guía de práctica clínica tca

Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Esta gua de prctica clnica (GPC) es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.

Edicin: 1/febrero/2009 Edita: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua Roc Boronat, 81-95 08005 Barcelona NIPO: 477-08-022-8 ISBN: xxxxxxxxxxxxxx Depsito Legal: B-55481-2008

Ministerio de Sanidad y Consumo Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, en el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.

Cmo citar este documento:

Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM Nm. 2006/05-01.

ndicePresentacin Autora y colaboraciones Preguntas para responder Recomendaciones de la GPC 1. Introduccin 2. Alcance y objetivos 3. Metodologa 4. Definicin y clasificacin de los TCA 5. Prevencin de los TCA 6. Deteccin de los TCA 7. Diagnstico de los TCA 8. Actuaciones en los diferentes niveles de atencin en los TCA 9. Tratamiento en los TCA 10. Evaluacin de los TCA 11. Pronstico de los TCA 12. Aspectos legales para personas afectadas de TCA en Espaa 13. Estrategias de deteccin, diagnstico y tratamiento en los TCA 14. Difusin e implementacin 15. Recomendaciones de investigacin futura ANEXOS Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones Anexo 2. Captulos clnicos Anexo 2.1. Versin espaola de la encuesta SCOFF Anexo 2.2. Versin espaola del EAT-40 Anexo 2.3. Versin espaola del EAT-26 Anexo 2.4. Versin espaola del ChEAT Anexo 2.5. Versin espaola del BULIT Anexo 2.6. Versin espaola del BITE 221 223 223 224 226 227 228 234 7 9 13 17 33 39 43 47 55 63 73 81 91 179 191 195 201 215 219

Anexo 2.7. Criterios diagnsticos de los TCA Anexo 2.8. Versin espaola de la entrevista semiestructurada EDE-12 Anexo 2.9. Ideas errneas sobre el peso y la salud Anexo 2.10. Descripcin de algunos indicadores propuestos Anexo 3. Informacin para pacientes con TCA y sus familiares Anexo 3.1. Informacin para pacientes Anexo 3.2. Asociaciones de ayuda para pacientes con TCA y familiares Anexo 4. Glosario Anexo 5. Abreviaturas Anexo 6. Otros Anexo 6.1. Protocolos, recomendaciones, orientaciones teraputicas y guas sobre TCA Anexo 6.2. Resultados de la bsqueda, seleccin y valoracin de la calidad de la evidencia segn las etapas realizadas Anexo 6.3. Descripcin de la GPC del NICE Anexo 6.4. Descripcin de la RSEC de la AHRQ Bibliografa

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PresentacinLa prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores de los que el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes. Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos. En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) cre el proyecto GuaSalud, que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la configuracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet. A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud que se despliega en doce estrategias. El propsito de este Plan es incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia. Formando parte del Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos expertos en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta gua sobre trastornos de la conducta alimentaria es fruto de este encargo. Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro pas. En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Evidencia. Asimismo pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), anorexia y bulimia nerviosas, as como sus cuadros afines, son trastornos de etiopatogenia multideterminada que, en las ltimas dcadas, han supuesto un importante reto para la asistencia pblica. Los factores socioculturales que pueden generarlas, as como sus graves secuelas fsicas, sociales y psicolgicas han causado y causan una importante alarma social. Los TCA son enfermedades que no slo implican a la persona afectada sino tambin a su familia y entorno ms prximo, e incluso de una manera diferente, pero muy importante, a los profesionales de la salud y de la educacin, que se ven directa o indirectamente involucrados, sin disponer en ocasiones de guas para abordar estos trastornos con xito. Con esta GPC se pretende dar a la poblacin y a los profesionales sanitarios y de la educacin un instrumento til que d respuestas a las cuestiones ms bsicas de la enfer-

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

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medad, especialmente en los aspectos preventivos y teraputicos. Conocer y valorar estas enfermedades, identificarlas y evaluar su potencial de riesgo, as como plantear los objetivos teraputicos, decidir el lugar de tratamiento ms idneo y plantear la ayuda a la familia, son tareas que pueden ser abordadas desde diferentes mbitos profesionales con un indudable beneficio para pacientes y familiares. ste es el papel que pretende esta gua basada en la evidencia cientfica, que es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales vinculados a estos trastornos y de expertos en la metodologa de la GPC. Esta GPC ha sido revisada por expertos espaoles en los TCA y cuenta con el aval de asociaciones de pacientes y sociedades cientficas espaolas implicadas en la atencin de estas personas enfermas. Pablo Rivero Director General Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Autora y colaboracionesGrupo de Trabajo de la GPC sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) Francisco J. Arrufat, psiquiatra, Hospital de la Santa Creu de Vic (Barcelona) Georgina Badia, psicloga, Hospital de Santa Maria (Lrida) Dolors Bentez, tcnica de apoyo a la investigacin, AATRM (Barcelona) Lidia Cuesta, psiquiatra, Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona) Lourdes Duo, psiquiatra, Hospital del Mar (Barcelona) Maria-Dolors Estrada, mdica preventivista y Salud Pblica, AATRM (Barcelona) CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Fernando Fernndez, psiclogo clnico, Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Joan Franch, psiquiatra, Institut Pere Mata, Reus (Tarragona) Cristina Lombardia, psiquiatra, Parc Hospitalari Mart Juli, Institut dAssistncia Sanitaria, Salt (Gerona) Santiago Peruzzi, psiquiatra, Hospital de Sant Joan de Du, Esplugues de Llobregat (Barcelona) Josefa Puig, enfermera, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona (Barcelona) Maria Graciela Rodrguez, analista clnica y bioqumica, AATRM (Barcelona) Jaume Serra, mdico, nutricionista y dietista, Departament de Salut de Catalua (Barcelona) Jos Antonio Soriano, psiquiatra, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) Gloria Trafach, psicloga clnica, Institut dAssistncia Sanitria, Salt (Gerona) Vicente Turn, psiquiatra, Departament de Salut de Catalua (Barcelona) Marta Voltas, abogada, Fundacin Imagen y Autoestima (Barcelona) Coordinacin Coordinadora tcnica Maria-Dolors Estrada, mdica preventivista y Salud Pblica, AATRM (Barcelona) CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Coordinador clnico Vicente Turn, psiquiatra, Departament de Salut de Catalua (Barcelona)


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Colaboracin Miembros de la AATRM Silvina Berra, nutricionista y dietista, Salud Pblica CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Mnica Corts, psicloga clnica, Salud Pblica Mireia Espallargues, mdica preventivista y Salud Pblica CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Anna Kotzeva, mdica, Salud Pblica Nadine Kubesch, Ciencias de la Salud, Salud Pblica Marta Millaret, tcnica de apoyo a la documentacin Antoni Parada, documentalista CIBER de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) Expertos/as espaoles/as en TCA Josefina Castro, psiquiatra, Hospital Clnic i Provincial de Barcelona (Barcelona) Marina Daz-Mars, psiquiatra, Hospital Clnico San Carlos (Madrid) Jos A. Gmez del Barrio, psiquiatra, Hospital Marqus de Valdecilla (Santander) Gonzalo Morand, psiquiatra, Hospital Infantil Nio Jess (Madrid) Jess ngel Padierna, psiquiatra, Hospital de Galdakao (Vizcaya) Luis Rojo, psiquiatra, Hospital La Fe (Valencia) Carmina Saldaa, psicloga clnica, Facultad de Psicologa, Universidad de Barcelona (Barcelona) Luis Snchez-Planell, psiquiatra, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona) Josep Toro, psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona (Barcelona) Francisco Vaz, psiquiatra, Universidad de Badajoz (Badajoz) Mariano Velilla, psiquiatra, Hospital Clnico Lozano Blesa (Zaragoza) Revisin externa de la gua Felipe Casanueva, Hospital de Conxo, Santiago de Compostela (La Corua) Salvador Cervera, Universidad de Navarra(Navarra) Merc Mercader, Departament de Salut de Catalua (Barcelona) Jorge Pla, Clnica Universitaria de Navarra (Navarra) Francisco Traver, Hospital Provincial de Castelln de la Plana (Castelln)

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Revisin externa de la informacin para pacientes Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER) Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y Bulimia (FEACAB) Sociedades, asociaciones o federaciones colaboradoras Esta GPC cuenta con el aval de las siguientes entidades: Luis Beato, Asociacin Espaola para el Estudio de los TCA (AEETCA) AEETCA es la nica sociedad cientfica dedicada especficamente a los TCA Rosa Calvo, Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos Javier Garca Campayo, Sociedad Espaola de Psicosomtica Lourdes Carrillo, Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) (Barcelona) Dolors Colom, Consejo General de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales Mara Diguez, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra Alberto Fernndez de Sanmamed, Consejo General de Colegios de Educadoras/es Sociales Carlos Iglesias, Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin Pilar Mata, Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin Alberto Mijn, Sociedad Espaola de Medicina Interna Jos Manuel Moreno, Asociacin Espaola de Pediatra Rosa Morros, Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica Vicente Oros, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria Nria Parera, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia Beln Sanz-Arnguez, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica Ingrid Thelen, Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental M. Alfonso Villa, Colegio Oficial de Odontlogos y Estomatlogos Declaracin de intereses: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que han participado como colaboradores (expertos en los TCA, representantes de las asociaciones, sociedades cientficas, federaciones y revisores externos), han realizado la declaracin de conflicto de inters mediante un formulario diseado para tal fin. Ninguno de los participantes tiene conflicto de inters relacionado con los TCA. Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.


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Preguntas para responderDefinicin y clasificacin de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA)1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas comunes y especficas de cada tipo? 2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo? 3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?

Prevencin de los TCA4. Cul es la eficacia de las intervenciones de prevencin primaria para evitar los TCA? Hay algn impacto negativo?

Deteccin de los TCA5. Qu instrumentos de cribado son de utilidad para la identificacin de casos de TCA?

Diagnstico de los TCA6. Cules son los criterios clnicos tiles para el diagnstico de los TCA? 7. Cmo se diagnostican los TCA? 8. Cul es el diagnstico diferencial de los TCA?

Actuaciones en los diferentes niveles de atencin en los TCA9. En los TCA, cules son las actuaciones en la atencin primaria (AP) y en la atencin especializada? Otros recursos? 10. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la derivacin entre los recursos asistenciales disponibles en el SNS? 11. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar la hospitalizacin completa en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS? 12. En los TCA, qu criterios clnicos pueden ser de utilidad para valorar el alta en alguno de los recursos asistenciales disponibles en el SNS?


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Tratamiento de los TCA13. Cul es la eficacia y seguridad de la renutricin para las personas afectadas de TCA? 14. Cul es la eficacia y seguridad del consejo nutricional para las personas afectadas de TCA? 15. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia cognitivo-conductual para las personas afectadas de TCA? 16. Cul es la eficacia y seguridad de la autoayuda y de la autoayuda guiada para las personas afectadas de TCA? 17. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia interpersonal para las personas afectadas de TCA? 18. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia familiar (sistmica o no) para las personas afectadas de TCA? 19. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia psicodinmica para las personas afectadas de TCA? 20. Cul es la eficacia y seguridad de la terapia conductual para las personas afectadas de TCA? 21. Cul es la eficacia y seguridad de los antidepresivos para las personas afectadas de TCA? 22. Cul es la eficacia y seguridad de los antipsicticos para las personas afectadas de TCA? 23. Cul es la eficacia y seguridad de los estimulantes del apetito para las personas afectadas de anorexia nerviosa (AN)? 24. Cul es la eficacia y seguridad de los antagonistas opiceos para las personas afectadas de TCA? 25. Cul es la eficacia y seguridad de otros psicofrmacos para las personas afectadas de TCA? 26. Cul es la eficacia y seguridad de la combinacin de intervenciones para las personas afectadas de TCA? 27. Cul es el tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades? 28. Cmo se tratan los casos de TCA crnicos? 29. Cul es el tratamiento de los TCA ante situaciones especiales como el embarazo y el parto?

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Evaluacin de los TCA30. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin de los sntomas y la conducta de los TCA? 31. Qu instrumentos son de utilidad para la evaluacin psicopatolgica de los TCA?

Pronstico de los TCA32. Cul es el pronstico de los TCA? 33. Hay factores pronstico de los TCA?

Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa34. Cul es el procedimiento legal a seguir ante la negativa de una persona afectada de TCA a recibir un tratamiento? 35. Es vlido jurdicamente el consentimiento informado de un menor de edad afectado de TCA? 36. En el caso de un menor de edad afectado de TCA, cmo se resuelve jurdicamente el dilema entre el deber de confidencialidad, el respeto a la autonoma y las obligaciones respecto a los padres o tutores legales del menor?


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Recomendaciones de la GPCEn este apartado se presentan las recomendaciones siguiendo la estructura de la gua. Los captulos 1, 2 y 3 de la GPC tratan sobre introduccin, alcance y objetivos y metodologa, respectivamente. El captulo 4, sobre los TCA y el captulo 11, sobre pronstico. Todos estos captulos son descriptivos y, por consiguiente, no se han formulado recomendaciones para la prctica clnica. El captulo 5, sobre prevencin, es el primero que tiene recomendaciones. Al final, las abreviaturas de este apartado. Grado de recomendacin: A, B, C o D, segn sea muy buena, buena, regular o baja la calidad de la evidencia. Buena prctica clnica: recomendacin por consenso del grupo de trabajo.

5. Prevencin primaria de los TCA (pregunta 5.1.)5.1. Las caractersticas de muestra, formato y diseo de los programas preventivos de TCA que han mostrado mayor eficacia deberan considerarse modelo de futuros programas. En el diseo de estrategias universales de prevencin de los TCA debe tenerse en cuenta que las expectativas de cambio de conducta y actitud de nios y adolescentes sin problemas de este tipo posiblemente sean diferentes a las de la poblacin de alto riesgo. Se deben transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre las pautas que indirectamente protejan de los TCA: alimentacin saludable y realizar al menos una comida en casa al da con la familia, facilitar la comunicacin y mejorar la autoestima, evitar que las conversaciones familiares giren compulsivamente sobre la alimentacin y la imagen y evitar bromas y desaprobaciones sobre el cuerpo, el peso o la forma de comer de los nios y adolescentes.

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6. Deteccin de los TCA (pregunta 6.1.)D 6.1. Los grupos diana para el cribado deberan incluir jvenes con un ndice de masa corporal (IMC) bajo en comparacin con los valores de referencia segn edad, personas que consultan por problemas de peso sin estar en sobrepeso o personas con sobrepeso, mujeres con trastornos menstruales o amenorrea, pacientes con sntomas gastrointestinales, pacientes con signos de inanicin o vmitos repetidos y nios con retraso o detencin en el crecimiento, nios/as, adoles-


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centes y jvenes que realizan deportes de riesgo de padecer TCA (atletismo, danza, natacin sincronizada, etc.). D 6.2. En la anorexia nerviosa (AN), el peso y el IMC no se consideran los nicos indicadores de riesgo fsico. Es importante la identificacin as como la intervencin precoz de las personas con prdida de peso antes que desarrollen graves estados de desnutricin. Ante la sospecha de AN, se debera prestar atencin a la evaluacin clnica global (repetida en el tiempo), incluyendo el ritmo de prdida de peso, curva de crecimiento en nios, signos fsicos objetivos y pruebas de laboratorio apropiadas. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en poblacin espaola para la identificacin de casos (cribado) de TCA. Se sugiere utilizar los siguientes instrumentos: - TCA en general: SCOFF (a partir de los 11 aos) - AN: EAT-40, EAT-26 y ChEAT (este ltimo entre los 8 y los 12 aos) - Bulimia nerviosa (BN): BULIT, BULIT-R y BITE (los tres a partir de los 12-13 aos) 6.6. Se considera fundamental la formacin adecuada de los mdicos de AP para que sean capaces de diagnosticar lo ms precozmente posible y, en consecuencia, tratar o derivar los casos de TCA que lo requieran. Debido a la baja frecuencia de visitas durante la infancia y adolescencia, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad para ofrecer una atencin integral y detectar hbitos de riesgo y casos de TCA. Las revisiones odontolgicas pueden detectar conductas de riesgo de padecer un TCA, como los vmitos reiterativos. Al entrevistar a un paciente con sospecha de TCA, especialmente si la sospecha es AN, es importante tener en cuenta la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negacin del trastorno y la escasa motivacin de cambio, siendo esto ms acusado cuanto ms corta es la evolucin del trastorno. Es recomendable que los diferentes colectivos de profesionales (maestros, profesores, psiclogos escolares, farmacuticos, nutricionistas y dietistas, trabajadores sociales, etc.) que pueden estar en contacto con la poblacin de riesgo posean la formacin adecuada y puedan actuar como agentes de deteccin de los TCA.

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7. Diagnstico de los TCA (preguntas 7.1.-7.3.)7.1. Se recomienda seguir los criterios diagnsticos de la OMS (CIE-10) y de la APA (DSM-IV o DSM-IV-TR). Los profesionales de la salud deberan conocer que muchos de los afectados con TCA son ambivalentes sobre el tratamiento, a causa de las demandas y retos que se les propone. Se debera proporcionar informacin y educacin sobre la naturaleza, curso y tratamientos de los TCA a las personas afectadas y, cuando sea apropiado a las personas cuidadoras. La familia y personas cuidadoras podrn ser informadas de la existencia de asociaciones y grupos de ayuda relacionados con TCA. Se recomienda que el diagnstico de los TCA incluya anamnesis, exploracin fsica y psicopatolgica, y exploraciones complementarias. La confirmacin diagnstica y las implicaciones teraputicas deberan estar a cargo de psiquiatras y psiclogos clnicos.

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8. Actuaciones de los diferentes niveles de atencin (preguntas 8.1.-8.4.)D 8.1. Las personas con AN deberan ser tratadas en el nivel asistencial adecuado segn criterios clnicos: ambulatorio, hospital de da (hospitalizacin parcial) y hospital general o psiquitrico (hospitalizacin completa). Los profesionales de la salud sin experiencia especializada de los TCA, o ante situaciones de incertidumbre, debern buscar el asesoramiento de un especialista formado cuando se planteen la hospitalizacin completa urgente de una persona con AN. La mayora de personas con BN pueden tratarse a nivel ambulatorio. La hospitalizacin completa est indicada ante el riesgo de suicidio, las autolesiones y las complicaciones fsicas graves. Los profesionales de la salud deberan evaluar y aconsejar a las personas con TCA y osteoporosis que se abstengan de realizar actividades fsicas que incrementen de manera importante el riesgo de fracturas. El pediatra y el mdico de familia debern realizar la supervisin en nios y en adolescentes con TCA. El crecimiento y desarrollo deberan ser monitorizados atentamente.

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Debera ofrecerse supervisin y control de las complicaciones fsicas en los centros de atencin primaria a las personas con AN crnica y con repetidos fracasos teraputicos que no deseen ser atendidas por los servicios de salud mental. Los familiares y, en especial, los hermanos de las personas afectadas deberan estar incluidos en el plan de tratamiento individualizado (PTI) de nios y adolescentes con TCA. Las intervenciones ms comunes suponen compartir informacin, aconsejar sobre conductas relacionadas con los TCA y mejorar habilidades de comunicacin. Se debera promover la motivacin al cambio de la persona afectada a travs de la intervencin familiar. Cuando se requiera hospitalizacin completa, sta debera realizarse a una distancia razonable del domicilio del paciente para permitir la implicacin de la familia y cuidadores en el tratamiento, mantener los vnculos sociales y laborales y evitar dificultades entre niveles asistenciales. Esto es particularmente importante en el tratamiento en los nios y en los adolescentes. Personas con AN cuyo trastorno no ha mejorado con el tratamiento ambulatorio deben derivarse a hospital de da u hospitalizacin completa. Para aquellos que presenten un riesgo importante de suicidio o autolesiones graves est indicada la hospitalizacin completa. El tratamiento en hospitalizacin completa debera considerarse para personas afectadas con AN cuyo trastorno est asociado con riesgo alto o moderado por enfermedad comn o complicaciones fsicas de la AN. Las personas con AN que requieren hospitalizacin completa deberan ingresar en un centro que garantice la renutricin adecuada evitando el sndrome de realimentacin y una supervisin fsica cuidadosa (especialmente durante los primeros das) junto con la intervencin psicolgica pertinente. El mdico de familia y el pediatra deberan responsabilizarse de la evaluacin e intervencin inicial de los afectados de TCA que acuden a la atencin primaria. Cuando la atencin se comparta entre la atencin primaria y especializada, debera haber una colaboracin estrecha entre los profesionales de la salud, paciente y familia y cuidadores. Las personas con diagnstico confirmado de TCA o con clara sospecha de TCA sern derivadas segn criterios clnicos y de edad a los diferentes recursos asistenciales.

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8.15.

La derivacin al CSMA/CSMIJ por parte del mdico de familia o del pediatra debera ser una asistencia integrada con responsabilidades compartidas. En los casos derivados a los CSMA/CSMIJ siguen siendo necesarios la vinculacin y la supervisin a corto y medio plazo de las personas afectadas, para evitar las complicaciones, las recadas y la aparicin de trastornos emocionales, y detectar los cambios en el entorno que puedan influir sobre la enfermedad. Debera ser cuidadosamente estudiada la necesidad de prescribir tratamiento estrognico para prevenir la osteoporosis en nias y adolescentes con AN, ya que esta medicacin puede ocultar la posible existencia de amenorrea. En la infancia se requerirn programas de tratamiento de los TCA especficos para estas edades.

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9. Tratamiento de los TCA (preguntas 9.1.-9.20.) Medidas mdicas (renutricin y consejo nutricional) Renutricin (pregunta 9.1.)Anorexia nerviosa D 9.1.1.1. Se recomienda examen fsico y en algunos casos el tratamiento con multivitaminas y/o suplementos minerales va oral tanto en el rgimen ambulatorio como en hospitalizacin para las personas con AN en etapa de recuperacin de su peso corporal. La nutricin parenteral total no debera utilizarse en personas con AN excepto en los casos de rechazo del paciente a la sonda nasogstrica y/o disfuncin gastrointestinal. La renutricin enteral o parenteral debe aplicarse mediante criterios mdicos estrictos y su duracin depender del momento en que el paciente pueda reiniciar la alimentacin oral.

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9.1.1.2.

9.1.1.3.

Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas (GM) de los TCA (preguntas 9.1.-9.2.)TCA 9.GM.01. El soporte nutricional para personas afectadas con TCA ser elegido en funcin del grado de malnutricin y la colaboracin del paciente, siempre de acuerdo con el mdico psiquiatra.


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9.GM.02.

Antes de iniciar nutricin artificial se debe evaluar el grado de colaboracin de la persona enferma e intentar siempre convencerla de los beneficios de la alimentacin natural. En el hospital de da, el soporte nutricional para pacientes con bajo peso para los cuales la dieta oral sea insuficiente puede suplementarse con nutricin artificial (tipo nutricin enteral oral). Deben administrarse, para asegurar su toma, en el horario de hospital de da, aportando una energa suplementaria que oscila entre 300 y 1.000 kcal/da. El soporte nutricional oral en personas afectadas con TCA hospitalizadas se estima adecuado (evolucin favorable) cuando se produce una ganancia ponderal superior a 0,5 kg semanales, siendo lo habitual hasta incrementos de 1 kg en ese perodo. A veces, ante la resistencia del paciente con malnutricin moderada a reiniciar una alimentacin normal se puede reducir la dieta en 500-700 kcal y aadir en igual cantidad nutricin enteral oral complementaria que debe ser administrada despus de las comidas y no en lugar de las comidas. En caso de malnutricin grave, extrema inanicin, mala evolucin o nula colaboracin a la ingesta por parte del paciente, estar indicado el tratamiento con nutricin artificial. Antes, si es posible, se inicia siempre dieta oral unida o no a nutricin enteral oral y se espera entre 3 y 6 das para evaluar el grado de colaboracin y la evolucin mdico-nutricional. Sobre los requerimientos energticos estimados, se recomienda que las necesidades calricas al inicio siempre estn por debajo de las habituales, que para su estimacin se emplee el peso real y no el ideal y que ante malnutricin grave los requerimientos energticos sean de 25 a 30 kcal/kg peso real o kcal totales no superiores a 1.000/da.

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Anorexia nerviosa D 9.GM.1. En las normas de alimentacin dirigidas a nios y adolescentes con AN, los cuidadores deberan incluir informacin, educacin y planificacin de la dieta. La alimentacin forzada debe ser una intervencin utilizada como ltimo recurso para personas con AN. La alimentacin forzada es una intervencin que debe ser realizada por expertos en el tratamiento de los TCA y sus complicaciones clnicas.

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9.GM.2.

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9.GM.4.

Deben conocerse y cumplirse los requisitos legales cuando se toma la decisin de alimentar forzadamente a un paciente. Los profesionales de la salud deben tener cuidado en el proceso de recuperacin del peso saludable en los nios y en los adolescentes con AN, suministrndoles los nutrientes y la energa necesaria mediante una dieta adecuada a fin de promover su crecimiento y desarrollo normal.

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9.GM.5.

Bulimia nerviosa D 9.GM.6. Aquellas personas con BN que vomitan frecuentemente y abusan de laxantes pueden tener alteraciones en el equilibrio electroltico. Cuando se detecta un desequilibrio electroltico, en la mayora de los casos es suficiente eliminar la conducta que lo produjo. En un pequeo nmero de casos es necesaria la administracin oral de aquellos electrlitos cuyo nivel plasmtico sea insuficiente a fin de restaurarlo, excepto en aquellos casos en los cuales existan problemas de absorcin gastrointestinal. En caso de abuso de laxantes, las personas con BN deben ser aconsejadas sobre cmo reducir y suspender el consumo, ste debe realizarse de forma gradual, y tambin informarlas de que el uso de laxantes no reduce la absorcin de nutrientes. Las personas que vomiten habitualmente debern realizar revisiones dentales regulares y recibir consejos sobre su higiene dental.

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9.GM.9.

Terapias psicolgicas de los TCA Terapia cognitivo-conductual (pregunta 9.3.)Bulimia nerviosa

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9.3.2.1.1.

La TCC-BN es una forma especficamente adaptada de TCC y se recomienda que se realicen entre 16 y 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento. A las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC o no quieren realizarla se les puede ofrecer otro tratamiento psicolgico. Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a las necesidades de su edad, nivel de desarrollo y, si es apropiado, incorporar la intervencin de la familia.

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9.3.2.1.2.

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9.3.2.1.3.


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Trastorno por atracones A 9.3.3.1. A las personas adultas con trastorno por atracones (TA) se les puede ofrecer la TCC especficamente adaptada.

Autoayuda (guiada o no) (pregunta 9.4.)Bulimia nerviosa B 9.4.1.1.1. Se considera que un posible comienzo del tratamiento en la BN es iniciar un programa de AA (guiada o no). La AA (guiada o no) slo es suficiente en un nmero limitado de personas con BN.

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9.4.1.1.2.

Terapia interpersonal (pregunta 9.5.)Bulimia nerviosa B 9.5.2.1. La TIP debera considerarse como una alternativa a la TCC aunque convendra informar a las personas afectadas que su realizacin implica de 8 a 12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la TCC.

Trastorno por atracones B 9.5.3.1. La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente.

Terapia familiar (sistmica o no) (pregunta 9.6)Anorexia nerviosa B D 9.6.1.1.1. 9.6.1.1.2. La TF est indicada en nios y adolescentes con AN. Los familiares de los nios con AN y los hermanos y familiares de adolescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participando en la mejora de la comunicacin, apoyando el tratamiento conductual y transmitiendo informacin teraputica. Los nios y adolescentes con AN pueden tener reuniones con los profesionales de la salud a solas, independientes de las que estos profesionales tienen con su familia. Los efectos que la AN suele tener entre los hermanos y otros familiares de las personas afectadas justifican su implicacin en el tratamiento.

D

9.6.1.1.3.

D

9.6.1.1.4.

24


Recomendaciones generales sobre la terapia psicolgica (GP) de los TCA (preguntas 9.3.-9.8.)Anorexia nerviosa D 9.GP.1. Las terapias psicolgicas a valorar para la AN son: TCC, TFS, TIP, TPD y TC. En aquellas personas afectadas que necesitan cuidados especiales es an ms importante la eleccin del modelo de tratamiento psicolgico que se les ofrece. Se considera que el objetivo del tratamiento psicolgico es la reduccin del riesgo, lograr un aumento de peso a base de una alimentacin saludable, reducir otros sntomas relacionados con el TCA y facilitar la recuperacin fsica y psicolgica. La mayor parte de los tratamientos psicolgicos en personas con AN pueden ser realizados de forma ambulatoria (con exploracin fsica de control) por profesionales expertos en TCA. La duracin del tratamiento psicolgico deber ser al menos de 6 meses cuando se realiza de manera ambulatoria (con exploracin fsica de control) y de 12 meses en pacientes que han estado en hospitalizacin completa. En personas afectadas con AN tratadas con terapia psicolgica ambulatoria que no mejoren o empeoren se debe considerar la indicacin de tratamientos ms intensivos (terapias combinadas con la familia, hospitalizacin parcial o completa). Para personas con AN hospitalizadas conviene establecer un programa de tratamiento dirigido a suprimir los sntomas y conseguir el peso normal. Es importante un adecuado control fsico durante la renutricin. Los tratamientos psicolgicos deben orientarse a modificar las actitudes conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal y el temor a ganar peso. En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar programas de modificacin de conducta excesivamente rgidos. Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberan recibir atencin ambulatoria que incluya supervisin de la recuperacin del peso normal e intervencin psicolgica dirigida a la conducta alimentaria, las actitudes sobre peso y silueta y el miedo a la respuesta

D

9.GP.2.

D

9.GP.3.

D

9.GP.4.

D

9.GP.5.

D

9.GP.6.

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9.GP.7.

D

9.GP.8.

D

9.GP.9.

D

9.GP.10.


25

social ante el aumento de peso, junto con controles fsicos y psicolgicos peridicos. La duracin de este control debe ser de al menos 12 meses. D 9.GP.11. En nios y adolescentes con AN que necesiten hospitalizacin y una recuperacin urgente del peso deberan tenerse en cuenta las necesidades educativas y sociales propias de su edad.

Trastorno por atracones A 9.GP.12. Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los tratamientos psicolgicos ejercen un efecto limitado sobre el peso corporal. Un posible comienzo en el tratamiento de las personas con TA es animarlas a seguir un programa de AA (guiada o no). Los profesionales sanitarios pueden considerar proveer a las personas afectadas de TA programas de AA (guiada o no) que pueden dar buenos resultados. Sin embargo, este tratamiento slo es eficaz en un nmero limitado de personas con TA. Ante la ausencia de evidencia que gue la atencin de las personas con TCANE o con TA se recomienda a los profesionales sanitarios que sigan el tratamiento del trastorno de alimentacin que ms se asemeje al TCA que afecta a esa persona. Cuando se realizan tratamientos psicolgicos en personas con TA debe considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar la obesidad comrbida. A los TCA en adolescentes se les deben ofrecer tratamientos psicolgicos adaptados a su etapa de desarrollo.

B

9.GP.13.

B

9.GP.14.

D

9.GP.15.

D

9.GP.16.

D

9.GP.17.

Tratamiento farmacolgico de los TCA Antidepresivos (pregunta 9.9.)Bulimia nerviosa B 9.9.2.1.1. Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento con antidepresivos puede reducir la frecuencia de atracones y purgas, pero que sus efectos no sern inmediatos. En el tratamiento en la BN no se recomiendan otros tratamientos farmacolgicos aparte de los antidepresivos.

B

9.9.2.1.2.

26


D

9.9.2.1.3.

En personas con BN, las dosis de fluoxetina son mayores que para el tratamiento de la depresin (60 mg/da). Entre los antidepresivos ISRS, la fluoxetina es el frmaco de primera eleccin para el tratamiento en la BN, en trminos de aceptabilidad, tolerancia y reduccin de sntomas.

D

9.9.2.1.4.

Trastorno por atracones B 9.9.3.1.1. A un paciente con TA, siga o no un programa de AA guiada, puede proponrsele un tratamiento con un antidepresivo del grupo ISRS. Las personas afectadas deben ser informadas de que el tratamiento con antidepresivos ISRS puede reducir la frecuencia de atracones, pero que se desconoce la duracin de su efecto a largo plazo. El tratamiento con antidepresivos puede ser beneficioso para un nmero limitado de personas afectadas.

B

9.9.3.1.2.

Recomendaciones generales sobre el tratamiento farmacolgico (GF) de los TCA (preguntas 9.9.-9.15.)Anorexia nerviosa D 9.GF.1. No se recomienda el tratamiento farmacolgico como nico tratamiento primario en personas con AN. Debe tenerse precaucin al prescribir tratamiento farmacolgico a personas con AN que tengan comorbilidades tales como el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o la depresin. Dado el riesgo de complicaciones cardacas que presentan las personas con AN, debe evitarse la prescripcin de frmacos cuyos efectos secundarios puedan afectar la funcin cardiaca. Si se administran frmacos con efectos adversos cardiovasculares debe realizarse la monitorizacin de las personas afectadas mediante ECG. Todas las personas con AN deben ser advertidas de los efectos adversos que pueden producirles los tratamientos farmacolgicos.

D

9.GF.2.

D

9.GF.3.

D

9.GF.4.

D

9.GF.5.


27

Trastorno por atracones D 9.GF.6. Como no hay evidencia que gue el tratamiento en el TA, se recomienda a los clnicos que traten al paciente de acuerdo con el TCA que ms se asemeje a su problema de alimentacin consultando las guas para BN o AN.

Tratamiento de los TCA cuando existen comorbilidades (pregunta 9.18) TCA con trastornos orgnicosD 9.18.1. El tratamiento en casos clnicos y subclnicos de los TCA en personas con diabetes mellitus (DM) es esencial debido al incremento de riesgo de este grupo. Personas con DM tipo 1 y un TCA deben ser monitorizadas por el elevado riesgo de retinopata y otras complicaciones que se pueden presentar. En personas jvenes con DM tipo 1 y mala adherencia al tratamiento antidiabtico debe ser investigada la probable presencia de un TCA.

D

9.18.2.

D

9.18.3.

Tratamiento de los TCA crnicos (pregunta 9.19.)9.19.1. El profesional sanitario responsable de la atencin de los casos crnicos de TCA debera informar a la persona afectada sobre la posibilidad de curacin y la conveniencia de acudir regularmente a la consulta del especialista, independientemente de los aos transcurridos y de los fracasos teraputicos previos. Es necesario disponer de recursos asistenciales capaces de proporcionar tratamientos a largo plazo y seguir la evolucin de los casos de TCA crnicos, as como contar con apoyo social para reducir la discapacidad futura.

9.19.2.

Tratamiento de los TCA en casos especiales (pregunta 9.20.)D 9.20.1. Las pacientes embarazadas con AN, sea este trastorno un primer episodio o una recada, precisan de una atencin prenatal intensiva con una adecuada nutricin y un control del desarrollo fetal. Las mujeres embarazadas con TCA requieren un control cuidadoso durante su embarazo y en el perodo de posparto.

D

9.20.2.

28


10. Evaluacin de los TCA (preguntas 10.1.-10.2.)D 10.1.1. La evaluacin de las personas con TCA debera ser exhaustiva e incluir aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, as como una completa evaluacin del riesgo personal. El proceso teraputico modifica el nivel de riesgo para la salud mental y fsica de las personas con TCA, por lo que debera ser evaluado a lo largo del tratamiento. A lo largo de todo el tratamiento, los profesionales sanitarios que evalen nios y adolescentes con TCA deberan estar alerta ante la posible presencia de indicadores de abuso (emocional, fsico y sexual) para ser atendidos precozmente. Los profesionales sanitarios que trabajan con nios y adolescentes con TCA deberan familiarizarse con las GPC nacionales y conocer la legislacin vigente en el rea de la confidencialidad. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en poblacin espaola para la evaluacin de los TCA. En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos especficos para TCA: EAT, EDI, BULIT, BITE, SCOFF, ACTA y ABOS (seleccionar versin en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin). Para evaluar aspectos relacionados con los TCA, se sugiere utilizar los siguientes cuestionarios: BSQ, BIA, BAT, BES y CIMEC (seleccionar versin en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin). Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en poblacin espaola para la evaluacin psicopatolgica de los TCA. En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos para la evaluacin psicopatolgica de los TCA (seleccionar versin en funcin de edad y otras condiciones de aplicacin): - Impulsividad: BIS-11 - Ansiedad: STAI, HARS, CETA - Depresin: BDI, HAM-D, CDI - Personalidad: MCMI-III, MACI, TCI-R, IPDE - Obsesividad: Y-BOCS

D

10.1.2.

D

10.1.3.

D

10.1.4.

10.1.5.

10.2.


29

11. Pronstico de los TCA (captulo sin recomendaciones) 12. Aspectos legales relativos a personas afectadas de TCA en Espaa (preguntas 12.1.-12.2.)12.1. Se recomienda el uso de la va legal (judicial) en los casos que el profesional estime oportuno salvaguardar la salud del paciente, preservando siempre el derecho de ste a ser escuchado y convenientemente informado del proceso y de las medidas mdicas y jurdicas que se aplicarn. El procedimiento bien informado no slo es un acto respetuoso con el derecho a la informacin, sino que puede facilitar la cooperacin y motivacin del enfermo y su entorno en el procedimiento de hospitalizacin completa. (Segn legislacin vigente). Uno de los sntomas caractersticos de los TCA y especialmente de la AN es la ausencia de conciencia de enfermedad. La propia enfermedad causa a menudo la falta de juicio suficiente para emitir un consentimiento vlido y no viciado respecto a la aceptacin y eleccin del tratamiento. As pues, en los supuestos de riesgo grave para la salud de un menor maduro afectado por una AN que no acepte el tratamiento, deben utilizarse especialmente los cauces legales y judiciales previstos. (Segn legislacin vigente). El equilibrio necesario entre los diferentes derechos en conflicto obliga al facultativo a observar e interpretar la mejor solucin en cada caso. No obstante, siempre es importante informar y escuchar atentamente ambas partes para que comprendan la relacin entre la salvaguarda de la salud y la decisin tomada por el mdico. (Segn legislacin vigente).

12.2.

12.3.

30


Abreviaturas, preguntas clnicas y recomendaciones. (En el Anexo 5 se presenta el listado completo de abreviaturas)

AA: Autoayuda ABOS: Escala de observacin de conducta anorxica para padres/esposo ACTA: Actitud frente al cambio en los TCA AN: Anorexia nerviosa AP: Atencin primaria APA: Asociacin Psiquitrica Americana BAT: Cuestionario de actitud corporal BDI o Beck: Inventario de depresin de Beck BES: Escala de autoestima corporal BIA: Evaluacin de la imagen corporal BIS-11: Escala de impulsividad de Barrat BITE: Test de investigacin de bulimia de Edimburgo BN: Bulimia nerviosa BSQ: Cuestionario sobre forma corporal BULIT: Test de bulimia BULIT-R: Versin revisada del BULIT CDI: Inventario de depresin infantil CETA: Evaluacin de los trastornos por ansiedad en nios y adolescentes ChEAT: Cuestionario de actitudes ante la alimentacin infantil CIE-10: Clasificacin internacional de enfermedades 10 edicin CIMEC: Cuestionario de influencias del modelo esttico corporal CSMA: Centro de salud mental de adultos CSMIJ: Centro de salud mental infanto-juvenil DM: Diabetes mellitus DSM-IV-TR: Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin-texto revisado EAT(EAT-40): Cuestionario de actitudes ante la alimentacin EAT-26: Versin abreviada del EAT-40 ECG: Electrocardiograma EDI: Inventario para trastornos de la alimentacin


31

GF: Recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico GM: Recomendaciones generales sobre las medidas mdicas GP: Recomendaciones generales sobre las terapias psicolgicas GPC: Gua de prctica clnica HAM-D: Escala de Hamilton para la depresin HARS: Escala de Hamilton para la ansiedad IMC: ndice de masa corporal IPDE: Examen internacional del trastorno de la personalidad ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina kcal: Kilocaloras kg: Kilogramos MACI: Inventario clnico para adolescentes de Millon MCMI-III: Inventario clnico multiaxial de Millon-III PTI: Plan de tratamiento individualizado SCOFF: Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire SNS: Sistema Nacional de Salud STAI: Inventario de ansiedad rasgo-estado TA: Trastorno por atracones TC: Terapia conductual TCA: Trastorno de la conducta alimentaria TCANE: TCA atpicos o no especificados TCC: Terapia cognitivo-conductual TCC-BN: Terapia cognitivo-conductual en bulimia nerviosa TCC-TA: Terapia cognitivo-conductual en trastorno por atracones TCI-R: Inventario de temperamento y carcter-revisado TF: Terapia familiar (no especificada) TIP: Terapia interpersonal TIP-TA: Terapia interpersonal para el trastorno por atracones TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo TPD: Terapia psicodinmica Y-BOCS: Escala Yale-Brown para el TOC

32


1. IntroduccinAntecedentesEn el marco del desarrollo del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), a travs de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), se est desarrollando el Programa de elaboracin de guas de prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia para el conjunto del SNS. En la fase inicial de este Programa (2006), se ha priorizado la elaboracin de ocho GPC. Se ha establecido un convenio de colaboracin entre el ISCIII con las agencias y unidades de evaluacin de tecnologas sanitarias y el Centro Cochrane Iberoamericano. El Instituto Aragons de Ciencias de la Salud es el encargado de las actividades de coordinacin del Programa. En el convenio bilateral entre la AATRM de Catalua y el ISCIII se acord la elaboracin de una GPC sobre los TCA: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) y TCA atpicos o no especificados (TCANE), basada en la mejor evidencia cientfica disponible, que abordase las reas prioritarias para el SNS, de forma coordinada y con la metodologa comn acordada por un grupo de profesionales del SNS con amplia experiencia en la elaboracin de GPC, que han conformado el grupo metodolgico y el panel de colaboradores del programa de elaboracin de GPC(1).

JustificacinEn las ltimas dcadas, los TCA han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su gravedad, complejidad y dificultad para establecer un diagnstico en todas sus dimensiones y tratamiento especfico. Se trata de patologas de etiologa multifactorial donde intervienen factores genticos, biolgicos, de personalidad, familiares y socioculturales que afectan mayoritariamente nios, nias, adolescentes y jvenes. No hay datos en Espaa que analicen la carga econmica del tratamiento de los TCA ni estudios costeefectividad sobre los diferentes tratamientos. No obstante, diferentes estudios realizados en pases de la Unin Europea2-7 indican que los costes directos (diagnstico, tratamiento y supervisin o control) y an ms los indirectos (prdidas econmicas causadas por la enfermedad al paciente y a su entorno social) suponen un alto coste econmico y una importante prdida de calidad de vida para las personas afectadas. Segn un estudio alemn del 2002, en el caso de la AN, la media de costes de hospitalizacin es 3,5 veces superior a la media general de hospitalizacin4.

(1)

N= 2.188 altas debidas a AN, registradas durante los aos 2003 y 2004 en 156 reas de salud de 15 comunidades autnomas.


33

En el 2002, Gowers SG, et al.8 publicaron los resultados de una encuesta realizada en los 12 pases participantes en el proyecto europeo COST Action B6 que tena como objetivo explorar el acuerdo y las diferencias en los abordajes teraputicos indicados en adolescentes con AN (participaron diferentes hospitales espaoles). Los resultados indicaron un acuerdo importante entre los pases entrevistados sobre la necesidad de ofrecer una amplia cartera servicios en los diferentes niveles asistenciales. No obstante, se identificaron diferencias significativas entre las estrategias, en especial, sobre los criterios de admisin en un hospital, el uso de los centros de da/hospital de da, etc. En el caso de la AN1, segn el Atlas de variaciones en la prctica mdica del SNS, donde se describe y cartografa la variabilidad en los ingresos en centros hospitalarios de agudos, de titularidad pblica o financiados pblicamente9, se observa una baja incidencia de hospitalizaciones en la AN con 0,32 ingresos por 10.000 habitantes y ao. Las tasas de hospitalizacin para AN oscilaron entre 0,08 algo prcticamente inexistente y 1,47 ingresos por 10.000 habitantes y ao. En trminos del coeficiente de variacin ponderado, las cifras confirmaron la amplia variacin entre reas de salud en un 70% en los casos de AN. Una vez contemplado el efecto aleatorio de la variacin, el componente sistemtico de la variacin de las reas de salud comprendidas entre los percentiles 5 a 95 muestra alta variabilidad (SCV5-95 = 0,26). La amplia variacin encontrada puede estar relacionada con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas de las poblaciones) o con factores de la oferta (estilo de prctica, recursos asistenciales, distintas polticas de desarrollo de la atencin a la salud mental, etc). La variabilidad observada entre provincias espaolas es importante y explica un 40% de la variabilidad en las tasas de hospitalizaciones en los casos de AN. En anlisis multinivel, el nivel provincial explica una mayor proporcin de varianza que la regin, fortaleciendo la hiptesis de que el distinto desarrollo provincial de los modelos y servicios psiquitricos est detrs de las variaciones encontradas. El resto de los factores estudiados (edad, sexo, renta disponible, nivel de instruccin, propensin a hospitalizar) no muestran tener influencia en la variabilidad en las tasas de hospitalizaciones en AN, salvo el paro registrado, que acta de forma inversa: en reas con ms paro registrado la probabilidad de hospitalizaciones es ms baja. No se disponen de datos para la BN y los TCANE. Diferentes instituciones estatales espaolas y extranjeras han publicado guas, recomendaciones y protocolos sobre los TCA en los ltimos aos de las que destacamos algunas: Osona (2008)10 y regin sanitaria de Gerona (2006)11 del Departament de Salut-Servicio Cataln de la Salud. semFYC (grupo actividades preventivas y de promocin de la salud) (2007)12, (2005)13. American Psychiatric Association (2006)14. Manual de actuacin del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la evidencia cientfica en soporte nutricional especializado (2006)15. Subdireccin General de Salud Mental-Servicio Murciano de Salud (2005)16. Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona (2005)17. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004)18. Instituto Nacional de la Salud (INSALUD, 2000)19, (1995)20.

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No obstante, hay necesidad de disponer de una gua adaptada al medio del Estado espaol realizada con la mejor metodologa posible y basada en la mejor evidencia disponible. Recientemente, en nuestro contexto se han llevado a cabo otras importantes acciones relacionadas con los TCA tales como: Programa NAOS y PAOS para la prevencin de la obesidad infantil y una alimentacin saludable; el Pacto Social de la Comunidad de Madrid para la prevencin de los TCA; Fundacin Imagen y Autoestima, y pactos de las federaciones de usuarios (FEACAB y ADANER) con el MSC.

Magnitud del problemaLas estimaciones sobre la incidencia y prevalencia de los TCA varan segn la poblacin estudiada y los instrumentos de evaluacin. Por lo tanto, para comparar datos de diferentes fuentes nacionales e internacionales es imprescindible que el diseo del estudio sea el mismo. El estudio en dos fases es la metodologa ms acertada para la deteccin de casos en la comunidad. Una primera fase es de cribado (screening) mediante cuestionarios de sntomas autoaplicados. En una segunda fase se evala a travs de una entrevista clnica a los individuos que puntan por encima del punto de corte del cuestionario de cribado (sujetos a riesgo), por lo que slo una submuestra de la muestra total cribada recibe la entrevista. Dentro de los estudios que utilizan la metodologa correcta en dos etapas, muy pocos realizan un muestreo aleatorio de las entrevistas a un grupo de participantes que puntan por debajo del punto de corte del cuestionario de cribado, con lo cual subestiman la prevalencia de los TCA al no tener en cuenta los falsos negativos21-23. Otro problema es la utilizacin de diferentes puntos de corte en los cuestionarios de cribado. A pesar de estas dificultades metodolgicas, es destacable el aumento de la prevalencia de los TCA, especialmente en pases desarrollados o en vas de desarrollo, mientras que es prcticamente inexistente en pases del tercer mundo. El aumento de la prevalencia es atribuible al incremento de la incidencia y a la duracin y cronicidad de estos cuadros. Basndonos en estudios de dos fases realizados en Espaa (Tablas 1 y 2) en la poblacin de mayor riesgo, mujeres en la franja de edad de 12 a 21 aos, se obtiene una prevalencia del 0,14% al 0,9% para la AN, del 0,41% al 2,9% para la BN y del 2,76% al 5,3% en el caso de los TCANE. En total, estaramos hablando de unas cifras de prevalencia de TCA del 4,1%al 6,41%. En el caso de varones adolescentes, aunque existen menos estudios, obtenemos una prevalencia de 0% para la AN, del 0% al 0,36% para la BN y del 0,18% al 0,77% para los TCANE, con una prevalencia total de 0,27 a 0,9021-29. Estas cifras se asemejan tambin a las presentadas en la GPC del NICE (2004)30 donde la prevalencia en mujeres de los TCANE, BN y AN oscila entre 1% a 3,3%, 0,5% a 1,0% y 0,7%, respectivamente, y en la Revisin Sistemtica de la Evidencia Cientfica (RSEC) (2006)31 que reporta prevalencias en el oeste de Europa y EEUU (0,7% a 3% de TCANE en la comunidad, 1% de BN en mujeres y 0,3% de AN en mujeres jvenes).


35

Diversos estudios de incidencia de los TCA que se han publicado en Amrica del Norte y en Europa presentan un aumento en la incidencia de 5 a 6 veces en la dcada 1960-1970. En el ao 1998, una revisin presentada por Pawluck, et al. en la poblacin general en EEUU, la incidencia anual de AN fue de 19 por 100.000 en mujeres y 2 por 100.000 en varones30. En la revisin presentada por Hoek en el ao 2003, la incidencia fue de 8 casos por 100.000 habitantes para AN y 12 casos por 100.000 habitantes para BN32. En un estudio reciente en el Reino Unido (UK), la incidencia para AN en el ao 2000 fue de 4,7 por 100.000 habitantes (IC 95%: 3,6 a 5,8) y de 4,2 por 100.000 habitantes en el ao 1993 (IC 95%: 3,4 a 5,0). En Holanda, la incidencia de AN fue de 7,7 (IC 95%: 5,9 a 10,0) por 100.000 habitantes/ao entre 1995-1999 y de 7,4 entre los aos 1985 y 198933. En Navarra, a travs de una encuesta poblacional realizada a 1.076 nias de 13 aos, se estim una incidencia de TCA en un perodo de 18 meses de 4,8% (IC 95%: 2,84 a 6,82), correspondiendo a: AN 0,3% (IC 95%: 0,16 a 0,48); BN 0,3% (IC 95%: 0,15 a 0,49) y TCANE 4,2% (IC 95%: 2,04 a 6,34)34. La incidencia fue mayor en mujeres entre los 15 y los 19 aos de edad: ellas constituyen aproximadamente el 40% de los casos identificados tanto en estudios de EEUU como de Europa30, 31, 33. Son escasos los estudios que reportan datos de AN en prepberes31 o en adultos31. Tambin son pocos los estudios que presentan datos de incidencia de AN en hombres. De todos los mencionados anteriormente podemos concluir que sera menor a 1 por 100.000 habitantes/ao33.Todas estas fuentes establecen una ratio de prevalencia de TCA de 1 a 9 en varones respecto a mujeres.

Tabla 1. Estudios sobre prevalencia de TCA en mujeres adolescentes en EspaaEstudio Madrid, 199724 Morand G y Casas J. Zaragoza, 199826 Ruiz P et al. Navarra, 200027 Prez-Gaspar M et al. Reus, 200829 Olesti M et al. N Edad (aos) 15 AN (%) 0,69 BN (%) 1,24 TCANE (%) 2,76 TCA (%) 4,69

723

2.193

12-18

0,14

0,55

3,83

4,52

2.862

12-21

0,31

0,77

3,07

4,15

551

12-21

0,9

2,9

5,3

9,1

36


Tabla 2. Estudios sobre prevalencia de TCA en varones y mujeres adolescentes en EspaaEstudio N Edad (aos) AN (%) BN (%) TCANE (%) TCA (%) 3,04 4,70 0,90 2,91 5,56 0,77 3,71 6,41 0,60 1,90 3,49 0,27 3,43 5,34 0,64

Madrid, 199925 Morand G et al.

1.314

15

0,00 a 0,69

0,36 a 1,24

0,54 a 2,76

Valencia, 200321 Rojo L et al.

544

12-18

0,00 a 0,45

0,00 a 0,41

0,77 a 4,71

Ciudad Real, 200522 Rodrguez-Cano T et al.

1.766

12-15

0,00 a 0,17

0,00 a 1,38

0,60 a 4,86

Osona (Barcelona), 200628 Arrufat F

2.280

14-16

0,00 a 0,35

0,09 a 0,44

0,18 a 2,70

Madrid, 200723 Pelez MA et al.

1.545

12-21

0,00 a 0,33

0,16 a 2,29

0,48 a 2,72


37

12


2. Alcance y objetivosPoblacin dianaLa GPC se centra en personas de ocho o ms aos con los siguientes diagnsticos: AN, BN y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Los TCANE incluyen: el trastorno por atracones (TA) y las formas no especficas, incompletas o parciales, que no cumplen todos los criterios, para AN o BN y TA. Aunque trastorno por atracn es la denominacin habitual, lo cierto es que deben producirse una serie de atracones recurrentes para caracterizarlo (entre otras manifestaciones). Esta gua se refiere a dicho trastorno como trastorno por atracones. La GPC tambin incluye el tratamiento de los TCA crnicos, refractarios al tratamiento, a los que se les puede ofrecer una prevencin terciaria de sus sntomas ms graves y de sus complicaciones ms severas.

ComorbilidadesSe han incluido en la GPC las comorbilidades ms frecuentes y que pueden requerir otro tipo de atencin: Mentales: trastornos relacionados con sustancias, de ansiedad, obsesivo-compulsivo, de la personalidad, del estado de nimo y del control de los impulsos. Orgnicas: diabetes mellitus, obesidad, sndromes de mala absorcin y enfermedades del tiroides.

Situaciones especialesTambin se incluye el abordaje ante situaciones especiales como el embarazo y parto.

mbito clnicoLa GPC incluye la atencin proporcionada en la AP y la atencin especializada. Los servicios de AP se realizan en los centros de atencin primaria (CAP), primer nivel de acceso a la asistencia sanitaria. En los afectados de TCA, la atencin especializada, el segundo y tercer nivel de acceso a la asistencia sanitaria, se presta a travs de recursos de hospitalizacin completa (hospital psiquitrico y general), consultas ambulatorias especializadas (centro/unidad de salud mental de adultos [CSMA] e infanto-juveniles [CSMIJ], hospitales de da para hospitalizacin parcial (monogrficos de TCA y generales de salud mental),


39

tal), servicio de urgencias y servicios mdicos de hospitales generales. En los hospitales generales hay unidades especficas de TCA que incluyen los tres niveles asistenciales. Tambin se incluye otro tipo de unidades especficas: de trastornos lmite de la personalidad y de toxicomanas.

Aspectos incluidosLa GPC incluye los siguientes aspectos de los TCA: prevencin, deteccin, diagnstico, actuaciones en los diferentes niveles de atencin, tratamiento, evaluacin, pronstico y aspectos legales.

IntervencionesLa GPC incluye las siguientes intervenciones de prevencin primaria para los TCA: intervenciones psicoeducacionales, educacin en el criticismo hacia los medios de comunicacin, movilizacin y activismo social y poltico, tcnicas de induccin y disonancia, intervenciones centradas en anular o reducir los factores de riesgo de los TCA e intervenciones para fortalecer a la persona afectada (con el desarrollo de habilidades para el afrontamiento del estrs). Algunas de las variables de resultado de dichas intervenciones de prevencin primaria son: incidencia de los TCA, IMC, interiorizacin del ideal de delgadez, insatisfaccin corporal, dieta anmala, afectos negativos y trastornos de la alimentacin. La GPC incluye los siguientes tratamientos: Medidas mdicas: soporte nutricional oral, soporte nutricional con nutricin artificial (enteral oral [sonda nasogstrica] y parenteral intravenosa) y consejo nutricional (CN). El CN incluye el consejo diettico, el consejo nutricional y/o la terapia nutricional. Terapias psicolgicas: terapia cognitivo-conductual (TCC), autoayuda (AA), autoayuda guiada (AAG), terapia interpersonal (TIP), terapia familiar (sistmica [TFS] o no especificada [TF]), terapia psicodinmica (TPD) y terapia conductual (TC). Tratamientos farmacolgicos: antidepresivos, antipsicticos, estimulantes del apetito, antagonistas opiceos y otros psicofrmacos (topiramato, litio y atomoxetina). Combinacin de intervenciones (psicolgicas y farmacolgicas o ms de una psicolgica).

Las variables de resultado de los tratamientos clnicamente importantes segn el grupo de trabajo son: IMC, menstruacin, desarrollo puberal, reduccin/desaparicin de atracones y purgas, restablecimiento de la dieta saludable, ausencia de depresin, funcionamiento psicosocial e interpersonal. Se valor tambin la adherencia al tratamiento y la presencia de efectos adversos. Estos dos ltimos aspectos se describen en las preguntas sobre segu-

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de las intervenciones. En algunos casos, se describen los resultados sobre las recadas en la seccin de seguridad, junto a los abandonos.

Aspectos excluidos de la GPCLa GPC no incluye los siguientes diagnsticos relacionados con los TCA por varias razones: Ortorexia. Es un espectro sindrmico poco definido e insuficientemente estudiado que consiste en la preocupacin extrema por los alimentos pretendidamente saludables y exentos de contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupaciones obsesivas por la salud, con los temores hipocondracos a las enfermedades y, en cierto modo, a actitudes culturales ligadas a la dieta y a los alimentos. Es cierto que pueden presentar anomalas restrictivas de la dieta y prdidas ponderales, pero no se pueden considerar casos atpicos o incompletos de la AN. Vigorexia. Esta entidad se caracteriza por la preocupacin excesiva por buscar la perfeccin corporal a travs de ejercicios especficos. Esta preocupacin excesiva supone una gran insatisfaccin por la propia imagen corporal, el ejercicio exagerado, las dietas y los alimentos especiales, hasta el grado de generar dependencia, as como el consumo de sustancias dopantes35. Se trata de una entidad por el momento poco definida y emparentada con la obsesividad, el perfeccionismo y la dismorfofobia36-40. Sndrome de ingesta nocturna (comedores nocturnos). Los afectados interrumpen el sueo y en esa situacin o estado presentan sobreingestas. No est definido si estos cuadros son debidos a un TCA o si se trata de personas afectadas con anomalas primarias del sueo41-44.

La GPC tampoco incluye a personas afectadas menores de 8 aos y, por lo tanto, no se incluyen los diagnsticos relacionados con los TCA propios de esas edades como la fobia a la deglucin, alimentacin selectiva y rechazo a la alimentacin. No obstante, tampoco se incluyen cuando estas patologas se observan en personas de 8 aos o ms por las siguientes razones: Fobia a la alimentacin (fobias simples). Trastorno de la esfera de la ansiedad en unos casos y de la hipocondra (miedo a atragantarse, fobia a la deglucin y morir) en otros, por tanto no parece que pertenezcan a la esfera de los TCA. Alimentacin selectiva y rechazo a la alimentacin. Son problemas de la conducta de la alimentacin pero carecen de la sintomatologa asociada propia y completa de la AN y BN (alteraciones cognitivas, de la imagen corporal, conductas de purga, etc.).

Eso no quiere decir que a la hora de plantear polticas de prevencin primaria no se deba actuar para evitar estas conductas que podran ser precursoras de un TCA. La GPC no incluye intervenciones exclusivas para condiciones comrbidas a los TCA.


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ObjetivosObjetivo principalProporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a personas afectadas de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin.

Objetivos secundariosa) Ayudar a las personas afectadas con TCA con informacin til en la toma de decisiones relativas a su enfermedad. b) Informar sobre los TCA y proporcionar consejo para que la familia y cuidadores se impliquen de forma activa. c) Implementar y desarrollar indicadores de calidad asistencial que permitan evaluar la prctica clnica de las recomendaciones establecidas en esta GPC. d) Establecer recomendaciones para la investigacin sobre los TCA que permitan avanzar en su conocimiento. e) Abordar la confidencialidad y consentimiento informado de las personas afectadas, especialmente en los menores de 18 aos, e incluir los procedimientos legales en los casos de hospitalizacin completa y tratamiento involuntario.

Principales usuariosEsta GPC va dirigida a los profesionales que tienen contacto directo o toman decisiones en el cuidado de las personas afectadas de TCA (mdicos de familia, pediatras, psiquiatras, psiclogos, enfermera, dietistas, endocrinlogos, farmacuticos, gineclogos, internistas, odontlogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales). Tambin va dirigida a profesionales de otros mbitos que tienen contacto directo con las personas afectadas de TCA (educacin, servicios sociales, medios de comunicacin, justicia). La GPC pretende ser una herramienta para planificar la atencin integrada de las personas afectadas de TCA. La GPC provee informacin para pacientes con TCA que podr ser utilizada tambin por sus familiares y amigos, as como por la poblacin general.

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3. MetodologaLa metodologa empleada se recoge en el manual de elaboracin de GPC del MSC1. Los pasos que se han seguido son: Constitucin del grupo de trabajo de la GPC, integrado por un equipo clnico, un equipo tcnico y dos coordinadores (uno clnico y otro tcnico). El equipo clnico est compuesto por un grupo de profesionales sanitarios (especialistas en psicologa, psiquiatra, enfermera y nutricin y diettica) implicados en el estudio y tratamiento de los TCA y una abogada, que estn desarrollando su actividad en Catalua y estn vinculados al Plan Director de Salud Mental y Adicciones del Departament de Salut cataln, y por representantes de sociedades cientficas, asociaciones o federaciones de mbito espaol implicadas en la atencin de los TCA. El equipo tcnico est formado por miembros de la AATRM con experiencia y conocimientos en la elaboracin de GPC basadas en la evidencia, as como en la lectura crtica, y personal de apoyo a la investigacin. El grupo de trabajo ha contado con la participacin de un grupo de colaboradores expertos de todo el Estado espaol seleccionados por el coordinador clnico por su prestigio en la materia, as como otro grupo de miembros de la AATRM que han colaborado en algunas de las siguientes actividades: definicin del alcance, bsqueda, gestin documental, revisin inicial de la literatura y revisin interna. Los representantes de las sociedades, asociaciones o federaciones y los colaboradores expertos han participado en la definicin del alcance y objetivos de la GPC, en la formulacin de las preguntas clnicas clave y en la revisin del borrador de la gua. La declaracin de conflicto de inters de los participantes consta en el apartado Autora y colaboraciones. Formulacin de preguntas clnicas clave siguiendo el formato: paciente / intervencin / comparacin / outcome o resultado (PICO). La bsqueda de la evidencia cientfica se estructur en diferentes etapas: 1) Se consultaron bases de datos genricas, metabuscadores y organismos compiladores de guas (National Guidelines Clearinghouse, National Electronic Library for Health, Tripdatabase, The Cochrane Library, Pubmed/Medline y BMJ Clinical Evidence) en el perodo de 2003 a marzo 2007. 2) Para completar la bsqueda, se realiz una indagacin manual de protocolos, recomendaciones, revisiones narrativas, orientaciones teraputicas y guas sobre TCA desarrolladas por instituciones de la administracin sanitaria, sociedades cientficas, hospitales y otras entidades de nuestro contexto. Algunos de estos documentos han servido de inspiracin y ejemplo para algunas secciones de la presente gua (ver Anexo 6.1.). En este anexo se listan tambin aquellos realizados fuera de Espaa excluidos en el proceso de seleccin por baja calidad. No obstante, algunos han sido considerados para la elaboracin de aspectos de la presente GPC.


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3) Para responder aquellas preguntas no resueltas por las GPC, RSEC e informes de evaluacin (IA) incluidos o para actualizarlos, se llev a cabo una bsqueda de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en Pubmed/Medline desde marzo de 2007 hasta octubre de 2007. 4) Tambin se actualiz la bsqueda de GPC/RSEC/IA en Tripdatabase y Pubmed/ Medline hasta octubre de 2007. 5) Se realizaron bsquedas adicionales en Pubmed/Medline y Scopus sobre prevencin primaria de los TCA debido a la limitada informacin contenida en los documentos incluidos (hasta junio de 2008). El efecto de las intervenciones de prevencin primaria de los TCA se ha evaluado en ECA o en RSEC de ECA. 6) Se realiz tambin una bsqueda de estudios de cohorte y pronstico de los TCA consultando las bases de datos Scopus y Psycinfo durante el perodo 2000-2008. 7) Se consult tambin la Fundacin Ginebrina para la Formacin e Investigacin Mdica y se revisaron los documentos facilitados por el grupo de trabajo y la bibliografa de los documentos incluidos. Seleccin de la evidencia. Se seleccionaron los documentos ms relevantes mediante la aplicacin de criterios de inclusin y exclusin predefinidos: Criterios de inclusin: guas, RSEC e IA restringiendo por idioma (castellano, cataln, francs, ingls e italiano) que tratasen sobre los objetivos descritos previamente. Se establecieron unos criterios mnimos de calidad para las guas, RSEC e IA: se deban describir las bases bibliogrficas consultadas y/o el perodo de bsqueda, las escalas de clasificacin de la evidencia utilizadas y el proceso de formulacin de las recomendaciones (criterios definidos ad hoc). Criterios de exclusin: documentos/guas no originales, no disponibles (referencia o direccin electrnica errnea), no relacionados directamente con los objetivos planteados, ya incluidos en la bibliografa de otros documentos/guas o bien que no cumpliesen los criterios mnimos de calidad.

Dos revisores de manera independiente examinaron los ttulos y/o resmenes de los documentos identificados por la estrategia de bsqueda. Si no se cumpla alguno de los criterios de inclusin, el documento era excluido. En caso contrario, se solicitaba el documento completo y se evaluaba para decidir su inclusin o exclusin. Las discrepancias o las dudas surgidas durante el proceso se resolvieron por consenso de todo el equipo tcnico. Evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica. La evaluacin de la calidad de las GPC se llev a cabo mediante el Instrumento AGREE45 por parte de un evaluador entrenado. Se consideraron guas de calidad aquellas clasificadas como Recomendadas en la valoracin global. Para las RSEC/IA y ECA se utilizaron las plantillas de lectura crtica del SIGN por parte de un evaluador, siguiendo las recomendaciones

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establecidas por el manual de elaboracin de GPC del MSC1. La clasificacin de la evidencia se ha realizado con el sistema de SIGN (ver Anexo 1). Sntesis y anlisis de la evidencia cientfica. Para la extraccin de la informacin se han usado diferentes plantillas. Se extrajo informacin de las principales caractersticas de los estudios, que fue sintetizada en tablas de evidencia para un posterior anlisis cualitativo. Cuando las RSEC o GPC informaban de los resultados de los estudios individuales, sta se ha descrito en la seccin evidencia cientfica.

En el anexo 6.2. se describen los resultados de la bsqueda, seleccin y valoracin de la calidad de la GPC. En el Anexo 6.3. y Anexo 6.4. se describen la GPC del NICE30 y la RSEC de la AHRQ31 respectivamente, base cientfica principal en la que se fundamenta la presente gua. Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razonado de SIGN. La graduacin de las recomendaciones se ha realizado con el sistema de SIGN (ver Anexo 1). Las recomendaciones de la gua NICE han sido consideradas por el grupo de trabajo categorizndose como: adoptada (y, por tanto, aceptada; simplemente se ha traducido al castellano) o adaptada (y, por tanto, modificada; se han introducidos cambios con el objeto de contextualizarla a nuestro medio). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso del grupo de trabajo. La categora de cada una de las recomendaciones consta slo en los captulos. Descripcin de las terapias psicolgicas. Las definiciones derivan de la gua del NICE30, de las RSEC donde se han valorado y del propio grupo de trabajo (ver Anexo 4). e Descripcin de los frmacos (mecanismo de accin e indicaciones aprobadas en Espaa) incluidos en esta GPC. Se han consultado las siguientes pginas web: Agencia Espaola del Medicamento (AGEMED) (https://www.agemed.es) y Vademcum (http://www.vademecum.es). Se recomienda la lectura de la ficha tcnica de cada uno de los frmacos antes de cualquier prescripcin teraputica al considerar que la GPC slo incluye una brevsima resea de cada uno de ellos, sin entrar en demasiadas consideraciones de pautas, contraindicaciones, etc. (ver Anexo 4). Aspectos legales. Para elaborar este captulo, adems de revisar la legislacin vigente en nuestro medio, se han consultado diferentes artculos y documentos de referencia17, 46-49. Para elaborar la informacin para pacientes (ver Anexo 3.1.), se ha realizado una bsqueda de folletos y otros documentos con informacin para el paciente/cuidador tanto en versin papel como electrnica. Para ello se han revisado todos los documentos identificados en las pginas web de tres entidades relevantes (www.feacab.org, www.itacat.com y www.adaner.org) que integran la mayora de asociaciones declaradas de utilidad pblica a nivel nacional a travs de sus delegaciones y grupos de apoyo y el material proporcionado por el coordinador clnico. Despus de revisar los docu-


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mentos identificados50-71 se elabor una tabla comparativa de contenidos a partir de la cual se elabor la propuesta de ndice. Una vez consensuada la versin final con el grupo de trabajo y con colaboradores expertos, la Asociacin en Defensa de la Atencin de la Anorexia Nerviosa y Bulimia (ADANER) y la Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la Bulimia (FEACAB), que incluyen a la mayora de organizaciones locales, realizaron la revisin externa, utilizando un cuestionario diseado especficamente donde se preguntaba sobre adecuacin de la informacin proporcionada, de los ejemplos empleados, del estilo y lenguaje, etc. Aunque esta informacin forma parte de la GPC y debe ser entregada y explicada por el personal sanitario al paciente/cuidador, se espera editar folletos individualizados que faciliten su difusin. Formulacin de las lneas de investigacin. Se han desarrollado a partir de las lneas de investigacin recogidas por el AHRQ 200631 (ver captulo 15). Los revisores externos de la GPC son un grupo de expertos en TCA (especialistas en psiquiatra, psicologa y gentica) seleccionados por ser responsables de unidades de TCA de hospitales espaoles y/o autores de publicaciones relevantes en la materia. Tambin han actuado como revisores externos los representantes de algunas entidades que por diversas razones no pudieron formar parte del grupo de trabajo de la GPC. La versin final del texto de la gua ha sido revisada y aprobada por el grupo de autores. La actualizacin de esta GPC publicada en 2009 se realizar despus de valorar la nueva evidencia que vaya surgiendo en los prximos tres aos. Cualquier modificacin durante este tiempo quedar reflejada en el formato electrnico consultable en el portal de Guasalud y en la pgina web de la AATRM. Para llevar a cabo esta actualizacin se aplicar la metodologa propuesta en el manual de elaboracin de GPC del MSC1. En el portal de GuaSalud (www.guiasalud.es) est disponible el material donde se presenta de forma detallada la informacin con el proceso metodolgico de la GPC.

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4. Definicin y clasificacin de los TCAPreguntas para responder:4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas comunes y especficas de cada tipo? 4.2. Etiopatogenia de los TCA: cules son los principales factores de riesgo? 4.3. En los TCA, cules son las comorbilidades ms frecuentes?

4.1. Cmo se definen y clasifican los TCA? Cules son las manifestaciones clnicas comunes y especficas de cada tipo?Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparicin de comportamientos de control de peso. Esta alteracin lleva como consecuencia problemas fsicos o del funcionamiento psicosocial del individuo. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la AN, la BN y otras alteraciones menos especficas denominadas TCANE (ver captulo 7, Diagnstico). Las primeras descripciones de la AN datan del siglo XVII, cuando Morton estableci que el origen de este trastorno, a diferencia de otros estados de malnutricin, era una perturbacin del sistema nervioso acompaada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX se describe como cuadro psicopatolgico individual similar al observado en la actualidad, aunque se pensaba que era una enfermedad del nimo. La historia de la BN es mucho ms reciente, aumentando considerablemente el nmero de personas afectadas en los ltimos aos. Entre las razones, posiblemente su evolucin menos dramtica y la facilidad de las personas afectadas para pasar desapercibidas. La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompaado de la prctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diurticos, etc.). A pesar de la prdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso temor a llegar a ser obesas. Presentan una distorsin de la imagen corporal, con preocupacin extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitacin hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad fsica desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atencin est centrada en la prdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente, hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobacin, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.


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La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e incontrolada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio de tiempo y generalmente en secreto. Las personas afectadas intentan compensar los efectos de la sobreingesta mediante vmitos autoinducidos y/o otras maniobras de purga (abuso de laxantes, uso de diurticos, etc.) e hiperactividad fsica. Muestran preocupacin enfermiza por el peso y figura. En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso, se puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fcilmente pasa desapercibido, y se vive con sentimientos de vergenza y culpa. La persona afectada suele pedir ayuda cuando el problema ya est avanzado. Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su inicio o porque estn en vas de resolucin. Por lo tanto, en ellos veremos sntomas similares a la AN o a la BN pero sin llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos grave. En los TCANE tambin se incluyen trastornos tales como el empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (despus de ingerir pequeas cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y episodios compulsivos de ingesta de forma recurrente pero sin conductas compensatorias. El TA es una entidad en fase de estudio para poder determinar si nos hallamos ante un trastorno diferente al resto de TCANE o simplemente ante una forma leve de BN. La diferencia principal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios de los atracones, por lo que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de sobrepeso u obesidad.

Cules son las manifestaciones clnicas comunes entre AN y BN?A nivel psicopatolgico, la excesiva preocupacin por la imagen y el peso, que alcanza extremos irracionales en la AN (no as en la BN), mientras que a nivel fsico destaca el cuadro de malnutricin con sus potenciales complicaciones, siempre presente en la AN y posible en el caso de la BN. Existen formas de presentacin mixtas, de muy difcil diferenciacin, aunque la prdida ponderal y la malnutricin secundaria orientan hacia la AN.

Cules son las manifestaciones clnicas especficas de la AN? Rechazo al peso normal o al aumento de peso ponderal y distorsin de la imagen corporal: las personas con AN estn centradas en su peso corporal, en el temor a engordar y al sobrepeso (temor que se intensifica a medida que la paciente va perdiendo peso) y en el deseo de adelgazar. El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de TCA. El descontento con la imagen corporal es el principal motivo para la prdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se trata de un temor fbico a engordar y a perder el control sobre la comida. Como consecuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir una prdida ponderal.

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Otras alteraciones psicopatolgicas: suelen estar presentes sntomas como humor depresivo, apata, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento social, prdida de la libido, rumiaciones y/o rituales obsesivos alrededor de la comida. Alteraciones fisiolgicas: como consecuencia de la prdida ponderal aparecen alteraciones secundarias a la desnutricin, especialmente hormonales y metablicas72. Amenorrea (primaria o secundaria): sntoma caracterstico de la enfermedad y puede aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la prdida ponderal es significativa. Un 20% de pacientes presentan amenorrea sin prdida de peso previa detectable. La causa es un hipogonadismo hipogonadotrfico originado por una disfuncin hipotalmica que se considera primordialmente producida por la reduccin de la ingesta calrica y la prdida de peso73. Hiperactividad fsica: suele estar presente desde el inicio del cuadro. Estas personas presentan dos tipos de hiperactividad: el ejercicio fsico deliberado dirigido a quemar caloras y perder peso, que suele practicarse en solitario, tiene caractersticas obsesivas y nicamente se da en una minora de pacientes, y la hiperactividad involuntaria secundaria a la desnutricin, que es una respuesta automtica en forma de inquietud persistente similar a la observada en animales de laboratorio sometidos a una ingesta hipocalrica.

Cules son las manifestaciones clnicas especficas de la BN? Prdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). En estos atracones, las personas afectadas ingieren gran cantidad de alimentos en cortos perodos de tiempo. La duracin de estos perodos puede ser variable (alrededor de dos horas), aunque siempre dentro de un perodo de tiempo de dos horas; de hecho no se considera como atracn el estar ingiriendo pequeas cantidades de comida a lo largo del da, aunque el atracn no tiene porqu estar restringido a un determinado lugar (por ejemplo, un individuo puede comenzar el atracn en un restaurante y continuar con el mismo en su casa). En lneas generales, podemos decir que aunque el tipo de alimentos consumidos durante el atracn vara, en la mayora de casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en caloras, como son los helados o pasteles; la cantidad tambin es variable pero puede llegar a varios kilos. Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del da pero son ms frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor disfrico, dificultades interpersonales, hambre intensa o tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompaa de sensacin de falta de control y pueden reducir la disforia de forma transitoria, pero siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo74. Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso: Del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vmito despus del atracn. El efecto inmediato es el alivio del malestar fsico y la reduccin del miedo a ganar peso. La forma ms frecuente es mediante la introduccin de la mano para provocar


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el reflejo nauseoso. Con el tiempo, va resultando ms fcil la provocacin de vmitos, llegando incluso a realizarlos comprimiendo el abdomen. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y el uso de diurticos o el consumo de otros frmacos anorexgenos, la realizacin de ejercicio excesivo o el ayuno. Tanto los laxantes como los diurticos provocan deshidratacin con la co

guía de práctica clínica tca

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