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Guía práctica del diagnóstico y tratamiento del infarto

cerebral agudo y el deterioro cognitivo

vascular

Autores:Carlos Cantú BritoAlberto Mimenza Alvarado

PERMANYER MÉXICOwww.permanyer.com

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GUÍA PRÁCTICA DEL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL INFARTO

CEREBRAL AGUDO Y EL DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

PERMANYER MÉXICOwww.permanyer.com

III

AutoresCarlos Cantú Brito

Jefe del Departamento de Neurología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Profesor del Curso de Alta Especialidad en Enfermedad Vascular Cerebral, UNAM, Ciudad de México, México

Alberto Mimenza AlvaradoClínica de Cognición, Departamento de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Profesor del Curso de Alta Especialidad en Geriatría Neurológica, UNAM, Ciudad de México, México

ColaboradorasSara Gloria Aguilar Navarro

Doctora en Ciencias Médicas; Profesora de Posgrado de Geriatría, UNAM; Investigadora en Ciencias Médicas, Servicio de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

Lidia Gutiérrez GutiérrezLicenciatura y Maestría en Psicología Clínica; Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional de CienciasMédicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México

V

Abreviaturas

ABCD Age, Blood Pressure, Clinical Features, Duration, Diabetes

ACMD arteria cerebral media derecha

AIT ataque isquémico transitorio

ALIAS Albumin in Acute Stroke Trial

ASA American Stroke Association

BASID Brain Attack Surveillance in Durango

BH biometría hemática

BHE barrera hematoencefálica

CASTA Cerebrolysin Acute Stroke Treatment in Asia

CHANCE Clopidogrel with Aspirin in Acute Minor Stroke or Transient Ischemic Attack

DALY años de vida ajustados por discapacidad

DAWN Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct

DCL deterioro cognitivo leve

DCLv deterioro cognitivo leve vascular

DCV deterioro cognitivo vascular

Guía práctica del diagnóstico y tratamiento del IC agudo y el DCV

VI

DE desviación estándar

DEFUSE-3 Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging

DV demencia vascular

EA enfermedad de Alzheimer

ES electrolitos séricos

ESCAPE Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke

ESS Erythropoietin Stroke Study

EuroHYP-1 European Randomized Trial of Therapeutic Hypothermia Plus Best Medical Treatment vs. Best Medical Treatment Alone for Acute Ischemic Stroke

ECV evento cerebrovascular

EVC enfermedad vascular cerebral

EXTEND IA Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection

FAST-MAG Prehospital Use of Magnesium Sulfate as Neuroprotection in Acute Stroke

FAT-ABS prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes

FLAME Fluoxetine for Motor Recovery after Acute Ischaemic Stroke

FSC flujo sanguíneo cerebral

GABA ácido gamma-aminobutírico

GAIN Glycine Antagonist in Neuroprotection for Patients with Acute Stroke

GRE secuencia ecogradiente de resonancia

HIC hemorragia intracerebral

HSA hemorragia subaracnoidea

IAM infarto agudo al miocardio

IC infarto cerebral

Abreviaturas

VII

ICAM Intracellular Adhesion Molecule

ICT isquemia cerebral transitoria

ICTUS Citicoline in the Treatment of Acute Ischaemic Stroke

INR Índice Normalizado Internacional

InveST Stem-Based Therapy for Ischemic Stroke

IRM imagen de resonancia magnética

MMSE Examen Mínimo del Estado Mental

MoCA Evaluación Cognitiva de Montreal

MR CLEAN Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands

NIH National Institutes of Health

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

NMDA N-metil-D-aspartato

OH alcohol

PC punto de corte

PCR proteína C reactiva

PET tomografía por emisión de positrones

PREMIER The first Mexican Multicenter Register on Ischaemic Stroke

PROOF High-dose Oxygen Therapy to Reduce the Effects of Stroke

QS química sanguínea

RENAMEVASC Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral

REVASCAT Randomized Trial of Revascularization with Solitaire versus Best Medical Therapy in Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight Hours of Symptom Onset

Rx rayos X


VIII

SAINT Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment

SHINE Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort Trial

SONIC Safety and Optimal Neuroprotection of neu2000 in acute Ischemic stroke with reCanalization

SPECT tomografía computarizada por emisión de fotón simple

STAIR Stroke Therapy Academic Industry Roundtable

SWIFT PRIME 3 Stent-Retriever Thrombectomy after Intravenous t-PA vs. t-PA Alone in Stroke

TA tensión arterial

TC tomografía computarizada

TP tiempo de protrombina

tPA activador del plasminógeno tisular

TPT tiempo parcial de tromboplastina

TVC trombosis venosa cerebral

UNV unidad neurovascular

URICO-ICTUS Uric Acid in Patients with Acute Stroke

VASCOG Vascular Cognitive

VDRL prueba serológica para sífilis

VENUS Very Early Nimodipine Use in Stroke Trial

VICCCS Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study

VIH virus de la inmunodeficiencia humana

VSG velocidad de sedimentación globular

IX

Índice

Introducción ��1

Infarto cerebral ��3

Epidemiología de la enfermedad vascular cerebral ��3

Isquemia cerebral ��7

Isquemia cerebral transitoria ��9

Infarto cerebral agudo ��12

El infarto cerebral agudo es una emergencia médica ��12

Tratamiento en la fase aguda ��22

Cuidados generales ��23

Trombólisis intravenosa ��24

Reperfusión invasiva ��27

Unidades de Ictus ��28

Neuroprotección ��31

Uso de agentes antiplaquetarios ��39

Infarto cerebral «maligno» ��39

Trastornos cognitivos vasculares. Del deterioro cognitivo leve a la demencia vascular ��43

Epidemiología del deterioro cognitivo vascular ��44

Definición/criterios deterioro cognitivo vascular��45

Deterioro cognitivo leve vascular ��46

Demencia vascular ��46

Demencia post-EVC��46

Demencia mixta ��47

Demencia vascular isquémica subcortical ��48

Demencia multiinfarto ��49


X

Patología del deterioro cognitivo vascular ��49

Mecanismo fisiopatológico del deterioro cognitivo vascular ��50

Diagnóstico del deterioro cognitivo vascular ��53

Secuencia diagnóstica ��55

Laboratorios sugeridos en un paciente con deterioro cognitivo vascular ��55

Evaluación cognitiva ��58

Pruebas��60

Orientación (pruebas: MMSE y MoCA) ��60

Atención y concentración (pruebas: MMSE y MoCA) ��61

Memoria (pruebas: MMSE, MoCA, cinco palabras) ��61

Lenguaje (pruebas: MMSE, MoCA y reloj) ��62

Procesos visoespaciales (pruebas: MMSE, MoCA y dibujo del reloj) ��64

Funciones ejecutivas (pruebas: MoCA y dibujo del reloj) ��65

Abstracción (pruebas: MoCA y dibujo del reloj)��66

Aplicación y puntuación de las pruebas ��67

Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) ��67

Fluidez fonológica y semántica ��68

Prueba del dibujo del reloj ��68

Prueba de cinco palabras ��69

Evaluación por estudios de neuroimagen ��71

Tratamiento del deterioro cognitivo vascular ��73

Conclusiones ��77

Bibliografía ��79

1

Introducción

La enfermedad vascular cerebral (EVC) se define como un episodio clínico agudo de disfunción focal del cerebro, retina o médu-la espinal que dura más de 24 h, o de me-nos duración pero con evidencia de infarto o hemorragia relacionados con los síntomas por estudio de neuroimagen o autopisa1� La EVC es la primera causa de incapacidad per-manente en adultos y la segunda causa de mortalidad en todo el mundo, donde el com-portamiento de la enfermedad es en ascen-so debido al envejecimiento poblacional� Se estima que una de cada seis personas en el mundo la padecerá� En las últimas décadas los avances en los estudios de neuroimagen han permitido una mejor comprensión de


2

los mecanismos de daño vascular cerebral, lo que ha dado lugar a que cada vez se re-conozca más la importancia de la contribu-ción al deterioro de las funciones cognitivas del daño vascular cerebral, que incluye des-de el evento vascular cerebral clínicamente evidente hasta los infartos cerebrales silen-ciosos y otras alteraciones subclínicas, prin-cipalmente las lesiones vasculares de la sus-tancia blanca2�

Este libro se enfoca principalmente al diagnóstico y tratamiento de la isquemia aguda cerebral y la repercusión del daño vascular cerebral desde el desarrollo de de-terioro cognitivo leve (DCL) hasta la demen-cia vascular (DV)�

3

Infarto cerebral

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

De acuerdo con estimaciones del Global Burden Disease Collaborators, entre 1990 y 2013 la tasa de incidencia mundial de EVC se mantuvo estable y la tasa de mortalidad disminuyó un 25%, pero se incrementó el nú-mero de casos en un 68%, el número de DALYs perdidos en un 12% y el de muertes relacionadas a EVC en un 26%� La reducción en las tasas se atribuye a mejor atención mé-dica y medidas de prevención, mientras que el incremento del número de casos, a pesar de la reducción en las tasas, refleja el creci-miento de la población y la esperanza de


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vida mundial3� Asimismo, según el análisis sistemático de los trastornos neurológicos por el GBD 2015 Neurological Disorders Co-llaborator Group, las enfermedades vascula-res cerebrales y los trastornos demenciales son los problemas neurológicos que produ-cen mayor mortalidad y discapacidad4�

En México, el estudio de población Vigi-lancia Epidemiológica del Ataque Cerebral en Durando (estudio BASID, Brain Attack Surveillance in Durango), permitió conocer por primera vez la incidencia y prevalencia de EVC en México5,6� De acuerdo con el es-tudio BASID, la incidencia de EVC en perso-nas mayores de 35 años se estima en 230/100,000 habitantes y la prevalencia en 8 casos por cada 1,000 habitantes�

La EVC no es un trastorno homogéneo, sino que consiste en subtipos divergentes que solo tienen en común el daño vascular al cerebro y se clasifica en dos grandes ti-pos: la isquemia y la hemorragia� La EVC is-quémica se divide en dos entidades clínicas, la isquemia cerebral transitoria (ICT) y el in-farto cerebral (IC), mientras que la hemorrá-gica se divide en intracerebral y subaracnoi-dea� En la figura 1 se muestra la distribución

Infarto cerebral

5

Figura 1. Distribución de los tipos de enfermedad vascular cerebral en pacientes mexicanos (registro RENAMEVASC).

de los tipos y subtipos de EVC de acuerdo con el Registro Nacional Mexicano de Enfer-medad Vascular Cerebral (RENAMEVASC)7� La frecuencia de los eventos isquémicos (ICT o IC) se incrementa con la edad, mientras que la hemorragia intracerebral se mantiene

Enfermedad vascular cerebral

n = 2,000

Isquemia cerebraln = 1,134

(56.7%)

Ataque isquémico transitorio

n = 97 (4.9%)

Hemorragia intracerebral

n = 566 (28.3%)

Infarto cerebraln = 1,037

(51.9%)

Hemorragia subaracnoidea

n = 240 (12.0%)*

Hemorragia intracraneal

n = 806 (40.3%)

Trombosis venosa cerebraln = 60 (3.0%)

*6% si se excluyen centros de referencia para tratamiento de aneurismas cerebrales.


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Figura 2. Distribución de los tipos de enfermedad vascular cerebral en pacientes mexicanos de acuerdo con la edad (registro RENAMEVASC).

AIT: ataque isquémico transitorio; IC: infarto cerebral; HIC: hemorragia intracerebral; HSA: hemorragia subaracnoidea; TVC: trombosis venosa cerebral; RENAMEVASC: Registro Nacional Mexicano de Enfermedad Vascular Cerebral.

65

60

55

50

45

40

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15

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(%)

Grupos de edad (años)>45 45–59

AIT

60–74 ≥75

IC HIC HSA TVC

aproximadamente con la misma frecuencia (25 a 30%) en todos los grupos etarios� La hemorragia subaracnoidea y sobre todo la trombosis venosa cerebral se presentan prin-cipalmente a menor edad y son más frecuen-tes en mujeres (Fig� 2)� En el seguimiento

Infarto cerebral

7

a un año de pacientes con IC en nuestro me-dio, la enfermedad siguió la regla de los ter-cios: un tercio se recuperó en forma satis-factoria, un tercio quedó con discapacidad y el otro tercio falleció (estudio PREMIER) (Fig� 3)8�

ISQUEMIA CEREBRAL

El cerebro adulto, que en promedio pesa 1,500 g, requiere del aporte ininterrumpido de 150 g de glucosa y 72 l de oxígeno al día� Cuando existe privación de estos ele-mentos, la disfunción cerebral se manifies-ta a los pocos minutos� Para lograr este aporte de glucosa y oxígeno se requiere que el flujo sanguíneo cerebral sea de 50 ml por minuto por cada 100 g de tejido cerebral� La isquemia cerebral es el estado en el que existe disminución del aporte sanguíneo ce-rebral, ya sea total (isquemia global) o par-cial (isquemia focal), usualmente por oclu-sión de una arterial cerebral, lo que ocasiona una disminución del metabolismo energético� La isquemia cerebral puede so-lo producir daño neurológico funcional cuando su duración es breve y se restable-ce la circulación (ICT) o puede evolucionar


8

Escala Rankin modi�cada

0Recuperación

total

1Síntomasmínimos

2Discapacidad

leve

4Discapacidadmod/grave

5Discapacidad

grave

6Defunción

3Discapacidad

moderada

4 18 15 14 21 15 %11

6 22 14 15 15 19 %9

8 22 16 13 11 24 %6

9 22 13 11 9 31 %4

30 díasn = 1,246

Seguimiento

90 díasn = 1,130

6 mesesn = 1,034

12 mesesn = 998

Figura 3. Estudio PREMIER: pronóstico a los 30 días, 90 días, 6 meses y 12 meses de seguimiento de acuerdo con la escala de Rankin modificada.

Infarto cerebral

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a IC, provocando daño estructural neuronal irreversible� La isquemia cerebral aparece cuando el aporte disminuye a menos de 23 ml/100 g/min y se considera que hay daño irreversible si es menor de 10 ml/min�

Isquemia cerebral transitoria

La ICT se define como un episodio de dis-función neurológica causada por isquemia fo-cal cerebral, retiniana o de la médula espinal sin evidencia de infarto agudo� Aunque la mayoría de estos eventos se recuperan en menos de 24 h y más precisamente en me-nos de una hora, una proporción de ellos tie-nen mecanismos de recuperación en un tiem-po mayor sin generar un infarto� Por otra parte, algunos episodios que se recuperan en horas o minutos pueden dejar una zona de necrosis y se les denomina infarto menor con síntomas transitorios� Dado que la confirma-ción del infarto requiere un estudio de neu-roimagen se puede adoptar la acepción de síndrome neurovascular agudo hasta el cum-plimiento de la definición� La importancia de la ICT radica en la oportunidad de prevención de un evento mayor mediante la búsqueda sistemática e intencionada de la causa� Para


10

reforzar su importancia es fundamental re-cordar que: a) uno de cada cuatro IC fue pre-cedido por una ICT; b) la mitad de ellos ocu-rrieron en los siete días previos al infarto; c) el 90% dieron los mismos síntomas que el infarto mayor, y d) el 20% de quienes pade-cieron una ICT tendrá un EVC, un IAM o muerte a un año�

El modelo ABCD2 (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes) es una escala simple de obtener y permite la predic-ción de riesgo en ICT para la recurrencia o presentación de un IC9� En todos los pacien-tes con riesgo moderado o elevado (Tabla 1) debe investigarse en las próximas 48 h la posibilidad de cardioembolia (sobre todo fibrilación auricular no valvular mediante Holter de 24 a 48 h) y de aterosclerosis ca-rotídea (mediante ultrasonografía Doppler carotídeo) e intracraneal significativa (me-diante Doppler transcraneal, angiorresonan-cia o angiotomografía)� Se debe reconocer a la ICT como un tipo de EVC y, por ende, el diagnóstico y tratamiento debe ser expe-dito� A raíz del estudio CHANCE se reco-mienda el uso de doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, así como el inicio de estatina altamente efectiva,

Infarto cerebral

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Tabla 1. Escala ABCD2 de predicción de riesgo de IC en pacientes con ICT.

Parámetro ABCD2

Age (edad ≥60 años) 1

Blood pressure (TA al ingreso ≥140/90) 1

Clinical (manifestaciones clínicas)

Alteración lenguaje sin paresia

Paresia unilateral

1

2

Duración (del evento de ICT)

10-59 min

>60 min

1

2

Diabetes mellitus 1

Total de puntos 0 - 7

Riesgo bajo 0 - 3

Riesgo intermedio 4 - 5

Riesgo alto 6 - 7

Probabilidad de infarto cerebral en los siguientes 7 días a la ICT:

Riesgo bajo menor al 2%

Riesgo intermedio, del 3 al 5%

Riesgo alto, del 10 al 12%

ABCD2: Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes; IC: infarto cerebral; ICT: isquemia cerebral transitoria; TA: tensión arterial.


12

atorvastatina a dosis de 40-80 mg o rosu-vastatina a dosis de 20-40 mg10� Si bien es-te tratamiento reduce la posibilidad de re-currencia, el diagnóstico etiológico puede cambiar el tratamiento, en el caso de la cardioembolia requerirá anticoagulación y en el caso de estenosis carotídea significa-tiva requerirá endarterectomía o terapia en-dovascular mediante stent�

Infarto cerebral agudo

El infarto cerebral agudo es una emergencia médica

Al ocurrir la oclusión de una arteria cere-bral inmediatamente aparece una zona de is-quemia que tendrá diversos grados de inten-sidad� En la parte central de la isquemia ya es evidente en los primeros minutos una zona de destrucción o «centro necrótico» y alrede-dor se encuentra la llamada zona de «penum-bra», que es aquella que recibe suficiente flu-jo sanguíneo, por vía colateral, para mantener la vitalidad estructural, pero no para realizar funciones fisiológicas (el flujo se encuentra entre 10 y 23 ml/min) (Fig� 4)� El área de in-farto se va extendiendo con el transcurso del

Infarto cerebral

13

Figura 4. Concepto de penumbra isquémica: los tejidos adyacentes a la zona central de necrosis se ven afectados por área de isquemia que mantiene flujo sanguíneo entre 10-22 ml/100 g/min, la cual es potencialmente reversible si se logra la reperfusión oportuna.

tiempo hasta incluir toda la zona de penum-bra en cuestión de horas de iniciado el even-to isquémico cerebral (Fig� 5), de tal forma que existe una estrecha relación entre la pér-dida de elementos cerebrales (neuronas, si-napsis, fibras mielinizadas, etc�) por cada mi-nuto de evolución del IC: alrededor de dos millones de neuronas en oclusión de la arte-ria cerebral media� Sin embargo, recientemen-te se ha demostrado que otro factor determi-nante es la presencia de circulación colateral que puede permitir que la zona de isquemia


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1 min 30 min

1-3 hOligoemia

PenumbraInfarto

3-24 h

Figura 5. El área delimitada indica la zona de isquemia después de la oclusión de la arteria cerebral media que irriga dicho territorio y que da lugar a un área central de daño neuronal irreversible y un área mayor de penumbra isquémica (en azul oscuro), que representa el área de tejido cerebral que se encuentra viable pero funcionalmente inactiva y en riesgo de evolucionar al daño irreversible (en rojo) en las siguientes horas del inicio del evento isquémico cerebral. Dependiendo de la circulación colateral al área de isquemia, la penumbra puede durar solo 2 a 3 h o extenderse hasta 24 h (adaptado de Scwartz S. et al., Klinikarzt 2004).

permanezca viable hasta durante más de 12 h, lo cual se considera que ocurre en alrededor del 30% de los casos, dando lugar a que es-tos puedan ser rescatados mediante reperfu-sión invasiva (ver más adelante)�

Los principios terapéuticos del IC agudo están dirigidos a salvaguardar la zona de pe-

Infarto cerebral

15

Tabla 2. Tratamiento del IC agudo. Cadena de las cuatro «R» para la recuperación neurológica

Cadena de las 4 «R» para la recuperación neurológica

– Rápido reconocimiento de los síntomas y signos de evento vascular cerebral

– Rápida atención de los servicios paramédicos de urgencias

– Rápido transporte al hospital y notificación prehospitalaria

Trat

amie

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Rápida evaluación diagnóstica y tratamiento en el Servicio de Urgencias

IC: infarto cerebral.

numbra isquémica optimizando la perfusión cerebral, inicialmente preservando la circula-ción colateral y sobre todo logrando la reca-nalización� Para lograr la recuperación de la penumbra isquémica se requieren acciones en cadena que permitan a los pacientes la atención médica oportuna en los Servicios de Urgencias� Se han elaborado varios eslóganes o lemas para enfatizar estos aspectos funda-mentales del tratamiento del evento cerebro-vascular (ECV) agudo, como el de las «4 R», descrito en la tabla 2� Como se aprecia en esta tabla, las «4 R» se refieren al mane-jo antes de que el paciente arribe al Servicio


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de Urgencias, de aquí que se enfatice la im-portancia que tienen las acciones prehospi-talarias para la rápida identificación del ECV y el transporte inmediato al hospital más cer-cano que cuente con las facilidades para rea-lizar una intervención terapéutica oportuna� Al arribo del paciente al Servicio de Urgen-cias se deben implementar las acciones indi-cadas en la tabla 3, de preferencia en los pri-meros 10 min desde su llegada�

Tabla 3. Evaluación y diagnóstico del paciente con sospecha de isquemia aguda cerebral a su llegada al Servicio de Urgencias

– Paciente con ICT: aplicar escala ABCD2

– Evaluación clínica neurológica: aplicación de la escala NIH – Estudios esenciales – Neuroimagen: TC o IRM – Lab: QS con ES, BH con plaquetas, TP, TPT, INR – EKG/marcadores de isquemia en miocardio – Saturación de O2

– Estudios en pacientes seleccionados – Función hepática – Toxicología, OH sangre – Gasometría arterial, Rx tórax, etc.

ABCD2: Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes; ICT: isquemia cerebral transitoria; TC: tomografía computarizada; IRM: imagen por resonancia magnética; NIH: National Institutes of Health; QS: química sanguínea; ES: electrolitos séricos; BH: biometría hemática; TP: tiempo de protrombina; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; INR: índice normalizado internacional OH: alcohol; Rx: rayos X.

Infarto cerebral

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Desde el punto de vista del examen neu-rológico en paciente con EVC aguda, se pro-cederá a aplicar la escala de EVC del NIH (NI-HSS, Nacional Institutes of Health Stroke Scale de EE�UU�)� Esta escala consiste en un examen breve del estado neurológico, que está estandarizado con versión validada en español, permite predecir la gravedad del evento vascular cerebral y facilita la comu-nicación del estado del paciente entre el per-sonal médico y de enfermería que atiende al paciente, ya que múltiples examinadores proporcionan evaluación similar� La escala precisa entre 10 y 15 min para realizarse y consiste en las 11 categorías descritas en la tabla 4� El adiestramiento en la aplicación de la escala está disponible on-line por la Ame-rican Stroke Association (ASA) en la siguien-te página web: www�strokeassociation�org�

La puntuación va desde 0 puntos (nor-mal) hasta 42 puntos (paciente en estado de coma) y se consideran las siguientes cate-gorías de gravedad de acuerdo con la pun-tuación:

– NIHSS <5 = EVC leve

– NIHSS 5-10 = EVC leve-moderado


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Tabla 4. Escala de los National Institutes of Health

Variable Definición Puntos

1A. Nivel de conciencia

0 = Aleta1 = Somnolencia2 = Estupor3 = Coma

1B. Nivel de conciencia (preguntas)

0 = Ambas correctas1 = Una correcta2 = Ambas incorrectas(Se pregunta el mes actual y la edad del paciente)

1C. Nivel de conciencia (órdenes)

0 = Responde ambas1 = Responde una2 = No responde(Órdenes: abrir y cerrar los ojos y empuñar la mano no parética)

2. Mirada conjugada

0 = Normal1 = Parálisis parcial2 = Desviación forzada

3. Campos visuales

0 = Normal1 = Hemianopsia parcial2 = Hemianopsia completa3 = Hemianopsia bilateral

4. Paresia facial 0 = Normal1 = Asimetría menor2 = Paresia parcial (central)3 = Parálisis completa

5. Motor miembro superior derecho

0 = Normal1 = Desviación del miembro2 = Algún esfuerzo vs. gravedad3 = Sin esfuerzo vs. gravedad4 = Sin movimiento

(Continúa)

Infarto cerebral

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Tabla 4. Escala de los National Institutes of Health

Variable Definición Puntos

6. Motor miembro superior izquierdo

Igual al anterior(Prueba con brazos extendidos a 90° durante 10 segundos)

7. Motor miembro inferior derecho

0 = Normal1 = Desviación del miembro2 = Algún esfuerzo vs. gravedad3 = Sin esfuerzo vs. gravedad4 = Sin movimiento

8. Motor miembro inferior izquierdo

Igual al anterior(Prueba con pierna extendida a 30° durante 5 segundos)

9. Ataxia 0 = Ausente1 = Presente en una extremidad2 = Presente en 2 o más extremidades

10. Sensibilidad 0 = Normal1 = Pérdida parcial, leve2 = Pérdida densa

11. Lenguaje 0 = Normal1 = Afasia leve a moderada2 = Afasia severa3 = Mutismo

12. Disartria 0 = Articulación normal1 = Disartria leve a moderada2 = Ininteligible

13. Extinción (inatención) Negligencia

0 = Ausente1 = Parcial2 = Completa

Puntuación total

(continuación)


20

– NIHSS 11-20 = EVC moderado-grave

– NIHSS >20 = EVC muy grave

Una vez realizada esta rápida evaluación neurológica y la toma de muestras de labo-ratorio en forma simultánea, se procede a confirmar la sospecha clínica de EVC me-diante estudio de neuroimagen: tomografía computarizada (TC) o imagen de resonancia magnética (IRM cerebral� La TC es la herra-mienta de neuroimagen más comúnmente empleada por su amplia disponibilidad las 24 h en la mayoría de los Servicios de Ur-gencias� Actualmente se realiza en segun-dos y se interpreta en minutos� El problema principal de la TC es que el área de isque-mia suele observarse claramente hasta las 24 h de evolución, por lo que su principal utilidad es para descartar la presencia de hemorragia cerebral o subaracnoidea y en el análisis de los llamados signos tomográ-ficos tempranos de isquemia cerebral, los cuales son cambios sutiles en la fase sim-ple que permiten inferir que existe isquemia aguda a pesar de que aún no es posible ob-servar la zona de IC (Fig� 6)� Sin embargo, no existe evidencia para no ofrecer trombó-lisis intravenosa ante la presencia de dichos

Infarto cerebral

21cambios sutiles de isquemia� La IRM con las secuencias por difusión permite visualizar desde los primeros minutos de isquemia, perso su desventaja es la menor disponibi-lidad en nuestro país�

Por medio de TC o IRM con contraste se puede evaluar el estado de la perfusión en el sitio de la isquemia, lo que permite iden-tificar el área de penumbra isquémica que potencialmente evolucionará a un infarto� Asimismo, permite establecer el estado de la circulación colateral en el área de isque-mia y si existe oclusión de una arteria cere-bral principal mediante procesamiento an-giográfico (angio-TC o angio-RM), por las

Figura 6. Signos tomográficos tempranos de un IC (A y B) que muestra discreto borramiento de los surcos de la convexi-dad (flechas), aunque podría considerarse normal. C: el mismo paciente ahora con IRM que muestra claramente sitio y exten-sión del infarto cerebral en la secuencia de difusión. IC: infar-to cerebral; IRM: imagen de resonancia magnética.

A B C


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implicaciones en decisiones terapéuticas (ver Perfusión invasiva, ver más adelante)�

Tratamiento en la fase aguda

Las estrategias terapéuticas del IC agudo están encaminadas a restaurar el FSC y a mo-dificar las alteraciones bioquímicas que ocu-rren en el área de penumbra isquémica con el fin de reducir el volumen del tejido cere-bral dañado� Por tanto, la principal decisión una vez que se tiene evidencia por neuroi-magen de IC es determinar si el paciente es candidato a reperfusión, para lo cual es esen-cial cumplir la cadena de eventos relaciona-dos a la atención de un IC agudo desde que llega el paciente a Urgencias con los llama-dos tiempos de «puerta a aguja»11:

– Arribo de paciente a Urgencias (puerta) a revisión médica: 10 min�

– Arribo a Urgencias (puerta) a realiza-ción neuroimagen: 25 min�

– Arribo a Urgencias (puerta) a aplica-ción trombolítico (aguja): 60 min�

Infarto cerebral

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Cuidados generales

La saturación de oxígeno debe mantener-se por encima del 92% mediante oxígeno complementario� Debe considerarse la vigi-lancia de las «3 H»: hipertensión, hiperter-mia e hiperglucemia� Los pacientes suelen presentarse con hipertensión arterial, que es un mecanismo que intenta regular el proceso isquémico con aumento de las vías colaterales� Aunque se desconoce cuál pue-de ser la meta ideal de la presión arterial en el IC agudo, es claro que la disminución agresiva de la presión arterial no está indi-cada en estos pacientes y solo debe ser tra-tada bajo ciertos niveles (Tabla 5)� Uno de los principales factores de mal pronóstico es la hipertermia, misma que se debe estu-diar a profundidad y tratar de inmediato, por ejemplo, con antibióticos en caso de in-fección, así como con antipiréticos� La hipo-termia tiene un potencial efecto benéfico al disminuir la tasa metabólica del tejido y, por ende, la utilización de oxígeno y nutrientes� La hiperglucemia también se asocia a exten-sión del infarto y mal pronóstico en pacien-tes con IC agudo11�


24

Tabla 5. Tratamiento médico de la presión arterial en la etapa aguda del IC

1. No sobrerreaccionar ante la presencia de descontrol hipertensión arterial (la mayoría de los pacientes con ECV agudo desarrollan elevación reactiva de la TA en forma transitoria que remite espontáneamente en las siguientes 24 a 48 h)2. Disminuir gradualmente la hipertensión arterial3. Si es posible iniciar tratamiento por vía oral o reinstituir el tratamiento antihipertensivo que recibía el paciente antes del EVC4. Evitar el uso de nifedipino sublingual5. En caso de hipertensión arterial severa descontrolada se indica:

– TA sistólica 180 a 230 mmHg o TA diastólica 110 a 120 mmHg, administrar nitroglicerina o esmolol por vía intravenosa

– TA sistólica >220 o diastólica >120 mmHg, iniciar tratamiento anterior y si no hay respuesta iniciar nitroprusiato de sodio 0.5 a 20 μg/kg/min

– TA diastólica >140 mmHg, iniciar nitroprusiato de sodio

ECV: evento cerebrovascular; IC: infarto cerebral; TA: tensión arterial.

Trombólisis inTravenosa

El uso del activador del plasminógeno ti-sular (tPA) es el tratamiento eficaz más am-pliamente accesible, siendo el beneficio ne-to dentro de las primeras 3 h de evolución del 40 al 45% de los casos� La frecuencia de hemorragia cerebral sintomática asociada al uso de este fármaco es alrededor del 4%, con efectos deletéreos por su uso del 1%�

Infarto cerebral

25

Aunque el beneficio del tPA puede extender-se a las 4�5 h de evolución del IC, es depen-diente del tiempo, de tal forma que conside-rando el número necesario a tratar por tiempo de administración: a) en los primeros 90 min es preciso tratar tres pacientes para observar un beneficio; b) entre 90-180 min se necesitan siete pacientes para un bene-ficio, y c) entre 180-270 min se requieren 14 pacientes para un beneficio12�

El tPA se administra de forma intraveno-sa a dosis de 0�9 mg/kg, con una dosis máxima de 90 mg y administrado el 10% de la dosis en bolo, seguido por infusión del resto de dosis durante 60 min� La prin-cipal complicación de este tratamiento es la hemorragia intracraneal, por lo que exis-ten criterios de exclusión que deben obli-gatoriamente ser atendidos antes del pro-cedimiento y se agregan algunos para la extensión a 4�5 h (Tabla 6)� Para considerar la probabilidad individual de recuperación funcional o del riesgo de hemorragia aso-ciada a la trombólisis se han desarrollado algunas escalas que permiten la comunica-ción con la familia y toma de decisiones13,14� Otros trombolíticos con posible beneficio terapéutico (tecneteplasa, desmoteplasa,


26

Tabla 6. Criterios de exclusión para trombólisis endovenosa en IC agudo

Contraindicaciones absolutas

– Trauma craneal severo o IC en los últimos 3 meses – Signos sugerentes de hemorragia subaracnoidea – Punción arterial en sitio no compresible en últimos 7 días – Historia previa de hemorragia intracraneal – Presencia de neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma

– Cirugía intracraneal o intraespinal reciente – TA sistólica >185 o TA diastólica >110 – Hemorragia interna activa – Recuento plaquetario menor a 100,000 – Historia de haber recibido heparina en las últimas 48 h con TPT anormal

– Uso de anticoagulantes e INR >1.7 o TP >15 s – Uso actual de inhibidores directos de trombina o inhibidores de factor Xa

– Glucosa menor a 50 mg/dl – Hipodensidad franca >1/3 arteria cerebral media

Contraindicaciones relativas

– Síntomas leves o que van en mejoría – Embarazo – Inicio con crisis convulsivas – Cirugía mayor o trauma en 14 días previos – Hemorragia gastrointestinal o urinaria en 21 días previos – Infarto de miocardio en los últimos 3 meses

Contraindicaciones relativas de 3-4.5 h

– Edad mayor de 80 años – NIHSS >25 – Consumo de anticoagulantes orales independiente de tiempos de coagulación

– Historia de diabetes e IC previo

IC: infarto cerebral; NIHSS: Nacional Institutes of Health Stroke Scale; TA: tensión arterial; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; INR: índice normalizado internacional; TP: tiempo de protrombina.

Infarto cerebral

27

prourocinasa) están en estudio, pero no existe al día de hoy aprobación de para su uso en IC agudo�

reperfusión invasiva

Se realiza mediante reperfusión mecáni-ca con eliminación del trombo por vía en-dovascular� La trombectomía mecánica ha evolucionado en dispositivos e indicacio-nes, de tal forma que inicialmente en el 2015 se publicaron cinco estudios (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME y REVASCAT)15-20 y en 2018 otros dos estudios (DAWN, DEFUSE-3)21,22 que demostraron la eficacia de la trombectomía en casos de IC que incluyen:

a) En pacientes con funcionalidad previa preservada�

b) En IC con puntuación de NIHSS >6�

c) Al demostrarse presencia de oclusión de arteria proximal (arteria cerebral media, arteria carótida, cerebral pos-terior)�


28

d) En pacientes que pueden haber recibi-do a su ingreso trombólisis endoveno-sa con tPA�

e) Cuando puede iniciarse el procedi-miento endovascular dentro de las pri-meras 8 h� En casos especiales ade-cuadamente seleccionados puede realizarse hasta las 24 h del inicio del infarto; para esta reperfusión tardía se debe utilizar la neuroimagen con per-fusión para establecer con certeza la presencia de penumbra isquémica res-catable a pesar del tiempo de evolu-ción (Fig� 7)�

unidades de iCTus

Además de la reperfusión temprana de la penumbra isquémica, el otro gran avance en el tratamiento de los pacientes con enfer-medad vascular cerebral aguda es la imple-mentación de las Unidades de Ictus, que surgen por la necesidad de organizar un cambio en los servicios de salud para poder proporcionar un tratamiento efectivo a pa-cientes que han sufrido EVC11�

Infarto cerebral

29

Figura 7. Reperfusión invasiva (trombectomía) mediante te-rapia endovascular. Mediante los dispositivos mostrados aba-jo es factible desplazarse en forma intraarterial y atrapar los coágulos en el sitio de la oclusión (flecha en angiografía iz-quierda) para su retiro (trombectomía) y subsecuente recana-lización (angiografía de la derecha).

Catéter

MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) retriever®

SolitaireTM stent retriver

TREVO2® stent retriver


30

Las Unidades de Ictus han demostrado su eficacia en la mejora del pronóstico de los pacientes por concentrarlos en una unidad con personal adiestrado en el tratamiento de la EVC23�

– La Unidad de Ictus es una organización del hospital que se dedica de forma total al cuidado de los pacientes con EVC de cualquier etiología, dedicando su atención a la fase aguda e implemen-tando las estrategias de prevención se-cundaria dependiendo de la etiología�

– La Unidad de Ictus debe disponer de un espacio físico, un equipo humano multidisciplinario y de medios técnicos mínimos adecuados para obtener re-sultados satisfactorios�

– Deben concebirse como unidades es-pecializadas de cuidados intermedios, no de cuidados intensivos� En caso de que el paciente requiera intubación y ventilación mecánica se envía a la te-rapia intensiva�

– La función se basa en el entrenamien-to del personal, con un esquema pro-

Infarto cerebral

31

tocolizado y sistematizado del trabajo médico, de enfermería, de información al paciente o sus familiares�

– Las Unidades de Ictus han demostrado su utilidad en la mejora de la supervi-vencia entre uno y cinco años, así como el estado funcional de los pa-cientes, y sin incremento significativo de los costos�

neuroproTeCCión

La neuroprotección consiste en estrate-gias terapéuticas dirigidas a bloquear las consecuencias metabólicas y bioquímicas asociadas a la isquemia cerebral, con el fin de prevenir la muerte neuronal� Se basa en el principio de que la isquemia es un proce-so dinámico y no un evento instantánea-mente irreversible� La neuroprotección in-tenta modificar los eventos moleculares que ocurren en forma secuencial en los minutos y horas que siguen a la isquemia, en la lla-mada cascada isquémica, en el área de pe-numbra y así evitar el daño neuronal secun-dario (Fig� 8)24� Esencialmente, con la neuroprotección se pretende limitar el daño


32

Figura 8. Eventos moleculares que ocurren en la isquemia cerebral de acuerdo con el tiempo de evolución del evento isquémico. ROS: reactive oxygen; HSP: heat shock proteins.

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durante la fase aguda de la isquemia cere-bral (incluyendo las neuronas y las células de la glía) y, en particular, promover la pre-servación de los astrocitos, por lo que esta modalidad terapéutica debe estar dirigida a la unidad neurovascular (UNV)� Desde el punto de vista experimental, se ha demos-trado que diversos fármacos o procedimien-tos que bloquean los eventos moleculares descritos en la figura 7, principalmente los dirigidos a bloquear los canales del calcio y de glutamato, proporcionan notables bene-ficios al reducir el tamaño del infarto� Sin embargo, los resultados han sido decepcio-nantes en los estudios clínicos controlados, a pesar de que varios de estos últimos se han adecuado a los criterios recomendados por el grupo Stroke Therapy Academic In-dustry Roundtable (STAIR), en la investiga-ción preclínica y clínica de tratamientos po-tenciales en isquemia cerebral aguda� El principal interés de estas recomendaciones es optimizar el traspaso de los estudios en modelos animales a los estudios clínicos25� Se han realizado más de 1,000 estudios ex-perimentales, la mayoría con resultados ini-cialmente prometedores que después no se logran confirmar en ensayos clínicos, lo que se explica en parte por la dificultad para


34

trasladar la investigación básica a la prácti-ca clínica�

En los últimos años también se ha conside-rado la necesidad de cambiar el paradigma de estrategia de la neuroprotección que intenta reducir el tamaño de la lesión isquémica en la fase aguda hacia una estrategia de neurorre-paración dirigida a restaurar el daño cerebral establecido, fortaleciendo el tejido cerebral in-tacto y tratando el tejido afectado por la is-quemia para promover la llamada plasticidad cerebral, y de esta forma favorecer la remode-lación del cerebro para compensar el tejido da-ñado� La plasticidad cerebral puede definirse como la capacidad del sistema nervioso para responder a estímulos extrínsecos e intrínse-cos para reorganizar su estructura, función y conexiones� Se considera que una neuroplas-ticidad adaptativa produce una ganancia en la función26� De hecho, lo anterior se obser-va en pacientes jóvenes con IC extenso que muestran una mejoría notable con el tiempo y parece relacionarse con procesos compen-satorios inducidos por plasticidad cerebral� Se asume que intervienen procesos de restau-ración del daño neurológico mediante la ex-presión de genes y proteínas que inducen el desarrollo de angiogénesis, neurogénesis

Infarto cerebral

35

y sinaptogénesis� Sin embargo, con la edad, estos procesos de reparación son a menudo insuficientes para la restauración completa de la función neurológica y los pacientes perma-necen con secuelas graves� Por consiguiente, se requieren intervenciones terapéuticas no solo neuroprotectoras, sino que también es-timulen los procesos de reparación�

La lista de agentes neuroprotectores pro-bados con resultados negativos es numero-sa y se describen en detalle en revisiones re-cientes27-31� En la tabla 7 se muestran solo los principales ensayos clínicos y los que aún se encuentran en progreso� El mejor conoci-miento de la fisiopatología de la isquemia ce-rebral aguda, incluyendo el papel de la cir-culación colateral, la presencia de penumbra isquémica en estudios de neuro imagen, etc�, hace conveniente revalorar algunas molécu-las que han mostrado resultados consisten-tes en diversos estudios, pero no así en el ensayo clínico controlado, como podría ser el caso de la citicolina, el sulfato de magne-sio, la albúmina, la cerebrolisina, etc� Hasta la actualidad, las guías de tratamiento del IC agudo no han incluido el uso de agentes neuroprotectores�


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Infarto cerebral

39

uso de agenTes anTiplaqueTarios

En todo paciente con IC agudo existen evi-dencias sobre los beneficios de iniciar trata-miento antitrombótico con antiagregantes plaquetarios tempranamente durante las pri-meras 24 a 48 h del IC agudo� Aunque la as-pirina no modifica la evolución o gravedad del IC, posee importantes implicaciones en la prevención de recurrencias tempranas y a me-dio plazo de eventos vasculares cerebrales y sistémicos� De acuerdo con resultados de una revisión sistemática Cochrane, la aspirina es-tá indicada desde las primeras 24 a 48 h en los pacientes que presentan IC agudo, ya que reduce la recurrencia temprana de eventos vasculares cerebrales isquémicos32� En pa-cientes con IC menor debe prescribirse tera-pia antiplaquetaria combinada con aspirina más clopidogrel dentro de las primeras 24 h de evolución y durante tres meses10,11�

Infarto cerebral «maligno»

En alrededor del 10-15% de infartos cere-brales supratentoriales puede generarse ede-ma de tal magnitud que suele llevar al dete-rioro neurológico grave y muerte del paciente�


40

Figura 9. IC maligno. Hombre de 62 años con cuadro de 10 h de evolución. La TC muestra la hipodensidad temprana y la IRM la extensión del infarto en todo el territorio de ACMD por oclusión de la carótida interna derecha (flecha). Se requi-rió craniectomía descompresiva para salvar la vida (flechas pequeñas). ACMD: arteria cerebral media derecha; IC: infar-to cerebral; IRM: imagen de resonancia magnética; TC: tomo-grafía computarizada.

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El término «maligno» se refiere a que en un lapso breve el tejido genera un gran edema que condiciona signos de herniación cerebral,

Infarto cerebral

41

usualmente en las primeras 72 h de evolución (Fig� 9)� La tasa de mortalidad en estos casos es del 80% y los pacientes que no fallecen suelen quedar con discapacidad profunda que los vuelve dependientes de por vida y los pone en riesgo de otras comorbilidades� El tratamiento médico óptimo resulta ineficaz en muchos casos, por lo que debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de realizar craniectomía descompresiva temprana (en las primeras 24 a 48 h de evolución) de acuerdo con el análisis de tres estudios euro-peos de tratamiento quirúrgico descompresi-vo temprano en personas menores de 60 años, que demostró el beneficio de la cirugía al mejorar significativamente la superviven-cia (78 vs� 29%) y en menor medida la cali-dad de vida medida con la escala modificada de Rankin; los familiares deben saber que es frecuente la probabilidad de discapacidad (un alto porcentaje de pacientes requerirán silla de ruedas)33�

43

Trastornos cognitivos vasculares. Del deterioro

cognitivo leve a la demencia vascular

Los pacientes que han padecido un EVC son susceptibles a diversas complicacio-nes, ya que con frecuencia tienen comorbi-lidades como hipertensión arterial, diabe-tes mellitus u otras afecciones� Así mismo, las complicaciones también pueden ser consecuencia del daño asociado al tejido cerebral o de los tratamientos relacionados al ECV, como la depresión� La principal complicación del daño vascular cerebral que impacta en la calidad de vida del pa-ciente y sus familiares es el deterioro cog-nitivo34-36� Actualmente se considera que este deterioro en funciones intelectuales se ha convertido en un problema de salud pú-blica, por lo que requiere intervenciones


44

específicas para su prevención, detección y tratamiento, para una recuperación neu-rológica integral�

EPIDEMIOLOGÍA DEL DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

El deterioro cognitivo vascular (DCV) es causa frecuente de demencia, solo superado por la enfermedad de Alzheimer (EA)� Se cal-cula que una de cada tres personas podría experimentar un EVC, demencia o ambas37�

La prevalencia de la DV se duplica cada 5�3 años en mayores de 65 años, con una incidencia ajustada por edad de 14�6 por mil personas (19�2 por mil personas para la EA)�

Estudios epidemiológicos sugieren que la DV representa entre el 15 y el 20% de todos los casos� Es conveniente mencionar que el ECV y la EA ocurren de manera concomitante y cada una de ellas confiere riesgo para tener la otra, es decir, pueden coexistir38,39�

Aunque por definición la DV requiere una correlación entre el ECV y el tiempo en la aparición del deterioro cognitivo (tres a seis meses después)40, diversos estudios han de-

Trastornos cognitivos vasculares. Del DCL a la DV

45

mostrado que aproximadamente el 83% de quien ha sufrido una EVC podría tener al me-nos un dominio cognitivo afectado posterior-mente al evento (antes de los tres meses)41�

DEFINICIÓN/CRITERIOS DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

Dos grupos han trabajado en la propues-ta del término de DCV, la ASA42 y el Vascu-lar Cognitive (VASCOG)43, los cuales englo-ban en este concepto todas las manifestaciones cognitivas asociadas a una etiolo-gía vascular (clínica o subclínica); esto, sin duda, incluye la enfermedad de pequeño va-so como causa de deterioro cognitivo� Otro grupo latinoamericano también estableció recomendaciones respecto al DCV40�

Desde el punto de vista de la etapa clíni-ca del deterioro cognitivo, este puede clasi-ficarse en deterioro cognitivo leve vascular (DCLv) y DV43�

De manera reciente, un consenso multi-nacional (Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study, VICCCS) estableció algunas recomendaciones para


46

estandarizar los criterios diagnósticos� Este consenso establece dos etapas del DCV: DCL (trastorno neurocognitivo menor) y DV (trastorno neurocognitivo mayor)� Con res-pecto a este último, establece cuatro subti-pos de demencia: post evento vascular ce-rebral (EVC), mixta, vascular isquémica subcortical y multiinfarto� A continuación, se describen cada uno de estos subtipos44�

Deterioro cognitivo leve vascular

El DCLv se refiere a la etapa intermedia en-tre el proceso normal del envejecimiento cog-nitivo y la demencia� La tabla 8 muestra los cri-terios propuestos por el grupo VASCOG para DCLv y la tabla 9 muestra los criterios para DV�

Demencia vascular

Demencia post-EVC

Es aquella en la que no existe anteceden-te de deterioro cognitivo previo a la EVC y el deterioro aparece seis meses después de es-te� Estas lesiones pueden ser estratégicas, por isquemia subcortical o infartos corticales-sub-


47

Tabla 8. Criterios de VASCOG para DCLv

1. Declinación adquirida, documentada o inferida a partir de un nivel de desempeño previo en más de un dominio cognitivo, evidenciado por:

a. Preocupación del paciente, informante o un médico respecto a las alteraciones leves en la función cognitiva, respecto a su desempeño cognitivo previo. Típicamente, el reporte podría involucrar una mayor dificultad en el desempeño en algunas funciones o el uso de estrategias; y

b. Evidencia de déficits modestos en pruebas de evaluación cognitiva, basado en pruebas neuropsicológicas validadas, en más de un dominio cognitivo. El rango de alteraciones en las pruebas cognitivas se encuentra en el debajo del rango entre 1 a 2 DE (o entre los percentiles 3 y 16) o un nivel equivalente a juicio del clínico

2. Los déficits cognitivos no son suficientes para interferir con la independencia (las actividades instrumentadas de la vida diaria se encuentran conservadas), pero se requiere un mayor esfuerzo, podrían ser necesarias estrategias compensatorias para mantener la independencia

VASCOG: Vascular Cognitive; DCLv: deterioro cognitivo leve vascular; DE: desviación estándar.

corticales, así como presentarse en pacientes con una patología neurodegenerativa previa�

Demencia mixta

Resulta de la combinación de patología vascular y enfermedad neurodegenerativa� Como recomendación particular, deben men-


48

Tabla 9. Criterios VASCOG para demencia (trastorno neurocognitivo mayor)

1. Evidencia de deterioro cognitivo sustancial de un nivel

documentado o inferido previo en más de un dominio cognitivo.

La evidencia del deterioro se basa en:

a. Referencia por el paciente, informante o el médico en

capacidades específicas; y

b. Evidencia de déficits significativos en pruebas de

evaluación cognitiva, basado en pruebas neuropsicológicas

validadas en más de un dominio cognitivo. El rango de

alteraciones en las pruebas cognitivas típicamente se

encuentran en más de 2 DE o debajo del percentil 3,

respecto a personas de similar edad, educación y nivel

sociocultural (cuando una evaluación neuropsicológica está

disponible) o un nivel equivalente a juicio del clínico

2. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (requiere asistencia mínima en actividades instrumentadas de la vida diaria)

VASCOG: Vascular Cognitive; DE: desviación estándar.

cionarse los tipos DCV-EA y DCV-DCLewy, así como la contribución relativa (DCV-EA o EA-DCV)�

Demencia vascular isquémica subcortical

En este subtipo, la enfermedad de peque-ño vaso es la causa principal de la demencia


49

(infarto lacunar y/o lesiones isquémicas de substancia blanca)�

Demencia multiinfarto

Relacionada con la presencia de múlti-ples y grandes infartos corticales�

Prácticamente todos los consensos con-sideran el concepto posible, sin presencia de neuroimagen, y probable para aquellos casos donde existe este estudio (el VICCCS considera la IRM como el estándar de oro)� Otro aspecto relevante de este consenso es la incorporación de pacientes con trastorno del lenguaje (afasia)44�

Parece razonable, ante la presencia de es-tos consensos, complementar la informa-ción, ya que esto podría permitir unificar la terminología y los criterios�

PATOLOGÍA DEL DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

La patología vascular cerebral puede divi-dirse de acuerdo con si afecta al pequeño o


50

gran vaso, y según sea su causa isquémica o hemorrágica� Es conveniente mencionar que el DCV puede resultar de un evento vas-cular cerebral subclínico (que representa el 25% de todos los casos de EVC)38�

El daño difuso a la substancia blanca (leucoencefalopatía isquémica) es la patolo-gía más común en la enfermedad subcorti-cal de vaso pequeño45� La figura 10 mues-tra la nomenclatura de la lesión de pequeño vaso46 y la tabla 10 muestra las caracterís-ticas para su adecuada identificación por IRM cerebral47�

Mecanismo fisiopatológico del deterioro cognitivo vascular

El proceso de envejecimiento conlleva cam-bios vasculares, desde el punto de vista anató-mico y funcional, que dañan la barrera hema-toencefálica (BHE), lo que produce hipo per- fusión crónica en la UNV� Está unidad está con-formada por células endoteliales, el vaso san-guíneo, pericitos, astrocitos, neurona y la membrana basal� El proceso de daño al endo-telio, producido por los factores de riesgo vas-cular y el propio envejecimiento, altera la fun-


51

Figura 10. Características de la lesión de pequeño vaso.

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52

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2018

47.


53

ción de varias estructuras anatómicas del vaso sanguíneo48,49� La figura 11 muestra estos cambios�

DIAGNÓSTICO DEL DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

La heterogeneidad de la lesión (locali-zación, volumen y número de eventos) determina el subtipo de afectación cogniti-va� Característicamente, el perfil suele ser de predominio subcortical, es decir, afecta a las funciones ejecutivas y la memoria� Es-tos cambios suelen manifestarse por enlen-tecimiento de la función mental (bradifenia), disfunción ejecutiva, alteración en la memo-ria (caracterizada por dificultad en la adqui-sición de la información o registro, y por el recuerdo que se facilita con pistas semánti-cas o reconocimiento) y trastorno del áni-mo� Aunque muchos clínicos consideran co-mo el estándar de oro la alteración de la función ejecutiva, esta no es específica del DCV, ya que la memoria es el segundo do-minio cognitivo afectado� Este patrón de afectación de la memoria puede diferenciar-se de la afectación en la EA por el rápido ol-vido de información aprendida (pérdida de


54

Figura 11. Alteraciones relacionadas con el daño a la UNV (adaptada de Hu X, et al.48).

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55

la huella de memoria), lo que no suele ob-servarse en el DCV38�

Secuencia diagnóstica

La figura 12 muestra un algoritmo suge-rido para el abordaje de un paciente con queja de memoria47�

La depresión representa el trastorno psi-quiátrico más común posterior a un ECV, ya que aproximadamente un tercio de estos pa-cientes la experimentan en los meses pos-teriores al evento� Esta depresión suele afec-tar de manera característica la atención y la concentración� Por lo anterior, se recomien-da incluir la escala de depresión geriátrica50 o el cuestionario de depresión de Beck51�

Laboratorios sugeridos en un paciente con deterioro cognitivo vascular

El estudio de un paciente con DCV debe incluir: biometría hemática, química sanguí-nea, electrólitos séricos, perfil de lípidos, pruebas de función hepática, perfil tiroideo, nivel de vitamina B12, homocisteína, vita-mina D y, dependiendo del contexto clínico, algunos otros estudios (Tabla 11)�


56

Figura 12. Algoritmo sugerido para el abordaje de un

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57

paciente con DCV (adaptada de Mimenza, 201847).

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58

Tabla 11. Estudios de laboratorio necesarios en un paciente con DCV

Necesarios Dependiente de contexto clínico

Biometría hemática Perfil reumatológico

Química sanguínea Serología para enfermedad de Lyme

Electrólitos séricos VDRL y FTA-ABS, VIH

Pruebas de función hepática Perfil reumatológico

Perfil de lípidos Panel de hepatitis viral

Perfil tiroideo PCR, VSG, hemocultivos

Nivel de vitamina B12, homocisteína, ácido fólico

Punción lumbar

Nivel de vitamina D Marcadores tumorales, PET corporal

EGO SPECT

Electrocardiograma

IRM y/o TC

IRM: imagen por resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; VDRL: prueba serológica para sífilis; FAT-ABS: prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular; PET: tomografía por emisión de positrones; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón simple; DCV: deterioro cognitivo vascular.

Evaluación cognitiva

La evaluación cognitiva representa el es-tándar de oro para determinar la existencia


59

de una alteración en la memoria� Existen múltiples escalas de cribado para la detec-ción de los problemas cognitivos� Un con-senso latinoamericano5 sobre DCV estable-ció algunas recomendaciones respecto a la evaluación cognitiva� Con la finalidad de fa-cilitar la decisión respecto a la aplicación de estas pruebas, los autores recomendaron el uso de pruebas que requieran entre 10 y 30 min para su aplicación, con el objetivo de permitir una aproximación al diagnósti-co de un DCV� Las pruebas básicas para apli-car por parte del médico son: Examen Míni-mo del Estado Mental (MMSE), Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), fluidez fono-lógica y semántica, prueba de la figura del reloj y la prueba de cinco palabras� Estas pruebas están validadas y estandarizadas en población mexicana�

Desde el punto de vista psicométrico, ca-da prueba de cribado cuenta con puntos de corte (PC)� Puntuaciones por debajo de este PC sugieren alteraciones cognitivas� Sin em-bargo, puntuaciones por encima del PC (p� ej�, en el MMSE 25-29 puntos o en la Mo-CA 26-29 puntos) pueden dar falsos nega-tivos, por lo que se sugiere analizar los do-minios cognitivos fallados en cada prueba�


60

Por ejemplo, una puntuación de 27 en el MMSE o en la MoCA de 26-27, pero con pérdida de los 3 o 4 puntos en memoria-evocación sugiere dificultades de tipo am-nésico, que deben considerarse, o la invo-lucración de otros dominios cognitivos no necesariamente amnésicos� Por lo tanto, es necesario hacer una interpretación cua-litativa de los dominios alterados para dar un diagnóstico más preciso�

Pruebas

orienTaCión (pruebas: mmse y moCa)

La habilidad de orientarse depende del es-tado de alerta y de la actualización constan-te de la memoria� En el síndrome amnésico es común encontrar alteración en tiempo y/o persona� La desorientación en el espacio su-giere un cuadro demencial o confusional�

– Tiempo: fallos en todo o en uno los reactivos, indica desorientación� Las dificultades se gradúan según la jerar-quía de las preguntas, un fallo grave es no saber el año, luego el mes, el día


61

de la semana y por último el día del mes�

– Espacio: es necesario adaptar según la localidad (ciudad, colonia, barrio, etc�), a fin de evitar fallos debidos a desco-nocimiento del entorno�

aTenCión y ConCenTraCión (pruebas: mmse y moCa)

– Dificultades de atención: se observan en la alteración de la repetición de dígitos en orden directo y en la serie de letras�

– Dificultades en memoria de trabajo: se observan en los fallos en dígitos en orden inverso, en la resta sucesiva de 7 a partir de 100 y en la repetición de frases por omisión de palabras, princi-palmente en la última parte de la frase�

memoria (pruebas: mmse, moCa, CinCo palabras)

Es necesario evaluar las tres fases de la memoria, su análisis permite diferenciar el tipo de deterioro�


62

– Registro o codificación: los fallos en la repetición inmediata se relacionan con alteraciones en los recursos de la aten-ción y la concentración�

– Consolidación: cuando las palabras no se recuerdan espontáneamente ni con pistas semánticas ni por reconocimien-to, esto sugiere un síndrome amnésico con compromiso cortical (temporal iz-quierdo)�

– Evocación: cuando las pistas facilitan el recuerdo, sea por campo semántico o por reconocimiento, esto sugiere di-ficultad en las estrategias de recupera-ción relacionadas con las funciones ejecutivas e implican a las conexiones frontosubcorticales (no evaluadas en el MMSE), lo que es sugestivo de un proceso vascular�

lenguaje (pruebas: mmse, moCa y reloj)

– Comprensión: las dificultades se ob-servan cuando no se cumplen instruc-ciones o es necesario dar explicacio-nes adicionales para entender las


63

instrucciones de cada una de las ta-reas�

– Denominación: requiere de habilidad lingüística para asociar palabras a ob-jetos, por lo tanto, requiere de la me-moria semántica� En la tarea de identi-ficación:

• Las dificultades por anomias se ob-servan en respuestas con circunlo-quios (p� ej�, «este… el que está en el circo», «este otro… es del desier-to»), estas dificultades comprome-ten la memoria semántica y sugieren afectación de regiones temporales izquierdas del encéfalo�

• Dificultades para distinguir agujas de un reloj y/o la dirección hacia los números con connotación simbólica (2 = 10 min o 4 = 20 min)�

– Repetición de frases: como consecuen-cia de la longitud de las frases, requie-re de la memoria de trabajo� Los fallos se presentan al no seguir el orden ni la exactitud de las palabras, aunque se conserve el contenido de las frases�


64

– Fuidez verbal propositiva (pruebas de un minuto):

• Fluidez semántica (categoría anima-les): se debe utilizar para hacer aná-lisis diferencial del deterioro� Una baja producción de palabras sugiere deterioro por acceso al almacén se-mántico por compromiso de estructu-ras temporales y/o parietales (proba-ble EA, no incluida en MMSE ni MoCA)�

• Fluidez fonológica («F» o «P»): la baja producción de palabras compromete el buen funcionamiento de la capaci-dad de búsqueda que se regula y di-rige por las regiones frontales, así como por la velocidad del pensamien-to regulado por zonas subcorticales� Sugiere cambios en la sustancia blan-ca de circuitos frontosubcorticales (sugestivo de proceso vascular)39,52�

proCesos visoespaCiales (pruebas: mmse, moCa y dibujo del reloj)

La ejecución de estas tareas se ve influen-ciada por el nivel de escolaridad (<6 años de


65

educación formal)� Alteraciones espaciales son comunes en la EA (distorsión de figuras) y en deterioros frontosubcorticales (principalmente por alteraciones en espaciamiento y ubicación de elementos)� Las más frecuentes son:

– Fallos en sobreposición y falta de an-gulaciones (pentágonos en MMSE)39�

– Fallos en la representación tridimen-sional (cubo en MoCA)53�

– Fallos en omisión o micrografía del cír-culo, fallas en ubicación de números y/o las agujas, así como omisión uni-lateral de la figura (dibujo del reloj)39�

funCiones ejeCuTivas (pruebas: moCa y dibujo del reloj)

Procesos cognitivos para planear y orga-nizar estrategias en ejecución de tareas complejas� Los fallos comprometen sectores prefrontales del encéfalo y los más comu-nes son:

– Dificultades en planeación y secuen-ciación para completar la tarea resumi-


66

da del Trail Making Test (unir la serie de números y letras)54�

– Desorganización de números y falta de planeación (círculo pequeño) en el di-bujo del reloj, así como errores de per-severación (de números o manecillas)55�

absTraCCión (pruebas: moCa y dibujo del reloj)

Esta prueba es susceptible al nivel de es-colaridad y al entorno psicosocial� Se refie-re al nivel del pensamiento (concreto-abs-tracto)� La abstracción se refiere al análisis conceptual de orden superior entre elemen-tos afines� Compromete a la memoria se-mántica y requiere de la integridad de zo-nas prefrontales�

– Integración y elaboración de informa-ción desde la memoria semántica: me-sa-silla = muebles; rosa-tulipán-marga-rita = flores (MoCA)�

– Representación gráfica de símbolos (dibujo del reloj): el tamaño de las lí-neas diferencia las manecillas, que di-


67

rigidas a un número le asignan una connotación diferente� Por ejemplo, línea (manecilla) larga dirigida al nú-mero 2 significa minuto 1039�

Aplicación y puntuación de las pruebas

evaluaCión CogniTiva de monTreal (moCa)

Esta prueba corta diseñada para detectar deterioro cognitivo en adultos mayores tie-ne una puntuación máxima de 30� La prin-cipal ventaja de esta prueba es su sensibili-dad para detectar el daño cognitivo de perfil subcortical� El MoCA en español (Mo-CA-S) ha sido validado en algunos países de Latinoamérica� En México, la validación mos-tró una sensibilidad del 80% y una especifi-cidad del 75%, con PC de 26 para DCL (área bajo la curva: 0�886; p ≤ 0�001)� Para el gru-po de la demencia, demostró una sensibili-dad del 98% y una especificidad del 93%, con el PC de 24 (área bajo la curva: 0�998; p ≤ 0�001)40� En la página www�mocatestorg�com es posible obtener tanto la prueba co-mo el manual de aplicación e interpretación�


68

fluidez fonológiCa y semánTiCa

Se evalúan dos: semántica y fonológica�

– Semántica: se pide al paciente que diga los nombres de animales que re-cuerde, lo más rápido que pueda, en un minuto� Los PC, para mayores de 65 años, se establecen de acuerdo con la escolaridad: 0 años, <6 palabras; 1-4 años, <11; 5-9 años, <13 y más de 10 años, <14�

– Para la fonológica, se utiliza la F (o cual-quier otra letra); debe aclararse que no deberá decir nombres propios ni pala-bras derivadas durante un minuto� Los PC para mayores de 65 años con esco-laridad son: 0 años, no aplica; 1-4 años, <4; 5-9 años, <7; más de 10, <939,55�

prueba del dibujo del reloj

La instrucción consiste en pedirle al pa-ciente dibujar un reloj (redondo) con todos sus números y que las manecillas marquen las 8:20 (o las 11:10)� Las alteraciones características en los procesos vasculares


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son: círculo pequeño o líneas difusas y núme-ros ilegibles, manecillas no diferenciadas por tamaño (o intentos de corrección) y dificulta-des de espaciamiento de números� Reciente-mente se publicó la validación de la prueba del dibujo del reloj, mediante su calificación con el método cuantitativo y cualitativo� Esto permitirá identificar de manera sencilla y práctica los dominios cognitivos afectados en el DCV y/o en la demencia mixta56�

prueba de CinCo palabras

Se aplica en dos etapas:

Primera etapa; aprendizaje y recuerdo in-mediato; se realiza en tres fases:

– a) Presentación: de la lista escrita (auto-bús, guante, paloma, diente, mercado),

– b) Vínculo de categoría semántica: (animal, lugar, vehículo de transporte, prenda de vestir, parte del cuerpo) y

– c) Recuerdo inmediato y asociación se-mántica en palabras no recordadas� In-terpretación de esta etapa, problemas


70

de codificación: dificultad para apren-der las cinco palabras�

– Después de 5 min se realiza la fase de evocación o recuerdo diferido, en dos etapas: espontánea y con clave semán-tica� La forma de reportar esta prueba es con el número de palabras recorda-das espontáneamente más la recorda-das con clave semántica en cada fase� La alteración característica en el síndro-me amnésico frontosubcortical (vascu-lar), ocurre cuando el recuerdo diferido mejora con claves semánticas39�

Como recomendación de los autores, el uso del MoCA, fluidez semántica y fonoló-gica, prueba del reloj y cinco palabras, per-mitirá identificar el perfil cognitivo subcor-tical con bastante precisión; en conjunto, es posible realizar esta evaluación en aproxi-madamente 30-40 min�

El momento para realizar esta evalua-ción, como ya se ha comentado con ante-rioridad, debe ser basal (en los primeros tres meses posteriores al ECV) y seis meses después�


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Evaluación por estudios de neuroimagen

Para la establecer la severidad de lesión vascular es recomendable utilizar una esca-la visual� Una de ellas es la de Fazekas, ya que posee una excelente replicabilidad inte-robservador� Consta de cuatro grados57:

– Fazekas 1: sin lesiones�

– Fazekas 2: presencia de lesiones foca-les no confluentes�

– Fazekas 3: presencia de lesiones ini-cialmente confluentes�

– Fazekas 4: afectación difusa confluente�

La figura 13 muestra los tres grados (pa-tológicos) de esta escala� Un estudio reali-zado en pacientes mexicanos comparó la severidad de la lesión vascular (enfermedad de pequeño vaso) utilizando la escala de Fa-zekas en sujetos con deterioro cognitivo, con DCL y EA, demostrando una mayor pun-tuación en pacientes con EA58�

Otras escalas útiles para medir la severi-dad de la lesión vascular es la escala para


72

Figura 13. Escala de Fazekas.

Fazekas 2

Fazekas 3

Fazekas 4


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evaluar los cambios en la substancia blan-ca relacionados con la edad (Age-Related White Matter Changes, ARWHC)59�

TRATAMIENTO DEL DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

El control de los factores de riesgo co-mentados con anterioridad no solo disminu-ye la probabilidad de padecer EVC, sino que también puede reducir el riesgo de padecer DCV, así como también la progresión�

Por otra parte, el uso de fármacos para mejorar la función cognitiva representa otra alternativa para mejorar el desempeño cog-nitivo� Otro aspecto para considerar el uso de fármacos es mejorar la función neuronal y/o del vaso sanguíneo (endotelio vascular, pericitos, membrana basal)�

– Fármacos aprobados por la Adminis-tración Federal de Fármacos (FDA)� Bá-sicamente incluyen los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonis-tas NMDA40�

– Fármacos neuroprotectores (orienta-dos hacia la restauración de la función


74

vascular)� La tabla 12 muestra los tra-tamientos disponibles para el DCV40�

Es importante mencionar que para el tra-tamiento del DCV, el control de los factores de riesgo representa una parte del trata-miento, sea para retrasar o detener la pro-gresión� La tabla 13 muestra los principales factores de riesgo40,49�

Uno de los principales factores a consi-derar de manera particular es la hipertensión sistólica aislada del adulto mayor, que no es otra cosa más que una medida indirecta del envejecimiento vascular� Ensayos clínicos han demostrado que la diferencia en la pre-sión sistólica de más de 10 mmHg entre am-bos brazos se asocia a mayor atrofia cere-bral y riesgo de demencia60�

Hoy en día existen nuevos factores de riesgo (aunque no necesariamente nuevas enfermedades) que contribuyen al riesgo de padecer DCV� Entre ellos figuran el síndro-me de apnea obstructiva del sueño61, la hi-perhomocisteinemia62, la fibrilación auricu-lar y la insuficiencia cardíaca congestiva63� Aún son necesarios más estudios para de-terminar su asociación definitiva con esta forma de deterioro cognitivo�


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Tabla 12. Fármacos para el tratamiento del DCV

Fármaco Mecanismo de acción Grado de recomendación

Donezepilo Inhibidor de la ACh A1

Rivastigmina Inhibidor de la ACh y la butirilcolinesterasa

B2

Galantamina Inhibidor de la ACh B1

Memantina Antagonista del receptor NMDA

B2

Nimodipino Bloqueo del canal de calcio tipo L

B2

Citicolina Biosíntesis de fosfolípidos estructurales, inhibidor de fosfolipasa A, A2, C y D, inhibidor de apoptosis, estimula la síntesis de acetilcolina

B2

EGB 761 (ginkgo biloba)

Antioxidante B2

Cerebrolisina Neurotrófico, inhibidor de cinasas CDK5 y GSK3β, estimula neuroplasticidad y neurogénesis

C2

Piracetam Estimula la síntesis de fosfolípidos y la captura de colina

C2

Propentofilina Acción sobre la BHE por bloqueo de la adenosina e inhibición de la fosfodiesterasa

C2

ACh: acetilcolinesterasa. BHE: barrera hematoencefálica; DCV: deterioro cognitivo vascular; NMDA: N-metil-D-aspartato.Adaptado de Mimenza, 201740.


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Tabla 13. Principales factores de riesgo para DCV

Factor de riesgo

Fuerza de evidencia

No modificables

Edad Fuerte

Sexo: mujer Alguna evidencia de demencia post-EVC

Factores genéticos Débil

Modificables

Educación Alguna evidencia

Tabaquismo Alguna evidencia

Actividad física Fuerte

Obesidad e índice de masa corporal

Alguna evidencia

Hipertensión Fuerte (en etapa intermedia de la vida)

Hiperglucemia crónica, diabetes mellitus

Fuerte

Lípidos, dislipidemia

Alguna evidencia para colesterol total en etapa intermedia de la vida

Dieta mediterránea

Alguna evidencia

Estimulación cognitiva

Alguna evidencia

DCV: deterioro cognitivo vascular; EVC: enfermedad vascular cerebral.Adaptado de Mimenza, 201740 y Dichgans, 201749.

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Conclusiones

La etiología vascular representa la segun-da causa de demencia en el mundo� Es re-comendable incorporar el concepto de DCV, ya que incluye la lesión de pequeño y gran vaso como causa del trastorno cognitivo� La importancia de esta definición radica en la oportunidad de identificar al infarto silente, lacunar, las hiperintensidades y los micro-sangrados, ya que todos estos tipos de le-sión son causa de DCV�

Así mismo, la adecuada evaluación de la función cognitiva del paciente con que-ja de memoria permitirá aproximarse al ti-po de memoria afectada y abordar de ma-nera integral al paciente� Esto requiere del


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conocimiento de los distintos dominios cognitivos afectados, lo que es posible me-diante la aplicación de pruebas de criba-do� El conocimiento y la correcta aplica-ción de estas pruebas podría permitir al médico detectar de forma temprana algu-na alteración de la función cognitiva�

Por otra parte, es importante identificar el tipo de lesión que potencialmente causó el problema cognitivo, ya que esto permiti-rá iniciar de manera correcta el tratamiento (prevención primaria o secundaria) del DCV, farmacológico y de otro tipo� Solo de esta manera será posible disminuir el número de casos de demencia en el mundo, así como mejorar la calidad de vida del paciente que padece esta enfermedad�

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