Guía de práctica clínica 2006 para el manejode pacientes con fibrilación auricular

HOSPITAL DE SAGUNTO 2007. MEDICINA INTERNA

Gibrain Mancheno – R1 MI

Cambios de esta guía desde 2001

• Novedades en la definición de la FA,epidemiología y patogénesis.

• Prioridades en el control de la frecuenciacardiaca.cardiaca.

• Prevención del tromboembolismo.

• Métodos para corregir la arritmia y mantenerel ritmo sinusal (ablación, ARAII)

Introducción

• La FA es una arritmia supraventricularcaracterizada por una activación auricular nocoordinada que conlleva el deterioro de lafunción mecánica

Clasificación

• FA recurrente: 2 episodios o mas.• FA paroxística: finaliza de forma espontánea.• FA paroxística: finaliza de forma espontánea.• FA persistente: >7 días.• FA permanente: >1año, la cardioversión ha fracasado o no se ha

intentado• Formas secundarias: IAM, cirugía cardiaca, pericarditis,

miocarditis, hipertiroidismo, TEP, neumonía u otra enfermedadpulmonar aguda.

• FA aislada: individuos jóvenes (<60 años) sin evidencia clínica oecocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluyendo lahipertensión.

• FA no valvular: La FA aparece en ausencia de valvulopatía mitralreumática, válvula protésica o reparación valvular mitral.

Epidemiología

• La prevalencia estimada de la FA en la poblacióngeneral es de un 0,4-1%, y aumenta con la edad hastael 8% en los pacientes mayores de 80 años de edad.

• En los varones, la prevalencia ajustada por edad se hamultiplicado por más de 2 en una sola generación,multiplicado por más de 2 en una sola generación,mientras que en las mujeres se ha mantenidoconstante.

• La edad media de los pacientes con FA es de 75 añosaproximadamente.

Fisiopatología

Etiología

•Causas reversibles de FA.•FA sin cardiopatía (FA aislada).•Trastornos médicos asociados a FA(Obesidad).•FA con cardiopatía asociada.•FA con cardiopatía asociada.•FA familiar (Genética).•Influencias del sistema autónomo.

Manifestaciones Clinicas

• Presentación clínica heterogénea

– Asintomático.

– Sintomático: Palpitaciones, dolor torácico, disnea, fatiga,consecuencias hemodinámicas o tromboembólicas.

• En la FA permanente los síntomas disminuyen con el tiempo(ancianos).

• Taquicardiomiopatía: ante una frecuencia ventricular rápida ymantenida.

• CALIDAD DE VIDA: Se considera probado la disminución en FAparoxística. En formas persistentes, mantener ritmo sinusal tieneresultados conflictivos en comparación con el control de frecuencia

Evaluación clínica

• EVALUACIÓN MINIMA

– Anamnesis y exploración clínica

– ECG.

– Ecocardiograma transtorácico.

– Analítica: iones, hemograma, función tiroidea, renal y hepática.– Analítica: iones, hemograma, función tiroidea, renal y hepática.

• PRUEBAS ADICIONALES

– Prueba de caminar 6 min.

– Prueba de esfuerzo.

– Holter.

– ETE

– Estudio electrofisiológico

– Rx tórax

– BNP

Tratamiento

- Objetivos:

1. Control de la frecuencia.

2. Prevención de tromboembolismo.2. Prevención de tromboembolismo.

3. Corrección de las alteraciones del ritmo.

Factores a considerar:

• Tipo y duración de la FA

• Severidad y tipo de síntomas

• Enf. cardiovasculares asociadas

• Edad• Edad

• Condiciones médicas asociadas

• Tratamiento a corto o largo plazo

• Farmacológico o No.

Fármacos en estudio

• ARA II

• EICAS• EICAS

• ESTATINAS

Control frecuencia vs control ritmo

No se observan diferencias de mortalidad,morbilidad o ictus.

Controversias en la calidad de vida.

Control frecuencia

Criterios en función de la edad.

60-80 lpm en reposo.

90-115 lpm en ejercicio moderado.

Consecuencias de Fc rapida:Consecuencias de Fc rapida:

- Shock, angor o ICC.

- Taquicardiomiopatia

Control frecuencia

Control frecuencia

1. Para pacientes con FA persistente o permanente,se recomiendala monitorización de la frecuencia cardiaca en reposo y el controlmediante agentes farmacológicos (un bloqueador beta o unantagonista del calcio no dihidropiridínico, en la mayoría de loscasos) (nivel de evidencia B).

2. En ausencia de preexcitación, se recomienda la administraciónintravenosa de bloqueadores beta (esmolol, metoprolol o

••Clase IClase I

2. En ausencia de preexcitación, se recomienda la administraciónintravenosa de bloqueadores beta (esmolol, metoprolol opropranolol) o un antagonista del calcio no dihidropiridínico pararalentizar la respuesta ventricular de la FA en fase aguda,tomando precauciones en los pacientes con hipotensión oinsuficiencia cardiaca (IC) (nivel de evidencia B).

3. Para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA eIC que no tienen una vía accesoria, se recomienda laadministración intravenosa de digoxina o amiodarona (nivel deevidencia B).

4. En pacientes que presentan síntomas relacionados con la FAdurante la actividad física, el control de la frecuencia cardiacase realizará durante el ejercicio, ajustando el tratamientofarmacológico para obtener una frecuencia en el rangofisiológico (nivel de evidencia C).fisiológico (nivel de evidencia C).

5. Tras la administración oral, la digoxina es efectiva para elcontrol de la frecuencia cardiaca en reposo en pacientes conFA y está indicada en pacientes con IC, disfunción ventricularizquierda (VI) o en pacientes sedentarios (nivel de evidenciaC).

Control frecuencia

ABLACIÓN DEL NODO AV + IMPPLANTACIÓN DE MP

- Mejora los síntomas, la calidad de vida y la utilización de recursos enpacientes con ACXFA refractaria al tto médico.

- Limitaciones:Necesidad permanenete de anticoagulación.

••Clase IClase I

- Limitaciones:- Necesidad permanenete de anticoagulación.- Perdida sincronia AV.- Dependencia dw por vida de un MP.- Disfuncion VI.

Prevención del tromboembolismo

AO

Prevención del tromboembolismo

Cardioversión de la FA•ELÉCTRICA:

•Requiere sedación.•Mas efectiva.

•FARMACOLÓGICA•Mas sencilla.•Mas eficaz cuando mas precoz.

Mantenimiento del ritmo sinusal

FA y situaciones especiales

Cirugía Cardiaca:

● Preoperatorio: La prevención con betabloqueantes es recomendación claseIA, y con amiodarona Il A.IA, y con amiodarona Il A.

● Se ha identificado como factor de riesgo la obesidad, o la retirada debetabloqueante o IECAS.

● La cardioversión, la prevención de recurrencias con fármacos y laanticoagulación deben manejarse de forma semejante a la FA no quirúrgica

Infarto agudo de miocardio

Ejemplo de situación que precisa cardioversión urgente.

Si se prefiere un control farmacológico de la frecuencia, son indicaciónclase IC la amiodarona y en caso de ausencia de fallo o disfunciónlos betabloqueantes y calcioantagonistas no dihidropiridínicos

La digital es indicación clase IIA_CLa digital es indicación clase IIA_C

La administración de fármacos IC está contraindicada (nivel deevidencia C

Infarto de miocardio crónico

En supervivientes de infarto con disfunción ventricular han demostradobajar la incidencia de FA los IECA (trandolapril) y el carvedilol.

Embarazo

● La cardioversión es posible y segura.

● Se han probado como antiarrítmicos seguros quinidina, sotalol,flecainida y amiodarona. La experiencia más amplia de seguridades con quinidina.flecainida y amiodarona. La experiencia más amplia de seguridades con quinidina.

● La anticoagulación debe realizarse con ACO en el segundo trimestre,y en el resto con HepNa. Se deben anticoagular en todo caso salvo“FA aislada”.