GUIA PARA EL TRATAMIENTO EN ADULTOS III

Documento original: “Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines”

Adaptación: Dr. Hector Marrufo Ortega

PROGRAMA NACIONAL DE EDUCACION EN COLESTEROL

“National Cholesterol Education Program”

ANTECEDENTESATP I (1988) ATP II (1993) ATP III (2001)Recomendaciones para la medicion de colesterol (1990)Recomendaciones para la medicion de lipoproteinas (1995)Estrategias para la reduccion de colesterol en sangre (1990)Niveles de colesterol en niños y adolescentes (1991)

NUEVO ENFOQUE “ATP III”

Énfasis en factores de riesgo:

Diabetes: riesgo equivalente a enf. coronaria Proyeccion de riesgo de EC en 10 años. (Framingham) Pacientes con múltiples factores de riesgo se

requiere tratamiento mas agresivo.

Síndrome metabolico (multiples factores de riesgo) Cambio de estilo de vida.

Modificación de los valores sanguíneos de lípidos y lipoproteinas:

LDL colesterol <100 mg/dL—optimoHDL colesterol <40 mg/dL Factor de riesgo importante

Antes se consideraba <35 mg/dL

Cambio en los niveles de trigliceridos: Importancia de las elevaciones moderadas.

NUEVO ENFOQUE “ATP III”

Nuevas recomendaciones: Screening/Detección

1a opción: perfil de lípidos completo Colesterol total, LDL, HDL, trigliceridos

2a opción: Colesterol total y HDL Cuantificación de lipoproteínas, si colesterol

total 200 mg/dL o HDL <40 mg/dL

NUEVO ENFOQUE “ATP III”

Dieta baja en grasas saturadas y colesterolDieta para disminución de LDL. Plantas con estanoles/esteroles (2 g/d) Fibra soluble (10–25 g/d)

Manejo del sobrepeso.Actividad física.

Cambios en el estilo de vida.

NUEVO ENFOQUE “ATP III”

Estrategias para adherencia al Tx.

Cambios en el estilo de vida.Tx. farmacologico.Para pacientes con trigliceridos 200 mg/dL Colesterol LDL (objetivo en el tratamiento) No-HDL colesterol: (objetivo secundario)

No HDL-C = Colesterol total – HDL colesterolNo HDL-C = Colesterol total – HDL colesterol

NUEVO ENFOQUE “ATP III”

COSTO EFECTIVIDAD

Cambios en el estilo de vida Mejor opción en tratamiento (costo

efectivo)

Tx farmacologico. Afecta directamente al costo. Costo efectividad: factor importante para

la desición.

GUÍA ATP III

Detección y evaluación

Factores de riesgoMayores, factores de riesgo independientes.Factores de riesgo modificables (rel. EV) Obesidad (IMC 30) Sedentarismo. Dieta aterogenica.

Factores de riesgo emergentes. Lipoproteina (a) Homocisteina Factores Protromboticos y proinflamatorios Glucosa anormal ayuno Arterioesclerosis subclinica

Factores de Riesgo Mayores.

Tabaquismo Hipertensión (140/90 mmHg)HDL bajo (< 40 mg/dl)†

Historia familiar de Enf.Coronaria (EC) temprana. EC en hombres fam. primer grado < 55 años EC en mujeres fam. primer grado < 65 años

Edad (hombres 45 años, mujeres 55 años) † HDL 60 mg/dL factor de riesgo negativo

Diabetes

En la ATP III, diabetes es considerada como un riesgo equivalente a enfermedad coronaria (EC)

Riesgos equivalentes a EC

Riesgo equivalente a EC = riesgo que se tiene cuando se ha presentado enfermedad coronaria (EC)Riesgo mayor al 20% en 10 años para EC graveEC grave = infarto al miocardio + muerte coronaria

Diabetes = Risgo equivalente a ECRiesgo a 10 años para EC 20%Mortalidad elevada ante el establecimiento de EC

Con IM agudo Post IM agudo

Riesgos equivalentes a EC

Otras formas clinicas de arterioesclerosis (enf. arterial periferica, aneurisma aortico abdominal, enferemedad carotidea etc.)DiabetesMultiples factores de riesgo que incrementen a 10 años el riesgo de EC en mas del 20%

Categorias de riesgo

EC y reisgo equivalente a EC

Multiples (2+) factores de riesgo

0-1 factores de riesgo

Objetivo sobre LDL (mg/dL)

<100

<130

<160

Tres categorias de riesgo que modifican los objetivos sobre los niveles de LDL-C

ATP III Clasificacion de Lipidos y Lipoproteinas

LDL Colesterol (mg/dL)

<100 Optimo100–129 Cercano a lo optimo

/debajo de lo optimo130–159 Limitrofe alto160–189 Alto190 Muy alto

HDL Colesterol (mg/dL)

<40 bajo60 Alto Colesterol Total (mg/dL)

<200 Adecuado200–239 Limitrofe alto240 Alto

ATP III Clasificacion de Lipidos y Lipoproteinas

Guía ATP III Objetivos y tratamiento

Prevencion primaria con Tx para reduccion de LDL

Recomendaciones

Reducción de ingesta de grasas saturadas y colestrolAumento de la actividad física.Control de peso.

Causas de dislipidemia secundaria.

DiabetesHipotiroidismoEnf. obstructiva del hígado.Falla renal crónica.Uso de drogas que incrementes LDL y disminuyan HDL (progestagenos, esteroides anabolicos y corticoesteroides )

Prevencion secundaria con Txpara reducción de LDL

Beneficions: reduccion de la mortalidad, eventos coronarios y procedimientos.Obtetivo colesterol LDL : <100 mg/dLIncluye riesgo esquivalente a ECTx en pacientes hospitalizados

(si LDL 100 mg/dL)

Objetivos niveles LDL,cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacologico en las diferentes categorias de riesgo

Categoria de riesgo

Objetivo LDL (mg/dL)

Niveles de LDL Level para

inicio de cambios en el estilo de vida (CEV) (mg/dL)

Niveles de LDL para inicio de

Tx farmacologico.

(mg/dL)

riesgo de EC o equivalente a

EC(10 años riesgo

>20%)

<100 100130

(100–129: opcional)

2+ factores de riesgo

(riesgo 10 años 20%)

<130 130

riesgo 10 años 10–20%: 130

riesgo 10 años <10%: 160

0–1 factores de riesgo

<160 160190

(160–189:opcional)

Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC

LDL Colesterol: 130 mg/dL

Intensificar C.E.V.Máximo control de otros factores de riesgoConsiderar inicio de Tx vs LDL al mismo tiempo que las conductas para C.E.V.

LDL-C: 100–129 mg/dL

Tx Opciones:

Tx para disminución de LDL Inicio o intensificación de conductas para C.E.V. Inicio o intensificación Tx farmacologico.

Tratamiento del síndrome metabólico. Reducción de peso e incremento en la actividad física.

Tx farmacologico para otros factores de riesgo Tx para hipertrigliceridemia/HDL bajos Fibratos o ácido nicotinico.

Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC

LDL-C: <100 mg/dL

No se requiere tx drogas.Cambios en el estilo de vida (CEV)Considerar Tx para otros factores de riesgo: Trigliceridos elevados HDL bajo

Terapia reductora de LDL en pacientes con EC y riesgo equivalente a EC

Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años 20%

Riesgo a 10 años 10–20%Objetivo LDL<130 mg/dLInicio con conductas para CEV si LDL 130 mg/dLTx farmacologico si LDL 130 mg/dL después de 3 meses de inicio de Tx CEV.

Riesgo a 10 años <10%Objetivo LDL: <130 mg/dL

Iniciar cambios en el estilo de vida si LDL 130 mg/dL

Considerar Tx farmacologico si LDL es 160 mg/dL después de 3 meses de CEV.

Terapia reductora de LDL en pacientes con multiples factores de riesgo (+2) y riesgo a 10 años 20%

Terapia reductora de LDL en pacientes con 0-1 factores de riesgo.

Riesgo en 10 años<10%Objetivo : redución de riesgo a largo plazo.Objetivo LDL<160 mg/dLInicio de CEV si LDL 160 mg/dLSi LDL es 190 mg/dL despues de 3 meses con CEV, considerar uso de drogas.Si LDL es 160–189 mg/dL despues de 3 meses con CEV, Tx farmacológico es opcional. Solo iniciar si: El factor de riesgo involucrado es severo. Se agregan otros factores de riesgo.

Beneficios de la reducción de LDL: Síndrome metabólico como segundo objetivo del Tx.

Síndrome metabólico:

Obesidad abdominal. Dislipidemia aterogenica. Trigliceridos elevados Particulas pequeñas de LDL. HDL bajo.

Aumento de la TAResistencia a la insulina ( intolerancia a la glucosa)Estado protrombotico.Estado proinflamatorio.

ATP III

Cambios en el estilo de vida (CEV)

Cambios en el estilo de vida en el tratamiento reductor de LDL.

¿Como?

Dieta en CEV Disminución de la ingesta de colesterol

Grasas saturadas <7% del total de calorias Colesterol en la dieta <200 mg por día.

Opciones para disminuir LDL: Plantas con estanoles/esteroles (2 g por día) Fibra soluble (10–25 g por día)

Reducción de peso Aumento en la activiadad física.

Composicion de la dieta dentro de los cambios en el estilo de vida (CEV)

Nutrientes RecomendacionesGrasas Saturadas Menos del 7% del total de caloriasGrasas pilinsaturadas Mas del 10% del total de calorias Grasas monosaturadas Mas del 20% del total de caloriasGrasas Total 25–35% del total de caloriasCarbohidratos 50–60% del total de caloriasFibra 20–30 gramos por díaProteinas Aprox. el 15% del total de caloriasColesterol Menos de 200 mg/díaCalorias totales(energía) Balance energético para mantenerse en el peso ideal

y prevenir la ganancia

• Reducción de grasas saturadas y colesterol

• Ingesta de estanoles y esteroles.

• Aumento de Fibra

• Referir a NUTRIOLOGO.

• Iniciar Tx para síndrome metabolico

• Intensificar control de peso y actividad física.

• IC a nutricion.

6 sem 6 sem 4-6 m

• Enfatizar

reducción de grasas saturadas y colesterol

• Actividad física

• Referir a NUTRICION

Visita 1Inicio CEV

Visita 2Evaluar respuesta Niveles de LDL

Si nose logra objetivo en niveles de , intensificarTx

Visita 3Evaluar respuesta Niveles LDL

Si no se logra el objetivo, considerar Tx farmacologico.

Cambios en el estilo de vida (Modelo)

VigilanciaAdherenciaal Tx

Visita

ATP III

Tratamiento Farmacologico

Tratamiento farmacológico.Inhibidores de HMG CoA Reductasa

(Estatinas)

Reducen LDL 18–55% y TG 7–30%Aumenta HDL 5–15%Efectos secundarios: Miopatia Aumento enzimas hepaticas

Contraindicaciones Absoluta: enf. hepatica Relativa: Uso con ciertas drogas

Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)

Estatinas Dosis

Lovastatina 20–80 mgPravastatina 20–40 mgSimvastatina 20–80 mgFluvastatina 20–80 mgAtorvastatina 10–80 mgCerivastatina 0.4–0.8 mg

Beneficios terapeuticos demostrados:

Reducción de eventos coronariosReduce mortalidad ECRedución prodecimientos coronarios (PTCA/CABG)Reducción de falla cardiaca.Reducción de la mortalidad

Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)

Secuestrantes de ácidos biliares:

Efectos: Reducción LDL 15–30% Aumento HDL 3–5% Puede incrementar TG

Efectos colaterales Alteraciones GI /constipación Disminuye la absorción de otras drogas.

Contraindicaciones Disbetalipoproteinemia Aumento de TG ( >400 mg/dL)

Tratamiento farmacológico.

Secuestrantes de Acidos Biliares

Drugas Dosis

Colestiramina 4–16 gColestipol 5–20 gColesevelam 2.6–3.8 g

Beneficios terapeuticos demostrados:

Reduce eventos coronarios mayores. Reduce mortalidad EC

Secuestrantes de Acidos Biliares

Acido Nicotinico

Efectos: Disminuyen LDL 5–25% Disminuyen TG 20–50% Aumentan HDL 15–35%

Efectos colaterales: hiperglicemia, hiperuricemia, alteraciones GI, hepatotoxicidad.Contraindicaciones: enf. hepatica, ulcera peptica.

Tratamiento farmacológico.

Acido Nicotinico

Droga Dosis

Liberación inmediata 1.5–3 g(cristalino)Liberacion prolongada 1–2 g

Acido Nicotinico

Beneficios terapeuticos demostrados

Reducción de eventos coronarios Posible reducción de la mortalidad total

Fibratos

Efectos: Disminución LDL 5–20% (con TG normales) Pueden aumentar LDL (con TG altos) Disminuyen TG 20–50% AUmentan HDL 10–20%

Efectos colaterales: dispepsia, miopatia,calculos biliares. Contraindicaciones: Enf. renal o hepatica severa.

Tratamiento farmacológico.

Fibratos

Droga Dosis

Gemfibrozil 600 mg BIDFenofibrato 200 mg QDClofibrato 1000 mg BID

Beneficios terapeuticos demostrados:

Reduce la progresion de lesiones coronariasReduce eventos coronarios mayores.

Fibratos

Objetivo LDL: <100 mg/dLLa mayoria de pacientes requieren Tx farmacologico. Primero:alcanzar objetivo sobre LDLSegundo: modificar otros factores de riesgo.

Prevención secundaria: Tx farmacologico para EC y riesgo equivalente a EC

Pacientes hospitalizados por problemas coronarios o para procedimientos:

Medir LDL dentro de las primeras 24 horasTx farmacologico si LDL-C 130 mg/dLConsiderar Tx farmacologico si LDL es 100–129 mg/dLInicio de CEV simultaneamente.

Prevención secundaria: Tx farmacologico para EC y riesgo equivalente a EC

Progresion de Tx farmacologico en la prevencion primaria

Si LDL no desciende, intensificar Tx medico.

Si LDL no desciende,intensificar TX o referirlo a una clinica de lipidos.

Monitoreo respuesta y adherencia al Tx

• Iniciar con estatinas o secuestrantes de ácidos biliares o ácido nicotinico.

• Considerar dosis altas de estatinas, secuestrantes de acidos biliares o ácido nicotinico.

6 sem 6 sem Q 4-6 m

• Si desciende LDL, tratar otro factores de riesgo.

Iniciar con Tx reductor de LDL

Tx farmacologico en prevención primaria

Primer paso:

Iniciar Tx para disminuiciuon de niveles de LDL despues de 3 meses de TX CEV.Drogas: Estatinas Secuestrantes de ácidos biliares o ácido

nicotinico

Continuar CEV.Control en 6 semanas.

Segundo paso:

Intensificar tratamiento para redución de niveles sericos de LDL si no se ha alcanzado el objetivo.Opciones terapeuticas: Dosis altas de estatinas Estatinas + secuestrantes de ácidos biliares Estatinas + acido nicotinico

Control a las 6 semanas

Tx farmacologico en prevención primaria

Tercer paso:

Si no disminuye LDL, intensificar Tx farmacologico referir al especilista.Tx de otros faqctores de riesgo: Trigliceridos altos (200 mg/dL) HDL bajo (<40 mg/dL)

Monitoreo de respuesta y adherencia al tratamiento en 4 – 6 meses.

Tx farmacologico en prevención primaria

ATP III

Beneficos del Tx redutor de LDL: Síndrome metabolico como segundo objetivo.

Síndrome Metabolico

Sinónimos:

Sindrome de resistencia la insulina.Síndrome XSíndrome dismetabolico.Síndrome metabolico múltiple.

Causas

Adquiridas: Sobrepeso y obesidad Sedentarismo Dieta rica en carbohidratos (>60%) en

algunas personas.

Genéticas

Síndrome Metabolico

Objetivos Terapeuticos:

Reducción de las causas Obesidad y sobrepeso. Sedentarismo.

Tratamiento de factores de riesgo asociados : Hipertensión Estado Protrombotico. Dislipidemia Aterogenica.

Síndrome Metabolico

Manejo del sobrepeso, obesidad y actividad fisica:

Factores de riesgo : estilo de vidaObjetivos directos.Reducción de peso: Disminución de LDL Reducción de factores de riesgo para Sd.

Metabolico.

Actividad física: Incremento en la actividad física. Mejora función cardiovascular

Síndrome Metabolico