GUIA CLINICA DE MANEJO IVU

JOHN JAIRO LORA ESCANDONJOHN JAIRO LORA ESCANDONJOHN JAIRO LORA ESCANDONJOHN JAIRO LORA ESCANDON

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

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COLOMBIANA DE SALUD IPSCOLOMBIANA DE SALUD IPSCOLOMBIANA DE SALUD IPSCOLOMBIANA DE SALUD IPS

TUNJA TUNJA TUNJA TUNJA –––– ABRIL 29 DE 2014ABRIL 29 DE 2014ABRIL 29 DE 2014ABRIL 29 DE 2014

MANEJO IVU

Agenda

INTRODUCCION Y MARCO TEORICO

DEFINICIONES

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EPIDEMIOLOGIA

JUSTIFICACION

INDICACION DE LA GUIA

OBJETIVOS

PATOGENIA

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Agenda

SINDROMES CLINICOS (Signos y Síntomas).

DIAGNÓSTICO

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COMPLICACIONES

TRATAMIENTO

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• La infección de vías urinarias (IVU) es la segunda patología más frecuente de origeninfeccioso después de las relacionadas con las vías respiratorias. En el lapso de unaño cerca del 11% de las mujeres refieren haber tenido por lo menos un episodio.

• Los principales microorganismos causantes de IVU son las entero bacterias,especialmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, siendo E.coli la causa de

GUIA IVUINTRODUCCION Y MARCO TEORICO

especialmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, siendo E.coli la causa de80% de las IVU en la comunidad.

• Tradicionalmente el tratamiento de las infecciones de vías urinarias se ha realizadoen forma empírica y siendo E.coli el microorganismo más común, el uso delurocultivo con antibiograma no es siempre necesario.

• Las betalactamasas son el principal mecanismo de resistencia a betalactámicos enbacterias Gram negativas.

• La resistencia a los antimicrobianos de primera línea se traduce en un mayor riesgode iniciar una terapia empírica inadecuada lo que puede dar como resultado unfracaso terapéutico

BACTERIURIA ASINTOMATICA

• Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivotomada de un paciente sin síntomas de IVU alta o baja. El hallazgo de bacteriuriaasintomática debe ser confirmado por 2 muestras consecutivas.

BACTERIURIA

GUIA IVUDEFINICIONES

BACTERIURIA• Presencia de bacterias en muestra de orina evidenciada por microscopía o cultivo.BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

• 10*6 UFC/ml en una muestra aislada fresca. En grupos poblacionales especiales losumbrales pueden variar: · Mujeres con IVU sintomática: 10*2 UFC/ml. · Hombres:10*3 UFC/ml (si el 80% de la muestra en crecimiento está dada por un mismogermen) Punción Suprapubica: 1 UFC/ml

BACTERIURIA SINTOMATICA

• Bacteriuria significativa tomada de un paciente con síntomas de IVU. La muestraúnica es suficiente.

IVU BAJA

• Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de cistitis o uretritis (disuria, pujo o tenesmovesical sin fiebre, escalofríos, o dolor lumbar, sin Signos de Respuesta InflamatoriaSistémica)

IVU ALTA

DEFINICIONES

GUIA IVU

• Evidencia de IVU con síntomas sugestivos de pielonefritis (lumbalgia, palpación dolorosaen flancos, fiebre o u otro signo de respuesta inflamatoria sistémica).

PIURIA

• 10*4 leucocitos (WBC)/ml en una muestra fresca de orina. Niveles altos de WBC puedenencontrarse en mujeres sanas asintomáticas. La piuria está presente en el 96% de lospacientes sintomáticos con bacteriuria � 10*5 UFC/ml, pero sólo en <1% de pacientesasintomáticos abacteriúricos. La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causadapor la presencia de cuerpos extraños (catéter vesical), urolitiasis, neoplasias, infeccionesgenitales bajas o con menor frecuencia por TBC renal.

IVU COMPLICADA

• Presencia de las siguientes características: Alteración anatómica de la vía urinaria, inmunosupresión, alteración metabólica, presencia de cuerpos extraños diferente a sonda vesical, hombre joven, microorganismo multi resistente.

JUSTIFICACIONGUIA IVU

• La infección de vías urinarias es una de las principales entidades patológicas deAsistencia al servicio de Consulta Médica Priotaria y Consulta Médica Externa de laIPS Colombiana de Salud; Se considera la segunda infección más prevalente dehallazgo por estos servicios superada por las infecciones del tracto respiratorio, yque en el ámbito nacional Colombiano su prevalencia se asemeja con otrasentidades de prestación de servicios de Salud.

OBJETIVOSGENERAL• Elaborar una Guía de Práctica Clínica que abarque e intervenga los principales conceptos

epidemiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos, microbiológicos e indicaciones terapéuticas quebrinden procedimientos de trabajo de las infecciones de las vías urinarias aplicables en los

OBJETIVOS e INDICACION DE LA GUIAGUIA IVU

brinden procedimientos de trabajo de las infecciones de las vías urinarias aplicables en losservicios habilitados en la IPS Colombiana de Salud.

ESPECIFICOS* Definir estrategias diagnósticas en el servicio donde se aborde al paciente.* Establecer seguimiento terapéutico y de manejo en los grupos específicos, Priorizando el

abordaje en nuestro nivel de atención.* Difundir esta herramienta de trabajo con los demás profesionales de salud que integran el

grupo interdisciplinario de atención.

INDICACION DE LA GUIA

• La guía se Indica para población Mayor de 15 Años que Asiste a consulta Médica en laInstitución.

• Los microorganismos pueden llegar a las vías urinarias por diseminaciónhematógena o linfática, Aunque hay abundantes datos clínicos y experimentales quedemuestran que el ascenso de microorganismos desde la uretra es la vía másfrecuente que produce IU, especialmente por microorganismos de origen intestinal.

PATOGENIA

GUIA IVU

• La infección hematógena de las vías urinarias se limita a unos pocosmicroorganismos relativamente infrecuentes, como Staphylococcus aureus, losgéneros Candida y Salmonella y Mycobacterium tuberculosis, que producen primoinfecciones en otras partes del organismo.

• A partir del concepto de virulencia bacteriana o patogenicidad en las vías urinarias sededuce que no todas las especies bacterianas son igual de capaces de provocar unainfección.

Los siguientes recuentos bacterianos tienen importancia clínica:

• ≥ 103 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de orina de la mitad de la micción (OMM)en la Cistitis aguda no complicada en mujeres.

• ≥ 104 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda no

GUIA IVUPATOGENIA

• ≥ 104 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda nocomplicada en mujeres.

• ≥ 105 UFC/ml de uropatógenos en una muestra de OMM en mujeres o ≥ 104 UFC/ml deUropatógenos en una muestra de OMM en varones, o en orina recogida directamente deuna sonda en mujeres, en una IU complicada.

• En una muestra obtenida por punción vesical supra púbica, cualquier recuentobacteriano es relevante.

• Se diagnostica bacteriuria asintomática cuando dos cultivos de la misma cepabacteriana (en la mayoría de los casos sólo se dispone de la especie) tomados con másde 24 horas de diferencia revelan una bacteriuria ≥ 105 UFC/ml de uropatógenos.

• Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de IVU por año. En EEUU, 7millones de consultas son solicitadas cada año por IVU. En el Perú se desconocen cifras exactas de suincidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU. Las estadísticas en Colombia seencuentran en un rango de subrregistro, con inferencias similares a las del vecino país.

• Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones

EPIDEMIOLOGIA

GUIA IVU

• Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infeccionespor año. Del total de las mujeres afectadas por una IVU, el 25% al 30% desarrollará infeccionesrecurrentes que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto urinario, ya sea funcional oanatómica.

• La incidencia estimada de IVU en los hombres jóvenes con respecto a las mujeres de la misma edad essignificativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 000. La prevalencia de IVU o bacteriuria asintomáticaen el anciano es de 10% a 50%, y es moderadamente más elevada en las mujeres.

• La bacteriuria asintomática aumenta con la edad. Los factores de riesgo más importantes paradesarrollar bacteriuria asintomática son: ser mujer, vida sexual activa, presencia de Diabetes Mellitus,edad, internación en hogares de cuidado crónico y/o hospitalización y presencia de catéter vesical.Pese a que este comportamiento es similar en hombres, la prevalencia es mucho menor que enmujeres.

• En la infección no complicada: disuria, dolor en hipogastrio, tenesmo.

• En la infección complicada: cualquiera de los anteriores más: Fiebre, escalofríos,obstrucción del tracto de salida, vejiga neurogénica, cálculos.

SINDROMES CLINICOS (Signos y Síntomas)

GUIA IVU

• Cistitis : disuria con o sin tenesmo, poliuria, en ocasiones dolor supra púbico yhematuria. El urocultivo no es necesario para el diagnóstico de la cistitis, ya que laclínica permite establecer el diagnóstico.

• En mujeres con cistitis no complicada ni recurrente es suficiente con la detección depiuria, sin necesidad de urocultivo, para iniciar tratamiento.

• Pielonefritis aguda : infección del parénquima renal y sistema pielocalicial. Cursacon síntomas de cistitis. Hay fiebre (<38°C), escalofríos. Dolor costo-vertebral y/opuño percusión positiva.

• El diagnostico se realiza según lo documentado en la historia clínica y los hallazgos físico al examen.

DIAGNÓSTICO

GUIA IVU

• Parcial de orina. Tiene un 50% de falsos positivos, se realizará siempre de formarutinaria ante la sospecha de IVU para buscar piuria (presencia de 8 o másleucocitos por campo; Algunos autores identifican la leucocituria con piuria) y/obacteriuria (más de 20 bacterias en campo de alto poder) estas técnicas tienen unasensibilidad de 95 a 98%.

• Test de leucocitoesterasa (tiras reactivas). Es un método menos sensible que laidentificación de piuria en el microscopio pero es una alternativa útil y fácilmentedisponible.

• Urocultivo. No está indicado de forma rutinaria. En la interpretación del resultado es obligado conocer la sintomatología del paciente.

Se debe realizar en las siguientes situaciones:• Edad < 5 años.• Infección previa en el último mes.

DIAGNÓSTICO

GUIA IVU

• Infección previa en el último mes.• Diabetes mellitas.• Embarazo (realizar en primer control, recomendaron tipo A).• Inmunodepresión.• Menopausia.• Sospecha de sepsis o bacteriemia.• Insuficiencia renal.• Sonda vesical o cistotomía.• Pielonefritis aguda.• Afectación severa del estado general.• Prostatitis aguda.• Sintomatología clínica mayor de una semana.• Sospecha de anomalías anatómicas o funcionales de las vías urinarias.

Inmediatas.• Pielonefritis Aguda.• En mujeres embarazadas (Parto pretermino).• Shock séptico.

COMPLICACIONES

GUIA IVU

• Shock séptico.• Síndrome de distress respiratorio.• Bacteriemia.• Insuficiencia renal aguda.• Absceso perirrenal.

Tardías.• Insuficiencia renal crónica.• Hipertensión.• Pielonefritis crónica.

Cistitis aguda no complicada.

Está indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico con:

TRATAMIENTO

GUIA IVU

Está indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico con:

• Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino 250 mgs a 500mgs cada 12 horas ó Norfloxacino400 mgs cada 12 horas o Trimetoprim/Sulfametoxazol 160/800mg cada 12 horas,Durante 3 - 5 días.

• Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas por 7 días.

• Para la IVU recurrente (3 o más episodios en 1 año) se puede seleccionar uno de losantimicrobianos recomendados en el tratamiento de la cistitis aguda, pero eltratamiento deberá extenderse por 10 a 14 días.

Pielonefritis aguda.Se realizará por vía oral o parenteral según la severidad del cuadro clínico:• Poca afectación general con buena tolerancia oral: se iniciará tratamiento antibiótico

por vía oral, hasta completar 14 días con Ciprofloxacino 500 mgs cada 12 horas o

GUIA IVUTRATAMIENTO

dosis única de Ceftriaxona 1gr EV o Gentamicina 3 – 5mg/kg EV seguidas de TMP-SMX 160/800mg cada 12 horas durante 14 dias.

• Si existe importante afección del estado general, intolerancia a la vía oral oembarazo se indica hospitalización y antibioticoterapia endovenosa. Una vez que seproduce la mejoría clínica puede pasarse el antibiótico a la vía oral y completar los14 días de tratamiento

• En caso de bacteriemia inicial estarían indicados tratamientos de más de dossemanas de duración. Se recomienda realizar urocultivo de control a las dossemanas de finalizar el tratamiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES• Tratamiento de patologías concomitantes como vulvo vaginitis o vaginosis Bacterianas, además

manejo de la pareja sexual y recomendar disminución del número de compañeros sexuales.• En las mujeres educar sobre hábitos de vaciamiento vesical frecuente especialmente después del

contacto sexual lo cual puede ayudar a prevenir recurrencia, cuidados e higiene perineal; en los

GUIA IVUTRATAMIENTO

contacto sexual lo cual puede ayudar a prevenir recurrencia, cuidados e higiene perineal; en losvarones aseo de manos antes y después de una micción.

• Ingerir abundante líquido.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA• Ambulatorio: en infecciones urinarias recurrentes sin poder corregir la causa de base.

Nitrofurantoina 50 mg vo c/día por 6 meses a 1 año.

DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA

• Considerar remisión en aquellos pacientes que presentan patologías de base que puedancomplicarse con una IVU o con IVU complicadas que afecten el estado general del paciente,además todos aquellos pacientes con cuadros de IVU a repetición. O paciente con urocultivonegativo y con síntomas irritativos frecuentes.

GRACIAS !GRACIAS !

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