guía de parto minsa - parto

GNAISR 2004Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica18

V SesinObjetivo Desarrollar medidas de autocuidado en el postparto.

Actividades1. Dialogar sobre las caractersticas y cuidados especiales durante el puerperio.2. Promover la lactancia materna exclusiva.3. Informar acerca de los cambios psicolgicos del puerperio.4. Brindar orientacin sobre planificacin familiar, mtodos anticonceptivos y la importancia del espa-

ciamiento ptimo entre embarazos.

Gimnasia prenatal: Ejercicios localizadosRespiracin sostenida (simulacro)Relajacin progresiva profunda

VI SesinObjetivos Familiarizar a la gestante con los diferentes ambientes del servicio obsttrico del establecimiento

Integrar a la pareja y/o familia para su participacin en la preparacin psicoprofilctica pre y postnatal.

Actividades1. Visita de reconocimiento por los diferentes ambientes del servicio de obstetricia.2. Brindar informacin sobre la atencin y cuidados del recin nacido.3. Sesin de participacin de la pareja, del acompaante o del familiar en las tcnicas de Psicoprofilaxis

obsttrica.

Tener un plan para el momento del parto o en caso de emergencia permite atender adecuadamente a lagestante o parturienta.

ATENCIN DEL PARTO

Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en bue-nas condiciones.

OBJETIVOS:

Prevenir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y contribuir a su disminucin. Detectar desviaciones del progreso del trabajo de parto normal. Identificar signos de alarma durante el trabajo de parto, resolver en forma adecuada la patologa detec-

tada o referir oportunamente al establecimiento de salud con capacidad resolutiva apropiada.

GNAISR 2004Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica 19

1. Asegurar un trato de lagestante con calidad y ca-lidez, promover la parti-cipacin de la pareja ofamiliar.

2. Evaluar la capacidad re-solutiva del estable-cimiento de salud

3. Detectar la presencia designos de emergenciaobsttrica

4. Confirmar si est en tra-bajo de parto y en queperodo.

5. Revisar la historia clnicao su carn perinatal.

6. Realizar examen clinicogeneral y solicitar anlisis

7. Realizar examenginecoobsttrico

8. Considerar la hospita-lizacin y el acompaa-miento de la parturienta

9. Condiciones para el inter-namiento: ropa, aseo,administracin de lquidos,cambios de posicin.

Cumplir con los pasos de la orientacin y consejera.Respetar las creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerar-las para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante.Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la aten-cin. Promover la participacin de la pareja o del/a acompaante que hayaelegido la gestante.

Identificar la capacidad resolutiva del servicio y su red de atencinEn el caso de producido un parto extrahospitalario, evaluar cuidadosa-mente a la madre y el recien nacido para detectar complicaciones.

Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia osopor, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera delas emergencias obsttricas Preguntar cmo se siente y desde qu momento empezaron las moles-tiasDe existir sospecha de emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a lapatologa.

Evaluar si hay dinmica uterina regular (2 a 5 contracciones en 10 mi-nutos) y dilatacin mayor de 2 centmetros. Si el personal de salud noest capacitado para realizar una evaluacin plvica, considerar la re-ferencia

Revisar si han existido complicaciones. Si no ha tenido atencin prena-tal preguntar por antecedentes y signos de alarma y llenar la historiaclnica materno perinatal.

Funciones vitales: pulso, temperatura, presion arterial, frecuencia respi-ratoria. Examen por sistemas. Solicitar anlisis correspondientes

Maniobras de Leopold, auscultar latidos fetales, tacto vaginal para determinar dilatacin,altura de la presentacin, variedad de la presentacin e integridad de las membranas.Descartar signos de alarma

Gestante en trabajo de parto o gestante en prdromos de trabajo departo que viva a ms de 30 minutos del establecimiento, debe quedarseinternada.Durante el trabajo de parto y parto la parturienta tiene derecho al acom-paamiento de algn familiar

Promover el uso de ropa que est acorde con las creencias de la gestantey que no condicione problemas para la atencin del parto.No existe evidencias que indiquen que el enema evacuante reduce elriesgo de infeccin.

ACTIVIDADES


10. Evite maniobras queedematicen el Perine y lavagina.

No rasurar; si el vello dificulta la ciruga, cortarlo en esa zona.Existen evidencias que los cambios de posicin y la deambulacindurante la labor disminuyen el tiempo de estaAdministre lquidos por va oral durante la labor, dejando los lquidosintravenosos para casos de indicacin mdica. No indicar venoclisis derutina.

Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacinpor va abdominal midiendo la parte de polo ceflico que se palpa me-diante el nmero de traveces de dedos sobre la snfisis pbica (tcnicade los quintos).

CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA ATENCIN DEL PARTO

Contar con profesional competentes para la atencin del parto. El ambiente de dilatacin debe ser adecuado y tener privacidad Brindar una atencin con calidad y calidez Promover la participacin activa de la pareja o del grupo familiar, siempre y cuando existan condi-

ciones La posicin que debe adoptar la gestante es la que ms le acomode a ella, excepto en los casos en

que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario Se debe usar el partograma para la evaluacin del trabajo de parto En regiones con alta incidencia de parto domiciliario se recomienda promover el parto

Institucional Para incrementar el parto institucional se debe promover la adecuacin cultural de los servicios:

evitando el fro y la luminosidad del ambiente; permitiendo el uso de mates o bebidas calientesdurante el trabajo de parto, manejo de la placenta por la familia y otras costumbres que no causenriesgo para la madre y el feto.

La episiotomia solo debe considerarse cuando existe: Perine poco distinsible Parto vaginal complicado (podlica, distocia de hombro, parto instrumentado). Presencia de cicatrices retrctiles


PERIODOS DEL PARTO

FaseLatente

FaseActiva

Desde que em-pieza a tener con-tracciones enforma rtmica yregular, hasta lle-gar a los cuatrocentmetros dedilatacin cervi-cal.

Desde los 4 cmhasta los 10 cmde dilatacin cer-vical.

Desde los 10 cmde dilatacinhasta la salida delfeto.

Evaluar lanecesidad de epi-siotoma.

Controlar la Sali-da de la cabeza.

Descartar presen-cia de liquidomeconial.

No debe durar ms de 12 horas.Si dura ms de 12 horas, descarte sufrimiento fetal ysospeche desproporcin cfaloplvica, mala pre-sentacin o falso trabajo de parto.Es recomendable que se quede en observacin por lomenos dos horas, para confirmar la dinmica uterina yque no existan signos de sufrimiento fetal.Si se identifica alguna alteracin, ver protocolo de partoobstruido en el Mdulo de Emergencias Obsttricas.

Trazar y observar curva de alerta segn partograma de laOMS. Normalmente no debe durar ms de 1 hora porcm de dilatacin. Si el parto se inclina a la derecha de lalinea de alerta, descarte disfuncin uterina, sufrimientofetal y sospeche desproporcin cefaloplvica o mala pre-sentacin. Debe ser atendida en un servicio con capaci-dad quirrgica las 24 horas.

No debe prolongase demasiado ni ocasionar alteracionesen la madre o el feto. Si dura demasiado descarte sufri-miento fetal o sospeche desproporcin cefaloplvica omal presentacin.

Realizar episiotoma solo en casos de: Perine poco distensibles Parto vaginal complicado, podlica, distocia de

hombro, parto instrumentado Sufrimiento fetal.La episiotoma efectuada muy temprano puede ocasio-nar sangrado excesivo. Efectuar solamente cuando lacabeza distienda el perin.

Recomendar a la madre que solo realice pequeospujos durante las contracciones.

Mantener la flexin de la cabeza fetal con una suavepresin con los dedos.

Mantenga una suave proteccin del perine durante lasalida de la cabeza.

De existir lquido meconial, aspirar al recin nacido a lasalida de la cabeza fetal (en el parto) o al momento deextraer la cabeza, durante la cesrea.

Perodos Etapa Definicin Tiempo mximo de espera

1er. PerodoDILATACIN

2do. PerodoEXPULSIVO(Se requiere lapresencia depor lo menosdos proveedo-res para laatencin de lamadre y delrecin nacido)


Evaluar la pre-sencia de cordnumbilical al rede-dor del cuello.

Completar la sali-da del recinnacido.

Atencin inme-diata del recinnacido. Colocaral recin nacidosobre el abdomende la madre.

Si existe circular no ajustada, liberarla sobre lacabeza del bebe antes de continuar con la salidadel cuerpo.

Si hay circular ajustada es preferible realizar el dobleclampaje del cordon cortando entre ambas pinzasantes de continuar con la salida del bebe.

Permitir la salida y restitucin espontanea de lacabeza fetal.

Luego de la rotacin espontnea de la cabeza, colo-car ambas manos en la base de la cabeza fetal eindique a la parturienta que puje suavemente, con lacontraccin.

Prevenir laceraciones asegurando que salga primeroel hombro anterior y luego el hombro posterior (evi-tar que salgan simultaneamente)

El hombro anterior debe salir, jalando suavemente lacabeza hacia abajo, presionando suavemente el peri-ne para evitar la salida del hombro posterior.

El hombro posterior sale traccionando suavementela cabeza fetal hacia delante y arriba.

Apoye el cuerpo del recin nacido sobre la mano yel antebrazo, permita que se resbale sobre la mismahasta que salga completamente.

Secar al recien nacido, especialmente la cabeza,estimularlo y observar la respiracin, color y latidosfetales

Si respira espontneamente o llora cambiar a cam-pos secos y calientes.

Si no respira, pedir ayuda. Para mayor informacinver atencin del recien nacido.

Clampar el cordn y colocar al nio sobre el torax dela madre por treinta minutos para estimular el peznlo que ayuda a mejorar la relacin madre nio y elinicio precoz de la lactancia materna.



3er. PerodoALUMBRAMIENTO

Desde la salidadelnio hasta la expulsin de la pla-centa.Este perodo nodebe durar ms de30 minutos.

En todo parto se debe realizar el manejo activo delalumbramiento, reduce la prdida de sangre en el puer-perio inmediato. Luego de la salida del neonato, dehaber pinzado y cortado el cordn y haber descartado lapresencia de un embarazo mltiple, aplicar oxitocina 10UI intramuscular para realizar el alumbramiento activo.Se prefiere la ocitocina porque produce efecto a los 2 a3 minutos de haber sido administrada.Aplicada la oxitocina, esperar la contraccin uterina,colocar el dorso de la mano sobre el pubis y llevar eltero hacia arriba, mientras con la otra mano se realizala traccin controlada del cordn. Si luego de pasada lacontraccin no ocurre el alumbramiento, esperar la si-guiente contraccin para realizar nuevamente traccincontrolada del cordn y contratraccin del tero con laotra mano. Si el alumbramiento no ocurre dentro de los30 minutos, diagnostique retencin de placenta y con-sidere la posibilidad de hemorragia. Asegurar permanentemente que no haya sangrado vagi-nal excesivo.


CRITERIOS DE REFERENCIA Recuerde que, de no estar capacitado para realizar un tacto vaginal para evaluar las caractersticas delcrvix uterino, y/o la parturienta tenga ms de 12 horas de contracciones rtmicas y regulares, y elestablecimiento no tenga capacidad quirrgica, es preferible referir a la gestante. Para referir, vermanejo de emergencias obsttricas.

MANEJO DEL PERODO DE DILATACIN

MANEJO PROCEDIMIENTO1. Asegurar una aten-

cin de calidad ycalidez para la ges-tante.

2. Descartar signos deemergencia obsttri-ca

Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera.Es importante respetar sus creencias culturales y evaluar la posibilidad deconsiderarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la ges-tante. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en laatencin. Asegurar un ambiente cmodo a la parturienta, de ser necesario adecuar elambiente a aspectos culturales que no representen riesgos para la madre oel recin nacidoIdentificar:Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o soporosa, presenciade convulsiones o signos de alarma de cualquier emergencia obsttricaDe existir emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a la patologa.


3. Evaluar edad gesta-cional por fecha deltima regla

4. Evaluar presinarterial, pulso ma-terno, temperatura

5. Evaluar latidos car-diacos fetales

6. Evaluar dinmicauterina

7. Evaluar altura uteri-na, posicin fetal ypeso probable deneonato

Determinar si la gestacin es menor de 37 semanas (Parto prematuro), omayor de 41 semanas (Parto postmaduro). En estos casos consultar elmdulo de Emergencias Obsttricas. Cada hora, excepto en casos de patologas que obliguen a un control msseguido.De tener presin mayor de 140/90, ver manejo de Preeclampsia Si la temperatura es mayor de 38C ver mdulo de EmergenciasObsttricas.Identificar cul es la frecuencia cardaca fetal basal, luego controlar antes,durante y despus de la contraccin, con un intervalo de cada 30 minutos.La frecuencia cardiaca fetal normal es de 100-180; una frecuencia menor de100 y mayor de 180 es signo de sufrimiento fetal. La frecuencia entre 100 y120 y entre 160 y 180 es signo de alarma. Si hay signos de alarma podrarealizarse los controles cada 10 minutos.Existen cadas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se lesdenomina DIPs o desaceleraciones: Desaceleracin temprana o DIP I, sincrnica con la contraccin, es con-

siderada normal Desaceleracin tardia o DIP II, se produce inmediatamente despus del

acm de la contraccin. La frecuencia cardiaca fetal cae ms de 15 lati-dos por minuto y dura ms de 15 segundos. Considerarlo un signo dealarma.

Desaceleracin variable: de duracin, amplitud y momento de comien-zo variable se atribuyen a compresin del cordon.

Si existe una disminucin de la frecuencia cardiaca basal en ms de 20 lati-dos por minuto, hay que considerarla signo de alarma.Si no se detectan latidos cardiacos fetales considerar muerte fetal.Evaluar tono, frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uteri-nas cada 30 minutos. Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el tero entre con-

tracciones. Frecuencia normal: 2 a 5 contracciones en diez minutos, que permite

una curva de dilatacin apropiada sin signos de sufrimiento fetal. Duracin de contracciones: entre 20 a 50 segundos. Intensidad normal: el tero no se deprime en el acm de la contraccin

(cuando la contraccin est en su mayor intensidad).Si frecuencia es menor de 1 o mayor de 5 ver mdulo de EmergenciasObsttricasSi la altura uterina es mayor de 35 cm sospechar macrosomia fetal,embarazo mltiple o polihidramnios. Si se estima un peso fetal menor de 2500 gramos en embarazo a trmi-no sospechar feto de bajo peso.Si hay sospecha de mal posicin, considerar parto obstruido.Cualquiera de estas condiciones requiere atencin especializada


8. Evaluar presencia desangrado vaginal oprdida de lquidoamnitico

9. Realizar tacto vagi-nal solo cuando seanecesario

10. Graficar partogra-ma

11. Evite maniobras queedematicen el periney la vagina.

12. completar dilatacin.

13. Decidir referencia

Si se evidencia sangrado vaginal o lquido meconial, ver mdulo deEmergencias ObsttricasSi se aprecia prdida de lquido sospechar rotura prematura de mem-branas; si tiene menos de 37 semanas realizar la referencia.Evaluar dilatacin, altura de la presentacin, variedad de presentacin ycaractersticas de la pelvis. A travs de la tcnica de los quintos, puede determinarse la altura depresentacin y si la cabeza est encajada. Si existe alguna duda sobrela presentacin y no hay sangrado vaginal, es preferible realizar untacto vaginal para palpar si la presentacin es ceflica y si estflotante; en caso contrario referir inmediatamente.Se propone el uso del Partograma de OMS con curva de alerta.

Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacinpor va abdominal, aplicando tcnica de los quintos.

Avisar al/la responsable de la atencin peditrica para la atencin delrecin nacido. Pasar a sala de partos para la atencin del expulsivo y alumbramiento.Si la curva de trabajo de parto se desva a la derecha o el tiempo detrabajo de parto es mayor de 8 horas o si se observa algn signo dealarma, considerar la referencia a un establecimiento con mayorcapacidad resolutiva.

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA LABOR DE PARTO- MANEJO

CondicinHallazgos en la anamnesis

1. Sangrado

2. Prdida de lquido verdosopor vagina (lquidoamnitico meconial)

Manejo

Ver manejo de hemorragia obsttricaPreparar para atencin de RN deprimido.De no tener facilidad o no estar capacitado para colocar un espculo yevaluar el lugar del sangrado, o no tener capacidad quirrgica en suestablecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidadquirrgica las 24 horas.Si est abombado el perin prepararse para la atencin inminente delparto y la atencin de un recin nacido deprimido.

Vigilar bienestar maternofetal ms frecuentemente, cada 15 minutos.Si hay cambios en la frecuencia cardaca fetal o sospecha de despropor-cin fetoplvica, realizar cesrea.Aspiracin inmediata del recin nacido, a la salida de la cabeza fetal oal momento que se coloca la cabeza del nio en el abdomen materno.De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referen-


Hallazgos en el examen de abdomen:

Condicin Manejo

3. Talla menor de 1.40 mts

1. Feto de gran tamao (msde 35 cm de altura uterina)

2. Cabeza fetal por encima desnfisis pubiana

3. Sospecha de feto grandecon relacin a la evalua-cin de la pelvis de la madre

4. Hiperdinamia (frecuenciamayor de 5 contraccionesen 10 minutos)

5. Hipodinamia (Frecuenciamenor de 2 contraccionesen 10 minutos o si el teroes depresible durante elacm de la contraccin)

6. Hipertona uterina (Impo-sible deprimir el teroluego de cada contraccino presencia de dolor persis-tente) (No relaja el teroluego de las contracciones)

cia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas.

Considerar desproporcin fetoplvica.De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a lagestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuadao no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidadresolutiva las 24 horas.


Descartar hiperestimulacin oxitcica, desproporcin fetoplvica odesprendimiento de placentaManejo debe ser en establecimiento con capacidad resolutiva quirrgi-ca las 24 horasColocar en decbito lateral.Control ms frecuente de frecuencia cardaca fetal. Hidratacin.Oxigenoterapia.De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a lagestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a lareferencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

Descarte sufrimiento fetal o desproporcin feto plvica Estimulacin oxitcica.De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

Descartar Desprendimiento prematuro de placenta


Al examen plvico

Condicin Manejo

1. Retraccin del crvix luegode amniotoma

2. Asinclitismo (sutura sagitalfue-ra del plano central dela pelvis)

3. Edema del cervix

4. Cabeza no encajada, arribade -2, sin presencia deglobo vesical

5. Formacin de caputsucedaneum

6. Moldeamiento de la cabeza(ca-balgamiento de loshuesos del crneo)

7. Deflexin (fontanela ante-rior fcilmente palpable)

8. Presentacin de cara, denalgas (podlica), o feto entransversa

1. Frecuencia cardiaca fetalmayor de 160 por minuto omenor de 120 por minuto

2. Dips variables o Dips IIcon membranas ntegras


Si es una presentacin de cara o est en transversa, proceder a cesrea. Si es una presentacin podlica en nalgas francas y est en expulsivo, elclculo de peso fetal es menor de 3500 g, la pelvis materna es apropiadapara el tamao del feto, se est seguro que la cabeza no est deflexiona-da, usted est capacitado y ha aplicado las maniobras para la atencin deun feto en podlica, continuar con el control del trabajo de parto y espe-rar que el feto salga espontneamente; de lo contrario, proceder a lacesrea. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

Descartar sufrimiento fetal.Colocar en decbito lateral.Control ms frecuente de la frecuencia cardaca fetal. Hidratacin.Oxigenoterapia.De no haber mejoria realizar una cesarea.Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 o mayor de 180 diagnosticarsufrimiento fetal y programar terminacin del embarazoEn el expulsivo, cuando no es posible realizar inmeditamente la cesarea,instrumentar el parto vaginal y manejar la hipoxia neonatal.

En la evaluacin de frecuencia cardiaca fetal


Condicin Manejo

3. Anormalidades en el parto-grama: Curva de trabajo departo prolongado (a la dere-cha de la curva de alerta)

De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

Descartar parto obstruido.De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la ges-tante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la refe-rencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

PERODO EXPULSIVOPromover la participacin activa del grupo familiar. De ser posible, promover que la pareja o unfamiliar est en el momento del parto, para lograr mayor participacin masculina en la crianza de losnios.

MANEJO. Se recomienda evitar prcticas que puedan desalentar a las gestantes a solicitar la atencinpor los proveedores de los servicios, como desnudarlas o realizar el examen vaginal descubriendo lazona genital.Una estrategia para incrementar el nmero de partos institucionales, es la adecuacin cultural de lasala de partos, que no agreguen riesgo en la atencin del parto.

1. Asegurar un trato dela gestante de calidady calidez, promoverel acompaamientode la pareja o fami-liar y evaluar si elservicio tiene lo nece-sario para realizar laatencin

2. Descartar signos deemergencia obsttri-ca

3. Permitir la posicinms apropiada parala parturienta. (serecomienda que lagestante escoja laposicin, siempreque no exista algu-

Cumplan con los cinco pasos de la orientacin y consejera.Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin.Es importante respetar sus creencias culturales y evaluar la posibilidad deconsiderarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la ges-tante. De ser posible promover la participacin del esposo o persona elegi-da por la parturiente. Asegurar que el establecimiento cuente la capacidad resolutiva necesariapara la atencin del parto y sus complicaciones.

Identificar:Si luce agudamente enferma, plida, con somnolencia o sopor.Sospecha y/o presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera delas emergencias obsttricas.De existir sospecha de emergencia obsttrica proceder de acuerdo a proto-colo.

La posicin puede ser:La posicin de litotoma o ginecolgica clsica,

- Semisentada (respaldo de la cama de 110 a 120 grados y con talo-neras para apoyar los pies).

- Sentada (en cama de partos con respaldo en ngulo de 90 gradoso en silla).

- Vertical o en cuclillas, preferida culturalmente por las usuarias,


na contraindi-cacin)

4. Preparar o indicaral personal que leayuda con los mate-riales, medicamentose instrumental queva utilizar

5. Observar normas deasepsia

6. Control de ladinmica uterina,progreso de la pre-sentacin y frecuen-cia cardaca fetal

7. Usar la episiotomiasolo cuando seanecesaria.

8. Descartar presenciade lquido meconial

9. Evitar la manipu-lacin de la vaginacon ma-niobras quedistiendan el introitovaginal o el perine.

10. Proteger del perin yevitar la salida brus-ca del polo ceflico.

11. Indicar adminis-tracin de oxitcicos,despus que sali elneonato.

colocando un campo estril sobre una superficie que amortigue lasalida del feto

Es importante asegurarse que los oxitocicos estn almacenados en lugarfresco y fuera de la luz del sol, y no debe usarlos si observa que estn tur-bios.Revisar que todo el material est limpio y estril o sometido a desinfec-cin de alto nivel

Normas de bioseguridad para la prevencin de Infecciones

Se debe descartar:Detencin del trabajo de parto , ver manejo de parto obstruido,Hipoxia fetal, ver manejo de sufrimiento fetal

Es necesario realizar episiotoma si estamos frente a un feto macrosomico,o si hay necesidad de instrumentar el parto o si el perine no se distiende ade-cuadamente.La episiotoma efectuada muy temprano resulta en sangrado excesivo. Debeefectuarse solamente cuando la cabeza distienda el perin.

De existir lquido meconial, aspirar al recin nacido en el canal de parto oal extraer la cabeza durante la cesrea.

Proteja el perine con la mano, tratando de que sirva de apoyo, evite ma-niobras que cierren el introto vaginal. Una vez que la cabeza est coronan-do, solicite que la mujer puje en forma entrecortada, para que de tiempo aque el perin pueda adelgazarce y facilite la salida de la cabeza sin necesi-dad de realizar episiotoma. Esta maniobra puede tomar 5 a 10 minutos.

La administracin de oxitocina es parte de manejo activo del tercer periodoy busca reducir la prdida de sangrado por atonia uterina. Es preferibleadministrar el oxitcico despus de la salida del neonato, pinzamiento y cortedel cordn, y que se haya descartado la presencia de un embarazo mltiple.Aplicar 10 UI intramuscular de oxitocina (su efecto se inicia a los 2 a 3 mi-nutos) Se recomienda asociar con una traccin suave y sostenida del cordn ypresin suprapubica con la mano haciendo contratraccin que evite lainversin uterina.


12. Luego de la salida delrecin nacido enforma espontanea,proceder a clampar elcordn, colocarlosobre el abdomen dela madre de ser posi-ble promover succindel pezn.

13. Promover contactoprecoz madre niopor 30 minutos.

De no ser posible la atencin por otro personal calificado, secar y envolveral neonato paramantenerlo caliente. Asegurarse que no haya sangrado vaginal y completela atencin del recin nacido

Ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio de la lactancia maternaprecoz.Esta medida no debe alterar el funcionamiento del servicio.

1. Informar a la partu-rienta en que consisteel procedimiento quese le va a realizar

2. Revisar la HistoriaClinica

3. Preparar una jeringaestril con anestsicolocal

4. Proteger la cabeza fetaldel riesgo de inyectar laanestesia en la misma

Asegurarse que no haya alergia conocida a la lidocana o similares. Evaluar si el perin es corto, si est muy tenso, si existen vrices ocondiloma acuminado.

Generalmente con 10 mililitros de lidocana (xilocana) al 2 % sin epinefrina yaguja nmero 22 21 de una pulgada y media de largo.

Colocar dos de sus dedos entre la cabeza del beb y el perin (fig 9).

EPISIOTOMAActualmente las evidencias demuestran que este procedimiento debe ser restrictivo y no rutinario. Esun corte realizado en el perin en el expulsivo con la finalidad de evitar laceraciones.Antes de realizarla, asegurar que:

- El personal tenga conocimientos bsicos de la tcnica de sutura- El personal est capacitado en reconocer los diferentes planos de sutura- La parturienta debe tener una adecuada anestesia (epidural o local).- Se cuente con los insumos necesarios:Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 22 de una pulgada y media de longitudClorhidrato de xilocana al 2 % sin epinefrina.Catgut crmico 00 con aguja MR 30 o MR 35.Gasas estrilesInstrumental de sutura.

PROCEDIMIENTO


5. Insertar toda la agujadesde la horquilla pordebajo de la mucosavaginal, por debajo dela piel del perin yprofundamente en elmsculo perineal.

6. Esperar 1 a 2 minutosantes de realizar elcorte

7. Realizar el corte delperin

8. Ampliar el corte en lapared vaginal en unos5 centmetros.

9. Presionar firmementecon una gasa estrilhasta la salida de lacabeza fetal

Antes de aplicar el anestsico, jalar el mbolo de la jeringa para asegurarseque no ha pinchado ningn vaso sanguneo. Inyectar el anestsico enforma simultnea al retiro de la aguja, asegurarse que el anestsico seadministre en todo el recorrido de la misma.

Es preferible, si usted no est capacitado en la sutura de laceraciones detercer o cuarto grado, realizar una episiotoma medio lateral. Si est capa-citado realizar una episiotoma mediana porque es menos sangrante, esms rpida de suturar y el dolor es menor en el puerperio (fig 10)

Es mejor realizarlo en el momento que el perin est ms delgado y presio-nado por la cabeza fetal.Antes de realizar el corte coloque dos dedos entre el perin y la cabezafetal (fig 11).

La razn de esta ampliacin es evitar posibles lesiones de vagina que puedanser ms difciles de suturar.Siempre debe proteger la cabeza fetal de lesiones con la tijera.

Con este paso se busca reducir el volumen de la prdida de sangre y evitarque se desgarre.

Figura 9. Aplicacin de la anestesia local

Fig. 11. Corte de la episiotoma

Figura 10. Tipos de episiotoma

MEDIOLATERAL MEDIANA


SUTURA DE LA EPISIOTOMA:

Luego de la salida del recin nacido y de haber revisado las paredes de la vagina y el cervix, y no habien-do evidencia de una hemorragia postparto, proceder a colocar puntos separados con catgut crmico 00 conaguja MR35 o MR30, afrontando adecuadamente los planos de corte. Tambin se puede suturar con pun-tos continuos cruzados respetando los diferentes planos del corte o colocando sutura subdrmica; esta lti-ma tcnica busca reducir las molestias de los puntos.Iniciar la sutura antes de la expulsin de la placenta tiene como beneficio reducir el volumen de la prdidasangunea por episiotoma, as como permitir un alumbramiento espontneo, aunque no puede negarse queen caso de tener que realizar una revisin manual de cavidad, la sutura se puede romper.

TERCER PERODO O ALUMBRAMIENTOEs la salida de la placenta y NO debe durar ms de 30 minutos en el alumbramiento espontneo; en el dirigi-do no debe durar ms de 15 minutos.Se debe tener en cuenta las costumbres locales con respecto a la placenta. Si la familia solicita la placenta;se debe entregar la misma cumpliendo las medidas de bioseguridad convenientes.

MANEJO1. Asistencia de la expul-

sin de la placenta ymembranas

La placenta sale en forma espontnea entre 5 y 30 minutos despus delexpulsivo. Actualmente se utiliza el alumbramiento activoLuego de haber aplicado la oxitocina (manejo activo), mantenga una trac-cin constante y delicada del cordn, evite el desgarro. Para evitar la inver-sin uterina se debe elevar el utero con una mano sobre el pubis y no trac-cionar en forma brusca el cordon umbilical.Al salir la placenta, sostenerla bajo el perin y si la posicin de la madre lopermite, con la otra mano elevar el tero por encima de la snfisis del pubis.Puede ayudar al alumbramiento de la placenta: 1. Colocar al recin nacido sobre el pecho de la madre para que succione el

pezn. Se debe realizar si el estado del recin nacido lo permite.2. Colocar la mano sobre la parte media baja del tero y pegada sobre la

snfisis pbica, tratando de elevarlo levemente3. Con la otra mano ponga tensin firme y constante al cordn (evite jalar-

lo bruscamente) durante la contraccin del tero4. Al momento de salir la placenta, recibirla evitando la traccin o salida

brusca de la misma; retirar las membranas mediante rotacin de la misma5. Dar masaje al tero hasta que se contraiga.6. Presionar el tero hacia la regin sacra tratando de exprimir la sangre o

los cogulos, evitando la compresin hacia abajo por la posibilidad deinversin uterina.

7. Examinar la placenta y las membranas. Ante cualquier duda, se debe pro-ceder a explorar la cavidad uterina.

Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin cogulos, vermanejo de hemorragia vaginal


2. Se debe utilizar oxit-cicos especialmentesi hay riesgo de atona

3. Suturar episiotoma olaceraciones de partesblandas (s corre-sponde)

4. Manejo dealteraciones duranteel alumbramiento

En tero sobredistendido por: macrosoma fetal con peso mayor de 4 Kg.,embarazo mltiple, parto prolongado, parto distcico, parto precipitado,estimulacin prolongada con oxitcicos, corioamnionitis, polihidramnios,multiparidad, obesidad, usar oxitcicos en forma endovenosa (con catterendovenoso 16 18), 20 unidades internacionales de oxitocina en 1 Lt. desuero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 30-40 gotas por minuto.

Si la episiotoma o la laceracin tienen sangrado activo, debe hacerse com-presin y suturar para detener la prdida de sangre. Es conveniente iniciar lasutura antes del alumbramiento, para reducir el volumen de la perdida san-gunea

Si luego de 30 minutos en el caso del alumbramiento espontneo o de msde 15 minutos en el manejo activo, en ausencia de hemorragia, no se pro-duce el alumbramiento:

- Realizar masaje externo al tero (pared abdominal).- Si persiste la retencin, aplicar en forma endovenosa (con catter

endovenoso 16 18), 10-20 unidades internacionales de oxitocinaen 1 Lt. de suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 30-40 gotas por minuto.

Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento:- Efectuar extraccin manual de placenta.- Si no es posible, hacer la referencia- En todo momento, mantener oxitocina endovenosa

Luego de la extraccin manual, aplicar ergonovina intramuscular asegu-rando que no existe contraindicacin para su uso: presin arterial mayoro igual a 140/90 y continuar la infusin de oxitocina por un tiempo m-nimo de 2 horas.De haber sangrado luego de la extraccin de la placenta , debe realizarse elmanejo de hemorragia post parto

CONDICIONANTES DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO1. Antes del Embarazo Anemia Gran multiparidad Antecedentes de Leiomiomas uterinos

complicacin del tercer Malnutricinperodo (atona uterina) Prpuraen el parto anterior

Edad mayor de 35 aos Enfermedades hematolgicas

2. Antes del Parto (Durante el embarazo) Placenta previa Embarazo mltiple D. P. P. Muerte fetal intratero Polihidramnios Preeclampsia-Eclampsia

guía de parto minsa - parto

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