Guía ESPEN sobre nutrición clínica en enfermedades hepáticas

Mathias Plauth , a, * William Bernal , b Srinivasan Dasarathy , c Manuela Merli , d Lindsay D. Plank , e Tatjana Schütz , f y Stephan C.

Bischoff g

Clin Nutr. 2019 Abr; 38 (2): 485–521.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6686849/?report=classic

Esta actualización de las guías basadas en evidencia (GL) tiene como objetivo traducir la evidencia actual y la opinión de expertos en recomendaciones para equipos multidisciplinarios responsables del manejo nutricional y metabólico óptimo de pacientes adultos con enfermedad hepática. El GL fue encargado y apoyado financieramente por ESPEN. Los miembros del grupo de la guía fueron seleccionados por ESPEN.

Se realizaron búsquedas de metanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos únicos basados en preguntas clínicas según el formato PICO. La evidencia fue evaluada y utilizada para desarrollar recomendaciones clínicas implementando el método SIGN.

Se hicieron un total de 85 recomendaciones para el manejo nutricional y metabólico de pacientes con insuficiencia hepática aguda, esteatohepatitis alcohólica grave, enfermedad de hígado graso no alcohólico, cirrosis hepática, cirugía y trasplante de hígado, así como lesión hepática asociada a la nutrición distinta de la enfermedad del hígado graso. . Las recomendaciones están precedidas por declaraciones que cubren el conocimiento actual de la fisiopatología y la patobioquímica subyacentes, así como los métodos pertinentes para la evaluación del estado nutricional y la composición corporal.

Palabras clave: Desnutrición, sarcopenia, insuficiencia hepática aguda, enfermedad del hígado graso, esteatohepatitis alcohólica, cirrosis, trasplante, cirugía.

Introducción

El papel pronóstico y terapéutico de los problemas nutricionales en el manejo de pacientes con enfermedad hepática se conoce desde hace mucho tiempo ( 1 ) y, por lo tanto, el estado nutricional fue una de las variables en el puntaje pronóstico original diseñado por Child y Turcotte ( 2 ). Desde la publicación de las primeras guías ESPEN (GL) sobre nutrición en enfermedades hepáticas ( 3 ) y las actualizaciones posteriores ( 4 , 5) se ha acumulado un cuerpo considerable de nueva evidencia que requiere una actualización del GL. En los últimos veinte años, los nuevos métodos para la evaluación del estado nutricional y el reconocimiento del papel pronóstico de la sarcopenia son solo dos entre muchos otros logros importantes que se tratan en la actualización de ESPEN GL que se basa en la metodología de la guía ESPEN actual ( 6). En reconocimiento de la creciente carga de morbilidad del hígado graso no alcohólico (NAFL) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), el GL actual tiene un nuevo capítulo que aborda el manejo nutricional de los pacientes con NAFL / NASH. Además, un segundo capítulo nuevo aborda cuestiones clínicas que surgen de la lesión hepática asociada a la nutrición (NALI) distintas de NAFL / NASH. En el grupo de trabajo de las directrices actuales, los expertos de tres regiones mundiales (Europa, América, Australasia) podrían basar su trabajo en el GL actual de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional ( 7 ) que implementa la misma metodología. El objetivo del actual GL es traducir la evidencia actual y la opinión de expertos en recomendaciones para equipos multidisciplinares responsables del manejo metabólico óptimo de los pacientes con enfermedad hepática.

Población objetivo

Este GL tiene como objetivo abordar cuestiones clínicamente relevantes en el manejo nutricional y metabólico de pacientes adultos con enfermedad hepática.

Usuarios objetivo

Este GL está diseñado para ser utilizado por proveedores de atención médica involucrados en el cuidado de pacientes con enfermedad hepática, por ejemplo, especialistas médicos involucrados en el manejo de la enfermedad hepática, médicos de familia, farmacéuticos, enfermeras, dietistas, nutricionistas, así como por líderes médicos y administradores de unidades hepáticas.

Metodología

Metodología general

Esta guía fue desarrollada de acuerdo con el procedimiento operativo estándar para las guías de ESPEN y los documentos de consenso ( 6 ). Se basó en parte en la directriz alemana “Nutrición clínica en la gastroenterología (Parte 1) - Hígado” ( 7 ), que fue actualizada y ampliada por un grupo de expertos internacionales formado por cinco médicos (MP, WB, SD, MM, SCB) , un físico (LP) y un científico en nutrición (TS).

Sobre la base de los procedimientos operativos estándar para las directrices ESPEN y documentos de consenso, el primer paso el desarrollo de esta guía fue la formulación de las llamadas preguntas PICO a la dirección específicos p grupos ACIENTE o p roblemas, i nterventions, c ompare diferentes terapias y ser o ESULTADO -relacionado ( 6). Originalmente, se crearon 59 PICO y se dividieron en siete capítulos principales "General", "Insuficiencia hepática aguda", "Esteatohepatitis alcohólica", "Esteatohepatitis no alcohólica", "Cirrosis", "Trasplante y cirugía" y "Lesión hepática asociada a la nutrición" . Para responder a estas preguntas de PICO, se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar metanálisis, revisiones sistemáticas y estudios primarios adecuados (para obtener más detalles, consulte la “estrategia de búsqueda”). Las preguntas PICO se asignaron a subgrupos / expertos para su posterior trabajo. El grupo se reunió en 2016 en Ljubljana, Eslovenia, para una reunión los días 24 y 25 de noviembre, con motivo de la Conferencia Monotemática EASL Nutrition in Liver Disease el 25 y 26 de noviembre de 2016. Finalmente, se crearon 106 recomendaciones y declaraciones. Para calificar la literatura, el sistema de calificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (8 ) se utilizó. La asignación de estudios a los diferentes niveles de evidencia se muestra entabla 1. El grupo de trabajo agregó comentarios a las recomendaciones para explicar y respaldar la base de las recomendaciones.

Tabla 1:

Definición de niveles de evidencia

1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con muy bajo riesgo de sesgo

1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA bien realizados con bajo riesgo de sesgo

1− Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con alto riesgo de sesgo

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios o cohortes de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusión o sesgo y una alta probabilidad de que la relación sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de que la relación sea causal

2− Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo significativo de que la relación no sea causal

3 Estudios no analíticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos.

4 Opinión experta

De acuerdo con el sistema de calificación Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Fuente: SIGN 50: Manual del desarrollador de una guía. Guía de referencia rápida Octubre de 2014 ( 8 )

Los grados de recomendación se decidieron según los niveles de evidencia asignados (Tabla 2). En algunos casos, una degradación de los grados de recomendación generados en función de los niveles de evidencia segúntabla 1 y y 22fue necesario, por ejemplo, debido a la falta de calidad de los estudios primarios incluidos en un metanálisis. Estos casos se describen en los comentarios que acompañan a las recomendaciones respectivas. La redacción de las recomendaciones refleja los grados de las recomendaciones: el nivel A se indica con "deberá", el nivel B con "debería" y el nivel 0 con "puede / puede". Los puntos de buenas prácticas (GPP) se basan en opiniones de expertos debido a la falta de estudios. Para las recomendaciones de GPP, la redacción se puede elegir deliberadamente.

Tabla 2:

Definición de grados de recomendación ( 6 )

A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA calificado como 1 ++ y directamente aplicable a la población

objetivo; o Un conjunto de pruebas que consta principalmente de estudios clasificados como 1+, directamente aplicables a

la población objetivo y que demuestren la coherencia general de los resultados.

B Un cuerpo de evidencia que incluye estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la población objetivo; o Un

cuerpo de evidencia que incluye estudios clasificados como 2+, directamente aplicable al objetivo

población y demostración de la coherencia general de los resultados; o y demostrar la coherencia general de los

resultados; o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 ++ o 1+

0 Nivel de evidencia 3 o 4; o Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 ++ o 2+

NO HAY

PROBLEMA

Puntos de buenas prácticas / consenso de expertos: mejores prácticas recomendadas basadas en la experiencia clínica del

grupo de desarrollo de la guía

En su caso, las recomendaciones se asignaron a los modelos de resultados según Koller et al. 2013 ( 9 ), verTabla 3.

Tabla 3:

Modelos de resultado utilizados en estudios clínicos

Criterios de valoración con implicaciones para la evaluación de ensayos en nutrición clínica

Ejemplos

Criterio de valoración biomédico (BM) por ejemplo, mejora del peso corporal, composición corporal, morbilidad, mortalidad

Criterio de valoración (PC) centrado en el paciente / informado

p. ej. puntuación de calidad de vida validada

Criterio de valoración económico de la salud (HE) por ejemplo, AVAC o ahorros presupuestarios

Punto final de toma de decisiones (DM) p. ej., parámetros clínicos o biomarcadores que permitan tomar una decisión clínicamente relevante como el traslado de la UCI a una sala normal o el apoyo nutricional sí / no

Integración del criterio de valoración clásico y el informado por el paciente (IE)

La combinación de BM y PC, por ejemplo, puntuaciones complejas como el índice de fragilidad.

Adaptado de Koller et al. ( 9 )

Entre el 17 º y 23 de febrero rd marzo de 2017, una votación en línea de las recomendaciones se ha realizado mediante la guideline-services.com plataforma. Los miembros de los proyectos de directrices de ESPEN y del consejo de ESPEN (representantes de los países) fueron invitados a votar y hacer comentarios. 64 recomendaciones alcanzaron un acuerdo> 90%, 40 recomendaciones alcanzaron un acuerdo> 75-90% y tres recomendaciones alcanzaron un acuerdo ≤75%. Recomendaciones con un fuerte consenso (indicado por un acuerdo superior al 90%, verCuadro 4) fueron pasados directamente. Todos los demás fueron sometidas a votación de nuevo durante una conferencia de consenso que tuvo lugar el 24 ºAbril de 2017 en Frankfurt / Main, Alemania. Durante esta conferencia de consenso, 17 recomendaciones se transformaron en declaraciones. 22 de las recomendaciones / declaraciones alcanzaron un acuerdo de> 90%, 13 un acuerdo de> 75 - 90% y dos un acuerdo de> 50 - 75%. Se rechazaron seis recomendaciones por escaso acuerdo o por decisión del grupo y se votaron dos recomendaciones adicionales. En total, las directrices ahora comprenden 85 recomendaciones y 17 declaraciones. En apoyo de las recomendaciones y el grado asignado de recomendaciones, la oficina de guías de ESPEN creó tablas de evidencia de metanálisis relevantes, revisiones sistemáticas y (R) TC. Estas tablas de evidencia están disponibles en línea como Materiales suplementarios a esta guía.

Cuadro 4:

Clasificación de la fuerza del consenso

Fuerte consenso Acuerdo de> 90% de los participantes

Consenso Acuerdo de> 75 - 90% de los participantes

Acuerdo mayoritario Acuerdo de> 50 - 75% de los participantes

No consensus Acuerdo de <50% de los participantes

Según la metodología AWMF ( 10 )

Estrategia de búsqueda

La guía alemana S3 actualizada sobre nutrición en enfermedades hepáticas ( 7 ) se elaboró de acuerdo con casi las mismas reglas que las guías actuales de ESPEN y, por lo tanto, la oficina editorial de guías decidió utilizarlas como base para las guías actualizadas de ESPEN. En consecuencia, se realizó una nueva búsqueda bibliográfica exhaustiva para el período 01-08-2011 hasta el 22-11-2016 ampliando la búsqueda bibliográfica de la guía alemana que cubría el período 01-01-2006 hasta el 31-07-2011. La búsqueda se realizó para revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados (aleatorios) con las palabras clave y filtros presentados enCuadro 5. Después de la eliminación de duplicados y resúmenes, quedaron 830 artículos de los 957

resultados originales y se asignaron a los temas (1) insuficiencia hepática aguda, (2) esteatohepatitis alcohólica, (3) esteatohepatitis no alcohólica, (4) cirrosis hepática, (5) trasplante & cirugía, o (6) enfermedad hepática asociada a la nutrición.

Cuadro 5:

Criterios para la búsqueda sistemática de literatura: bases de datos, filtros y palabras clave

Fecha de publicación Desde 01-08-2011 - 22-11-2016

Idioma Inglés

Bases de datos Pubmed

Filtros Humano

Tipo de publicación ensayo controlado, revisión sistemática

Palabras clave (enfermedad del hígado) Y nutrición

Los títulos y los resúmenes se examinaron mediante los siguientes criterios de inclusión / exclusión predefinidos:

el papel está escrito en inglés

el artículo es un ensayo controlado o una revisión sistemática

el artículo es un metanálisis

Tras el cribado descrito anteriormente, se detectaron 122 artículos relevantes. También se incluyeron referencias adicionales de estudios citados en las guías, SLR o (R) CT, si no aparecían en la lista original. Después de 18 meses, se recuperaron 49 artículos nuevos relevantes. Los artículos fueron asignados a las preguntas PICO por el miembro del grupo a cargo del capítulo correspondiente: insuficiencia hepática aguda (WB), esteatohepatitis alcohólica (JK, SD), esteatohepatitis no alcohólica (MP, TS), cirrosis hepática (MM), trasplante y cirugía (LP), enfermedad hepática asociada a la nutrición (MP).

1. General

1.1. En adultos, ¿cuál es el efecto de la enfermedad hepática en a. estado nutricional, b. metabolismo energético,

c. metabolismo del sustrato?

Declaración 1

En pacientes con cirrosis, debe anticiparse una alta prevalencia de desnutrición, depleción de proteínas y deficiencia de oligoelementos. (BM)

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En la cirrosis hepática (CP), la prevalencia y la gravedad de la desnutrición proteicocalórica de tipo mixto se relacionan con el estadio clínico de la enfermedad hepática crónica, pasando del 20% en pacientes con enfermedad bien compensada a más del 60% en pacientes con cirrosis avanzada ( 11 - 13 )

La etiología de la enfermedad hepática per se no parece influir en la prevalencia y el grado de desnutrición y depleción de proteínas ( 11 , 13 , 14 ) y la prevalencia más alta y el grado más profundo de desnutrición en los alcohólicos probablemente sean el resultado de factores adicionales que incluyen un estilo de vida insalubre y socio -privaciones económicas.

La composición corporal de los cirróticos se altera profundamente y se caracteriza por la depleción de proteínas y la acumulación de agua corporal total que puede manifestarse incluso en pacientes con enfermedad de Child-Pugh clase A en etapa temprana ( 14 - 16 ). Esto va acompañado de retención de sodio y, por lo tanto, rara vez se asocia con hipernatremia. Con frecuencia se produce el agotamiento de potasio, magnesio, fosfato y otros minerales intracelulares. La deficiencia de vitaminas solubles en agua, principalmente del grupo B, es común en la cirrosis, especialmente la de origen alcohólico ( 17 , 18 ). Se ha observado deficiencia de vitaminas liposolubles en la esteatorrea relacionada con la colestasis, la deficiencia de sales biliares y en alcohólicos ( 19 , 20 ).

En CP, la desnutrición se asocia con una mayor prevalencia de ascitis y síndrome hepatorrenal, mayor tiempo de internación y costos hospitalarios ( 21 ) así como mayor mortalidad ( 16 , 21 - 23 ). En varios estudios descriptivos, se informan tasas más altas

de morbilidad ( 24 - 29 ) y mortalidad ( 27 , 29 - 34 ) en pacientes con desnutrición preoperatoria y / o sarcopenia que se someten a trasplante por enfermedad hepática crónica en etapa terminal.

Declaración 2

En la insuficiencia hepática aguda (IHA), debido a la pérdida subtotal de la función hepatocelular y la consiguiente insuficiencia multiorgánica, se debe anticipar una alteración grave del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, caracterizada por una alteración de la producción de glucosa hepática y el aclaramiento de lactato, así como un catabolismo de proteínas asociado. con hiper-aminoacidemia e hiper-amonemia. (BM)

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los niveles plasmáticos de aminoácidos aumentan de 3 a 4 veces en ALF. El patrón de aminoácidos se caracteriza por una disminución de los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) y un aumento de los aminoácidos triptófano y aromáticos, así como los que contienen azufre ( 35 - 37 ). En la IHA, los órganos esplácnicos no captan aminoácidos, mientras que en los seres humanos sanos y en aquellos con sepsis grave hay captación del lecho esplácnico ( 35 ). La hipoglucemia es una característica ominosa de la IHA y se cree que es el resultado de (a) una depleción del glucógeno hepático, (b) una alteración de la gluconeogénesis debido a la pérdida de hepatocitos y (c) hiperinsulinemia debido al aumento de la secreción y la reducción de la degradación ( 38 - 40). En la IHA, los tejidos esplácnicos muestran una alteración desde la liberación neta de glucosa hasta la absorción neta de glucosa ( 35 ). Estos cambios se acompañan de una intolerancia a la glucosa, caracterizada por una disminución del 50% en la tasa de eliminación de glucosa en todo el cuerpo, una disminución grave (hasta el 15% de los controles) de la sensibilidad a la insulina y un aumento de los niveles de glucagón en sangre ( 40 ). A diferencia de las observaciones en pacientes con sepsis, en la IHA los tejidos esplácnicos no extraen sino que liberan ácidos grasos libres y la cetogénesis se reduce ( 41 ).

Declaración 3

En la CL, se debe anticipar un deterioro progresivo dependiente del estadio del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos caracterizado por depleción de glucógeno hepático, metabolismo de glucosa no oxidativo alterado y tasa de síntesis de albúmina reducida (BM).

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En la CL en el estado post-absortivo, la tasa de oxidación de la glucosa se reduce y la tasa de producción de glucosa hepática es baja a pesar del aumento de la gluconeogénesis debido a la depleción del glucógeno hepático ( 42 ). Por lo tanto, después de una noche de ayuno, las condiciones metabólicas son similares a las del hambre prolongada en individuos sanos ( 43 ). La resistencia a la insulina afecta el metabolismo del músculo esquelético: la captación de glucosa y la eliminación de glucosa no oxidativa, como la síntesis de glucógeno, se reducen, mientras que la oxidación de glucosa y la producción de lactato son normales después del suministro de glucosa ( 44 , 45 ). Se desconoce hasta qué punto la deposición de glucosa como glucógeno se ve afectada solo en el músculo esquelético o tanto en el músculo como en el hígado ( 46 , 47). Entre el 15 y el 37% de los pacientes desarrollan diabetes manifiesta que se asocia con un pronóstico desfavorable ( 48 , 49 ).

La utilización de combustibles oxidativos se caracteriza por una mayor tasa de oxidación de lípidos en ayunas y la aparición frecuente de resistencia a la insulina (incluso en pacientes de clase A de Child-Pugh) ( 43 , 50 - 53 ). Después de una comida, la supresión de la oxidación de lípidos no se altera de manera uniforme ( 54 , 55 ). El aclaramiento plasmático y las tasas de oxidación de lípidos no se reducen y, por lo tanto, la capacidad neta para utilizar grasas exógenas no parece verse afectada ( 56 , 57 ). Los niveles plasmáticos de ácidos grasos esenciales y poliinsaturados disminuyen en la cirrosis y esta reducción se correlaciona con el estado nutricional y la gravedad de la enfermedad hepática ( 58 , 59).).

En pacientes con sobrepeso u obesidad con EHGNA, tanto las tasas de oxidación de grasa hepática como de todo el cuerpo se redujeron en condiciones basales y después del ejercicio en comparación con los controles delgados (EHGNA 34,1 kg / m 2 ; controles 23,4 kg / m 2 ) ( 60 ). La capacidad de oxidar la grasa en condiciones basales se relacionó inversamente con los hallazgos histológicos, incluida la gravedad de la esteatosis y la actividad de la enfermedad.

En la CL, se ha observado un recambio proteico normal o aumentado debido al aumento de la degradación de las proteínas y / o la reducción de la síntesis de proteínas ( 61 ). Los pacientes con CL no abstinentes tienen mayor flujo de leucina y eliminación no oxidativa que los pacientes con CL abstinentes o controles, lo que indica un efecto catabólico del alcohol ( 62 ). Las tasas de síntesis de albúmina, pero no de fibrinógeno, se correlacionan con las pruebas cuantitativas de la función hepática y las etapas clínicas de la cirrosis ( 63 , 64 ). Sin embargo, los cirróticos estables aparentemente son capaces de una retención eficiente de

nitrógeno y una formación significativa de masa corporal magra a partir del aumento de la ingesta de proteínas durante la realimentación oral ( 65 ).

Declaración 4

En la IHA, la hepatitis alcohólica (ASH) y la cirrosis, el gasto energético en reposo (GER) suele estar aumentado; los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) tienen un REE (BM) normal.

Consenso (90% de acuerdo)

Comentario

En pacientes con IHA, la medición del gasto energético no se realiza como un procedimiento estándar ( 66 ). Sin embargo, los estudios que utilizaron calorimetría indirecta mostraron un aumento del REE en un 18% o 30%, respectivamente, en comparación con los controles sanos ( 67 , 68 ). Por tanto, en términos de REE, los pacientes con IHA no se diferencian de los pacientes críticos con otras etiologías.

En los pacientes con ASH, la relación entre el REE medido y el predicho no fue diferente de los individuos sanos ( 69 , 70 ) o los pacientes con CL ( 71 ). Sin embargo, cuando se relacionó con su masa muscular reducida, el REE en pacientes con ASH fue hasta un 55% más alto que en los controles sanos ( 69 , 70 ). En alcohólicos sin evidencia bioquímica de enfermedad hepática, pero no en pacientes con CL alcohólico, se observó un REE aumentado (25,8 vs 20,8 kcal × kg −1 × d −1 ) ( 72). Asimismo, en alcohólicos con hígado graso, ASH o CL, el consumo excesivo de alcohol se asoció con un aumento de REE (26%); una disminución en el REE ocurrió de manera consistente cuatro días después de la abstinencia de alcohol ( 73 ). Después del ajuste de la masa corporal, el REE fue un 11% mayor en los alcohólicos con o sin enfermedad hepática en comparación con los bebedores sociales sanos ( 74 ).

En NAFLD / NASH, es difícil trazar una imagen clara, porque las poblaciones de pacientes estudiadas varían según la presencia o ausencia de sobrepeso / obesidad, inflamación crónica o síndrome metabólico. En hombres con obesidad severa con hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico, el REE fue mayor en un 17% que en aquellos sin síndrome metabólico ( 75 ). Comparando individuos con menor diferencia en el IMC (NAFLD 27,7 kg / m 2 ; controles 25,3 kg / m 2 ) Kotronen et al. ( 76 ) no encontraron diferencias en la REE (77,4 + 1,4 frente a 75,6 + 1,0 J / kg FFM / min) después del ajuste por masa libre de grasa ( 76 ).

La medición del REE en LC y en controles no mostró diferencias cuando el REE se relacionó con el área de superficie corporal ( 43 , 54 , 67 , 72 ) o la masa corporal (LC: 22-27 kcal × kg −1 × d −1 ) ( 52 , 54 , 62 , 77 ). REE mostró valores aumentados en LC cuando REE se relacionó con la masa corporal magra en términos de excreción de creatinina urinaria ( 54 , 67 , 78 ) o en términos de masa celular corporal ( 54 ).

1.2. En adultos con enfermedad hepática, ¿cuál es el requerimiento de energía en a. ALF, b. CENIZA, c. NASH, d. LC?

Recomendación 1

Debido a la considerable variabilidad interindividual, el REE debe medirse mediante calorimetría indirecta, si está disponible. (BM)

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Siempre que esté disponible, se debe utilizar calorimetría indirecta para medir el REE, ya que en un paciente individual el REE medido puede diferir considerablemente de los valores estimados ( 79 ). El REE medido es más alto que el predicho en hasta el 35% de los pacientes cirróticos (hipermetabolismo), y por debajo del valor predicho en el 18% de los pacientes ( 53 , 80 , 81 ). En LC, el hipermetabolismo se asoció con una reducción de la supervivencia libre de eventos y un resultado desfavorable después del trasplante ( 31 , 80 ) y parece retroceder con la mejora de la composición corporal ( 82 ). Como método menos costoso, válido y rápido, se ha propuesto la calorimetría manual ( 83). Los calorímetros portátiles que solo miden el consumo de oxígeno y calculan el gasto de energía asumiendo un cociente respiratorio de 0,85 son más precisos que las ecuaciones predictivas para determinar el REE ( 84 ).

Recomendación 2

Los pacientes con enfermedad hepática crónica y un estilo de vida sedentario deben recibir un aporte energético total de 1,3 x REE. (BM)

Grado de recomendación B - Consenso (81% de acuerdo)

Comentario

Las estimaciones del gasto energético total (32 kcal × kg −1 × d −1 ) indican que el requerimiento energético de 24 horas de los pacientes con CL asciende a aproximadamente 1,3 x REE medido (24 kcal × kg −1 × d −1 ) ( 65 , 85 ). La termogénesis inducida por la dieta ( 55 , 86 ) y el coste de energía de la actividad física se define en pacientes con cirrosis estables ( 86 - 88) tampoco muestran desviación de los valores obtenidos en individuos sanos. Sin embargo, el nivel de actividad física espontánea es considerablemente menor en pacientes con CP. Es probable que el aumento de las necesidades energéticas en la enfermedad avanzada se equilibre con la disminución de la actividad física que refleja la mala condición física ( 88 , 89 ).

En cirróticos sin ascitis, se debe utilizar el peso corporal real para calcular la tasa metabólica basal. En pacientes con ascitis se debe utilizar el peso ideal según la altura corporal, a pesar del informe de una serie de diez pacientes con CP de los cuales solo cuatro fueron evaluados por completo ( 90 ) en el que se sugirió que no se debe omitir la masa de ascitis al calcular Gasto de energía.

Los pacientes con trasplante de hígado en promedio tienen necesidades de energía similares a la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor ( 91 ). En general, la provisión de energía no proteica de 1,3 x REE es suficiente ( 92 , 93 ). En un estudio longitudinal, el hipermetabolismo posoperatorio alcanzó su punto máximo el día 10 después del trasplante al 124% de la tasa metabólica basal predicha ( 94 ). De seis a doce meses después del trasplante, ya no hubo diferencia entre la tasa metabólica basal medida y la predicha ( 77 , 94 ).

1.3. En adultos con enfermedad hepática, ¿cuál es el efecto del trasplante de hígado (TH) en a. estado nutricional,

b. metabolismo energético, c. metabolismo del sustrato?

Declaración 5

Después de LT para CL, debe anticiparse una recuperación incompleta prolongada del estado de nitrógeno corporal total. (BM)

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Plank y sus colaboradores informaron una pérdida de 1,0 kg de proteína corporal total (equivalente a 5,0 kg de músculo esquelético) principalmente del músculo esquelético inmediatamente después de la cirugía y esta pérdida no se reponía doce meses después ( 94 ). En un estudio que utilizó el recuento de potasio corporal total con seguimiento durante 24 meses después del TH, se observó una pérdida posoperatoria inicial pero no una ganancia posterior en la masa celular corporal ( 95 ). Como equivalente funcional, Selberg y colaboradores ( 45 , 96 ) demostraron que la captación de glucosa y la eliminación de glucosa no oxidativa por el músculo esquelético no se habían normalizado hasta doce meses y más después del TH. Como era de esperar, la función de los músculos respiratorios no había vuelto a la normalidad hasta un año después del trasplante ( 94).

Declaración 6

Después del TH, se debe tener en cuenta el riesgo de desarrollar obesidad sarcopénica y síndrome metabólico y la rehabilitación nutricional debe apuntar a una recuperación más temprana y rápida de la función muscular y de proteínas corporales (MO).

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Después del trasplante, muchos pacientes se vuelven obesos y desarrollan síndrome metabólico ( 97 ). Los análisis de composición corporal 50 y 93 meses después del trasplante de hígado o riñón respectivamente, muestran que a pesar de la buena función del injerto, hay un aumento desproporcionado de la masa grasa y una persistencia de sarcopenia ( 94 , 98 , 99 ) y una eliminación de glucosa alterada por el músculo esquelético ( 45 , 96 ). Estos hallazgos muestran que el trasplante de órganos por sí solo no normaliza la disfunción metabólica en estos pacientes ( 99 ). Mientras que en la lista de espera para trasplantes, los pacientes con CL sufren fatiga ( 100 ), una pérdida de la calidad de vida y de la capacidad de ejercicio dependiente del estadio101 ), y presentan un nivel de actividad muy bajo ( 102 ) y una pérdida progresiva de masa muscular (ver recomendación 5). Los participantes en un protocolo de ejercicio estructurado de 12 semanas tuvieron una mejora en la distancia de caminata de 6 minutos y la calidad de vida ( 103 ). Después del trasplante, el nivel de actividad, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio en general no mejoran a un nivel normal ( 100 , 104 , 105 ). Sin embargo, los receptores de trasplantes que participaron en un protocolo estructurado de ejercicio y nutrición tuvieron una ganancia significativamente mejor en el VO 2 máx. Y la calidad de vida ( 106 ).

1.4. En adultos con enfermedad hepática, ¿cuál es el efecto del estado nutricional sobre el pronóstico de a. ALF,

b. esteatohepatitis alcohólica, c. NASH, d. LC, e. trasplante y cirugía?

Declaración 7

En los pacientes con IHA, la obesidad se asocia con un mayor riesgo de muerte o necesidad de trasplante y una mayor mortalidad después del trasplante. (BM)

Fuerte consenso (96% de acuerdo)

Comentario

En la IHA, solo se dispone de datos muy limitados sobre el efecto del estado nutricional en su evolución y pronóstico. Rutherford et al. ( 107 ) analizaron 782 pacientes adultos con IHA inscritos de forma prospectiva entre 1998 y 2004. Encontraron la misma prevalencia de obesidad (30%) en pacientes con IHA que en la población general y, entre las categorías de IMC, la proporción de pacientes incluidos en la lista para trasplante no fue diferente. Los obesos y gravemente obesos tenían un riesgo 1,6 y 1,9 veces mayor de trasplante o muerte por IHA. Los pacientes obesos tenían un riesgo 3,4 veces mayor de morir después del trasplante. En una pequeña serie retrospectiva, los pacientes con sobrepeso fueron más susceptibles a la IHA ( 108 ). En pacientes con anorexia nerviosa gravemente desnutridos se ha descrito una afección similar a la IHA (109 ) sin evidencia morfológica de necrosis de hepatocitos ( 110 ). Los pacientes se recuperaron completamente con una realimentación adecuada.

Declaración 8

En el tratamiento de pacientes con ASH y cirrosis gravemente desnutridos, se espera una supervivencia más pobre en comparación con los pacientes no desnutridos. (BM)

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los pacientes con ASH desnutridos tuvieron una mayor tasa de morbilidad y mortalidad en los informes de los datos combinados del estudio American Veteran Affairs (VA) ( 111 - 113 ). Los datos del estudio VA muestran una clara asociación entre una baja ingesta de alimentos normales y una alta mortalidad ( 111 ) y este hallazgo se ha confirmado recientemente ( 114 ).

En los pacientes de LC severamente desnutridos una serie de estudios informó una mayor morbilidad y mortalidad ( 16 , 22 , 115 , 116 ), así como una mayor mortalidad después de LT ( 22 , 25 - 28 , 31 , 53 , 115 - 117 ). Los datos son controvertidos con respecto a una mayor prevalencia de encefalopatía hepática (EH) en pacientes con CL desnutridos ( 50 , 118 , 119 ).

Declaración 9

Al evaluar el pronóstico de los pacientes en los que NAFL / NASH es un componente integral del síndrome metabólico, se debe considerar el efecto de la comorbilidad no hepática. (BM)

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La EHGNA se define por la presencia de esteatosis hepática cuando se han excluido las causas de la acumulación secundaria de grasa en el hígado, como el consumo de alcohol, la infección por VHC, la enfermedad hepática hereditaria o inducida por fármacos ( 44 , 120 , 121 ). La NAFLD se clasifica histológicamente en NAFL caracterizada por esteatosis sola sin lesión hepatocelular y NASH que se caracteriza por la combinación de esteatosis e inflamación y lesión de los hepatocitos que pueden progresar a fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC) ( 44 , 120 , 121 ). La definición de consumo significativo de alcohol ha sido inconsistente y se han informado rangos de> 10-40 g × d -1 (44, 120, 121).

En NAFLD, la mortalidad global y cardiovascular aumenta en comparación con la población general ( 122 - 124 ). La EHGNA se asocia con una mayor tasa de mortalidad estandarizada en comparación con la población general ( 125 ) y la enfermedad hepática ahora se ubica después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer como causa de muerte. La obesidad severa antes del TH se asocia con una mayor prevalencia de comorbilidades (diabetes, hipertensión), cirrosis criptogénica y mayor mortalidad por complicaciones infecciosas, enfermedades cardiovasculares y cáncer ( 126 , 127 ).

El riesgo de diabetes y la diabetes tipo 2 manifiesta se asocian con NAFLD más grave, progresión a NASH, fibrosis avanzada y el desarrollo de HCC ( 128 , 129 ) independientemente de las transaminasas séricas ( 130 ). Los pacientes con NAFLD también tienen un mayor riesgo (hasta 5 veces) de desarrollar diabetes tipo 2 después de un ajuste por varios factores de confusión metabólicos y de estilo de vida ( 131 ). Por lo tanto, las directrices europeas recomiendan que las personas con NAFLD se sometan a pruebas de detección de diabetes y que los pacientes con diabetes tipo 2 se evalúen para detectar la presencia de NAFLD independientemente de las transaminasas séricas ( 120 ).

1.5. En adultos con enfermedad hepática, ¿qué métodos deben usarse para a. identificar pacientes en riesgo nutricional y

b. evaluar el estado nutricional?

Recomendación 3

Los pacientes con enfermedad hepática deben ser evaluados para detectar desnutrición utilizando una herramienta validada. Grado de recomendación B - Fuerte consenso (93% de acuerdo)

Comentario

NRS-2002 y MUST son herramientas validadas para detectar el riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados ( 132 , 133 ) y están recomendadas por ESPEN ( 134 ). La herramienta de priorización de nutrición del Royal Free Hospital (RFH-NPT) se ha desarrollado como una herramienta de detección de la desnutrición en pacientes con enfermedad hepática ( 135 , 136 ). En una comparación directa, el RFH-NPT fue más sensible que el NRS-2002 para identificar a los pacientes con hígado en riesgo de desnutrición ( 137 ). NRS-2002 se consideró útil para identificar a los pacientes con CL desnutridos con CHC ( 138). Según una revisión reciente, ninguna de las herramientas de cribado disponibles ha sido validada rigurosamente en pacientes con CL, dejando RFH-NPT como la mejor opción disponible actualmente ( 139 ).

Declaración 10

El ángulo de fase (medido por análisis de impedancia bioeléctrica) o la fuerza de la empuñadura permiten evaluar el riesgo de mortalidad. (BM)

Fuerte consenso (93% de acuerdo)

Comentario

La medición cuantitativa precisa del estado nutricional es difícil en pacientes con enfermedad hepática crónica con sobrecarga de líquidos ( 140 , 141 ) y / o síntesis de proteínas hepáticas deteriorada (por ejemplo, albúmina) ( 63 , 64 ). Se requieren métodos sofisticados como el recuento de potasio corporal total ( 16 , 142 ) o el análisis de activación de neutrones in vivo ( 14 , 15 ) o la dilución de isótopos ( 140 ).

Para la evaluación nutricional de los pacientes en los ensayos ASH VA se utilizó un sistema de puntuación compuesta ( 111 - 113 ). Este sistema de puntuación se ha modificado repetidamente; una de las últimas publicaciones de esta serie también informó la importancia pronóstica del recuento absoluto de CD8 + y la fuerza de agarre manual ( 143 ). Los autores observaron una estrecha asociación entre la baja ingesta de alimentos y la alta mortalidad ( 111 ).

En LC, el estado nutricional se puede evaluar utilizando métodos de cabecera, como la Evaluación Global Subjetiva (SGA) ( 117 , 140 , 144 ) o la SGA Royal-Free-Hospital modificada (RFH-SGA) que combina SGA y antropometría ( 145 ). El RFH-SGA es un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad, pero consume mucho tiempo y requiere un dietista capacitado ( 29 , 145 , 146 ). La antropometría de la circunferencia del medio y el grosor del pliegue cutáneo del tríceps son métodos no invasivos al lado de la cama ( 115 , 116 ) pero adolecen de una alta variabilidad entre observadores.

La fuerza de prensión es menor en pacientes con CP con deficiencia de proteínas ( 14 , 147 ) y es un buen predictor de la tasa de complicaciones durante el próximo año ( 28 , 148 , 149 ) pero es una medida insensible de la fatiga ( 150 ). La fuerza de prensión se conserva mejor en la CL de etiología viral que en la alcohólica o colestásica ( 14 ). La fuerza de agarre parece una herramienta valiosa para medir la eficacia de la intervención nutricional ( 151 ).

En pacientes con CL, las lecturas de reactancia y resistencia de BIA pueden usarse para calcular el ángulo de fase o la masa celular corporal como una medida de la masa celular y la función celular para la evaluación nutricional ( 23 , 142 , 152 , 153 ). En la CL, el ángulo de fase bajo se asocia con un aumento de la mortalidad como en muchas otras enfermedades ( 23 , 144 , 154 , 155 ).

Recomendación 4

En NASH, cirrosis y TH, se debe evaluar la presencia o ausencia de sarcopenia, ya que la sarcopenia es un fuerte predictor de mortalidad y morbilidad. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 5

Los métodos radiológicos (DXA o cuando las imágenes de TC / MRT están disponibles por otras razones) deben usarse para diagnosticar la sarcopenia. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 4 y 5

La sarcopenia es la característica clave de la desnutrición en los pacientes con LC y puede evaluarse mediante métodos radiológicos (DXA, CT) para detectar la pérdida de masa muscular o mediante pruebas de función muscular como la prueba de esfuerzo o una caminata de 6 min. La sarcopenia se puede diagnosticar cuando hay pérdida de masa muscular o función muscular ( 156 ). En las imágenes de TC a nivel de la vértebra lumbar 3 ( 157 ) o la vértebra lumbar 4 ( 158 ) se puede medir y normalizar el área del músculo esquelético para la estatura ( 159 ). Se ha demostrado que el área del músculo esquelético en L3 se correlaciona linealmente con la masa muscular de todo el cuerpo ( 159 ). La pérdida de masa de músculo esquelético en la TC se ha asociado con un aumento de la mortalidad en pacientes con CL ( 157 , 160, 161 ), pacientes CL obesos ( 162 ), pacientes CL en lista de espera para trasplante ( 163 ) y en receptores de trasplante hepático ortotópico (THO) ( 24 , 34 , 164 ). Después de la TIPS, la falta de reversión de la sarcopenia se asoció con una peor supervivencia ( 158 ) y después del trasplante, la sarcopenia de nueva aparición se asoció con una tendencia a una mayor mortalidad ( 165 ). En pacientes con EHNA se ha observado una pérdida progresiva de masa muscular ( 166 ).

Un grupo francés demostró que el grosor del músculo psoas transversal medido a nivel del ombligo se correlacionó inversamente con la muerte en la lista de espera ( 163 ). El área baja del músculo psoas a nivel de la vértebra lumbar 3 se asoció con una mayor mortalidad y morbilidad ( 29 ). Una comparación sistemática del análisis del músculo psoas solo frente al área total del músculo esquelético en el nivel L3 ha suscitado preocupaciones sobre el uso del músculo psoas solo para definir la sarcopenia o medir la pérdida de músculo ( 167 , 168 ).

Con el fin de evitar las imágenes radiológicas costosas e invasivas, se han propuesto protocolos basados en ultrasonidos para la evaluación de la masa muscular ( 169 ) y esperan una mayor validación.

En los pacientes con CL en la lista de espera de trasplante, la función muscular deteriorada en términos de distancia de caminata de 6 min, fuerza de agarre y la batería de rendimiento físico corta, pero no la pérdida de masa muscular en términos del índice de músculo esquelético derivado de la TC, se asoció con una mayor mortalidad ( 170 , 171 ). En los pacientes con CL, se ha demostrado que la fragilidad experimentada como una disminución funcional en la fuerza de agarre, la velocidad de la marcha, los soportes de la silla o la batería de rendimiento físico corto se asocia con un mayor riesgo de complicaciones que requieran hospitalización ( 172 ) o muerte en la lista de espera o exclusión de la lista ( 173 , 174 ).

En los pacientes con CL, hay una profunda reducción en la capacidad de ejercicio y esta reducción solo mejora moderadamente después del trasplante, como revisaron en detalle Williams y McKenna ( 105 ). Los pacientes con CL con un VO 2 máx <60% de lo normal tuvieron una supervivencia de un año del 50% cuando fueron trasplantados ( 30 , 32 ). Sin embargo, los receptores de trasplantes que se ejercitan activamente pueden restaurar su VO 2 máx. A la normalidad ( 175 ).

2. Insuficiencia hepática aguda

Observaciones preliminares:

La IHA afecta típicamente a adultos jóvenes y se desarrolla en ausencia de enfermedad hepática crónica preexistente. Su rapidez de desarrollo es tal que la mayoría de los pacientes no presentarán indicios de desnutrición en el momento del inicio de la enfermedad, aunque se puede desarrollar un compromiso nutricional durante el período de gravedad, resolución y recuperación de la enfermedad aguda. Su rareza, gravedad y rápida trayectoria es tal que se han realizado pocos ensayos clínicos de cualquier tipo, incluidos los de intervenciones nutricionales. Por tanto, las intervenciones terapéuticas se basan principalmente en la observación clínica en pacientes con IHA y en la extrapolación de otras enfermedades críticas. A pesar de esta falta de una base de evidencia, los resultados para los pacientes con IHA han mejorado notablemente en los últimos años, lo que sugiere que los enfoques adoptados tienen mérito clínico ( 176 ).

Se han publicado dos encuestas europeas sobre la práctica nutricional que sugieren un enfoque común en general, aunque los detalles pueden variar ( 66 , 177 ). Las medidas para estabilizar el metabolismo y las funciones vitales, apoyar la regeneración hepática y prevenir o tratar el edema cerebral se toman como de vital importancia. La terapia nutricional tiene tres objetivos principales:

Asegurando el adecuado aporte energético, aportando glucosa, lípidos, vitaminas y oligoelementos.

Garantizar tasas óptimas de síntesis de proteínas al proporcionar una ingesta adecuada de proteínas o aminoácidos, respectivamente.

Evitar las complicaciones metabólicas de la terapia nutricional asegurando la euglucemia y la prevención de la hiperamonemia y la hipertrigliceridemia.

2.1. En los pacientes con IHA, ¿cuándo está indicada / contraindicada la terapia nutricional para apoyar la recuperación de la

IHA?

Recomendación 6

En pacientes con IHA desnutridos, la nutrición enteral (NE) y / o la nutrición parenteral (NP) deben iniciarse de inmediato, como en otros pacientes críticamente enfermos.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (96% de acuerdo)

Recomendación 7

Los pacientes con IHA sin desnutrición deben recibir apoyo nutricional (preferentemente EN) cuando se considere que es poco probable que reanuden la nutrición oral normal en los próximos cinco a siete días, como en otras enfermedades críticas.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (96% de acuerdo)

Recomendación 8

En pacientes con enfermedad hiperaguda grave con encefalopatía hepática y amoníaco arterial muy elevado que están en riesgo de edema cerebral, el apoyo proteico nutricional se puede diferir durante 24 a 48 h hasta que se controle la hiperamonemia. Cuando se inicia la administración de proteínas, se debe controlar el amoníaco arterial para garantizar que no se produzca una elevación patológica. (BM)

Grado de recomendación GPP - Consenso (90% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 6 a 8

En general, las decisiones sobre cuándo iniciar el apoyo nutricional y qué ruta utilizar se toman de acuerdo con las recomendaciones para el apoyo nutricional en otros grupos de pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se pueden clasificar tres subtipos de IHA según su curso clínico. En la insuficiencia hepática `` hiperaguda '', la encefalopatía hepática (EH) se produce dentro de los siete días posteriores a la aparición de la ictericia y los pacientes suelen recuperarse rápidamente con tratamiento médico solo o después del trasplante o mueren poco después del inicio de la enfermedad. Debido a la corta duración de la enfermedad en la mayoría de los pacientes, se cree que el apoyo nutricional juega un papel relativamente menor: el pronóstico es más favorable en este subtipo. En la insuficiencia hepática "aguda", el intervalo entre el inicio de la EH después de que el paciente presenta ictericia es de ocho días a 28 días y en la insuficiencia hepática "subaguda" este intervalo es de 29 a 72 días. En estos dos últimos subtipos de ALF, el apoyo nutricional temprano es más necesario.

No existen datos sobre los métodos óptimos para evaluar el estado nutricional en pacientes con IHA. Parece probable que, al igual que en la enfermedad crítica, la cirrosis o la esteatohepatitis alcohólica aguda, las herramientas sencillas de cabecera como la PEG o la antropometría sean adecuadas para identificar a los pacientes con desnutrición ( 5 ).

Los pacientes con IHA hiper-aguda y niveles de amoníaco arterial elevados y sostenidos (> 150 µMol / l) pueden tener un mayor riesgo de edema cerebral y desarrollo de hipertensión intracraneal ( 178 , 179 ). En este entorno específico, donde puede haber un deterioro breve pero profundo de la función hepática, la administración de proteínas puede elevar aún más los niveles de amoníaco y aumentar el riesgo de edema cerebral. Su administración puede aplazarse por un período breve (24 a 48 h) a medida que mejora la función hepática y, cuando se inicia, debe controlarse el amoníaco arterial.

2.2. En los pacientes con IHA, ¿cuáles son las condiciones para utilizar de forma segura la nutrición oral para lograr un suministro

adecuado de nutrientes?

Recomendación 9

Los pacientes que solo padecen EH leve pueden ser alimentados por vía oral siempre que los reflejos de la tos y la deglución estén intactos.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 10

En pacientes con EH leve, se deben usar suplementos nutricionales orales (ONS) cuando los objetivos de alimentación no se pueden alcanzar con la nutrición oral sola.

Grado de recomendación GPP - Consenso (85% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 9 y 10

No hay datos de ensayos clínicos controlados en ALF para informar estas recomendaciones. Se basan en la práctica clínica para utilizar modos fisiológicos normales de alimentación siempre que sean funcionales y para recurrir a NE y / o NP sólo como opciones de segunda o tercera línea. Se requiere un estrecho seguimiento de la ingesta oral para garantizar que los pacientes puedan mantener una ingesta voluntaria adecuada. En todos los subtipos de IHA existe riesgo de progresión de la EH con pérdida del control de las vías respiratorias y aspiración, y se requiere una estrecha vigilancia clínica del nivel de EH.

2.3. En los pacientes con IHA que no pueden ser alimentados por vía oral, ¿cuál es la evidencia para preferir la NE a la NP para

lograr una mejor supervivencia y / o menos complicaciones?

Declaración 11

La práctica clínica actual adoptada en muchas unidades hepáticas europeas demuestra la seguridad y viabilidad de la NE en pacientes con IHA.

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 11

Los pacientes con IHA que no pueden ser alimentados por vía oral deben recibir NE a través de una sonda nasogástrica / nasoyeyunal.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 12

La NE debe realizarse comenzando con dosis bajas independientes del grado de EH. Grado de recomendación GPP - Consenso (80% de acuerdo)

Comentario a la declaración 11, recomendaciones 11 y 12

De acuerdo con las pautas de ESICM ( 180 ), la NE en dosis baja debe iniciarse cuando los trastornos metabólicos agudos que amenazan la vida de inmediato se controlan con o sin estrategias de soporte hepático, independientemente del grado de encefalopatía. Deben monitorizarse los niveles de amoniaco arterial.

Recomendación 13

La NP debe usarse como tratamiento de segunda línea en pacientes que no pueden ser alimentados adecuadamente por vía oral y / o NE.

Grado de recomendación GPP - Consenso (90% de acuerdo)

Comentario

No hay pruebas de ensayos en pacientes con IHA que sirvan de base a estas recomendaciones, y la práctica adoptada refleja la de otras formas de enfermedad hepática y enfermedad crítica. En la mayoría de los pacientes con IHA es práctico y seguro utilizar la NE, y las fórmulas pueden administrarse en cantidades comparables a otras enfermedades críticas. Como se documentó anteriormente (Recomendación 8 y comentarios), un pequeño subgrupo de pacientes hiperagudados puede tener un riesgo transitorio de empeoramiento de la hiperamonemia con cargas elevadas de proteínas y, por lo tanto, pueden ser intolerantes a la dosis completa de NE en la fase temprana de su enfermedad. En otros pacientes críticamente enfermos que requieren terapia de apoyo nutricional, la NP no tiene una ventaja clara sobre la NE y puede aumentar las complicaciones infecciosas: lo mismo puede ocurrir en la IHA ( 181 ).

2.4. En pacientes con IHA en NE, ¿cuál es la evidencia para utilizar una fórmula especializada en comparación con la fórmula

estándar para lograr un. mejor supervivencia, b. menos complicaciones, c. mejorar el metabolismo?

Recomendación 14

Se pueden administrar fórmulas enterales estándar, ya que no hay datos sobre el valor de una composición específica de la enfermedad.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

No hay estudios publicados que comparen fórmulas enterales en pacientes con IHA. En otros pacientes críticamente enfermos, se recomienda evitar el uso de todas las fórmulas especiales en aquellos en un entorno de UCI médica y fórmulas específicas de enfermedad en la UCI quirúrgica. No hay evidencia de que el uso de NE enriquecido con BCAA mejore los resultados de los pacientes en comparación con las formulaciones estándar de proteína completa en otros pacientes críticamente enfermos con enfermedad hepática, y rara vez se usan en el cuidado de pacientes con IHA ( 177 , 181 ).

3. Esteatohepatitis alcohólica

3.1. En pacientes con ASH grave, ¿cuándo está indicada la terapia nutricional para a. reducir el riesgo de comorbilidad (por

ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática, c. mejorar la histología de ASH, d. progresión

lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 15

Se debe ofrecer terapia nutricional a todos los pacientes con ASH grave que no pueden satisfacer los requisitos mediante la ingesta espontánea de alimentos para mejorar la supervivencia, la tasa de infección, la función hepática y la resolución de la encefalopatía. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los datos consistentes han demostrado que la desnutrición, definida por una serie de herramientas de medición, es prevalente en la mayoría (50-100%) de los pacientes con ASH grave ( 111 , 112 , 143 , 182 ). La presencia de desnutrición es un predictor independiente de mortalidad y afecta negativamente la respuesta a los corticosteroides y la oxandrolona solo en la ASH moderada pero no grave ( 111 , 183 , 184). En la ASH grave, la ingesta calórica reducida se asocia con una mayor mortalidad y mayores tasas de complicaciones. La ingesta oral disminuye en estos pacientes y, por lo tanto, es necesaria la suplementación para mantener una ingesta adecuada de calorías y proteínas. La suplementación nutricional en múltiples estudios aleatorizados para mantener la ingesta calórica requerida reduce la incidencia de infección y facilita la resolución más rápida de la EH y la mejora de la función hepática. En algunos estudios se ha informado de la ventaja de supervivencia general de la suplementación nutricional, pero las revisiones sistemáticas / metanálisis no han mostrado un beneficio de supervivencia. En el estudio multicéntrico más reciente, independientemente del tratamiento, una menor ingesta calórica (21,5 kcal · kg −1 · d −1 ) se asoció con peores resultados clínicos ( 114, 185 ). La ingesta de calorías se reduce significativamente incluso en los pacientes con ASH en abstinencia, y el aumento de la ingesta de calorías mejora los resultados ( 111 , 186 ), pero no hay ensayos controlados aleatorios que comparen directamente la nutrición suplementaria sola y la ingesta oral ad lib solo que apoye una mejor supervivencia para una nutrición adicional. Se desconoce si la reducción de la ingesta calórica da como resultado o contribuye a una mayor mortalidad en aquellos pacientes que logran solo una menor ingesta calórica o si la reducción de la ingesta espontánea es un resultado de respuestas necroinflamatorias subyacentes que contribuyen a una mayor mortalidad y debería ser parte de futuras evaluaciones.

3.2. En pacientes con ASH grave, ¿puede la terapia nutricional mediante ONS con / sin asesoramiento nutricional en

comparación con una alimentación espontánea ad lib? reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, infección, EH,

insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática, c. mejorar la histología de ASH, d. progresión lenta a cirrosis,

e. reducir la mortalidad?

Recomendación 16

El ONS debe usarse cuando los pacientes con ASH severa no pueden satisfacer sus requerimientos calóricos a través de la comida normal para mejorar la supervivencia (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En pacientes con hepatitis alcohólica grave, la ingesta oral se reduce constantemente ( 111 , 112 , 143 , 182 ). Cuando los tratamientos son consistentes en los grupos, la nutrición suplementaria sí mejora la infección y la mortalidad aguda, específicamente en las muertes hospitalarias sobre la ingesta dietética oral ad lib ( 187 - 189). Se ha evaluado la alimentación enteral o suplementaria en la hepatitis alcohólica grave, pero no se ha informado de forma consistente ningún beneficio en la mortalidad. En los estudios de VA, se informó una ventaja de supervivencia a la nutrición suplementaria en pacientes con

desnutrición. En un metanálisis de 13 ensayos controlados aleatorios, que incluyeron tanto a ASH como a pacientes con cirrosis alcohólica ictericia que pueden haber tenido ASH, el análisis de efectos aleatorios mostró una reducción en la mortalidad con nutrición suplementaria. Sin embargo, no se puede afirmar con certeza si específicamente, el soporte nutricional oral proporcionará tal beneficio. También debe tenerse en cuenta que en el mismo metanálisis, un análisis secuencial de los mismos datos no validó la mejora en la mortalidad. Una revisión Cochrane que incluyó enfermedad hepática alcohólica y no alcohólica concluyó que cualquier intervención nutricional complementaria no influyó en la mortalidad.

Curiosamente, no pareció haber un beneficio en la enfermedad hepática alcohólica en comparación con otras formas de enfermedad hepática. Es necesario tener en cuenta los efectos de confusión de la inclusión de pacientes no alcohólicos y aquellos con cirrosis en la interpretación. Finalmente, otro metanálisis de pacientes hospitalizados con enfermedad hepática alcohólica, la mayoría de los cuales tenían ASH, no mostró beneficio en la mortalidad en el análisis agrupado.

Sin embargo, estos datos deben ser atenuados por informes consistentes de que la ingesta calórica <21,5 kcal · kg Es necesario tener en cuenta los efectos de confusión de la inclusión de pacientes no alcohólicos y aquellos con cirrosis en la interpretación. Finalmente, otro metanálisis de pacientes hospitalizados con enfermedad hepática alcohólica, la mayoría de los cuales tenían ASH, no mostró beneficio en la mortalidad en el análisis agrupado. ( 189 ).

Recomendación 17

Los pacientes deben ser alimentados por vía oral siempre que los reflejos de la tos y la deglución estén intactos y se pueda lograr la ingesta de energía y proteínas.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La alimentación complementaria en pacientes con ASH grave se basa en datos casi universales de que estos pacientes tienen una ingesta oral deficiente, una ingesta de proteínas y calorías más baja que contribuyen a la mortalidad y la morbilidad ( 111 , 112 , 143 , 182 ). Por lo tanto, existe una justificación convincente para proporcionar una nutrición suficiente. Sin embargo, cuando se logró una ingesta oral adecuada, no parece haber una ventaja específica en la vía de administración. De hecho, la NP se asoció con un mayor riesgo de complicaciones, incluida la infección ( 190). También existen ventajas de la alimentación oral con una dieta regular sobre la NE o NP sobre la integridad de la mucosa intestinal y los datos más recientes sobre el mantenimiento del microbioma intestinal protector, los cuales brindan beneficios en términos de tasas de infección que pueden afectar la mortalidad.

3.3. En pacientes con ASH grave, ¿puede la terapia nutricional mediante NE en comparación con la ingesta espontánea ad lib

a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática,

c. mejorar la histología de ASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 18

La NE debe utilizarse cuando los pacientes con ASH grave no puedan satisfacer sus necesidades calóricas mediante la alimentación normal y / o la ONS para mejorar la supervivencia y la morbilidad infecciosa. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Cuando se reduce la ingesta calórica, la mortalidad es mayor en la ASH grave ( 114 ). La suplementación con calorías adicionales no mejora la supervivencia en la mayoría de los estudios aleatorizados, pero en los pacientes con desnutrición se informó una ventaja de supervivencia en los estudios de AV. De manera similar, en un metanálisis, el análisis de efectos aleatorios mostró una ventaja de supervivencia y tasas de infección más bajas ( 189 ). A pesar de una serie de estudios negativos, el consenso entre los expertos es que en pacientes con ASH grave que no pueden ingerir las calorías adecuadas por vía oral, la nutrición suplementaria puede proporcionar una ventaja de supervivencia, especialmente en el grupo con desnutrición moderada ( 111). La resolución de la infección fue mejor con la nutrición suplementaria, pero no se sabe si la aparición de una nueva infección es menor. Dado que en los pacientes no alcohólicos con enfermedad hepática, la ingesta oral deficiente y la desnutrición se asocian con un mayor riesgo de infección, se puede considerar que una ingesta oral mejorada puede reducir el riesgo de infección en la HES grave, aunque no se han obtenido datos que respalden esta afirmación. publicado. No se ha evaluado la progresión a la cirrosis, pero un estudio histológico sobre la suplementación nutricional mostró que la abstinencia fue el factor principal que resultó en una mejoría histológica de la ASH.

3.4. En pacientes con ASH grave, ¿puede la terapia nutricional por medio de NP en comparación con la ingesta espontánea ad lib

a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática,

c. mejorar la histología de ASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 19

La NP debe iniciarse inmediatamente en pacientes con desnutrición moderada o grave con ASH grave que no puedan nutrirse lo suficiente por vía oral y / o enteral.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los pacientes desnutridos con ASH grave tienen peores resultados clínicos en términos de supervivencia a uno y seis meses, tasas de infección, EH y parámetros de laboratorio ( 111 , 143 , 182 ). La ingesta menor de calorías se asocia con un aumento de las tasas de complicaciones relacionadas con el hígado, incluidas infecciones, ascitis, EH e ictericia. Varias publicaciones que incluyen ensayos controlados aleatorios muestran que la suplementación nutricional con mezclas de aminoácidos o calorías reduce las tasas de infección y la resolución de la EH, pero los efectos beneficiosos sobre la supervivencia solo se informaron en pacientes con ASH moderada pero no en ASH grave ( 183 , 184 , 186 , 188 , 189 , 191). En la ASH severa, la desnutrición, específicamente las medidas de pérdida de masa muscular, están asociadas con un aumento de la mortalidad, la infección y la EH ( 187 - 189 ).

La NP puede incluir aminoácidos y / o infusión de glucosa, NP periférica o central para apoyar la ingesta dietética en pacientes cuya ingesta oral es insuficiente. Ocho estudios han evaluado diferentes suplementos parenterales, en su mayoría infusión de aminoácidos o glucosa, siete de los cuales fueron aleatorizados en ASH ( 183 , 184 , 186 , 192 - 197 ). Un estudio mostró una ventaja de supervivencia de los aminoácidos intravenosos, pero esto nunca se ha reproducido en ningún otro estudio ( 186). Hay datos limitados sobre el impacto de la intervención nutricional sola en la histología hepática en la ASH grave. Ningún estudio ha evaluado la progresión a cirrosis, pero los aminoácidos intravenosos solos o junto con la glucosa se asociaron con una mayor resolución de la infiltración grasa ( 188 ) o de Mallory hialino ( 196 ). La mejoría o reversión de Mallory hialina puede predecir una menor tasa de progresión.

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis también sugieren que la suplementación nutricional mejora las tasas de resolución de la EH ( 188 , 189 ). La ingesta espontánea a voluntad se asoció con una ingesta reducida tanto en los estudios de VA de EE. UU. Como en los estudios no relacionados con VA ( 111 , 112 , 143 , 182 , 185 , 194 ). Como se discutió anteriormente y según la literatura publicada, la ingesta oral deficiente se asocia con resultados adversos. Además, los pacientes con ASH moderada y grave son hipermetabólicos cuando el REE se corrige para la creatinina urinaria como una medida de la masa corporal magra ( 198). Para superar el estado hipermetabólico, si los pacientes no logran una ingesta calórica y proteica adecuada por vía oral, es necesario iniciar la NP lo antes posible. Un informe anterior también ha mostrado una mejor supervivencia con NE suplementario, pero estos resultados estratificados no se han informado con NP ( 111 ). Por tanto, existe una justificación suficiente para iniciar la NP en pacientes con ASH grave que no ingieran una ingesta adecuada por vía oral.

Recomendación 20

La NP debe considerarse en pacientes con vías respiratorias desprotegidas y EH cuando los reflejos de la tos y la deglución están comprometidos o la NE está contraindicada o es impracticable.

Grado de recomendación GPP: mayoría de acuerdo (72% de acuerdo)

Comentario

No hay evidencia directa que evalúe el papel de la NP en el subgrupo de pacientes con EH y / o vías respiratorias desprotegidas con reflejos protectores deteriorados ( 4 , 187 - 190 , 199 , 200 ). Aunque algunos ( 4 ) recomiendan el uso de NP en pacientes encefalopáticos o críticamente enfermos con deterioro del reflejo nauseoso o tos , hay otros que no creen en el uso de NP para la ASH ( 199 ).

3.5. En pacientes con ASH grave, ¿pueden los protocolos de nutrición específicos de la enfermedad con respecto a la cantidad y /

o composición de proteínas / aminoácidos en comparación con ninguno de dichos protocolos? reducir el riesgo de comorbilidad

(por ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática, c. mejorar la histología de ASH,

d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 21

Para ONS o NE en pacientes con ASH severa se deben utilizar fórmulas estándar, preferiblemente fórmulas con alta densidad energética (≥1,5 kcal · ml -1 ).

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (92% de acuerdo)

Comentario

No existen estudios directos que evalúen protocolos de nutrición específicos en ensayos aleatorizados en ASH grave. Dichos protocolos incluyen el uso de mezclas de BCAA, dietas de proteínas vegetales, inmunonutrición con suplementación con arginina. Los datos publicados solo evalúan los aminoácidos intravenosos, las soluciones parenterales comerciales o la glucosa intravenosa que no muestran un beneficio en la mortalidad en pacientes críticamente enfermos ( 201 ). Se informó que la inmunonutrición no proporciona ninguna ventaja terapéutica específica en un ensayo controlado aleatorizado en pacientes sometidos a TH ( 202 ). En casos graves de ASH, no hay ensayos controlados que muestren un beneficio de la fórmula especialmente compuesta sobre una fórmula estándar ( 195 , 203 , 204). El uso de suplementos de alta densidad calórica puede reducir la administración de líquidos en pacientes con restricción de líquidos. Estos suplementos también reducen la duración durante la cual se administran.

3.6. En pacientes con ASH grave, ¿pueden los protocolos de nutrición específicos de la enfermedad con respecto a la cantidad y /

o composición de micronutrientes en comparación con ningún protocolo de este tipo? reducir el riesgo de comorbilidad (por

ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática, c. mejorar la histología de ASH, d. progresión

lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Declaración 12

En pacientes con deficiencia grave de oligoelementos y vitaminas de ASH se debe prever.

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Hay una serie de estudios observacionales que muestran deficiencias de micronutrientes en pacientes con trastornos por consumo de alcohol y enfermedad hepática alcohólica y estudios muy limitados en ASH ( 135 , 183 , 184 , 201 , 205 - 210). Debido a la ingesta oral deficiente que precede a la enfermedad aguda, se debe esperar y reemplazar la deficiencia de micronutrientes en pacientes con ASH grave. Si todos los pacientes deben someterse a pruebas de detección del riesgo de desnutrición o si debe haber un reemplazo universal de micronutrientes no se puede responder con base en la evidencia. Con base en la frecuencia de deficiencia de vitaminas B, zinc y vitamina D, el reemplazo de estas puede ser beneficioso. No se sabe si corregir la deficiencia puede prevenir la infección o la mortalidad, pero dada la fuerte evidencia de las consecuencias adversas de la deficiencia de micronutrientes, se debe considerar el reemplazo si se conoce o se determina la deficiencia. Sin embargo, Las deficiencias de micronutrientes son frecuentes en pacientes con trastornos por consumo de alcohol y la suplementación con tiamina se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica para prevenir la encefalopatía de Wernicke y la psicosis de Korsakoff. Hay ensayos aleatorizados muy limitados en pacientes con enfermedad hepática alcohólica, pero ninguno en ASH grave. Dado que los pacientes con ASH grave tienen una ingesta dietética deficiente y la deficiencia de micronutrientes puede afectar la función inmunitaria y de la mucosa intestinal, es razonable reemplazar los micronutrientes. La administración oral de preparaciones multivitamínicas y de zinc es razonable en la ASH grave porque la deficiencia es frecuente y la suplementación oral empírica es menos costosa que las mediciones de laboratorio para establecer la deficiencia antes de reemplazar los micronutrientes individuales. Un estudio reciente sugirió que en pacientes con riesgo de encefalopatía de Wernicke,208 ). No existen datos similares para otras deficiencias de vitamina o zinc en ASH humana. Al tomar esta decisión, se debe considerar el costo de medir las deficiencias de micronutrientes frente al del reemplazo. Algunos excesos de micronutrientes y vitaminas pueden ser perjudiciales cuando se administran a largo plazo. Si se planea una suplementación a largo plazo, entonces puede ser útil considerar la medición de las concentraciones séricas.

Recomendación 22

Las vitaminas solubles en agua y liposolubles, así como los electrolitos y oligoelementos se administrarán diariamente desde el inicio de la NP para cubrir las necesidades.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En pacientes con ASH grave, dada la reducción casi universal de la ingesta alimentaria, existe una alta prevalencia de deficiencia de micronutrientes que tienen efectos adversos sobre las respuestas fisiológicas al estrés y las infecciones. Por lo tanto, se deben administrar vitaminas y oligoelementos para proporcionar al menos las cantidades diarias recomendadas. En este grupo

de pacientes de alto riesgo, parece prudente administrar una primera dosis de tiamina antes de comenzar la NP para prevenir la encefalopatía de Wernicke o el síndrome de realimentación. Se debe considerar el reemplazo en todos los pacientes en NP aunque no se haya documentado la deficiencia. Desde PN es probable que sea a corto plazo, el riesgo de eventos adversos debido a la vitamina a largo plazo y la sustitución de micronutrientes es baja incluso sin cuantificar las concentraciones séricas ( 211 - 213). Se deben administrar vitaminas específicas, incluidas la vitamina A, D y K, junto con tiamina, ácido fólico y piridoxina para corregir la deficiencia.

3.7. En pacientes con ASH grave, ¿cómo se debe administrar la terapia nutricional mediante ONS con / sin asesoramiento

nutricional para a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la

función hepática, c. mejorar la histología de ASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 23

Se debe utilizar el asesoramiento nutricional individualizado para mejorar la ingesta de alimentos. Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo) Comentario

No hay estudios para evaluar el beneficio de la terapia nutricional individualizada en comparación con la alimentación ad lib o la suplementación nutricional con 30-35 kcal · kg −1 · d −1 y 1,2-1,5 g · kg −1 · d −1 de proteína. Sin embargo, dadas las sugerencias para la restricción de sodio, líquidos y otros sustratos dependiendo de condiciones comórbidas como insuficiencia renal o diabetes mellitus, es probable que un programa nutricional estructurado e individualizado sea de mayor beneficio que la alimentación ad lib.

Recomendación 24

El ONS se debe utilizar como terapia de primera línea cuando los objetivos de alimentación no se pueden alcanzar con la nutrición oral sola y se debe administrar como un suplemento nocturno o al final de la tarde.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La ingesta oral reducida se asocia con una mayor mortalidad y es probable que la suplementación nutricional resulte en una resolución más rápida de la EH y bilirrubina sérica elevada y un menor riesgo de infección, y la ASH grave también es un estado hipermetabólico. Estos datos apoyan el uso de una ingesta adecuada de calorías y proteínas mediante la suplementación. No se ha informado directamente si la hepatitis alcohólica es un estado de inanición acelerada similar a la cirrosis, los estudios metabolómicos y los estudios de carro metabólico sugieren hipermetabolismo, lipólisis acelerada y fisiología de la inanición acelerada en la ASH ( 198 , 214 , 215 ). Dado que se han informado datos convincentes para un refrigerio nocturno en LC, incluida la cirrosis alcohólica ( 216), es razonable ampliar estos datos para respaldar el uso de suplementos nocturnos o nocturnos para reducir la duración de la inanición.

3.8. En pacientes con ASH grave, ¿cómo se debe administrar la terapia nutricional mediante NE para a. reducir el riesgo de

comorbilidad (por ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática, c. mejorar la histología de

ASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 25

La EN se puede utilizar en casos de EH grave para garantizar una ingesta adecuada de energía y proteínas sin aumentar el riesgo de EH. (BM)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (92% de acuerdo)

Comentario

La NE ha demostrado su eficacia a la hora de proporcionar una nutrición adecuada a los pacientes con cirrosis alcohólica ( 191 ) o cirrosis con EH grado I-III ( 217 ). En un estudio, diez pacientes recibieron una solución enriquecida con BCAA que ascendía a 70 g de proteína por día y su estado mental mejoró ( 217 ). En otro estudio, 16 pacientes recibieron 1,5 g · kg −1 · d −1 de proteína utilizando una fórmula enteral basada en caseína ( 191 ). Asimismo, en 136 pacientes de los ensayos de VA, la baja ingesta de proteínas se asoció con un empeoramiento de la EH, mientras que los pacientes con una mayor ingesta de proteínas mostraron una mejora del estado mental ( 218 ).

Recomendación 26

La NE debe utilizarse en casos de ASH grave, porque se ha demostrado que la NE es tan eficaz como los esteroides solos y, en los supervivientes de las primeras cuatro semanas, se asocia con una tasa de mortalidad más baja en el año siguiente (MB).

Grado de recomendación B - Consenso (85% de acuerdo)

Comentario

Un estudio inicial aleatorizado que comparó los esteroides solos con la NE total no mostró diferencias en la mortalidad en un análisis por intención de tratar, sino una mortalidad más temprana en sujetos tratados con esteroides ( 185 ). Aunque la mortalidad en los pacientes con EH fue similar en los brazos de NE y tratados con esteroides, no se informó si la resolución de EH fue diferente ( 185 ). Otros estudios sobre NE tampoco informaron beneficios de supervivencia, pero la NE resultó en una mayor mejora en la EH y una reducción de la bilirrubina ( 191 ). Un estudio más reciente comparó la NE o la nutrición convencional en pacientes con ASH grave, todos los cuales recibieron esteroides. No se observaron diferencias en la mortalidad a los seis meses. Ingesta calórica diaria de <21,5 kcal · kg −1 · d −1se asoció con una mayor mortalidad al mes y seis y un mayor riesgo de infección y una tendencia hacia un mayor riesgo de síndrome hepatorrenal sin un impacto significativo en la EH ( 114 ).

Aunque se ha cuestionado el beneficio de los esteroides en la ASH grave ( 219 ), un ensayo controlado aleatorizado mostró que la mortalidad en la ASH grave con NE total fue similar a la de la ASH grave tratada con esteroides durante 28 días. Sin embargo, los pacientes que recibieron EN murieron antes y los que recibieron esteroides murieron más tarde durante el tratamiento durante 28 días. El seguimiento a más largo plazo mostró una mayor mortalidad en el grupo tratado con esteroides relacionada con la infección ( 185 ). Los autores concluyeron que era necesario evaluar un efecto sinérgico de los esteroides y la NE en la ASH grave. En un estudio reciente, la comparación específica de NE con esteroides y la nutrición convencional con esteroides no mostró ningún beneficio de supervivencia de la NE sobre los esteroides ( 114). Sin embargo, la ingesta calórica más baja sí aumentó la mortalidad en ambos grupos, lo que sugiere que la NE puede proporcionar una ventaja de supervivencia al comienzo de la ASH ( 114 , 185 ).

3.9. En pacientes con ASH grave, ¿cómo se debe administrar la terapia nutricional mediante NP para a. reducir el riesgo de

comorbilidad (por ejemplo, infección, EH, insuficiencia multiorgánica), b. mejorar la función hepática, c. mejorar la histología de

ASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la mortalidad?

Recomendación 27

Los pacientes con ASH grave que puedan ser alimentados suficientemente por vía oral o enteral, pero que tengan que abstenerse de comer temporalmente (¡incluido el ayuno nocturno!) Durante más de doce horas, deben recibir glucosa intravenosa a 2-3 g · kg −1 · d −1 . Cuando este período de ayuno dura más de 72 horas se requiere NP total.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En los cirróticos después de un ayuno nocturno, las reservas de glucógeno se agotan y las condiciones metabólicas son similares a la inanición prolongada en individuos sanos. Se ha demostrado que un refrigerio con carbohidratos al final de la tarde o una alimentación nocturna de ONS se asoció con un mejor metabolismo de las proteínas en pacientes cirróticos ( 220 - 223 ). No hay datos correspondientes en pacientes con ASH grave, pero parece seguro asumir que existe una depleción similar de glucógeno con todas sus consecuencias sobre el metabolismo de las proteínas en pacientes con ASH grave también. Por lo tanto, recomendamos evitar ayunar a los pacientes con ASH grave durante más de doce horas e instituir oportunamente la infusión de glucosa o NP periférica hipocalórica.

No hay datos para determinar el tipo o la velocidad de administración de NP en pacientes con ASH grave. Se ha demostrado que los aminoácidos parenterales dan como resultado una resolución más rápida de la infiltración de grasas ( 194 ) y la hialina alcohólica ( 196 ). Se recomienda la NP estándar en pacientes que necesitan tal intervención, pero no es probable que la mortalidad mejore según la mayoría de los datos publicados.

Recomendación 28

En pacientes con ASH grave, la NP debe administrarse como en otros pacientes críticamente enfermos. Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Aunque no existen ensayos aleatorizados que comparen diferentes fórmulas, tasas o componentes a través de la NP, se pueden extraer algunas conclusiones del uso de NP en pacientes críticos. Es probable que un enfoque de equipo multidisciplinario proporcione beneficios y no hay evidencia que respalde un papel beneficioso de la fórmula de nutrientes específicos en la ASH

grave. No existen ventajas para el tipo de soluciones parenterales utilizadas y, por lo tanto, se recomienda la práctica estándar para la NP en pacientes con ASH grave.

4. Enfermedad del hígado graso no alcohólico

4.1. En pacientes con sobrepeso / obesidad con NAFL / NASH, ¿cuáles son los objetivos de la terapia nutricional?

Recomendación 29

En los pacientes con NAFL / NASH con sobrepeso / obesidad, se debe apuntar a una pérdida de peso del 7-10% para mejorar la esteatosis y la bioquímica hepática; Deberá buscarse una pérdida de peso> 10% para mejorar la fibrosis. (BM)

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (96% de acuerdo)

Comentario

La pérdida de peso generalmente reduce la esteatosis hepática, independientemente de cómo se logre ( 120 , 121 , 224 ). Sin embargo, los estudios longitudinales de pacientes con NAFLD muestran claramente que el estadio de fibrosis, pero ninguna otra característica histológica de la esteatohepatitis, se asocia de forma independiente con la mortalidad general a largo plazo, el trasplante de hígado y los eventos relacionados con el hígado ( 225 ). Los resultados de la evaluación de pares de biopsias en pacientes con EHNA lograr una pérdida de peso indican que la pérdida de peso sólo sustancial (> 9-10% se acompaña de una mejora en la fibrosis e incluso la resolución completa de la EHNA ( 226 - 234). Una pérdida de peso menos pronunciada se asocia con una mejora de la esteatosis, la inflamación y las enzimas hepáticas, pero no la fibrosis ( 234 - 238 ).

Un metanálisis de un total de 15 estudios que informaron los resultados de 766 biopsias hepáticas emparejadas de pacientes que perdieron peso después de una cirugía bariátrica muestra una mejoría o resolución de la esteatosis en el 91,6% (IC del 95%, 82,4-97,6%), de la esteatohepatitis en el 81,3% (95% % IC, 61,9-94,9%), en fibrosis en 65,5% (95% IC, 38,2-88,1%) ( 239 ). NASH se resolvió por completo en el 69,5% (IC del 95%, 42,4-90,8%). En esta muestra combinada, la reducción media del IMC osciló entre 19,1% y 41,7%. Otro metanálisis subraya el potencial de la cirugía bariátrica para mejorar la fibrosis de la EHNA ( 240 ). Un procedimiento menos invasivo, la colocación endoscópica de un revestimiento de derivación duodenoyeyunal durante seis meses, resultó en una pérdida de peso del 10,9% acompañada de una disminución de las enzimas hepáticas ( 241 ).

Recomendación 30

En pacientes con EHNA con sobrepeso u obesidad, se utilizará como tratamiento de primera línea una intervención intensiva en el estilo de vida que lleve a la pérdida de peso junto con un aumento de la actividad física. (BM)

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Se demostró que el cambio de estilo de vida que da como resultado una pérdida de peso moderada (<5%) mejora la acumulación de grasa hepática según lo detectado por 1H-MRS solo cuando se implementan dieta hipocalórica y ejercicio, pero no cuando se implementa una dieta hipocalórica sola ( 242 , 243 ). Se demostró que el cambio de estilo de vida que resulta en una pérdida de peso del 5 al 10% mejora la histología cuando se implementaron una dieta hipocalórica y ejercicio ( 229 , 234 , 237 , 244 , 245 ). Los análisis de subgrupos indican que el grado de pérdida de peso parece estar correlacionado con el grado de mejoría histológica. Ya se observó una mejora profunda de la esteatosis, la inflamación y la hinchazón cuando se logró una pérdida de peso> 7-9% ( 229, 237 , 245 ) mientras que solo una pérdida de peso> 10% se asoció con una mejoría de la fibrosis ( 234 ). En un ensayo sistemático, cambiar el equilibrio energético en el mismo grado ya sea mediante una ingesta reducida sola o una restricción calórica menor combinada con un mayor gasto energético (ejercicio) produjo la misma pérdida de peso (-10%) y la misma mejora en la grasa hepática, ALT y sensibilidad a la insulina ( 246 ).

Los datos disponibles también indican que cada una de las dos intervenciones por sí sola es eficaz cuando la otra variable, ya sea el peso o la actividad física diaria, se mantiene constante. Las mediciones no invasivas mediante espectroscopía de RM-1H demuestran de manera convincente una reducción de los triglicéridos intrahepáticos y viscerales en sujetos que simplemente se ejercitan sin perder peso ( 247 - 249 ) o después de una intervención intensiva en el estilo de vida mediante restricción calórica moderada y ejercicio ( 250 ). Por el contrario, la pérdida de peso mediante una dieta baja en carbohidratos o baja en grasas en sujetos que mantenían su estilo de vida sedentario se asoció con una pérdida sustancial de lípidos intrahepáticos ( 235 ).

Los pacientes con NAFLD tienen un bajo nivel de actividad física y, cuando tienen diabetes mellitus, se desempeñan en el cuartil más bajo de actividad física y actividad física moderada-vigorosa ( 251 ). Sin embargo, la disposición para los cambios de

comportamiento es baja en los pacientes con sobrepeso / obesidad con NAFLD, y solo el 10% trabaja activamente o se prepara para el cambio ( 252 ).

4.2. En pacientes de peso normal con NAFL / NASH, ¿cuáles son los objetivos de la terapia nutricional?

Recomendación 31

En pacientes con NAFL / NASH de peso normal, se puede recomendar una mayor actividad física para mejorar la resistencia a la insulina y la esteatosis. (BM)

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Para la pequeña proporción de pacientes con NAFL / NASH de peso normal, no se pueden hacer recomendaciones sobre la base de ensayos de intervención. Dado que se ha demostrado que el ejercicio solo mejora el contenido de grasa hepática y la resistencia a la insulina en pacientes con NAFL / NASH con sobrepeso / obesidad ( 247 - 249 , 253 ), parece plausible recomendar el ejercicio en personas con peso normal para mejorar la esteatosis y la resistencia a la insulina. Asimismo, se debe considerar una reducción en el consumo de refrescos endulzados con fructosa.

4.3. Para pacientes con sobrepeso / obesidad con NAFL / NASH, qué dieta oral (baja en energía, baja en carbohidratos, baja en

grasas) en comparación con una dieta oral normal puede recomendarse a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo,

cardiovascular, diabetes), b. mejorar las enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de NASH, d. progresión lenta a cirrosis,

e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la mortalidad?

Recomendación 32

Los pacientes con NAFL / NASH con sobrepeso y obesidad deben seguir una dieta de reducción de peso para reducir el riesgo de comorbilidad y mejorar las enzimas hepáticas y la histología (necroinflamación). (BM)

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 33

Para lograr la pérdida de peso, se debe seguir una dieta hipocalórica de acuerdo con las pautas de obesidad vigentes independientemente de la composición de macronutrientes. (BM)

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (93% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 32 y 33

En general, el asesoramiento nutricional de los pacientes con EHGNA obesos y con sobrepeso debe realizarse de acuerdo con las directrices actuales para el tratamiento dietético de la obesidad ( 254 - 256 ). Como se describió anteriormente, la reducción de peso y las intervenciones en el estilo de vida reducen la esteatosis hepática y la lesión hepática. Hasta el momento, no existe evidencia sólida que respalde una composición particular de dieta hipocalórica única para su uso en pacientes con NAFL / NASH. Sin embargo, parece más probable que el consumo de café beneficie la salud que perjudique, y las estimaciones resumidas indican la mayor reducción del riesgo para varios resultados de salud en tres o cuatro tazas al día. Los pacientes con enfermedad hepática crónica parecen beneficiarse más ( 257). Los autores de esta revisión general de metanálisis señalan correctamente que se necesitan ensayos controlados aleatorios sólidos para comprender si las asociaciones observadas son causales ( 257 ).

En un estudio aleatorizado multicéntrico, las dietas muy bajas en calorías fueron efectivas y seguras para reducir el peso corporal y mejorar la NAFLD en doce semanas ( 258 ). Asimismo, una dieta baja en calorías fue eficaz para lograr una pérdida de peso de al menos un 5% y una mejora de la EHGNA ( 246 , 250 , 259 ). Los datos de dos ensayos sugieren que la restricción de carbohidratos en la dieta fue más efectiva que la restricción calórica general en la pérdida de peso a corto plazo (dos semanas) y en la reducción de triglicéridos hepáticos ( 260 , 261 ) mientras que Kirk et al. informaron la misma disminución en los lípidos intrahepáticos después de 11 semanas con una dieta baja o alta en carbohidratos ( 262). Además, otro ensayo mostró los mismos efectos beneficiosos independientemente de si la dieta era baja en grasas o baja en carbohidratos ( 235 ). Dos ensayos informan los efectos beneficiosos de una dieta baja en grasas saturadas ( 263 , 264 ). En un estudio prospectivo en diabéticos obesos que comparó dietas isocalóricas ricas en proteínas animales o vegetales, se observó una disminución de la grasa intrahepática (por espectroscopia de RM) y de la resistencia a la insulina (por pinza euglucémica hiperinsulinémica) después de 6 semanas ( 265 ); en el período de estudio, el IMC también disminuyó significativamente.

Se ha planteado la hipótesis de que la creciente prevalencia de la obesidad en las últimas cuatro décadas se relacionó con un mayor consumo de fructosa en la dieta y jarabe de maíz con alto contenido de fructosa como edulcorante en refrescos y otros alimentos ( 266 , 267 ). Se ha observado un mayor consumo de fructosa, así como mRNA de fructoquinasa hepática y ácido graso sintasa en pacientes con NAFLD en comparación con los controles ( 268 ). El consumo elevado de fructosa puede aumentar el riesgo de EHNA y fibrosis avanzada, aunque la asociación puede confundirse con el consumo excesivo de calorías o con estilos de vida poco saludables y comportamiento sedentario, que son más comunes en la EHGNA ( 120 , 269).). Los autores de metanálisis recientes resumen, sin embargo, que la evidencia disponible no era lo suficientemente sólida como para sacar conclusiones con respecto a los efectos promotores de NAFLD específicos de la fructosa cuando se consume como ingrediente de una dieta normocalórica ( 270 , 271 ). Asimismo, en un ensayo doble ciego, una dieta hipercalórica pero no fructosa en comparación con la glucosa isocalórica se asoció con un aumento en los niveles de lípidos hepáticos y ALT en hombres con sobrepeso ( 272 ).

4.4. Para los pacientes con NAFL / NASH, ¿se puede recomendar una dieta mediterránea en comparación con una dieta

occidental a a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las enzimas hepáticas,

c. mejorar la histología de NASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la mortalidad?

Recomendación 34

Se debe recomendar una dieta mediterránea para mejorar la esteatosis y la sensibilidad a la insulina. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Se encuentran disponibles siete estudios intervencionistas ( 273 - 279 ) y cinco observacionales ( 280 - 284 ) que sugieren que una dieta mediterránea (MEDD) tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal, la sensibilidad a la insulina y la esteatosis y fibrosis hepática, pero sin evidencia clara con respecto a la prevención de la aparición de NAFLD ( 120 , 285 , 286 ). Sin embargo, existe una sólida evidencia clínica que respalda el efecto beneficioso de MEDD en términos de reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y el desarrollo de diabetes, condiciones que comparten factores etiológicos comunes con NAFLD, como la resistencia a la insulina y la obesidad ( 287). Una mayor adherencia al MEDD no se asocia con una menor probabilidad de tener NAFLD, pero se asocia con un menor grado de resistencia a la insulina y una enfermedad hepática menos grave entre los pacientes con NAFLD ( 282 ).

Incluso sin pérdida de peso, MEDD reduce la esteatosis hepática y mejora la sensibilidad a la insulina en una población resistente a la insulina con NAFLD, en comparación con los consejos dietéticos actuales ( 277 ). Usando resonancia magnética de cuerpo entero, los investigadores del ensayo CENTRAL ( 288 ) encontraron que el MEDD, rico en grasas insaturadas y bajo en carbohidratos, es superior a la dieta baja en grasas en la movilización de depósitos de grasa ectópicos específicos como el hígado, el corazón y el páncreas. grasas. En un análisis de los participantes en el Framingham Heart Study, el aumento de la calidad de la dieta según la evaluación de Mediterranean Diet Score se asocia con una menor acumulación de grasa hepática y un menor riesgo de EHGNA de nueva aparición ( 289). Además, los autores encontraron que una dieta mejorada es particularmente importante para las personas con un alto riesgo genético de NAFLD. Los investigadores del ensayo MEDINA demostraron en una cohorte de pacientes con NALFD que la MEDD, independientemente de la pérdida de peso, puede producir beneficios significativos en la grasa hepática y la sensibilidad a la insulina y que estos cambios se mantienen a los doce meses ( 290 ).

4.5. Para los pacientes con NAFL / NASH, ¿se puede recomendar una intervención en el estilo de vida mediante ejercicio físico y

/ o reducir / reducir el consumo de alcohol en comparación con ninguna intervención en el estilo de vida a. reducir el riesgo de

comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de NASH,

d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la mortalidad?

Recomendación 35

Se debe aconsejar a los pacientes con NAFL / NASH que hagan ejercicio para reducir el contenido de grasa hepática, pero no hay datos sobre la eficacia del ejercicio para mejorar la necroinflamación. (BM)

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Las mediciones no invasivas mediante espectroscopia de 1H-RM demuestran de manera convincente una reducción de los triglicéridos intrahepáticos y viscerales en sujetos que simplemente hacen ejercicio sin perder peso ( 247 - 249 ). Tres meses de entrenamiento de resistencia mejoraron el índice de ultrasonido hepatorrenal (HRI) como una lectura de esteatosis hepática,

pero no afectó las enzimas hepáticas, los triglicéridos séricos o el HOMA-IR ( 253 ). Recomendar el ejercicio parece valioso y eficaz en pacientes motivados y ofrece una verdadera opción para el tratamiento de los pacientes delgados con EHGNA en los que no se puede recomendar una gran pérdida de peso. Hasta la fecha, no hay datos sobre el efecto del ejercicio solo en las características histológicas de NASH, hinchazón, inflamación y, sobre todo, fibrosis.

Recomendación 36

Se alentará a los pacientes con NAFL / NASH a que se abstengan de consumir alcohol para reducir el riesgo de comorbilidad y mejorar la bioquímica e histología del hígado. (BM).

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Al abordar las preguntas de si existe un patrón continuo de dosis-respuesta o un valor umbral o un efecto de género o puntos finales (morbilidad frente a mortalidad) del consumo de alcohol, Rehm y sus colaboradores analizaron 17 estudios en su revisión sistemática y metanálisis ( 291 ). A partir de sus hallazgos, concluyen que existe un umbral de morbilidad por cirrosis, pero no de mortalidad, independientemente del género. Una vez que existen signos de enfermedad hepática de cualquier etiología, proponen abstenerse debido a los mayores riesgos relativos de cualquier consumo asociado con la mortalidad ( 291). Además, en NAFL / NASH los riesgos pueden verse agravados por la interacción con fármacos tomados en asociación con entidades del síndrome metabólico. A diferencia de la población general, es posible que el consumo de alcohol no reduzca el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con NAFLD ( 292 ). Estos hallazgos no se incluyeron en las pautas de AASLD / AG ( 121 ) y EASL / EASD / EASO ( 120 ) que recomiendan solo abstenerse de grandes cantidades de alcohol. Hasta que esté disponible la evidencia de los estudios de intervención, parece injustificado sugerir un beneficio potencial para la salud del consumo moderado de alcohol en NAFL / NASH ( 120 , 121 ).

4.6. Para los pacientes con enfermedad celíaca con NAFL / NASH, ¿se puede recomendar una dieta libre de gluten en

comparación con una dieta normal a a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las

enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de NASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la

mortalidad?

Recomendación 37

Los pacientes con enfermedad celíaca y NAFLD / NASH deben seguir una dieta libre de gluten para mejorar las enzimas hepáticas y la histología, y para prevenir la progresión a cirrosis, además de mejorar la patología intestinal. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (96% de acuerdo)

Comentario

La enfermedad celíaca es una condición modelo para estudiar la estrecha interacción entre el intestino y el hígado ( 293 ). La lesión hepática en la enfermedad celíaca varía desde transaminasas levemente elevadas, NAFLD y (raramente) cirrosis ( 294 - 298 ). Se ha informado elevación de las transaminasas en el 40% de los adultos y en el 54% de los niños en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca y, por el contrario, la enfermedad celíaca está presente en aproximadamente el 9% de los pacientes con elevación crónica inexplicable de las transaminasas ( 295 , 299 , 300 ). La enfermedad celíaca es dos veces más común en pacientes con cirrosis que en la población general ( 301). Los pacientes con enfermedad celíaca tienen un mayor riesgo de enfermedad hepática antes o después del diagnóstico de enfermedad celíaca ( 294 ). Según un análisis sistemático ( 302 ), el cociente de riesgos instantáneos para NAFL / NASH es 2,8 (IC 95% 2,0-3,8) en pacientes con enfermedad celíaca con e incluso mayor en el subgrupo de niños (HR 4,6; IC 95% 2,3-0,1).

Hay varios informes sobre la mejora o incluso la normalización de las transaminasas con tasas de respuesta de hasta el 75% - 100% ( 303 ) al instituir una dieta libre de gluten ( 304 - 310 ). Una serie de casos de Finlandia informó sobre cuatro pacientes con enfermedad hepática grave remitidos al centro de trasplantes en los que se diagnosticó enfermedad celíaca durante la evaluación. Todos los pacientes respondieron a la dieta libre de gluten y en dos pacientes la enfermedad hepática se resolvió por completo ( 311 ). De cinco pacientes estadounidenses con CL y enfermedad celíaca, ALT, AST y bilirrubina mejoraron en los cuatro pacientes que cumplieron con la dieta; La puntuación MELD empeoró en un paciente con cirrosis NASH pero mejoró en los tres restantes ( 301). Existe una asociación entre la enfermedad celíaca y la enfermedad hepática autoinmune (hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria) y la restricción de gluten parece tener un papel en la reducción del riesgo de complicaciones (malabsorción, osteoporosis, malignidad) en este grupo de pacientes ( 295 , 303 ) .

4.7. Para los pacientes con NAFL / NASH, ¿se puede recomendar la suplementación con vitamina E a a. reducir el riesgo de

comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de NASH,

d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la mortalidad?

Recomendación 38

Se debe prescribir vitamina E (800 UI de α-tocoferol al día) a adultos no diabéticos con NASH confirmado histológicamente con el objetivo de mejorar las enzimas hepáticas y la histología. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La eficacia de la vitamina E como antioxidante para mejorar las anomalías bioquímicas y / o histológicas de la EHNA se ha investigado en varios ensayos ( 245 , 312 - 321 ). Sin embargo, existe una gran heterogeneidad entre estos ensayos con respecto al poder del estudio, los criterios de ingreso, la dosis de vitamina E, las formulaciones de vitamina E utilizadas, el uso adicional de otros antioxidantes u otros fármacos y los datos histológicos para evaluar los resultados. A pesar de estas limitaciones, se pueden extraer las siguientes conclusiones con respecto a los adultos con EHNA ( 120 , 121): 1. el uso de vitamina E se asocia con una mejora de las enzimas hepáticas (disminución de ALT, AST), 2. los ensayos que evalúan las características de la EHNA en biopsias hepáticas emparejadas muestran una mejora en la esteatosis, la inflamación y la hinchazón y resolución de la esteatohepatitis en pacientes tratados con vitamina E en comparación con los controles, y 3. la vitamina E tiene un efecto limitado o nulo sobre la fibrosis hepática. En el ECA más grande (ensayo PIVENS), el criterio de valoración principal predefinido se logró en un número significativamente mayor de participantes que recibieron vitamina E oral (800 UI · d −1 durante dos años) en comparación con placebo (42% frente a 19%, p <0,001 , número necesario a tratar = 4,4) ( 319). El reanálisis del ensayo PIVENS mostró que las respuestas de ALT fueron más frecuentes en los receptores de vitamina E y se asociaron con la puntuación de actividad de NAFLD (NAS), pero no con las puntuaciones de fibrosis ( 322 ). Curiosamente, la vitamina E tuvo un efecto adicional en la mejora de las puntuaciones de ALT, NAS y fibrosis obtenidas por una pérdida de peso> 2,0 kg ( 322 ).

Los autores de un metanálisis de 19 ensayos (135 967 participantes) que estudiaban una variedad de poblaciones en las que no se abordó específicamente la presencia o ausencia de EHNA llegaron a la conclusión de que la dosis de vitamina E> 400 UI · d −1 se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y debe evitarse ( 323 ). Este tema también se discute a la luz de hallazgos más recientes ( 121 ) .El metanálisis del Grupo Cochrane Hepatobiliar de 20 ensayos aleatorizados (1225 participantes) que estudia el efecto de los suplementos antioxidantes en pacientes con enfermedad hepática de diversas etiologías incluyeron 15 ensayos que complementan la vitamina E ( 324). Los autores no encontraron un efecto significativo del tratamiento de los antioxidantes sobre la mortalidad por todas las causas o la mortalidad relacionada con el hígado. En otro metanálisis, no se informó ningún efecto beneficioso del tratamiento antioxidante sobre la bioquímica e histología del hígado ( 325 ). En su metanálisis, Ji et al. reportan un efecto de la vitamina E sobre ALT y AST en NASH pero no en NAFLD ( 326 ). De los dos ensayos grandes y bien controlados en pacientes con EHNA sin diabetes ni cirrosis, el resumen del ensayo PIVENS se incluyó en un solo metanálisis ( 325 ) y el ensayo TONIC ( 317 ) en ninguno.

4.8. Para los pacientes con NAFL / NASH, ¿se puede recomendar la suplementación con antioxidantes en comparación con

ningún suplemento de este tipo a a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las

enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de NASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la

mortalidad?

Recomendación 39

Hasta que no se disponga de más datos sobre su eficacia, los antioxidantes (por ejemplo, vitamina C, resveratrol, antocianina, arándanos) no pueden recomendarse para tratar NAFL / NASH. (BM)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En doce hombres con sobrepeso / obesidad con hígado graso no alcohólico, el resveratrol oral (3000 mg) durante ocho semanas no tuvo ningún efecto sobre la resistencia a la insulina, la esteatosis, la distribución de la grasa abdominal y los lípidos plasmáticos o la actividad antioxidante. Los niveles de ALT y AST, sin embargo, aumentaron significativamente en el grupo de resveratrol ( 327 ). En un ensayo controlado aleatorizado, se descubrió que 2 × 150 mg de resveratrol por vía oral durante tres meses mejora la AST, ALT, LDL y el colesterol total, HOMA-IR y los mediadores de la inflamación en 30 hombres de peso normal con NAFLD en la ecografía ( 328). Una cápsula de 500 mg de resveratrol junto con una intervención en el estilo de vida fue más eficaz que la intervención en el estilo de vida sola en pacientes con sobrepeso con respecto a la mejora de la ALT, las citocinas inflamatorias y la esteatosis hepática; este ensayo controlado aleatorio obviamente se publicó por duplicado ( 329 , 330 ).

El jugo de arándano que contiene altos niveles de polifenoles no tuvo ningún efecto sobre las medidas antropométricas y el HOMA-IR en pacientes chinos de peso normal con NAFLD en la ecografía ( 331 ).

En un ensayo piloto controlado aleatorio, el flavonoide antocianina (320 mg por vía oral durante doce semanas) disminuyó la ALT y el nivel de carga de glucosa a las 2 horas ( 332 ).

Se informó que la suplementación con coenzima Q10 oral reduce la circunferencia de la cintura, los niveles séricos de AST y la capacidad antioxidante total en sangre ( 333 ).

En los pacientes con NAFLD, se ha informado de una ingesta de vitamina C por debajo de la cantidad diaria recomendada en estudios epidemiológicos, lo que sugiere una asociación entre los hábitos alimentarios, la enfermedad y la deficiencia de vitamina C. Los ECA actualmente disponibles no han encontrado un efecto de la vitamina C superior al del placebo. Por lo tanto, el papel de la vitamina C en la EHGNA debe investigarse en futuros ECA adecuadamente controlados ( 334 ).

Se han implicado niveles anormalmente bajos de colina en la patogenia de la enfermedad hepática asociada a NP, de las cuales algunas características morfológicas se asemejan a NAFLD / NASH ( 335 ). Un análisis secundario de los cuestionarios sobre alimentos de 664 participantes de tres ensayos de la Red de Investigación Clínica de NASH mostró que en las mujeres posmenopáusicas una menor ingesta de colina se asoció con un aumento de la fibrosis ( 336 ). En esta línea, los datos del Estudio de Salud de Mujeres y Hombres de Shanghai sugieren que una mayor ingesta de colina en la dieta puede estar asociada con un menor riesgo de NAFLD ( 337 ). Por otro lado, en la EHNA se ha observado una estrecha relación entre los niveles plasmáticos de colina libre y el grado de esteatosis y fibrosis hepática ( 338). No hay datos de los ensayos de intervención con colina.

En comparación con el placebo, la suplementación oral de L-carnitina (1 g dos veces al día durante 24 semanas) fue eficaz para reducir el TNF-α y la PCR y para mejorar la función hepática, el nivel de glucosa en plasma, el perfil de lípidos, HOMA-IR y las manifestaciones histológicas de NASH ( 339 ). En pacientes diabéticos con NAFLD, el orotato de carnitina oral (3 × 824 mg durante doce semanas) se asoció con una mejoría significativa en ALT, esteatosis hepática y HbA1c en un ensayo doble ciego controlado con placebo ( 340 ). Estos son resultados preliminares y, por lo tanto, todavía no se puede recomendar la L-carnitina.

4.9. Para los pacientes con NAFL / NASH, ¿se puede recomendar la suplementación con ácidos grasos omega-3 en comparación

con ningún suplemento de este tipo a. reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las

enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de NASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la

mortalidad?

Recomendación 40

Hasta que no se disponga de más datos sobre su eficacia, los ácidos grasos omega-3 no pueden recomendarse para tratar NAFL / NASH. (BM)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

El aceite de pescado tiene el potencial de mantener la señalización adecuada de la insulina en el cerebro, mejorar la EHGNA y disminuir el riesgo de síndrome metabólico, lo que sugiere que los niveles adecuados de ácidos grasos omega-3 en la dieta pueden atenuar o neutralizar los desafíos metabólicos impuestos por el estilo de vida occidental ( 341 ) . En pacientes con EHGNA solo, hubo una tendencia hacia la mejora de la grasa hepática en aquellos tratados con 4 g de ácidos grasos omega-3 ( 342 ).

Un ensayo multicéntrico que comparó dos regímenes de dosis de ácido etil-eicosapentanoico (1.800 mg / d o 2.700 mg / d) con placebo no encontró efectos sobre las enzimas hepáticas, resistencia a la insulina, adiponectina, queratina 18, proteína C reactiva, ácido hialurónico y histología hepática en 243 pacientes con EHNA comprobada por biopsia ( 343 ). En un ensayo controlado más pequeño, 3 g de ácidos grasos omega-3 mejoraron el contenido de grasa hepática pero no mejoraron la EHNA en 2 puntos ( 344 ). En un ensayo que comparó el efecto de 4 g de ácidos grasos omega-3 y dapagliflozina sola o en combinación, solo la combinación fue más efectiva que el placebo para reducir los lípidos intrahepáticos ( 345 ). En 20 niños, las biopsias pareadas mostraron una mejor puntuación histológica de NAFLD después de 18 meses con ácido docosahexaenoico ( 346).

Los autores de una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron que en los pacientes con NAFLD los ácidos grasos omega-3 reducen la grasa hepática, pero no se había determinado la dosis óptima y se necesitaban ensayos mejor controlados ( 347 ). Sin embargo, en una revisión sistemática reciente, los autores concluyen que es probable que los PUFA n-3 marinos sean una herramienta importante para el tratamiento de la EHGNA, pero se necesitan más estudios para confirmarlo ( 348 ). En doce de los diecisiete estudios en humanos publicados, la suplementación con n-3 PUFAs estuvo acompañada de una disminución de la grasa hepática y / u otros marcadores de NAFLD. Cinco estudios, incluido el estudio más grande ( 343) fueron negativos. Los

autores de otro metanálisis concluyeron que los AGPI-CL omega-3 son útiles en el tratamiento dietético de los pacientes con NAFLD, pero son ineficaces en los hallazgos histológicos en los pacientes con NASH ( 349 ).

4.10. Para pacientes con NAFL / NASH, ¿existen otros suplementos nutricionales que se puedan recomendar a a. reducir el

riesgo de comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las enzimas hepáticas, c. mejorar la histología de

NASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la mortalidad?

Recomendación 41

Los suplementos nutricionales que contienen probióticos o simbióticos seleccionados se pueden utilizar para mejorar las enzimas hepáticas en pacientes con NAFL / NASH. (BM)

Grado de recomendación 0 - Consenso (89% de acuerdo)

Comentario

Una revisión sistemática identificó nueve artículos de texto completo de ensayos clínicos aleatorios que evaluaban probióticos, prebióticos o simbióticos en el tratamiento de NAFLD en adultos, de los cuales seis fueron excluidos debido a deficiencias metodológicas ( 350 ). Un ensayo controlado aleatorio doble ciego en 30 pacientes con EHGNA comprobado por biopsia mostró una disminución significativa pero muy modesta de ALT, AST y gGT después de tres meses de tratamiento con el probiótico pero no con placebo ( 351 ). Una comparación de los probióticos frente a la atención estándar mostró una disminución de los triglicéridos intrahepáticos (espectroscopia de RM) y de la AST sérica en los diez pacientes del grupo de probióticos ( 352 ).

En pacientes con EHNA comprobada por biopsia, Bifidobacterium longum con fructooligosacáridos y modificación del estilo de vida durante 24 semanas, en comparación con la modificación del estilo de vida sola, niveles reducidos de AST, marcadores de inflamación, HOMA-IR, endotoxina sérica e histología de EHNA en ambos grupos, pero más así en el grupo simbiótico ( 353 ). En un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, 52 pacientes con NAFLD (por ultrasonido) fueron aleatorizados para tomar dos veces al día durante 28 semanas, ya sea una cápsula de simbiótico o placebo además de la modificación del estilo de vida. En el grupo simbiótico, los niveles sanguíneos de ALT, AST, gGT, PCR y citocinas inflamatorias disminuyeron en mayor grado que en el grupo placebo ( 354). Se informó que el consumo diario de 300 g (8 semanas) de un yogur que contiene probióticos mejora las enzimas hepáticas en pacientes con NAFLD en comparación con el yogur convencional ( 355 ).

4.11. En pacientes con NAFL / NASH, ¿cuándo está indicada la terapia nutricional con NE y / o NP para prevenir / reducir la

mortalidad y la morbilidad por desnutrición (por ejemplo, obesidad sarcopénica)?

Recomendación 42

Se debe administrar EN o NP a pacientes con NAFL / NASH durante una enfermedad intercurrente grave, cuando la nutrición oral por sí sola es inadecuada o imposible o está contraindicada.

Grado de recomendación GPP- Fuerte consenso (96% de acuerdo)

4.12. En pacientes con peso normal / sobrepeso con NAFL / NASH, en qué dosis deben administrarse suplementos energéticos /

proteicos / nutricionales por EN y / o NP a preservar la masa corporal magra, b. proteger o mejorar la sarcopenia, c. reducir la

inflamación, d. mejorar la morbilidad, e. mejorar la mortalidad?

Recomendación 43

En pacientes con NAFL / NASH con un IMC <30 kg / m 2, la NE y / o NP debe realizarse según lo recomendado para los pacientes con ASH (ver recomendaciones 18, 19, 20, 25, 27, 28).

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 42 y 43

No hay datos de ensayos formales de terapia nutricional que aborden estas preguntas. Un análisis que utilizó la base de datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de Corea encontró que el 12% de los sujetos con NAFLD eran sarcopénicos y, curiosamente, su IMC era significativamente más alto que el de los individuos no sarcopénicos ( 356). Además, la sarcopenia se asoció sistemáticamente con una fibrosis hepática significativa. Sobre la base de los numerosos informes sobre el papel pronóstico del mal consumo de alimentos en pacientes hospitalizados en general y en pacientes con ASH o LC en particular, los expertos recomiendan el apoyo nutricional también en pacientes con NAFLD / NASH que no pueden lograr una ingesta adecuada

de alimentos mientras padecen enfermedades intercurrentes graves. enfermedad. Además, en este grupo de pacientes, se recomienda encarecidamente la detección del riesgo de desnutrición y la evaluación nutricional adecuada.

4.13. En pacientes obesos con NAFL / NASH, en qué dosis se deben administrar suplementos energéticos / proteicos /

nutricionales por EN y / o NP a. preservar la masa corporal magra, b. proteger o mejorar la sarcopenia, c. reducir la inflamación,

d. mejorar la morbilidad, e. mejorar la mortalidad?

Recomendación 44

Los pacientes obesos con NAFL / NASH con enfermedades intercurrentes deben recibir NE y / o NP con una ingesta energética objetivo de 25 kcal▪kg −1 IBW▪d −1 y una ingesta objetivo de proteínas aumentada de 2,0-2,5 g▪kg −1 IBW▪ d −1 .

Grado de recomendación GPP: mayoría de acuerdo (71% de acuerdo)

Comentario

Un número creciente (30-35%) de pacientes adultos de la UCI son obesos y al menos el 5% son obesos mórbidos ( 357 ). El apoyo nutricional de estos pacientes es un desafío y uno de los aspectos más difíciles de la nutrición clínica. La obesidad tiene un impacto en la incidencia y la gravedad de las comorbilidades y el resultado del paciente. De acuerdo con las pautas de ASPEN, estos pacientes deben ser atendidos de acuerdo con los principios básicos de la nutrición en cuidados intensivos con el objetivo de una ingesta alta de proteínas (2.0-2.5 g▪kg −1 IBW▪d −1 ) para la preservación de la masa corporal magra pero hipocalórica. régimen (25 kcal▪kg −1 IBW▪d −1 ) destinado a reducir la masa grasa y la resistencia a la insulina ( 358). Un análisis reciente de NutritionDay revela que la práctica actual de nutrición en las UCI participantes no logra con mucho los objetivos de ASPEN ( 359 ). No se hace ninguna recomendación específica para el apoyo nutricional de pacientes obesos en UCI en las guías actuales de ESICM sobre NE temprana ( 180 ). Entre el grupo de consenso, el acuerdo sobre esta recomendación fue limitado debido a la débil evidencia disponible. Sin embargo, ante el creciente número de pacientes obesos con NAFL / NASH, se consideró apropiada la referencia a la guía de cuidados críticos ASPEN.

4.14. En pacientes con sobrepeso / obesidad con NAFL / NASH, ¿bajo qué condiciones está indicada / contraindicada la cirugía

bariátrica para lograr la reducción de peso?

Recomendación 45

En pacientes obesos con NAFL / NASH sin cirrosis, después de que las dietas de reducción de peso y las intervenciones intensivas en el estilo de vida hayan fracasado, se debe proponer la cirugía bariátrica. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La intervención en el estilo de vida, aunque eficaz en algunos pacientes, no es suficiente para lograr la pérdida de peso a largo plazo y la resolución de la EHNA. Se estima que solo el 10% de los pacientes que se comprometen con una intervención de estilo de vida pierden más del 10% de su peso, incluso cuando la intervención implica un enfoque multidisciplinario ( 360 ). Actualmente, ningún tratamiento farmacológico ha demostrado ser eficaz, pero se están investigando muchos compuestos. La cirugía bariátrica es una opción de tratamiento potencial en NAFLD, en particular su forma progresiva NASH. De hecho, la mayoría de los pacientes obesos sometidos a cirugía bariátrica son obesos y tienen NAFLD asociado ( 121). No hay ensayos controlados aleatorios sistemáticos que evalúen ningún procedimiento quirúrgico bariátrico para tratar específicamente NAFLD o NASH. En una revisión sistemática y metanálisis de 15 estudios que informaron sobre 766 biopsias hepáticas emparejadas, se demostró que la proporción combinada de pacientes con mejoría o resolución de la esteatosis fue del 92%, la esteatohepatitis fue del 81%, la fibrosis fue del 66% y la resolución completa de NASH fue del 70% ( 239 ). Estos hallazgos están corroborados por los datos de Lille de Francia ( 231 ). Usando un modelo de transición de estado, Klebanoff et al ( 361) destinado a evaluar la eficacia y la rentabilidad de la cirugía o la intervención intensiva en el estilo de vida para controlar la EHNA. Ambas intervenciones aumentaron los AVAC en comparación con ninguna intervención. La cirugía fue eficaz y rentable para los pacientes obesos con EHNA, independientemente del estadio de fibrosis F0-F3. En los pacientes con sobrepeso, la cirugía aumentó los AVAC para todos los pacientes independientemente del estadio de fibrosis, pero fue rentable solo para los pacientes con fibrosis F3.

En una serie, se diagnosticó cirrosis intraoperatoriamente en el 4% y fibrosis en el 37% de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica ( 362 ). La mortalidad perioperatoria de la cirugía bariátrica es menor en pacientes sin cirrosis en comparación con pacientes con cirrosis compensada o descompensada (0,3% frente a 0,9% y 16,3%) ( 363 ).

Las guías europeas conjuntas de EASL, EASD y EASO establecen que en pacientes que no responden a los cambios de estilo de vida y a la farmacoterapia, la cirugía bariátrica es una opción para reducir el peso y las complicaciones metabólicas, con resultados estables en los resultados a largo plazo ( 120 ).

4.15. En pacientes obesos con NAFL / NASH, ¿puede la cirugía bariátrica en comparación con una dieta para adelgazar con o sin

asesoramiento? reducir el riesgo de comorbilidad (por ejemplo, cardiovascular, diabetes), b. mejorar las enzimas hepáticas,

c. mejorar la histología de NASH, d. progresión lenta a cirrosis, e. reducir la incidencia de CHC, f. reducir la mortalidad?

Declaración 13

En pacientes obesos con NAFL / NASH, debe considerarse la eficacia de la cirugía bariátrica con respecto a la reducción de peso y la mejora de la esteatosis hepática y la necroinflamación, incluida la fibrosis, así como la resistencia a la insulina. (BM)

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

El efecto de la cirugía bariátrica sobre la histología hepática en biopsias emparejadas se ha informado en 16 estudios ( 226 - 228 , 231 , 232 , 364 - 374 ). Claramente, la profunda pérdida de peso lograda con este enfoque tiene el potencial de resolver la EHNA hasta en un 80-100% y mejorar sustancialmente la fibrosis, siendo este último el resultado más relevante con respecto a la supervivencia del paciente ( 225). Además, se mejora la sensibilidad a la insulina y una proporción considerable de pacientes diabéticos no necesita más tratamiento antidiabético. En cuanto al tipo de cirugía bariátrica, se debe considerar una mayor eficacia del bypass gástrico en comparación con la banda gástrica en cuanto a la mejora de la patología hepática así como la resistencia a la insulina ( 227 ).

5. Cirrosis

5.1. En los pacientes cirróticos, ¿se debe utilizar el asesoramiento nutricional específico en comparación con ningún

asesoramiento nutricional para mejorar el resultado y / o la supervivencia de los pacientes?

Recomendación 46

Se debe implementar asesoramiento nutricional específico en pacientes cirróticos utilizando un equipo multidisciplinario para mejorar el resultado / supervivencia a largo plazo de los pacientes. (BM)

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 47

La atención nutricional multidisciplinaria debe incluir el seguimiento del estado nutricional y proporcionar orientación para lograr los objetivos nutricionales. (BM)

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (95% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 46 y 47

La terapia nutricional debe incluirse en el manejo de los pacientes con CP. El asesoramiento nutricional específico tiene el potencial de alterar el comportamiento de los pacientes y debe incluir la educación de los pacientes sobre los beneficios de una dieta saludable adaptada a la condición clínica y abordar preocupaciones específicas. Cuando es necesario cambiar las prescripciones nutricionales en respuesta a la gravedad de la enfermedad, el asesoramiento nutricional puede facilitar la forma de afrontar estos cambios. Un pequeño estudio retrospectivo monocéntrico mostró un beneficio en la supervivencia cuando los pacientes con CL recibieron asesoramiento nutricional especializado en comparación con ningún asesoramiento ( 375 ). Los autores también informaron que el asesoramiento que involucra a un equipo multidisciplinario que incluye a médicos, enfermeras, farmacéuticos y dietistas se asoció con una mejor supervivencia que el asesoramiento de una sola profesión ( 375 ).

5.2. En pacientes cirróticos, ¿puede la intervención nutricional (ya sea oral, NE o NP), en comparación con ninguna intervención

de este tipo, mejorar el resultado y la supervivencia?

Recomendación 48

En pacientes cirróticos, la intervención nutricional (ya sea oral, NE o NP) se implementará de acuerdo con las guías vigentes para pacientes no cirróticos. (BM)

Grado de recomendación A - Consenso (89% de acuerdo)

Recomendación 49

En pacientes cirróticos, se debe recomendar la intervención nutricional (ya sea oral, NE o NP) para obtener un beneficio clínico potencial sin un aumento de los eventos adversos.

Grado de recomendación GPP: fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 48 y 49

En principio, las indicaciones diferenciales de nutrición oral, NE o NP en pacientes con CP no son diferentes a las recogidas en las guías para pacientes no cirróticos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes con CL típicamente presentan depleción de glucógeno hepático y recurren al catabolismo de proteínas para la gluconeogénesis mucho antes que los pacientes no cirróticos, es decir, tan pronto como después de un ayuno nocturno (véase el capítulo general). Por lo tanto, la institución oportuna de la nutrición es de primordial importancia para proporcionar un sustrato y combustible metabólico para el anabolismo proteico.

Como se comentó en detalle con respecto a las recomendaciones 58 a 64, varios estudios sobre terapia nutricional en pacientes con CP mostraron una mejoría del resultado clínico, incluida la supervivencia.

Sin embargo, los metanálisis recientes no confirman un beneficio de supervivencia ( 187 - 189 , 376 ). Metodológicamente, estos metanálisis adolecen de varios defectos, como mezclar LC y ASH o incluir ensayos con solo tres días de nutrición o excluir ensayos pertinentes sin una razón obvia.

5.3. En pacientes cirróticos, ¿está siempre indicado un régimen de aumento de energía frente a un régimen de energía normal

para satisfacer las necesidades energéticas?

Recomendación 50

Los pacientes cirróticos en condiciones de mayor gasto energético (es decir, complicaciones agudas, ascitis refractaria) o desnutrición, deben ingerir una mayor cantidad de energía. (BM)

Grado de recomendación GPP: fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 51

En pacientes cirróticos, no se recomienda una mayor ingesta energética en pacientes con sobrepeso u obesidad. (BM)

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 50 y 51

En general, los requerimientos de energía en los pacientes con LC compensados no son más altos que en los individuos sanos (ver declaración 4 y recomendación 2). Además, los pacientes con CL tienen un nivel de actividad física reducido ( 83 , 97 ) y, por tanto, un gasto energético reducido debido a la actividad física. Los pacientes cirróticos durante el curso natural de la enfermedad tienden a disminuir espontáneamente su ingesta dietética ( 89 , 191 ). Esto es de especial relevancia en el subgrupo (hasta el 35% de los pacientes con CL) de pacientes con CL hipermetabólico ( 33 , 80 , 81) o en aquellos con cirrosis avanzada con complicaciones cuando el gasto energético puede aumentar. Por lo tanto, se recomienda medir el gasto energético siempre que sea posible (ver recomendación 1). La nutrición oral, enteral o parenteral se ha utilizado en estudios a corto y largo plazo en pacientes cirróticos descompensados y / o desnutridos con algunas ventajas tanto en morbilidad como en mortalidad ( 191 ).

La proporción de pacientes con CP con sobrepeso u obesidad ha aumentado incluso en las cohortes en lista de espera para trasplante ( 102 , 170 , 377 ). En la enfermedad hepática crónica, la obesidad se ha identificado como un factor de riesgo independiente para un peor resultado clínico ( 378 , 379 ). Se ha propuesto que la obesidad promueve la hipertensión portal. La hipertensión portal podría mejorarse mediante una intervención en el estilo de vida durante 16 semanas mediante una dieta hipocalórica y un aumento del ejercicio en pacientes con CL ( 380 ). Por tanto, no se recomienda una mayor ingesta energética en pacientes cirróticos obesos.

5.4. En todos los pacientes cirróticos, ¿se incrementa en comparación con la suposición / ingesta proteica normal siempre

necesaria para afrontar un aumento del recambio y catabolismo proteico?

Recomendación 52

Los pacientes no desnutridos con cirrosis compensada deben ingerir 1,2 g▪kg −1 ▪d −1 de proteína. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 53

Para reponer a los pacientes cirróticos malnutridos y / o sarcopénicos se debe ingerir la cantidad de 1,5 g▪kg −1 ▪d −1

de proteína. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 52 y 53

Los pacientes con CL pueden acumular proteínas de manera eficaz, pero requieren una mayor cantidad de proteínas para lograr el equilibrio de nitrógeno ( 65 ). En un estudio pequeño, se encontró que los requerimientos de proteínas estaban elevados en ocho pacientes cirróticos y los autores recomiendan suministrar siempre 60 g de proteína por día en estos pacientes ( 222 ). No se dispone de ensayos ni estudios de intervención para pacientes cirróticos compensados y bien nutridos.

Los pacientes cirróticos sarcopénicos y desnutridos experimentan depleción de proteínas debido tanto a la degradación de proteínas corporales elevadas como a la síntesis de proteínas disminuida en el músculo ( 14 , 381 - 384 ). El aumento de la ingesta de proteínas generalmente se tolera bien y es seguro en pacientes cirróticos y mejora el anabolismo de proteínas como se mostró en estudios anteriores. ( 65 , 222 ). Una realimentación adecuada pudo inducir un aumento significativo de la síntesis de proteínas en un pequeño grupo de pacientes cirróticos desnutridos seguidos cuidadosamente ( 385). Los pacientes cirróticos sarcopénicos, incluidos los que padecen obesidad sarcopénica, pueden necesitar una mayor ingesta de proteínas junto con el ejercicio para lograr la reposición muscular. En los estudios de intervención que implementaron una ingesta alta de proteínas, se observó una mejora en la circunferencia de los músculos del brazo, la fuerza de agarre y la albúmina ( 151 , 386 - 389 ). Se observó una mejora en el estado de proteínas corporales totales cuando los ONS se consumieron durante la noche ( 223 ), lo que amplió las observaciones previas de un efecto beneficioso de un refrigerio de carbohidratos o proteínas al final de la noche en pacientes con LC ( 220 - 222 ).

5.5. En pacientes cirróticos con EH, ¿está indicada la restricción de proteínas para mejorar la EH?

Recomendación 54

La ingesta de proteínas no debe restringirse en pacientes cirróticos con EH ya que aumenta el catabolismo proteico. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Un subgrupo muy selecto de pacientes con CL, denominados intolerantes a las proteínas, desarrollan encefalopatía con una ingesta proteica normal ( 390 , 391 ), pero esto parece ser un fenómeno histórico, ya que estos pacientes rara vez se encuentran en la actualidad. En base a una serie de ensayos, se sugirió que la restricción de proteínas puede no ser obligatoria para la prevención de la EH ( 191 , 218 , 385 , 392 ). Como se muestra en un ECA de Cordoba et al ( 393) la restricción de proteínas no tiene ninguna ventaja sobre el curso clínico de la EH aguda y puede aumentar el catabolismo de proteínas. Tras este estudio se abandonó definitivamente el dogma de prescribir restricción proteica para pacientes con CL con EH, y todos los esfuerzos se centraron en conseguir una ingesta proteica adecuada en estos pacientes.

5.6. En pacientes cirróticos, ¿es siempre necesaria la suplementación con micronutrientes para corregir alteraciones?

Recomendación 55

En pacientes cirróticos, deben administrarse micronutrientes para tratar la deficiencia confirmada o sospechada clínicamente. (BM)

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los pacientes con cirrosis pueden presentar deficiencias de vitaminas hidrosolubles, en particular tiamina, y de vitaminas liposolubles como la vitamina D ( 394 , 395 ). No existen informes que evalúen sistemáticamente el requerimiento de

micronutrientes en CL. Como en otras condiciones, la administración de micronutrientes no tiene ningún efecto terapéutico probado aparte de la prevención o corrección de estados carenciales.

Los suplementos de zinc y vitamina A al mejorar la disgeusia pueden mejorar indirectamente la ingesta de alimentos y el estado nutricional ( 396 , 397 ). Se ha observado deficiencia de zinc y selenio en pacientes con enfermedad hepática alcohólica y no alcohólica ( 398 - 400 ). En informes de casos se ha descrito una asociación impresionante entre la EH y la deficiencia de zinc ( 401 , 402 ). Los ensayos controlados aleatorios, sin embargo, no mostraron ningún efecto terapéutico de la suplementación oral de zinc en HE ( 403 - 405 ). La suplementación oral de zinc puede aumentar la capacidad de producción de urea cuando se normalizan niveles plasmáticos previamente por debajo de lo normal ( 406 ).

En un enfoque pragmático, se recomienda una suplementación abundante en las dos primeras semanas de apoyo nutricional, porque el diagnóstico de laboratorio de un oligoelemento específico o deficiencia de vitamina puede ser más costoso y retrasaría el inicio de la suplementación. Debido a la alta prevalencia de desnutrición, los pacientes con CL están en riesgo de desarrollar síndrome de realimentación y deficiencia de tiamina.

5.7. En pacientes obesos con cirrosis, ¿puede un programa de reducción de peso mejorar el resultado y la supervivencia?

Recomendación 56

En pacientes obesos con cirrosis, se debe implementar una intervención en el estilo de vida que tenga como objetivo los efectos beneficiosos de la reducción de peso, que incluyen la reducción de la hipertensión portal. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

En un reciente estudio multicéntrico no controlado ( 380 ), la respuesta a una dieta hipocalórica normonitrógena fue de 60 min / semana. de actividad física supervisada durante 16 semanas se evaluó en 50 pacientes con sobrepeso / obesidad (IMC ≥ 26 kg / m 2 ) con cirrosis compensada. Esta intervención en el estilo de vida redujo significativamente el peso corporal (promedio, −5,0 ± 4,0 kg). Estos pacientes también lograron una disminución significativa de la hipertensión portal según la evaluación del gradiente de presión venosa hepática. No se informaron datos para otros resultados. Si se confirman, estos resultados apoyan fuertemente la intervención en el estilo de vida en pacientes cirróticos obesos.

5.8. En pacientes cirróticos con desnutrición y / o sarcopenia, ¿puede la modificación cuantitativa y cualitativa de la dieta oral y

el patrón de ingesta de alimentos mejorar el estado nutricional, la masa muscular, el resultado, la supervivencia?

Recomendación 57

La dieta oral de los pacientes cirróticos con desnutrición y depleción muscular debe proporcionar 30–35 kcal▪kg −1 ▪d −1 y 1,5 g de proteína▪kg −1 ▪d −1 . (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 58

Los períodos de inanición deben ser breves consumiendo de tres a cinco comidas al día y se debe recomendar un refrigerio por la noche para mejorar el estado total de proteínas del cuerpo. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 59

En los pacientes cirróticos que son “intolerantes” a las proteínas, deben utilizarse proteínas vegetales o BCAA (0,25 g · kg −1 · d −1 ) por vía oral para facilitar la ingesta adecuada de proteínas. (BM).

Grado de recomendación B - Consenso (89% de acuerdo)

Recomendación 60

Los suplementos orales de BCAA a largo plazo (0,25 g · kg −1 · d −1 ) deben prescribirse en pacientes con cirrosis avanzada para mejorar la supervivencia sin complicaciones o la calidad de vida (BM)

Grado de recomendación B - Consenso (89% de acuerdo)

Recomendación 61

Cuando se prescribe una dieta baja en sodio (desagradable), el mayor riesgo de un consumo de alimentos aún menor debe equilibrarse con su ventaja moderada en el tratamiento de la ascitis. (BM). Se debe tener cuidado de no comprometer la palatabilidad de la dieta después de la reducción de sodio.

Grado de recomendación GPP - Consenso (78% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 57 a 61

Según los datos publicados disponibles, los pacientes deben tener una ingesta energética de 30 a 35 kcal · kg −1 · d −1 y una ingesta de proteínas de 1,2 a 1,5 g · kg −1 · d −1 . Excluyendo los ensayos que utilizaron ONS enriquecidos con BCAA, un metanálisis encontró una mortalidad reducida en un análisis de subgrupos ( 376 ). Después del tratamiento exitoso de la hipertensión portal mediante stent-shunt intrahepático transyugular (TIPS), los pacientes con CL con alimentación normal (según las recomendaciones de ESPEN) pudieron mejorar su composición corporal ( 82 , 407 ).

En un ensayo prospectivo bien realizado que mide el nitrógeno corporal total, se ha demostrado que la administración nocturna de ONS es más eficaz para mejorar el estado de las proteínas corporales totales que la ONS diurna ( 223 ). Anteriormente, se ha demostrado que un refrigerio con carbohidratos al final de la noche mejora el metabolismo de las proteínas en la CL ( 220 , 221 , 408 ). En su revisión sistemática, Tsien et al. ( 216 ) demostraron que un refrigerio al final de la noche mejora el equilibrio del nitrógeno, independientemente de la composición o el tipo de formulación utilizada. Llegan a la conclusión de que acortar los períodos sin comer a la hora de la merienda es un concepto prometedor para revertir la resistencia anabólica y la sarcopenia de la cirrosis.

En el caso muy raro de un paciente con CL "intolerante a las proteínas" que desarrolle encefalopatía al ingerir cantidades normales de proteínas mixtas, una dieta de proteínas vegetales puede ser beneficiosa. Varias revisiones han abordado este problema ( 409 - 411 ) pero no hay datos de ensayos controlados aleatorios que comparen regímenes isocalóricos e isonitrógenos.

Un estudio ( 412 ) no fue controlado y en un estudio más reciente se comparó la terapia nutricional con una dieta de proteínas vegetales con ninguna terapia ( 413 ).

No hay datos disponibles de ensayos que comparen una fórmula enteral estándar y una fórmula enteral enriquecida en BCAA en pacientes con CL. Sin embargo, las fórmulas enriquecidas con BCAA se han utilizado en ensayos que demuestran una mejor supervivencia en pacientes con ASH y LC gravemente desnutridos ( 111 , 112 , 392 , 414 ) o el estado mental en un grupo altamente seleccionado de pacientes LC intolerantes a proteínas con encefalopatía ( 390 ). En los dos ensayos más grandes (174 y 646 pacientes), la suplementación oral de BCAA (12 y 24 meses) fue útil para prevenir la insuficiencia hepática progresiva y mejorar los marcadores sustitutos y la calidad de vida relacionada con la salud ( 415 , 416). En pacientes con CL después de un episodio de EH, la suplementación con BCAA durante doce meses mejoró la EH mínima y la masa muscular, pero la recurrencia de EH manifiesta no disminuyó en comparación con el grupo de control ( 417 ). En un análisis retrospectivo, la suplementación con BCAA se asoció con una mejor supervivencia en pacientes con LC sarcopénicos, pero no en los no sarcopénicos ( 414 ). En ensayos que informaron efectos beneficiosos sobre el estado mental y / o el metabolismo de las proteínas, se administraron BCAA en dosis de 0,20-0,25 g · kgBW-1 · d −1 ( 415 , 416 , 418 , 419 ) o 30 g · d −1 ( 390 , 417). En un metanálisis de Cochrane, se encontró en general un efecto beneficioso de los BCAA sobre el estado mental ( 420 ), pero hay cuestiones sin resolver con respecto a la metodología del ensayo ( 421 , 422 ). En la mayoría de los países, sin embargo, los suplementos de BCAA orales no se reembolsan y la combinación de costo y palatabilidad puede afectar el cumplimiento.

Con base en la fisiopatología de la ascitis, generalmente se recomienda una ingesta dietética moderada de sodio (60 mmol / día). El beneficio potencial puede compensarse con una ingesta reducida de energía y proteínas debido a la mala palatabilidad de dicha dieta ( 423 , 424 ). Por lo tanto, se debe tener mucho cuidado para garantizar una nutrición adecuada al prescribir una dieta con restricción de sodio. En pacientes CL ascíticos con ascitis con una dieta baja en sodio, las tasas de morbilidad y mortalidad fueron menores en los pacientes que recibieron una dieta equilibrada con BCAA con o sin soporte de NP en comparación con los que recomendaron una dieta baja en sodio sola ( 425 ).

5.9. En pacientes cirróticos, ¿puede la NE mejorar el estado nutricional, la masa muscular, el resultado y la supervivencia?

Recomendación 62

En pacientes cirróticos, que no pueden ser alimentados por vía oral o que no alcanzan el objetivo nutricional a través de la dieta oral, se debe realizar NE. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 63

Las varices esofágicas no son una contraindicación absoluta para colocar una sonda nasogástrica (MO)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 64

La colocación de PEG se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, por ascitis o varices, por lo que solo se puede utilizar en casos excepcionales. (BM)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 62 a 64

Existe una amplia evidencia que indica que asegurar una ingesta de nutrientes cuantitativamente adecuada debe ser el objetivo principal ( 62 , 146 , 191 , 386 , 388 , 389 , 392 , 426 , 427 ). Si los requisitos nutricionales no se pueden cumplir con la nutrición oral sola o en combinación con ONS, entonces se requiere EN. EN y se ha demostrado que mejora la supervivencia y la función hepática ( 191 , 392 , 427). Un ensayo multicéntrico aleatorizado reciente no mostró ningún efecto sobre la supervivencia o la función hepática un año después de la NE utilizando una fórmula estándar durante un promedio de 2,8 semanas seguida de la ONS recomendada durante dos meses ( 428 ). Los autores, sin embargo, no proporcionan datos sobre la adherencia al tratamiento de ONS. La ingesta total de energía durante la NE se evaluó solo en un subgrupo y excedió la ingesta recomendada en un 28% (3292 +/- 781 kcal / d) y plantea interrogantes sobre los efectos perjudiciales de la sobrealimentación. En su metanálisis, Ney y colaboradores ( 376 ) encuentran una reducción de la mortalidad en el análisis de subgrupos de tres de los cuatro estudios de ONS incluidos, pero no para el grupo completo de seis ensayos analizados. Su análisis, sin embargo, se ve debilitado por la inclusión de un ensayo que apunta a solo tres días de EN ( 429) y por la exclusión de dos ensayos controlados relevantes ( 191 , 392 ) sin buenas razones.

En diez pacientes con EH aguda I-II, la alimentación por sonda nasogástrica con una fórmula enteral enriquecida con BCAA fue exitosa con respecto a la recuperación de la EH sin ninguna complicación debido a hemorragia por varices ( 217 ). No hay evidencia en la literatura actual ( 185 , 191 , 392 , 429 - 431 ) de que las varices esofágicas representen un riesgo inaceptable para el uso de sondas nasogástricas de calibre fino para NE.

En cuanto a la colocación de una sonda de alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), las guías europeas actuales ( 432 ) establecen que los trastornos graves de la coagulación (INR> 1,5, PTT> 50 s, plaquetas <50.000 / mm3) y la ascitis grave son contraindicaciones. De acuerdo con esas pautas, no se ha observado un aumento de la morbilidad cuando se insertó un PEG en presencia de ascitis leve a moderada. Sin embargo, en una serie de 26 casos, se produjeron dos muertes como consecuencia directa de la inserción de PEG ( 433 ). Debe tenerse en cuenta que en la CL, la hipertensión portal puede conducir a un mayor número de vasos gástricos agrandados que pueden convertirse en la fuente de una hemorragia significativa cuando se lesionan durante la inserción del PEG.

5.10. En pacientes cirróticos con desnutrición y depleción muscular, ¿puede la NP mejorar el estado nutricional, la masa

muscular, el resultado y la supervivencia?

Recomendación 65

La NP debe usarse en pacientes cirróticos en los que la NE oral y / o NE son ineficaces o no factibles. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La indicación de NP en pacientes con CL que no pueden ser alimentados por vía oral o por NE está de acuerdo con las recomendaciones en pacientes no cirróticos ( 4 , 200 ). Se debe tener cuidado para evitar infecciones de las vías intravenosas, ya que estos pacientes son más propensos a infecciones y sepsis. Cabe mencionar dos aspectos específicos de la cirrosis.

En la CL, los lípidos infundidos se eliminan del plasma y se oxidan a velocidades similares a las de los individuos sanos ( 56 , 57 ). En lactantes y niños, las emulsiones que contienen aceite de pescado parecen estar asociadas con un menor riesgo de colestasis y daño hepático (ver capítulo 7). En la actualidad, no hay datos de resultados clínicos que muestren un beneficio de tales emulsiones en pacientes adultos con CL.

En cuanto a la composición de las soluciones de aminoácidos, se puede utilizar una solución estándar en pacientes con CL compensada. Las soluciones específicas de aminoácidos de "fórmula hepática" destinadas a la corrección del desequilibrio de aminoácidos plasmáticos son soluciones completas de aminoácidos ricas en BCAA (35-45%) pero bajas en triptófano, aminoácidos aromáticos y que contienen azufre y se han desarrollado para LC pacientes con EH manifiesta ( 434 - 436 ). La eficacia de los BCAA o las soluciones enriquecidas con BCAA se ha investigado en siete ensayos controlados pero muy

heterogéneos ( 437 - 443 ), cuyos resultados son contradictorios. Los metanálisis de estos estudios mostraron una mejora en el estado mental por las soluciones enriquecidas con BCAA, pero ningún beneficio definitivo en la supervivencia ( 421, 444 ). Es importante reiterar que en los pacientes con CL, los episodios de EH se precipitan por complicaciones graves y potencialmente mortales como infección o hemorragia, que son determinantes de supervivencia más fuertes que la EH, por lo que no es de extrañar que la NP basada en BCAA no se haya logrado. mejorar la supervivencia a corto plazo. Recientemente, se ha demostrado que, debido a la ausencia de isoleucina en la hemoglobina, la sangre es una fuente de proteínas de bajo valor biológico que conduce al antagonismo de los BCAA después de una hemorragia digestiva alta ( 445 ). Este antagonismo conduce a hiperamonemia, pero la EH podría superarse potencialmente con la infusión de isoleucina sola ( 446). Sin embargo, las soluciones de isoleucina para infusiones intravenosas no están disponibles comercialmente. Las soluciones de aminoácidos de fórmula hepática especial (ver arriba) contienen altas cantidades de isoleucina además de otros BCAA, leucina y valina.

6. Trasplante y cirugía

6.1. En pacientes con enfermedad hepática crónica / CP programados para cirugía, ¿cuándo está indicada / contraindicada la

terapia nutricional preoperatoria en comparación con ninguna terapia nutricional preoperatoria para a. lograr una mejor

supervivencia, b. reducir la tasa de complicaciones?

Recomendación 66

Los pacientes con CP programados para cirugía electiva o incluidos para trasplante deben ser examinados y evaluados para detectar desnutrición oportunamente para tratar la desnutrición antes de la cirugía y así mejorar el estado de proteínas corporales. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 67

En el período preoperatorio inmediato, los pacientes con CL deben tratarse de acuerdo con el enfoque ERAS para evitar una inanición innecesaria.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 67 y 68

En pacientes con CP desnutridos, el riesgo de morbilidad y mortalidad posoperatorias aumenta después de la cirugía abdominal ( 447 , 448 ). Numerosos estudios descriptivos han mostrado una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con CL con desnutrición proteica cuando estos pacientes se someten a TH ( 25 - 27 , 31 , 117 , 449 - 451 ). Recientemente, se ha demostrado que la sarcopenia y la fragilidad conllevan un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en la lista de espera y después del trasplante ( 24 , 29 , 34 , 157 , 163 - 165 ,170 - 172 , 174 , 377 , 414 ). Los pacientes en espera corren riesgo debido a una ingesta insuficientemente baja de alimentos ( 452 ) y los que consumen una dieta baja en proteínas (<0,8 g▪kg −1 ▪d −1 ) tienen una mayor mortalidad en lista de espera ( 453 ). Los datos de un estudio piloto sugieren que el apoyo nutricional preoperatorio mejora el estado proteico total del cuerpo y reduce las tasas de infección posoperatoria ( 454 ), pero no hay ensayos controlados que muestren que la intervención nutricional preoperatoria mejora el resultado clínico.

El glucógeno hepático se agota en los pacientes con CL y, por lo tanto, es aconsejable tener mucho cuidado de acortar los períodos sin ingesta de nutrientes para evitar la gluconeogénesis de la proteína muscular en un individuo ya con deficiencia de proteínas ( 42 , 43 , 221 - 223 ). También en la cirugía hepática, la adopción de protocolos ERAS mejora la morbilidad y la duración de la estancia cuando, entre otras medidas, los pacientes reciben carbohidratos que contienen líquido transparente hasta dos horas antes de la operación, alimentación y movilización tempranas ( 91 , 455 , 456 ).

6.2. Preoperatoriamente en pacientes con enfermedad hepática crónica / cirrosis, en los que se debe administrar la dosis de

energía / proteína por ONS y / o NE y / o NP para a. mejorar la supervivencia, b. disminuir la tasa de complicaciones, c. mantener

/ mejorar el estado nutricional, d. acortar la estancia en UCI / hospital?

Recomendación 68

En pacientes con CL programados para cirugía electiva, el manejo nutricional debe proceder como se recomienda para la cirrosis.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 69

Preoperatoriamente, una ingesta total de energía de 30 a 35 kcal▪kg −1 ▪d −1 (126-147 kJ▪kg −1 ▪d −1 ) y una ingesta de proteínas de 1.2 a 1.5 g▪kg −1 ▪d −1 debe apuntar. Estos rangos cubren las ingestas recomendadas según los objetivos del tratamiento, es decir, el mantenimiento o la mejora del estado nutricional.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 70

Los pacientes obesos se pueden dar ES y / o PN con un consumo de energía objetivo de 25 kcal ▪kg -1 IBW ▪d -1 y un aumento de la ingesta de proteína diana de 2,0-2,5 g▪kg -1 IBW ▪d -1 .

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (93% de acuerdo)

Recomendación 71

En los pacientes con NASH con sobrepeso / obesidad programados para cirugía electiva, el manejo nutricional debe proceder como se recomienda para NASH.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 68 a 71

Los pacientes cirróticos programados para cirugía deben tratarse como pacientes no obesos con cirrosis utilizando los mismos objetivos de ingesta de energía y proteínas.

Tanto la desnutrición (IMC <18,5 kg▪m −2 ) como la obesidad grave (IMC> 40 kg▪m -2 ) antes del trasplante de hígado se asocian con un aumento de la mortalidad y la morbilidad ( 126 , 127 , 457 , 458 ). La obesidad grave antes del trasplante de hígado se asocia con una mayor prevalencia de comorbilidades (diabetes, hipertensión), cirrosis criptogénica y una mayor mortalidad por complicaciones infecciosas, enfermedades cardiovasculares y cáncer ( 126 , 127 ). En este grupo de pacientes, la presencia y la extensión de la ascitis parecen aumentar con el grado de obesidad y la resta de la cantidad de líquido ascítico extraído se puede utilizar para calcular el "IMC seco" (126 , 459 ). Algunos investigadores encontraron que la obesidad severa se asoció con una mayor morbilidad y mortalidad incluso cuando los pacientes fueron clasificados según el "IMC seco" ( 126 ), mientras que otros encontraron que la cantidad de ascitis y no el IMC aumentaba el riesgo de mortalidad ( 459 ) o no abordaron este problema. ( 127 ). Además, en la enfermedad hepática crónica, la obesidad es un factor de riesgo independiente para un peor resultado clínico ( 378 , 379 ).

6.3. Preoperatoriamente, en pacientes con enfermedad hepática crónica / cirrosis, ¿pueden los protocolos de nutrición

especializados en comparación con los protocolos de nutrición no especializados? reducir la mortalidad y morbilidad

posoperatorias, b. mantener o mejorar el estado nutricional?

6.4 Antes de la operación, en pacientes con enfermedad hepática crónica / cirrosis, ¿pueden componentes especiales (p. Ej., BCAA, omega-3 FA) de la solución nutricional en comparación con una solución nutricional estándar a. reducir la mortalidad y morbilidad posoperatorias, b. mantener o mejorar el estado nutricional?

Recomendación 72

En los adultos, para la nutrición preoperatoria se deben utilizar regímenes nutricionales estándar, ya que los regímenes especializados (por ejemplo, dietas enriquecidas con BCAA que mejoran el sistema inmunológico) no fueron superiores a los regímenes estándar en cuanto a morbilidad o mortalidad. (BM)

Grado de recomendación A - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 73

En los niños en espera de un trasplante, se deben utilizar fórmulas enriquecidas con BCAA para mejorar la masa celular corporal. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (93% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 72 y 73

El asesoramiento nutricional más el ONS y el asesoramiento nutricional por sí solo fueron igualmente eficaces en los pacientes con CP en espera de trasplante ( 388 ). En un ensayo aleatorizado controlado en pacientes con CL sometidos a trasplante, no hubo ninguna ventaja independientemente de si se utilizó un ONS especial para mejorar el sistema inmunitario o un ONS

estándar para el apoyo nutricional preoperatorio ( 202 ). Sin embargo, el uso de probióticos desde la inclusión en la lista hasta el trasplante se asoció con menos infecciones y una disminución más rápida de ALT, AST y niveles más bajos de bilirrubina en el posoperatorio en comparación con los controles en un ensayo controlado aleatorio ( 460 ). Los estudios no aleatorizados de Kaido y sus colegas mostraron menos infecciones posoperatorias en pacientes trasplantados que recibieron ONS preoperatorios enriquecidos con BCAA (461 , 462 ). Un análisis retrospectivo indicó una bacteriemia posoperatoria reducida en los receptores de TH que recibieron suplementación oral de BCAA ( 463 ).

Los pacientes pediátricos trasplantados con enfermedad hepática predominantemente colestásica habían mejorado la masa celular corporal si recibían fórmulas enriquecidas con BCAA ( 464 ).

6.5. En el posoperatorio en pacientes con enfermedad hepática crónica / cirrosis, cuando se utiliza la terapia nutricional:

nutrición oral y / o NE y / o NP indicada / contraindicada en comparación con ninguna terapia nutricional para a. reducir la

mortalidad, b. reducir la morbilidad / comorbilidad, c. acortar la estancia en UCI / hospital?

Recomendación 74

Después del TH, se debe iniciar la alimentación normal y / o NE dentro de las 12-24 horas posteriores a la operación para reducir la tasa de infección. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 75

Después de la cirugía programada, los pacientes con enfermedad hepática crónica deben ser tratados de acuerdo con el protocolo ERAS.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 76

Debe preferirse la NP a la no alimentación para reducir las tasas de complicaciones y la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI, cuando la nutrición oral o NE es imposible o no es factible. (BM)

Grado de recomendación B - Consenso (86% de acuerdo)

Recomendación 77

La NP debe usarse en pacientes con vías respiratorias desprotegidas y HE cuando los reflejos de tos y deglución están comprometidos o la NE está contraindicada o no es factible.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Recomendación 78

Después de la fase postoperatoria aguda, una ingesta energética de 30 a 35 kcal▪kg −1 ▪d −1 (126-147 kJ▪kg −1 ▪d −1 ) y una ingesta de proteínas de 1,2 a 1,5 g▪kg −1 ▪d Se debe apuntar a −1 .

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario a las recomendaciones 74 a 78

Después del trasplante, la NP posoperatoria es superior a la infusión de líquidos y electrolitos en la reducción del tiempo en el ventilador y la estancia en la UCI ( 465 ). La NE iniciada tan pronto como doce horas después de la operación se asocia con una tasa más baja de infecciones que sin apoyo nutricional artificial ( 466 ). En una comparación directa entre la NP y la NE precoz, ambas estrategias demostraron ser igualmente efectivas con respecto al mantenimiento del estado nutricional ( 467 ). En el postoperatorio hay una pérdida considerable de nitrógeno y los pacientes permanecen en balance negativo de nitrógeno durante un período prolongado ( 92 , 94 , 202) necesitando un aumento en la provisión de proteínas o aminoácidos. Se ha informado de ingestas de proteínas o aminoácidos de 1,2 a 1,5 g kg -1 d -1 ( 92 , 465 ).

Después de una cirugía abdominal sin trasplante, los pacientes con CL tienen una tasa reducida de complicaciones y una mejor economía de nitrógeno si reciben apoyo nutricional en lugar de solo líquidos y electrolitos ( 468 , 469 ). La NE (a través de yeyunostomía) se asoció con un mejor balance de nitrógeno a los 7 días en comparación con la PN / EN secuencial ( 469 ).

6.6. En el postoperatorio de pacientes con enfermedad hepática crónica / cirrosis, ¿pueden los protocolos de nutrición

especializados en comparación con ninguno de estos protocolos? reducir la mortalidad, b. reducir la morbilidad, c. acortar la

duración de la estancia en UCI / hospital, d. mantener o mejorar el estado nutricional, e. prevenir la obesidad sarcopénica en los

supervivientes a largo plazo después del TOH?

Recomendación 79

Para la EN temprana, las sondas nasogástricas / nasoyeyunales deben usarse como en la cirugía por enfermedad no hepática. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los pacientes trasplantados que recibieron NE temprana doce horas después de la cirugía desarrollaron menos infecciones virales y tuvieron una mejor retención de nitrógeno que aquellos que no recibieron apoyo nutricional artificial ( 466 ). En comparación con la NP, la NE redujo las tasas de complicaciones y los costos en los pacientes trasplantados ( 467 ). Se han utilizado fórmulas de proteína entera con ( 470 - 473 ) o sin prebióticos y probióticos ( 466 , 467 , 474 , 475 ) o fórmulas a base de péptidos ( 476 , 477 ) para la NE temprana en pacientes adultos con trasplante de hígado. Las fórmulas se administraron por sondas nasogástricas o nasoyeyunales ( 466 ,467 , 472 , 474 ) o mediante yeyunostomía con catéter ( 470 , 476 , 477 ) colocado durante la laparotomía.

Los supervivientes a largo plazo después de un trasplante de hígado tienen un riesgo considerable de tener sobrepeso o incluso ser obesos y desarrollar una morbilidad importante debido al síndrome metabólico ( 97 , 478 , 479 ). Se debe prestar más atención al enfoque de evitar el problema de la obesidad sarcopénica ( 98 , 99 ) mediante fisioterapia posoperatoria estricta y asesoramiento dietético para superar el descondicionamiento de la enfermedad hepática crónica previa al trasplante ( 100 , 102 , 103 , 106 ).

6.7. Después de la operación, en pacientes con enfermedad hepática crónica / cirrosis, ¿pueden componentes especiales (p. Ej.

BCAA, omega-3 FA) de la solución nutricional en comparación con una solución nutricional estándar a. reducir la mortalidad,

b. reducir la morbilidad, c. acortar la duración de la estancia en UCI / hospital, d. mantener o mejorar el estado nutricional,

e. prevenir la obesidad sarcopénica en los supervivientes a largo plazo después del TOH?

Recomendación 80

Después del trasplante, se debe utilizar fórmula enteral junto con probióticos seleccionados para reducir la tasa de infección. (BM)

Grado de recomendación B - Consenso (86% de acuerdo)

Recomendación 81

Las fórmulas enriquecidas con BCAA se pueden utilizar en pacientes con EH que necesitan NE.

Grado de recomendación 0 - Acuerdo mayoritario (acuerdo 79%)

Comentario a las recomendaciones 80 y 81

La administración perioperatoria de prebióticos y probióticos ( Lactobacillus spp. Y otras bacterias metabolizadoras del ácido láctico) en comparación con prebióticos se asoció con una reducción de las complicaciones infecciosas ( 472 ). Un metaanálisis reciente ( 480 ) que incluyó ese estudio y dos ensayos aleatorizados adicionales que utilizaron un solo Lactobacillus sp. ( 471 ) y dos Lactobacillus spp. más Bifidobacterium sp. ( 470 ) mostraron una tasa de infección reducida con prebióticos y probióticos.

Un metaanálisis reciente ( 420 ) también mostró que los BCAA orales / enterales en comparación con los controles isonitrógenos son beneficiosos para la EH en la CL. Hasta la fecha, no se ha abordado en estudios la cuestión de si las fórmulas enriquecidas con BCAA u otros componentes especiales de la solución nutricional pueden prevenir la obesidad sarcopénica en los supervivientes a largo plazo de TH.

6.8. En donantes de órganos adultos, ¿pueden regímenes nutricionales específicos (por ejemplo, glutamina, arginina) a. reducir /

prevenir la lesión por isquemia / reperfusión, b. mejorar la función del injerto, c. reducir la mortalidad y morbilidad

posoperatorias?

Recomendación 82

No se pueden hacer recomendaciones con respecto al acondicionamiento de donantes u órganos mediante el uso de regímenes nutricionales específicos, como glutamina o arginina iv, con el objetivo de minimizar el daño por isquemia / reperfusión.

Grado de recomendación GPP - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Los datos en animales indican que la nutrición equilibrada de un donante de hígado con muerte cerebral, utilizando cantidades moderadas de carbohidratos, lípidos (ácidos grasos de cadena larga y posiblemente aceite de pescado) y aminoácidos, se asocia con una mejor función del órgano trasplantado ( 481 ). Actualmente se desconoce el valor del acondicionamiento de donantes o de órganos que tiene como objetivo reducir el daño por isquemia / reperfusión en humanos mediante el suministro de altas dosis de arginina o glutamina.

7. Lesión hepática asociada a la nutrición (NALI)

7.1. En adultos / niños, ¿puede la desnutrición causar daño hepático asociado con a. signos bioquímicos de lesión de

hepatocitos, b. función hepática alterada, c. histología hepática anormal, d. ¿enfermedad cronica del higado?

Declaración 14

La desnutrición puede alterar todo el espectro de funciones metabólicas hepáticas. La desnutrición por sí sola puede causar hígado graso severo, pero no se sabe que cause enfermedad hepática crónica.

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La desnutrición severa en los niños puede causar hígado graso ( 482 - 484 ) que en general es completamente reversible con la realimentación ( 483 ). En los niños con kwashiorkor, parece haber una mala adaptación asociada con una degradación menos eficiente de las grasas y la oxidación de los ácidos grasos ( 485 , 486 ) en comparación con los niños con marasmo. No se pudo observar un deterioro de la eliminación de ácidos grasos del hígado ( 485 ). La desnutrición altera funciones hepáticas específicas como el metabolismo xenobiótico de fase I ( 85 , 487 , 488 ), la capacidad de eliminación de galactosa ( 85 ) o los niveles plasmáticos de proteína C reactiva en niños infectados (489 , 490 ). En los ensayos de intervención nutricional en pacientes cirróticos, las pruebas cuantitativas de función hepática mejoraron más o más rápidamente en los grupos de tratamiento. Las medidas de la función hepática incluyeron antipirina ( 183 , 184 ) y aminopirina ( 192 ), así como la capacidad de eliminación de galactosa ( 183 , 184 , 196 , 491 ). Se desconoce si el hígado graso de la desnutrición puede progresar a una enfermedad hepática crónica.

7.2. En adultos / niños, la sobrenutrición puede causar daño hepático asociado con a. signos bioquímicos de lesión de

hepatocitos, b. función hepática alterada, c. histología hepática anormal, d. ¿enfermedad cronica del higado?

Declaración 15

La sobrenutrición puede causar NAFLD o NASH que es una condición precursora de LC. Las recomendaciones para el manejo nutricional de esta condición se dan en la sección sobre NAFLD y NASH de estas pautas.

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La evidencia disponible se revisa en el capítulo 4 “NASH”.

7.3. En adultos / niños, ¿puede la nutrición artificial (EN, NP) causar daño hepático asociado con a. signos bioquímicos de lesión

de hepatocitos, b. función hepática alterada, c. histología hepática anormal, d. ¿enfermedad cronica del higado?

Declaración 16

En bebés y niños, la NP puede causar colestasis, por lo que se denomina colestasis asociada a nutrición parenteral (PNAC) (BM)

Fuerte consenso (92% de acuerdo)

Comentario

Debido a las diferentes características de la PNAC en recién nacidos y lactantes y la enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral (PNALD) en adultos, como excepción, la PNAC se aborda como una excepción en estas guías sobre nutrición en pacientes adultos con hígado.

La insuficiencia intestinal es la indicación de NP a largo plazo en muchos pacientes, particularmente en lactantes y recién nacidos y, obviamente, una clara distinción entre insuficiencia intestinal y NP en la patogenia de la lesión hepática resultante es un desafío en esta población ( 492 , 493 ). El efecto beneficioso de los protocolos de nutrición especializados que limitan la cantidad de lípidos infundidos en recién nacidos y lactantes, así como en adultos, apunta al papel patogénico de la NP en el desarrollo de la colestasis (ver recomendaciones 84 y 85). Un segundo factor independiente que causa daño hepático es la extensión de la pérdida de masa intestinal, como se muestra en el artículo seminal de Stanko y colegas que muestra una asociación entre la lesión hepática y la extensión de la resección intestinal, pero no la NP ( 494). Dicha enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal (IFALD) y PNALD son difíciles de separar en el paciente individual y ocurren en hasta el 60% de los lactantes y hasta el 85% de los recién nacidos que requieren NP a largo plazo por insuficiencia intestinal ( 492 , 495 ). Mientras que los adultos tienen más probabilidades de desarrollar esteatosis únicamente, los lactantes y los recién nacidos son más susceptibles a la lesión hepatocelular o la colestasis, probablemente debido al metabolismo y transporte de bilis inmaduros ( 496 ). Esto se refleja en el término PNAC que se usa con frecuencia en la literatura pediátrica para esta condición ( 497 ), mientras que el término PNALD se ha usado tanto en pacientes adultos como pediátricos ( 493 , 498 , 499). En lactantes y recién nacidos, la mortalidad es alta, hasta el 40%, y la PNAC se ha convertido en una indicación importante para el TH pediátrico ( 497 ). En adultos, la incidencia de IFALD / PNALD avanzado varía de 0% a 50% y la mortalidad varía de 0% a 22% ( 492 ) La IFALD / PNALD progresiva es una indicación aceptada para un trasplante de intestino delgado que salve la vida a tiempo ( 500 ).

Declaración 17

En los adultos, es difícil diferenciar entre la función de la enfermedad subyacente (resección extensa del intestino delgado, sepsis) y la de la NP en la patogenia de la PNALD. (BM).

Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

La lesión hepática colestásica ocurre en el 50% de los pacientes con NP domiciliaria a largo plazo ( 501 ). En 1985, Bowyer et al. ( 502 ) describieron la esteatohepatitis en nueve de 60 pacientes con NP a largo plazo. La lesión hepática persistió durante una mediana de 15 meses (8 a 95) y progresó a cirrosis en tres pacientes. En su artículo fundamental Stanko y colegas ( 494) estudiaron a adultos que habían recibido NP durante un año. Encontraron enzimas hepáticas normales en aquellos que no tenían pérdida de intestino o solo tenían una modesta pérdida, mientras que 4/6 pacientes con pérdida masiva de intestino desarrollaron colestasis progresiva y esteatohepatitis cuatro a diez meses después del inicio de la NP. Su observación demostró que la lesión hepática puede ocurrir no solo como una secuela de la NP, denominada PNALD, sino también por insuficiencia intestinal, denominada IFALD. En la práctica clínica, una distinción clara entre IFALD o PNALD a menudo es difícil ( 492 ).

Grau y sus colegas analizaron la asociación de enfermedad hepática y NP en 756 pacientes de la UCI con NP y / o NE ( 503 ). Demostraron que los pacientes que desarrollaron daño hepático tenían un perfil característico en el sentido de que tenían una puntuación más alta de disfunción multiorgánica al ingreso, eran sépticos y fueron tratados con NP total.

En los adultos, IFALD / PNALD está relacionado con el sexo femenino, la edad, el tiempo de NP, la ingesta calórica total y la sobrecarga de lípidos o glucosa ( 495 , 504 ). Se cree que la patogenia de IFALD / PNALD es multifactorial, incluidos factores como alteración del ciclo de ácidos biliares enterohepáticos, infección sistémica, sobrecrecimiento bacteriano, ausencia de nutrientes enterales y composición de NP ( 492 , 495 , 498 ). Tanto la falta como el exceso de componentes específicos de la NP se están discutiendo como causales de PNALD. La composición de ácidos grasos de las emulsiones lipídicas ( 501 ), así como la deficiencia de colina ( 505 ) y la toxicidad del manganeso ( 495 , 498) se han relacionado con la aparición de esteatosis hepática y colestasis en adultos y niños.

7.4. En adultos / niños, ¿pueden los protocolos de nutrición especializados en comparación con ninguno de estos protocolos

mejorar / prevenir a. signos bioquímicos de lesión de hepatocitos, b. función hepática alterada, c. histología hepática anormal,

d. ¿enfermedad cronica del higado?

Recomendación 83

En lactantes, niños y adultos, se deben implementar protocolos de nutrición especializados que hagan un uso óptimo de la NE. (BM)

Grado de recomendación B - Fuerte consenso (92% de acuerdo)

Comentario

En lactantes y recién nacidos, varios informes sugieren que la institución de protocolos de nutrición especializados es beneficiosa para lograr la rehabilitación intestinal. Dichos protocolos tienen como objetivo limitar la infusión de lípidos a base de soja ( 506 - 510 ) y maximizar la estimulación oral y enteral ( 507 - 510 ) y administrar NP cíclica ( 507 , 508 , 511 ). Un estudio retrospectivo mostró que la aplicación de las guías de alimentación resultó en la disminución de los tiempos sin la nutrición, la duración más corta de apoyo PN, y significativamente menos neonatos desarrolló HANP después de la implementación de guías ( 512). En un análisis de variables múltiples, se encontró que los episodios sépticos (razón de probabilidades 3.23), los días de lípidos> 2.5 g · kg −1 · d −1 (razón de probabilidades 1.04) y los 60 días de lípidos máximos (razón de probabilidades 10) elementos clave para el desarrollo del PNAC ( 513 ). Un estudio piloto que comparó la dosis de lípidos estándar (3,0 g · kg −1 · d −1 ) versus la dosis reducida (1,0 g · kg −1 · d −1 ) mostró un aumento más lento de los marcadores de colestasis utilizando dosis de lípidos reducidas ( 514 ). El papel de una administración limitada de lípidos ( 515 ) también se ve reforzado por los informes de un efecto beneficioso de una emulsión de aceite de pescado administrada a 1,0 g · kg −1 · d −1en comparación con las emulsiones tradicionales de soja infundidas en 1–4 g · kg −1 · d −1 ( 516 - 522 ). Como nota de precaución, no está claro hasta qué punto hay una superposición de casos notificados en seis publicaciones separadas de un grupo ( 517 - 520 , 523 ).

En un documento de posición reciente de la ESPGHAN ( 524 ) se recomienda la limitación temprana de la NE de lípidos iv al 15-30% de la energía no proteica proporcionada por la NP y la administración cíclica de NP una vez que el paciente está estable. Se ha informado que el uso de ácido ursodesoxicólico (UDCA) y eritromicina facilita la NE en bebés prematuros con NP ( 525 ). Los autores de las guías clínicas ASPEN analizaron siete publicaciones sobre este tema y encontraron un nivel muy bajo de evidencia de un papel beneficioso del AUDC en el tratamiento de la PNAC ( 493 ). También analizaron el papel de un equipo multidisciplinario de rehabilitación intestinal en el manejo de IFALD y sugirieron derivar a los pacientes con insuficiencia intestinal dependiente de NP a dicho equipo, concediendo, sin embargo, un bajo nivel de evidencia sobre este tema (493).

Para la prevención de IFALD en adultos, las guías de ESPEN ( 492 ) recomiendan el control de infecciones, el mantenimiento de la ingesta oral y / o enteral, NP cíclica ( 526 ), evitar la sobrealimentación de NP y limitar la dosis de lípidos a base de aceite de soja a ≤ 1,0 g · Kg −1 · d −1 ( 527 ).

7.5. En adultos / niños, ¿pueden los componentes especiales (por ejemplo, ácidos grasos omega-3) de la solución nutricional, en

comparación con una solución nutricional estándar, mejorar / prevenir a. signos bioquímicos de lesión de hepatocitos, b. función

hepática alterada, c. histología hepática anormal, d. ¿enfermedad cronica del higado?

Recomendación 84

En el caso de PNAC en bebés y niños, se pueden utilizar emulsiones lipídicas enriquecidas con ácidos grasos omega-3. (BM)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (100% de acuerdo)

Comentario

Se propuso que las emulsiones lipídicas que contienen aceites de pescado como fuente de triglicéridos sean protectoras en PNALD. Esto se ha evaluado en varias publicaciones, incluidos casos, series de casos o datos de cohortes. En estos informes se infundió una emulsión de aceite de pescado al 100% a una velocidad limitada a 1.0 g · kg −1 · d −1 mientras que la emulsión de soja y frijol se administró a dosis de hasta 4.0 g · kg −1 · d −1 y por lo tanto, no se puede excluir que la cantidad de lípidos infundidos en lugar de su composición determinara el resultado mejorado observado ( 516 - 523 , 528 , 529). En un análisis retrospectivo de 51 pacientes pediátricos con PNALD con cirrosis, el uso de una emulsión lipídica a base de aceite de pescado se acompañó de una resolución de la colestasis en el 76% ( 530 ). Un ensayo controlado aleatorio que comparó una emulsión de aceite de pescado al 100% con una emulsión de lípidos de soja y soja a una dosis de 1.0 g · kg −1 · d −1 se terminó temprano debido a una incidencia inesperadamente baja de PNAC ( 531 ). Ningún paciente desarrolló deficiencia de ácidos grasos y ambos regímenes fueron bien tolerados y seguros.

En un enfoque diferente, la reducción de lípidos a base de soja se ha logrado agregando una emulsión de aceite de pescado ( 510 ) o utilizando emulsiones lipídicas que consisten en una mezcla de lípidos a base de soja y triglicéridos de cadena media MCT-lípidos ( 507 , 532 ), o una mezcla de una emulsión de aceite de pescado y una emulsión de aceite de oliva y soja ( 533 ), o lípidos a base de soja y aceite de oliva y lípidos MCT y aceite de pescado (emulsión SMOF) ( 532 , 534 - 538 ). En ensayos controlados aleatorios que compararon una emulsión SMOF con una emulsión a base de soja, la emulsión SMOF que contenía aceite de pescado resultó ser segura y más eficaz para reducir los niveles de bilirrubina o el estrés oxidativo ( 534, 536–538).

En un análisis de 292 lactantes que recibieron más de un día de NP en el postoperatorio, 31 lactantes alcanzaron una bilirrubina sérica> 100 µmol / L y 13 desarrollaron insuficiencia hepática, mientras que 86 (83%) alcanzaron una bilirrubina sérica> 33 µmol / L pudieron ser destetados. apagado PN ( 539 ). Los autores cuestionan el uso rutinario de una emulsión de aceite de pescado en una población así fuera de los protocolos formales de investigación.

Estos resultados nuevamente ponen de relieve la incertidumbre en el diagnóstico de IFALD, PNALD y PNAC ( 492 , 493 ) porque la colestasis sola no es necesariamente equivalente a una lesión hepática y, desde este punto de vista, la PNAC puede verse como un componente de PNALD.

Tanto el documento de directrices ASPEN sobre PNALD ( 493 ) como el documento de posición de ESPGHAN sobre insuficiencia intestinal ( 524 ) concluyen que actualmente no hay pruebas sólidas que favorezcan una emulsión lipídica específica y que la infusión de lípidos a base de soja debe limitarse en la hiperbilirrubinemia. . A pesar de las observaciones prometedoras, el papel de las emulsiones de aceite de pescado debe establecerse en ensayos controlados aleatorios. Los autores de la guía ASPEN delinean cuatro preguntas a responder ( 493 ):

1. ¿Una reducción a largo plazo de la dosis de emulsión de grasas a base de soja a ≤ 1,0 g · kg −1 · d −1 dará como resultado un crecimiento y desarrollo neurológico adecuados, y se evitará la deficiencia de ácidos grasos esenciales?

2. ¿Es una emulsión de aceite de pescado más eficaz que una emulsión a base de soja en dosis equivalentes para prevenir la PNALD y promover el desarrollo neurológico?

3. ¿Cuál es la incidencia de la deficiencia de ácidos grasos esenciales si la dosis baja se administra durante un período prolongado y cómo se debe rastrear la deficiencia de ácidos grasos esenciales en estas personas?

4. ¿El SMOF administrado en dosis convencionales de lípidos es eficaz para prevenir el desarrollo de PNALD y al mismo tiempo optimizar el crecimiento y el desarrollo a largo plazo?

Recomendación 85

En adultos con sospecha de PNALD, se pueden utilizar emulsiones lipídicas con una relación n6 / n3 reducida. (BM)

Grado de recomendación 0 - Fuerte consenso (92% de acuerdo)

Comentario

En adultos, hay menos datos disponibles sobre el efecto de modificar la cantidad y / o composición de lípidos parenterales en el curso de la PNALD. También se ha sugerido en adultos limitar los lípidos a base de soja a ≤ 1,0 g · kg −1 · d −1 ( 527 ). Se ha informado que el intercambio de lípidos a base de soja por una emulsión de aceite de pescado al 100% es eficaz en dos casos de PNALD ( 540 , 541 ). En una serie de 15 pacientes, la adición de una emulsión de aceite de pescado a una emulsión de lípidos a base de soja se asoció con la reversión de la PNALD comprobada por biopsia ( 542 ). En un caso, el uso de una emulsión de aceite de pescado junto con un régimen de NP a base de aceite de oliva se asoció con una reducción de la esteatosis y la inflamación hepáticas ( 543). En conjunto, se necesitan más datos antes de que se pueda recomendar el uso rutinario de emulsiones grasas que contienen aceite de pescado para el tratamiento de la PNALD ( 492 ).

Reconocimiento

Los autores expresan su gratitud a Anna Schweinlin por la asistencia experta en este proyecto de guía.

También agradecemos a Cees Smit por su participación como representante del paciente en la conferencia de consenso final en abril de 2017 y sus consejos sobre el manuscrito.

Abreviaturas

ALF insuficiencia hepática aguda

ASH esteatohepatitis alcohólica

BCAA aminoácidos de cadena ramificada

CT tomografía computarizada

DXA absorciometría dual de rayos X

EN nutrición enteral

GL guía

HCC carcinoma hepatocelular

S.E encefalopatía hepática

UCI unidad de Cuidados Intensivos

IFALD enfermedad hepática asociada a insuficiencia intestinal

LC cirrosis hepática

LT trasplante de hígado

MCT triglicéridos de cadena media

MEDD Dieta mediterránea

MRT tomografía por resonancia magnética

NAFL hígado graso no alcohólico

NAFLD enfermedad del hígado graso no alcohólico

NASH esteatohepatitis no alcohólica

OLT trasplante de hígado ortotópico

ONS suplementos nutricionales orales

PEG gastrostomía endoscópica percutánea

PN nutrición parenteral

PNAC colestasis asociada a nutrición parenteral

PNALD enfermedad hepática asociada a nutrición parenteral

REE gasto energético en reposo

RFH-NPT Herramienta de priorización de nutrición de Royal Free Hospital

RFH-SGA Royal Free Hospital SGA

SGA evaluación global subjetiva

SMOF lípidos a base de soja y aceite de oliva y MCT-lípidos y aceite de pescado

UDCA ácido ursodesoxicólico

VA study Estudio de asuntos de veteranos

Notas al pie

Descargo de responsabilidad del editor: este es un archivo PDF de un manuscrito sin editar que ha sido aceptado para

publicación. Como servicio a nuestros clientes, proporcionamos esta primera versión del manuscrito. El manuscrito se someterá

a corrección de estilo, composición tipográfica y revisión de la prueba resultante antes de que se publique en su forma citable

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Conflicto de intereses

Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por el Grupo de Directrices de ESPEN, el Comité de Educación y

Práctica Clínica de ESPEN y el ejecutivo de ESPEN. Todos los miembros expertos han declarado sus conflictos de intereses

individuales de acuerdo con las reglas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Si se indicaban posibles

conflictos, eran revisados por los responsables de la directriz de ESPEN y, en caso de duda, por el ejecutivo de ESPEN. Ninguno

de los miembros del panel de expertos tuvo que ser excluido del grupo de trabajo o de la coautoría debido a conflictos

graves. Los formularios de conflicto de intereses se almacenan en la oficina de directrices de ESPEN y pueden ser revisados por

miembros de ESPEN con interés legítimo previa solicitud al ejecutivo de ESPEN.

Referencias (543)