaesmásprotectivaparalasbajasfrecuenciasqueparalasaltas.
Lasperforacionestimpánicasacompañadasdehipoacusiaconductivaomixtasonpartedelcuadroclínicodeltraumaacústicoperonodelahipoacusiainducidaporruido.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Comportamiento de las curvas audiométricas
Cercadel75%deleventualCUAPenunaexposiciónaruidodurante40añossepresentaenlosprimeros10.HayunrápidocrecimientodelosCUAPenlasfrecuenciasaltas,especialmenteen4KHz.Despuésde10añoslapérdidadelasfrecuenciasagudassedesaceleraysigueunafaselentadondelapérdidadelasbajasfrecuenciascontinúa,sinembargoenalgunoscasoslapérdidaen2KHzsepuedeacelerar.
Sonidos de 80 dB no generan CUAP, pero sí retardan el tiempo de recuperación de un CUAT. Niveles deexposiciónentre76a78dBnocausanCUAPniretardaneltiempoderecuperacióndelCUAT.
DelColegioAmericanodeMedicinaOcupacional(ACOEM,1989,2002,2003)seenuncianloscriteriosdediagnósticoqueseenumeraronenlarecomendación:
Definición: “La hipoacusia inducida por ruido ocupacional, opuesto al trauma acústico, es el lentodesarrollodeunapérdidaauditivaalolargodeunperíododetiempo(generalmentedeaños)comoresultadodelaexposiciónaruidoaltoconstanteointermitente.Eltraumaacústicoocupacionalesuncambiosúbitodelaaudicióncomoresultadodeunaúnicaexposiciónsúbitaaunsonidoexplosivo.Eldiagnósticodehipoacusiainducidaporruidoeshechoclínicamenteporunmédicoypuedeincluirelestudiodelahistoriadeexposiciónaruido”.
“Lasprincipalescaracterísticasdelahipoacusiainducidaporruidoocupacionalson:
Esneurosensorialafectandolascélulasciliadasdeloídointerno.
Escasisiemprebilateral.
Casi nunca produce una pérdida profunda. Usualmente los límites de las frecuencias graves estánalrededordelos40dBylasagudasestánalrededordelos75dB.
Unavezquelaexposiciónaruidoesdescontinuadanoseobservaprogresiónadicionalcomoresultantedelaexposiciónpreviaaruido.
Lapreviahipoacusiainducidaporruidonohacealoídomássensibleanuevasexposiciones.Entantolosumbralesaumentanlaratadeprogresióndisminuye.
Eldañomástempranodeloídointernosereflejaenlapérdidaanivelde3,4y6KHz,lamayorpérdidausualmenteocurrea4KHz.
Dadasunascondicionesestablesdeexposición laspérdidasen3,4y6KHzusualmentealcanzasumáximonivelalos10a15años.
Laexposicióncontinuaaruidodurantelosañosesmásdañinaquelaexposiciónintermitentearuido,lacualpermitealoídoteneruntiempodedescanso”.
Lahipoacusiapuedeempezarenotrasfrecuenciasdiferentesa3-6KHz,perodebehabersidodocumentadalaexposiciónaunruidointensodebandaestrecha.Laspérdidasasimétricassondemasiadoinfrecuentesenlaspérdidasinducidasporruido,ygeneralmenteseencuentranasociadasaexposiciónasimétrica(disparararmasdefuego)oaunaenfermedadotológicaespecífica.
Referencias
Nivel de evidencia: 4DobieRA.Preventionofnoiseinducedhearingloss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.
ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.JOEM2003;45(6):579-581.
ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublicationOctober27th2002.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Seindicanayudasdiagnósticasauditivascomplementariascuandosepresentandudasenlosumbralesauditivosreportadosporeltrabajadorenlaaudiometríatonal,seapreocupacional,deconfirmacióndecambiodelumbralauditivoopostocupacional.
Algunos de los criterios para sospechar una simulación o una exageración de pérdida auditiva querequieredevaloraciónadicionalson:
Elaplanamientodelacurvadelaudiograma.Respuestasdeaudiometríavariables.Habilidadesauditivasmejoresalasreflejadasenlaaudiometría.Unapérdidasignificativadelasfrecuenciasgraves.
Alenfrentarseauncasodesospechadesimulaciónodeexageración,seledebeinformaralpacientequedebidoainconsistenciasconlosexámenesrealizados,seconsideranecesarioampliarelestudiopara aclarar la pérdida auditiva. Se recomienda otra toma en un día diferente, pues un exageradorentrenadoescapazdereproducirlosumbralesenpruebasrepetidaselmismodía.
En la valoración audiológica, se recomienda empezar evaluando nivel de percepción del lenguaje(SpeechReceptionThreshold–SRT).Luegoseregistran losumbralesaudiométricosempleandounatécnicaascendentey/odescendente,variandolosnivelesdeiniciodepresentacióndelestímuloylosintervalos,locualgeneraenelevaluadodificultadesparamemorizarsusrespuestas.
Seemplearáninicialmentelaaudiometríatonalvíasaéreayósea,sinyconaplicacióndeenmascaramientoylogoaudiometría.Sucorrelacióndarávaliosainformaciónyenalgunoscasosprecisarálosumbrales.Siestonoesposibleosepresentainconsistenciaentrelaaudiometríaylalogoaudiometría,serecurreaotraspruebasaudiométricas.Estasúltimasserándefinidasencadacasoindividual.
Cuandolosresultadosdelaolasaudiometríastonalessonconsistentes,esdecirpresentanunrangode variabilidad mínimo, unas características consistentes con una pérdida inducida por ruido con
••••
DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
SuarezH,VellutiRA.Lacóclea.2001.Ed.Trilce.
Nivel de evidencia: 3Celik O, Yalcin S, Ozturk A. Hearing parameters in noise industrial workers. Auris Nasus Larynx1998;25:369-375.
HardingG,BohneB,VosJD.Theeffectofanage-relatedlossgene(Ahl)onnoise-inducedhearinglossandcochleardamagefromlowfrequencynoise.HearingRes2005;204:90-100.
BrookhouserP.Preventionofnoise-inducedhearingloss.PreventiveMedicine1994;23:665-669.
ChenGD.Effectofhypoxiaonnoise-inducedauditoryimpairment.HearingRes2002;172:186-195
NakashimaT,NaganawaS,SoneM,TominagaM,HayashiH,YamamotoH,LiuX,NuttallAL.Disordersofcochlearbloodflow.BrainResReviews2003;43(1):17-28.
7.4.2. ¿Cuándo está indicada la realización de estudios audiológicos complementarios?
Recomendación
•
•
•
•
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Nivel de evidencia
4:Revisióndeexpertodeindicacióndevaloraciónadicional.
3:Artículosdepruebasdiagnósticas.
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Cuandohay inconsistenciasen losnivelesdeaudicióndeuntrabajadorentre lasvaloracionesclínicasyparaclínicasrealizadas,sepuedeestaranteunsimuladoroexageradordeunapérdidaauditiva.
EnlavaloracióndeltrabajadorqueseencuentraenprocesodereclamaciónporenfermedadprofesionalelestudiodeHoneetal.reportanqueel25%delostrabajadoresenelprocesodereclamaciónporpérdidaauditivasonexageradores, locualestádentrode lasestadísticasdescritasquevaríanentreel9-30%.Sereportaqueunpromediodeumbralesporencimade25dBen500Hzbinauraltieneunasensibilidaddel94% y una especificidad del 59% para la detección de umbrales exagerados. El valor predictivo positivo,encontrado es ese estudio fue de 46% (la probabilidad de que un individuo esté exagerando si reportapromediodeumbralesen500Hzdemásde25dB).
Referencias
Nivel de evidencia: 4DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
Nivel de evidencia: 3HoneSW,NormanG,KeoghI,KellyV.Theuseofcorticalevokedresponseaudiometryintheassessmentofnoise-inducedhearingloss.OtolaryngolHeadNeckSurg2003;128:257-262.
HsuWC,WuHP,LiuTC.Objectiveassessmentofauditorythresholdsinnoise-inducedhearinglossusingsteady-stateevokedpotentials.ClinOtolaryngol2003;28:195-198.
7.4.3. ¿Cuáles son los estudios audiológicos complementarios, cuál es su indicación y utilidad?
Recomendación
•
•
•
clarosantecedentesdeexposiciónyuncomportamientocomunicativodelpacientecongruenteconlosumbralesreportadosenlaaudiometría,noserequiereutilizarotraspruebasdiagnósticasparaladeterminacióndehipoacusiainducidaporruido.
Sedisponedevariaspruebasaudiológicas,lascualessemencionanacontinuación:
Logoaudiometría: Se toma para establecer si está indicada la adaptación de ayudas auditivas enlafasederehabilitaciónyenloscasosenlosquesesospechaexageraciónporpartedelexaminado.Enesteúltimocaso,sevaloranelniveldepercepcióndellenguaje(SpeechReceptionThreshold–SRT)y el promedio de los umbrales encontrados para las frecuencias de 500 Hz a 2 KHz (PTA). Si no soncoincidentes,siendosudiferenciademásde10dB,sedebesospecharlapresenciadeexageración.
�0
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Inmitancia acústica o impedanciometría:Estáindicadaenloscasosenloscualesserequiereaclararla presencia de patología conductiva y cuando hay sospecha de exageración. Incluye el registro deltimpanogramaydelosreflejosacústicos.Cuandoseencuentranreflejospresentesaintensidadesdemenosde20dBporencimadelumbralaudiométrico,sedebesospecharlapresenciadeexageración.
Emisiones otoacústicas:Estánindicadassoloencasosenloscualessesospechasimulaciónoexageraciónyenloscualesseesperaunniveldeaudicióndentroocercanaaloslímitesdenormalidad.Lasemisionesotoacústicaspresentessugierenpresenciadeumbralauditivoenomejorde30-40dB.Siendoasí,cuandolasemisionesotoacústicasseencuentranpresentesyelPTAdelaaudiometríaseencuentraporencimadelos30-40dBsedebesospecharlapresenciadepérdidaauditivaretrococlearoexageración.Laausenciadeemisionesotoacústicasnopermiterealizarconclusionesconrespectoalosnivelesdepérdidaauditiva
Potenciales evocados auditivos de tallo:Seindicanenloscasosenloscualesseencuentranpérdidasasimétricasenlascualessedeseadescartaralteracionesretrococleares.Tambiénpuedenserempleadosparaidentificacióndeumbralesauditivos,teniendoclaroqueelespectrodevaloraciónseencuentraenlasfrecuenciascomprendidasentrelos2.000-4.000Hz.
Silapruebavaaserutilizadaparaladeteccióndeumbrales,serequiereespecificaresterequerimientoenlasolicituddelamisma,puesdelocontrariosoloseevaluaránlapresenciaylascaracterísticasdelasondasdelpotencialaunaintensidadde90-110dB.Enestoscasosunreportedenormalidadsugierequelaconduccióndelnervioauditivoesnormal,peronohabladelniveldelumbralauditivo.
Para la interpretación del resultado reportado de los umbrales se recomienda considerar el áreafrecuencialevaluada(esdecir2.000-4.000Hz),puesnoesadecuadogeneralizarlosresultadosatodaslasfrecuencias,enespecialeneltipodepérdidaporexposiciónaruido,enelcualseobservaundescensodelasfrecuenciasagudasconconservacióndelasgraves.
Lapruebaaisladaes inadecuadaparaunadeterminacióndeorigen.Serequieredeotraspruebasparavalorarlosumbralesenlasfrecuenciasgraves.Ademásseprecisadepersonalconexperienciaparasuregistroylectura.
Otras pruebasPotenciales evocados auditivos de frecuencia específica:Puedenserdeutilidadparacasosseleccionadosenlavaloracióndelosumbralesdepacientesenquienessesospechalapresenciadeexageracióndelapérdidaauditivayestanohapodidoseraclaradaporotrosmedios.Permitelaestimacióndelumbralauditivodelpacientepara cada unade las frecuenciasde500,1.000,2.000y4.000Hzsindependerdelarespuestadelexaminado.Puedenmostrardiferenciasconlosumbralesrealesdehasta20dB,por locualnoreemplazanelresultadodeaudiometríastonalesconsideradasconfiables.
Acufenometría:Ladocumentacióndeltinnitussirveparaconocersuexistenciayrelaciónconeláreafrecuencialdelapérdidaauditiva,peronoesunindicadordeseveridadysuintensidadnosepuederelacionarconelgradodemolestiaodediscapacidad.
Adiscrecióndelprofesionalenfonoaudiologíaodelespecialistaenaudiologíapuedenseraplicadasotras pruebas como la de Stenger, Lombard, Carhart, TDT, las cuales presentan indicacionesespecíficasdependiendodeltipodepérdidaysospechadiagnósticadelprofesional.
Electrococleografía:NoseencuentraindicadaenelestudiodelaHNIR.
•
•
•
•
�1
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Audiometríadealtasfrecuencias:NoseencuentraindicadaenelestudiodelaHNIRdadoquelapruebanoseencuentraestandarizadaynosecuentaconequiposparalarealizacióndeestetipodeprueba.
Imagenológicos: Tomografía computarizada y resonancia magnética de oídos: No aportaninformaciónalgunaenelestudiodeltrabajadorconsospechadehipoacusiainducidaporruidoyportantonohacepartedesubateríadiagnóstica.
Por el momento no se recomienda la utilización de forma rutinaria, de ninguno de los estudiosmencionados en la presente recomendación, como parte de la valoración a los trabajadores enprogramasdeconservaciónauditiva.
•
Nivel de evidencia3 y 4:diferentespruebasdiagnósticas.
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
SegúnDobie(2001),lalogoaudiometríaesunapruebasubjetivaquepermitemedirelnivelauditivoconpalabrasycuantificalahabilidaddelindividuoparacomprenderellenguajeoral.
Aunque la prueba no es capaz de reproducir las condiciones reales de las demandas comunicativas,es de gran ayuda diagnóstica. La prueba reporta el nivel de percepción del lenguaje (Speech ReceptionThreshold–SRT),elcualdebecoincidirconelpromediodelosumbralesencontradosparalasfrecuenciasde500Hza2KHz(PTA).Tambiénsereportaelniveldemáximainteligibilidadodiscriminacióndelhabla(Speech Discrimination – SD) que es el nivel mínimo de intensidad al cual el paciente tiene la máximadiscriminación.Portanto,cuandoelPTAyelSRTnosoncoincidentesconlosumbralesaudiométricos,siendosudiferenciamásde10dB,sedebesospecharlapresenciadeexageración.Estosregistrossondeutilidadenladeterminacióndelaindicacióndeadaptacióndeayudasauditivasenlafasederehabilitación.
Celik (1998)yDobie (2001)describen la inmitanciaacústicao impedanciometría,que incluyeel registrodel timpanograma y de los reflejos acústicos. El timpanograma permite valorar la funcionalidad dela membrana timpánica y el oído medio, permitiendo en algunos casos aclarar la presencia de un gapconductivo. Se califica y describe el tipo de timpanograma según la clasificación de Jerger. Los reflejosacústicosseencuentrannormalmentea75-95dBHL.Estánausentesenlaspérdidasdetipoconductivo,enlesionesdelséptimoparcraneal,enpérdidassensorialesdependiendodelaseveridadyenpérdidasneurales,donde el arco reflejo se encuentra alterado. En lesiones cocleares puede encontrarse reflejo hasta 20 dBporencimadelumbralaudiométrico.Portanto,cuandoseencuentranreflejospresentesaintensidadesdemenosde20dBporencimadelumbralaudiométrico,sedebesospecharlapresenciadeexageración.
Deotrolado,lasemisionesotoacústicas:(MoletiAetal.2002,LapsleyMillerJAetal.2004,Zhangetal.2004),sonunapruebaobjetivaqueevalúalaintegridaddelafuncionalidaddelascélulasciliadasexternasmediantelamediciónde las emisiones sonoras generadas por la cóclea al ser expuesta a estímulos sonoros. Para que las emisionesotoacústicasseencuentrenpresentesserequieredelaintegridaddeloídomedioydeumbralesauditivosmejoresalos30-40dB.CuandolasemisionesotoacústicasseencuentranpresentesyelPTAseencuentraporencimadelos30-40dBsedebesospecharlapresenciadepérdidaauditivaretrococlearoexageración.Unaexcepciónaloanteriorsepuedeencontrarenaudiogramasconcaídaenagudosyotoemisionespresentessoloenlasbajasfrecuencias.Losregistrosdeemisionesotoacústicasporlatécnicadetransientesodeproductosdedistorsiónhanmostradoserequiparables,aunquelasdeproductosdedistorsiónreportansermásfrecuencia-específicas.
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Losregistrosdeemisionesotoacústicascomparadasentrelosgruposcontrolylosgruposexpuestosaruidohanmostradopresentardiferenciasencuantoasupresenciaylarazónsonido-ruido.
Serequierenmásestudiosalargoplazoyagranescalaparacomprendercompletamentelarelaciónentrelas emisiones otoacústicas evocadas y la hipoacusia inducida por ruido. También se ha observado quelasotoemisionesdisminuyenconlaedad.Esunapruebaquenoserealizaderutinaenlavaloracióndelospacientesconhipoacusiainducidaporruido,peroesdeutilidadcuandosesospechalapresenciadeaudicióndentroocercanaaloslímitesdenormalidad,enunpacientequereportaunapérdidamayor.
Lapruebadelospotencialesevocadosauditivosdetallo(Honeetal.2003,NoorhassimIetal.1996)registraobjetivamentelarespuestaeléctricageneradaaniveldelavíaauditivaanteestímulossonorosrepetidos,generandountrazadoquerefleja losdiferentesnivelesde lavíaenformadeondas.Lasolicituddeestapruebasinotraespecificaciónusualmentearrojaelregistrodelarespuestadeneuroconduccióndelnervioauditivo,enlacualsedeterminanlasvelocidadesdeconducción,laamplituddelarespuestaeléctricaylostiemposdeaparicióndelasondas,sinespecificacióndelosumbralesdeaudición.
Lospotenciales evocadosauditivosde tallocondetección deumbrales registran la respuesta eléctrica aintensidadessucesivamentemenores,permitiendodetectarelumbraldeaparicióndedicharespuesta.Lasfrecuenciasevaluadasseencuentrancomprendidasentre los2.000-4.000Hzyel registroprovienedeunestímuloenbandaqueabarcadichasfrecuencias.Para la interpretacióndesupresenciaserecomiendatenerencuentadichaconsideraciónpuesnoesadecuadogeneralizarlosresultadosatodaslasfrecuencias,enespecialeneltipodepérdidaporexposiciónaruidoenelcualseobservaundescensodelasfrecuenciasagudas con conservación de las graves. La prueba aislada es inadecuada para una valoración de tipomédicolegal,puesserequieredeotraspruebasparavalorarlosumbralesenlasfrecuenciasgraves.
Ladeteccióndeumbralesporpotencialesevocadosprecisadepersonalconexperienciaparasuregistroylectura,puestoquelaidentificaciónymarcacióndelasondasdependedelaexperticiadelexaminador.
Otraspruebas:
Potencialesevocadosauditivosdefrecuenciaespecífica.HsuWCetál.(2003)losdescribecomounatécnicaquevaloralosumbralesporestimulaciónespecíficafrecuencial,locualpermiteladeterminacióndedichosumbralesenlasfrecuenciasde500,1.000,2.000y4.000Hz.Selogralaestimacióndelumbralauditivodelpacienteparacadaunadelasfrecuenciassindependerdelarespuestadelexaminado.
Por el momento no recomienda su toma de forma rutinaria como parte de la valoración a lostrabajadoresdeprogramasdeconservaciónauditiva.Puedenserdeutilidadparacasosseleccionadosenlavaloracióndelosumbralesdepacientesenquienessesospechalapresenciadeexageracióndelapérdidaauditivayestanohapodidoseraclaradaporotrosmedios.
Acufenometría.Dobie(2001)ladefinecomolaestimación,basadaenlareferenciadelindividuo,delatonalidadeintensidadalacualelpacientepercibesutinnitus.Eltinnitususualmentenoseencuentrapor encima de los 3-4 KHz, o una octava por debajo de las frecuencias afectadas por el ruido. Suintensidadesraraporencimadelos15dBdelumbralaudiométricoyusualmentenovaríamásde2dBenregistrosmúltiplesdelmismorealizadosenunamismasesión.
La documentación del tinnitus sirve para conocer su existencia y relación con la pérdida auditiva,aunquenoesunindicadordeseveridadysuintensidadnosepuederelacionarconelgradodemolestiaodediscapacidad.
Electrococleografía (Nam E 2004): Es una prueba de respuesta evocada que evalúa cambios en lafuncióncoclear.NoseencuentraindicadaenelestudiodelaHNIR,enelestudiodeNamseencontró
•
•
•
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
quehayunaumentodelSP/APduranteeltiempoenelcualsepresentaelCUAT,normalizándosealas24horas.NoseencontrórelaciónentrelavariacióndelosumbralesydelarelaciónSP/AP.
Audiometríadealtasfrecuencias:Serealizaregistrandolasfrecuenciasentre9.000y2.0000Hz.AhmedHOetal.(2001),BalatsourasDGetal.(2005),hanobservadoconlaexposiciónaruido,lapresenciadecambiosen las frecuenciasmásaltas inclusoantesdeobservarsecambiosen4.000Hz.Sinembargo,estoscambiosnosonreproduciblesenotrosequipospornoencontrarseestosvaloresestandarizados.AunquepodríaserempleadaparadetectartempranamentecambiosporHNIR,noesunindicadordelamismaydespuésdelos40añossepresentancambiosrelacionadosconlaedadmuchomásevidentes,quenopermitensuaplicación.
Imagenológicos
Estaspruebasnoseencuentran indicadasenelestudiodeHNIR.Sehanreservadopara loscasosen loscualessehadetectadolapresenciadeasimetríassignificativasenlavaloraciónauditiva,enlascualessedeseadescartarlapresenciadelesiónretrococlear,oparaelestudiodepérdidasconductivas.
Tomografíacomputarizadadeoídos.Noaporta informaciónalgunaenelestudiodelpacienteconsospechadehipoacusiainducidaporruidoyportantonohacepartedesubateríadiagnóstica.
Su uso se reserva para los casos en los cuales se están descartando otras alteraciones otológicas,principalmentelasqueafectaneloídomedioylamastoidesodondesesospechaalteraciónanatómicadeloídointerno.
Resonanciamagnéticadeoídos.Noaportainformaciónalgunaenelestudiodelpacienteconsospechadehipoacusiainducidaporruidoyportantonohacepartedesubateríadiagnóstica.Suusosereservaparaloscasosenloscualesseestándescartandoalteracionesotológicas,dondesesospechanlesionesenelconductoauditivointernooenelángulopontocerebeloso.
Referencias
Tipo de evidencia: 4DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.
Tipo de evidencia: 3Celik O, Yalcin S, Ozturk A. Hearing parameters in noise industrial workers. Auris Nasus Larynx1998;25:369-375.
MoletiA,SistoR,LucertiniM.Linearandnonlineartransientevokedotoacousticemissionsinhumansexposedtonoise.HearingResearch2002;174:290-295.
LapsleyMillerJA,MarshallL,HellerLM.Alongitudinalstudyofchangesinevokedotoacousticemissionsandpure-tonethresholdsasmeasuredinahearingconservationprogram.IntJAudiol2004;43:307-322.
ZhangY,ZyangX,ZhuW,ZhengX,DengX.DistortionProductOtoacousticEmissionsasasensitiveindicatorofHearinglossinPilots.Aviation,SpaceandEnvironmentalMedicine2004;75(1):46-48.
Noorhassim I, Kimitaka K, Nishimura K. Pure tone audiometry and auditory brainstem responses innoise-induceddeafness.AmJOtolaryngol1996;17(1):31-35.
HoneSW,NormanG,KeoghI,KellyV.Theuseofcorticalevokedresponseaudiometryintheassessmentofnoise-inducedhearingloss.OtolaryngolHeadNeckSurg2003;128:257-262.
HsuWC,WuHP,LiuTC.Objectiveassessmentofauditorythresholdsinnoise-inducedhearinglossusingsteady-stateevokedpotentials.ClinOtolaryngol2003;28:195-198.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
NamE,WonJY.Extratympanicelectrocochleographicchangesonnoise-inducedtemporarythresholdshift.OtolaryngolHeadNeckSurg2004;130:437-442.
AhmedHO,DennisJH,BadranO,IsmailM,BallalSG,AshoorA,JerwoodD.High-frequency(10-18KHz)hearingthresholds:reliabilityandeffectsofageandoccupationalnoiseexposure.OccupMed2001;51(4):245-258.
Balatsouras DG, Homsioglou E, Danielidis V. Extended High-frequency audiometry in patients withacoustictrauma.ClinOtolaryngol2005;30:249-254.
7.5. Tratamiento
7.5.1. ¿Cuáles son las indicaciones para el implante coclear y otros dispositivos en casos de hipoacusias inducidas por ruido?
Recomendación
•
•
•
La indicación de tratamiento quirúrgico con implante coclear para pacientes postlinguales esla presencia de hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda, con una capacidad dediscriminaciónencontextoabiertodefrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva.
OtraayudaauditivadisponibleparaelmanejodehipoacusiaseseldispositivoosteointegradoBAHA(Bone Anchored Hearing Aid). Está indicado en pérdidas de tipo conductivo primordialmente, perotambiénsehaempleadoparacasosdehipoacusiaunilateral,yaseaconductivaoneurosensorial.
Lospacientesconpérdidasauditivasquecumplanconloscriteriosparacualquieradelosdostiposdedispositivos,ingresanaunaevaluaciónespecializadaqueestablecerásielpacienteesuncandidatoyestáaptoparaelprocedimientodeimplantacióndeldispositivo.
La hipoacusia inducida por ruido por sí sola no suele llegar a tales niveles de profundidad oasimetría, pero puede darse la condición de asociación a otra entidad otológica que empeore enalguna proporción la severidad de la pérdida (por ejemplo una hipoacusia súbita, una enfermedadautoinmune, etc.). También se considerarán en las pérdidas auditivas unilaterales relacionadas contraumacráneo-encefálico,reaccionesautoinmunespostraumáticas,exposiciónaexplosionesyotrostiposdeaccidentesdurantelaactividadlaboral.Cadacasosedebeevaluarindividualmente.
Nivel de evidencia
4 y 3:Indicacionesydescripcióndecasos
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
LosprocedimientosquirúrgicosdisponiblesenelmomentoparalarehabilitacióndepacientesconpérdidasauditivassonelimplantecoclearyelaudífonoosteointegradoBAHA.Cadaunodeellostienesusindicacionesparticularesyaceptadasmundialmente,lascualessemencionanacontinuación:
Implante coclear:
Los implantes cocleares se encuentran indicados en pacientes postlinguales que presentan limitadobeneficioconlossistemasdeamplificación.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Lasindicacionesaudiológicasparaconsiderarlaopcióndeimplantecoclearson:
Una hipoacusia neurosensorial bilateral de severa a profunda, con una capacidad de discriminaciónencontextoabiertodefrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva.
Eltiempodeevolucióndelapérdidaylascondicionesclínicasdelpacienterequierendeunaevaluaciónindividualizada,conelfindedeterminarlaindicacióndeimplantaciónyeloídoaimplantar.
Audífono osteointegrado BAHA
El audífono osteointegrado se encuentra indicado en hipoacusias conductivas bilaterales, hipoacusiasconductivasmáximasenoídoúnicoyenotosclerosisconcirugíapreviafallida.
Tambiénseindicaenpacientesenquieneslaamplificaciónesfallidaporpatologíascrónicasdescamativasosupurativasdeloídoexternoqueimpidenelusodeaudífonos.
Su uso en hipoacusias unilaterales, conductivas o neurosensoriales busca rehabilitar la capacidad depercepciónbinaural,permitiendounamejorubicacióndelafuentesonoraposterioralimplante.
Dado que el principio de su funcionamiento es la estimulación de una cóclea funcional a través de latransmisiónvibrátildelsonidoporelhuesodelcráneoenelcualseencuentraimplantado,serequieredeunacócleaconadecuadascondicionesparaserestimulada.Portalmotivonoseconsiderarásuusoenhipoacusiasseverasaprofundasneurosensorialesbilaterales.
Unaconsideraciónaudiológicaatenerencuentaesqueelumbraldeconducciónóseamáximoseade45dBconunadiscriminacióndel60%omás.Enpérdidasmayores,de60dBsepodríaconsiderarequiposdemayorpotencia.
Referencias:
Nivel de evidencia: 4NHI Consensus Development Conference Reports and State of the Science Statements – 100.Cochlear Implant inAdultsandChildren.Enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat4.chapter.14810
Nivel de evidencia: 3García JM, Peñaranda A, Plazas A, Barón C, Garzón H. Acta Otolar & Cirugía Cabeza yCuello.2004;32(4):120-126.
Hol M, Snik FA, Mylanus E, Cremers C. Long-term results of bone-anchored hearing aid recipientswho had previously used air-conduction hearing aids. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg.2005;131(4):321-5.
MylanusEA,vanderPouwKC,SnikAF,CremersCW.Intraindividualcomparisonofthebone-anchoredhearingaidandair-conductionhearingaids.ArchOtolaryngolHeadandNeckSurg.1998;124(3):271-6.
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
7.6. Rehabilitación Auditiva
7.6.1. ¿Cuándo está indicada la rehabilitación auditiva en un paciente con HNIR y qué incluye?
Recomendación
Laindicaciónderehabilitaciónauditivaenuntrabajadorconhipoacusiainducidaporruidonodifieredelasconsideradasparahipoacusiasneurosensorialesdeotroorigen.
Paradeterminarsiestáindicada,serequieretenerestablecidoelnivelauditivo(medianteaudiometríatonal) y el nivel de discriminación de palabra (mediante logoaudiometría) y se apoya tanto en loshallazgos audiológicos como en las limitaciones referidas por el paciente desde el punto de vistacomunicativo. Se presupone que se ha descartado la presencia de alteraciones de tipo otológicoque requieran de estudios complementarios o de manejo quirúrgico, antes de realizar la remisión arehabilitaciónaudiológica.
Larehabilitacióndeunpacienteconpérdidaauditivarequieredeunabordajeintegralqueincluye:Valoración funcional auditiva: Determinación de nivel de pérdida y limitación comunicativa,característicasanatómicasyalteracionesdelconductoauditivoexterno.Valoracióndeactividaddesempeñada:Determinarlaexigenciacomunicativasocialylaboral,lacontinuidaddeldesempeñoenambientesderuidoylascaracterísticasambientalesdelsitioenelcualsedesempeña.Evaluacióndelassiguientesconsideraciones:1. Psicológicas: Determinación de sentimientos de minusvalía, aislamiento, depresión
relacionadaconlaslimitacionescomunicativas.2. Socioculturales: Miedo a hacer notoria su pérdida, creencias erradas alrededor de la
rehabilitaciónauditiva,nivelintelectualydecomprensióninstruccional.3. Socioeconómicas:Capacidaddemantenimientodelequipoydelsuministrodebaterías.4. Físicas:Evaluarcapacidadvisualyhabilidadesmotrices.5. Familiares:Apoyoenelentornofamiliar.
Larehabilitaciónauditivanosoloincluyelaadaptacióndeaudífonosylaenseñanzadesumanejoycuidado,sinotambiénlacompletainstrucciónalpacienteysufamiliaparalaprevencióndepérdidaauditiva adicional y para enfrentar de forma adecuada la pérdida auditiva. Cuando la pérdida essevera,eldesarrollodehabilidadesenlecturalabio-facialpuedemejorareldesempeñodelpacienteensuprocesodeadaptacióndeayudaauditiva.
Posterioralprocesoderehabilitaciónauditiva,elseguimientorequeridosedireccionaamantenerunadecuadorendimientodelaadaptaciónrealizada.
Ladeterminacióndeltipodeayudaauditiva,lascaracterísticastecnológicasdelamismayelprocesodeadaptaciónnohacenpartedelespectrodelapresenteGuía.
•
•
•
Nivel de evidencia: 4
Grado de recomendación: C
Resumen crítico de la evidencia
Laadaptacióndeayudasauditivaspuedeserrequeridaporpacientescondiagnósticodehipoacusiaporexposición a ruido. Su indicación dependerá de las limitaciones y las restricciones manifestadas por el
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
pacienteaunadasalosresultadosdelasvaloracionesaudiológicas,especialmentelaaudiometríadetonospurosylalogoaudiometría.
En todo proceso en el cual se considera la adaptación de ayuda auditiva, primero se ha realizado porotorrinolaringología la evaluación clínica y la revisión paraclínica que permite descartar alteracionesotológicasquerequierandemásestudioscomplementariosodemanejomédico-quirúrgico.
Elprofesionalespecializadoenaudiologíarealizalavaloraciónparadeterminacióndeltipodeayudaauditivaquepuedecubrirlosrequerimientosdelapérdida,parainiciarelprocesoderehabilitación.Ladeterminacióndeestaremisiónarehabilitaciónaudiológicaseapoyaenlaslimitacionesyrestriccionescomunicativasreferidasporelpaciente,aunadasalaobservaciónclínicadeldesempeñoauditivo-comunicativodelpacientedurantelavaloraciónotorrinolaringológicayalosresultadosdelaaudiometríatonalylalogoaudiometría.
Elabordajeintegralenlarehabilitaciónauditivabuscaasegurarqueelprocesodeadaptacióndeayudasauditivastengaéxitoyquelaadherenciadelpacienteasuusoseafuncional.Porelloserecomiendaconsiderar:
Ladeterminacióndeniveldepérdidaylimitacióncomunicativabuscandeterminareltipodetecnologíaqueserequiereparaamplificardeunaformaóptimalasfrecuenciascomprometidas.
Las características anatómicas y alteraciones del conducto auditivo externo, buscan definir posibleslimitacionesgeneradasporproblemasdescamativosdelapieldelconductoauditivoexternooformasdelmismoquegenerenmolestias,doloroajusteinadecuadodelmoldedelaudífonoeneloídoexterno.
La determinación de la exigencia comunicativa social y laboral, la continuidad del desempeño enambientesderuidoylascaracterísticasambientalesdelsitioenelcualsedesempeña,buscantambiéndefinireltipodetecnologíarequeridaysutamaño,puesestasvariaránsegúndichosrequerimientos.
Ladeterminacióndesentimientosdeminusvalía,aislamiento,depresiónrelacionadaconlaslimitacionescomunicativas, así como el miedo a hacer notoria su pérdida, creencias erradas alrededor de larehabilitaciónauditiva,puedeafectarlaadherenciadelpacientealusodeayudasauditivas,locualserelacionaconunprocesodeadaptacióntórpido,conmúltiplesquejasybajousodelosmismos.
Laevaluacióndenivelintelectualydecomprensióninstruccional,puesunbajoniveldecompresiónrequieredesistemasdebajacomplejidadensumanipulacióndiaria,conelfindeminimizardañosenelequipopormalmanejodelusuario.Algunoscasospodríantenerindicacióndevaloraciónymanejodelprocesamientocentralauditivo,antesdeconsiderarlaadaptaciónauditiva.
Lacapacidaddemantenimientodelequipoydelsuministrodebateríasesunacondiciónnecesariaparaasegurarelusoindicadodelaayudaauditivayqueefectivamentesecumplaconeltiempodevidaesperadodelaparato.
La evaluación de la capacidad visual y habilidades motrices permite determinar el tamaño másadecuadoparalamanipulacióndelaayudaauditivaporpartedelpaciente.
Larehabilitaciónauditivanosoloincluyelaadaptacióndeaudífonosylaenseñanzadesumanejoycuidado,sinotambiénlacompletainstrucciónalpacienteysufamiliaparalaprevencióndepérdidaauditivaadicionaly para enfrentar de forma adecuada dicha pérdida. El seguimiento se requiere para realizar los ajustespertinentesacualquiergradodeprogresiónofluctuaciónquelapérdidaauditivapuedapresentar.
Cuandolapérdidaesseveraeldesarrollodehabilidadesenlecturalabio-facialpuedemejorareldesempeñodelpacienteensuprocesodeadaptacióndeayudaauditiva,peronuncalasustituirá.
Posterior al proceso de rehabilitación auditiva, el seguimiento requerido se direcciona a mantener unadecuadorendimientodelaadaptaciónrealizada.
•
•
•
•
•
•
•
��
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
LavaloracióndelasdiferentesvariablesquepuedeninfluirenlatomadedecisióndelaadaptacióndelaayudaauditivaseciñealoscriteriosdefinidosderehabilitaciónauditivaporlaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje(ACFTL).
Ladeterminacióndeltipodeayudaauditiva,lascaracterísticastecnológicasdelamismayelprocesodeadaptación, no hacen parte del espectro de la presente Guía y corresponden al criterio de audiología yotorrinolaringología.
ReferenciasDobieRA.Preventionofnoiseinducedhearingloss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.ManualesdePrácticaClínicadelaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje.
��
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
LosautoresdelapresenteGuíaagradecenlacolaboracióndelossiguientesprofesionales:
1. UnidaddeEpidemiologíaClínicadelaUniversidadJaveriana.2. UnidaddeOtorrinolaringologíadelaUniversidaddelBosque.
Carlos Escobar Varón. Médico Esp. en Otorrinolaringología de la U. Nacional. Docente de laFacultad de Medicina de la Universidad El Bosque. Miembro del equipo de la Unidad de ORLBosque.(Otrasentidadescausalesdehipoacusias).
Carlos Felipe Escobar Roa.MédicoEsp.enOtorrinolaringologíadelaU.Nacional.DocentedelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadElBosque.MiembrodelequipodelaUnidaddeORLBosque.
Luis Miguel Suárez Briceño.MédicoEsp.enOtorrinolaringologíadelaU.Nacional.DocentedelaFacultaddeMedicinadelaUniversidadElBosque.MiembrodelequipodelaUnidaddeORLBosque.(AplicacionesdeimplantecoclearydispositivoosteointegradoBAHA).
Adriana Patricia Jiménez Bahamón.FonoadiólogadelaU.Nacional.DocenteFonoaudiologíaCorporación Iberoamericana. Miembro del equipo de la Unidad de ORL Bosque (valoraciónaudiológica).
3. María Claudia Terreros.FonoaudiólogadelaU.Nacional.DocenteAudiologíaIndustrialCorporaciónIberoamericana. Especialista en Salud Ocupacional de la Universidad Nacional (valoraciónaudiológica)
4. José Fernando Cristancho.MédicoEspecialistaenSaludOcupacional.5. EquipodetrabajodelSubcentrodeSeguridadSocialyRiesgosProfesionalesdelaPontificiaUniversidad
Javeriana.
•
•
•
•
Agradecimientos
100
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
101
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
2. ACGIH. 2006 TLVs and BEIs based on the documentation of the threshold limit values for chemicalsubstancesandphysicalagents&biologicalexposureindices.ACGIHSignaturesPublications.
3. ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.JOEM2003;45(6):579-581.4. ACOEMEvidenceBasedStatement.Noise-InducedHearingLoss.ACOEMPublication,October27th2002.5. AhmedHO,DennisJH,BadranO,IsmailM,BallalSG,AshoorA,JerwoodD.High-frequency(10-18KHz)hearing
thresholds:Reliabilityandeffectsofageandoccupationalnoiseexposure.Occup.Med.2001;51(4):245-258.6. American National Standards Institute ANSI, S12.19-1996. Measurement of occupational noise
exposure.NewYork,NY.7. American National Standards Institute. (1997) Methods for measuring the real-ear attenuation of
hearingprotectors.ANSIS12.6-1997AmericanNationalStandardsInstitute,NewYork,NY.8. American Industrial Hygiene Association. A strategy for Assessing and Managing Occupational
Exposures.SecondEdition,2005.9. Balatsouras DG, Homsioglou E, Danielidis V. Extended High-frequency audiometry in patients with
acoustictrauma.ClinOtolaryngol2005;30:249-254.10. BeerBA.,GraamansK.,SinkFM.,IngelsK.andZielhuisGA.Hearingdeficitsinyoungadultswhohada
historyofotitismediainchildhood:Useofpersonalstereohadnoeffectonhearing.Pediatrics,2003;111(4):e304-e308.
11. BrookhouserP.Preventionofnoise-inducedhearingloss.PreventiveMedicine1994;23:665-669.12. CanadianCentreforOccupationalHealthandSafety.http://www.ccohs.ca/oshanswers/phys_agents/
noise_auditory.html.13. CCOHS(CanadianCentreforOccupationalHealthandSafety).Auditoryeffectsofnoise,1998.http://
www.ccohs.ca/oshanswers/ph/s_agents/noise_auditory.html.14. CelikO,YalcinS,OzturkA.Hearingparametersinnoiseindustrialworkers.AurisNasusLarynx1998;25:
369-375.15. ChenGD.Effectofhypoxiaonnoise-inducedauditoryimpairment.HearingRes2002;172:186-195.16. ComisióndeSaludPública-ConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.Madrid:Ministerio
deSanidadyConsumo,2000.17. CruicksahnksKJ,KleinR,KleinBEK,WilleyTL,NondahlDM,TweedTS.Cigarettesmokingandhearing
loss.Theepidemiologyofhearinglossstudy.JAMA1998;279:1715-1719.18. DanielWE,SwanSS,McDanielMM,CampJE,CohenMA,StebbinsJG.Noiseexposureandhearing
losspreventionprogrammedafter20yearsofregulationsindeUnitedStates.OccupEnvironMed2006;63:343-351.
Referencias
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
19. DaviesHW,MarionS,yTeschkeK.HearingLossinBritishColumbiaSawmillWorkersAnEpidemiologicAnalysisofAudiometryDatafromIndustry1979–1996,HearingConservationPrograms,1979–1996.HearingConservationSection,Workers’CompensationBoardofBritishColumbia,KayTeschke1,2June30,Vancouver,2000.
20. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard – Occupational NoiseExposure.Revisedcriteria,1998.
21. DiasA.,CordeiroR.,CorrenteJ.,GiglioC.Associaçãoentreperdaauditivainduzidapeloruidoezumbidos.Cad.SaúdePública,2006,22(1):63-68.
22. DobieR.A.Medical-Legalevaluationofhearingloss.2ndEd.2001.Singular.23. DobieRA.Preventionofnoiseinducedhearingloss.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1995;121:385-391.24. DobieRA,SeattleWA.Industrialaudiometryandtheotologist.Laryngoscope1985;95:382-385.25. EASHW2000,citadoporNelsonD,NelsonR,ConchaBarrientosM,FingerhutM.Theglobalburdenof
occupationalnoise–inducedhearingloss.AmJIndMed.2005;48(6):446-58.26. EnvironmentalProtectionAgency.(1979).40CFRPart211-Productnoiselabeling,subpartB–Hearing
protectivedevices.44Federalregister56139-56147.27. FernándezTexeiraC.,GiraldodaSilvaL,.MorataTC.Saúdeauditivadetrabalhadoresexpostosaruido
einseticidas.Rev.SautéPublic,2003;37(4):417-23.28. GarcíaJM,PeñarandaA,PlazasA,BarónC,GarzónH.ActaOtolar&CirugíaCabezayCuello.2004;32(4):120-
126.29. Gunderson E, Moline J, Catalano P. Risks of developing noise-induced hearing loss in employees of
urbanmusicclubs.AmJIndMed1997;31:75-79.30. GUNN,P.Causesofhearingdamage.SafetyLine Institute.WorkSafeWesternAustralia,1998.http://
www1.safetyline.wa.gov.au/institute/services/directory.asp31. HardingG,BohneB,VosJD.Theeffectofanage-relatedlossgene(Ahl)onnoise-inducedhearingloss
andcochleardamagefromlowfrequencynoise.HearingRes2005;204:90-100.32. HarrisCM.Manualdemedidasacústicasycontroldelruido.McGraw-Hill.Madrid,1998.33. HolM,SnikFA,MylanusE,CremersC.Long-termresultsofbone-anchoredhearingaidrecipientswhohad
previouslyusedair-conductionhearingaids.ArchOtolaryngolHeadandNeckSurg.2005;131(4):321-5.34. HoneSW,NormanG,KeoghI,KellyV.Theuseofcorticalevokedresponseaudiometryintheassessment
ofnoise-inducedhearingloss.OtolaryngolHeadNeckSurg2003;128:257-262.35. HsuWC,WuHP,LiuTC.Objectiveassessmentofauditorythresholdsinnoise-inducedhearinglossusing
steady-stateevokedpotentials.Clin.Otolaryngol2003;28:195-198.36. IdrovoA.EstimacióndelaincidenciadeenfermedadesocupacionalesenColombia,1985-2000.Revista
deSaludPública.5(3):263-271,2003.37. InternationalProgrammeonChemicalSafety:EnvironmentalHealthCriteria12Noise.WorldHealth
OrganizationGeneva,1980.ISBN9241540729.38. ISO International Organization Standarization 9612:1997. Guidelines for the measurement and
assessmentofexposuretonoiseinaworkingenvironment.39. JonesandR.M.Howie.InvestigationsofpersonalnoisedosimetersforuseincoalminesC.O.Instituteof
OccupationalMedicineEdinburgh,U.K.AnnOccupHyg.1982;25:261-277.40. KarlovichRS.ResearchProjectshowsimportantofPre-employmentHearingTesting.OccupHealth&
Safety1992;61(2):38-42.41. Karlsmose B, Pedersen HB, Lauritzen T, Parving A. Audiometry in general practice: Validation of a
pragmaticpure-toneaudiometrymethod.ScandAudiol.1998;27(3):137-42.
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
42. KryterKart.Thehandbookofhearingandtheeffectsofnoise.Cap2.p111.43. LapsleyMillerJA,MarshallL,HellerLM.Alongitudinalstudyofchangesinevokedotoacousticemissions
andpure-tonethresholdsasmeasuredinahearingconservationprogram.IntJAudiol2004;43:307-322.44. Lee Fu-Shing, Matthews LJ, Dubno JR, Mills JH. Longitudinal Study of Pure-tone Thresholds in older
persons.Ear&Hearing2005;26:1-11.45. Lusk SL; Hong O S; Ronis DL; Eakin BL, Kerr MJ, Early MR. Effectiveness of an intervention to increase
construction Workers’ use of hearing protection. Human Factors; Sep 1999; 41, 3; Health & MedicalComplete.pg.487.
46. Malchaire J. Piette A. A Comprehensive Strategy for the Assessment of Noise Exposure and Risk ofHearingImpairmentAnn.occup.Hyg.,Vol.41,No.4,pp.467-484,1997.
47. MalchaireJ.StrategyforPreventionandControloftheRisksDuetoNoise.Occup.EnvironmMed.2000;57(6):361-9.
48. ManualesdePrácticaClínicadelaAsociaciónColombianadeFonoaudiologíayTerapiadelLenguaje.49. MartinAM,AtherleyGR.AMethodfortheAssessmentofImpactNoisewithRespecttoInjurytoHearing.
AnnOccupHyg.1973;16:19-26.50. MayJ.OccupationalHearingLoss.AmericanJournalofIndustrialMedicine37:112±120(2000).51. MylanusEA,vanderPouwKC,SnikAF,CremersCW.Intraindividualcomparisonofthebone-anchored
hearingaidandair-conductionhearingaids.ArchOtolaryngolHeadandNeckSurg.1998;124(3):271-6.
52. Ministerio de la protección Social. Informe de enfermedad profesional en Colombia. 2002. TafurFrancisco.P43–45.
53. MinisteriodeSalud.Resolución8321de1983.Colombia,1983.54. MizoueT.,MiyamotoT.,ShimizuT.Combinedeffectofsmokingandoccupationalexposuretonoise
andhearinglossinsteelfactoryworkers.OccupEnvironMed.2003;60:56-59.55. MoletiA,SistoR,LucertiniM.Linearandnonlineartransientevokedotoacousticemissionsinhumans
exposedtonoise.HearingResearch2002;174:290-295.56. NakashimaT,NaganawaS,SoneM,TominagaM,HayashiH,YamamotoH,LiuX,NuttallAL.Disorders
ofcochlearbloodflow.BrainResReviews2003;43(1):17-28.57. NamE,WonJY.Extratympanicelectrocochleographicchangesonnoise-inducedtemporarythreshold
shift.OtolaryngolHeadNeckSurg2004;130:437-442.58. NationalOccupationalHealthandSafetyCommission.NoiseControl.WorksafeAustralia.November1991.59. National Institute for Health and Clinical Excellence. Guide line development methods. Chapter 7:
Reviewingandgradingtheevidence.http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelinestechnicalmanual(fechadeconsulta:Febrero24de2006).
60. Nelson D, Nelson R, Concha Barrientos M, Fingerhut M. The global burden of occupational noise –inducedhearingloss.AmJIndMed.2005;48(6):446-58.
61. NHI Consensus Development Conference Reports and State of the Science Statements – 100.Cochlear Implant inAdultsandChildren.Enhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat4.chapter.14810
62. NIOSH-PublicationNo.98-126.CriteriaforarecommendedstandardOccupationalNoiseExposureJune,1998.
63. NIOSHReanalysisoftheDatafromOccupationalNoiseandHearingSurvey(ONSH).1998.64. New Zealand Guide lines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical
practiceguidelines.www.nzgg.org.nz(fechadeconsulta:Febrero24de2006).
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
65. Noorhassim I, Kimitaka K, Nishimura K. Pure tone audiometry and auditory brainstem responses innoise-induceddeafness.AmJOtolaryngol1996;17(1):31-35.
66. Otologic Referral Criteria for Occupational Hearing Conservation Programs. American Academy ofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.Washington,D.C.,1983.
67. OSALANInstitutoVascodeSeguridadySaludLaborales.Protocolosdevigilanciasanitariaespecífica–Ruido,2002.
68. PrinceMM.Distributionofriskfactorsforhearingloss:Implicationsforevaluatingriskofoccupationalnoise-inducedhearingloss.JAcoustSocAm2002;112(2):557-567.
69. RabinowitzPM,SladeM,Dixon-ErnstC,SircarK,CullenM.ImpactofOSHAFinalRule-RecordingHearingLoss:AnanalysisofanIndustrialAudiometricDataset.JOccupEnvironMed2003;45:1274-1280.
70. RibeiroGuerraMb,CampanhaLourençoPMa,Bustamante-TeixeiraMTbMartinsAlvesbMJ.Prevalenceofnoise–inducedhearinglossinmetallurgicalcompany.RevistaSaúdePública.2005;39(2)1-7.
71. Rock J C. Occupational Health and Safety Institute, Air Sampling Instruments for Evaluation ofAtmosphericContaminants.8edition.1995.ACGIH.
72. ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Aguidelinedeveloper’shandbook.http://www.sign.ac.uk/(fechadeconsulta:Febrero24de2006)
73. Silva LF, Mendes R. Exposição combinada entre ruido y vibração e seus efeitos sobre a audição detrabalhadores.Rev.SaúdePública,2005.39(1):9-17.
74. Simpson T, Mc Donald D, Stewart M. Factors affecting laterality of standard threshold shift inoccupationalhearingconservationprograms.Ear&Hearing1993;14(5):322-331.
75. SriwattanatammaP.,BreyseP.ComparisionofNIOSHnoisecriteriaandOSHAhearingconservationcriteria.AmJIndMed,2000;37:334-338.
76. SuarezH,VellutiRA.Lacoclea.cóclea.2001.Ed.Trilce.77. Suter,AH.1992.CommunicationandJobPerformanceinNoise:AReview.AmericanSpeech-Language
HearingAssociationMonographs,No.28.Washington,D.C.ASHA.78. Tafur F. Enfermedad Profesional en Colombia 2001-2004. Ministerio de la Protección Social, enero
2006.79. U.S. Department of Labor. Occupational Safety and Health Administration.USDOL - OSHA Noise
Control.Aguideforworkersandemployers,2002.80. U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational noise
exposure:Hearingconservationamendment;Finalrule.48(46)federalregister9738-9785.81. WallaceR.,LaurenzoJ.U.S.PreventiveServicesTaskForceby,Screeningforhearingimpairment,1993.82. WHO. Guidelines for Community Noise. Edited by Birgitta Berglund, Thomas Lindvall, Dietrich H
Schwela.Geneva:WorldHealthOrganization,1999.83. WHO – Occupational Exposure to Noise. Evaluation, Prevention and Control – Special Report S 64.
EditedbyGoeltzerB;HansenC,SchrndtG.WHO2001.84. WHO,WorldHealthReport.Informesobrelasaludenelmundo2002.Algunosriesgosocupacionales.85. ZhangY,ZyangX,ZhuW,ZhengX,DengX.DistortionProductOtoacousticEmissionsasasensitive
indicatorofHearinglossinPilots.Aviation,SpaceandEnvironmentalMedicine,2004;75(1):46-48.
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Apéndices
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
Apén
dice
1
List
a de
che
queo
par
a es
tudi
os
Pato
logí
a: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ F
echa
: ___
____
____
____
____
____
___
Nom
bre
de q
uien
real
iza
la e
valu
ació
n: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__Re
fere
ncia
del a
rtíc
ulo:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Det
erm
ine
acu
álg
rupo
de
estu
dio
corre
spon
dee
lart
ícul
oqu
eva
ae
valu
are
nseg
uida
,ten
iend
oen
cue
nta
losi
guie
nte:
¿Qué
pre
gunt
atra
taro
nde
reso
lver
losa
utor
es?
Caus
alid
ad o
ries
go: ¿
sea
soci
ala
exp
osic
ión
aun
oo
vario
sfac
tore
scon
elr
iesg
ode
pre
sent
aru
nde
senl
ace
nod
esea
do?
Dia
gnós
tico:
¿lle
varía
elem
pleo
deu
nap
rueb
a(c
línica
op
arac
línica
)au
nau
men
toen
lap
roba
bilid
add
edet
ecta
rod
esca
rtarl
apa
tolo
gía
dein
teré
s?In
terv
enci
ón:¿
lleva
elu
sod
ela
inte
rven
ción
au
nare
ducc
ión
ene
lrie
sgo
dep
adec
erla
pat
olog
íad
ein
teré
sen
suj
etos
libr
esd
eel
la,o
pre
sent
ar
resu
ltado
sind
esea
bles
en
quie
nesy
ala
pad
ecen
?Pr
onós
tico:
¿cuá
less
onla
scon
secu
enci
as–
buen
aso
mal
as–
para
losi
ndiv
iduo
sque
pad
ecen
lap
atol
ogía
de
inte
rés?
¿Qué
tipo
de
estu
dio
sea
dela
ntó?
(ens
ayo
cont
rola
do,c
ohor
te,m
eta-
anál
isis,
caso
syco
ntro
les,
cort
etra
nsve
rsal
,etc
.)
ESTU
DIOS
DE P
REVE
NCIÓ
N O
INTE
RVEN
CIÓN
RESP
UEST
A/CO
MEN
TARI
OS
Valid
ez in
tern
a: ¿F
ue
apro
piad
oel
est
udio
par
ala
pr
egun
tad
ein
vest
igac
ión
yse
adel
antó
corre
ctam
ente
?
¿Fue
ale
ator
iala
asig
naci
ónd
elo
sgru
posd
ein
terv
enci
óny
deco
ntro
l?¿L
aal
eato
rizac
ión
seh
izo
defo
rma
cieg
a?¿S
ehi
zoe
laná
lisis
delo
spar
ticip
ante
sen
losg
rupo
sen
losc
uale
sfue
ron
alea
toriz
ados
?Al
inic
iare
lest
udio
,¿lo
sgru
posd
ein
terv
enci
óny
cont
rolt
enía
npr
onós
tico
simila
r?¿D
esco
nocí
anlo
spar
ticip
ante
slos
gru
posa
losc
uale
sfue
ron
asig
nado
s?¿D
esco
nocí
anlo
sinv
estig
ador
esla
asig
naci
ónd
elo
sgru
pos?
¿Des
cono
cían
lose
valu
ador
esd
eld
esen
lace
laa
signa
ción
de
losg
rupo
s,es
dec
ir,se
hiz
oev
alua
ción
cie
ga
deld
esen
lace
?¿F
ueco
mpl
eto
else
guim
ient
o?
Eval
uaci
ón d
e la
im
port
anci
a de
los
resu
ltado
s
¿Qué
tan
gran
defu
eel
efe
cto
dela
inte
rven
ción
?¿Q
uéta
npr
ecisa
fue
lae
stim
ació
nde
lefe
cto
dela
inte
rven
ción
?Ri
esgo
rela
tivo
(RR)
Inte
rval
ode
confi
anza
.Si
est
eno
apa
rece
,bus
que
elva
lord
ep
Valid
ez e
xter
na: ¿
Qué
tan
aplic
able
sson
losr
esul
tado
sdel
es
tudi
oa
lap
obla
ción
de
mi
inte
rés?
¿Fue
ron
losp
artic
ipan
tesd
ele
stud
iosi
mila
resa
losq
ueh
acen
par
ted
ela
pob
laci
ónd
em
iint
erés
?¿F
uero
nco
nsid
erad
osto
dosl
osh
alla
zgos
clín
icam
ente
impo
rtan
tes?
¿Son
supe
riore
slos
pos
ible
sben
efici
osd
ela
inte
rven
ción
alo
srie
sgos
ya
losc
osto
saso
ciad
os?
¿Qué
niv
eld
eev
iden
cia
apor
tae
ste
estu
dio?
• • • •
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
List
a de
che
queo
par
a es
tudi
os
Pato
logí
a: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ F
echa
: ___
____
____
____
____
____
___
Nom
bre
de q
uien
real
iza
la e
valu
ació
n: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
__Re
fere
ncia
del a
rtíc
ulo:
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___
Det
erm
ine
acu
álg
rupo
de
estu
dio
corre
spon
dee
lart
ícul
oqu
eva
ae
valu
are
nseg
uida
,ten
iend
oen
cue
nta
losi
guie
nte:
¿Qué
pre
gunt
atra
taro
nde
reso
lver
losa
utor
es?
Caus
alid
ad o
ries
go: ¿
sea
soci
ala
exp
osic
ión
aun
oo
vario
sfac
tore
scon
elr
iesg
ode
pre
sent
aru
nde
senl
ace
nod
esea
do?
Dia
gnós
tico:
¿lle
varía
elem
pleo
deu
nap
rueb
a(c
línica
op
arac
línica
)au
nau
men
toen
lap
roba
bilid
add
edet
ecta
rod
esca
rtarl
apa
tolo
gía
dein
teré
s?
Inte
rven
ción
:¿lle
vae
luso
de
lain
terv
enci
óna
una
redu
cció
nen
elr
iesg
ode
pad
ecer
lap
atol
ogía
de
inte
rés
ens
ujet
osli
bres
de
ella
,op
rese
ntar
re
sulta
dosi
ndes
eabl
ese
nqu
iene
sya
lap
adec
en?
Pron
óstic
o: ¿c
uále
sson
lasc
onse
cuen
cias
–bu
enas
om
alas
-par
alo
sind
ivid
uosq
uep
adec
enla
pat
olog
íad
ein
teré
s?¿Q
uéti
pod
ees
tudi
ose
ade
lant
ó?(e
nsay
oco
ntro
lado
,coh
orte
,met
a-an
álisi
s,ca
sosy
cont
role
s,co
rte
trans
vers
al,e
tc.)
PRUE
BAS D
E DIA
GNÓS
TICO
RESP
UEST
A/CO
MEN
TARI
OS
Valid
ez in
tern
a
¿Hub
oun
aco
mpa
raci
ónc
iega
ein
depe
ndie
nte
con
une
stán
dard
ere
fere
ncia
(pru
eba
deo
ro)?
¿La
mue
stra
del
est
udio
incl
uyó
une
spec
troa
prop
iado
de
suje
toss
imila
resa
aqu
ello
sen
losc
uale
sse
aplic
ará
lap
rueb
a?¿S
edes
cart
óqu
elos
resu
ltado
sdel
apr
ueba
que
seex
amin
aha
yan
teni
doin
fluen
cia
enla
dec
isión
de
aplic
ara
losp
acie
ntes
lap
rueb
ade
oro
com
opr
ueba
confi
rmat
oria
?¿S
ede
scrib
enlo
smét
odos
de
lap
rueb
aen
sufic
ient
ede
talle
par
ape
rmiti
rsu
repr
oduc
ción
?
Eval
uaci
ón d
e la
impo
rtan
cia
de lo
s res
ulta
dos
¿Se
pres
enta
nla
sraz
ones
de
prob
abili
dade
solo
sdat
osn
eces
ario
spar
aca
lcul
arla
s?
Valid
ez e
xter
na
¿Ser
ánsa
tisfa
ctor
iase
nnu
estro
med
iola
repr
oduc
ibili
dad
dela
pru
eba
yde
lain
terp
reta
ción
de
los
resu
ltado
s?¿S
ona
plic
able
slos
resu
ltado
sdel
est
udio
am
ipob
laci
ónd
ein
teré
s?¿C
ambi
arán
losr
esul
tado
selm
anej
oqu
eha
gad
ela
pat
olog
ía?
¿Est
arán
mej
orlo
ssuj
etos
de
mip
obla
ción
de
inte
résc
onla
apl
icac
ión
dela
pru
eba?
¿Qué
Niv
eld
eev
iden
cia
apor
tae
ste
estu
dio?
• • • •
10�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
List
a de
che
queo
par
a es
tudi
os
Pato
logí
a: __
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
___ F
echa
: ___
____
____
____
____
____
___
Nom
bre
de q
uien
real
iza
la e
valu
ació
n: _
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Refe
renc
ia de
l art
ícul
o ___
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Det
erm
ine
acu
álg
rupo
de
estu
dio
corre
spon
dee
lart
ícul
oqu
eva
ae
valu
are
nseg
uida
,ten
iend
oen
cue
nta
losi
guie
nte:
¿Qué
pre
gunt
atra
taro
nde
reso
lver
losa
utor
es?
Caus
alid
ad o
ries
go:¿
sea
soci
ala
exp
osic
ión
aun
oo
vario
sfac
tore
scon
elr
iesg
ode
pre
sent
aru
nde
senl
ace
nod
esea
do?
Dia
gnós
tico:
¿lle
varía
ele
mpl
eod
eun
apr
ueba
(clín
ica
opa
racl
ínic
a)a
un
aum
ento
en
lap
roba
bilid
add
ede
tect
aro
des
cart
arla
pat
olog
íad
ein
teré
s?
Inte
rven
ción
:¿lle
vael
uso
del
ain
terv
enci
óna
una
redu
cció
nen
elri
esgo
dep
adec
erla
pat
olog
íad
eint
erés
ensu
jeto
slib
resd
eella
,op
rese
ntar
resu
ltado
sin
dese
able
sen
quie
nesy
ala
pad
ecen
?
Pron
óstic
o:¿c
uále
sson
lasc
onse
cuen
cias
–bu
enas
om
alas
–pa
ralo
sind
ivid
uosq
uep
adec
enla
pat
olog
íad
ein
teré
s?
¿Qué
tipo
de
estu
dio
sea
dela
ntó?
(ens
ayo
cont
rola
do,c
ohor
te,m
eta-
anál
isis,
caso
syco
ntro
les,
cort
etra
nsve
rsal
,etc
.)
ESTU
DIOS
DE P
RONÓ
STICO
RESP
UEST
A/CO
MEN
TARI
OS
Valid
ez in
tern
a
¿Hub
oun
am
uest
rare
pres
enta
tiva
ybie
nde
finid
ade
pac
ient
ese
nun
est
adio
sim
ilard
ela
pat
olog
ía?
¿Fue
els
egui
mie
nto
sufic
ient
emen
tela
rgo
ycom
plet
o?¿S
eut
iliza
ron
crite
rioso
bjet
ivos
yno
sesg
ados
de
dese
nlac
e?¿S
ehi
zoa
just
epa
rafa
ctor
esp
ronó
stic
osim
port
ante
s?Ev
alua
ción
de
la im
port
anci
a de
los r
esul
tado
s¿Q
uéta
nal
tae
sla
prob
abili
dad
delo
seve
ntos
del
des
enla
cee
nun
per
íodo
de
tiem
poe
spec
ifica
do?
¿Qué
tan
prec
isass
onla
sest
imac
ione
sde
prob
abili
dad?
Valid
ez e
xter
na¿F
uero
nlo
spac
ient
ese
stud
iado
ssim
ilare
salo
ssuj
etos
de
mip
obla
ción
de
inte
rés?
¿Lle
vará
nlo
sres
ulta
dosa
sele
ccio
naro
evi
tard
irect
amen
tela
inte
rven
ción
?¿S
eut
iliza
nlo
sres
ulta
dosp
ara
tranq
uiliz
aro
aco
nsej
ara
losp
acie
ntes
?¿Q
uéN
ivel
de
evid
enci
aap
orta
est
ees
tudi
o?
• • • • •
10�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Apéndice 2
PROTOCOLO ESPECÍFICO PARATRABAJADORES EXPUESTOS A RUIDO
CUESTIONARIO-MODELO
Fuente: OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específica - Ruido, 2002.
Nombresyapellidos:____________________________________Edad:_______________________________________________DNI:________________________________________________Dirección:____________________________________________Teléfono: ____________________________________________Fechadelreconocimiento: _______________________________Empresa: ____________________ C.N.A.E.:_________________Puestodetrabajo:_______________ C.N.O.:_________________
1. HISTORIA LABORAL - EXPOSICIÓN ACTUAL0. Tipodeevaluacióndesalud:
Inicial Periódico Trasreincorporación Adicional
1. Númerodehorasdeexposicióndiariaaruido: _________________
2. Antigüedadenelpuesto: _________________________________
3. Utilizamedidasdeprotecciónauditiva:_______________________
Siempre
Aveces
Nunca
4. Encasoafirmativo,detallarlasyseñalarsisonhomologadasono:
Tapones Síhomologados Nohomologados
Auriculares Síhomologados Nohomologados
Otras Síhomologados Nohomologados
110
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
5. ¿Hatenidootrospuestosdetrabajoanterioresconruido?(Repetirlotantasvecescomopuestosdetrabajoconexposiciónaruidohayatenido).
SíNo
Encasoafirmativo,detallartipodetrabajo:____________________
Númerodeañosquedurólaexposiciónanterior: _______________
¿LehanextendidoalgúnpartedeEnfermedadProfesionalporRuido?:____________________________________________________
6. Exposiciónaruidoextralaboral: Discoteca Caza Motorismo Serviciomilitarconarmasdefuego Otras Frecuencia: Diaria Semanal Mensual Otras
7. Exposiciónlaboralaototóxicos Monóxidodecarbono Plomo Benceno Mercurio Otros(verlistadoalfinal):detallar
2. ANTECEDENTES FAMILIARES FamiliaresconproblemasdesorderayotrasafeccionesORL Sí No Detallarencasoafirmativo:_______________________________
3. ANTECEDENTES PERSONALES Tóxicos:
Tratamientosconantituberculosos Sí No
111
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Salicilatos,aspirinas(>4aldía)SíNo
OtrostratamientosconantibióticosSíNo
Fumador____________________________ No.cigarrillos/día:___SíNo
Alcohol ________________________Cantidaddegramos/día:___SíNo
Encasodedéficitactual,enfermedadesgeneralespadecidasconposibleafectaciónótica:
TraumatismoscranealesPaperasSarampiónRubéolaFiebretifoideaPaperas
4. ANTECEDENTES SISTÉMICOS Hipertensiónarterial: Sí No
Presiónarterialactual:___________________________________ Diabetesmellitus:_______________________________________ Sí No Antecedentesobstétricos
EmbarazosNo ___________________________________Abortos
Sí No Reciénnacidosconbajopeso
Sí No TumoresdelSNC: Sí No
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
5. ANTECEDENTES ONTOLÓGICOS Acúfenos: Sí No
Vértigo: Sí NoOtalgia: Sí NoOtorrea: Sí NoOtorragia: Sí NoAcúfenos Sí No
Otros:detallar _________________________________________
6. ESTADO ACTUAL DE AUDICIÓN ¿Oyebien? Sí No Sinooyebien,¿desdecuándo?_____________________________ ¿Enconversacionessehacerepetirconfrecuencia? Sí No
¿Debeaumentarelvolumendelatelevisión? Sí No¿Oyemejorcuandohayruido? Sí No¿Lemolestanlosruidosintensos? Sí No
7. EXPLORACIÓN CLÍNICA ESPECÍFICA Otoscopia Normal
TampónparcialdecerumenTampóntotaldecerumen
Membranatimpánica:NormalAlterada
Tipodealteración:Integridad:
Intacta Perforada Coloración:
Rojo Amarillo Áreasblanqueadas Contorno:
Cóncava(normal) Abultada Retraídayconburbujas Movilidad:
Normal Disminuida Aumentada
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Audiometría Normal
Patológica Patologíaencontrada:___________________________________ Acumetría Prueba de Rinne Oído Derecho Positivo Negativo Oído Izquierdo Positivo Negativo Prueba de Weber Normal
Laterizadaa Izquierda Derecha
8. OBSERVACIONES: ________________________________ _______________________________________________
9. VALORACIÓN GENERAL: __________________________
10. MEDIDAS PROPUESTAS: __________________________
Firmadelmédicoreponsable
PRINCIPALES TÓXICOS DEL NERVIO ACÚSTICOTóxicos industriales que lesionan el nervio acústico
Anhídrido carbónico Derivados alquilios de mercurioCianuros Óxido de carbonoDimetilanilina PiridinaDinitrobenceno Sulfuro de carbonoHidrocarburos halogenados TalioMercurio Tricloretileno
Fármacos que lesionan el nervio acústicoÁcido etacrínico KanamicinaAmpicilina LidocaínaCapreomicina MinociclinaCloroquina NeomicinaColistina NortriptilinaCotrimoxazol ParamomicinaDihidroestreptomicina PropiltiuraciloEstreptomicina y estreptoniazida PropanololFurosemida Quinina y quinidinaGentamicina SalicilatosIbuprofeno VancomicinaIndometacina y glucometacina Viomicina
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Instrumento de evaluación guías de atención integral (GATISO) (adaptado del instrumento AGREE5)
Proyecto:“ElaboraciónyvalidacióndecincoguíasdeatenciónintegraldeSaludOcupacionalbasadasenlaevidenciaparalascincoprincipalescausasdemorbilidadprofesionalenColombia”.
Esta es una herramienta de evaluación basada en el instrumento AGREE6 (APPRAISSAL OF GUIDELINESRESEARCH & EVALUATION), con las modificaciones pertinentes para poder evaluar las guías de atenciónintegraleneláreaocupacional.
Escala de respuestas1. Muyendesacuerdo.2. Endesacuerdo.3. Deacuerdo.4. Muydeacuerdo.
Estructura del instrumentoEsteinstrumentoincluyelaevaluacióndelosseispuntosmencionadosyexplicadosacontinuación.
Alcance y objetivo1. El(los)objetivo(s)general(es)delaguíaestá(n)específicamentedescrito(s).2. Lo(s)aspectos(s)relacionadosconpromoción,prevención,atenciónyrehabilitaciónestáncubierto(s)
porlaGuía.3. El grupo poblacional (población objeto) a quien se pretende aplicar la Guía está específicamente
descrito.4. ElgrupoquedesarrollólaGuíaincluyóindividuosdetodoslosgruposprofesionalesrelevantes.5. Losusuarios(poblaciónusuaria)delaGuíaestánclaramentedefinidos.
Rigor en la elaboración6. Sehanutilizadométodossistemáticosparalabúsquedadelaevidencia.7. Loscriteriosparaseleccionarlaevidenciasedescribenconclaridad.8. Losmétodosutilizadosparaformularlasrecomendacionesestánclaramentedescritos.
5 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org6 HerramientagenéricadiseñadaprincipalmenteparaayudaraproductoresyusuariosdeGuíasdeprácticaclínica,enlaevaluacióndelacalidadmetodológicade
estas
Apéndice 3
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
9. Alformularlasrecomendacioneshansidoconsideradoslosbeneficiosensalud,losefectossecundariosylosriesgos.
10. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que sebasan.
11. SeincluyeunprocedimientoparaactualizarlaGuía.
Claridad y presentación12. Lasrecomendacionessonespecíficasynosonambiguas.13. Las distintas opciones en promoción, prevención, diagnóstico tratamiento y rehabilitación de la
enfermedadocondiciónsepresentanclaramente.14. Lasrecomendacionesclavesonfácilmenteidentificables
Aplicabilidad15. Sehandiscutidolasbarrerasorganizativaspotencialesalahoradeaplicarlasrecomendaciones16. Hansidoconsideradosloscostospotencialesdelaaplicacióndelasrecomendaciones.17. LaGuíaofreceunarelacióndecriteriosclaveconelfinderealizarmonitorizacióny/oauditoria.
Independencia editorial18. LaGuíaeseditorialmenteindependientedelaentidadfinanciadora.
19. Sehanregistradolosconflictosdeinteresesdelosmiembrosdelgrupodedesarrollo.
Evaluación global
¿RecomendaríaestaGuíaparasuusoenlapráctica?
___Muyrecomendada___Recomendada(concondicionesomodificaciones)___Norecomendada
Comentarioscomentarios
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
Matriz de responsabilidadesLasrecomendacionesquesepresentarona lo largodeldocumentoseresumendemaneraesquemáticaen lasiguiente matriz funcional de responsabilidades, cuyo alcance está definido por la legislación Nacional. Lasresponsabilidadesseorientanalasentidadesdelsistemadeseguridadsocialdelrégimencontributivoasalariado,sinembargo,ellasaplicanalasentidadesequivalentesdelosotrosregímenesypuedenseracogidasporellos.
Paraaquellasrecomendacionesenlascualeslaimplementaciónseaobjetodeunasoladisciplina,seespecificaelprofesionalqueinterviene,peroparaaquellasrecomendacionesenlasquepuedanparticipardistintasáreasdel conocimiento se utilizó la sigla SGC, que significa que los profesionales responsables de implementar lasrecomendacionesestaránestablecidosporlosestándaresdecalidaddeterminadosporelsistema.
Adicionalmenteeneltítulodelatablaseutilizaránlassiguientessiglas:NE:Niveldeevidencia,GR:Gradoderecomendación,ENT:Entidades,PROF:Profesionales
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE./GR. ENT. PROF.
Iden
tifica
ción
de
pelig
ros y
eva
luac
ión
de ri
esgo
s
Como estrategia para mantener vigilada la exposición de los trabajadores aruidoserecomienda:conformargruposquetenganexposiciónsimilar(GES)oquedesarrollenactividadeslaboralessimilares,aplicandolasindicacionesquesedaneneldiagramadeflujo1deestedocumentoy losmétodosycriteriosde referencia estandarizados para la evaluación de los GES a los factores deriesgo.
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Depreferenciaserecomiendautilizardosímetrospersonales,paralamedicióndelaexposiciónaruidoenlosambientesdetrabajo.Sóloserecomiendaelusodesonómetrosintegradores,cuandoelruidoseaestable,conescasasvariacionesdenivelsonoroysiempreycuandoeltrabajadorpermanezcaestacionarioensusitiodetrabajo.Estosinstrumentosdebendisponerdesistemadeintegracióndenivelesderuidoparaunrangoentre80y140dBA.
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Las mediciones de la exposición a ruido deben realizarse cada 2 años si losnivelesponderadosderuido(TWA)sonigualesosuperioresa95dBA(%dedosisde1.000)ycada5añossi losnivelesponderadosderuidoTWAsoninferioresa 95 dBA. Además, cada vez que se presenten cambios en los procesos deproducción,adquisicióndeequipos,mantenimiento,reubicaciónlaboralyengeneralcuandosesospechequelosnivelesderuidohanvariado.
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Serecomiendaaplicarunniveldereferenciade85dBAcomolímitepermisibledeexposiciónponderadapara8horaslaborables/día(TWA),conunatasadeintercambiode3dB.(Recomendación7.1.5),
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
SerecomiendatenerencuentaelestándarISO9612:1997enladefinicióndelosmétodosyprocedimientosparalaevaluacióndelaexposiciónocupacionalaruidoenlossitiosdetrabajo.Encasosespecialesdeexposiciónaruidocomoencentrosdecomunicación(callcenter),sesugiereaplicarcualquieradelosdosmétodossugeridospor la ISOparaestefin(ISO11904-1(2000)o ISO11904-2(2000)(Recomendación7.1.6).
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Apéndice 4
11�
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Hipoacusia NeurosensorialGuia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE./GR. ENT. PROF.
Inte
rven
cion
es p
ara
el co
ntro
l de
los
fact
ores
de
ries
goDebenimplementarsemétodosdecontroltantodelosnivelesderuidocomodel tiempo de exposición, como una medida preventiva efectiva, dado queexisteevidenciaqueestosdosfactoresaumentanelriesgodepérdidaauditiva.(Recomendación7.1.4).
2+/BEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Serecomiendalaaplicacióndemétodosadministrativosydecontroltécnicoodeingenieríaenlafuentedegeneracióndelruidoy/oenelmediodetransmisiónparaelcontroldelaexposiciónaruidoenlossitiosdetrabajo.Estosmétodospermitiráneliminaroreducirlaexposiciónaruido.Loscontrolesdeingeniería(técnicos) se aplicarán previo análisis individual de las fuentes generadorasde ruido y su estudio deberá incorporar la factibilidad técnica y económica.(Recomendación7.2.1).
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
LosEPPsonunamedidaprovisionalmientrasseaseguraelcontrolenlafuenteo el medio y para su utilización debe aplicárseles un ajuste en las tasas deprotecciónproporcionadasporlosfabricantes.(Recomendación7.2.2y7.2.3).
2+/B
4/C
Empresayasesoría
ARPSGC
Los programas de conservación auditiva deben incluir estrategias educativasy de motivación para la aplicación de las medidas de control dirigidas alempleadoryalostrabajadores.(Recomendación7.2.4).
3-1-/BEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Vigi
lanc
ia d
e la
salu
d de
los t
raba
jado
res
Se recomienda implementar un programa de vigilancia médica que incluyaa todos los trabajadores expuestos a niveles iguales o superiores a 80 dBATWA, o su equivalente durante la jornada laboral en todas las empresas quesehademostradotienenaltosnivelesderuido.Losprogramasdebencontenerevaluacionesmédicas,aplicacióndecuestionariostamizypruebasaudiológicascomolaaudiometría.(Recomendación7.3.1a7.3.6).
3/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Se recomienda realizar evaluación auditiva preocupacional, de seguimientoy postocupacional, que explore adicionalmente las condiciones individualesrelacionadasconhipoacusiasyotrasactividadesrelacionadasconloshobbiesyhábitospersonales,asícomolaexposiciónasustanciasquímicasyavibración.(Recomendación7.3.3y7.3.4).
4y2+/BEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Paralaevaluaciónauditivaseindicaaudiometríatonalrealizadaporpersonalcalificadoyencumplimientodelosestándaresdecalidad.Debenexaminarselasfrecuenciasde500,1.000,2.000,3.000,4.000,6.000y8.000Hzencadaunodelosoídos.(Recomendación7.3.5).
1b/AEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Las audiometrías pre y postocupacionales se realizan bajo las mismascondiciones,conreposodemínimo12horas,nosustituidoporusodeprotectoresauditivos.Lasdeseguimientodebenserrealizadasalterminarlajornadalaboralobienadelantadalamisma,conelfindedetectardescensostemporalesenlosumbrales auditivos. Es indispensable disponer de la evaluación audiométricapreocupacional, para determinar cambios en los umbrales (Recomendación7.3.6).
3/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Laperiodicidadrecomendadaparaelseguimientodelavigilanciamédicaes:cada5añosparatrabajadoresexpuestosanivelesderuidoentre80-<82dBATWA; anuales para los trabajadores expuestos a niveles de ruido de 82 a 99dBA TWA y semestrales para los expuestos a niveles de 100 dBA TWA o más.(Recomendación7.3.5).
3/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Para la interpretación de los umbrales auditivos, se recomienda no aplicarcorrecciónporpresbiacusiaparalavaloracióndecasosindividuales,másaúnsi se encuentra dentro de las evaluaciones de un programa de conservaciónauditiva, en donde se efectúan seguimientos preventivos. (Recomendación7.3.8).
3/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Serecomiendaelusodeladescripciónfrecuencialdelacurvaaudiométrica,conelfindenoexcluirningúncambioenlosumbrales,quepuedeocurrirconelusodeclasificacionesquetiendenapromediarloshallazgosdealgunasfrecuenciasal resto del audiograma. Estos registros deben conservarse y permanecerdisponiblesparalasaudiometríasdeseguimiento.(Recomendación7.3.6).
3/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
11�
Guia de Atención Integral Basada en la Evidencia para Hombro Doloroso
(GATISO- HNIR) relacionado con Factores de Riesgo en el Trabajo
FASE FUNCIONAL RECOMENDACIÓN NE./GR. ENT. PROF.
Vigi
lanc
ia d
e la
salu
d de
los t
raba
jado
res
Sienlaaudiometríaseencuentraundesplazamientode15dBomás,enalmenosuna de las frecuencias evaluadas en cualquiera de los oídos, se recomiendarepetir inmediatamente la audiometría, verificando que se han controladotodas lasposiblescausasdeerror.Sipersistedescensode15dBenalgunadelas frecuencias evaluadas, se indicará audiometría tonal de confirmación decambio de umbral auditivo dentro de los siguientes 30 días, bajo las mismascondiciones de toma de la audiometría preocupacional. (Recomendación7.3.7).
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
La recuperación de los umbrales es considerada unCambio de Umbrales Auditivos Temporal (CUAT), lo cual indica reforzar el cumplimiento delprogramadeconservaciónauditiva.AntepersistenciadedescensodeumbralesseconsiderapuedehaberunCambio de Umbrales Auditivos Permanente (CUAP),paralocuallaempresareevaluaráelniveldeexposiciónylasmedidasde control implementadas y se realizará remisión para valoración clínica pormedicina laboraluotorrinolaringología.Sinose tienedudaconrespectoa losumbralesseprocederáarealizarunregistrodeloscambiosdelosumbrales,paralassiguientesaudiometríasdeseguimiento.(Recomendación7.3.9).
4/CEmpresa
yasesoríaARP
SGC
Se recomienda asegurar una exposición por debajo de los 80 dBA dentro delprogramadecontrolehigieneindustrialenaquellostrabajadoresenloscualessehanidentificadoalgunosantecedentes,quepuedenestarrelacionadosconunriesgodiscretamentemayordepresentarhipoacusia(mediadaporcondicionesdiferentesyquenohanmostradotenerasociaciónconlaexposiciónlaboralaruido)(Recomendación7.3.11).
4y2+/CyB
Empresacon SGC
Dia
gnós
tico
Lahipoacusiainducidaporruidoocupacionalsecaracterizaporserprincipalmenteneurosensorial, afectando las células ciliadas del oído interno. Casi siemprebilateral,simétricaycasinuncaproduceunapérdidaprofunda.Unavezquelaexposiciónaruidoesdescontinuadanoseobservaprogresiónadicionalpor laexposiciónpreviaaruido.Lapérdidamástempranaseobservaenlasfrecuenciasde3.000,4.000y6.000Hz,siendomayorusualmenteen4.000Hz.Lasfrecuenciasmás altas y las bajas tardan mucho más tiempo en verse afectadas. Dadasunascondicionesestablesdeexposición, laspérdidasen3.000,4.000y6.000Hzusualmentealcanzansumáximonivelalos10a15añosydecreceelriesgodemayorpérdidaenlamedidaenquelosumbralesauditivosaumentan.Loscasosquenoseajustanaloselementoscaracterizadoresdeunapérdidaporexposiciónaruidodebenserevaluadosindividualmente.(Recomendación7.4.1).
3/C EPS Médico
Se indica el uso de pruebas diagnósticas auditivas complementarias cuandose presentan dudas al respecto de los umbrales auditivos reportados por elpaciente en la audiometría tonal, sea preocupacional, de confirmación decambiodelumbralauditivoopostocupacional.(Recomendación7.4.2,7.4.3).
3/C EPS Médicoy
Trat
amie
nto La indicacióndetratamientoquirúrgicocon implantecoclearparapacientes
postlingualeses lapresencia dehipoacusianeurosensorialbilateraldeseveraa profunda, con una capacidad de discriminación en contexto abierto defrasesdel30%omenos,bajolasmejorescondicionesposiblesdeamplificaciónauditiva(Recomendación7.5).
3/C EPS-ARP Médico
Reha
bilit
ació
n Algunostrabajadorespresentaránindicaciónderehabilitaciónauditiva,lacualnodifieredeindicacionesparalaspérdidasneurosensorialesdeotroorigen.Seapoyatantoen loshallazgosaudiológicoscomoen las limitacionesreferidasporelpacientedesdeelpuntodevistacomunicativo.(Recomendación7.6). 4/C ARP SGC
Con la seguridad de que constituyen un aporte fundamental al desarrollo científico y tecnológico de la práctica de la salud ocupacional en Colombia, y con la certeza de que se erigirán en una herramienta esencial para la prevención de las enfermedades profesionales de mayor frecuencia en el país, el Ministerio de la Protección Social entrega a los actores del Sistema Integral de la Seguridad Social cinco Guías de Atención Integral de Salud Ocupacional basadas en la evidencia (GATISO):
1. GATISO para desórdenes músculo esqueléticos relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores;
2. GATISO para hipoacusia neurosensorial inducida por ruido en el lugar de trabajo;
3. GATISO para dolor lumbar inespecífico y enfermedad discal relacionados con manipulación manual de cargas y otros factores de riesgo en el lugar de trabajo;
4. GATISO para hombro doloroso relacionado con factores de riesgo en el trabajo; y
5. GATISO para neumoconiosis.
Las mencionadas Guías, como su nombre lo indica, se han elaborado desde un enfoque integral, es decir, que emiten recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para prevenir, realizar el diagnóstico precoz, el tratamiento y la rehabilitación de los trabajadores en riesgo de sufrir o afectados por las enfermedades profesionales objeto de las GATISO.
Este proyecto ha sido liderado por la Dirección General de Riesgos Profesionales y financiado con recursos del Fondo de Riesgos Profesionales. G
ATIS
O p
ara
Hip
oa
cusi
a N
euro
sen
sori
al I
nd
uci
da
po
r R
uid
o
República de ColombiaMinisterio de la Protección Social
Hipoacusia NeurosensorialGuía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada
en la Evidencia para Hipoacusia Neurosensorial Inducida por Ruido en el Trabajo3
Min
ister
io d
e la
Pro
tecc
ión
Socia
l