guia de practica clinica ca ovario
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GUIA DE PRÁCTICA CLINICA
DE CANCER DE OVARIO
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INDICE
Página
Índice 2
RESUMEN PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
TITULO: CANCER DE OVARIO
CIE-10: C56
Definición Neoplasia maligna de las gònadas femeninas (ovarios)
Etiopatología NO CARCINOGENO ESPECIFICO
El carcinoma de ovario tiene origen en el epitelio celòmico que cubre el ovadurante el desarrollo embrionario. Los carcinomas del epitelio celòmico aparecen cualquier parte de la cavidad peritoneal, pero principalmente en el epitcelòmico que cubre el ovario. La ruptura repetida y la reparación consecuente cel proceso de ovulación, aumentan la posibilidad de mutaciones y el riesgo malignidad.
La mayoría de lesiones aparece en areas de reparación post ovulación, en epitinvaginado, desarrollándose como un quiste. El proceso eventualmente penetracapsula del ovario, forma excrecencias tumorales en la superficie del ovario y disemina primariamente por siembra directa a través de la cavidad peritoneallas células malignas exfoliadas de la superficie del ovario; subsecuentemente produce la diseminación via linfática y hematògena.
APUNTES DE CANCEROLOGIA. Andres Solidoro 2005
Nivel de
Atención
Prevención: nivel I
Diagnóstico y Tratamiento: nivel II y III
Factores
Riesgo
FACTORES HEREDITARIOS : 5- 10 %
1.Síndrome de cáncer de ovario familiar de localización especìfica
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2.Síndrome de cáncer de mama y ovario (BRCA 1) cromosoma 17q12-21
3.Sindrome de cáncer familiar ò síndrome de Lynch II
Portadoras de la mutaciòn BRCA1 ( riesgo de cáncer de ovario en 40% ) y BRC(riesgo de cáncer de ovario en 16%.
ORIGEN CLONAL DEL CANCER DE OVARIO
(Mutaciones del gen p53, inactivación del cromosoma X, delecciòn alèlica)
EMBARAZO : Disminuye riesgo 40% en el primer embarazo y 14 % para caembarazo posterior.
ANTICONCEPTIVOS ORALES : 40% de reducción de riesgo en mujeres entre 20 - 54 años que habían utilizado anticonceptivos orales
INFERTILIDAD :Mujeres infértiles sin protección con relaciones sin proteccmayor de 15 años tenían aumento de riesgo (OR:1,6:95% CI:1,2-2,2).
MEDICAMENTOS DE FERTILIDAD : Citrato de clomifeno y menotropininyectables, con infertilidad diagnosticada tenían 2,8% de riesgo.
TALCO (SILICATO DE MAGNESIO) en peritoneo, implicado su relación conasbesto, tiene un riesgo relativo de 1,9%
DIETA :Alta ingesta de grasa animal en la dieta (OR:2,6:95% CI:1,7-4)
CIRUGIAS GINECOLOGICAS PREVIAS : Histerectomia y la ligadura de trompreducen el riesgo relativo en 30 ± 60 %
TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL : en menopausia , tiene estudcontroversiales.
DROGAS PSICOTROPICAS (sedantes, anfetamina, anticonvulsivantantidepresivos, ansiolíticos, anti ± psicóticos, etc. ) tienen un riesgo mayor en veces.
FACTOR PARA CANCER DE OVARIO GERMINAL se presenta en muje jóvenes de 16 a 20 años y el 90 % antes de los 30 años.
Clasificación
Estadificaciòn en cirugía y por estudio anatomo patológico /// FIGO
ESTADIO I : tumor confinado a los ovarios
Ia. Tumor limitado a un ovario, sin compromiso de la càpsula ovárica y lìquascìtico negativo a células neoplàsicas.
Ib. Tumor que compromete a ambos ovarios, sin compromiso de las càpsulaslìquido ascìtico negativo a células neoplàsicas.
Ic. Tumor confinado a uno ò dos ovarios, con infiltración de la càpsula ò càpsrota con lavado peritoneal positivo.
ESTADIO II : compromiso ovárico con extensión pélvica.
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IIa. Compromiso de trompas y/o ùtero
IIb. Compromiso de otros tejidos pélvicos. No células malignas en ascitis, ni lavado peritoneal.
IIc. Extensiòn pélvica (IIa ò IIb) con células malignas en ascitis ò lavado peritone
ESTADIO III : el tumor compromete a uno ò los dos ovarios, con metástaperitoneal microscópica y/o metástasis fuera de la pelvis y/o ganglios metastàsiregionales (N1).
IIIa. Metàstasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis.
IIIb. Metàstasis peritoneal pélvica de hasta 2 cm fuera de la pelvis.
IIIc. Metàstasis fuera de la pelvis màs de 2 cm y/o ganglios metastàsiregionales positivos (N1)
ESTADIO IV : Metàstasis a distancia (M1). Excluye metástasis peritoneal.
NOTA : La presencia de ascitis no maligna, no esta comprendida enclasificación. La presencia de ascitis, no afecta la clasificación a menos que espresente las células malignas.
Metàstasis en la càpsula hepática es Estadio III; metástasis en parénquhepático es Estadio IV. Derrame pleural con citología positiva es Estadio IV.
.
Criterios de
Diagnóstico
y La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario son ³ de novo´ y sòlo el 5%tiene componente hereditario.
y La escasez de síntomas tempranos específicos hacen que no tenga valor unprograma de screening en pacientes asintomáticas en la población general.
y Programa de screening para los pacientes de alto riesgo, con dosaje de ca125(mayor de 35 UI) y ultrasonografia transvaginal tiene una sensibilidad de 70% una especificidad de 90%, y debe realizarse cada 6 a 12 meses, e iniciarlos apartir de los 25 a 35 años.
y MARCADORES TUMORALES : Cancer epitelial :Ca 125, CEA y ostiopontinaen el Cáncer germinal : AFP, BHCG, DHL y en el Cancer Estromal : Inhibin
y ESTUDIOS RADIOLOGICOS : la ultrasonografia tiene sensibilidad diagnòstde 85-90%, TAC, TEM Y RMN dan mayor información de la extensión de laenfermedad en base a evaluación de la metástasis y duda diagnòstica.
y PROCEDIMENTOS INVASIVOS: aspiraciòn con aguja fina,endoscopias ay baja para descartar neoplasias primarias gastro intestinales, paracentesis qpueden ser diagnòsticas ò evacuatorias. Toracocentesis que ayuda a estadiaò descomprimir el torax.
Diagnóstico
Diferencial
Un tumor anexial ò pélvico puede ser ginecológico ò no ginecològico, como quistes benignos anexiales; infecciosos ( EPI ,TBC ), Leiomiomas uterinapendicitis, adenocarcinoma de colon y tumores metastàsicos como el tumorkrukemberg.
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Tratamiento
y
TratamientoAlternativo
Criterios
Hospitalización
Criterios deReferencia
Criterios de
Alta y Control
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GLOSARIO DE TERMINOS Y ABREVIATURAS
Cáncer : neoplasia maligna originada por la pérdida del control del crecimiento celular
que pueden invadir estructuras adycacentes o propagarse a sitios alejados y puede tener
como resultado la muerte.
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group Scale, también llamado status performance,
también conocida como WHO o Zubrod.
HAT : histerectomía abdominal total.
Quimioterapia (QT) adyuvante : Tratamiento farmacológico citostático utilizado posterior a la cirugía.
Radioterapia (RT): Radiaciones ionizantes proporcionadas a un órgano comprometido
por la neoplasia
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INTRODUCCION
El cáncer ovárico es el cáncer que se origina en los ovarios, el par de órganos reproductores
femeninos localizados en la pelvis. Los ovarios tienen dos funciones: producir óvulos y hormonas
femeninas. El cáncer ovárico ocurre cuando las células en el ovario se vuelven anormales y se
dividen sin control u orden. Las células cancerosas pueden invadir y destruir el tejido a su
alrededor. También pueden separarse del tumor y extenderse para formar nuevos tumores en
otras partes del cuerpo (1)
El cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico en frecuencia y el primero en mortalidad
entre los tumores ginecológicos en los países desarrollados. En el perù el pico de incidencia ha sido
determinado en la quinta y sexta década de la vida, con edad promedio de 50 años.
El cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovarios en los Estados Unidosen el año 2010 fuè de 21,880 casos nuevos y 13,850 defunciones
En los ovarios se presentan varios cánceres. El carcinoma epitelial del ovario es uno de los
cánceres ginecológicos más comunes y la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en
mujeres, 50% de los casos se presenta en mujeres mayores de 65 años.[2]
Aproximadamente entre 5 y 10% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se identificaron
tres patrones hereditarios concretos: cáncer de ovario solo, cáncer de ovario y de mama, o cáncer
de ovario y colon.[3]
En el cáncer de ovario, el factor de riesgo más importante es tener un antecedente familiar con unpariente de primer grado (como madre, hija o hermana) que padezca o haya padecido de la
enfermedad. El riesgo más alto se presenta en mujeres que tienen dos o más familiares de primer
grado con cáncer de ovario.[4] El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer
grado y otro de segundo grado (abuela o tía) que padecen o han padecido de cáncer de ovario.
En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome del cáncer de mama y ovario, o el cáncer
de ovario localizado en un lugar específico, se ha encontrado una relación con el locusBRCA1 del
cromosoma 17q21.[5-7]
El BRCA2, también es responsable de algunos casos de cáncer hereditario de mama y ovario, este
ha sido ya vinculado en el mapa genético al cromosoma 13q12.[8] El riesgo de desarrollar cáncer
de ovario en el transcurso de la vida de pacientes que tienen mutaciones en la línea germinal del
BRCA1 es substancialmente mayor que el de la población general.[9,10]
Dos ensayos retrospectivos de pacientes con mutaciones de la línea germinal del BRCA1 indican
que estas mujeres han mejorado la supervivencia en comparación con las mujeres negativas a la
mutación del BRCA1.[11,12]. La mayoría de las mujeres con mutación del BRCA1 posiblemente
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tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario, de mama o ambos; por lo tanto, estas
mujeres pueden haber estado más pendientes o deseosas de participar en programas de
detección que hubieran podido resultar en la detección temprana del cáncer.
En las mujeres de más alto riesgo se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los
35 años, si ya ha completado su ciclo reproductivo. En un estudio con base en la familia entremujeres con mutaciones del BRCA1 o del BRCA2, de las 259 mujeres que se habían sometido a una
ooforectomía profiláctica bilateral, dos de ellas (0,8%) desarrollaron después carcinoma peritoneal
seroso papilar y seis de ellas (2,8%) tuvieron cáncer de ovario en estadio I en el momento de la
cirugía. De los 292 controles compatibles, 20% de los que no se sometieron a cirugía profiláctica,
contrajeron cáncer de ovario. La cirugía profiláctica estuvo relacionada con una reducción de más
del 90% del riesgo de cáncer de ovario (riesgo relativo [RR] = 0,04; intervalo de confianza [IC] 95%,
0,010,16) con un seguimiento promedio de nueve años;[13] sin embargo, los estudios con base
en la familia se pueden relacionar con un sesgo como resultado de la selección de casos y otros
factores que pueden influir en el cálculo del beneficio.[14).
Un porcentaje pequeño de mujeres puede desarrollar un carcinoma peritoneal primario, similar en
apariencia al cáncer de ovario, después de la ooforectomía profiláctica.[15] La información
pronóstica presentada a continuación solamente trata de carcinomas epiteliales. Los tumores del
estroma y de células germinales son poco comunes y comprenden menos de 10% de los casos.
El cáncer de ovario se disemina habitualmente por desprendimiento local hacia la cavidad
peritoneal seguido por implantación en el peritoneo, y por invasión local del intestino y la vejiga.
Se ha informado que la incidencia de ganglios positivos en la cirugía primaria es tan alta como 24%
en pacientes con enfermedad en estadio I, del 50% en pacientes con enfermedad en estadio II, del
74% en pacientes con enfermedad en estadio III y del 73% en pacientes con enfermedad en
estadio IV.[16] En este ensayo, los ganglios pélvicos estaban afectados con la misma frecuencia
que los ganglios paraaórticos. Las células tumorales pueden también bloquear los linfáticos
diafragmáticos. Se piensa que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta,
desempeña una función en el desarrollo de ascitis en el cáncer de ovario. Además, es común que
se presente una diseminación transdiafragmática hacia la pleura.
El pronóstico en el cáncer de ovario está influido por varios factores, pero análisis de diversos tipos
indican que entre los factores favorables de mayor importancia tenemos:[17-21]
- Una edad joven.
- Buen estado de desempeño.
- Células que no sean del tipo mucinosas o claras.
- Etapa inferior.
- Tumor bien diferenciado.
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- Un volumen reducido de enfermedad antes de cualquier citorreducción quirúrgica.
- Ausencia de ascitis.
- Residuos tumorales menores después de cirugía citorreductora primaria.
Para las pacientes que presentan enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante es
el grado histológico, seguido de la densidad de la adherencia y la ascitis de volumen grande.[22]
El análisis citométrico del flujo de ADN de pacientes en estadio I y IIA, puede identificar a un grupo
de pacientes de alto riesgo.[23] Las pacientes que presentan una histología de células claras
parecen tener un pronóstico más precario.[24] Las pacientes con un componente significativo de
carcinoma de células de transición parecen tener un mejor pronóstico.[25]
A pesar de que el antígeno relacionado con el cáncer de ovario, CA 125, no tiene un pronóstico
significativo cuando se mide en el momento del diagnóstico, tiene una alta correlación con la
supervivencia cuando se mide un mes después del tercer ciclo de quimioterapia para pacientes
con enfermedad en estadio III o estadio IV.[26] En las pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza
con quimioterapia, cuando se obtiene más de una medida que indique CA 125 elevado en los
exámenes subsiguientes, esto constituye un indicativo alto de enfermedad activa, pero no se
necesita terapia inmediata.[27,28]
La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario tienen ya la enfermedad diseminada en el
momento en que se presenta. Esto se puede explicar, en parte, por la diseminación relativamente
temprana (e implantación) de los cánceres serosos papilares de grado alto al resto de la cavidad
peritoneal.[29]
Contrariamente, los síntomas tales como el dolor abdominal y la hinchazón, los síntomasgastrointestinales y el dolor pélvico a menudo pasan sin ser reconocidos y conllevan demoras en el
diagnóstico.[30-32]
Como resultado de estos factores conjuntos, la mortalidad anual por cáncer de ovario es
aproximadamente 65% de la tasa de incidencia. Un seguimiento a largo plazo de pacientes en
estadio III y IV con citorreducción subóptima, mostró una tasa de supervivencia a 5 años de menos
de 10% con terapia combinada con base en el platino previo a la actual generación de ensayos
como la de los taxanos.[17]
En contraste, las pacientes en estadio III sometidas a citorreducción óptima, tratadas con una
combinación de taxano intravenoso y platino junto con taxano intraperitoneal alcanzaron una
mediana de supervivencia de 66 meses en un ensayo del Gynecologic Oncology Group.[33]
Se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para perfeccionar la terapia existente y para
probar el valor de los diferentes enfoques a la terapia postoperatoria con fármacos y a la
radioterapia. Las pacientes en cualquier estadio de cáncer de ovario son aptas para participar
ensayos clínicos.[34,35]
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HISTORIA NATURAL :
Màs de 70% de casos son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando èsta se
ha diseminado a la cavidad peritoneal y produce discomfort y balonamiento abdominal.
La primera manifestación de la enfermedad suele ser el hallazgo de masa anexial en el examen de
la pelvis. Los tumores funcionantes estromales del cordòn sexual pueden presentarse con cuadro
endocrino de producción excesiva de estrógenos ò andrógenos; los tumores de la granulosa
condicionan pubertad precoz en las premenàrquicas, amenorrea en la edad reproductiva y
sangrado en las mujeres post menopáusicas; los tumores de las células de sertoli leydig pueden
presentar cuadros de virilizaciòn.
ENTIDAD NOSOLOGICA DEL CANCER DE OVARIO
DEFINICION:
Neoplasia maligna que se origina en el ovario, con capacidad de invasión de estructuras vecinas y
metástasis a distancia.
OBJETIVOS:
Tratamiento especializado de la enfermedad, teniendo como objetivo principal la curación y la
recuperación de la salud de la paciente, brindándole una mayor sobrevida y calidad de vida.
POBLACION OBJETIVO:
Mujeres expuestas a factores de riesgo para desarrollar cáncer de ovario. Mujeres con diagnóstico
clínico, laboratorio (marcadores tumorales) y radiológico ( ecográfico y tomografico ).
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PROCESO Y METODOLOGIA DE LAS GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL PROGRAMA ONCOGUIAS
ESSALUD
INTRODUCCION : MISION Y VALORES
Los servicios de ginecología de los Hospitales de Essalud a través de la sección de ginecología
Oncológica, ha elaborado un plan estratégico de PROGRAMA ONCOGUIAS ESSALUD 2011 para el
desarrollo e implantación de las principales guias de pràctica clínica en el cáncer ginecológico y
mamario.
Las oncoguias se conciben como la herramienta que utiliza ESSALUD para lograr la equidad de
atención oncológica en su ámbito de influencia, científico y territorial, con el objetivo de
desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mayor evidencia científica diponible y su
aplicabilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elaboración e implantación de las oncoguias se definenexplícitamente en :
EQUIDAD : Garantia de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su
localización territorial.
PROTECCION : Facilitaciòn de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales
sanitarios.
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FIABILIDAD : Estandarizaciòn mediante la integración de la evidencia científica disponible sobre la
base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario.
CONSENSO : Elaboraciòn dinámica mediante la participación de diversos expertos en un ámbito
interdisciplinario.
TRANSPARENCIA : Concurrencia de todos los actores para la aprobación e implantación del
documento final ( ginecología, oncología , anatomía patológica )
Se consideran rasgos diferenciales y de innovación respecto a iniciativas similares, la formalización
explìcita de sistemas de implantación y la inclusión de un sistema de registro de datos que actùe
como control de calidad, testigo de la necesidad de revisión y actualización de la oncoguìa.
PROCESO : Proceso de elaboración, implantación y revisión
1.Designaciòn de Facilitador, Coordinador, Secretrario, comité de expertos y revisores externos.
2.Predocumento basado en guìas y protocolos internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
3.Revisiòn crìtica fragmentada y asignación de niveles de evidencia para cada proceso.
4.Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y consenso.
5.Revisìòn y confección del documento final.
6.Distribuciòn a revisores externos y agentes afines. Edición de versión final.
7.Implantaciòn y difusión. Cursos itinerantes, internet.
8.Registro básico de datos.
9.Evaluaciòn objetiva de resultados a los 7 años de la implantación.
10.Analisis y aprendizaje
**Actualizaciòn bianual de la oncoguìa.
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METODOLOGIA : ESTANDARIZACION DE EVIDENCIA Y CONSENSO
La principal característica de la oncoguìa debe ser su sencillez transmitiendo el conocimiento de
manera básica, clara y fácilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia científica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboración se basarà en la evaluación y registro de 2
indicadores de estandarización fundamentales.
Nivel de evidencia cientìfica disponible
Las oncoguìas consisten en recomendaciones al clìnico para ayudarlos en la atención del pacientecon determinadas condiciones clìnicas. Se basan en la evidencia bibliográfica màs potente sobre el
tema ( revisiones sistemáticas de la literatura e identificación de estudios con fuerza científica
suficiente) y en la experiencia pràctica.
Por lo general, concede el nivel màs alto de la clasificación de los estudios en que la asignación de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la exclusiva opinión de un grupo de expertos.
El sistema GRADE ( GRADING OF RECOMMENDATIONS, ASSESSMNET, DEVELOPMENT AND
EVALUATION ) es el màs ampliamente aceptado. Originalmente el GRADE incluye dos niveles
numèricos ( 1 y 2 ) que indican la fuerza de la recomendación y cuatro letras ( A,B,C,D ) reflejan la
evidencia de la calidad que sustenta la recomendación.
En esta oncoguìa, con finalidades pràcticas, seguimos una modificación del sistema GRADE en la
que los dos niveles de evidencia màs bajos ( C y D ) quedan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de iatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervención, ni de sus costos.
Nivel de consenso entre los expertos :
Como limitación del método hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador paracada una de las intervenciones. Posteriormente , la clasificación provisional del grado de consenso
era confirmada, ò modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
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Tabla 1. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica
GRADO DE RECOMENDACION RIESGOS / BENEFICIOS CALIDAD DE LA EVIDENCIA IMPLICACIONES
1 A
Fuerte recomendación. Evidencia
alta calidad
Los beneficios claramente
superan los riesgos.
Evidencia soportada por estudios
randomizados ò ensayos controlados.
No se esperan modificaciones con
Fuerte recomendación. Puede
aplicarse en la mayoría de
pacientes y circunstancias sin
reserva.
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nuevos estudios
1 B
Fuerte recomendación. Evidencia
moderada
Los beneficios claramente
superan los riesgos Evidencia soportada por estudios
randomizados ò controlados con
limitaciones importantes.
Futuros estudios pueden modificar lestimación del beneficio
Fuerte recomendación. Aplicab
en la mayoría de pacientes.
1 C
Fuerte recomendación. Evidencia
baja
Los beneficios parecen
superan los riesgos
Evidencia basada en estudios
observacionales, en la experiencia
clínica ò estudios randomizados con
déficits severos.
La estimación del beneficio es
incierta.
Recomendaciòn relativamente
fuerte. Puede modificarse
cuando haya evidencia de màs
calidad.
2 A
Dèbil recomendación
Evidencia alta
Beneficios equilibrados conlos riesgos y costos
Evidencia soportada por estudiosrandomizados ò ensayos controlados.
No se esperan modificaciones con
nuevos estudios
Dèbil recomendación.
Otras alternativas pueden ser
vàlidas en función del paciente.
2 B
Dèbil recomendación
Evidencia moderada
Beneficios equilibrados con
los riesgos y costos, con
cierta incertidumbre en la
estimación de los mismos.
Evidencia soportada por estudios
randomizados ò controlados con
limitaciones importantes.
Futuros estudios pueden modificar la
estimación del beneficio.
Dèbil recomendación.
Otras alternativas pueden ser d
elección.
2 C
Dèbil recomendación
Evidencia baja
Incertidumbre clara en la
estimación del equilibrio
entre beneficios y riesgos /
costos
Evidencia basada en estudios
observacionales, en la experiencia
clínica ò estudios randomizados con
déficits severos.
La estimación del beneficio es
incierta
Muy débil recomendación. Otra
alternativas son igualmente
vàlidas
Tabla II : Metodologia para la asignación del nivel de consenso entre expertos.
Categoria E Estandar Cuando todo el grupo de trabajo està de acuerdo en
considerar recomendable la intervención que se plantea en el
contexto concreto del algoritmo
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ALGORITMO 1 : DIAGNOSTICO, ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO PRIMARIO DEL CANCER EPITELIAL DE OVARIO
Categoria OC Opciòn de
consenso
Cuando la mayoría ( 90% ) del grupo de trabajo considera
recomendable la intervención que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Categoria O Opciòn Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es
recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte dela mayoría del grupo de trabajo.
Sospecha / diagnòstico
enfermedad de ovario
Masa pélvica de alto riesgo
neoplasico (1)
Cancer de ovario con cirugía previa y
/o estadificacòn incompletas
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ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y DETECCION
1.ACTITUD ANTE UNA TUMORACION OVARICA SOSPECHOSA DE MALIGNIDAD :
El diagnòstico de sospecha de una masa anexial se establece, bien en el contexto de una paciente
sintomática ò como hallazgo casual en una exploración clínica ò ecográfica de una paciente
asintomática
*Eco ò TC abdominopèlvica si està clínicamente indicada. *RX .torax
*CA 125 / CA 19.9 * Hemograma completo *Bioquimica completa al
*Colonoscopia/Enema opaco si esta clìnicamente indicado *Citologia
en caso de derrame pleural y/o paracentesis
Completar procedimiento quirúrgico
(estadificaciòn y/o citorreducciòn)
Confirmaciòn patológica de cáncer de
ovario e itelial 3
Histerectomia total abdominal y salpingo
oforectomia bilateral con estadificaciòn
completa (4) (5) + Cirugia (citorreducciòn
òptima (6) (7)
Tumor de ovario
border line seroso
Sòlo en pacientes con
estadios III / IV
irresecables(8)
Quimioterapianeoadyuvante con
citorreducciòn de
intervalo (9)
ESTADIFICACION PATOLOGICA (10)
Tratamiento Quimioteràpico ( Algoritmo 2 )
Tratamiento tumor
borderline seroso
(algoritmo 5)
(1)Ver criterios de sospecha de malignidad (clìnicos y/o morfológicos) (Tabla 1 y 2 )
(2) Descartar otros primarios ante bilateralidad ò sospecha de extirpe mucinosa (capitulo 1)
(3)Biopsia / citología diferida ò intraoperatoria (apitulo 1,3)
(4)Ver criterios de estadificaciòn completa (tabla4, capitulo2)
(5),Si la paciente desea mantener fertilidad, considerar salpingo ooforectomia uni ò bilateral en estadios IA y IB bien diferenciados, estadificados (tabla 4, cap
(6)Ver criterios de cirugía citorreductora òptima (tabla 7, capitulo 3.1)
(7)Vaolorar la colocación de catéter intraperitoneal para quimioterapia adyuvante (capitulo 4.3)
(8)Ver criterios de resecabilidad ( tabla 8, capitulo 3.2)
(9)Ver protocolo de quimioterapia neoadyuvante ( capitulo 3.2)
(10)Estadificacòn FIGO (tabla 5, capitulo 2 )
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La actitud ante una tumoración ovárica debe enfocarse desde la vertiente oncológica aunque la
mayoría de masas ováricas resulten finalmente benignas.
1.1 EVALUACION PRE QUIRURGICA
ANAMNESIS :
Dirigida a la identificación de factores de riesgo de padecer un cáncer de ovario. Se considera
pacientes con un riesgo incrementado las post menopáusicas, las que tengan antecedentes
familiares de cáncer de ovario, antecedente de otras neoplasicas como : mama, endometrio, clon,
las nuligestas y utilización previa de inductores de la ovulación. (Evidencia 1C. Consenso E)
EXPLORACION :
*Valoraciòn del estado general.
*Exploraciòn abdominal para valorar la presencia de ascitis y/o tamaño de la tumoración.
*Exploraciòn pélvica dirigida a detectar tamaño y posibles signos de infiltración ( consistencia
dura, irregularidad, poca movilidad, nodulaciones en fondo de saco de Douglas.)
ECOGRAFIA :
*Abdominal de eleciòn para la evaluación de grandes masas.
*Vaginal : aporta mayor resolución en el resto de los casos, valorando el tamaño y signos de
sospecha como el grosor de los tabiques, la heterogenicidad del tumor, presencia de papilas y/o
ascitis. (Evidencia 1C. Consenso E)
ESTUDIO DOPPLER :
El estudio doppler de la masa sospechosa podría complementar y mejorar los resultados de
diagnòstico de la ecografia morfológica mediante la detección del aumento de vascularización
intra y peritumoral, asi como demostrando índices de resistencia disminuidos para dichos vasos.
(Evidencia 1C. Consenso E)
MARCADORES TUMORALES:
Se recomienda solicitar el CA 125 y en mujeres menores de 30 años añadir AFP Y BHCG para
descartar tumores germinales.
El nivel máximo de normalidad às usado para el CA 125 es de 35 UI/ml en la post menopáusica y
de 65 UI/ ml en la pre menopausia. (Evidencia 1B. Consenso E)
La elevación del CEA junto con la del CA 19-9 nos puede orientar hacia una tumoración epitelial de
ovario de extirpe mucinosa ò incluso sugerir un posible origen extragenital (digestivo) en el
diagnòstico diferencial.
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TAC ABDOMINO PELVICO :
Resulta especialmente útil en caso de estado supuestamente avanzado, puesto que permite
investigar la posibilidad de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis (implantes
peritoneales, afectación de epiplón, etc.) en el retroperitoneo e incluso puede resultar útil en la
evaluaciòn inicial de la resecabilidad quirúrgica del tumor. (Evidencia 1C. Consenso E)
En aquellos casos en los que se objetive una tumoración ovárica sòlida y bilateral, debemos
proceder a descartar dentro del estudio de extensión pre operatorio la posibilidad de afectación
ovárica de origen metastàsico (origen digestivo, mamario ). Otras pruebas como la resonancia
magnética, también han demostrado cierta utilidad a este respecto. (Evidencia 2B. Consenso E)
Metodologia de evaluación pre operatoria y evidencia científica :
TIPO DE ESTUDIO CARACTERISTICAS EVIDENCIA CIENTIFICA
ANAMNESIS *Identificaciòn de factores de riesgo (antecedentes
familiares de neoplàsicas y factores individuales)
Evidencia 1 C
Consenso E
EXPLORACION *Valoraciòn del estado general.
*Exploraciòn física (tumor irregular, fijo y/o Douglas
nodular)
Evidencia 1 C
Consenso E
ECOGRAFIA SIGNOS ECOGRAFICOS DE MALIGNIDAD :
*Tamaño > 10 cm.
Evidencia 1 B
Consenso E
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*Coexistencia de àreas sòlidas y lìquidas en el interior del
tumor.
*Bordes mal definidos.
*Presencia de papilas en el interior del tumor.
*Tabiques >3mm.
*Ascitis.
DOPPLER *Aumento de la vascularización peri e intratumoral.
*Flujos de baja resistencia (IR<0,60)
Evidencia 1 C
Consenso E
MARCADORES
TUMORALES
CA 125 Evidencia 2 B
Consenso E
TAC ABDOMINO
PELVICO
*Morfologia tumoral.
*Valoraciòn de extensión extrapèlvica (implantes
peritoneales, afectación visceral, afectación
retroperitoneal ).
Evidencia 1 C
Consenso E
1.1 ABORDAJE QUIRURGICO (LAPAROSCOPIA / LAPAROTOMIA)
La aproximación quirúrgica tiene un papel diagnòstico mediante la evaluación de las
características morfológicas macroscópicas de la tumoración, identificando los signos de alta
sospecha de malignidad. Evidencia 1C / consenso E
La Evaluaciòn intra quirúrgica : características morfológicas macroscópicas de alto riesgo
neoplasico ( Evidencia 1C . Consenso E )
1. Multiloculaciòn y/o patrón externo abigarrado.
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2. Excrecencias papilares intra ò extra quísticas
3. Neovascularizaciòn anárquica vascular.
4. Pared quística gruesa.
5. Lìquido endoquìstico oscuro, sanguinolento ò mucinoso.
6. Bilateralidad.
7. Signos de de estructuras vecinas.
8. Adherencias gruesas.
9. Ascitis.
La laparoscopia es útil para descartar posibles falsos positivos de la evaluación pre quirúrgica,
evitando abordajes laparotòmico de mayor agresividad.
Ante cualquier masa sospechosa y especialmente en la post menopausia, se recomienda actuar
bajo la precaución de un protocolo oncológico.
Procedimientos quirúrgicos con criterio oncológico a practicar ante una masa anexial sospechosa
(Evidencia 1C .Consenso E)
1. Lavado peritoneal ò aspiración de lìquido ascìtico existente.
2. Inspecciòn completa de la cavidad abdominal.
3. Biopsias de lesiones sospechosas.
4. Extirpaciòn de tumor sin rotura intra peritoneal , si es técnicamente posible. (integro)
5. Estudio anatomo patológico intra operatorio. (si se dispone de patólogo y de medios para
proseguir con una estadificacòn patológico intra operatorio).
METODOLOGIA DE ESTADIFICACION QUIRURGICA DE CANCER EPITELIAL DE OVARIO
Junto al objetivo fundamental de la exèresis adecuada del tumor, la cirugía en el cáncer de ovario
posee un papel trascendental en la estadificaciòn de la enfermedad. Las diferencias entre la
supervivencia de los estadios iniciales y avanzados es muy significativa.
Actualmente la exploración quirúrgica es el método que se considera el màs apropiado, y por ello
la elección, para estadificar la enfermedad. El diagnòstico de los estadios iniciales, sòlo es posible
tras la exclusión de metástasis abdominales y/o retroperitoneales mediante una exploración
quirúrgica que ha ser extensa y rigurosa (Evidencia 1C . Consenso E).
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La metodología de esta revsiòn quirúrgica basada en las vías naturales de diseminación y
extensión del cáncer epitelial de ovario,ha sido recomendada por el Gynecologic Oncology Group
(GOG) y por la European Guidelines for staging of Ovarian Cancer del grupo ginecológico de la
EORTC y debe incluir los pasos y procedimientos descritos (Evidencia 1C. Consenso E) con su
consiguiente estudio histológico final.
Procedimientos Quirurgicos para la correcta estadificaciòn de un cáncer de ovario (Evidencia 1C.
Consenso E).
1. Abordaje quirúrgico amplio : Laparatomia media supra umbilical.
Algunos ginecólogos especializados han demostrado que tècnicamente es posible realizar
por vìa laparoscópica el estudio de extensión del cáncer de ovario en estadio inicial
(Evidencia 1C . Consenso E)
2. Cuidadosa inspección intra abdominal y palpación de todas las superficies peritoneales y
mesentéricas : hígado, estòmago, vesícula, bazo y riñones.
3. Lavado peritoneal para evaluación citológica, preferiblemente por compartimientos
anatómicos.
4. Omentectomia.
5. Apendicectomia (ante sospecha ò confirmación de histología de tumor mucinoso).
6. Histerectomia abdominal total. En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO 1A / 1B y
grado histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificaciòn completa
preservando ùtero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior
(Evidencia 1C . Consenso C )
7. Anexectomia bilateral. . En pacientes con deseo genésico, estadio FIGO 1A / 1B y grado
histológico bien diferenciado es aceptable practicar una estadificaciòn completa
preservando ùtero y/o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior
(Evidencia 1C . Consenso C )
8. Biopsias peritoneales de zonas sospechosas ò aleatorias en su defecto (peritoneo vesical,
fondo de saco, ambos parietocòlicos, fosa ovárica del lado afecto y cúpula diafragmática).
9. Liberaciòn y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario.
10. Biosia de cualquier lesión sospechosa.
11. Linfadenectomia pélvica y paraòrtica, a lo largo de los vasos iliacos, aorta y cava entre
arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda.
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Estadificaciòn anatomo patológica ( ESTADIOS FIGO )
ESTADIO I : LIMITADO A LOS OVARIOS
I A Tumor limitado a un ovario; càpsula intacta, ausencia de tumor en la superficie ovárica; ausencia d
células malignas en la ascitis ò en los lavados peritoneales.
**La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificaciòn, a menos de que las células malignas
estèn presentes.
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IB Tumor limitado a ambos ovarios; càpsulas intactas, ausencia de tumor en la superficie ovárica,
ausencia de células malignas en la ascitis ò en los lavados peritoneales.
**La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificaciòn, a menos de que las células malignas
estèn presentes.
IC Tumor limitado a uno ò ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones : càpsula rota, tumor
en superficie ovárica, presencia de células malignas en la ascitis ò en los lavados peritoneales.
ESTADIO II : ENVUELVE A UNO ò AMBOS OVARIOS CON EXTENSION PELVICA
II A Extensiòn y/o implantes en el ùtero y/o trompas de Falopio; ausencia de células malignas en la
ascitis ò en los lavados peritoneales.
II B Extensiòn a otros tejidos pélvicos; ausencia de células malignas en la ascitis ò en los lavados.
II C Extensiòn pélvica y/o implantes (estadio IIA ò IIB) con células malignas en ascitis ò lavados
peritoneales.
ESTADIO III : ENVUELVE A UNO ò AMBOS OVARIOS CON METASTASIS PERITONEALES CONFIRMADA
MICROSCOPICAMENTE FUERA DE LA PELVIS Y/O METASTASIS GANGLIONARES REGIONALES. LAS
METASTASIS DE LA CAPSULA HEPATICA SE CLASIFICAN COMO ESTADIO III
III A Metàstasis microscópica peritoneal fuera de la pelvis (no tumor macroscópico).
III B Metàstasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño menor ò igual a 2cm.
III C Metàstasis macroscópica peritoneal fuera de la pelvis de un tamaño mayor de 2 cm y/o metástasis
en los ganglios regionales.
ESTADIO IV : AFECTA A UNO ò AMBOS OVARIOS CON METASTASIS A DISTANCIA (EXCLUIDAS LAS
METASTASIS PERITONEALES). SI HAY DERRAME PLEURAL, SE CONSIDERA ESTADIO IV SI HAY
CITOLOGIA POSITIVA PARA CELULAS MALIGNAS. METASTASIS EN EL PARENQUIMA HEPATICO ES
IGUAL A ESTADIO IV.
3. CONCEPTO E INDICCIONES DE LA CITORREDUCCION OPTIMA EN EL TRATAMIENTO DEL
CANCER DE OVARIO
Definiciones de tipos de cirugía en cáncer de ovario :
CITORREDUCCION
PRIMARIA
Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de
cualquier otro tratamiento
CIRUGIA Cuando se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario
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SECUNDARIA (cirugía inicial y /o quimioterapia)
1.SECOND-LOOK : en pacientes clìnicamente libres de enfermedad tras haber
completado su tratamiento primario inicial (ensayos clìnicos ).
2. CITORREDUCCIN SECUNDARIA : rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada ò
persistente.
CIRUGIA DE
INTERVALO
Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con quimioterap
neoadyuvante y citorreducciòn de intervalo como tratamiento primario en protocolo
prestablecido.
Criterios de citorreducciòn quirúrgica en cáncer de ovario :
COMPLETA Sin evidencia macroscópica de tumor residual tras cirugía.
OPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía < 1 cm.
SUB OPTIMA Implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía >= 1 cm
3.1.CIRUGIA DE CITORREDUCCION OPTIMA PRIMARIA
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario, los únicos factores independientes
relacionados con la supervivencia que mantienen relevancia estadística, son el tamaño del tumor
residual tras la cirugía y la quimiosensibilidad al platino.
Se denomina cirugía citorreductira ò cirugía de DEBULKING al conjunto de maniobras quirúrgicas
que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad de tumor con intención curativa.
La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia, están directamente relacionadas con la
enfermedad residual tras cirugía. De ahí la necesidad de insistir en el que se efectue el máximo
esfuerzo quirúrgico para obtener una citorreducciòn primaria òptima, ò aun mejor, completa
(ausencia de tumor residual macroscópico). Evidencia 1 A . Consenso E
La extensión de la enfermedad y las características de cada paciente pueden influir y limitar el
resultado citorreductor deseado. A pesar de ello, los altos índices descritos de estadificaciònincompleta y de cirugías citorreductoras sub òptimas en este tipo de tumores orientan hacia una
necesaria especialización en el tratamiento del cáncer de ovario.
3.2. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON CIRUGIA DE INTERVALO
Quimioterapia neoadyuvante es la que se administra tras la verificación histológica de cáncer de
ovario, sin intento citorreductor, puesto que se considera que el caso no es operable de inicio,
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bien sea por criterios de irresecabilidad òptima primaria ò por contraindicación quirúrgica formal.
Este protocolo puede resultar una alternativa vàlida a la citorreducciòn sub òptima que, además
de carecer de impacto sobre la supervivencia, se asocia a una alta tasa de morbi mortalidad.
El protocolo de neoadyuvancia utiliza, usualmente, el mismo esquema farmacológico de la
adyuvancia basado en platino (asociado a paclitaxel), evaluando después de los 3 ciclos ( y antesde los 6 ) la respuesta clínica, por marcadores y radiológicos (TAC), antes de proceder a la
consiguiente cirugía de intervalo. Posteriormente se completan los ciclos restantes de
quimioterapia. Un estudio desarrollado por la EORTC / NCIC, ya cerrado para reclutamiento,
ayudarà a resolver, la pregunta sobre el papel de la quimioterapia neoadyuvante en cualquier caso
Criterios de irresecabilidad òptima primaria
Metàstasis viscerales extensas en hígado y pulmòn (en lesiones únicas exèresis).
Masas tumorales voluminosas en raíz del mesenterio, que afectan a la arteria mesentérica
superior.
Gran afectación de la serosa intestinal que obligara a extensa resección intestinal (síndrome de
intestino corto).
Conglomerados adenopàticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos renales.
Pacientes con mal estado general y/o con patología asociada severa.
3.3. CIRUGIA DE REEVALUACION // SEGUNDA MIRADA ( SECOND LOOK)
Se considera cirugía de reevaluaciòn la que se practica en una paciente correctamente estadiada
después de la quimioterapia de primera línea y que presenta remisión completa de la enfermedad
( clínica, biológica y/o por exploraciones complementarias ).
Actualmente , no se recomienda practicarla de manera sistemática, salvo en ensayos clìnicos, ya
que no està demostrado que aporte ningún beneficio en la supervivencia final de las pacientes .
(Evidencia 1 B . Consenso E )
3.4. CITORREDUCCION SECUNDARIA :
Se define como el rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada ò persistente. Mientras que el
papel de la citorreducciòn primaria esta plenamente aceptado en el tratamiento del cáncer de
ovario, el lugar de la citorreducciòn secundaria no esta bien establecido y probablemente alguno
de los beneficios que le son atribuidos se deba a la selección de pacientes de buen pronòstico y a
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la biología tumoral que permitió realizar una cirugía òptima. La citorreducciòn secundaria sòlo
produce beneficios en la supervivencia cunado se consigue cirugía òptima.
CIRUGIA CITORREDUCTORA SECUNDARIA TRAS PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD :
Aquella que se realiza tras citorreducciòn primaria sub òptima después de 3 6 ciclos de
quimioterapia de inducción. Podria estar indicada si los parámetros clìnicos, bioquímicos y
radiológicos son indicativos de respuesta favorable, aunque posiblemente sòlo aporta beneficios a
las pacientes en las que no se realizò un esfuerzo quirúrgico inicial máximo.
(Evidencia 2C. Consenso E )
CIRUGIA DE CITORREDUCCION SECUNDARIA TRAS RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD :
Se entiende por cirugía de citorreducciòn secundaria la realizada en una paciente cuya
enfermedad recidiva después de un periodo libre de enfermedad tras el tratamiento primario. El
periodo libre de enfermedad minimo para recomendar la realización de una citorreducciòn
secundaria es de 6 meses desde la finalización de la quimioterapia, si bien los beneficios sonmayores cuanto mayor es èste periodo, especialmente si es superior a los 30 meses.
(Evidencia 1C. Consenso E )
4.QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : Algoritmo 2. Tratamiento quimioteràpico adyuvante en el
cáncer epitelial de ovario
ESTADIFICACON PATOLOGICA
ESTADIO I A ò I B ESTADIO I C II ESTADIO III IV
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4.1.QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE : ESTADIOS I y II
La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios precoces recibirán
quimioterapia adyuvante. De los estudios publicados, se desprende que las pacientes de bajo
riesgo, estadios I A I B grado I y una correcta cirugía de estadificaciòn, no requieren tratamiento
adyuvante, ya que la supervivencia a largo plazo en estos casos es superior al 90 %.
(Evidencia 1B . Consenso E )
GRADO 1 y 2 GRADO 3 y TUMOR
DE CELULAS CLARAS
ESTADIO III, BAJO VOLUMEN
Y CITORREDUCCION OPTIMA
OBSERVACION QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
(PACLITAXEL CARBOPLATINO)
3 6 CICLOS
QUIMIOTERAPIA
(PACLITAXEL-CARBOPLATINO)
6 CICLOS
QUIMIOTERAPIA
INTRAPERITONEAL
REMISION COMPLETA REMISION PARCIAL
ò PROGRESION
SEGUIMIENTO DE CANCER DE OVARIO TRATAMIENTO DE RESCATE
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Sin embargo, existe aùn bastante discordancia respecto a estos mismos estdios IA IB con
moderado grado de diferenciación, moderado riesgo, para los que no hay un claro acuerdo sobre
la necesidad de tratar, por tanto , se puede recomendar observación ò quimioterapia adyuvante.
Para el grupo de alto riesgo . estadio IA IB mal diferenciados; los estadios IC y II ò cualquier
estadio con histología de células claras, el alto riesgo de recidiva ( 20-30% ) y el resultado dealgunos estudios randomizados justifica el tratamiento con quimioterapia adyuvante. Datos
maduros de estos estudios mantienen la diferencia en supervivencia libre de recaida y global a
favor del grupo tratado. Eviencia 1ª. Consenso E.
Las pautas recomendadas son las mismas que se utilizan en la enfermedad avanzada, la asociación
de platino (preferentemente carboplatino) y paclitaxel (3-6 ciclos).
4.2.QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS AVANZADOS .
El tratamiento sistémico primario resulta preceptivo en el cáncer de ovario avanzado,
recomendándose de primera elección la asociación de paclitaxel con carboplatino.(Evidencia 1A.Consenso E).
Se prefiere esta combinación a la paclitaxel cispltino por su menor toxicidad. Datos recientes
permiten incluir también la asociación de carboplatino docetaxel como una alternativa en el
caso de riesgo de toxicidad a paclitaxel.
El esquema de tratamiento aceptado y recomendado es carboplatino, dosis AUC de 5 a 7,5 màs
paclitaxel 175mg/m2 en 3 horas. Los regímenes alternativos incluyen cisplatino 75 mg/m2 màs
paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas ò carboplatino AUC de 5 a 6 màs docetaxel 75 mg/m2.
El número de ciclos de quimioterapia recomendado es de seis. No hay evidencia de queadministrar màs de 6 ciclos como tratamiento adyuvante mejore los resultados. Ningùn estudio
aleatorizado ha demostrado que el tratamiento de mantenimiento prolongue la supervivencia de
las pacientes . ( Evidencia 1B.Consenso E).
4.3.QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL.
Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento adyuvante con quimioterapia
intra peritoneal aumenta la supervivencia en pacientes con estadio avanzado (FIGO IIIC) y cirugía
de citorreducciòn òptima (tumor residual < 1 cm).
Aunque debería considerarse de elección, la toxicidad asociada a esta via de administracióndificulta su implantación como tratamiento estándar. (Evidencia 2B.consenso OC).
5.SEGUIMIE NTO DEL CANCER EPITELIAL DE OVARIO
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*PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO POSTERAPEUTICO EN EL CANCER EPITELIAL DE OVARIO EN
REMISION COMPLETA
DETECCION DE FACTORES DE RIESGO :
y Se deberá informar a la población acerca de la enfermedad, factores de riesgo,
posibilidades de prevención, diagnóstico y tratamiento.
EXPLORACION FISICA : Exploraciòn general
que incluya valoración pélvica
MARCADORES TUMORALES : sobretodo si
estaban elevados preterapèuticamente.
ECOGRAFIA PELVICA : opcional.
ANALITICA COMPLETA
Otras pruebas màs especìficas : TAC, rxtorax , sòlo en función de hallazgos
clìnicos.
PERIODICIDAD : Anual
PERIODICIDAD : Primero 2 años
(cuatrimestral). Hasta 5 años
(semestral). Posteriormente
anual
Ca 125 aumentado ò Ca 19-9 aumentado al
inicio u otras alteraciones
A partir del 5to año seguir control
clìnico anual
REEVALUACION : Recidiva y tratamiento d
rescate
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y El diagnòstico temprano requiere de un trabajo de screening que debe empezar por
identificar a la poblaciòn de riesgo.
y Los factores de riesgo son en primer lugar la EDAD , asi mismo las mujeres que tienen un
total de ciclos ovulatorios mayor a lo largo de su vida tiene un riesgo incrementado ( elcàlculo del número de ciclos es de 13 por año entre la menarquía y la menopausia, menos
el tiempo con anovulatorios, embarazo ò lactancia ).
y La multiparidad, la lactación materna y el uso de anticonceptivos por el contrario reducen
el riesgo de cáncer de ovario.
y La continua e ininterrumpida ruptura y regeneración celular que sufre el epitelio ovárico
con cada ovulación es un riesgo de mutaciòn y malignizaciòn.
y La infertilidad y el uso de drogas para fertilizar incrementan el riesgo de cáncer de ovario
hasta 27%.
y Los anticonceptivos tienen efecto protector disminuyendo el riesgo de desarrollar cáncer
de ovario en 30-60% dependiendo de la duración del uso.
y El riesgo de desarrollar cáncer de ovario para la población general es de 0,8 % antes de los
65 años de edad; el riesgo de las mujeres multíparas (>3 hijos), y de las que tomaron
anovulatorios por màs de 4 años y que no tienen historia familiar es de 0,6%. El de las
nulíparas que no tomaron anovulatorios es de 3,4%.
y La paridad es un importante factor de riesgo : las multíparas tienen 45% menos riesgo
relativo que las nulíparas.
y La mayoría de casos de cáncer de ovario son esporádicos, menos de 10% de casos pueden
ser considerados hereditarios sobre la base de 2 familiares en primer grado con cáncer de
ovario. El 85% de casos corresponden al síndrome mama/ovario y la mayoría están
asociados a mutaciones del gen BRCA-1. Estrecha vigilancia y screening con
ultrasonografia transvaginal se recomienda en mujeres con alto riesgo de cáncer
hereditario del ovario
y El hallazgo de una masa anexial en un examen pelviano de rutina es ahora indicación de
ultrasonografia transvaginal ò pelviana.
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y Screening y vigilancia :El cáncer de ovario es el tìpico cáncer oculto que solamente se
manifiesta en etapas avanzadas y hasta ahora no ha sido posible mejorar los resultados
para diagnosticarlo màs tempranamente los factores. Pero identificada la población con
alto riesgo por presentar los factores antes mencionados es altamente recomendable
hacer el seguimiento de las dos manifestaciones detectables de la enfermedad : a)
detección de masa pelviana anexial y b) determinación seriada de CA125.
y El aumento de volumen de los ovarios es relativamente común en mujeres en edad
reproductiva, por quistes funcionantes ( endometriomas, quistes luteales ) ò quistes
benignos.
y El 8 - 9% de post menopáusicas sin masa pelviana palpable presentan al ultrasonido
quistes de 1,5 a 3 cm. El screening con ultrasonido abdominal y mejor el ultrasonido
vaginal con estudios doppler a color pueden descubrir cambios anatómicos y del flujo
sanguíneo en los ovarios que son evidencia temprana de malignidad.
y CA125 : Es detectable en el suero de la mayoría de pacientes portadores de cáncer de
ovario. Valores mayores de 35 U/Ml en el 80% de casos de cáncer de ovario y 1% en
mujeres sin cáncer.
y Condiciones ginecológicas asociadas con la elevación del CA125 : endometriosis, fibroma,
quiste hemorrágico de ovario, menstruación, gestación (primer trimestre).
y Condiciones gastrointestinales / hepàticas asociadas con la elevación del CA125 :
pancreatitis aguda, colitis, hepatitis crónica activa, cirrosis y diverticulosis.
y Condiciones neoplasicas asociadas con la elevación del CA125 :vejiga, mama,
endometrial, pulmòn, hígado, linfoma no-hodgkin, OVARIO, páncreas.
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y Condiciones asociadas ( misceláneas ) con la elevación del CA125 : pericarditis,
poliarteritis nodosa, enfermedad renal, sd.sjorgren y lupus.
TIPOS HISTOLOGICOS (OMS):
I.TUMORES EPITELIALES :
1. TUMORES SEROSOS
A.Cistoadenoma seroso benigno.
B.Malignidad Border line: cistoadenoma seroso con actividad proliferativa
Celular epitelial y anormalidades nucleares, pero sin crecimiento
Infiltrativo destructivo(carcinomas de bajo potencial malino).
C.Cistoadenocarcinoma
RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO:
Para la adecuada atención de los pacientes se requiere lo siguiente:
Recursos Humanos:
Médico Ginecólogo Obstetra capacitado y con experiencia en procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
Médico Ginecólogo Oncólogo
Médico Oncólogo clínico.
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Médico Radioterapeuta.
Médico Anátomo-Patólogo con experiencia.
Físico médico capacitado y con experiencia en manejo de radiaciones.
Enfermeras con experiencia en apoyo a procedimientos diagnósticos y con experiencia en
administración de citostáticos.
Tecnólogos médicos con experiencia en radioterapia.
Tecnólogos médicos con experiencia en laboratorio de anatomía patológica.
Químico Farmacéutico con experiencia en preparación de citostáticos.
Personal de sala de operaciones calificado y con experiencia en cirugía oncológica de tipo
ginecológica y procedimientos de braquiterapia.
Personal de mantenimiento experto en los aparatos de radiación en forma permanente.
Infraestructura:
Consultorios externos cómodos, privados y con camilla de examen ginecológica
Sala de Procedimientos de Ginecología adecuada
Sala de Operaciones funcional y operativa.
Ambiente de hospitalización con protección y aislamiento adecuado.
Sala de Administración de Citostáticos adecuada.
Unidad de Mezclas Oncológicas adecuada.
Equipamiento:
Material e Instrumental adecuado para cirugía oncológica ginecológica.
Acelerador lineal adecuado, funcional, con accesorios y respuestos adecuados y
disponibles en forma permanente.
Material e instrumental adecuado para procedimientos
Material e Instrumental adecuado para Preparación y Administración de Citostáticos.
Material e Instrumental adecuado para procedimientos diagnósticos y terapéutico
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Page
Bibliografía
1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: American Cancer
Society, 2010. Also available online. Last accessed January 6, 2011.
2. Yancik R: Ovarian cancer. Age contrasts in incidence, histology, disease stage at diagnosis,
and mortality. Cancer 71 (2 Suppl): 517-23, 1993
3. Lynch HT, Watson P, Lynch JF, et al.: Hereditary ovarian cancer. Heterogeneity in age at
onset. Cancer 71 (2 Suppl): 573-81, 1993.
4. Piver MS, Goldberg JM, Tsukada Y, et al.: Characteristics of familial ovarian cancer: a
report of the first 1,000 families in the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Eur J
Gynaecol Oncol 17 (3): 169-76, 1996.
5. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, et al.: A strong candidate for the breast and ovarian
cancer susceptibility gene BRCA1. Science 266 (5182): 66-71, 1994.
6. Easton DF, Bishop DT, Ford D, et al.: Genetic linkage analysis in familial breast and ovarian
cancer: results from 214 families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet
52 (4): 678-701, 1993.
7. Steichen-Gersdorf E, Gallion HH, Ford D, et al.: Familial site-specific ovarian cancer is
linked to BRCA1 on 17q12-21. Am J Hum Genet 55 (5): 870-5, 1994.
8. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, et al.: Localization of a breast cancer susceptibilitygene, BRCA2, to chromosome 13q12-13. Science 265 (5181): 2088-90, 1994.
9. Easton DF, Ford D, Bishop DT: Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1-mutation
carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 56 (1): 265-71, 1995.
10. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al.: The risk of cancer associated with specific
mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 336 (20): 1401-8,
1997.
11. Rubin SC, Benjamin I, Behbakht K, et al.: Clinical and pathological features of ovarian
cancer in women with germ-line mutations of BRCA1. N Engl J Med 335 (19): 1413-6,
1996.
12. Aida H, Takakuwa K, Nagata H, et al.: Clinical features of ovarian cancer in Japanese
women with germ-line mutations of BRCA1. Clin Cancer Res 4 (1): 235-40, 1998.
13. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al.: Prophylactic oophorectomy in carriers of
BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 346 (21): 1616-22, 2002.
5/7/2018 Guia de Practica Clinica CA Ovario - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/guia-de-practica-clinica-ca-ovario 36/37
Page
Page
Page
Page
Page
Page
Page
Page
Page
Page
Page
14. Klaren HM, van't Veer LJ, van Leeuwen FE, et al.: Potential for bias in studies on efficacy of
prophylactic surgery for BRCA1 and BRCA2 mutation. J Natl Cancer Inst 95 (13): 941-7,
2003.
15. Piver MS, Jishi MF, Tsukada Y, et al.: Primary peritoneal carcinoma after prophylactic
oophorectomy in women with a family history of ovarian cancer. A report of the Gilda
Radner Familial Ovarian Cancer Registry. Cancer 71 (9): 2751-5, 1993. [PUBMED Abstract]
16. Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, et al.: Patterns of pelvic and paraaortic lymph node
involvement in ovarian cancer. Gynecol Oncol 40 (2): 103-6, 1991. [PUBMED Abstract]
17. Omura GA, Brady MF, Homesley HD, et al.: Long-term follow-up and prognostic factor
analysis in advanced ovarian carcinoma: the Gynecologic Oncology Group experience. J
Clin Oncol 9 (7): 1138-50, 1991. [PUBMED Abstract]
18. van Houwelingen JC, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al.: Predictability of the
survival of patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 7 (6): 769-73, 1989.
[PUBMED Abstract]
19. Neijt JP, ten Bokkel Huinink WW, van der Burg ME, et al.: Long-term survival in ovarian
cancer. Mature data from The Netherlands Joint Study Group for Ovarian Cancer. Eur J
Cancer 27 (11): 1367-72, 1991. [PUBMED Abstract]
20. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, et al.: The influence of cytoreductive surgery on
recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a
Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 47 (2): 159-66, 1992. [PUBMED
Abstract]
21. Thigpen T, Brady MF, Omura GA, et al.: Age as a prognostic factor in ovarian carcinoma.
The Gynecologic Oncology Group experience. Cancer 71 (2 Suppl): 606-14, 1993.[PUBMED Abstract]
22. Dembo AJ, Davy M, Stenwig AE, et al.: Prognostic factors in patients with stage I epithelial
ovarian cancer. Obstet Gynecol 75 (2): 263-73, 1990. [PUBMED Abstract]
23. Schueler JA, Cornelisse CJ, Hermans J, et al.: Prognostic factors in well-differentiated early-
stage epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (3): 787-95, 1993. [PUBMED Abstract]
24. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al.: Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial
ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 322 (15): 1021-
7, 1990. [PUBMED Abstract]
25. Gershenson DM, Silva EG, Mitchell MF, et al.: Transitional cell carcinoma of the ovary: a
matched control study of advanced-stage patients treated with cisplatin-based
chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 168 (4): 1178-85; discussion 1185-7, 1993. [PUBMED
Abstract]
26. Mogensen O: Prognostic value of CA 125 in advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 44
(3): 207-12, 1992. [PUBMED Abstract]
5/7/2018 Guia de Practica Clinica CA Ovario - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/guia-de-practica-clinica-ca-ovario 37/37
Page
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Page
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Page
Page
Page
Page
Page
Page
27. Högberg T, Kågedal B: Long-term follow-up of ovarian cancer with monthly determinations
of serum CA 125. Gynecol Oncol 46 (2): 191-8, 1992. [PUBMED Abstract]
28. Rustin GJ, Nelstrop AE, Tuxen MK, et al.: Defining progression of ovarian carcinoma during
follow-up according to CA 125: a North Thames Ovary Group Study. Ann Oncol 7 (4): 361-
4, 1996. [PUBMED Abstract]
29. Hogg R, Friedlander M: Biology of epithelial ovarian cancer: implications for screening
women at high genetic risk. J Clin Oncol 22 (7): 1315-27, 2004. [PUBMED Abstract]
30. Goff BA, Mandel L, Muntz HG, et al.: Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 89 (10): 2068-
75, 2000. [PUBMED Abstract]
31. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al.: Early symptoms of ovarian cancer: a case-
control study without recall bias. Fam Pract 22 (5): 548-53, 2005. [PUBMED Abstract]
32. Smith LH, Morris CR, Yasmeen S, et al.: Ovarian cancer: can we make the clinical diagnosis
earlier? Cancer 104 (7): 1398-407, 2005. [PUBMED Abstract]
33. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, et al.: Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian
cancer. N Engl J Med 354 (1): 34-43, 2006. [PUBMED Abstract]
34. Ozols RF, Young RC: Ovarian cancer. Curr Probl Cancer 11 (2): 57-122, 1987 Mar-Apr.
[PUBMED Abstract]
35. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993. [PUBMED
Abstract]