guia clinica pulpitis

DOCUMENTO ESPECÍFICO DE-P-ACP-04

“GUÍAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN” Versión 02

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GUIA CLINICA DE PULPITIS

1 DEFINICIÓN.......................................................................................................................... 4 1.1 Pulpitis Reversible ................................ ...................................................................... 4 1.2 Pulpitis Irreversible .............................. ....................................................................... 4

2 SIGNOS Y SÍNTOMAS.......................................................................................................... 4

2.1 Dolor .............................................. .............................................................................. 4 3 AYUDAS DIAGNÓSTICAS ................................ ................................................................... 5

3.1 Pruebas diagnosticas clínicas..................... .............................................................. 5 3.1.1 Percusión .......................................... ...................................................................... 5 3.1.2 Palpación.......................................... ....................................................................... 6 3.1.3 Sondaje............................................ ........................................................................ 6 3.1.4 Movilidad .......................................... ....................................................................... 6

3.2 Pruebas de Sensibilidad ............................ ................................................................. 6 3.2.1 Pruebas Térmicas ................................... ................................................................ 6

3.2.1.1 Prueba de Sensibilidad con Calor................... ............................................... 6 3.3 Pruebas especiales ................................. .................................................................... 7

3.3.1 Test de Cavidad.................................... ................................................................... 7 3.3.2 Anestesia Selectiva................................ ................................................................. 7 3.3.3 Prueba de Oclusión................................. ................................................................ 7

3.4 Examen radiográfico ................................ ................................................................... 7 3.5 Diagnostico ........................................ ......................................................................... 8

3.5.1 PULPITIS REVERSIBLE ................................ .......................................................... 8 3.5.1.1 Manifestaciones Clínicas........................... ..................................................... 8 3.5.1.2 Examen Clínico ..................................... .......................................................... 8 3.5.1.3 Examen Radiográfico ................................ ..................................................... 8

3.5.2 PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA ........................ ................................................. 8 3.5.2.1 Manifestaciones Clínicas........................... ..................................................... 8 3.5.2.2 Examen Clínico ..................................... .......................................................... 8 3.5.2.3 Examen Radiográfico ................................ ..................................................... 8

3.5.3 PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA...................... ................................................ 9 3.5.3.1 Pulpitis Irreversible Crónica Abierta.............. ................................................ 9

3.5.3.1.1 Manifestaciones Clínicas ........................... ............................................... 9 3.5.3.1.2 Examen Clínico..................................... ..................................................... 9 3.5.3.1.3 Examen Radiográfico ................................ ................................................ 9

3.5.3.2 Pulpitis Irreversible Crónica Cerrada.............. ............................................... 9 3.5.3.2.1 Manifestaciones Clínicas ........................... ............................................... 9 3.5.3.2.2 Examen Clínico..................................... ..................................................... 9 3.5.3.2.3 Examen Radiográfico ................................ ................................................ 9

3.5.3.3 Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplásica ......... ............................................ 9 3.5.3.3.1 Manifestaciones Clínicas ........................... ............................................... 9 3.5.3.3.2 Examen Clínico..................................... ................................................... 10 3.5.3.3.3 Examen Radiográfico ................................ .............................................. 10


“GUÍAS Y PROTOCOLOS DE ATENCIÓN”

FECHA DE ACTUALIZACIÓN:

Mayo de 2008

PROCESO ASOCIADO: M-P-ACP Componente asistencial consulta

programada.

APROBADO POR:

COORDINACIÓN ODONTOLOGÍA



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3.5.3.4 Pulpitis Irreversible Crónica con Reabsorción Inter na ............................... 10 3.5.3.4.1 Manifestaciones Clínicas ........................... ............................................. 10 3.5.3.4.2 Examen Clínico..................................... ................................................... 10 3.5.3.4.3 Examen Radiográfico ................................ .............................................. 10

4 TRATAMIENTO ........................................ .......................................................................... 10

4.1 Pulpitis reversible ................................ ..................................................................... 10 4.2 Pulpitis irreversible aguda........................ ................................................................ 11

4.2.1 Tratamiento del diente con formación radicular comp leta ................................. 11 4.2.2 Tratamiento del diente con formación radicular inco mpleta .............................. 11

4.3 Pulpitis Irreversible Crónica ...................... ............................................................... 11 4.3.1 Pulpitis Irreversible Crónica Abierta .............. ...................................................... 11

4.3.1.1 Tratamiento ........................................ ........................................................... 11 4.3.2 Pulpitis Irreversible Crónica Cerrada .............. ..................................................... 12

4.3.2.1 Tratamiento ........................................ ........................................................... 12 4.3.2.1.1 Formación radicular completa ....................... ......................................... 12 4.3.2.1.2 Formación radicular incompleta ..................... ........................................ 12

4.3.3 Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplásica ......... .................................................. 13 4.3.3.1 Tratamiento ........................................ ........................................................... 13

4.3.3.1.1 Formación radicular completa ....................... ......................................... 13 4.3.3.1.2 Formación radicular incompleta ..................... ........................................ 13

4.3.4 Pulpitis Irreversible Crónica con Reabsorción Inter na ....................................... 13 4.3.4.1 Tratamiento ........................................ ........................................................... 13

5 METAS DEL TRATAMIENTO .............................. ............................................................... 14 6 PRONÓSTICO .................................................................................................................... 14 7 CRITERIOS DE EGRESO ................................................................................................... 14 8 RECOMENDACIONES AL EGRESO ......................... ........................................................ 14 9 ALERTAS FÁRMACO TERAPÉUTICAS....................... ...................................................... 14

9.1 Dolor leve a moderado.............................. ................................................................ 14 9.1.1 Acetaminofen ....................................... ................................................................. 15

9.1.1.1 Efectos secundarios ................................ ..................................................... 15 9.2 Dolor moderado ..................................... ................................................................... 15

9.2.1 Ibuprofeno ......................................... .................................................................... 15 9.2.1.1 Efectos secundarios ................................ ..................................................... 15

9.2.2 Naproxeno .......................................... ................................................................... 15 9.3 Dolor severo ....................................... ....................................................................... 15

9.3.1 Dipirona ........................................... ...................................................................... 15 9.3.1.1 Efectos secundarios ................................ ..................................................... 15

9.3.2 Diclofenaco sodico ................................. .............................................................. 15 9.3.3 Efectos secundarios ................................ ............................................................. 16 9.3.4 Tramadol........................................... ..................................................................... 16

9.4 Narcóticos ......................................... ........................................................................ 16 10 COMPONENTE EMOCIONAL............................... .............................................................. 16 11 COMPONENTE NUTRICIONAL............................. ............................................................. 16 12 FLUJOGRAMA: DIAGNOSTICO............................ ............................................................. 17 13 TRATAMIENTO ........................................ .......................................................................... 18



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14 VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GUÍA .............. ................................................... 18 15 BIBLIOGRAFÍA....................................... ............................................................................ 18 16 REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN ........................... ............................................................... 26 17 DIFUSIÓN Y EVALUACIÓN.............................. .................................................................. 26 18 SEGUIMIENTO ................................................................................................................... 26 19 ENTRENAMIENTO ............................................................................................................. 26



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GUIA CLINICA DE PULPITIS

1 DEFINICIÓN

La pulpitis es la inflamación dolorosa de la pulpa dentaria, un tejido con numerosos nervios y vasos sanguíneos.

Las causas más comunes son la caries dental, y la fractura de los dientes. Dado que la pulpa esta dentro del diente, no tiene espacio para inflamarse, causa aumento de la presión dentro del diente.

Si la inflamación leve se trata adecuadamente, el diente no sufrirá un daño irreversible, sin embargo una inflamación grave destruye la pulpa.

1.1 Pulpitis Reversible

Es un proceso inflamatorio leve , causada por caries, restauraciones desadaptadas, retracciones gingivales y traumas oclusales, el tratamiento consiste en eliminar la causa y restaurar los dientes para evitar el daño irreparable de la pulpa dental .

1.2 Pulpitis Irreversible

Es un proceso inflamatorio en el cual la pulpa se ha dañado mas allá de cualquier reparación posible, o aun cuando se haya eliminado el factor irritante la pulpa no cicatrizará. Esta inflamación puede ser aguda o crónica, dependiendo de los hallazgos clínicos observados. La pulpa se degenera progresivamente hasta la necrosis, originando una destrucción reactiva. 2 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Para realizar un buen diagnostico pulpar es necesario indagar al paciente durante la anamnesis y tener en cuenta los siguientes aspectos:

2.1 Dolor

Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolución del dolor. El dolor es un proceso neurofisiológico que compromete funciones cognoscitivas, condicionando la sintomatología a experiencias anteriores, edad, sexo y factores psicológicos. (1, 2) Es necesario evaluar la sintomatología por medio de un interrogatorio que incluirá aspectos como:

� Localización

Lugar donde se percibe el síntoma. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.

� Intensidad



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El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o también apenas perceptible, tolerable o intolerable (3, 4-6). El odontólogo puede en este momento clasificar la patología como aguda o crónica, con ésta característica se define parte de la clasificación de la patología pulpar y periapical utilizadas en esta guía.

� Cronología

La aparición y duración deben ser determinadas en el interrogatorio:

Aparición

a) ¿Cuándo percibió por primera vez el dolor? b) ¿Cuánto tiempo ha tenido el problema? c) ¿Con qué frecuencia?

Duración

a) ¿El dolor es transitorio o persistente? b) ¿Continuo o intermitente? c) ¿Se presenta durante minutos, horas o días? d) ¿El dolor inducido desaparece al retirar el estímulo?

� Estímulos

Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estímulos del paciente (calor, frío, dulce, ácido, oclusión, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presión). El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estímulo que provoque el dolor (7).

� Espontaneidad El dolor puede presentarse con o sin estímulos que los produzcan. (8)

3 AYUDAS DIAGNÓSTICAS

3.1 Pruebas diagnosticas clínicas

Complementan y apoyan la evaluación clínica. El odontólogo debe conocer cómo aplicar e interpretar las pruebas. NINGUNA PRUEBA ES SUFICIENTE POR SI SOLA PARA OBTEN ER UN DIAGNOSTICO. 3.1.1 Percusión El dolor a la percusión revela inflamación en el entorno del ligamento periodontal (3). El incremento de la presión a nivel del ligamento produce dolor al golpear el diente por la estimulación de fibras propioceptivas (9). Golpee suave y rápidamente la corona, percuta los dientes en forma aleatoria incluyendo el diente problema (10). La ausencia de dolor no indica ausencia de inflamación periapical. Las lesiones periapicales crónicas no siempre responden positivamente. Esta prueba es útil para ayudar a diagnosticar Periodontitis Apical Aguda, Trauma Oclusal, Fractura Radicular, Síndrome del diente Agrietado,



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Sinusitis Maxilar. La percusión no es útil para realizar diagnóstico diferencial de relaciones Endoperiodontales (11). 3.1.2 Palpación La percepción táctil permite apreciar cambios de volumen, dureza y fluctuación. Se debe palpar la región apical tanto en vestibular como en lingual bilateralmente, en busca de fluctuación, asimetría y edema. La extensión, ubicación y dolor serán valorados por el odontólogo(3,11). 3.1.3 Sondaje Es una prueba importante a menudo ignorada, se determina el nivel de inserción del tejido para valorar el soporte periodontal, presencia de fracturas verticales, relaciones endoperio (3,11). Aún si la patología es pulpar o periapical, se evalúa el periodonto para determinar la existencia de patología periodontal que actúa como factor riesgo. El sondaje y las pruebas de sensibilidad determinan el diagnóstico y tratamiento en lesiones endoperio (10). 3.1.4 Movilidad Determina el grado de desplazamiento del diente en el alvéolo, puede incrementarse por inflamación del ligamento periodontal, enfermedad periodontal y patologías periapicales agudas. La prueba se realiza mediante dos instrumentos rígidos en sentido bucolingual (3,10). Se puede clasificar como: Grado 1: Movilidad de la corona de 0.2 - 1 mm. en dirección horizontal. Grado 2: Movilidad de la corona que excede en 1 mm. en dirección horizontal. Grado 3: Movilidad de la corona en dirección vertical (12).

3.2 Pruebas de Sensibilidad

Las pruebas de sensibilidad proporcionan información acerca de la vitalidad pulpar, que unida al examen clínico, historia dental y radiografías pueden establecer un diagnóstico. Estas pruebas consisten en la aplicación de un estimulo térmico sobre la superficie dental, produciendo movimiento de líquidos en el interior de los túbulos dentinales que activan las fibras nerviosas pulpares A Delta. (Teoría Hidrodinámica) (13, 14,15). 3.2.1Pruebas Térmicas 3.2.1.1Prueba de Sensibilidad con Calor Para la prueba de calor se describen varios métodos, la prueba utilizada en la EAT IPS Santa Maria es la de la gutapercha caliente .

� Prueba con Gutapercha Caliente

La prueba con gutapercha en barra caliente se realiza cubriendo la superficie dental sobre la cual se va a ejecutar la prueba con vaselina, para prevenir que el material se adhiera al esmalte. Tomar un extremo de la barra, calentar en la flama y esperar que esté blanda y ahumada (16). La temperatura producida se acerca a los 150 ºC, temperatura difícil de controlar (19). Una desventaja es la posibilidad de tener respuestas falsas positivas en dientes necróticos con tejido pulpar remanente. Las fibras nerviosas pulpares son relativamente resistentes a la necrosis (30,31) - Evidencia A, B.



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Debe utilizarse con precaución para no producir daño pulpar. La gutapercha caliente no produce daño pulpar en pulpas saludables al ser aplicada por un periodo menor a 10 segundos (16). Evidencia B. El tiempo de utilización de las pruebas térmicas es menor a 10 segundos.

FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA A LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Dientes traumatizados, dientes inmaduros, dientes con esclerosis del conducto, dientes con materiales restauradores que interfieren, movimientos ortodónticos, grosor del esmalte, atricción, abrasión, estado emocional del paciente, desórdenes psicopatológicos, alteraciones endocrinas que afectan el SNC (Hiperparatiroidismo). Otros factores que influyen directamente en la sensibilidad son el diámetro, número y dirección de los túbulos dentinales (8).

3.3 Pruebas especiales

Si alguna circunstancia especial impide hacer un diagnóstico definitivo, esta indicado realizar pruebas adicionales 3.3.1 Test de Cavidad Suele ser el último recurso en las pruebas de sensibilidad pulpar, debe efectuarse sin anestesia. Se lleva a cabo una preparación a través del esmalte o de una restauración presente hasta llegar a dentina, generando una respuesta si la pulpa está vital (10). 3.3.2 Anestesia Selectiva Útil en caso de dolor, en especial cuando el paciente no puede determinar el diente afectado en un arco dentario específico. Si un diente inferior es sospechoso, un bloqueo mandibular podrá confirmarlo si el dolor desaparece (11). 3.3.3 Prueba de Oclusión Consiste en colocar elemento rígido entre los dientes, haciendo que el paciente ocluya en varias direcciones; es útil en el diagnóstico de fracturas o fisuras (11)

3.4 Examen radiográfico

La radiografía en endodoncia es un auxiliar de diagnóstico con otras observaciones clínicas. La radiografía es una imagen bidimensional de un objeto tridimensional (10). En Endodoncia la mejor técnica radiográfica es la t écnica del paralelismo con radiografías periapicales. Con la radiografía inicial se identifica y diferencia la patología, además de observar estructuras normales y anormales (Evaluación de corona, raíz, estructuras óseas y otras características anatómicas) (10). Al visualizar algunas patologías y variaciones anatómicas se necesitan desplazamientos horizontales para realizar una correcta ubicación de calcificaciones, agujero mentoniano y nasopalatino y/o distorsiones. (Radiografía mesoradial y/o distoradial) (29-31).



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La variación en la angulación vertical del aparato de Rayos X desplaza también estructuras que interfieren en el diagnóstico y además nos ayudan durante el tratamiento en diagnósticos diferenciales, reabsorción interna y externa, perforaciones y conductos de difícil ubicación (32)

3.5 Diagnostico

3.5.1 PULPITIS REVERSIBLE 3.5.1.1 Manifestaciones Clínicas

� No existen antecedentes de dolor espontáneo (3). � Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estímulos como frío, calor, dulce.

3.5.1.2 Examen Clínico � Pruebas de sensibilidad positivas, térmicas. � Obturaciones fracturadas o desadaptadas. � Caries o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar.

3.5.1.3 Examen Radiográfico � No presenta cambios al examen radiográfico Nota: La inflamación pulpar reversible tiene una resolución clínica e histopatológica impredecible.

3.5.2 PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA 3.5.2.1 Manifestaciones Clínicas

� Dolor irradiado, referido en estadios iniciales de inflamación pulpar. � Dolor localizado en estadios avanzados de inflamación pulpar. � Dolor espontáneo de moderado a severo. � El dolor puede aumentar con cambios posturales (32). � Dolor constante y/o persistente. � El dolor puede ser pulsátil. � Con los cambios de temperatura se pueden presentar episodios de dolor(32). � El dolor puede aumentar con el calor y disminuir al aplicar frío(11).

3.5.2.2 Examen Clínico Pruebas de sensibilidad positivas térmicas, el dolor se incrementa al efectuar la prueba. � El dolor permanece después de retirado el estimulo. � Puede presentar dolor a la percusión (3). � El diente puede presentar caries o restauraciones extensas profundas y/o desadaptadas,

antecedentes de trauma o cualquiera de los factores etiológicos de patología pulpar. � Historia de recubrimiento pulpar.

3.5.2.3 Examen Radiográfico � Posible engrosamiento del ligamento periodontal. � Radiolucidez de la corona compatible con caries.



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� Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas. 3.5.3 PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA 3.5.3.1 Pulpitis Irreversible Crónica Abierta

-

� Dolor ocasional localizado. � Dolor leve de corta duración que se aumenta con la presión sobre el tejido pulpar expuesto

-

� Exposición pulpar por caries o por fractura coronal complicada sin tratamiento. � Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada (32).

� No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes. � Radiolucidez en la corona compatible con caries.

3.5.3.2 Pulpitis Irreversible Crónica Cerrada

� Dolor ocasional moderado � Dolor leve de corta duración que se aumenta con los cambios térmicos (34).

-

� Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada. � Historia de trauma, recubrimiento pulpar directo, restauraciones profundas, ortodoncia,

caries profundas sin exposición pulpar aparente. � Evolución de pulpitis reversible con persistencia de una agresión de baja intensidad y larga

duración (3).

� No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes (34). � Imagen radiopaca compatible con restauraciones profundas.

3.5.3.3 Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplásica

3.5.3.1.1 Manifestaciones Clínicas

3.5.3.1.2 Examen Clínico

3.5.3.1.3 Examen Radiográfico







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� Dolor nulo o leve por presión sobre el pólipo. � Posible hemorragia durante la masticación. � Puede presentar dolor espontáneo, así como un aumento al dolor a los estímulos térmicos.

� Exposición pulpar por caries, o por fractura coronal complicada sin tratamiento, con presencia de un sobrecrecimiento rosa pálido o rojo cereza en forma de coliflor del tejido pulpar a través y alrededor de la exposición.

� Se recomienda realizar exploración para determinar el origen del crecimiento tisular. � Diagnóstico diferencial con hiperplasia gingival o granuloma piógeno. � Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal o prolongada.

� No existen cambios en los tejidos de soporte circundantes (34). � Cavidad abierta con acceso a la cámara pulpar.

3.5.3.4 Pulpitis Irreversible Crónica con Reabsorc ión Interna

� Asintomática.

� Pruebas de sensibilidad positivas o con respuesta retardada. � Mancha rosada, si se localiza a nivel coronal (35). � Etiología bacteriana, traumática, iatrogénica, (35,36 ,37).

� Imagen en forma de balón, radiolucidez con densidad uniforme, márgenes lisos, definidos, distribución simétrica; a veces excéntrica. (38)

� Pérdida de la anatomía original del conducto. (38). � La lesión no se desplaza al variar la angulación horizontal de los rayos X. Se recomienda

tomar una segunda radiografía meso o distoradial para realizar diagnóstico diferencial con reabsorción externa progresiva inflamatoria, donde la lesión sí se desplaza.

� En estados avanzados, la pulpa puede necrosarse, desarrollar patología periapical o continuar vital y producir perforación de la pared lateral.

4 TRATAMIENTO

4.1 Pulpitis reversible

� Eliminar la causa








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� Restaurar adecuadamente el diente

4.2 Pulpitis irreversible aguda

4.2.1 Tratamiento del diente con formación radicula r completa

� Radiografía preoperatoria. � Anestesia (39,40 ,41) EVIDENCIA C, A, B. � Apertura (3, 10,11) EVIDENCIA C. � Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44) EVIDENCIA C, B, A,) � Odontometría. � Pulpectomía. � Preparación biomecánica (45, 46, 47) EVIDENCIA A, B, C.En este punto es muy

importante la irrigación del conductoradicular (48, 49, 50 ) EVIDENCIA B,A,C � Preparación para la obturación (Secado del conducto y ajuste del cono principal

EVIDENCIA C. � Conometría. � Obturación Endodóntica con gutapercha y cemento sellador (61, 62, 63); EVIDENCIA C, B,

A. � Radiografía de control de obturación. � Obturación hermética de la cavidad de acceso (51, 52, 53). EVIDENCIA C, B, B. � Radiografía final.

Nota : Si el tiempo o las circunstancias no permiten realizar la pulpectomía completa, se puede realizar una pulpotomía como tratamiento de urgencia.

4.2.2 Tratamiento del diente con formación radicula r incompleta

Se efectúa en un diente pulparmente comprometido, intentando mantener la vitalidad, promoviendo el desarrollo de un ápice inmaduro.

� Radiografía preoperatoria. � Anestesia (39, 40,41) EVIDENCIA C, A, B. � Apertura (3, 10,11,) EVIDENCIA C. � Aislamiento (42, 43, 44) EVIDENCIA C,B,A). � Pulpotomía cervical. � Colocar hidróxido de calcio mezclado con solución salina o anestésica (54), EVIDENCIA B,

con presión mínima y espesor de 2 mm. (11). � Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al año. � Al alcanzar la formación radicular se realizará el tratamiento endodóntico.

Nota : No utilizar medicamentos diferentes al hidróxido de Calcio, pues el objetivo es conservar la salud de la pulpa residual.

4.3 Pulpitis Irreversible Crónica

4.3.1 Pulpitis Irreversible Crónica Abierta 4.3.1.1Tratamiento

� Radiografía preoperatoria.



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� Anestesia (39, 40, 41). � Apertura 3,10.11,). � Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44). � Odontometría. � Pulpectomía. � Preparación biomecánica (45, 46, 47). En este punto es muy importante la irrigación del

conducto radicular (48, 49, 50) � Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono principal) (138)

Conometría. � Obturación Endodóntica con gutapercha y cemento sellador (61, 62, 63). � Radiografía de control de obturación. � Obturación hermética de la cavidad de acceso (51, 52, 53). � Radiografía final.

Nota : Si el tiempo o circunstancias no permiten realizar la pulpectomía completa, se puede realizar una pulpotomía como tratamiento de urgencia.

4.3.2 Pulpitis Irreversible Crónica Cerrada 4.3.2.1Tratamiento

� Radiografía preoperatoria. � Anestesia (39, 40, 41). � Apertura (3, 10,11,). � Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44). � Odontometría. � Pulpectomía. � Preparación biomecánica (45, 46, 47). En este punto es muy importante la irrigación del

conducto radicular (48, 49, 50). � Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono principal) (138).

Conometría. � Obturación endodóntica con gutapercha y cemento sellador (61, 62, 63). � Radiografía de control de obturación � Obturación hermética de la cavidad de acceso (51, 52, 53). � Radiografía final.

Nota : Si el tiempo o circunstancias no permiten realizar la pulpectomía completa, se puede realizar una pulpotomía como tratamiento de urgencia

Se efectúa en un diente pulparmente comprometido, intentando mantener la vitalidad, promoviendo el desarrollo de un ápice inmaduro.

� Anestesia (39, 40, 41). � Apertura (3, 10, 11,). � Aislamiento (42, 43, 44). � Pulpotomia cervical. � Colocar hidróxido de calcio mezclado con solución salina o anestésica, (54) con presión

mínima y espesor de 2 mm. (11). � Realizar las revisiones de la apexificacion al mes, 3 meses, 6 meses y al año.

4.3.2.1.1 Formación radicular completa

4.3.2.1.2 Formación radicular incompleta



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� Al alcanzar la formación radicular se realizará el tratamiento endodóntico. Nota : No utilizar medicamentos diferentes al hidróxido de Calcio pues el objetivo es conservar la salud de la pulpa residual.

4.3.3Pulpitis Irreversible Crónica Hiperplásica 4.3.3.1Tratamiento

� Radiografía preoperatoria. � Anestesia. Si no se logra el bloqueo completo con técnicas convencionales, use técnica

intraligamentaria o intrapulpar(39, 40, 41). � Rectificación de la apertura (3,10, 11,). � Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44). � Retirar pólipo pulpar con bisturí (152), cucharilla, cureta de Lucas o alta velocidad.

EVIDENCIA C. � Retirar caries remanente. (152) EVIDENCIA C. � Odontometría. � Pulpectomía. � Preparación biomecánica (45, 46, 47) e irrigación del conducto radicular (48, 49, 50). � Preparación para la obturación (Secado del conducto y ajuste del cono principal). � Conometría. � Obturación Endodóntica con gutapercha y cemento sellador � Radiografía de control de obturación. � Obturación definitiva � Radiografía final.

� Anestesia (nunca intrapulpar) (39, 40, 41) � Retirar pólipo pulpar con bisturí, cucharilla. cureta de Lukas o alta velocidad � Retirar caries remanente, rectificación de apertura. � Pulpotomía cervical. � Hemostasia con mota de algodón impregnada en solución salina. � Evite detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente. � Aplicación de hidróxido de calcio puro con solución anestésica (54). � Colocación de un material de restauración. � Controles mensuales clínicos y radiográficos. � Endodoncia convencional cuando se complete la formación radicular y haya cierre apical.

4.3.4 Pulpitis Irreversible Crónica con Reabsorció n Interna 4.3.4.1Tratamiento

� Radiografía preoperatorio � Anestesia. Si no se logra bloqueo completo con técnicas convencionales use técnica

intraligamentaria (39, 40, 41). � Apertura . � Aislamiento del campo operatorio (42, 43, 44) � Odontometría.

4.3.3.1.1 Formación radicular completa

4.3.3.1.2 Formación radicular incompleta



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� Pulpectomía e irrigación copiosa con hipoclorito de sodio en el área de la reabsorción (48, 49, 50).

� Preparación biomecánica (45, 46, 47). � Preparación para la obturación (secado del conducto y ajuste del cono principal)

Conometría. � Obturación Endodóntica con gutapercha y cemento sellador - Radiografía de control de

obturación � Obturación definitiva . � Radiografía final.

Nota : no realizar recubrimientos pulpares directos en dientes con exposición por caries.

5 METAS DEL TRATAMIENTO

Recuperar la salud oral, bajo criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad y eficiencia, atendiendo las necesidades y expectativas de los clientes y buscando su satisfacción.

6 PRONÓSTICO

Para la realización adecuada del pronóstico es necesario tener en cuenta la evaluación del riesgo de patología pulpar de cada uno de nuestros pacientes.

La valoración del riesgo, permite trabajar concomitantemente con el paciente y tener las herramientas para empoderarlo en su auto-cuidado pedagógicamente y estableciendo responsabilidades del personal profesional y del paciente. 7 CRITERIOS DE EGRESO

El tratamiento de la patología pulpar implica el establecimiento de un plan de tratamiento que incluya las fases de higiene oral y de tratamiento curativo. En la fase de higiene oral se realizan actividades preventivas tales como control de placa, topicacion de fluor, aplicación de sellantes y detartraje, de acuerdo a las necesidades del paciente con el fin de lograr el reestablecimiento de un ambiente gingival y periodontal adecuado para iniciar la fase de tratamiento

En la fase de tratamiento curativo se realiza índice de placa para asegurar que la placa bacteriana este en 15% o menos y luego todas las actividades necesarias, (operatoria, endodoncias , exodoncias y cirugías ) necesarias para reestablecer las salud oral .

En este momento se da por terminado el tratamiento y se le indica al paciente volver a consultar en 6 meses para control o ANTES SI ES NECESARIO

8 RECOMENDACIONES AL EGRESO

No aplica

9 ALERTAS FÁRMACO TERAPÉUTICAS

Manejo del dolor

9.1 Dolor leve a moderado



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9.1.1 Acetaminofen

� 500 mg. cada 6 horas o 1 gr. cada 8 horas (máximo efecto). � Analgésico,antipirético, es eficaz en dolor leve y moderado pero poco eficaz en dolor

severo, en dosis terapéuticas (2gr/dia) es bien tolerado. � Útil en pacientes alérgicos al ASA, discracias sanguíneas, úlcera péptica (9). No hay

interacción medicamentosa del acetaminofén con otros fármacos.

9.1.1.1 Efectos secundarios

� Tinitus, sordera, visión borrosa, erupciones cutáneas que pueden acompañarse de fiebre y lesión en mucosas, neutropenia, pancitopenia y leucopenia, pacientes con sensibilidad a los salitilatos, también lo pueden ser al acetaminofén

9.2 Dolor moderado

9.2.1 Ibuprofeno

� 400 mg. cada 8 horas. Analgésico, antiinflamatorio. Utilizado en dolor dental moderado, la incidencia de efectos adversos del ibuprofeno es baja comparativamente con la aspirina e inclusive con otros derivados del ácido propiónico.

9.2.1.1 Efectos secundarios

� Náuseas, vómito, el dolor epigástrico es menos común. � Contraindicado en : Síndrome de pólipos nasales, angioedema, úlcera gastroduodenal,

embarazo, lactancia, reactividad broncoespástica a otros AINES. 9.2.2 Naproxeno

� 250 mg cada 6-8 horas Analgésico , antiinflamatorio

9.3 Dolor severo

9.3.1 Dipirona

� Ampolla 1gr. cada 12 a 24 horas. IM. o IV. (lento diluido). Analgésico, antipirético. 9.3.1.1 Efectos secundarios

� Su uso prolongado puede causar agranulocitosis. � Debe controlarse el cuadro hemático. � Su uso se encuentra cuestionado por la FDA. La ampolla IV debe ser lenta. � Contraindicado en : Ulcera péptica. insuficiencia Hepática o renal, alteraciones

hematopoyéticas, alergias, disfunción cardíaca, porfiria, hipertensión y embarazo. 9.3.2 Diclofenaco sodico

� Ampollas de 75 mg. cada 8 -12 horas. Analgésico, antiinflamatorio. � Util en procesos dolorosos agudos de origen dental como el producido por cirugía de

terceros molares, exodoncias simples, dolor postendodoncia y odontotalgias.



16

� Los efectos indeseables más frecuentes son gastrointestinales y se relacionan con la inhibición de síntesis de prostaglandinas gástricas (PGE2), mecanismo común para todos los AINES.

9.3.3 Efectos secundarios

� trastornos gastrointestinales, cefalea, vértigo, discracias sanguíneas, pancreatitis, insomnio. no en pacientes geriátricos.

� Contraindicado en : pacientes alérgicos a aines, embarazo, sangrado gastrointestinal activo. NO administrar con quinolonas.

9.3.4 Tramadol

� Analgésico narcótico, 100 Mg Gotas , 10 –20 Gotas cada 6-8 horas . en dolor severo se sugiere asociarlo a acetaminofen.

9.4 Narcóticos

El uso de analgésicos narcóticos en absceso dentó alveolar se realiza cuando se agotan las posibilidades analgésicas de los AINES. Se realiza en los servicios de urgencias. Por ejemplo Tramal, Meperidina, Hidroxicina

Para la prescripción de los analgésicos es importante la realización de una buena anamnesis y tener en cuenta las interacciones farmacológicas

10 COMPONENTE EMOCIONAL La pobreza física y/o emocional, los sentimientos de inutilidad, la vulnerabilidad, el aislamiento, la pobre autoestima , la disminución en la autoconfianza, y el abandono infantil son coadyuvantes que crean una red de factores de riesgo, que explica una susceptibilidad a la enfermedad buco-dental (55, 56, 57.) Los niños en manos de terceros (familiares vecinos, etc.), maltratados físicamente, en muchos casos agredidos sexualmente, torturados Psicológicamente, abandonados; la falta de tiempo y/o conocimiento de los padres y la deficiente alimentación, son entre otras las causas de orden familiar que de manera más evidente han incidido en la crisis de la salud oral infantil, principalmente en la clase popular colombiana . El maltrato infantil está asociado con el estado de salud oral y la presencia de dientes cariados y no tratados. El incremento de caries en estos niños es estadísticamente significativo 11 COMPONENTE NUTRICIONAL

No aplica



17

12 FLUJOGRAMA: DIAGNOSTICO



18

13 TRATAMIENTO

14 VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LA GUÍA

La evaluación de adherencia y aplicación de esta guía se realizará a través del comité Técnico trimestralmente, la auditoria clínica mensual y el análisis periódico de eventos adversos y quejas y reclamos.

15 BIBLIOGRAFÍA

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Se incluirán las guías clínicas en el proceso de entrenamiento específico de los profesionales.

guia clinica pulpitis

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