GUÍA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS • Ministerio de la Protección Social Resumen para GVS

Introducción La mortalidad materna constituye un problema de salud pública y la meta es disminuirla en el país y este conjunto de estándares y recomendaciones asistenciales intentan proporcionar a los clínicos, pacientes, familiares, investigadores, compañías de seguros y demás personas interesadas, información acerca de los aspectos de la detección temprana de alteraciones del embarazo. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros especialistas. Justificación Con el fin de lograr la reducción de la mortalidad materna y perinatal, se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad, con racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el control prenatal; de acuerdo con la Política nacional de salud sexual y reproductiva (2003-2007) y el Plan de acción aprobado por la Asamblea General de la ONU de 2002 sobre Niñez y Adolescencia , suscrito por Colombia, que buscan reducir la mortalidad materna en 50% en este período y 75% para 2015; así como también aumentar la cobertura y calidad del parto institucional en 95%, y fortalecer la vigilancia y prevención de la mortalidad materna y perinatal en el país. Definición Identificar e intervenir tempranamente por el equipo de salud, la mujer y su familia los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos, con el fin de lograr una gestación adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en óptimas condiciones, sin secuelas para la madre y su hijo. La gestante es definida en la presente Guía como el binomio de la mujer embarazada y su fruto de la concepción. Características de la atención Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. Las características básicas de esta atención deben ser:

• De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada y de alto nivel, de acuerdo con el decreto 1011/06 del Ministerio de la Protección Social.

• Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo. • Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación de acuerdo con sus

necesidades.

• Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá garantizar de acuerdo con sus necesidades en los diferentes niveles de atención del sistema de salud, de acuerdo con la resolución 5261/94 del Ministerio de Salud "Por el cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud" y las normas que lo adicionen, modifiquen o complementen.

• Oportuna: deberá brindarse cuando ésta se requiera, de acuerdo con las necesidades de la gestante. Al respecto se anota: Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clínica. Los horarios de apertura de las clínicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor es el número de horas que las clínicas dedican para la atención de las pacientes, más elevado será el número de mujeres que solicita control prenatal en las mismas. Los prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para cumplir con el horario de los turnos y, de esta forma, reducir el tiempo de espera de las

pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin turno no deberían ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervención o prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la consulta (OMS, 2003).

Identificación e inscripción de las gestantes en el control prenatal Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes, ante la sospecha de embarazo y antes de la semana doce de gestación, para detectar, educar, intervenir y controlar oportunamente sus factores de riesgo biosicosociales, condiciones propias de este estado. Este proceso implica:

• Identificar completa y correctamente a la mujer • Ordenar una prueba de embarazo, si éste no es evidente • Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal • Informar a la mujer, el compañero o familia, acerca de la importancia del control prenatal, su

periodicidad y características. En este momento es preciso brindar educación, orientación, trato amable, prudente y respetuoso, responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizarán, en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad.

• Inscripción de la gestante en el programa de control prenatal. Consulta médica de primera vez La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y tiene por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación, y establecer un plan de acción para su intervención integral; así como educar a la mujer, compañero o familia al respecto. Esta consulta médica de primera vez deberá tener una duración mínima de 30 minutos. Elaboración de la historia clínica e identificación del perfil de riesgo La historia clínica prenatal base debe ser un documento estructurado con una lista de chequeo que facilite la identificación de los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación y la utilización de esta información por parte del equipo de salud. Elementos básicos de la historia clínica prenatal: • Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono • Anamnesis:

– Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual

– Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros

– Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia doméstica, embarazo deseado o programado.

– Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos, complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización del último embarazo e intervalos intergenésicos.

– Antecedentes laborales. – Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las

dos últimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuándo, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, cirugía ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad.

– Antecedentes familiares: trastornos mentales, epilepsia, hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas (tuberculosis, HIV, ETS) congénitas, neoplasias, gestaciones múltiples y otras

– Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros.

– Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual. En la realización de la anamnesis debe tenerse en cuenta los Factores de riesgo en la gestación.

• Examen físico:

– Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de Rosso PR, Mardones FS, Tabla de incremento de la altura uterina

– Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial, Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluida la cavidad bucal

– Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cervicovaginal y toma de citología vaginal, si no tiene una reciente de acuerdo con la Guía de detección del cáncer del cuello uterino. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial

– Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con la tablas correspondientes; número de fetos, fetocardia y movimientos fetales.

• Solicitud de exámenes paraclínicos (Previa autorización de la mujer gestante, para los exámenes que requieren consejería) luego de informársele la naturaleza de los mismos

Examen Valor normal

Hemoglobina y hematocrito Mayor o igual a 11 g/dl

Hemoclasificacion Negativo

VDRL Negativo

Prueba de Elisa VIH Negativo

Prueba HBs Ag Negativo

Hemoclasificación: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente, la Prueba de Coombs indirecto. De igual modo, deberán solicitarse los exámenes paraclínicos indicados en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias: Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional. La ecografía obstétrica será solicitada en la primera visita prenatal para confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la última regla no es confiable o si se presenta alguna complicación en el primer trimestre del embarazo que lo requiera Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente, de acuerdo con la Guía de detección temprana del cáncer del cuello uterino.

– Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico.

– A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre deberán solicitársele, adicionalmente, los exámenes previos establecidos para su edad gestacional

– Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus exámenes de acuerdo con las normas nacionales vigentes, para garantizar la certeza de sus resultados.

Administración de toxoide tetánico

La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido vacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una sola dosis de refuerzo [A] (24). Además, se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunación en el postparto (Guía de PAI)

Formulación de micronutrientes

– Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas.

– Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg diarios.

– Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia.

Situaciones especiales – En regiones endémicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante, tratamiento

presuntivo intermitente, con piremetamina 75 mg - sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis única, en el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No se recomienda su uso en el primer trimestre.

– En regiones endémicas de uncinariasis (necator americanus, ancylostoma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar antihelmíntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en áreas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 semanas).

– El tratamiento de elección es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/día (Max. 1 g), por tres días. – En regiones endémicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en zonas de alto

riesgo deberían ser inmunizadas después de la 26 semana de gestación, previa información. No se recomienda su uso en el primer trimestre.

– Las mujeres gestantes sintomáticas respiratorias deben tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Guía de atención de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar

– Las mujeres gestantes seropositivas para HIV o hepatitis B, víctimas de maltrato o adolescentes por ser un grupo de alto riesgo deben tener prioridad para su estudio y manejo integral, de acuerdo con las normas y guías respectivas.

Educación individual a la madre, compañero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades:

Fomentar la integración a la consulta del padre o familia (no solo el acompañamiento a la consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio)

Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales (31) sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional del parto

Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores

Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretérmino, bajo peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo o disminuir al mínimo su empleo. De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias sicoactivas.

Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria

• Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante • Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día o de solicitud de información en situaciones de urgencia.

Exámenes obligatorios para las consultas de seguimiento y control

Examen Valor normal 12 a 16 semanas

20 a 24 semanas

24 a 28 semanas

28 a 34 semanas

Hemoglobina y hematocrito

Mayor o igual a 11 g/dl

x

VDRL Negativo x

Urocultivo Negativo x

Prueba de glicemia a la hora con carga de 50gr de glucosa

Menor 140 mg/dl

x

Ecografía obstétrica

x

Frotis de flujo vaginal

x

Otras actividades

Remisión a consulta odontológica general

Diligenciamiento y entrega del carné materno y educación sobre la importancia de su uso

Valoración del perfil de riesgo materno

Consultas de seguimiento y control

Factores de Riesgo de la gestación

Características individuales

Edad menor de 16 años o mayor de 35 años – Ocupación , esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y biológicos, estrés – Desocupación personal o familiar – Baja escolaridad – Malnutrición (Índice de Masa Corporal > 30 ó < 18) – Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos en general – Violencia doméstica – Múltiples compañeros sexuales – Vivienda y condiciones sanitarias deficientes – Valoración de las condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.

Historia reproductiva anterior

– Nuliparidad o multiparidad (más de cuatro partos) – Intervalo intergenésico menor de dos años o mayor o igual a cinco años – Complicaciones obstétricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicación asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosis–embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentación podálica o transversa, obstrucción del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesárea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo ectópico o molar – Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, niño malformado o cromosómicamente anormal, reanimación u otro tratamiento neonatal – Antecedentes de infertilidad – Cirugía ginecológica previa.

Desviaciones – Desviaciones en el crecimiento fetal, número de fetos o del volumen del líquido

obstétricas en el embarazo actual

amniótico – Ganancia de peso inadecuada – Hemorragia vaginal – Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada – Ruptura prematura de membranas – Infección urinaria recurrente – Complicaciones obstétricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.

Enfermedades clínicas

– Cardiopatías, neuropatías, nefropatías, endocrinopatías (diabetes mellitus, hipotiroidismo), hemopatías, hipertensión arterial crónica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisión sexual, infección urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquiátricos, ginecopatías (anomalías uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras – Uso actual de medicamentos.

GUÍA DE ATENCIÓN DEL PARTO

Introducción La actualización de la Guía para la atención del parto contribuirá a la disminución de la mortalidad materna y perinatal. Este documento se convierte en una herramienta importante para la atención de las maternas en el país. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnosticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta norma periódicamente como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco anos Epidemiología La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585.000 mujeres al ano por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. Las tasas más altas de mortalidad se observan en África, Asia, América Latina y el Caribe. La muerte de una madre tiene repercusiones emocionales y económicas importantes en la familia y la comunidad, además las consecuencias sociales y económicas son profundas, ya que la muerte de la madre reduce la supervivencia del recién nacido, disminuye el desempeño escolar de los niños sobrevivientes y representa una pérdida de la productividad económica y de los ingresos familiares (1). En nuestro país, las tres primeras causas de muerte en mujeres en edad fértil (MEF) son: muertes violentas (8.878 casos) para una tasa de 12,9 por 100.000 MEF; accidentes de tránsito (805 casos) con una tasa de 8 por 100.000 MEF; y complicaciones en el embarazo, parto y puerperio (722 casos) para una tasa de 7,1 por 100.000 MEF (2). En Colombia, mueren cada año entre 700 y 1.000 mujeres por causa de complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio temprano. De acuerdo con los datos de Martha I. Saboya, ajustando por omisión de los datos, las razones de mortalidad materna en Colombia presentan un patrón irregular entre 1987 y 2001 (Tabla 2). Sin embargo, hay diferencias afectadas, entre otros, por la modificación del certificado de defunción en 1997 en el cual se incluyeron variables para registrar el antecedente materno en mujeres entre los 10 y 49 anos. Durante los años 1996 y 1997 se observo un aumento en la razón de mortalidad materna que no se explica por el cambio en el certificado de defunción, ya que este cambio tuvo efecto hasta 1998. Las complicaciones del parto y del puerperio son la tercera y cuarta causas de mortalidad materna en Colombia Factores de riesgo en el momento del parto Biológicos • Gestante adolescente (< 19 anos) • Gestante mayor (> 35 anos) • Gran multípara (más de cuatro partos) • Historia obstétrica adversa (aborto, muerte fetal, muerte perinatal, diabetes gestacional, preeclampsia- eclampsia, anomalias congenitas) • Primípara inmunológica • Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomia) • Edad gestacional no confiable o no confirmada • Edad gestacional pretermino o prolongado • Paraclinicos o ecografías con hallazgos anormales • Anemia • Fiebre • Hipertensión arterial • Cefalea y epigastralgia • Edema o anasarca

• Disnea • Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm • Embarazo múltiple • Taquicardia o bradicardia fetal • Distocia de presentación • Prolapso de cordón • Distocias de partes blandas y oseas • Presencia de condilomas • Sangrado genital • Ruptura de membranas • Liquido amniótico meconiado. Sicosociales • Inicio tardío del control prenatal • Falta de apoyo social, familiar o del compañero • Tensión emocional • Alteraciones de la esfera mental • Dificultades para el acceso a los servicios de salud • Ausencia de control prenatal • Vivir en el área rural • No estar afilada al sistema general de seguridad social. Del medio • Recursos inadecuados para la prestación del servicio (incluye, además del talento humano y de los recursos técnicos institucionales, el funcionamiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia. Comportamentales • Alcoholismo • Drogadicción • Tabaquismo. Factores protectores en el momento del parto • Practicas basadas en evidencia que soporte el beneficio • Apoyo físico, emocional y sicológico continuos durante el trabajo de parto y parto • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo • Apoyo a las madres para la lactancia • Recursos y procesos adecuados en la red de servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar • Asegurar procesos y recursos para la vigilancia estricta del posparto inmediato. Características de la atención Admisión de la gestante en trabajo de parto Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante el interrogatorio, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva (situaciones especiales en los servicios de admisiones o de urgencias). En caso contrario, confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. La usuaria esta en trabajo activo si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene dos o más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (C2) (6). Dado que la decisión de la admisión es crítica, el examen clínico debe ser practicado siempre por un medico capacitado. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar deambulacion y un nuevo examen, en un periodo no superior a dos horas o según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar.

Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Dicha información debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las gestantes que deban quedarse en observación requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital (C2). Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud, para brindarle una atención rápida y oportuna. Solicitud de exámenes paraclínicos • VDRL • Hemoclasificacion, si la gestante no tuvo control prenatal • Prueba rápida para HIV (ELISA) • Gota gruesa en zona endémica de malaria. Atención del puerperio inmediato Este periodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: • Signos vitales maternos • Globo de seguridad • Sangrado genital • Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas si no se producen alteraciones en este periodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruira y apoyara sobre la lactancia materna a libre demanda, vacunación, puericultura, signos de alarma, consulta de puerperio y demás temática pertinente. En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia. Atención durante el puerperio mediato Este periodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: • Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios • Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucion uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos • Deambulacion temprana • Alimentación adecuada a la madre En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observación posparto. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Una revisión sistemática incluyo 6 ECC que compararon la profilaxis anti-D con no tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo. Los estudios incluyeron más de 10.000 mujeres. La Ig anti-D redujo la incidencia de aloinmunizacion RhD seis meses después del parto (RR: 0.04, IC 95%: 0.02 a 0.06), y en una gestación posterior (RR: 0.12, IC 95%: 0.07 a 0.23). Estos beneficios se

observaron independientemente del status ABO de la madre y el niño, cuando la anti-D se suministro dentro de las 72 horas del parto. Las dosis más altas (hasta 200 microgramos) fueron más efectivas que las dosis más bajas (hasta 50 microgramos) para prevenir la aloinmunizacion RhD en una gestación subsecuente. Sin embargo, la evidencia sobre la dosis optima es limitada (A1) (28). Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. Atención para la salida de la madre y su neonato En esta fase es preciso dar información a la madre sobre: • Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido • Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución • Importancia de la lactancia materna exclusiva • Puericultura básica • Alimentación balanceada adecuada para la madre • Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres • Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación • Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar • Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata. La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto. Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificacion del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas confirmatorias cuando este indicado. Procedimientos de salud Formas de cuidado beneficiosas a. Cuidados generales • Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que están siendo controladas. (El carne de control prenatal debe ser llevado siempre por la usuaria a sus controles; de igual forma, debe llevar los exámenes paraclinicos cuando no se dispone de una historia digital que permita acceder a ellos en red). b. Tamizaje y diagnóstico • Ecografía doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. c. Problemas durante el embarazo • Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia • Administración de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo recién nacido no es Rh (-) • Tratamiento antirretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para prevenir la transmisión al feto • Tratamiento antibiótico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupoB • Inducción del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestación para reducir la mortalidad perinatal. d. Parto • Apoyo físico, emocional y psicológico durante el trabajo de parto y parto • Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto

Agentes para reducir la acidez gástrica antes de la anestesia general • Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluación del estado acido-base fetal • Oxitócicos para el tratamiento de la hemorragia posparto

• Oxitócicos profilácticos en el alumbramiento • Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento. Cuidados luego del parto • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo • Apoyo para las madres durante la lactancia • Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas • Lactancia sin restricciones • Uso de anestésicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto • Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los síntomas mamarios en mujeres que no amamantan.

GUÍA PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Introducción La atención del recién nacido está representada en el conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y procedimientos dirigidos a los niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después de nacer, en procura del bienestar general del recién nacido, reduciendo eventuales riesgos de desequilibrios, daños, complicaciones, secuelas, tanto como el riesgo de morir. Este conjunto de recomendaciones, basadas en la evidencia, permitirán a los diferentes usuarios información acerca del manejo del recién nacido. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por otros especialistas Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas recomendaciones son acciones terapéuticas y diagnosticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolución de los pacientes. Se sugiere revisar esta Guía en forma periódica como quiera que los avances en terapéutica puedan modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de 3 a 5 anos. Justificación La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta el presente quinquenio. La mortalidad de menores de un ano en Colombia (2002 - 2004) se ha estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos. La mortalidad en menores de 5 anos para el mismo periodo se ha tasado en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un año y de ellos cerca de 60% ocurren en el periodo neonatal. Respaldar el derecho a la vida de cerca de 700.000 colombianos que cada año nacen, justifica plenamente establecer parámetros básicos obligatorios y normas para la intervención clínica que garanticen una atención humanizada con calidad, racionalidad científica, y oportunidad para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el nacimiento y el periodo neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal. Cuidados durante las primeras cuatro horas de vida La atención del recién nacido durante las primeras cuatro horas de vida debe ser prestada por el médico y por enfermera profesional. Atención del recién nacido por el médico Examen físico general que incluye la evaluación de todos los órganos, funciones y sistemas, para: – Diagnosticar identidad sexual – Calcular edad gestacional estableciendo correlación de peso para la edad gestacional – Evaluar correlación de peso para la edad gestacional (peso adecuado, excesivo o deficiente, para la respectiva edad gestacional) – Descartar anomalías congénitas – Descartar infección – Comprobar permeabilidad rectal y esofágica • Revisar los resultados de exámenes paraclinicos cuando haya lugar • Remitir al neonato a institución de complejidad suficiente que posea capacidad resolutiva para casos con: – Peso al nacer menor a 2.000 g o mayor a 4.000 g – Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas – Ambigüedad sexual – Asfixia perinatal – Edad gestacional menor de 35 semanas – Anomalías congénitas que pongan en riesgo la vida – Evidencia o sospecha de infección – Desequilibrio cardiorrespiratorio o antecedente de asfixia

– Ausencia de permeabilidad rectal y esofágica – Isoinmunizacion materna – Ictericia precoz (primeras 24 horas de vida) – Sospecha de enfermedades metabólicas, hipoglicemia persistente _ Infección intrauterina (STORCHS) _ Lesiones severas debidas al parto _ Síndrome de dificultad respiratoria.

Indicaciones para la atención del recién nacido por enfermería

• Administrar 1 mg intramuscular de vitamina K. Si es de bajo peso, administrar solo 0.5 mg (99.2.9.01) • Realizar profilaxis oftálmica con yodopovidona solución oftálmica a 2,5%, 1 gota en cada ojo • Realizar aseo general y vestir adecuadamente. En este proceso no es indicado remover el vermix caseoso • Alojar junto con la madre y apoyar la lactancia materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después de comer, el niño o la niña deben colocarse en decúbito lateral derecho, evitando la posición prona • Controlar los signos vitales • Mantener a temperatura adecuada (36, .5 a 37,5°C) y con poca luz • Vigilar estado del muñón umbilical previa profilaxis con antiséptico, alcohol yodado o yodopovidona solución evitando soluciones mercuriales • Verificar presencia de deposiciones y orina • Hacer valorar por el médico en casos de vomito o sialorrea, o ante la presencia de otros signos que puedan indicar anormalidad • Vigilar condiciones higiénicas y del vestido. Cuidados mediatos Además de los cuidados prestados en las primeras cuatro horas de vida se debe: • Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y antipolio. La vacunación se debe realizar siempre que no exista ninguna contraindicación; por ejemplo, se debe posponer la aplicación de BCG en caso de bajo peso, evitar el suministro de VOP en caso de inmunosupresión o de madre o convivientes VIH positivos (para mayor información remitirse a la Guía PAI) • Brindar educación y orientación a la madre sobre: – Lactancia materna exclusiva, puericultura y detección de signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a una institución de salud – Inscripción del recién nacido para la valoración de su crecimiento y desarrollo y esquema completo de vacunación – Dar certificado del recién nacido vivo y orientación acerca del registro civil – Inscripción del niño y la niña en el Sistema general de seguridad social en salud – Fortalecer los vínculos afectivos entre madre, padre e hijo o hija – Ofrecer servicios de planificación familiar – Confirmar antes de dar de alta que se tomo la muestra de sangre para el tamizaje de hipotiroidismo congénito; si al momento de la salida se cuenta con el resultado de la prueba, este debe ser verificado. Si es anormal, debe realizarse inmediatamente TSH y T4 por parte del laboratorio que hizo el tamizaje y, si se comprueba anormalidad, el recién nacido debe ser remitido al pediatra para valoración – En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados de su serología reciente, es preciso verificar la toma de muestra para serología y hacer seguimiento del resultado (ver guía de atención de la sífilis congénita) – Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento. Consulta médica de control del recién nacido Esta consulta tiene por objeto consolidar la adaptación neonatal inmediata, debe ser realizada por el médico a las 72 horas del nacimiento e incluye las siguientes actividades: • Anamnesis: verificar la vía oral al seno, los hábitos de micción y deposición

• Examen físico completo: vigilar el adecuado desempeño cardiorrespiratorio, vigilar adecuadas condiciones de actividad, reactividad, perfusión, fuerza, color, temperatura, tono y fuerza • Evaluar conductas y cuidados maternos del recién nacido y dar las indicaciones pertinentes Expedir y registrar la información pertinente en el carne único de salud infantil reglamentado por la resolución 001535 de 2002.