Gua de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en nios y adolescentes

Estrategias y programas de intervencin teraputica en nios y adolescentes

Alexis Giovanny Cisneros Olea2015ndice1. Descripcin general del problema

ConceptualizacinCriterios diagnsticosEpidemiologiaModelos explicativos

2. Intervencin teraputica.

Modelos de intervencinEstrategias y tcnicasProgramas de intervencin teraputica

3. Caso clnico.

Conclusiones

Recomendaciones

Referencias

1. DESCRIPCION GENERAL DEL TRASTORNO.

CONCEPTUALIZACIN

Siguiendo la definicin propuesta por el DSM-IV TR, la ms extendida en la actualidad, el trastornos obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones, que causan ansiedad y malestar significativo, y por compulsiones, que son realizadas por el sujeto con objetivo de reducir o neutralizar los efectos de la ansiedad desadaptativa. Adems, la persona reconoce que ambas son exageradas o irracionales y que son producto de su mente, sin venir impuestas desde afuera, como en el caso de los trastornos psicticos (American Psychiatric Association, 2000)

Vallejo-Njera (1991) expone que las obsesiones son pensamientos insistentes que dominan al sujeto, al menos intermitentemente, pese a que ste los considere injustificados, absurdos, e intente librarse de ellos; propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo "sabe" que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influjo, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. Llama compulsiones al impulso patolgico que lleva a realizar determinados actos o ceremoniales en relacin con las ideas obsesivas; el paciente es de nuevo consciente de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angustia al no realizarlos que cede a sus impulsos compulsivos. Las obsesiones y compulsiones suelen estar tan enlazadas que se presentan unidas en la neurosis obsesivo-compulsiva. Hace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llamndose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llamndose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mixtas y dando lugar a la llamada neurosis obsesivo-compulsiva.

Polaino y Maldonado (1987) exponen que las obsesiones pertenecen al grupo de alteraciones del contenido del pensamiento, dentro de las cuales incluye los juicios repetidos y absurdos, la duda patolgica, la interrogacin obsesiva y por ltimo la idea obsesiva. Definen la obsesin como la presencia patolgica de un pensamiento o impulso, persistente e irresistible, que no puede eliminarse mediante ningn esfuerzo lgico y que domina al sujeto, por lo menos intermitentemente, an a pesar de considerarlo injustificado y absurdo e intentar librarse de l. El miedo obsesivo puede estar solapado con alguna fobia. El sujeto con obsesin se siente muchas veces obligado a realizar rituales especficos o estereotipados con el fin de disminuir los efectos ansiosos por sus pensamientos, estos actos son las compulsiones y que el paciente tambin considera conscientemente como absurdas.

Polaino (1987) expone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo ms atormentador, los enfermos se ven forzados a pensar o realizar, contra su voluntad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la ndole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos. El enfermo sabe en todo momento que sus pensamientos no son normales, pero no acaba de desprenderse de la nocin de que esos mismos pensamientos y gestos pueden tener cierto carcter significativo. El comportamiento compulsivo puede adquirir en casos extremos proporciones tales que las actividades habituales quedan anuladas sin que el enfermo sea capaz por s solo de llevar a cabo modificacin alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psquicas ms difciles de tratar. La tendencia a la cronicidad es una constante; los esfuerzos del paciente por el autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que reconozca la irrealidad de las ideas; sea como consecuencia de ellas o como caracterstica acompaante es propio en estos pacientes la inhibicin, el aislamiento social, la aparicin de sntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en forma de rituales, el descenso de la autoestima y la baja tolerancia a la ambigedad; segn Kaplan (1981) las compulsiones podran expresar el deseo infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. Cuando el cuadro lleva muchos aos de evolucin la ansiedad deja paso a la depresin.

Realizando una breve sntesis podramos definir al trastorno obsesivo compulsivo realizando una definicin de ambos trminos empleados en dicho trastorno:

Obsesiones:

Las obsesiones son pensamientos recurrentes y muy persistentes, impulsos o imgenes que causan emociones con gran carga de angustia y ansiedad. Las personas con TOC reconocen que los pensamientos se presentan sin que puedan hacer nada para evitarlos tambin suelen reconocer que los impulsos o imgenes que les atormentan son producto de su imaginacin y que son exagerados o irracionales. Sin embargo, estos pensamientos molestos no pueden ser resueltos con lgica o razonamiento. La mayora de las personas que padecen estas obsesiones son incapaces de neutralizarlas y terminan incapacitndoles para llevar una vida normal.

Compulsiones:

Las compulsiones son comportamientos repetidos o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin. Estos comportamientos tienen el propsito de prevenir, evitar o reducir la angustia o la situacin temida. En los casos ms graves, la repeticin constante de los rituales que se llevan a cabo puede ocupar todo el da e imposibilitar la rutina normal. Adems de la ansiedad que causan estos rituales, se suma el conocimiento de que estas compulsiones son irracionales y absurdas pero que son incapaces de evitarlas. Ejemplos: Conductas (p.ej. lavarse las manos, colocar objetos de una forma determinada, comprobar, pisar de determinada manera) o actos mentales (p.ej. rezar, contar, repetir palabras en silencio) que la persona se siente obligada a realizar de forma rgida para evitar males mayores y sin poder ejercer ningn control sobre ello.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

En aras de que no exista confusin alguna para los criterios diagnsticos y se vuelva una lucha entre lo objetivo- subjetivo, lo observable y lo latente, se brindaran a continuacin los criterios diagnsticos propuestos por el DSM IV-TR.

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

(1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

(2) los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales

EPIDEMIOLOGIA

Aunque antes se crea que el trastorno obsesivo-compulsivo era relativamente raro en la poblacin general, estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5 % y una prevalencia anual que se sita entre el 1,5 y el 2,1 %.

MODELOS EXPLICATIVOS

Al ser la psicologa una ciencia en proceso, sucede que, muchos de los trastornos psicolgicos, psicopatolgicas o como se prefiera llamar (segn el modelo terico), se explican de maneras varias. Por ello se brindara una breve explicacin de algunos de los modelos tericos, que a criterio propio son los que brindan mayor informacin sobre su gnesis, desarrollo y a su vez tratamiento. La explicacin de cada modelo terico fue extrada de Rosa y Rodriguez (2010).

A) MODELO PSICOANALITICO.La explicacin psicoanaltica del TOC ms conocida es la realizada por Freud, segn el cual la regresin o fijacin a un estadio particular del desarrollo psicosexual determinara la naturaleza del problema que aparecer en un momento posterior de la vida de la persona. El estadio anal y el flico desempearan para este enfoque un papel central en la aparicin del TOC. La supuesta relacin entre los rasgos de crueldad y el erotismo anal en las neurosis compulsivas convencin a Freud de la existencia de un estadio anal-sdico del desarrollo. La fijacin o regresin a este estadio determinara el desarrollo de la personalidad obsesiva (Freud, 1967).Los mecanismos psquicos que conduciran al trastorno obsesivo compulsivo (o neurosis obsesiva), segn Freud, encontraron un notable apoyo en las especulaciones de Melanie Klein. Esta considero que en el segundo estadio de la fase anal se iniciaba la neurosis obsesiva, pero no se manifestaba hasta el periodo de latencia, a los 5 aos. Anna Freud propuso que la neurosis obsesiva se podra producir como consecuencia de una maduracin precoz del Yo y del Supery en relacin con el Ello, o cuando hay una maduracin normal de estas estructuras seguidas de una regresin del Ello.Posteriormente, los psicoanalistas lacanianos continuaran con las teoras de Freud y abordaran la analidad y agresividad junto a la funcin del padre en sujeto obsesivo, concluyendo que cuanto ms fuerte fuese el conflicto entre el hijo y los padres, mas afectara el desarrollo del nio y ms probabilidades tendran de padecer un trastorno.En general, las teoras psicoanalticas postulan que las respuestas obsesivas-compulsivas se desarrollaran a partir de las consolidaciones y regresiones al estado anal como formas de defensa contra la agresividad inconsciente.

B) MODELOS CONDUCTUALES

La explicacin conductual del TOC e basa en la teora del aprendizaje de los dos factores de Mowrer (1960). Segn este enfoque, las preocupaciones de los pacientes con TOC se refieren a estmulos temidos que han adquirido propiedades productoras de ansiedad mediante un proceso de condicionamiento clsico. Las compulsiones, provocadas por los estmulos temidos, son las respuestas de huida (escape) y evitacin que reducen o previenen, de este modo, la aparicin de las respuestas de ansiedad y el estado de malestar que generan, por lo que la persona sale reforzada por un proceso de condicionamiento instrumental.

Eysenck (1979) propuso algunas modificaciones al modelo inicial, completando dicho modelo con los conceptos de preparacin e incubacin. Segn la hiptesis de la preparacin, algunos estmulos adquieren con rapidez las asociaciones aversivas a consecuencia del valor evolutivo que han tenido. Por ejemplo, el miedo a las serpientes habra sido beneficioso para la supervivencia del ser humano. Segn la teora de la incubacin, la ansiedad se adquiere y se mantiene segn los principios del condicionamiento clsico, en los que tanto el estmulo incondicionado como el condicionamiento tienen propiedades de impulso, directivas.

Rachman (1976) pone el acento en la importancia de las variables de aprendizaje social para explicar la gnesis de las respuestas obsesivas. En el contexto de esta propuesta se han estudiado los estilos de crianza con exceso nfasis en la responsabilidad y el perfeccionismo, el haber tenido modelos en la infancia con caractersticas obsesivo-compulsivas o similares, la formacin religiosa o la moral rgida con una diferenciacin inflexible entre lo que esta bien y o que est mal, la asociacin casual entre el pensamiento de algo negativo y la ocurrencia de dicho evento.

C) MODELO COGNITIVOSalkovskis (1999) propone la existencia de un continuo normal, desde los pensamientos automticos no deseados hasta las cogniciones intrusivas u obsesiones que se encontraran en el extremo final. Se basa en el conocimiento de que los sujetos normales tambin experimentan pensamientos intrusivos, hasta unos 80 por 100 de las personas segn algunos estudios. Para Salkovskis, el motivo por el que un pensamiento no deseado puede llegar a convertirse en una obsesin no tiene que ver con el contenido, sino que reside en la interpretacin que hace el individuo. En concreto, los sujetos obsesivos. Compulsivos interpretaran estos pensamientos intrusos de manera diferente a las personas sin el trastorno.Estas interpretaciones patolgicas se producirn por la existencia de ciertas creencias disfuncionales o sesgos cognitivos, entre los que destacara el sesgo de sobreestimacin de la responsabilidad, por el cual el sujeto mantiene la creencia de que tiene el pdo.er fundamental para logara o prevenir subjetivamente los resultados negativos, el sujeto con TOC se siente responsable de la ocurrencia de acontecimientos negativos, pensando que hubiera podido evitarlos o que han sucedido por su culpa. Esto produce un aumento de la ansiedad y de las respuestas de neutralizacin, adems de una mayor focalizacin en los pensamientos obsesivos. Por otra parte, no es necesario que los acontecimientos sucedan, porque las ideas de responsabilidad pueden incrementarse por el mero hecho de haber tenido el pensamiento.Salkovskis (1999) propone que la responsabilidad excesiva suele surgir y afianzarse sobre todo en la infancia y la adolescencia aunque puede formarse posteriormente, mediante las siguientes vas: a) la presencia de este sentimiento en las personas significativas, b) la educacin con reglas de conducta y deberes extremos rgidos, c) el excesivo proteccionismo por parte de los padres, d) la ocurrencia de uno o varios incidentes en los que una accin u omisin contribuyo a algn suceso desafortunado, e) la experiencia de una vivencia en la que la accin, omisin o pensamiento propio coinciden con una desgracia, de modo que parece que el comportamiento o pensamiento propio podra haber influido en la ocurrencia de la desgracia,etc.D) MODELO BIOPSICOLOGICOEn este modelo Toro (2006) refiere que este modelo integra variables propias del componente biolgico (gentica, anomalas neuroanatomas y bioqumicas) junto a las ambientales, que actuaran como precipitantes del trastorno. Esta propuesta demuestra ser bastante reduccionista ya que obvia variables psicolgicas y de historia personal.

2. INTERVENCION TERAPEUTICA

Modelos de intervencin

En este apartado se tendrn en cuenta dos modelos, el modelo psicodinmico y el cognitivo-conductual.

A) MODELO PSICODINMICO

En este modelo no est estructurado para realizar planes de intervencin o un modelo semi rgido de tratamiento, ya que sus propios cimientos tericos lo impiden. Esto se da a causa de que la entrevista tiende a ser un monologo (tcnica de la devolucin y clarificacin), la cual es guiada por el paciente, mientras que el psicoanalista no puede direccionar la entrevista hacia ningn tema especfico (por lo menos en el psicoanlisis ortodoxo) ya que esto imposibilitara y sesgara la asociacin libre de ideas la cual es representada por el juego, en este caso. Por ello lo que se brindara a continuacin sern datos generales sobre la terapia basada en el juego ya que es la ms adecuada para nios.

La terapia basada en el juego es la opcin psicodinmica para el tratamiento de nios con TOC y en algunos casos adolescentes recin entrantes a esta etapa. El objetivo es que se reviva el material inconsciente (pulsiones y deseos reprimidos) mediante el juego. Aunque tradicionalmente han mantenido que los psicoanalistas han mantenido que estas cogniciones inconscientes estaban en el origen del trastorno, algunos enfoques actuales mantienen que nicamente resultan tiles para conocer el significado y las consecuencias que tiene para el nio el padecimiento de los sntomas. Esta experiencia del trastorno afecta a determinados aspectos de la vida del nio, como la autoestima, las relaciones interpersonales y, en general, al conflicto intrapsiquico, por lo que el objetivo desde este enfoque es minimizar el impacto del desorden. Asimismo es sabido que la terapia de juego puede ayudar en la exploracin de sentimientos, preocupaciones y dinmicas familiares que dificultan la adherencia a otros tratamientos.

El aspecto principal de la terapia de juego es la identificacin e interpretacin por parte del terapeuta de los conflictos expresados, el material que etiquetara y har consciente al nio de que esta manera se sentir comprendido y aliviado por la posibilidad de poder expresar todos estos conflictos con palabras. A su vez, el terapeuta le guiara en el modo ms adecuado para manejar estos conflictos y reducir el malestar.

Las tcnicas que emplea la terapia de juego psicodinmica segn: Bardaga, Ortiz, Gastaminza, Rielo, Tomas y Casas (2004) son:

Desplazamiento: El terapeuta narra las experiencias similares a las que vivencia el nio, pero reflejadas en otra persona de caractersticas similares en edad y problema. Esta tcnica contribuye a que el nio se muestre menos defensivo y profundice ms en sus sentimientos. Las marionetas, los muecos, la realizacin de cuentos, dibujos y la discusin de pelculas son algunos de los procedimientos de desplazamiento.

Interpretacin de las defensas: Con este procedimiento, el terapeuta intenta hacer comprender al nio que muchos de sus comportamientos patolgicos son realizados para protegerse de impulsos o pensamientos que le resultan aversivos, y que estos deben ser cambiados por otros ms adaptativos.

Transferencia y contratransferencia: Las respuestas que el nio exprese hacia el terapeuta pueden ser el reflejo de la experiencia del nio respecto a si mismo y a los que le rodean.

B) MODELO COGNITIVO CONDUCTUALEste modelo posee mltiples verificaciones cientficas que abalan su efectividad, y el campo de los trastornos obsesivos compulsivos en nios y adolescentes no es la excepcin, entre las investigaciones tenemos a March, Mulle y Herbel (1994), Knox, Albano y Barlow (1996), Martin y Thienemann (2005), entre otros.En este modelo, la tcnica de exposicin con prevencin de respuesta es bsicamente el pilar del tratamiento cognitivo conductual, el cual busca un cambio en el paciente de una manera ms directiva (a diferencia del modelo psicodinmico), algunas de las ventajas de la exposicin con prevencin de respuesta son las siguientes: a) la accesibilidad a edades tempranas, ya que no es necesario un alto nivel d comprensin ni de descripcin del contenido cognitivo, y b) la posibilidad de ser administrada de forma intensa en un periodo corto de tiempo, con lo que irrumpe menos en la vida del nio y produce una mejora ms rpida de las respuestas obsesivas compulsivas.Para el modelo cognitivo conductual un aspecto altamente rescatable es el papel de la influencia familiar en el tratamiento. Se afirma que la existencia de este desorden tambin afecta a la familia, de la misma manera que puede influir el curso y desarrollo del TOC en el paciente. El sufrimiento que experimenta el nio que padece de TOC interfiere de manera significativa en la vida familiar y resulta, en la mayor parte de las ocasiones, aversivo para la familia, lo que lleva usualmente a que los dems miembros se involucren o participen en los rituales llevados a cabo por el nio.Las tcnicas mayormente empleadas en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo son las siguientes: Exposicin con prevencin de respuesta: consiste en la exposicin repetida y prolongada del sujeto a las situaciones que le provocan los miedos obsesivos, mientras se le impide realzar las respuestas compulsivas o de escape que normalmente lleva a cabo para reducir su ansiedad. Adems, es aconsejable que la exposicin se realice en el medio natural del paciente.

Psicoeducacin: Tiene como objetico que el nio y su familia adquieran informacin sobre el problema, sus causas y su mantenimiento, curso, pronostico y posibilidades de tratamiento.

Clculo de probabilidades del suceso aversivo: Esta tcnica consiste en calcular la probabilidad real de que se produzca la catstrofe, para despus compararla con la probabilidad subjetiva estimada por el paciente.

Modelado: aqu el paciente puede observar como el terapeuta (otro nio o sus familiares) no sufre consecuencias negativas al enfrentarse al estmulo temido.

Moldeamiento: En esta tcnica el beneficio est basado en el refuerzo que el nio consigue por aproximarse gradualmente al objetivo propuesto, premiado por sus avances.

Inundacin: consiste en la exposicin prolongada a estmulos antgenos para el sujeto, impidiendo que se produzca la evitacin de la situacin. Es una modalidad de exposicin en vivo de larga duracin; normalmente se expone a la persona a situaciones generadoras de elevados niveles de ansiedad, por lo que habitualmente no se utiliza, y se opta por la exposicin gradual a las situaciones ansigenas.

Reforzamiento y castigos.

Programas de intervencin teraputicas

March y Mulle (1998) desarrollaron un protocolo para el TOC infanto juvenil, es uno de los protocolos ms utilizados para el tratamiento de nios y adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo. Este protocolo, orientado para nios entre 7-17 aos consta de 3 pases: 1) fase psicoeducativa, 2) Fase de exposicin con prevencin de respuesta en vivo o en imaginacin con asignacin de tareas para casa, y 3) Prevencin de recadas. El protocolo est distribuido por semanas.

SEMANAINTERVENCIONES (TECNICAS Y FASES)

1Psicoeducacion (descripcin del problema, informacin de los beneficios del tratamiento CC, presentacin del protocolo)

2Manejo del termmetro de ansiedad y comienzo de la jerarqua de las respuestas obsesivas compulsivas.

3Terapia cognitiva (auto instrucciones, reestructuracin cognitiva y trabajo de la objetividad)

4Planteamiento y comienzo de la exposicin con prevencin de respuesta en ambiente de colaboracin

5-6Exposicin con prevencin de respuesta en imaginacin, resolucin de problemas y ayuda teraputica para la exposicin.

7Abordaje del papel de la familia en el trastorno y toma de decisiones acerca de la implicacin en los rituales.

8-13Se contina con la exposicin con prevencin de respuesta.

14Recapitulacin y cierre.

Otro programa cognitivo conductual, que fue estructurado en base al anterior y con sustentos semejantes, es el de Benazon, Ager y Rosengerg (2002)

SESIONESTECNICASIMPLICACION PARENTAL

1Psicoeducacin

2-3Reestructuracin cognitiva: Objetivo: que los sujetos aprendan repuestas ms adaptativas para hacer frente a los pensamientos obsesivos. Mtodo: basada en los cuatro pasos de Schwartz (1996): re etiquetar, retribuir, re focalizar y reevaluar. Se trata de tcnicas de distanciamiento cognitivo de la obsesin. En la sesin 3: instruccin en los 4 pasos.

4-11Exposicin gradual con prevencin de respuesta: Objetivo: romper la asociacin entre ansiedad generada por las obsesiones y la realizacin delas compulsiones. Mtodo: construccin de una jerarqua de situaciones generadoras de ansiedad valoradas entre 1 y 10. El sujeto va exponindose a estas situaciones de menor a mayor intensidad, a la vez que se le impide realizar las compulsiones. El tipo de exposicin utilizada es en imaginacin para las obsesiones puras.En la sesin 7: seleccin conjunta de los objetivos y situaciones de exposicin.

12Prevencin de recadasSi

3. CASO CLINICO.

PATRICIA Y SUS TEMORES A QUE ALGO MALO SUCEDA(Rosa, Olivares y Rosa, 2009)

PARTICIPANTEPatricia, de 8 aos de edad, est preocupada por si le ocurre algo malo a su familia. Es la menor de dos hermanas; Susi, la mayor, tiene 14 aos. Patricia cursa el tercer de primaria y siempre ha sido muy buena estudiante. ltimamente, el agobio por sus quehaceres (tocar cristales) esta influyndole en el rendimiento, llegando a bajar sus notas y rehuyendo ir a clase, pues los amigos se meten con ella dicindole loca. Los profesores tambin se enfadan cuando la nia acta as. Los padres acuden a consulta porque consideran que la mana de tocar cristales es excesiva, al igual que los miedos y otras tonteras que presenta. Los padres la llevaron al pediatra, que le receto fluoxetina, pero no llegan a administrarle el tratamiento ya que consideran, que es pequea para comenzar con la medicacin, por lo que se plantearon llevarla a consulta.PROCESO DE EVALUACIONSe tuvieron dos entrevistas con los padres para recaudar la mayor cantidad de datos posibles, los padres mencionan que el problema inicio a los 7 aos luego de que la madre fue hospitalizada. La nia lloraba constantemente y pensaba que su madre iba a morir. Apenas dorma y se senta muy mal. Cuando la madre regreso del hospital, la nia haba comenzado a presentar la mana de tocar los cristales de casa, dando un golpecito, sin saber por qu. Cuando los padres preguntaban porque realizaban ese acto, la nia refera que era para que no le pasara nada a su madre. Conforme fue pasando el tiempo, esta condicin se volvi ms frecuente, llegando as a tocar los vidrios de los autos y del colegio. A causa de ello se fue separando de sus amigos, se volvi ms retrada y sus notas bajaron en demasa.TRATAMIENTOTras explicar a Patricia en que consistan los pensamientos obsesivos por que se mantenan (la trampa del alivio), as como discutir con ella sobre la falta de evidencia en la que apoyar sus presagios, procedimientos a elaborar una jerarqua con sus propios pensamientos teniendo en cuenta el grado de malestar que le producan. As, para ella, lo que mayor ansiedad produca era pensar que su mama poda morir, enfermar, sufrir un accidente de trfico o cualquier otra cosa mala. En segundo lugar se situaban los mismos pensamientos pero siendo su hermana la protagonista, en tercero el padre, en cuarto sus abuelos, y en quinto unos primos con lo que ella tena mucha relacin.Comenzamos exponiendo a la nia a sus propios pensamientos de dos formas: a) indicndole que pensara en que algo malo iba a suceder a algn miembro de la familia (comenzando por los que menos ansiedad le producan) y b) hablando de temas que le iban a suscitar ese pensamiento. Junto a la exposicin y prevencin del ritual (no poda tocar ningn cristal sino aguantar la ansiedad hasta que bajara), le indicamos que pensara que no iba a suceder nada malo, que sus pensamientos negativos eran como mala gente que queran ponerla mal y la engaaban. As, si ella se resista, ellos se iran poco a poco. Utilizamos el dibujo, para a travs de este medio ensearle a darse auto instrucciones y cambiar el pensamiento. Cada vez que logrbamos no dejarnos llevar tenamos que premiarnos con fichas y puntos anotados en un registro. La intervencin se prolong a lo largo de 16 sesiones, de 60 minutos cada una. Los padres tambin fueron instruidos sobre cmo deban actuar: en vez de reir ayudaran a la nia a utilizar el juego del pensamiento buena gente vs mala gente y ganar puntos. Por otro lado, a la abuela se le instruyo para que no enviara mensajes de culpa a la nia. En el colegio, los profesores recibieron informacin sobre el funcionamiento del TOC y se les pidi que colaboraran para impedir que patricia tocara los cristales.RESULTADOS

A pesar de indicar a los padres que la nia no tocara los cristales, en algunas ocasiones lo hizo, aunque fue disminuyendo tanto su frecuencia como el nmero de golpes. En la sesin 12, la nia era capaz de indicar y utilizar por si sola el juego de los pensamientos (mala gente vs buena gente). En algunas de las sesiones, con el fin de desmontar el pensamiento mgico, hicimos reestructuracin de pensamiento, pensando que ramos princesas o que nos convertamos en peces. Ante esto, la nia se rea y deca que eso no era posible porque no tenamos ese poder. Tambin disminuyo la intensidad del malestar ante los pensamientos buena gente vs mala gente. Mejor su rendimiento escolar y dejo de llorar, estando ms contenta en el colegio y en casa. De esta manera disminuyeron todas las reas afectadas hasta su extincin completa.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La identificacin del trastorno obsesivo compulsivo, no requiere el uso de instrumentos (solo si se desea), ya que es una condicin que puede ser simple de observar a causa de sus conductas tan arraigadas.

En el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo la influencia de la familia cumple una funcin bastante importante, ya que al ser un tratamiento en conjunto los resultados son mas fructferos.

El trastorno obsesivo compulsivo en los nios y adolescentes, es una condicin que debe ser tratada lo mas pronto posible, de lo contrario podra complicarse ms, aunndose a otros cuadros patolgicos

El tratamiento ms adecuado y que muestra ms resultados cientficos es el tratamiento cognitivo conductual, teniendo varias investigaciones que avalan su efectividad.

REFERENCIASBardaga, M., Ortiz, V., Gastaminza, X., Rielo, A., Tomas, J. y Casas, M. (2004). Comprensin dinmica del trastorno obsesivo compulsivo. En J. Tomas y M. Casas (Eds), trastorno obsesivo compulsivo en la infancia y adolescencia (123-132). Barcelona. Laertes. Eysenck, H. (1979) The conditioning model of neurosis. Behavioral and Braind Sciences,2, 155-166.Freud, S. (1967) Obras Completas (Vol. 1). Madrid; Biblioteca Nueva.Kaplan, H.I. y Sadock, B.J. (1981): Modern synopsis of comprensive textbook of psychiatry III. Williams bd Wilkins, Baltimore, London, 1981.Knox,L., Albano, A. y Barlow, D. (1996). Parental involvement in the treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: A multiplebaseline examination incorporating partens. Behavior Therapy, 27, 3-115March, J., Mulle,K. y Herbel, B. (1994). Behavioral psychotherapy for children and adolescents with obsessive compulsive disorder: An open trial of a new protocol driven treatment package. Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry. New York.Mowrer, O. (1960). Aprendiendo teora y comportamiento. Wiley. Nueva YorkPolaino Lorente, A. (1987): Neurosis, en Psicologa Patolgica, UNED, Vol.2, Madrid 1987.Polaino, A. y Maldonado, C.L. (1987): Alteraciones del pensamiento, en Polaino Lorente, A. Psicologa Patolgica, UNED, Vol.1, Madrid 1987.Rachaman, S. (1976). Primary obsessional slowness. Behaviour Research and Therapy, 31, 149, 154Rosa, A. y Olivares, J. (2010). El trastorno obsesivo-compulsivo en nios y adolescentes. Ed. Piramide. Espaa.Salkovskis, P (1999). Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behavior Research and Therapy. 37, 29, 52.Toro, J. (2006). Trastornos obsesivos en la infancia y la adolescente. En Vallejo, J,. y Berrios G. (Eds), Estados obsesivos (pp. 433-459) Barcelona MassonVallejo-Njera, J.A. (1991): Obsesiones y compulsiones. Gua prctica de Psicologa, Edt. Temas de Hoy, Madrid, 1991.