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Guía de beneficios de 2018 para los empleados Petrochem USW Técnicos y supervisores

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Guía de beneficios de 2018 para los empleados

Petrochem USWTécnicos y supervisores

2GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

ContenidoDescripción breve de los beneficios ...................................................................................................................4

Cuándo inscribirse ..............................................................................................................................................6

Cómo inscribirse ................................................................................................................................................6

Planes médicos ...................................................................................................................................................7

California ............................................................................................................................................8

Colorado ..........................................................................................................................................12

Oregón .............................................................................................................................................14

Washington .......................................................................................................................................16

Otros lugares ....................................................................................................................................20

Servicios de intercesión para la salud ...............................................................................................................22

Plan de la vista ..................................................................................................................................................23

Plan dental ........................................................................................................................................................24

Seguro de vida y AD&D ...................................................................................................................................25

Plan de ahorros para la jubilación 401(k)..........................................................................................................26

Programa de Asistencia para los Empleados ....................................................................................................26

Asistencia con viajes en todo el mundo ............................................................................................................27

Contactos .........................................................................................................................................................28

Glosario ............................................................................................................................................................29

¿Busca el Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) de uno de nuestros planes de atención médica? Visite el sitio web de beneficios en www.myAISBenefits.com.

3Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

¡Nos complace que esté aquí!Reconocemos que primordialmente nuestro éxito depende de nuestros dedicados trabajadores. Nuestros logros se materializan gracias a la contribución de cada uno de los empleados, y por esto nos esforzamos para proporcionar un programa integral de beneficios competitivos que satisfaga sus necesidades.

Nuestra meta es proporcionar un paquete de beneficios fácil de entender, de fácil acceso, y que sea asequible para todos los empleados. Utilice esta guía como ayuda para elegir el tipo de plan y el nivel de cobertura correcto para usted y su familia. Comience a explorar ahora mismo.

Sus beneficios

Opciones de planes médicos

(incluida una HRA)

De la vista

Seguro de vida y accidentes

Intercesión para la salud

(Health Advocacy)Programa de

Asistencia para los Empleados

Plan de ahorros para la jubilación

401(k)

Dental

Plan de compensación en vacaciones y

asistencia con viajes en todo el mundo

Descripción breve de los beneficiosLos beneficios disponibles para usted dependen de su clasificación y de su posición laborales. Los empleados que pertenecen al sindicato de USW tienen derecho a recibir todos los beneficios que se describen a continuación. Los empleados temporales no tienen derecho a recibir los beneficios, excepto los que dispone la ley.

BENEFICIOQUIÉN PUEDE TENER COBERTURA Y POR

QUÉ CANTIDADELEGIBILIDAD DE

LOS TÉCNICOSELEGIBILIDAD DE

LOS SUPERVISORES

Médica Usted y sus dependientes elegibles

• Todos los estados excepto CA y WA: 90.° día de servicio

• CA: 60.° día de servicio

• WA: 90.° día de servicio

El primer día del mes posterior a 30 días de servicio o al cambio de estado a supervisor y puestos superiores

De la vista Usted y sus dependientes elegibles

• Todos los estados excepto CA y WA: 90.° día de servicio

• CA: 60.° día de servicio

• WA: 90.° día de servicio

Cuenta de reembolso de gastos médicos (Health

Reimbursement Account, HRA), solo CA

Usted y sus dependientes elegibles inscritos en un plan

adicional de Kaiser CA60.° día de servicio

HealthAdvocateUsted y sus dependientes elegibles, más sus padres y

suegros60.° día de servicio

Dental Usted y sus dependientes elegibles

Seis meses de servicio y 1,040 horas trabajadas

Ahorros para la jubilación 401(k) Usted

Seis meses de servicio y 1,040 horas trabajadas

Seis meses de servicio y 1,040 horas trabajadas

Seguro de vida Técnicos: $10,000Supervisores: $50,000

El primer día del mes posterior a 30 días de servicio o al cambio de estado a supervisor y puestos superiores

Seguro por muerte y desmembramiento

accidentales

Técnicos: $10,000Supervisores: $50,000

Programa de Asistencia para los Empleados (EAP)

Usted y los miembros de su familia

Dependientes elegiblesLos dependientes elegibles incluyen los siguientes:

~ Su cónyuge o pareja de hecho registrada

~ Su(s) hijo(s), de la siguiente manera:

x Médica y de la vista: Sus hijos de hasta la edad de 26 años

x Dental: Sus hijos de hasta la edad de 26 años

x Médica y dental: Su hijo soltero que esté física o mentalmente discapacitado y que dependa de usted para su mantenimiento (como lo definen las pautas sobre impuestos federales del IRS)

GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

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5Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Se requiere un comprobante de la elegibilidad de los dependientesA continuación se encuentra una lista de documentos que usted puede presentar para comprobar la elegibilidad de su dependiente para recibir la cobertura de los planes. Debe proporcionar una copia de un solo tipo de documento de la categoría “comprobante” apropiada.

Comprobante de estado civil

1. Declaración de impuestos más reciente: Federal o estatal, solo la página uno; información financiera, los primeros cinco (5) dígitos de los números de seguro social se pueden bloquear. El formulario debe mostrar “casado, declaración conjunta” o “casado, declaración separada”, e indicar el nombre del cónyuge, o

2. Acta de matrimonio si estaba casado durante el año calendario en curso, o

3. Acta de matrimonio (si estaba casado antes del año calendario en curso) Y comprobante de propiedad conjunta (dentro de los últimos 12 meses):

x Estado de cuenta de la hipoteca, o

x Estado de cuenta de una tarjeta de crédito, o

x Estado de cuenta bancaria, o

x Factura de servicios, o

x Acuerdo de renta o arrendamiento

Si su licencia o acta de matrimonio está en un idioma que no es inglés, por favor obtenga una traducción notariada y presente ambos documentos.

Comprobante de relación de hecho

1. Copia del registro de su relación de hecho, o

2. Comprobante de interdependencia financiera. Proporcione cualesquiera tres de los siguientes documentos que se le hayan emitido en los últimos 12 meses:

x Copia de su licencia de manejo y copia de la licencia de manejo de su pareja de hecho, que muestre su dirección actual, o

x Hipoteca mancomunada o tenencia conjunta en un arrendamiento residencial, o

x Cuenta bancaria a nombre de los dos, o

x Tarjeta de crédito a nombre de los dos, o

x Carta poder para atención médica, o

x Designación mutua como firmas autorizadas de cajas de seguridad o

x Testamentos conjuntos.

Comprobante de la relación padre e hijo

1. Acta de nacimiento o registro del hospital que muestre el nombre del padre o padres del niño

2. Documentos de adopción aprobados por los tribunales (con firma o sello), o

3. Cartas de tutela legal aprobadas por los tribunales (con firma o sello), o

4. Acuerdo de colocación para adopción y petición de adopción, o

5. Orden judicial de manutención infantil que muestre el nombre del padre o padres del niño.

Cuándo inscribirse

¿Qué es un evento que califica?Los eventos que califican incluyen, sin limitarse:

~ Matrimonio

~ Divorcio o separación legal

~ El nacimiento o la adopción de un niño

~ Fallecimiento de un dependiente

~ Pérdida de su cobertura o de la cobertura de un dependiente en otro plan

~ Cambio en el empleo (ya sea el suyo o el de su cónyuge) de tiempo parcial a tiempo completo o de tiempo completo a tiempo parcial

~ Reubicación fuera del áreaTiene solo 30 días para hacer cambios en su cobertura después de un evento que califica, y para proporcionar documentación de apoyo de tal evento.

Puede inscribirse en los beneficios durante estos tres periodos:

1. Dentro de 30 días a partir de la fecha de su contratación o recontratación.

2. Durante las inscripciones abiertas.

3. Durante el año del plan, si tiene un evento que califica (dentro de 30 días del evento).

Cuando se vuelve elegible por primera vezDebe inscribirse dentro de 30 días de la fecha de su elegibilidad.

Si no se inscribe dentro de esos 30 días, no podrá inscribirse en la cobertura médica, cambiar sus beneficios ni añadir o quitar cobertura para sus dependientes sino hasta el siguiente periodo de inscripciones abiertas (a menos que experimente un evento que califica, como se describe a la derecha y abajo).

Las elecciones que haga cuando se vuelve elegible por primera vez permanecen vigentes hasta el fin del año del plan, que termina el 31 de diciembre.

Durante las inscripciones abiertasEl periodo de inscripciones abiertas es su única oportunidad durante el año para inscribirse en los beneficios o hacer cambios en sus beneficios actuales. Por lo general el periodo de inscripciones abiertas es en noviembre y diciembre, la Compañía comunicará con anticipación las fechas del periodo de inscripciones abiertas.

Los beneficios que elija durante el periodo de inscripciones abiertas serán vigentes del 1.° de enero al 31 de diciembre.

Inscripciones durante el añoSi durante el año tiene un evento que califica, se podría inscribir en la cobertura y hacer cambios dentro de 30 días de tal evento. Sus elecciones o cambios en los beneficios deben ser congruentes con el evento.

Cómo inscribirseVisite www.myAISBenefits.com para rellenar el formulario Inscripción/Cambio en los beneficios. Recibirá una contraseña para acceder al formulario correcto.

6GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

7Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Planes médicosLa Compañía está comprometida a proporcionar planes médicos diseñados para satisfacer sus necesidades médicas y de medicamentos de venta con receta. Las opciones de cobertura se determinan dependiendo de su dirección residencial.

California ~ Plan básico/adicional Kaiser HMO

(Northern California)

~ Plan básico/adicional Kaiser HMO (Southern California)

~ Cuenta de reembolso de gastos médicos (Health Reimbursement Account, HRA)

Colorado

~ Plan básico/adicional Kaiser HMO Colorado

Oregon

~ Plan básico/adicional Kaiser Northwest Exclusive Provider Organization (EPO)

Washington ~ Plan básico/adicional Kaiser Northwest Exclusive

Provider Organization (EPO)

~ Plan básico/adicional Kaiser Washington

No todas las regiones están cubiertas por uno de los planes listados.

~ Plan básico/Silver/adicional Cigna Healthcare PPO

¿Necesita ayuda para

enterarse de los planes que hay

disponibles en su área?Visite nuestro sitio web de

beneficios para los empleados para los empleados en

www.myAISBenefits.com para ver los planes médicos disponibles en su código

postal residencial específico.

Planes HMO y planes PPOUna HMO, u Organización de Mantenimiento de la Salud, ofrece una red de proveedores médicos que usted debe usar para recibir atención médica cubierta (excepto en caso de emergencia). Si participa en un plan HMO, necesitará designar a un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) cuando se inscriba. Las referencias a especialistas se deben coordinar a través de su PCP.

Un plan PPO le permite usar proveedores de la red y proveedores fuera de la red. Sin embargo, los beneficios se pagan a un nivel mayor cuando usa proveedores de la red.

Plan básico/adicional Kaiser Northwest Exclusive Provider Organization (EPO)El plan Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO) se parece mucho al plan HMO. Generalmente los planes no cubren la atención fuera de la red de proveedores del plan. Sin embargo, es posible que no necesite una referencia para ver a un especialista.

8GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

CaliforniaPlanes básico/adicional Kaiser HMO (Northern y Southern California)A continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo estos planes y lo que usted paga por los varios servicios.

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN1

Deducible por año calendario – Cobertura médica individual/familiar $2,700/$5,450 $1,000/$2,000

Deducible por año calendario – Medicamentos de venta con receta Aplica el deducible médico

Deducible de $250 por medicamentos de marca y

especializados

Máximo del bolsillo individual/familiar por año calendario $5,250/$10,500 $3,000/$6,000

Se requiere Se requiere Se requiere

Requisito de referencia Se requiere Se requiere

ATENCIÓN PREVENTIVA (se exenta el deducible)

Examen físico de rutina para adultos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina de niños sanos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina para mujeres sanas Sin cargo Sin cargo

Mamografías de rutina Sin cargo Sin cargo

SERVICIOS DE UN MÉDICO

Visitas al consultorio – Atención primaria Copago de $30 después del deducible

Copago de $30 después del deducible

Visitas al consultorio – Atención especializada Copago de $30 después del deducible

Copago de $30 después del deducible

Visitas al consultorio – Atención prenatal Sin cargo (se exenta el deducible)

Sin cargo (se exenta el deducible)

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio y rayos X

Menores: Copago de $10 después del deducible

Mayores (IRM, la mayoría de las exploraciones de TC y

TEP): Copago de $50 después del deducible

Menores: Copago de $10 después del deducible

Mayores (IRM, la mayoría de las exploraciones de TC y

TEP): Copago de $50 después del deducible

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Atención urgente Copago de $30 después del deducible

Copago de $30 después del deducible

Sala de emergencia 30% después del deducible 30% después del deducible

Uso de ambulancia en una emergencia $100 por viaje después del deducible

$150 por viaje después del deducible

HOSPITAL/CENTRO QUIRÚRGICO

Hospital como paciente interno 30% después del deducible 30% después del deducible

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible 30% después del deducible

9Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SERVICIOS MÉDICOS DEL COMPORTAMIENTO

Salud mental como paciente interno 30% después del deducible 30% después del deducible

Servicios de salud mental como paciente externo

Individual: Copago de $30 después del deducible

Individual: Copago de $30 después del deducible

Grupo: Copago de $15 después del deducible

Grupo: Copago de $15 después del deducible

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente interno 30% después del deducible 30% después del deducible

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente externo

Individual: Copago de $30 después del deducible

Individual: Copago de $30 después del deducible

Grupo: Copago de $5 después del deducible

Grupo: Copago de $5 después del deducible

OTROS SERVICIOS

Terapia de rehabilitación como paciente externo

(terapia física, ocupacional y del habla)Copago de $30 después del

deducible $30 después del deducible

Atención quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura

Acupuntura 30% después del deducible2 Copago de $30 después del deducible2

Equipo médico duradero 20% después del deducibleSolo cobertura básica

20%; se exenta el deducibleCobertura básica y

suplementaria

Cuidado de la vista

Solo exámenes de refracción: Copago de $30 después del

deducible

Artículos para la vista: Sin cobertura

Solo exámenes de refracción: Sin cargo

Artículos para la vista: Sin cobertura

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA

Farmacia minorista Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 100 días

Genéricos Copago de $10 después del deducible Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $30 después del deducible

Copago de $30 después del deducible de $250 de medicamentos de marca

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $30 después del deducible3

Copago de $30 después del deducible de $250 de medicamentos de marca3

Medicamentos pedidos por correo Suministro de hasta 100 días Suministro de hasta 100 días

Genéricos Copago de $20 después del deducible Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $60 después del deducible

Copago de $30 después del deducible de $250 de medicamentos de marca

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $60 después del deducible3

Copago de $30 después del deducible de medicamentos

de marca3

1 Los deducibles, el coseguro y los copagos se incluyen en el máximo del bolsillo.2 La acupuntura está cubierta con una referencia de un médico del plan como una alternativa a las modalidades estándar de tratamiento,

cuando a criterio del médico del plan es el tratamiento más apropiado para la afección específica del paciente.

3 Solo disponible con una excepción del médico.

10GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

Cuenta de reembolso de gastos médicos (Health Reimbursement Account, HRA)Si se inscribe en uno de los planes adicionales de Kaiser HMO California, la Compañía contribuirá a una cuenta de reembolso de gastos médicos (HSA) en su nombre. Puede usar los fondos para reembolsarse gastos del bolsillo calificados, hasta los siguientes límites:

~ Cobertura solo para el empleado (total de hasta $3,000):

x $1,000 de deducible

x $2,000 de sala de emergencias, hospital como paciente interno, cirugía ambulatoria, salud mental como paciente interno y/o rehabilitación por abuso del alcohol/drogas como paciente interno.

~ Cobertura para el empleado más uno y cobertura familiar (total de hasta $5,000):

x $2,000 de deducible

x $3,000 de sala de emergencias, hospital como paciente interno, cirugía ambulatoria, salud mental como paciente interno y/o rehabilitación por abuso del alcohol/drogas como paciente interno.

El siguiente diagrama ilustra la manera en que su plan HRA funciona:

SU HRAUsted puede usar el dinero de su HRA para ayudar a

cubrir los gastos que haga por su deducible o coseguro.

Atención preventiva

El plan paga el 100% de los gastos de atención

preventiva que se reciba de proveedores de la red.

Deducible anual

Usted paga 100% del deducible. Una vez que

cumpla con el deducible, el plan comienza a pagar

una parte del precio de los servicios.

Coseguro

Usted y su plan comparten el costo de los servicios.

El plan paga un porcentaje alto y usted paga la cantidad

remanente.

Máximo del bolsillo

Una vez que alcanza este máximo del bolsillo, el plan comienza a pagar

100% de los gastos dentro de la red.

La primera vez que visite www.WageWorks.com, necesitará registrar su HRA. Si tiene preguntas, comuníquese a WageWorks al 877-924-3967.

11Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Cuenta de reembolso de gastos médicos continuaciónHay varias opciones de pago convenientes que le facilitan usar los fondos de su HRA para pagar los gastos médicos elegibles.

Pay Me Back (Reembolsos)Si pagó gastos del bolsillo, se puede reembolsar de su cuenta HRA de dos maneras:

~ Un cheque que se le envía por correo; o

~ Reembolsos que se depositan directamente en su cuenta bancaria.

La manera más rápida y fácil de recibir el reembolso de gastos elegibles que ha pagado del bolsillo es inscribirse en los depósitos directos en www.WageWorks.com.

La mayoría de las reclamaciones de Pay Me Back se procesan en uno o dos días después de que se reciben y verifican. Los pagos se envían poco después.

Hay dos maneras de presentar una reclamación:

En línea

1. Inicie la sesión en su cuenta WageWorks.

2. Haga clic en Submit Receipt (Enviar recibo) o en Claim (Reclamación) y seleccione Pay Me Back (Reembolsos).

3. Ingrese la información sobre el pago y seleccione Submit Claim (Enviar reclamación). Luego, cargue copias digitales de sus recibos.

También puede presentar reclamaciones a través de la aplicación móvil WageWorks EZ receipts.

Por fax o correo postal

1. Baje un Formulario de reclamación de reembolsos médicos (Healthcare Pay Me Back Claim Form) en el sitio web de WageWorks.

2. Ingrese toda la información que se requiere y firme el formulario.

3. Envíelo por fax o correo postal, junto con las copias de sus recibos, a: Claims Administrator P.O. Box 14053 Lexington, KY, 40512 Fax: 877-353-9236

Pay My Provider (Pago a mi proveedor)Puede tramitar pagos directos de su HRA a su proveedor médico:

1. Inicie la sesión en su cuenta WageWorks.

2. Haga clic en Submit Receipt Or Claim (Presentar recibo o reclamación) y luego en Pay My Provider (Pago a mi proveedor).

3. Ingrese la información requerida sobre el pago y seleccione Submit Claim (Enviar reclamación). Luego, cargue copias digitales de sus facturas o recibos.

Entonces WageWorks enviará los pagos directamente de su cuenta a su proveedor.

12GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

ColoradoPlanes básico/adicional Kaiser HMO ColoradoA continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo estos planes y lo que usted paga por varios servicios.

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN1

Deducible por año calendario – Cobertura médicaIndividual/Familiar

$2,700/$5,400 Ninguno

Deducible por año calendario – Medicamentos de venta con receta Aplica el deducible médico Ninguno/Aplican los copagos

Máximo del bolsillo por año calendarioIndividual/Familiar $5,000/$10,000 $2,000/$4,000

Se requiere No se requiere No se requiere

Requisito de referencia No se requiere No se requiere

ATENCIÓN PREVENTIVA

Examen físico de rutina para adultos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina de niños sanos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina para mujeres sanas Sin cargo Sin cargo

Mamografías de rutina Sin cargo Sin cargo

SERVICIOS DE UN MÉDICO

Visitas al consultorio – Atención primaria 30% después del deducible Copago de $10

Visitas al consultorio – Atención especializada 30% después del deducible Copago de $20

Visitas al consultorio – Atención prenatal 30% después del deducible Sin cargo

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio y rayos X 30% después del deducible

Laboratorio: Sin cargoRayos X de diagnóstico:

Sin cargoIRM/TC/TF: $100

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Atención urgente 30% después del deducible Copago de $20

Sala de emergencia 30% después del deducible Copago de $100 por visita

Uso de ambulancia en una emergencia 30% después del deducible Copago de $100 por viaje

HOSPITAL/CENTRO QUIRÚRGICO2

Hospital como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible Copago de $100

13Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SERVICIOS MÉDICOS DEL COMPORTAMIENTO3

Salud mental como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Servicios de salud mental como paciente externo 30% después del deducible

Individual: Copago de $10 por visita

Grupo: Copago de $10 por visita

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente externo 30% después del deducible

Individual: Copago de $10 por visita

Grupo: Copago de $10 por visita

OTROS SERVICIOS

Terapia de rehabilitación como paciente externo(terapia física, ocupacional y del habla)

30% después del deducible (hasta 20 visitas de terapia por

año)

Copago de $10 (hasta 20 visitas de terapia por año)

Atención quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura

Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura

Equipo médico duradero 30% después del deducible Sin cargo

Cuidado de la vista

Solo exámenes de refracción: 30% después del deducible

Artículos para la vista: Sin cobertura

Solo exámenes de refracción: Copago de $10

Artículos para la vista: Sin cobertura

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA

Farmacia minorista Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días

Genéricos Copago de $10 después del deducible Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca no preferidos Sin cobertura Copago de $35

Especializados 20% después del deducible 20% después del deducible

Medicamentos pedidos por correo Suministro de hasta 90 días Suministro de hasta 90 días

Genéricos Copago de $20 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca preferidos Copago de $80 después del deducible Copago de $40

Medicamentos de marca no preferidos Sin cobertura Copago de $70

Especializados 20% después del deducible 20% después del deducible1 El coseguro y los copagos de la cobertura médica básica se incluyen en el máximo del bolsillo. Consulte a Kaiser para saber detalles

adicionales:2 El coseguro por infertilidad y cirugía bariátrica se incluye en el máximo del bolsillo.3 No hay límite en el número de visitas para análisis aplicado del comportamiento.

14GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

OregonPlanes básico/adicional Kaiser Northwest Exclusive Provider (EPO)A continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo estos planes y lo que usted paga por varios servicios.

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN1

Deducible por año calendario – Cobertura médica, Individual/Familiar $2,700/$5,400 Ninguno

Deducible por año calendario – Medicamentos de venta con receta Aplica el deducible médico Ninguno/Aplican los copagos

Máximo del bolsillo por año calendario, Individual/Familiar $5,200/$10,400 $600/$1,200

Se requiere Se recomienda Se recomienda

Requisito de referencia Se requiere Se requiere

ATENCIÓN PREVENTIVA

Examen físico de rutina para adultos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina de niños sanos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina para mujeres sanas Sin cargo Sin cargo

Mamografías de rutina Sin cargo Sin cargo

SERVICIOS DE UN MÉDICO

Visitas al consultorio – Atención primaria 30% después del deducible Copago de $10

Visitas al consultorio – Atención especializada 30% después del deducible Copago de $20

Visitas al consultorio – Atención prenatal Sin cargo Sin cargo

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio y rayos X 30% después del deducible Menores: Copago de $5IRM, TC, TEP: Copago de $50

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Atención urgente 30% después del deducible Copago de $25

Sala de emergencia 30% después del deducible Copago de $200 (se dispensa en caso de admisión)

Uso de ambulancia en una emergencia 30% después del deducible Copago de $75 por viaje

HOSPITAL/CENTRO QUIRÚRGICO

Hospital como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible Copago de $20

SERVICIOS MÉDICOS DEL COMPORTAMIENTO

Salud mental como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Servicios de salud mental como paciente externo 30% después del deducible Copago de $10 por visita

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente externo 30% después del deducible Copago de $10 por visita

15Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

OTROS SERVICIOS

Terapia de rehabilitación como paciente externo (terapia física, ocupacional y del habla)

30% después del deducible (hasta 20 visitas de terapia por año)

Copago de $20 (hasta 20 visitas de terapia por año)

Atención quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura

Acupuntura30% después del deducible (debe

ser referido por un médico, hasta 12 visitas por año calendario)

Copago de $20 (debe ser referido por un médico, hasta 12 visitas por

año calendario)

Equipo médico duradero 20% después del deducible 20% después del deducible

Cuidado de la vistaSolo exámenes oculares:

30% después del deducibleArtículos para la vista: Sin cobertura

Solo exámenes oculares: Copago de $5

Artículos para la vista: Sin coberturaBENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA

Farmacia minorista Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días

Genéricos Copago de $10 después del deducible Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $20 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $40 después del deducible Copago de $40

Medicamentos pedidos por correo Suministro de hasta 90 días Suministro de hasta 90 días

Genéricos Copago de $20 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 después del deducible Copago de $40

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $80 después del deducible Copago de $80

1 Los deducibles, el coseguro y los copagos se incluyen en el máximo del bolsillo.

16GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

WashingtonPlanes básico/adicional Kaiser Northwest Exclusive Provider (EPO)A continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo estos planes y lo que usted paga por varios servicios.

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN1

Deducible por año calendario – Cobertura médica, Individual/Familiar $2,700/$5,400 Ninguno

Deducible por año calendario – Medicamentos de venta con receta Aplica el deducible médico Ninguno/Aplican los copagos

Máximo del bolsillo por año calendarioIndividual/Familiar $5,200/$10,400 $600/$1,200

Se requiere Se recomienda Se recomienda

Requisito de referencia Se requiere Se requiere

ATENCIÓN PREVENTIVA

Examen físico de rutina para adultos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina de niños sanos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina para mujeres sanas Sin cargo Sin cargo

Mamografías de rutina Sin cargo Sin cargo

SERVICIOS DE UN MÉDICO

Visitas al consultorio – Atención primaria 30% después del deducible Copago de $10

Visitas al consultorio – Atención especializada 30% después del deducible Copago de $20

Visitas al consultorio – Atención prenatal Sin cargo Sin cargo

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio y rayos X 30% después del deducible Menores: Copago de $5IRM, TC, TEP: Copago de $50

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Atención urgente 30% después del deducible Copago de $25

Sala de emergencia 30% después del deducible Copago de $200 (se dispensa en caso de admisión)

Uso de ambulancia en una emergencia 30% después del deducible Copago de $75 por viaje

HOSPITAL/CENTRO QUIRÚRGICO

Hospital como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Cirugía ambulatoria 30% después del deducible Copago de $20

SERVICIOS MÉDICOS DEL COMPORTAMIENTO

Salud mental como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Servicios de salud mental como paciente externo 30% después del deducible Copago de $10 por visita

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente interno 30% después del deducible Copago de $250 por admisión

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente externo 30% después del deducible Copago de $10 por visita

17Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

OTROS SERVICIOS

Terapia de rehabilitación como paciente externo (terapia física, ocupacional y del habla)

30% después del deducible (hasta 20 visitas de terapia por año)

Copago de $20 (hasta 20 visitas de terapia por año)

Atención quiropráctica Sin cobertura Sin cobertura

Acupuntura

30% después del deducible (debe ser referido por un

médico, hasta 12 visitas por año calendario)

Copago de $20 (debe ser referido por un médico, hasta 12 visitas por año calendario)

Equipo médico duradero 20% después del deducible 20% después del deducible

Cuidado de la vista

Solo exámenes oculares: 30% después del deducible

Artículos para la vista: Sin cobertura

Solo exámenes oculares: Copago de $5

Artículos para la vista: Sin cobertura

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA

Farmacia minorista Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días

Genéricos Copago de $10 después del deducible Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $20 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $40 después del deducible Copago de $40

Medicamentos pedidos por correo Suministro de hasta 90 días Suministro de hasta 90 días

Genéricos Copago de $20 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 después del deducible Copago de $40

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $80 después del deducible Copago de $80

1 Los deducibles, el coseguro y los copagos se incluyen en el máximo del bolsillo.

18GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

Plan básico/adicional Kaiser Washington (se ofrece en algunas áreas de WA y de ID)A continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo estos planes y lo que usted paga por varios servicios.

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN1

Deducible por año calendario – Cobertura médicaIndividual/Familiar

$2,500/$5,000 $100/$200

Deducible por año calendario – Medicamentos de venta con receta Aplica el deducible médico Ninguno/Aplican los copagos

Máximo del bolsillo por año calendarioIndividual/Familiar $4,500/$7,350 $2,500/$5,000

Se requiere Se requiere Se requiere

Requisito de referencia

Se necesita una referencia para recibir servicios especializados

Autorreferencia para atención quiropráctica, acupuntura y

atención neuropática.

Se necesita una referencia para recibir servicios especializados

Autorreferencia para atención quiropráctica, acupuntura y

atención neuropática.

ATENCIÓN PREVENTIVA

Examen físico de rutina para adultos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina de niños sanos Sin cargo Sin cargo

Atención de rutina para mujeres sanas Sin cargo Sin cargo

Mamografías de rutina Sin cargo Sin cargo

SERVICIOS DE UN MÉDICO

Visitas al consultorio – Atención primaria 20% después del deducible Copago de $20 + 10% después del deducible

Visitas al consultorio – Atención especializada 20% después del deducible Copago de $40 + 10% después del deducible

Visitas al consultorio – Atención prenatal 20% después del deducible Copago de $20 + 10% después del deducible

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio y rayos X 20% después del deducible 10% después del deducible

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Atención urgente 20% después del deducible Copago de $20 + 10% después del deducible

Sala de emergencia 20% después del deducible Copago de $100 + 10% después del deducible

Uso de ambulancia en una emergencia 20% después del deducible 20%

HOSPITAL/CENTRO QUIRÚRGICO

Hospital como paciente interno 20% después del deducible Copago de $250 por admisión + 10% después del deducible

Cirugía ambulatoria 20% después del deducible Copago de $100 + 10% después del deducible

19Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SOLO COBERTURA DENTRO DE LA RED

SERVICIOS MÉDICOS DEL COMPORTAMIENTO

Salud mental como paciente interno 20% después del deducible Copago de $250 por admisión + 10% después del deducible

Servicios de salud mental como paciente externo 20% después del deducible Copago de $250 +

10% después del deducible

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente interno 20% después del deducible Copago de $250 por admisión +

10% después del deducible

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente externo 20% después del deducible Copago de $20 +

10% después del deducible

OTROS SERVICIOS

Terapia de rehabilitación como paciente externo (terapia física, de masaje, del habla y ocupacional)

20% después del deducible (hasta 45 visitas por año)

Copago de $40 + 10% después del deducible

(hasta 45 días por año)

Atención quiropráctica20% después del deducible

(hasta 10 visitas por año calendario)

Copago de $20 + 10% después del deducible

(hasta 10 visitas por año calendario)

Acupuntura20% después del deducible

(hasta 12 visitas por año calendario)

Copago de $20 + 10% después del deducible

(hasta 12 visitas por año calendario)

Equipo médico duradero 50% después del deducible 20%

Cuidado de la vistaAtención rutinaria de los ojos:

20% después del deducible (una vez al año por miembro)

Atención rutinaria de los ojos: Copago de $20 (una vez al año

por miembro)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA

Farmacia minorista Suministro de hasta 30 días Suministro de hasta 30 días

Genéricos Copago de $20 después del deducible Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $40 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca no preferidos N/A Copago de $40

Medicamentos pedidos por correo Suministro de hasta 90 días Suministro de hasta 90 días

Genéricos Copago de $60 después del deducible Copago de $20

Medicamentos de marca preferidos Copago de $120 después del deducible Copago de $40

Medicamentos de marca no preferidos N/A Copago de $801 Los deducibles, el coseguro y los copagos se incluyen en el máximo del bolsillo.

20GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

Todos los lugares fuera de los planes listados arribaCigna Healthcare PPOA continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo estos planes y lo que usted paga por varios servicios.

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN SILVER DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED1

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED1

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED1

CARACTERÍSTICAS DEL PLAN2

Deducible por año calendario – Cobertura médicaIndividual/Familiar

$2,500/$5,000 $5,000/$10,000 $1,500/$3,000 $3,000/$6,000 $750/$1,500 $1,500/$3,000

Máximo del bolsillo por año calendarioIndividual/Familiar

$5,000/$10,000 ($7,150 individual

dentro del familiar)

$10,000/$20,000 ($20,000 individual

dentro del familiar)

$4,000/$8,000 ($7,150 individual

dentro del familiar)

$8,000/$16,000 ($16,000 individual

dentro del familiar)

$3,000/$6,000 $6,000/$12,000

Se requiere No se requiere No se requiere No se requiere No se requiere No se requiere No se requiere

Requisito de referencia No se requiere No se requiere No se requiere No se requiere No se requiere No se requiere

ATENCIÓN PREVENTIVA

Examen físico de rutina para adultos Sin cargo 40% después del

deducible Sin cargo 30% después del deducible Sin cargo 30% después del

deducible

Atención de rutina de niños sanos Sin cargo 40% después del

deducible Sin cargo 30% después del deducible Sin cargo 30% después del

deducible

Atención de rutina para mujeres sanas Sin cargo 40% después del

deducible Sin cargo 30% después del deducible Sin cargo 30% después del

deducible

Mamografías de rutina Sin cargo 40% después del deducible Sin cargo 30% después del

deducible Sin cargo 30% después del deducible

SERVICIOS DE UN MÉDICO

Visitas al consultorio – Atención primaria

20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible Copago de $20 30% después del

deducible

Visitas al consultorio – Atención especializada

20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible Copago de $40 30% después del

deducible

Visitas al consultorio – Atención prenatal Sin cargo 40% después del

deducible Sin cargo 30% después del deducible Sin cargo 30% después del

deducible

PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Laboratorio y rayos X 20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

ATENCIÓN DE EMERGENCIA

Atención urgente 20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

Copago de $20 después del deducible

30% después del deducible

Sala de emergencia 20% después del deducible 10% después del deducible 10% después del deducible

Uso de ambulancia en una emergencia 20% después del deducible 10% después del deducible 10% después del deducible

HOSPITAL/CENTRO QUIRÚRGICO

Hospital como paciente interno 20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

Cirugía ambulatoria 20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible y copago de $200

30% después del deducible y copago

de $200

21Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

BENEFICIOS PLAN BÁSICO DE 2018 PLAN SILVER DE 2018 PLAN ADICIONAL DE 2018

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED1

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED1

DENTRO DE LA RED

FUERA DE LA RED1

SERVICIOS MÉDICOS DEL COMPORTAMIENTO

Salud mental como paciente interno

20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

Servicios de salud mental como paciente externo

20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente interno

20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

Rehabilitación por abuso de alcohol/drogas como paciente externo

20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

OTROS SERVICIOS

Terapia de rehabilitación como paciente externo

(terapia física, ocupacional y del habla)

20% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

40% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

10% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

30% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

10% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

30% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

Atención quiropráctica

20% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

40% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

10% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

30% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

10% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

30% después del deducible (hasta

20 visitas por año calendario)

Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura

Equipo médico duradero 20% después del deducible

40% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

10% después del deducible

30% después del deducible

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA (Aplican copagos después de que usted cumple con el deducible anual del plan)

Farmacia minorista Suministro de 30 días

Reembolso del 50% después del

copago

Suministro de 30 días

Reembolso del 50% después del

copago

Suministro de 30 días

Reembolso del 50% después del

copago

Genéricos Copago de $10 Copago de $10 Copago de $10

Medicamentos de marca preferidos Copago de $20 Copago de $20 Copago de $20

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $40 Copago de $40 Copago de $40

Medicamentos pedidos por correo

Suministro de 90 días

Sin cobertura

Suministro de 90 días

Sin cobertura

Suministro de 90 días

Sin cobertura

Genéricos Copago de $30 Copago de $30 Copago de $30

Medicamentos de marca preferidos Copago de $60 Copago de $60 Copago de $60

Medicamentos de marca no preferidos Copago de $120 Copago de $120 Copago de $120

1 Sujeto a los cargos usuales, acostumbrados y razonables (usual, customary and reasonable, UCR). Si su proveedor cobra más que lo usual, acostumbrado y razonable, usted requerirá pagar la diferencia, además de los cargos listados en la tabla.

2 Los deducibles, el coseguro y los copagos se incluyen en el máximo del bolsillo.

22GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

Servicios de intercesión para la saludHealthAdvocate™ le proporciona servicios de intercesión para el paciente, gratis y confidenciales. Este servicio está disponible para usted, su cónyuge/pareja de hecho, hijos (aunque no estén cubiertos por sus planes), padres y suegros. Usted puede llamar con tanta frecuencia como necesite para pedir ayuda con todo tipo de problemas médicos.

HealthAdvocate puede ayudarlo a explorar sus beneficios médicos:

~ Encuentre médicos e instalaciones de calidad

~ Entienda los precios de la atención médica

~ Encuentre respuesta a las preguntas sobre sus beneficios médicos

~ Resuelva reclamaciones de seguro y problemas de facturación

~ Asegure segundas opiniones, programe citas y transfiera expedientes médicos

Cuando usted o un miembro de su familia elegible tenga un problema médico o un problema relacionado con el seguro, llame a HealthAdvocate al (866) 695-8622 (número sin costo). Podría pedírsele que rellene un formulario de divulgación de información médica. Tenga la seguridad de que HealthAdvocate mantendrá su información personal estrictamente confidencial; esta información nunca se comparte con su empleador.

Cuando llame, lo asignarán a su propio intercesor de salud personal, que típicamente es una enfermera registrada apoyada por directores médicos y especialistas en beneficios y reclamaciones. Su intercesor de salud personal trabajará con usted hasta contestar su pregunta o resolver su problema, no importa el tiempo que se requiera. Y si posteriormente vuelve a llamar por un problema diferente, puede solicitar trabajar con el mismo intercesor de salud personal o con uno diferente.

Los médicos y las enfermeras están disponibles de lunes a viernes de 5:00 a.m. a 9:00 p.m., hora del Pacífico. También hay personal disponible en horas no hábiles y fines de semana. Hay disponible personal bilingüe y traductores para las personas que no hablen inglés.

23Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Plan de la vistaVision Service Plan (VSP) ofrece la cobertura de cuidado de la vista. Esta cobertura es aparte de sus beneficios médicos y sus dependientes son elegibles para recibirla. En la siguiente tabla se proporciona información detallada.

Puede obtener el mejor valor de los beneficios de su cobertura de cuidado de la vista cuando visita a un médico de la red de VSP. Por lo general puede aprovechar mejores beneficios y pagar menos de su bolsillo cuando visita a un médico de la red. Es fácil usar VSP, no requiere tarjeta de identificación. Una vez que comienza a participar en nuestro plan de cuidado de la vista, puede usar fácilmente sus beneficios de VSP encontrando a un médico en www.vsp.com (haga clic en “Find a VSP Doctor” [Encontrar a un médico VSP] y seleccione la red “Choice”). Cuando haga una cita, diga al médico que usted es miembro de VSP.

Requerirá pagar de su bolsillo los servicios en el momento de recibir tratamiento de un médico fuera de la red, y tendrá que presentar una solicitud de reembolso a VSP.

BENEFICIOS DESCRIPCIÓN COPAGO FRECUENCIA

Examen preventivo de la vista ~ Se concentra en sus ojos y en su bienestar general

$20 por examen y anteojos

Cada año calendario

ANTEOJOS DE PRESCRIPCIÓN

Armazones

~ Cantidad permitida de $175 por una extensa variedad de armazones

~ Cantidad permitida de $195 por armazones de marca disponibles

~ 20% de ahorro en la cantidad que exceda su cantidad permitida

~ Cantidad permitida de $95 por armazones Costco®

En combinación con un examen

Cada año calendario alternado

Lentes ~ Lentes monofocales, bifocales con línea y trifocales con línea

~ Lentes de policarbonato para hijos dependientesEn combinación con un examen

Cada año calendario

Mejoras a los lentes ~ Lentes progresivos

~ Promedio de ahorros de 20 a 25% en otras mejoras a los lentes$0 Cada año

calendario

Lentes de contacto (en lugar de anteojos)

~ Cantidad permitida de $130 por lentes de contacto

~ Examen para lentes de contacto (ajuste y evaluación)Hasta $60 Cada año

calendario

AHORROS ADICIONALES

Anteojos y gafas para el sol

~ $20 adicionales para gastar en las marcas de armazones disponibles. Visite vsp.com/specialoffers para ver los detalles.

~ Ahorros del 20% en anteojos y gafas para el sol adicionales, incluidas mejoras para los lentes, de cualquier proveedor VSP dentro de 12 meses de su último examen preventivo de la vista.

Exploración retinal ~ Un copago no mayor de $39 por exploración retinal de rutina en adición al examen preventivo de la vista.

Corrección de la vista con láser

~ Un promedio de 15% de descuento del precio regular o 5% del precio promocional; los descuentos están disponibles solo para instalaciones participantes

SU COBERTURA CON PROVEEDORES FUERA DE LA RED

Si planea ver a un proveedor que no pertenece a la red de VSP, visite www.vsp.com para ver los detalles.

~ Examen hasta de $43

~ Armazones hasta de $40

~ Lentes monofocales hasta de $26

~ Lentes bifocales hasta de $43

~ Lentes trifocales con línea hasta de $60

~ Lentes progresivos hasta de $60

~ Lentes de contacto hasta de $100

La cobertura con una cadena minorista participante podría ser diferente. Una vez que su beneficio entre en vigencia, visite www.vsp.com para ver los detalles. La información sobre la cobertura está sujeta a cambios. En caso de que exista un conflicto entre esta información y el contrato de su organización con VSP, los términos del contrato regirán. Los beneficios pueden variar dependiendo del lugar, según las leyes aplicables.

24GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

Planes dentalesLos dientes y las encías sanos son importantes para su salud general. Por esto, la Compañía ofrece un plan dental integral a través de Cigna.

Cigna Dental PPO es una red de dentistas que han aceptado un plan de pagos con descuento. Usted no requiere designar a un dentista de atención primaria, y tiene la opción de seleccionar a cualquier dentista participante de Cigna PPO. Puede optar por recibir servicios de proveedores fuera de la red; sin embargo, los gastos de su bolsillo serán más altos y su beneficio anual máximo será menor. Para encontrar a un proveedor dental que pertenezca a la red Dental PPO, visite el sitio web de Cigna en www.mycigna.com. No se emite una tarjeta de identificación del plan dental. Cuando haga una cita, simplemente notifique a su proveedor que tiene cobertura de Cigna.

A continuación se encuentra un resumen de sus beneficios bajo este plan y lo que usted paga por varios servicios.

BENEFICIOSCIGNA DENTAL PPO

DENTRO DE LA RED FUERA DE LA RED1

Deducible por año calendario Cobertura individual/familiar(se exenta en caso de atención preventiva)

$50 por persona

$150 por familia

Máximo del plan por año calendario $1,500 por persona (límite de $1,000 para TMJ)

Diagnósticos y preventivos

Exámenes, rayos X, limpiezasSin cargo, se exenta el deducible (los selladores se limitan a una vez por diente en

un periodo de 36 meses hasta los 14 años de edad)

Servicios básicos

Empastes

Cirugía oral

Canal radicular

Gingivitis

10% después del deducible 20% después del deducible

Servicios mayores

Coronas, incrustaciones, recubrimientos

Puentes, dentaduras

40% después del deducible 50% después del deducible

Servicios de ortodoncia

Hijos dependientes hasta los 19 años de edad

Máximo del plan de por vida

Se exenta 50% del deducible

Hasta $2,000 por persona

1 Con base en las cantidades permitidas usuales y acostumbradas.

25Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Seguro de vida/AD&DSeguro básico de vida y AD&DLos accidentes suceden, y cuando lo hacen, es bueno saber que usted tiene cobertura. Por esto, la Compañía proporciona seguro básico de vida y de muerte y desmembramiento accidentales (AD&D). La Compañía paga totalmente estos beneficios, lo que significa que no sale nada de su cartera.

El seguro básico de vida y AD&D se ofrece a través de Lincoln Financial Group para ayudarlos a usted y a su familia en caso de que sufran una pérdida.

CLASIFICACIÓN LABORALCANTIDAD DE LA COBERTURA DEL

SEGURO BÁSICO DE VIDA1

CANTIDAD DE LA COBERTURA DEL SEGURO AD&D1

Técnicos $10,000 $10,000

Supervisores $50,000 $50,0001 Una vez que cumpla 65 años de edad, se reducen los beneficios de su seguro.

¡Recuerde!Asegúrese de asignar a un beneficiario o de preparar un testamento en vida para cerciorarse de que sus activos se distribuyan como usted lo desea.

26GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

Plan de ahorros para la jubilación 401(k)La Compañía ofrece un plan 401(k) que le permite separar dinero antes de los impuestos e invertirlo para su jubilación. Usted puede contribuir hasta 75% de su compensación elegible, o la cantidad máxima de contribución establecida por el IRS, la cantidad que sea menor. La Compañía igualará sus contribuciones, dólar por dólar, hasta el 4% de su compensación elegible.

Se puede inscribir o hacer cambios en su plan 401(k) en cualquier momento del año. Como empleado nuevo, automáticamente recibirá por correo postal materiales sobre las inscripciones de Charles Schwab, o se puede inscribir en línea en www.401kaccess.com/asrc. Su ID por omisión para el inicio de la sesión es su número de Seguro Social, y su contraseña por omisión es el mes y el día de su nacimiento (por ejemplo, el 13 de junio sería 0613).

Los asesores financieros de Charles Schwab están disponibles para ayudarlo a inscribirse y para contestar cualquier pregunta que pueda tener, simplemente llámelos al (800) 777-4015.

Programa de Asistencia para los EmpleadosTodos podemos usar una mano de ayuda, y el Programa de Asistencia para los Empleados es sencillamente eso. El EAP ofrece asesoramiento gratuito y confidencial y referencias para los empleados y los miembros de su familia.

Hable individualmente con un profesional capacitado sobre su estrés cotidiano.

Estos profesionales pueden ayudarlo casi con cualquier cosa...

~ Asesoramiento marital o familiar

~ Orientación para los padres

~ Cuidado de niños y de ancianos

~ Asesoramiento financiero

~ Abuso de alcohol y drogas

~ Asistencia en salud emocional o mental

~ Asesoramiento legal (incluido un descuento del 25% por consultas individuales con abogados de la red)

~ Equilibrio entre su vida y su trabajo

~ Referencias para cuidado infantil, para encontrar compañías de mudanza, perreras y cuidado de mascotas, planificación de vacaciones y más

Llame tantas veces como sea necesario, o reciba seis sesiones individuales por problema con un especialista, sin costo para usted.

27Petrochem USW

tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Asistencia con viajes en todo el mundoAsistencia con viajes puede ayudarlo a evitar obstáculos inesperados en su viaje en cualquier parte del mundo. Hay disponible asistencia cuando viaja más de 100 millas de su hogar. Este servicio se proporciona a través de Lincoln Financial Group y de UnitedHealthcare Global.

Los servicios incluyen:

~ Información sobre su destino: condiciones climáticas, moneda circulante, etc.

~ Coordinación de viajes de emergencia y transferencia de fondos

~ Asistencia con la pérdida o el robo de documentos de viaje

~ Servicios de traducción lingüística

~ Evaluación y transportación médica de emergencia

~ Referencias médicas y dentales

~ Supervisión del tratamiento de una situación médica

~ Coordinación de la entrega de medicamentos, vacunas o sangre

~ Repatriación de un viajero fallecido

~ Seguridad y asistencia en evacuaciones políticas

Para saber más detalles, llame a UnitedHealthcare Global al (800) 527-0218 o al (410) 453-6330 y use el número de identificación 322541.

28GUÍA DE bEnEficios DE 2018 pArA los EmplEADos

ContactosCOMPAÑÍA ASEGURADORA/CONTACTO

NÚMERO DE LA PÓLIZA

NÚMERO DE TELÉFONO

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA/ SITIO WEB

COBERTURA MÉDICA

Kaiser HMO(Northern CA) 3215

(800) 390-3507 www.kp.org Kaiser HMO(Southern CA) 108628

Kaiser HMO Colorado 35716

Denver/Boulder: (855) 249-5005Norte de Colorado: (800) 632-9700Sur de Colorado: (888) 681-7878

www.kp.org

Kaiser Northwest EPO (OR y WA) 6321 (800) 813-2000 www.kp.org

Kaiser Washington (WA e ID) 1314900 (888) 901-4636 www.kp.org

Cigna Healthcare PPO 3341484 (800) 244-6224 www.mycigna.com

DENTAL

Cigna 3341484 (no se emiten tarjetas de ID) (800) 244-6224 www.mycigna.com

VISTA (VSP)

Vision Service Plan (VSP) 30016127 (no se emiten tarjetas de ID) (800) 877-7195 www.vsp.com

SERVICIOS DE INTERCESIÓN PARA LA SALUD

HealthAdvocate N/A (866) 695-8622 www.healthadvocate.com

CUENTA DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS

WageWorks N/A (877) 924-3967 www.wageworks.com

PLAN DE AHORROS PARA LA JUBILACIÓN 401(k)

Charles Schwab N/A (800) 777-4015 www.401Kaccess.com/asrc

SEGURO DE VIDA Y AD&D

Lincoln Financial Group 01-0111696 (800) 423-2765 www.lfg.com

ASISTENCIA CON VIAJES EN TODO EL MUNDO

UnitedHealthcare Global ID N.° 322541(800) 527-0218 o

(410) 453-6330N/A

PROGRAMA DE ASISTENCIA PARA LOS EMPLEADOS (EAP)

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tÉcNIcoS Y SUPerVISoreS

Coseguro: un porcentaje de un gasto elegible que usted requiere pagar por un servicio cubierto, después de haber cumplido el deducible.

Copago: una cantidad fija que usted paga por un servicio médico, usualmente cuando usted recibe el servicio.

Deducible: la cantidad anual que debe pagar antes de que el Plan comience a pagar los beneficios.

Red: los proveedores y las instalaciones que tienen un contrato con el Plan para brindar atención médica a los miembros. Los miembros que reciben atención dentro de la red por lo general obtienen un nivel mayor de beneficios.

Máximo del bolsillo: el límite máximo anual que podría pagar por los gastos cubiertos durante un año del plan de beneficios. Después de que su parte de los gastos elegibles (deducible, coseguro y/o copagos) alcanza este límite, el Plan pagará 100 por ciento (a menos que la facturación del saldo aplique) de los gastos médicos cubiertos durante el resto del año del plan de beneficios.

Médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP): un profesional de medicina familiar, profesional de medicina general, internista o pediatra que proporciona atención y coordina su tratamiento médico. Los PCP de la red cumplen con normas de calificación y están sujetos a una revisión periódica.

Proveedor de la red: un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que pertenece a la red de su Plan y que proporciona servicios con base en las tarifas negociadas. Por lo general, el uso de un proveedor de la red le ahorrará dinero en forma de copagos, deducibles más bajos y un nivel mayor de reembolsos, y el proveedor presentará las reclamaciones por usted.

Proveedor fuera de la red: un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que no participa en la red del Plan, y por lo tanto cobra una tarifa sin descuento. Los pagos de los servicios fuera de la red se basan en su plan de beneficios y en las cantidades máximas permitidas. Su porción del coseguro y su deducible será más alta cuando obtiene servicios fuera de la red. Cuando visita a un proveedor fuera de la red, en la mayoría de los casos podría necesitar presentar una reclamación de reembolso, ya que la mayoría de los proveedores fuera de la red no presentan reclamaciones por usted. Si usa a un proveedor fuera de la red, asegúrese de hablar con el personal de este proveedor para preguntarles quién presentará su reclamación, usted o ellos.

Prima: la cantidad de dinero que un empleado o un jubilado paga por la cobertura del seguro. Una prima no incluye copagos o deducibles adicionales por concepto de tratamiento.

Glosario

Definiciones de términos de atención médica

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La información contenida en este documento es confidencial y pertenece exclusivamente a ASRC Industrial Services, LLC (“la Compañía”).

Se prohíbe reproducir cualquier parte de este documento, o trasmitirlo en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico, incluidas fotocopias y grabaciones, para cualquier propósito, sin el permiso expreso por escrito de la Compañía.

Esta guía de beneficios representa un resumen de los beneficios que usted tiene disponibles como empleado elegible de la Compañía. Se han realizado todos los esfuerzos para proporcionar un resumen exacto de los términos del plan. Sin embargo, si existe un conflicto entre esta información y los documentos oficiales del plan o los contratos del seguro, los documentos oficiales del plan y los contratos del seguro regirán. Esta guía es el resumen de modificaciones materiales (summary of material modifications, SMM)/resumen de reducción de materiales (summary of material reduction, SMR) y tiene el propósito de suplementar y/o de reemplazar cierta información de su descripción resumida del plan (summary plan description, SPD) que entró en vigencia el 1.° de octubre de 2016. Consérvela como referencia en el futuro junto con su SPD. La Compañía se reserva el derecho de cambiar, enmendar, modificar o terminar los planes total o parcialmente en cualquier momento. Esta información no constituye un ofrecimiento de empleo continuo en la Compañía.