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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
CDS GSO 2.7 04
GUIA DE MANEJO DISFONIA
Revisión 00 Diciembre2015
GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL
DISFONIA
2015 - 2020
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PRESENTACION
La voz es una de las formas de comunicación más importantes que tenemos,
facilita la interacción con las personas, la divulgación de información y la
adquisición de nuevos conocimientos. Es una herramienta de trabajo para
muchas personas como maestros, locutores, cantantes y demás y como tal
requiere de cuidados especiales para mantenerse adecuadamente preparada
sin ocasionar lesiones recurrentes ni enfermedades que limiten la labor.
Se considera que la voz es un vehiculo por medio del cual podemos expresar
de diferentes formas lo que sentimos y lo que somos. Diferenciar mandatos de
agradecimientos y ponernos por encima de los animales. Sin embargo cuando
el abuso y mal uso de la voz se presenta puede generar inflamaciones crónicas
como la laringitis.
En los profesionales de la voz es común encontrar patologías inflamatorias de
la laringe y las cuerdas vocales. La laringitis crónica es una de ellas y quizá la
que enmarca mayor importancia por los índices de incapacidad laboral que
causa y las perturbaciones casi irreversibles en las cualidades de la voz a largo
plazo.
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El número de estudiantes por salón y en algunos casos las instituciones
educativas que se encuentran en sitios donde hay ruido excesivo como estar
cerca de avenidas o calles donde el flujo vehicular es alto interfieren con las
clases esto contribuye a los sobreesfuerzos realizados para hacerse
comprender por los estudiantes, el clima del departamento y la no práctica de
pautas de higiene vocal impartidas en las jornadas de capacitación. D e ahí
que las inflamaciones del aparato vocal sean tan frecuentes como crónicas, los
mecanismos utilizados
para el desempeño de la labor puedan interferir en el abuso y mal uso de la
voz. Igualmente la utilización de tiza y marcadores para acrílico producen
material particulado y vapores que influyen directamente sobre este deterioro.
Durante los periodos agudos de la Laringitis, el reposo vocal únicamente puede
generar una mejoría enorme , sin embargo cuando ya han ocurrido varios
episodios del mismo caso se van perdiendo la tonicidad de la mucosa , la
tensión normal de las cuerdas vocales y se pueden generar nuevas patologías
tumorales benignas como los nódulos o pólipos que no solo alteran las
cualidades de la voz sino que limitan también el hecho de continuar realizando
la misma actividad , provocando una reubicación laboral y hasta una
incapacidad permanente
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JUSTIFICACIÓN
La laringe es uno de los órganos más importantes en la vida de las personas ,
ya que cumplen funciones de respiración , fonación y protección de las vías
respiratorias.
En los docentes se hace más indispensable porque allí se encuentran las
cuerdas vocales que gracias a su vibración producen una de las principales
herramientas de trabajo, la voz. L a utilización excesiva e inadecuada de ella
provoca con frecuencia patologías relacionadas con el aparato vocal como:
nódulos, pólipos, Laringitis, entre otras.
OBJETIVO GENERAL
Brindar la guía específica a través de los protocolos que permitan el
diagnóstico diferencial de cada una de las enfermedades que afectan el
aparato fonador en especial las cuerdas vocales para dar un adecuado manejo
y así poder llegar a un diagnóstico diferencial para cada una de ellas.
MARCO CONCEPTUAL
SALUD OCUPACIONAL
“Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el
Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las
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lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la
protección y promoción de la salud de los trabajadores. Tiene por objeto
mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el
trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico,
mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones”.(ley 1572 11 de
julio de 2012 )
ENFERMEDAD LABORAL
"Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, ¨”aquella que es
contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la
actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a
trabajar.
Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren
forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo
cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar
una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada
tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo
Nacional de Riesgos Laborales.”
MEDICINA DEL TRABAJO
La Medicina del Trabajo ha sido definida por la Organización Mundial de la
Salud como: “La especialidad médica que, actuando aislada o
comunitariamente, estudia los medios preventivos para conseguir el más alto
grado de bienestar físico, psíquico y social de los trabajadores, en relación con
la capacidad de éstos, con las características y riesgos de su trabajo, el
ambiente laboral y la influencia de éste en su entorno, así como promueve los
medios para el diagnóstico, tratamiento, adaptación, rehabilitación y calificación
de la patología producida o condicionada por el trabajo”.
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DISFONIA
La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas de la
voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal. Esta alteración puede ser
percibida por el paciente o por el entorno. La afonía es la alteración máxima de
la disfonía, es la pérdida total de la voz. La disfonía puede ser temporal o
permanente y es causada por una alteración de los mecanismos de adaptación
y coordinación de las diferentes estructuras que intervienen en la producción de
la voz.
Es una de las causas más comunes que originan derivación
al otorrinolaringólogo, consultan más frecuentemente las mujeres que los
hombres, relacionándose con el esfuerzo o abuso vocal, los profesionales de la
voz son los que lo hacen más precozmente, siendo los profesores escolares el
grupo más afectado.
• La disfonía es la alteración de una o más de las características acústicas
de la voz, que son el timbre, la intensidad y la altura tonal.
• La etiología de las disfonías es muy variada, pero es siempre importante
descartar una lesión neoplásica.
• Toda disfonía de más de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy
especialmente en pacientes con hábito tabáquico .
• Es fundamental la actuación desde la atención primaria sobre el
tabaco,el mal uso vocal y el reflujo gastroesofágico, todos ellos
factoresetiológicos posibles de corrección
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• El tratamiento depende de la causa etiológica, pero en todas es posible
lasmedidas de higiene vocal
Cuáles son sus causas
La etiología de las disfonías es muy variada, pero es siempre importante
descartar una lesión
Neoplásica, de ahí que toda disfonía de más de dos semanas precisa ser
remitida a ORL, muy
Especialmente en pacientes con hábito tabáquico.
Causas de disfonía en el adulto
Malformaciones congénitas Tumores laríngeos
Disfonías disfuncionales Parálisis laríngea
Inflamatorias Traumatismos laringeos
--agudas Enfermedades neurológicas
--crónicas Disfonía espasmódica
--específicas Disfonía psicógena
Malformaciones congénitas. Hay una serie de malformaciones congénitas
que pueden iniciar su manifestación en el adulto, principalmente el sulcus
vocalis y el quiste epidermoide. Pueden asociarse a otros tipos de lesiones.
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Disfonías disfuncionales : alteración de la función vocal mantenida
fundamentalmente por un trastorno del acto vocal. Son las condicionadas por
abuso o mal uso de la voz.
Puede aparecer la disfonía de forma intermitente para ser cada vez más
frecuentes, hasta hacerse continuas, aunque pueden presentarse de forma
aguda o precedida de un episodio de laringitis viral aguda. Suelen
acompañarse debido al círculo vicioso del sobreesfuerzo, de sensación de
obstáculo en la garganta, carraspera u opresión. Suelen referir disminución del
rendimiento de la voz al cabo de cierto tiempo de utilizarla. Una disfonía
disfuncional puede complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas
por sobreesfuerzo vocal, siendo la más frecuente el nódulo vocal.
Las lesiones fonatorias agudas son debidas a un traumatismo vocal agudo
dando lugar a hemorragia a nivel de la cuerda vocal con o sin rotura muscular
Las disfonías disfuncionales se clasifican en:
• Sin lesión orgánica o disfonía disfuncional simple:
• Laringe hipotónica (hipocinética): disminución del tono muscular
• Laringe hipertónica (hipercinética): aumento del tono muscular
• Con lesión orgánica o disfonía disfuncional complicada
• Nódulo vocal
• Seudoquiste seroso
• Edema fusiforme
• Edema de Reinke
• Pólipo laringeo
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• Quiste mucoso por retención
• Hemorragia submucosa del repliegue vocal (rotura vascular)
• Latigazo laringeo (rotura muscular)
• Ulcera del aritenoides con o sin granuloma
• Monocorditis
Se distinguen factores desencadenantes y favorecedores.
Factores desencadenantes: Son los acontecimientos que pueden
desencadenar la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Son
factores orgánicos o psicológicos
• Laringitis agudas
• Acontecimientos psicológicos, por la tensión psicomotora, que se manifiesta a
nivel del aparato fonatorio.
• Debilitamiento general
• Tos, especialmente en las traqueitis, pueden irritar la mucosa laringea
• Embarazo o intervención abdominal, al modificarse la pared abdominal puede
producirse una alteración de la proyección vocal, derivándose esfuerzos
capaces de desencadenar la disfonía.
Factores favorecedores: Los factores desencadenantes por si solos no son
capaces de inducir el círculo vicioso de la disfonía disfuncional, es necesario
que se den en pacientes con ciertos condicionantes, inherentes a la persona o
a su forma de vida., son los factores favorecedores.
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• Obligación socio profesional de hablar o cantar. Es el factor favorecedor más
importante. Profesores, locutores, cantantes, vendedores, etc.
• Prolongadas dificultades psicológicas por situaciones conflictivas duraderas
• Alcohol y tabaco
• Infecciones crónicas rinofaringeas o pulmonares, por extensión intercurrente
del proceso infeccioso hacia la laringe.
• Exposición al ruido
• Hipoacusia
• Ambiente contaminado
• Entorno con hipoacúsico
DISFONIAS AGUDAS . Tras un proceso infeccioso respiratorio agudo, se
presenta la laringitis aguda vírica, la cuál suele dar disfonía, sensación de
prurito, tos y carraspera. Se auto limita a unos siete días. Puede sin embargo
desencadenar en un paciente con abuso o mal uso de la voz o tos persistente
una disfonía disfuncional. También puede preceder a una parálisis laríngea.
DISFONIAS CRONICAS Es un proceso inflamatorio crónico laringeo no
específico ni tumoral. Las causas son muy diversas, tabaco, alcohol, exposición
a tóxicos ambientales, irradiación, medicamentos, infecciones respiratorias vías
bajas y altas, reflujo gastroesofágico, etc. Abuso vocal.
La disfonía se puede acompañar de tos crónica y crisis de laringospasmo por la
presencia de secreciones mucosas a nivel glótico. Los hallazgos
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anatomopatológicos van desde el edema, hiperplasia o queratosis hasta las
lesiones displásicas.
Las displasias laríngeas se consideran lesiones precancerosas que se
relacionan principalmente con el hábito tabáquico, basadas principalmente en
la extensión de la atipia celular se dividen en tres grados: displasia leve,
moderada y grave, correlacionándose un mayor grado de displasia con mayor
probabilidad de evolucionar a carcinoma.
Se sugiere el término reflujo laringofaringeo para la relación de trastornos
laríngeos y reflujo gastroesofágico. Los pacientes refieren disfonía, tos crónica,
rinorrea posterior, sensación de cuerpo extraño y odinofagia, sin habitualmente
clínica de reflujo gastroesofágico.
Tumores laringeos. Los tumores benignos son raros con síntomas insidiosos
pero progresivos. Son mas frecuentes los tumores malignos, correspondiendo
más del 90% a carcinomas epidermoides. El cáncer de laringe, ocupa el sexto
lugar en la mortalidad por cáncer en España en los varones y el cuarto puesto
en los años potenciales de vida perdidos. Es una enfermedad con predominio
en el sexo masculino, aumentando su incidencia considerablemente a partir de
los 45 años. Su relación con el tabaco es evidente, más del 95% de los
pacientes con cáncer de laringe son fumadores, motivo por el que está
aumentando la prevalencia en mujeres.
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La laringe está dividida en tres regiones anatómicas: supraglotis, glotis o
subglotis. El área supraglótica es rica en drenaje linfático,inicialmente hacia los
ganglios yugulodigástricos y medioyugulares. Las cuerdas vocales están
desprovistas de ganglios linfáticos. La región subglótica drena a los ganglios
pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente a los ganglios
mediastínicos.
En caso de cáncer de origen glótico el síntoma precoz es la disfonía siendo
frecuentemente la voz “leñosa” pero en los supraglóticos el paciente puede
referir como síntomas precoces pequeñas molestias al tragar la saliva,
ingestión dolorosa, sensación de pinchazos a nivel laringeo, e inclusive una
otalgia, sin tener que llegar a la disfonía o a la presencia de adenopatías
cervicales. Los cánceres subglóticos primarios son muy raros, suelen
manifestarse por disnea y disfonía.
Parálisis laringeas. Es muy característica su voz bitonal. Sus causas pueden
ser raumáticas, vasculares, tumorales o idiopáticas. Los traumatismos pueden
ser accidentales o quirúrgicos, especialmente cirugía tiroidea y mediastínica.
Las lesiones neurológicas pueden estar asociadas a diferentes pares
craneales, sospechándose lesión de tronco cerebral por causas vasculares o
degenerativas o lesión tumoral de la base de cráneo o espacio parafaringeo.
En las aisladas hay que descartar proceso tumoral cervical o de tórax. En un
gran porcentaje de casos de parálisis recurrencial no se evidencia causa, las
llamadas idiopáticas, considerándose una posible etiología viral.
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Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales, pueden afectar a la
voz y a la función respiratoria. Pueden ocasionar fracturas laríngeas,
dislocación aritenoides, parálisis nervio laringeo recurrente y estenosis laringea.
La intubación endotraqueal aunque sea breve es posible causa de
traumatismos laringeos, principalmente de dislocación aritenoides que ocasiona
disfonía y odinofagia.
La intubación también puede ocasionar parálisis o paresia recurrencial y
granulomas que dan fonación dolorosa y sensación de cuerpo extraño. Las
intubaciones prolongadas pueden dar estenosis laríngeas que pueden
acompañarse de disnea.
Enfermedades neurológicas. La miastenia gravis, esclerosis múltiple,
enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica, pueden ocasionar
disfonía, aunque no suele ser precozmente excepto en la miastenia grave. La
causa es la alteración de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele ser
ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado.
Disfonía espasmódica. Existe una gran controversia entre los diferentes
autores en relación con su etiología, psicógena o neurológica, prevaleciendo
ésta última en el momento actual, considerándose una distonía focal. La edad
de inicio es sobre los 40 años predominando en el sexo femenino. Se
caracteriza por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular. Puede ir
acompañada de temblores vocales y espasmos respiratorios en inspiración o
en espiración. Pueden presentar otros signos neurológicos, distonías
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mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de
succión, tortículis o asimetrías en cara o paladar.
Disfonías psicógenas. Es la alteración de la voz producida por un trastorno
psicológico o
psiquiátrico. Son principalmente neurosis de conversión que corresponde a una
reacción de defensa ante el mundo exterior. La forma más frecuente es la
afonía completa.
Valoración inicial:
La valoración inicial de una disfonía se realiza con una adecuada anamnesis
acompañada de una exploración física centrada sobre todo en el área ORL
La anamnesis debe incluir el interrogatorio del trastorno actual, antecedentes
médicos y medicamentos habituales, antecedentes quirúrgicos, entorno socio-
laboral y hábitos tóxicos:
Enfermedad actual:
• desde cuando tiene problemas con la voz
• Fisterra.com Atención Primaria en la Red
• estuvo precedido, es importante intentar recordar posible causa del
problema
• episodio infeccioso agudo de vías aéreas superiores.
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• traumatismo o cirugía cervical o torácica, incluida la intubación
• aumento de esfuerzo vocal
• episodio emocional psíquico
forma de aparición, duración y factores de agravación o mejoría:
• inicio rápido, intermitente o progresivo
• mejora con el descanso vocal
• empeora o mejora a lo largo del día
• • síntomas acompañantes:
• asociados ORL: disfagia, otalgia, parestesias, odinofagia
• no ORL: principalmente pulmonar, tos, expectoración, hemoptisis y
síntomas
• digestivos en relación con reflujo gastroesofágico.
• • que tratamientos ha seguido para la disfonía:
• medicaciones
• intervenciones
• foniatría
• psicólogos
Antecedentes médicos
• Trastornos pulmonares o respiratorios: la disminución de la potencia
pulmonar en el asma
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• EPOC puede reducir el tiempo máximo de fonación y ocasionar fatiga
vocal. El
• carcinoma pulmón por afectación del nervio laringeo recurrente. El uso
prolongado de
• corticoides inhalados puede ocasionar miopatía local que es reversible
cuando se suspende
• el medicamento.
• Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofágico puede ocasionar
inflamación
• Crónica de la laringe con disfonía como primer síntoma.
• Trastornos neurológicos: diversos trastornos neurológicos pueden
ocasionar disfonía cómo
• distrofia muscular, miastenia grave, esclerosis múltiple y enfermedad de
Parkinson entre
• otras. Suelen presentar una voz débil y fatiga vocal
• • Trastornos autoinmunitarios: La artritis reumatoide puede ocasionar
nódulos reumatoides
• de cuerdas vocales y limitación movilidad articulación cricoaritenoidea.
El lupus
• eritematoso diseminado ocasiona ulceraciones, nódulos, parálisis y
vasculitis necrotizante.
• La enfermedad de Sjögren ocasiona disfunción vocal por sequedad de
las mucosas
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• Rinitis alérgica y sinusitis crónica. Las secreciones mucosas de las vías
respiratorias
• superiores con edema glótico reactivo y el traumatismo vocal por el
aclaramiento repetido de la garganta son sus principales causas.
• Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar edema en el
espacio de Reinke de ambas cuerdas vocales. Algunas pacientes
pueden presentar disfonía leve
Pre menstrualmente
• Radioterapia cabeza y cuello: debido a la pérdida de la función de las
glándulas salivales se produce una sequedad de las mucosas.
• Trastornos psiquiátricos: Los trastornos psicológicos pueden
manifestarse con disfonía,
siendo la identificación de estos fundamental para un tratamiento
adecuado.
Antecedentes quirúrgicos y/o traumáticos
La intubación endotraqueal puede dar lugar a granulomas, parálisis
recurrencial, estenosis, etc.
Los traumatismos o cirugía cervico-torácicos pueden ocasionar disfonía por
lesión del nervio recurrente laríngeo, dando parálisis recurrencial de la cuerda
vocal.
Los traumatismos directos laríngeos pueden ocasionar fracturas, luxaciones,
hematomas, etc,
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Medicamentos:
Diversos fármacos son capaces de ocasionar disfonía. Los antihistamínicos,
diuréticos, antidepresivos y anti parkinsonianos por sequedad de las mucosas,
los corticoides inhalados por irritación de las cuerdas vocales, el ácido
acetilsalicílico y los AINES por Predisposición a hemorragias en las cuerdas.
Los andrógenos disminuyen el tono vocal.
Entorno socio-laboral. La profesión del paciente puede ser la principal o única
causa de la disfonía, por lo que los antecedentes laborales son de especial
interés. El uso excesivo de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan
disfonías disfuncionales. La exposición a ambientes tóxicos puede relacionarse
con las laringitis crónicas.
Hábitos tóxicos. El tabaquismo ocasiona una laringitis crónica con displasia con
posible paso a carcinoma de laringe. El alcohol ocasiona sequedad de las
mucosas, y además actúa cómo cofactor para el desarrollo del cáncer de
laringe.
Exploración. La información obtenida combinada con la exploración física nos
orientará al posible diagnóstico.
A nivel ORL, especialmente faringe y cuello, en busca de adenopatías, tumores
cervicales y patología tiroidea. No olvidar nunca palpar el cuello. La
laringoscopia indirecta suele ser realizada por el ORL, siendo escasa su
utilización en atención primaria, por lo que no la consideramos en el manejo
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diagnóstico habitual en el ámbito de primaria. No obstante puede ser realizada
si se tienen las habilidades necesarias.
Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de sospecha de
afectación neurológicao de parálisis laringea. Especial interés tiene apreciar la
movilidad del velo del paladar y de la movilidad lingual, pues su alteración nos
informará de afectación de pares bajos.
Auscultación cardio- pulmonar.
Radiología de tórax: en caso de sospecha de patología pulmonar o
cardiovascular.
Las demás exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivación ha
sido realizada, laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el
estudio en laboratorio de la voz, microlaringoscopia directa y solicitud de
estudios de imagen por tomografía computarizada o resonancia magnética
cervical o torácica según diagnóstico de sospecha.
Manejo diagnóstico:
Tras la anamnesis y exploración realizada podemos estar en varias
circunstancias:
• Está precedida o coincide con un cuadro infeccioso respiratorio agudo,
trataremos con hidratación y reposo de la voz. Puede ser necesario antitusivos.
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Si no mejora a los quince días derivaremos a ORL. Hay que sospechar en éste
caso que puede tratarse de una posible disfonía disfuncional desencadenada o
puesta de manifiesto por el proceso infeccioso, o bien de una parálisis
recurrencial. El envío a ORL se hará sin carácter de urgencia.
• Antecedente traumático evidente, ya sea quirúrgico a nivel cervical o torácico,
o accidental, sin olvidar posible intubación orotraqueal. En estos casos se
sospecha parálisis recurrencial, desarticulación de aritenoides o estenosis
laríngea.
En caso de acompañarse de disnea debe enviarse urgente a ORL, en caso
contrario consultar sin carácter de urgencia.
El tratamiento lo realizaremos con hidratación, reposo de la voz y corticoides
salvo contraindicación.
• Cuadro neurológico evidente: debe ser valorado por el ORL y el neurólogo,
pues puede poner de manifiesto una reagudización de su cuadro.
• Sospecha patología pulmonar: ante la sospecha clínico-radiológica de una
neoformación pulmonar o TBC pulmonar debe ser enviado con carácter de
urgencia al neumólogo.
• Entorno de sobreesfuerzo y/o mal uso de la voz. Trataremos con hidratación y
reposo vocal con consejos de hábito vocal. En caso de persistir a las dos
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semanas o ser recidivante derivaremos a ORL, mientras debemos insistir en
los hábitos vocales y evitación de tabaco.
Debemos sospechar una disfonía disfuncional con o sin alteración orgánica.
• Sospecha de cancer laringe: disfonía de más de quince días en paciente con
habito alcoholfumador o bien disfonía que se acompaña de odinofagia, u
otalgia o sobre todo de la presencia de adenopatía cervical. Debemos derivar
urgente a ORL.
Toda disfonía de más de dos semanas de evolución o recidivante debe ser
siempre valorada por ORL, independientemente de cualquier sospecha clínica
[D•].
Algoritmo diagnóstico
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TRATAMIENTO
Debemos resaltar el esfuerzo que debe hacerse desde atención primaria para
actuar principalmente sobre el tabaco, el mal uso vocal y el reflujo
gastroesofágico, pues son factores etiológicos posibles de corrección.
El tratamiento depende de la causa etiológica, pero en todas es posible las
medidas de higiene vocal [Normas de higiene vocal]
La patología causante de la disfonía diagnosticada por el ORL puede
beneficiarse de una serie de actuaciones a realizar desde el ámbito de atención
primaria, independientemente de la vigilancia o no por el ORL.
En las disfonías disfuncionales , son fundamentales las normas de higiene
vocal y actuar sobre los factores favorecedores y desencadenantes antes
descritos, consiguiéndose a veces la curación espontánea en las disfonías
disfuncionales sin lesiones orgánicas. En caso contrario el tratamiento es
reeducación vocal por el foníatra, siendo el objetivo principal erradicar el
comportamiento del sobreesfuerzo [B•]. En las disfonías disfuncionales con
lesión orgánica el tratamiento inicial depende de la lesión. En el caso de los
nódulos vocales, hay evidencia de que la cirugía es beneficiosa, sin embargo,
también existe evidencia de que las técnicas de foniatría más conservadoras
son eficaces [B•], no estando claro en qué medida sería útil la cirugía en
aquellos en los que ha fracasado la foniatría. No hay evidencias para
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recomendar inicialmente uno u otro, aunque se acepta iniciar con el tratamiento
foniátrico.
Puede ser que en los fracasos de un tratamiento también fracasen todos los
tipos de intervención. Aun cuando los nódulos sean extirpados, si los factores
causales no se modifican, los nódulos son recurrentes. El edema de Reinke,
pseudoquiste seroso, pólipo laringeo, edema fusiforme, quiste mucoso, etc. el
tratamiento inicial es quirúrgico, con posterior reeducación vocal. En la lesión
fonatoria aguda, reposo vocal de 2-4 semanas en la hemorragia submucosa y
más prolongado en el latigazo laringeo que implica rotura muscular, precisando
éste a veces tratamiento quirúrgico. Los diversos tratamientos médicos
propuestos no han demostrado efectividad.
Las laringitis agudas se tratan con abundante ingesta de líquidos, evitar la
tos, reposo relativo de lavoz y las medidas de higiene vocal. No hay evidencias
para aconsejar antibióticos. En profesionales de la voz es imprescindible una
baja de al menos una semana, para evitar el circulo vicioso a la disfonía
disfuncional.
En las laringitis crónicas , en caso de displasia laríngea es fundamental
trabajar sobre la deshabituación tabáquica, con el fin de evitar la progresión de
la displasia epitelial a carcinoma. En éstos pacientes es de especial interés la
vigilancia clínica, para apreciar aparición o agravación de síntomas ORL.
Pueden precisar por el ORL repetidas biopsias ante la sospecha de
malignización.
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En caso de reflujo laringofaringeo debemos tratar éste con tratamiento médico,
postural y dietético.
En caso de ser debido a fármacos orales o corticoides inhalados es preciso
retirarlos. Las laringitis debidas a enfermedades endocrinológicas o
trastornos autoinmunitarios precisan el tratamiento etiológico.
En las neurológicas el tratamiento será el de su enfermedad etiológica, así
cómo en las laringitis específicas.
Con respecto a las parálisis laríngeas , el tratamiento es etiológico si
conocemos la causa, aunqueen un gran porcentaje de casos la causa queda
desconocida a pesar del estudio. En lesiones que se acompaña de afectación
de otros pares bajos puede haber dificultad para la deglución con riesgo de
aspiración de alimentos obligando transitoriamente a la alimentación por sonda
nasogástrica.
Las parálisis idiopáticas suelen tener una evolución muy favorable en
semanas. Siempre se benefician de las medidas de higiene vocal. En
ocasiones pueden precisar rehabilitación vocal y/o cirugía
Las disfonías espasmódicas , se ha propuesto tratamientos de reeducación
vocal, tratamientos médicos como diazepam o cloracepato dipotásico y
tratamientos quirúrgicos. El tratamiento más aceptado actualmente es la
inyección localizada de toxina botulínica con buenos resultados clínicos de 3 a
6 meses, aunque se discute su administración uni o bilateral.
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Algoritmo de vigilancia
POBLACIÓN OBJETO
Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en
el departamento de Boyacá.
POBLACION USUARIA
La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas
afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes
que cumplan con los criterios diagnósticos para la clasificación de riesgo
laboral presentes.
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PROCEDIMIENTO
Primera fase: Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o
otra especialidad para ser valorado por medicina laboral quien realiza
valoración para direccionamiento del tratamiento de manera integral.
Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral,
reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es
necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o
psicoterapéutico según la pertinencia.
Tercera fase: Realizar los controles pertinentes por el profesional de
medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia
del mismo y /o evolución según criterio del profesional.
Cuarta fase : Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el
paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de:
Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el
desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad.
Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un
recurso terapéutico que responda a las indicaciones concretas por
parte del médico laboral.
CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL
1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades y es
remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e
indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador.
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2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a
medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está
expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la
pertinencia (elaborando concepto medico para el empleador). Así mismo,
remitirá al respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral
para reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área
de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de
riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso).
3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será
criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en
los controles de cada especialidad.
4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en
medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta
de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es
temporal o definitiva , según el caso prorrogará la incapacidad para dar tiempo
al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado será valorado
nuevamente para emitir concepto.
5. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina
laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto
de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones
y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral.
6. Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de
capacidad laboral y tiene pronostico de no recuperabilidad se procederá a
realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá
dictamen de invalidez.
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