guia gema asma.pdf

Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35

0300-2896/$ - see front matter 2009 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

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rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR), la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT) y la Asociacin Iberoamericana de Ciruga Torcica (AICT)

Volumen 45, Extraordinario 2, 2009

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Incluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirect

Archivos deBronconeumologa

*44/

GEMA 2009

Gua Espaola para el Manejo del Asma 2009

GEMA (Gua espaola del manejo del asma)

Mtodo

Para unificar el mtodo en la bsqueda y clasificacin de la evi-dencia y sus reco mendaciones seguido en la presente gua, todos sus redactores recibieron forma cin sobre aspectos metodolgicos por parte de colaboradores del Centro Cochrane Iberoamericano. Para la identificacin de la literatura se sigui el proce dimiento habitual en el desarrollo de guas de prctica clnica1 y se revisaron los lis tados de referencias de las principales guas de prctica clnica internacio-nales2-4 para identificar las principales revisiones sistemticas y en-sayos clnicos. Estas guas se buscaron en bases de datos especializa-das (National Guideline Clearinghouse, National Library of Guidelines) y en el metabuscador de literatura mdica TRIP data base. Se consul-taron las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (DARE y HTA database) y The Cochrane Library para identificar revi-siones sistemti cas y evaluaciones de tecnologas adicionales. La bsqueda se complet con una actualizacin de las revisiones siste-mticas a partir de su fecha de bsqueda y de los estudios relevantes en las principales bases de datos electrnicas de estudios originales (MEDLINE, CENTRAL y EMBASE).

Para la evaluacin de la calidad de la evidencia se utiliz la clasi-ficacin alfabtica (tabla 1), la cual clasifica la calidad de la informa-cin en cuatro categoras (A, B, C, D) que representan un gradiente de confianza en los resultados obtenidos en los estudios disponibles2. La categora A correspondera a una calidad alta y la D a una calidad muy baja. La confianza en los resultados, en el caso de la categora A, es alta, siendo improbable que estudios posteriores modifiquen los resultados disponibles. Por el contrario, en el caso de las categoras inferiores, C o D, la confianza ser baja o muy baja, siendo muy pro-bable que estudios posteriores modifiquen los resulta dos o incluso la direccin del efecto.

No obstante, los redactores de la presente gua entendemos que si bien dicha clasi ficacin es muy til para categorizar la evidencia dirigida a evaluar la eficacia terapu tica de frmacos u otras accio-nes, minusvalora otros estudios tan importantes como los que ver-san sobre la eficacia diagnstica de algunas exploraciones o los de datos epidemiolgicos. De ah que en la presente gua muchas de las evidencias disponibles para evaluar los importantes estudios que de-terminaron la idoneidad de algunas exploraciones diagnsticas ha-yan sido calificadas con un C.

Teniendo en cuenta la reciente aparicin de nuevos enfoques para clasificar la calidad de la evidencia basados en otros aspectos adems de por el diseo de los estudios5, futuras actualizaciones de GEMA tratarn de reflejar estos cambios en el desarrollo de sus recomenda-ciones. En esta ocasin se han incluido algunos aspectos conceptua-les y de fondo del sistema GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/), aun que no se ha aplicado este sistema en sentido estricto5.

Una vez clasificada la calidad (confianza en los resultados) de los estudios disponibles se debe graduar la fuerza de las recomendacio-nes, entendiendo por este concepto la confianza en que el cumpli-miento de determinada recomendacin se traducir en ms benefi-

cios que en riesgos. Para establecer la fuerza de las recomendaciones se ponderaron, por tanto, la calidad de la informacin (a partir de la clasificacin men cionada), el balance entre los riesgos y los beneficios de las intervenciones, los cos tes as como los valores y preferencias de los pacientes. Posteriormente se clasifica ron las recomendaciones en dos tipos, fuertes y dbiles (a favor o en contra). Las recomenda-ciones fuertes (recomendaciones R1) representan aqullas en las que el grupo elaborador confa en que conlleven ms beneficios que ries-gos. Para este tipo de recomendaciones se ha redactado el texto utili-zando expresiones tales como se recomienda o se debera. Las recomendaciones dbiles (recomendaciones R2) representan aqu-llas en las que existe incertidumbre sobre si su aplica cin conllevar ms beneficios que riesgo, y su redaccin incluye expresiones tales como se podra considerar o se podra valorar.

Introduccin

Definicin

El asma es un sndrome que incluye diversos fenotipos que com-parten ma nifestaciones clnicas similares pero de etiologas proba-blemente diferentes. Ello condiciona la propuesta de una definicin precisa; las habitualmente uti lizadas son meramente descriptivas de sus caractersticas clnicas y fisiopatolgicas. Desde un punto de vis-ta pragmtico se podra definir como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen di-versas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversi-ble, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.

Prevalencia

Vara ostensiblemente en el mundo, oscila entre el 2% de Tartu (Estonia) y el 11,9% de Melbourne (Australia). La prevalencia de sibi-

Tabla 1Clasificacin de la calidad de la evidencia seguida

Categora de la evidencia

A RS de EAC con o sin MA y EAC con bajo riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un nmero sustancial de estudios bien diseados con resultados consistentes.

B RS de EAC con o sin MA y EAC con moderado riesgo de sesgo. La evidencia proviene de un nmero limitado de estudios y/o resultados inconsistentes.

C La evidencia proviene de estudios no aleatorizados, observacionales o no controlados.

D Experiencia clnica o literatura cientfica que no puede incluirse en la categora C.

EAC: estudios aleatorizados y controlados; MA: metaanlisis; RS: revisiones sistem-ticas (modificada de GINA 20062).

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lancias en los ltimos 12 meses vara entre el 4,1% en Mumbai (India) y el 32% en Dubln (Irlanda)6,7. [C]

En nuestro pas, la prevalencia de sntomas asmticos en nios se ha man tenido constante durante los ltimos ocho aos en los nios de 13-14 aos, mientras que ha sufrido un aumento significativo en el grupo de 6-7 aos (tablas 3 y 4). En adultos la prevalencia es infe-rior en comparacin con la de los pases anglosajones y centroeuro-peos. El Estudio Europeo de Salud Respiratoria en nuestro pas cons-tat unas tasas de 4,7% en Albacete, 3,5% en Barcelona, 1,1% en Galdakano, 1% en Huelva y 1,7% en Oviedo; un 52% de las personas con asma no haban sido diagnosticadas y hasta un 26% de stas, y a pesar de padecer sntomas frecuentes, no segua ningn trata-miento8,9. En el estudio IBERPOC, que evalu personas entre 40 y 69 aos de edad, un 4,9% declar haber sido diagnosticado de asma, siendo la pre valencia mayor en las mujeres10. [C]

Patogenia

La inflamacin de las vas respiratorias se asocia a obstruccin e hiperres puesta bronquial, causante de los sntomas. No obstante, la relacin entre estos fenmenos no est bien establecida, al igual que sucede con la rela cin entre la intensidad de la inflamacin y la gra-vedad del asma12. El pro ceso inflamatorio es bastante consistente en todos los fenotipos de asma, aunque pueden existir ciertas diferen-cias entre pacientes y en distintos momentos evolutivos de la enfer-medad13. [C]

El patrn de inflamacin del asma es similar al de otras enferme-dades alrgicas, con activacin de mastocitos, aumento del nmero de eosin filos activados, linfocitos T cooperadores con perfil de cito-cinas de predo minio Th2 y clulas natural killer (tabla 5). Las clulas estructurales de la va area juegan un papel fundamental en la pa-togenia, no slo como diana, sino como parte activa en el proceso

Tabla 2Listado de acrnimos

AAT A2A A2AAC A2AAL ACD ACQ ACT AGA AINE AO ARIA ARLT Bd c/ CAN COX EAACI EC ECA ECRHS ELISA EPOC EV FDA FEF25-75% FEV1 FENO FVC GC GCI GEMA GINA GRAP hHEPA

HRB IPA Ig IL IOS IP

Asma agravada por el trabajoAgonista 2 adrenrgicoAgonista 2 adrenrgico de accin cortaAgonista 2 adrenrgico de accin largaAsma de control difcilCuestionario de control del asmaTest de control del asmaAgudizacin grave del asmaAntiinflamatorio no esteroideoAsma ocupacionalAllergic rhinitis and its impact on asthmaAntagonista de los receptores de los leucotrienosBroncodilatacinCadaControl del asma en niosCiclooxigenasaAcademia Europea de Alergia e Inmunologa ClnicaEnsayo clnicoEnsayo clnico aleatorizadoEstudio europeo de salud respiratoriaEnzyme linked immunosorbent assay (enzimoinmunoensayo)Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaVa endovenosaFood and Drug AdministrationFlujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FVCVolumen espiratorio forzado en el primer segundoFraccin de xido ntrico exhaladoCapacidad vital forzadaGlucocorticoidesGlucocorticoides inhaladosGua espaola para el manejo del asmaGlobal initiative for asthmaSociedad de Respiratorio de Atencin PrimariaHoraHigh efficiency particle arresting (recogedor de partculas de alta

eficiencia)Hiperrespuesta bronquialndice predictivo de asmaInmunoglobulinaInterleucinaOscilometra forzada de impulsosInhalador presurizado

ISAAC Kg IT LT LTH LTNK mg g mmHg n NARES NEB O2 PaO2 PaCO2 PBD PEF PM PPBE RA RADS Rint RR SaO2 SEAIC SEICAP SEMERGEN SENP SEORL semFYC SEMG SEPAR SMART

TC TLC TNF UCI VMNI VO WAO x

International study of asthma and allergy in childhoodKilogramoInmunoterapiaLinfocito TLinfocito T helperLinfocito T natural killerMiligramoMicrogramoMilmetros de mercurioPoblacin muestralRinitis no alrgica con sndrome de eosinofiliaNebulizadoOxgenoPresin arterial de oxgenoPresin arterial de anhdrido carbnicoPrueba broncodilatadoraFlujo espiratorio mximoPrueba de metacolinaPrueba de provocacin bronquial especficaRinitis alrgicaSndrome de disfuncin reactiva de las vas areasMedida de las resistencias por oclusinRiesgo relativoSaturacin de oxihemoglobina (porcentaje)Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa ClnicaSociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia PeditricaSociedad Espaola de Mdicos de Atencin PrimariaSociedad Espaola de Neumologa PeditricaSociedad Espaola de OtorrinolaringologaSociedad Espaola de Medicina Familiar y ComunitariaSociedad Espaola de Mdicos Generales y de FamiliaSociedad Espaola de Neumologa y Ciruga TorcicaStrategy of maintenance and Reliever Therapy (estrategia teraputica de

mantenimiento y de alivio)Tomografa computarizadaCapacidad pulmonar totalFactor de necrosis tumoral alfaUnidad de cuidados intensivosVentilacin mecnica no invasivaVa oralOrganizacin Mundial de AlergiaPor minuto

Tabla 3Prevalencia de sntomas de asma en nios de 13-14 aos en el estudio ISAAC en Espa-a11

IOS NIAS TOTAL

1993 2002 1993 2002 1993 2002

Prevalencia en el ltimo ao Sibilancias 9,0 9,3 9,6 9,2 9,3 9,2

Nmero de ataques de sibilancias ... 1-3 5,9 1,8 0,7 6,4 2,1 0,8 4-12 6,6 1,7 0,7 6,4 1,9 0,8 >12 6,2 1,8 0,7 6,4 2,0 0,8Trastorno del sueo por sibilancias < 1 noche/semana 2,4 0,8 2,9 0,8 2,5 0,7 > 1 noche/semana 3,0 0,8 2,5 0,7 2,9 0,8Sibilancias que limitan el habla 2,0 2,0 2,2 2,0 2,1 2,0

Prevalencia en algn momento de la vida Sibilancias 18,5 17,7 17,5 18,0 18,0 17,8 Diagnstico de asma 11,7 13,8 9,0 11,8 10,4 12,8

Valores expresados en porcentajes


4 V. Plaza et al / Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 7):2-35

inflamatorio y de reparacin de la va area (tabla 6). Las interaccio-nes celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se realizan a travs de mediadores celulares y molculas con funciones muy va-riadas (tabla 7).

Es frecuente constatar un engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial14, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial15, proliferacin y dilatacin de los va-sos16 e hiperplasia de las glndulas mucosas e hipersecrecin, que se asocian con una prdida progresiva de la funcin pulmonar que no se previene o no es del todo reversible mediante la terapia actual23. Este fenmeno, conocido como remodela cin, ocasiona que el pa-ciente responda parcialmente al tratamiento24. [C]

Fisiopatologa

El hecho fisiolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrecha miento de la va area y la subsiguiente obstruccin al flujo areo, que de forma caracterstica es reversible. Se produce por con-traccin del mscu lo liso bronquial, edema e hipersecrecin mucosa (tabla 8).

Diversos factores desencadenantes (tabla 9) pueden ocasionar la exacer bacin. La broncoconstriccin aguda inducida por alrgenos es consecuencia de la liberacin de mediadores de los mastocitos. Los AINE pueden tam bin causar obstruccin aguda de la va area en algunos pacientes por un mecanismo no dependiente de la IgE. Otros estmulos como el ejercicio, el aire fro o irritantes inespecficos pue-

den causar obstruccin aguda de la va area. La intensidad de la res-puesta a estos estmulos se relaciona con la inflamacin subyacente.

La variacin o fluctuacin de los sntomas y de la funcin pulmo-nar en el tiempo, incluso en un mismo da, ms all de los cambios fisiolgicos cir cadianos, es una caracterstica tpica del asma que se puede determinar con la medida diaria del flujo espiratorio mximo (PEF) y se conoce como variabilidad.

Conforme la enfermedad se hace ms persistente y la inflamacin progre sa, otros factores contribuyen a la limitacin del flujo areo: el

Tabla 4Prevalencia de sntomas de asma en nios de 6-7 aos en el estudio ISAAC en Espa-a11

IOS NIAS TOTAL

1993 2002 1993 2002 1993 2002

Prevalencia en el ltimo ao Sibilancias 7,0 10,7 5,3 8,2 6,2 9,4 Nmero de ataques de sibilancias ...

1-3 5,0 8,5 4,0 6,2 4,5 7,4 4-12 1,2 1,7 0,8 1,5 1,0 1,6 > 12 0,3 0,5 0,2 0,4 0,2 0,4

Trastorno del sueo por sibilancias < 1 noche/semana 2,6 4,3 1,9 3,2 2,3 3,7 > 1 noche/semana 0,8 1,4 0,6 1,3 0,7 1,4

Sibilancias que limitan el habla 1,2 1,9 0,8 1,4 1,0 1,6Prevalencia en algn momento de la vida Sibilancias 21,0 32,9 17,8 26,2 20,9 29,5 Diagnstico de asma 7,7 12,9 4,9 9,0 6,3 10,9

Valores expresados en porcentajes

Tabla 5Clulas inflamatorias implicadas en el asma

Linfocitos T (LT): estn elevados en la va area, con un desequilibrio en la relacin LTh1/Th2, con predominio del ambiente Th212. Los LT reguladores estn disminuidos y los LT NK elevados.

Mastocitos: estn aumentados, tanto en el epitelio como infiltrando el msculo liso de la pared, lo que se relaciona con el desarrollo de hiperrespuesta bronquial17. Su activacin da lugar a liberacin de mediadores con efecto broncoconstrictor y proinflamatorio. Producen citocinas que mantienen y promueven la inflamacin.

Eosinfilos: estn elevados en la va area de la mayora de los asmticos y su nmero se relaciona con la gravedad. Estn activados y su apoptosis inhibida. Contienen enzimas inflamatorias responsables del dao epitelial y generan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria18.

Neutrfilos: estn elevados en la va area de algunos pacientes con asma grave, durante exacerbaciones, en caso de tabaquismo y en casos de asma relacionada con el trabajo19.

Clulas dendrticas: son presentadoras de antgeno que interactan con clulas reguladoras de los ganglios linfticos y estimulan la produccin de linfocitos Th2.

Macrfagos: pueden ser activados por alrgenos a travs de receptores de baja afinidad para la IgE y liberar sus mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria20.

Tabla 6Clulas y elementos estructurales de la va area implicados en el asma

Epitelio bronquial: est daado, con prdida de las clulas ciliadas y de clulas secretoras. El epitelio libera mediadores que fomentan la inflamacin. Agentes contaminantes e infeccin por virus respiratorios pueden estimular su produccin y daar el epitelio. El proceso de reparacin que sigue al dao epitelial suele ser anormal, aumentando las lesiones obstructivas que ocurren en asma21.

Musculatura lisa bronquial: contribuye a la obstruccin por su hipertrofia, contraccin y produccin de mediadores proinflamatorios similares a los de las clulas epiteliales.

Clulas endoteliales: en la circulacin bronquial participan en el reclutamiento de clulas inflamatorias desde los vasos a la va area mediante la expresin de molculas de adhesin.

Fibroblastos y miofibroblastos: estimulados por mediadores inflamatorios y factores de crecimiento, estn implicados en la remodelacin de la va area.

Nervios colinrgicos de la va area: se pueden activar, causar broncoconstriccin y secrecin de moco. Los nervios sensoriales pueden causar sntomas como la tos y la opresin torcica y pueden liberar neuropptidos inflamatorios22.

Tabla 7Algunas molculas implicadas en el proceso inflamatorio del asma

Quimiocinas: expresadas por las clulas epiteliales, son importantes en el reclutamiento de las clulas inflamatorias en la va area.

Cisteinileucotrienos: potentes broncoconstrictores liberados por mastocitos y eosinfilos.

Citocinas: dirigen y modifican la respuesta inflamatoria en el asma y posiblemente determinan su gravedad. Las ms importantes son las derivadas de los LTh2: IL-5, promueve activacin del eosinfilo; IL-4, necesaria para la diferenciacin de los LTh2; y IL-13, junto con la anterior es importante para la sntesis de la IgE.

Inmunoglobulina E (IgE): anticuerpo responsable de la activacin de la reaccin alrgica. Se une a la superficie celular mediante un receptor de alta afinidad presente en mastocitos, basfilos, clulas dendrticas y eosinfilos.

Tabla 8Mecanismos de obstruccin de la va area en el asma

Contraccin del msculo liso bronquial: es el mecanismo predominante del estrechamiento de la va area que revierte con los broncodilatadores.

Edema de la va area: debido al exudado microvascular en respuesta a mediadores inflamatorios.

Hipersecrecin de moco: por aumento en el nmero de las clulas caliciformes en el epitelio y aumento en el tamao de las glndulas submucosas. Adems se acumulan exudados inflamatorios que pueden formar tapones mucosos.

Cambios estructurales de la va area: fibrosis subepitelial, por depsito de fibras de colgeno y proteinglucanos por debajo de la membrana basal; hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y aumento de circulacin en los vasos sanguneos de la pared bronquial, con mayor permeabilidad.

Tabla 9Factores desencadenantes de la exacerbacin asmtica

Directos Infeccin viral respiratoria Alrgenos Tabaco Contaminantes atmosfricos Fro y humedadIndirectos Ejercicio fsico Frmacos Alrgenos y aditivos alimentarios (por ejemplo

sulfitos) Sinusitis Menstruacin

Embarazo Reflujo gastroesofgico Tormentas e inversin trmica



edema de la va area, la hipersecrecin de moco y la formacin de ta-pones compues tos por exudados celulares y restos mucosos (tabla 8).

Una circunstancia caracterstica de la enfermedad, aunque no ex-clusiva, es el fenmeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB). Defini-da como una res puesta broncoconstrictora exagerada a una varie-dad de estmulos fsicos, qumicos o biolgicos, la inflamacin es un factor fundamental para determinar el grado de HRB, pero no es el nico. El grado de HRB se corre laciona parcialmente con la gravedad clnica del asma y con marcadores de inflamacin, aunque no de for-ma muy estrecha25. Influyen tambin los cambios estructurales, la disfuncin neurorreguladora y los factores here ditarios26. El trata-miento antiinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB, pero no la elimina del todo27 (tabla 10). [C]

Caractersticas diferenciales del asma infantil

Aunque los sntomas de asma son similares en cualquier edad, existen en la infancia rasgos que la distinguen de la forma del adulto. Las diferencias son ms relevantes en el lactante y el preescolar y afectan al diagnstico, a la valoracin de la gravedad, al grado de con-trol, la evolucin y el tratamiento. La definicin ms adecuada en este grupo de edad es la del III Consenso Internacional Peditrico: sibilan-cias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuen-tes28. A partir de los 6-7 aos se pueden aplicar las definiciones de los consensos generales. El diagnstico de asma debe efectuarse tenien-do en cuenta ciertas consideraciones y excluyendo otras enfermeda-des respiratorias que tambin pueden expresarse en forma de sibi-lancias y que plantean un diagnstico diferencial (tabla 11). [D]

Estudios epidemiolgicos longitudinales de cohortes y de base poblacional en nios han demostrado que existen diferentes mode-los evolutivos de obstruccin bronquial recurrente en forma de tos y

sibilancias a lo largo de la infancia, tambin llamados fenotipos (ta-bla 12)29. La clasificacin de un nio en un fenotipo determinado re-sulta til para establecer el tratamiento y el pronstico. [C]

En la actualidad se dispone de un ndice Predictivo para definir el riesgo de Asma (IPA). Se utiliza para predecir la posible evolucin de un lactante con sibilancias recurrentes a un asma persistente atpica en la edad escolar30-32 (tabla 13).

Diagnstico

Clnica

El diagnstico de asma se debe considerar ante sntomas y signos clnicos ca ractersticos como disnea, tos, sibilancias y opresin tor-cica. Estos son habi tualmente variables, de predominio nocturno o de madrugada, y estn pro vocados por diferentes desencadenantes (infecciones vricas, alrgenos, humo del tabaco, ejercicio...). Las va-riaciones estacionales y los antecedentes familiares y personales de atopia son aspectos importantes que hay que considerar33,34. Ningu-no de estos sntomas y signos son especficos de asma, de ah la ne-cesidad de incorporar alguna prueba objetiva diagnstica, habi-tualmente pruebas funcionales respiratorias. La exploracin fsica puede ser normal, siendo las sibilancias el signo ms caracterstico, si bien no son espe cficas de asma e incluso pueden estar ausentes en las crisis graves. [C]

Tabla 10 Mecanismos de hiperrespuesta bronquial

Contraccin excesiva del msculo liso de la va area. Puede resultar del aumento del volumen y/o de la contractilidad de las clulas del msculo liso bronquial.

Desacoplamiento de la contraccin de la va area como resultado de la inflamacin bronquial. Puede conducir a un excesivo estrechamiento y a una prdida del umbral mximo de la contraccin cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras.

Engrosamiento de la pared de la va area. Amplifica el estrechamiento debido a la contraccin del msculo liso bronquial por razones geomtricas.

Nervios sensoriales sensibilizados. Por la inflamacin pueden llevar a una broncoconstriccin exagerada en respuesta a los estmulos sensoriales.

Tabla 11Procesos ms frecuentes distintos del asma que pueden cursar con sibilancias en el nio

Recin nacidos y lactantes muy pequeos (0-3 meses) Displasia broncopulmonar. Anomalas congnitas de la regin larngea (laringomalacia, parlisis de cuerdas

vocales, angiomatosis larngea, quistes y tumores). Anomalas congnitas de la trquea y las vas areas de mayor calibre

(traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial y fstula traqueoesofgica).

Anillos vasculares o membranas larngeas.Lactantes mayores (3-12 meses) Croup. Fibrosis qustica. Reflujo gastroesofgico/aspiracin. Anomalas cardiacas.Nios mayores de 12 meses Aspiracin de cuerpo extrao. Discinesia ciliar primaria. Bronquiolitis obliterante. Anomalas congnitas del pulmn y de las vas areas. Disfuncin de cuerdas vocales (adolescentes).

Tabla 12Fenotipos o modelos evolutivos del nio con sibilancias29

Sibilancias precoces transitorias Comienzan antes del primer ao y ceden hacia los 3 aos. IgE y/o pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos. Funcin pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los16 aos. Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio mximo

(PEF) negativos a los 11 aos. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestacin, varn,

prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardera.Sibilancias persistentes no atpicas Comienzan generalmente antes del primero ao y persisten a los 6 aos. Afectan por igual a ambos sexos. IgE y pruebas cutneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atpicos. Funcin pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 aos. Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad. Suelen desaparecer en la adolescencia.Sibilancias atpicas El primer episodio aparece despus del ao y predominan en varones. IgE elevada y/o pruebas cutneas positivas, rasgos y antecedentes familiares

atpicos. Funcin pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 aos y posterior

estabilizacin por debajo de la normalidad. Existe hiperrespuesta bronquial. Suelen persistir en la adolescencia.

Tabla 13ndice Predictivo de Asma (IPA). Criterios y caractersticas30-32

Criterios mayores Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres. Diagnstico mdico de eccema atpico. Sensibilizacin a algn aeroalrgeno.Criterios menores Presencia de rinitis alrgica diagnosticada por un mdico (a los 2-3 aos). Sibilancias no relacionadas con resfriados. Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4%. Sensibilizacin a leche, huevo o cacahuete.Caractersticas del ndice Predictivo de Asma (IPA) Lactantes con ms de tres episodios de sibilancias al ao durante los primeros tres

aos de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores. Sensibilidad 16%-especificidad 97%. Valor predictivo positivo del 77% Valor predictivo negativo del 68%, respecto a

lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar (6-13 aos).



Ante una sospecha de asma se debe efectuar el diagnstico dife-rencial con otras enfermedades respiratorias obstructivas, entre s-tas la EPOC. La tabla 14 recoge algunas de las diferencias ms rele-vantes entre ambas.

Funcin pulmonar

Adultos Las principales alteraciones funcionales del asma son la obstruc-

cin del flujo areo, su reversibilidad, la variabilidad y la hiperres-puesta bronquial. [C]

La espirometra es la prueba diagnstica de primera eleccin, tal y como recoge el algoritmo del proceso diagnstico propuesto (fig. 1). Los princi pales parmetros que hay que determinar son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer se-gundo (FEV1). Los valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente. La obstruccin se define como un co-

ciente FEV1/FVC por debajo del lmite inferior de los valores de refe-rencia, que arbitrariamente se sita en 0,735. No obstante, este crite-rio puede originar una sobreestima cin de la obstruccin en personas de edad avanzada35. Un FEV1 reducido confirma la obstruccin, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbacio-nes36. No obstante, muchos enfermos con asma pueden tener una espirometra con valores en el margen de referencia o incluso con un patrn no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento areo. [C]

Para la prueba de broncodilatacin se recomienda administrar cuatro inha laciones sucesivas de 100 g de salbutamol, o su equiva-lente, mediante un inhalador presurizado con cmara espaciadora y repetir la espirometra a los 15 minutos. Se considera respuesta po-sitiva (o broncodilatacin signifi cativa) un aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 ml o ms respec to al valor basal (tabla 15)35. Un criterio de broncodilatacin alternativo es un aumento del flujo es-piratorio mximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%37. La reversibi-lidad tambin puede ser identificada por una mejora del FEV1 o del

Tabla 14Diagnstico diferencial entre asma y EPOC

Asma EPOC

Edad de inicio A cualquier edad Despus de los 40 aosTabaquismo Indiferente Prcticamente siemprePresencia de rinitis,conjuntivitis y dermatitis Frecuente InfrecuenteAntecedentes familiares Frecuentes No valorableVariabilidad de los sntomas S NoReversibilidad de la obstruccin Significativa Habitualmente menos

significativaRespuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable

*En nios, un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva aunque ste sea menor de 200 ml.**En los casos en los que la prueba de broncoconstriccin sea negativa debe considerarse el diagnstico de bronquitis esosinolfica.***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500-2.000 g de fluticasona, en tres o cuatro tomas diarias, durante 2-8 semanas.

Figura 1. Algoritmo para el diagnstico del asma.

Tabla 15Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria recomendados para el diagnstico del asma

Reversibilidad FEV1 post Bd FEV1 pre Bd 200 mly

FEV1 post Bd FEV1 pre Bd

FEV1 pre Bd 100 12%

Variabilidad diaria ( PEF mximo PEF mnimoPEF mximo + PEF mnimo / 2 )N.o de das

> 20%

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mxi-mo; Bd: broncodilatacin.



PEF tras dos semanas de tratamiento con glucocorticoides sis tmicos (40 mg/da de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de gluco-corticoides inhalados (1.500-2.000 mg/da de fluticasona o equiva-lente)38. Aunque caracterstica del asma, la reversibilidad de la obs-truccin bronquial no est presente en todos los pacientes. [C]

La variabilidad o fluctuacin excesiva de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo resulta esencial para el diagnstico y control del asma. El ndice de variabilidad diaria ms recomendable es la ampli-tud del PEF con respecto a la media promediada durante un mnimo de 1-2 semanas y registrado an tes de la medicacin (tabla 15)39. Una variabilidad del PEF mayor del 20% resulta diagnstica de asma40. [C]

La identificacin de una respuesta excesiva a un broncoconstric-tor (hiperrespuesta bronquial) puede ser de ayuda en pacientes con sospecha clnica de asma y funcin pulmonar normal. Se pueden em-plear agentes directos, como la metacolina o la histamina, o indirec-tos, como adenosina monofosfato, manitol o solucin salina hipert-nica41. Estos ltimos muestran una mejor relacin con la inflamacin y una mayor sensibilidad al efecto de los glucocorticoides42. Adems, el manitol ofrece la ventaja de poder ser administrado mediante un inhalador de polvo seco43. [C]

El anlisis de la hiperrespuesta bronquial se realiza en trminos de sensibi lidad o umbral, determinando la dosis o concentracin que produce una disminucin del 20% en el FEV1 con respecto al valor postdiluyente44. La provocacin bronquial tiene una elevada sensibi-lidad pero una especifici dad limitada45, por lo que es ms til para excluir que para confirmar el diagnstico de asma. La hiperrespuesta bronquial tambin est presente en otras enfermedades como rinitis alrgica, EPOC, bronquiectasias, fibro sis qustica o insuficiencia car-diaca. [C]

La fraccin de xido ntrico exhalado (FENO) mide de forma no in-vasiva la inflamacin eosinoflica de las vas areas. El procedimiento de determina cin ha sido estandarizado46 y, aunque existe cierta dis-crepancia entre estu dios, su lmite superior de la normalidad se sita entre 20 y 30 ppb47. Alcanza una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de asma en no fumadores que no utilizan gluco-corticoides inhalados48, especialmente si se asocia a un FEV1 reduci-do49. Sin embargo, un valor normal de FENO no exclu ye el diagnstico de asma, especialmente en personas no atpicas47. [C]

Nios La utilidad de las pruebas de funcin respiratoria en el nio para

clasificar la gravedad del asma es menor que en el adulto; la mayora de los nios con asma, incluso en las formas moderada o grave, tie-nen un FEV1 dentro de los valores de referencia50. [C]

Funcin respiratoria en nios colaboradores. El diagnstico funcio-nal del asma en el nio colaborador (mayor de 6 aos) es similar al del adulto. La espirometra forzada con prueba broncodilata dora es la prueba ms til para el diagnstico y seguimiento del asma. La relacin FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV1 en el nio50. [C]

En nios se considera una prueba broncodilatadora positiva cuan-do el in cremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12%, no pudien do exigirse la condicin de superar los 200 ml por ser me-nor el volumen pulmonar y dependiente de la talla del nio. [C]

En nios obstruidos sin respuesta broncodilatadora puede ser til adminis trar un ciclo de glucocorticoides orales de 1 mg/kg durante dos semanas para confirmar la reversibilidad de la obstruccin35.

Slo un pequeo porcentaje de los nios entre 5 y 19 aos reali-zan manio bras espiromtricas acordes con la normativa ERS/ATS con una espiracin superior a seis segundos. Los nios son capaces de exhalar todo el aire en 2-3 segundos, por lo que puede darse como vlida una espiracin de este tiempo siempre y cuando la curva flu-jo/volumen no muestre una terminacin brusca o que la curva volu-men/tiempo muestre una meseta aunque sea corta. Tambin son aceptables criterios ms laxos de reproducibilidad: 100 ml o el 10% del FEV151. [C]

El FEF25-75% se correlaciona con el grado de hiperrespuesta bron-quial ines pecfica51-53. Su reproducibilidad intrasujeto a lo largo del tiempo es mucho menor que la del FEV1, hecho que merma su utili-dad en la prctica clnica54. [C]

En el nio en el que tras la prctica de una espirometra con prue-ba bron codilatadora el diagnstico de asma no sea concluyente, se pueden utilizar las pruebas de provocacin bronquial para demos-trar la existencia de hi perrespuesta bronquial. La prueba de provoca-cin con ejercicio es de espe cial inters en el nio por ser relativa-mente sencilla de realizar, reproduci ble y con una especificidad alta para el diagnstico de asma, aunque con una sensibilidad baja55. [C]

Funcin respiratoria en nios preescolares. Hasta hace poco se con-sideraba imposible realizar espirometras forzadas en nios por de-bajo de los 6 aos de edad. No obstante, con la metodolo ga adecua-da es posible hacer espirometras fiables en nios de hasta 3 aos. Es imprescindible utilizar los valores de referencia adecuados y no ex-trapolar los valores del nio mayor56-57. En ocasiones el tiempo espirato rio en estos nios puede ser menor de un segundo, por lo que el valor ms til sera el FEV0,5 y no el FEV158. [C]

Otras pruebas que pueden ser tiles en el manejo del nio prees-colar con asma son la oscilometra forzada de impulsos (IOS), la me-dida de las resis tencias por oclusin (Rint), el anlisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de resistencias por pletismografa, aunque suelen utilizarse en laboratorios especializa-dos. Recientemente se ha publicado la normativa ATS/ERS sobre fun-cin pulmonar en el nio preescolar58. En el lactante la tcnica ms utilizada es la compresin rpida toracoabdominal. Las pruebas ba-sales de funcin pulmonar son poco tiles para el diagnstico de asma en preescolares, siendo ms til demostrar una res puesta broncodilatadora o una prueba de provocacin bronquial median te alguna de las tcnicas mencionadas. [D]

Para poder realizar pruebas de funcin pulmonar fiables en nios, y so bre todo en preescolares, es imprescindible contar con personal de en fermera especialmente formado en las tcnicas de funcin pul-monar infantil y laboratorios acondicionados para los nios. [D]

La medida de la FENO es til para determinar el grado de inflama-cin eosi noflica bronquial en el nio59. Un valor de FENO superior a 17 ppb propor ciona una sensibilidad del 81% y una especificidad del 80% para predecir asma de fenotipo eosinoflico60 [C]. Si se mide el

Tabla 16Recomendaciones

El diagnstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectacin funcional. La espirometra es la prueba de eleccin.

R2

Considerar el diagnstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio mximo) mayor del 20% o ante una fraccin elevada de xido ntrico exhalado (FENO) en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido.

R2

Considerar la provocacin bronquial inespecfica para descartar el diagnstico de asma.

R2


Se recomienda realizar una espirometra con prueba broncodilatadora para confirmar el diagnstico de asma y valorar objetivamente su gravedad en todos los nios que puedan colaborar adecuadamente.

R2

Es conveniente realizar espirometras peridicas a los nios asmticos que precisan tratamiento continuo, al menos una vez al ao.

R2

Considerar la medicin de la FENO en el diagnstico y seguimiento del asma en el nio. Una FENO elevada en un nio con sntomas sugestivos de asma hace ms fiable el diagnstico. Una FENO elevada en un nio en tratamiento con glucocorticoides inhalados debe hacer sospechar falta de cumplimiento. La elevacin de la FENO por encima de 49 ppb en un nio al que se ha retirado el tratamiento debe hacer sospechar una probable recada.

R2



xido ntrico mediante anali zadores electroqumicos, los valores de la FENO son discretamente superio res (rango 20-30 ppb). El trata-miento con glucocorticoides inhalados redu ce la concentracin de FENO y su medicin tras el tratamiento ayuda a valorar el grado de cumplimiento. Una FENO menor de 49 ppb, a las cuatro semanas de retirar los glucocorticoides inhalados, muestra una sensibilidad del 71% y una especificidad del 93% para estimar que el asma est en remi sin; un valor superior aumenta la probabilidad de recada61. La utilidad en nios no colaboradores est an en investigacin. Es im-prescindible realizar las mediciones siguiendo una metodologa co-rrectamente estandarizada46. [B]

Diagnstico de alergia

El objetivo del estudio alergolgico es determinar la existencia de alrgenos que influyan en el desarrollo del asma o de sus exacerba-ciones y debera rea lizarse en todo paciente asmtico con sntomas persistentes. Mediante la his toria clnica se valora la exposicin a aeroalrgenos, la estacionalidad de los sntomas y su aparicin (do-micilio, trabajo/escuela, tiempo libre) junto con los antecedentes personales (sobre todo rinitis) o familiares de atopia (asma, rinitis, eccema, alergia alimentaria). La seleccin de los aeroalrgenos sospe-chosos (plenes, caros, hongos, epitelios de animales o alrgenos ocupacio nales) vara segn la historia clnica y la zona geogrfica62 (tabla 18).

La realizacin de pruebas cutneas de puncin epidrmica o prick es el mtodo diagnstico de eleccin (tabla 19)63, incluso en nios pequeos63. Tienen un alto valor predictivo y muestran una buena correlacin con otras pruebas diagnsticas in vitro o de provocacin. Para su correcta interpretacin es necesario conocer las variables que afectan tanto a sus resultados (frmacos, edad, variaciones esta-cionales, dermografismo, etc.) como a su valoracin (reactividad cru-zada entre alrgenos, panalrgenos, etc.)64. [C]

La medicin de IgE especfica srica frente a alrgenos individua-les tiene la misma significacin clnica que el prick, con menor sensi-bilidad y mayor especificidad65. Aunque su titulacin no guarda rela-cin con la gravedad, existe mayor probabilidad de que los sntomas sean persistentes con niveles de IgE especfica incrementados a lo largo del tiempo66. La determinacin de IgE frente a diferentes alr-genos en un mismo ensayo, aunque con buen valor predictivo, dado su coste/efectividad, solo est justificada como cribado de enferme-dad alrgica67. [C]

Los resultados de las pruebas cutneas de puncin epidrmica en prick o de la medicin de la IgE especfica circulante determinan la existencia de sensibilizacin a los alrgenos, pero no predicen su trascendencia clnica. De la misma forma que en algunos pacientes asintomticos se pueden encontrar resultados positivos. Es por ello que, en ltima instancia, es pre ciso evaluar el grado de relevancia clnica de las sensibilizaciones a alrge nos encontradas. As mismo, la provocacin bronquial especfica se puede realizar cuando hay discrepancia entre la historia clnica y los resultados de sensibiliza-cin obtenidos, as como en el asma ocupacional68. [C]

Clasificacin del asma del adulto

Gravedad del asma El asma se ha clasificado habitualmente en funcin de la grave-

dad69-71, aunque esta caracterstica es difcil de valorar, especialmen-te cuando el paciente ya est recibiendo tratamiento antiinflamato-rio. La gravedad del asma es una propiedad intrnseca de la enfermedad que refleja la intensi dad de las anomalas fisiopatolgi-cas72. Hay que tener en cuenta que la gra vedad del asma implica tan-to la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento73. Tra-dicionalmente se divide en cuatro categoras: intermi tente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave71. [D]

La clasificacin del asma en funcin de la gravedad es til en la evaluacin inicial de un paciente con asma porque la eleccin del tratamiento, las dosis y la pauta de tratamiento dependen de la gra-vedad de la enfermedad69-71. [D]

La gravedad no es una caracterstica del asma necesariamente constante, sino que puede variar a lo largo del tiempo (en meses o aos), por lo que es necesario reevaluarla peridicamente. Es ms fcil de establecer en un paciente que no est recibiendo tratamiento de mantenimiento o de control. No obstante, la gravedad tambin puede determinarse en un paciente que est controlado segn el es-caln teraputico en que se encuentre, es decir, basndose en la can-tidad de medicacin que es ne cesaria para mantener el control de la enfermedad74-75. La gravedad del asma viene determinada por el pa-rmetro ms afectado. La tabla 21 recoge los diferentes niveles para el asma del adulto.

Control El control del asma es el grado en el que las manifestaciones del

asma estn ausentes o se ven reducidas al mximo por las interven-ciones tera puticas y se cumplen los objetivos del tratamiento74-75. El control refleja en buena medida la idoneidad del tratamiento para el asma76 (fig. 2). No obstante, hay que tener en cuenta otro factor que difiere de un paciente a otro, que es la respuesta al tratamiento o la facilidad y la rapidez con las que se alcanza el control73. Aunque el trmino control es amplio y puede englobar todos los aspectos cl-nicos y fisiopatolgicos del asma, a efectos prcticos incluye las ca-ractersticas clnicas de la enfermedad (sntomas y exacerbaciones) y las pruebas de funcin pulmonar. [D]

El asma se ha dividido en funcin del grado de control, de forma arbitra ria, en: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada, segn los criterios de la tabla 222. No obstan-te, esta clasifica cin no ha sido validada desde el punto de vista cl-nico. Algunos pacientes con asma pueden llevar un buen control de los sntomas y de la funcin pulmonar y al mismo tiempo tener exa-

Tabla 18Batera estndar * de aeroalrgenos empleados en las pruebas cutneas de puncin epidrmica o prick

caros Dermatophagoides pteronyssinusDermatophagoides farinaeLepidoglyphus destructor

Epitelios Gato, perroCucarachas Blatella orientalis

Blatella germanicaPlenes Ciprs, pltano de sombra, olivo, mezcla de gramneas, Artemisia,

Parietaria, SalsolaHongos Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium

* Se pueden aadir otros alrgenos sospechosos, por historia clnica o por preva-lencia geogrfica (modificada de Heinzerling62).

Tabla 19Comparacin de las pruebas diagnsticas in vivo (prick) e in vitro (IgE especfica)

Ventajas del prick Ventajas de la IgE especfica

Ms sensible Ms especficaMs barato No requiere conocer la tcnicaValoracin inmediata No precisa disponer de extractos

alergnicosResultados visibles para el paciente Sin riesgo de reacciones sistmicasSeguro, mnimamente invasivo Sin interferencia con la toma de frmacosExtensa batera de alrgenos Puede realizarse en pacientes con eccema

o con dermografismo


En el asma persistente se aconseja evaluar el potencial papel de los aeroalrgenos mediante valoracin clnica y pruebas de prick o IgE. Es importante basar el diagnstico en la concordancia entre la historia clnica y las pruebas diagnsticas.

R2



cerbaciones frecuentes, por el contrario otros pacientes presentan sntomas diarios y muy pocas exacerba ciones. Cuando se valora la gravedad o el control deben tenerse en cuenta estos factores. [D]

Por lo tanto, al tratar de minimizar la expresin clnica del asma deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales3: por un lado, las manifes taciones de la enfermedad presentes en el da a da del paciente (control actual), y por otro sus consecuencias futuras (ries-go futuro), tal y como recoge la figura 3. [D]

Dentro del dominio control actual, el control quedara definido por la capacidad de prevenir la presencia de los sntomas diurnos o nocturnos y el uso frecuente de medicacin de rescate para el alivio de esos snto mas, el mantenimiento de una funcin pulmonar dentro

o cerca de los lmites normales, la ausencia de limitaciones en la vida diaria, incluyendo la actividad familiar, social, laboral o escolar y el ejercicio fsico, y, por lti mo, satisfacer las expectativas del paciente y su familia con respecto a los cuidados que recibe. [D]

Con respecto al dominio riesgo futuro, el control incluye la au-sencia de exacerbaciones graves, evitando las visitas a los Servicios de Urgencias y las hospitalizaciones, la prevencin de la aparicin de una prdida progresiva de funcin pulmonar, o en el caso de los ni-os de un desarrollo pulmonar anmalo, y, por ltimo, prescribir una farmacoterapia ptima con mnimos o nulos efectos adversos. [D]

Los conceptos de gravedad y control se utilizan de la siguiente forma en el tratamiento del asma:

Determinacin de la gravedad antes de comenzar el tratamiento. En la presentacin inicial de la enfermedad, si el paciente no est reci-biendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar la gravedad (ver clasificacin previa) y utilizarla como gua para elegir el tratamien to farmacolgico y tomar otras decisiones teraputicas. Una vez que el paciente est siendo tratado, la gravedad se determi-na en funcin de los requerimientos mnimos de medicacin para mantener el con trol75. As, los pacientes controlados en el escaln teraputico 1 ten dran asma intermitente, en el escaln 2 asma per-sistente leve, en los escalones 3 y 4 asma persistente moderada y en los escalones 5 y 6 asma persistente grave (tabla 23). [D]

Evaluar el control para ajustar el tratamiento. Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clnico y teraputico de la enferme dad debe dirigirse a lograr y mantener el control. Por lo tanto, el grado de control determinar las decisiones sobre el tra-tamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, segn los pasos o escalones tera puticos que se muestran en el apartado correspon-diente. [D]

Mtodos de medicin del control Tal como se define el control, es necesario utilizar un conjunto de

pruebas para su evaluacin77. La herramienta fundamental para eva-

Tabla 21Clasificacin de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave

Sntomas diurnos No (2 das o menos a la semana) Ms de 2 das a la semana Sntomas a diario Sntomas continuos (varias veces al da)

Medicacin de alivio (agonista 2 adrenrgico de accin corta)

No (2 das o menos a la semana) Ms de 2 das a la semana, pero no a diario

Todos los das Varias veces al da

Sntomas nocturnos No ms de 2 veces al mes Ms de 2 veces al mes Bastante MuchaLimitacin de la actividad Ninguna Algo Bastante MuchaFuncin pulmonar (FEV1 o PEF)

% terico> 80% > 80% > 60% < 80% 60

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al ao Dos o ms al ao Dos o ms al ao

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.

Figura 2. Relacin entre la gravedad y el control en el asma. El nivel de control refleja en gran medida la adecuacin del tratamiento. Algunos pacientes tienen un asma gra-ve de control difcil (ACD). (Modificado de Osborne76)

Tabla 22Clasificacin del control del asma en adultos

BIEN controlada (todos los siguientes) PARCIALMENTE controlada (cualquier medida en cualquier semana)

MAL controlada

Sntomas diurnos Ninguno o 2 das a la semana > 2 das a la semana S 3 caractersticas de asma parcialmente controladaLimitacin de actividades Ninguna Cualquiera

Sntomas nocturnos / despertares Ninguno CualquieraNecesidad medicacin de alivio (rescate)

(agonista 2 adrenrgico de accin corta)Ninguna o 2 das a la semana > 2 das a la semana

Funcin pulmonar FEV1 > 80 % del valor terico < 80 % del valor terico PEF > 80 % del mejor valor personal < 80 % del mejor valor personalCuestionarios validados de sntomas ACT 20 16-19 15 ACQ 0,75 1,5 no aplicableExacerbaciones Ninguna 1/ao 1 en cualquier semana

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control del asma.



luar el control del proceso es la visita mdica continuada de segui-miento. En esta visita se eva luar la presencia de sntomas y se obje-tivarn los signos de actividad de la enfermedad, la presencia de exacerbaciones y visitas a Urgencias, la influencia de la enfermedad en la vida diaria y la actividad del paciente, la pre sencia de posibles efectos adversos y, por ltimo, y de importancia capital, el cumpli-miento teraputico, incluyendo un recuerdo del plan de auto cuidados y acciones ante la descompensacin de la enfermedad, tratando de reforzar en cada visita la relacin entre el profesional sanitario y el paciente. [C]

Con el fin de facilitar y estandarizar la evaluacin del control se han des arrollado diversos cuestionarios sencillos y fciles de cumpli-mentar por el paciente. De ellos, han sido validados y adaptados cul-turalmente para su uso en Espaa el Test de Control del Asma (ACT)78,79 y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ)80,81. El ACT tie-ne una validacin ms detallada para su uso en la clnica diaria ya que cuenta con puntos de corte bien defini dos, de forma que una puntuacin igual o superior a 19 es muy consis tente con asma bien controlada, puntuaciones entre 19 y 16 con asma parcialmente o no bien controlada y puntuaciones inferiores a 15 con asma mal contro-lada78-79. [C]

Existen herramientas especficas validadas y adaptadas al espaol para me dir la calidad de vida, tanto en adultos82 como en nios con asma83. No obstante, en la actualidad se considera que su uso resulta ms adecuado en el mbito de la investigacin que en el de la prc-tica clnica. Adems, habitualmente su cumplimentacin precisa de una inversin de tiempo considerable, a pesar de que existen versio-nes reducidas84. Por ambas ra zones, no se recomienda su empleo en la asistencia clnica diaria3. [C]

La segunda herramienta en el control de la enfermedad es la es-pirometra forzada. El FEV1 es capaz de ajustar con mayor precisin el dominio control actual78-79 y tambin aporta datos para valorar el riesgo futuro de exacer baciones85. Es una buena medida para cuanti-ficar la prdida progresiva no reversible de funcin pulmonar. [C]

La utilidad de los denominados marcadores no invasivos de acti-vidad inflama toria en la medicin del control del asma contina siendo un tema sujeto a debate, siendo objeto de intensa investiga-cin, en especial la determinacin de FENO. Estudios recientes, inclu-yendo un metaanlisis, constatan que su medicin no aade benefi-cios al seguimiento tradicional definido por las guas86-87. No obstante, el uso de estos marcadores es til en determinados grupos de pacientes. El anlisis citolgico de muestras de esputo puede te-ner un papel en la valoracin del control de pacientes adultos con asma grave y que presentan mltiples exacerbaciones, disminuyen-do significativa mente el nmero de las mismas88. [C]

Clasificacin del asma infantil

Gravedad del asma Las clasificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto son

difciles de aplicar en nios, sobre todo en los ms pequeos. El asma en el nio es fun damentalmente episdica, en ocasiones con crisis graves, pero con pocos sntomas entre las exacerbaciones. El nivel de gravedad depende de los sn tomas (nmero de crisis y situacin entre las crisis: fundamentalmente tole rancia al ejercicio y sntomas noc-turnos), la necesidad de broncodilatador de rescate y los valores de la exploracin funcional respiratoria. En nios peque os en los que no sea posible realizar un estudio de la funcin pulmonar se clasifica la gravedad de acuerdo con la sintomatologa exclusivamente. [D]

En el nio se definen dos patrones principales: asma episdica y asma per sistente. El asma episdica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del nmero de crisis que presente. El asma persistente en el nio no puede considerarse como leve, sino que al menos es moderada o grave29 (tabla 25). [D]

Figura 3. Dominios que conforman y determinan el grado de control.

Tabla 23Clasificacin de la gravedad del asma cuando est bien controlada con el tratamiento (distribuido en escalones)

Gravedad Intermitente Persistente

Leve Moderada Grave

Necesidades mnimas de tratamiento para mantener el control

Escaln 1 Escaln 2 Escaln 3 o escaln 4

Escaln 5 o escaln 6


La gravedad del asma se establecer al inicio, cuando el paciente no recibe tratamiento. Si el paciente ya est siendo tratado, la gravedad se determinar en funcin de las necesidades mnimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control.

R2

El control debe ser evaluado de forma peridica y el tratamiento debe ajustarse para alcanzar y mantener el control. El control tiene dos componentes fundamentales: el control actual y el riesgo futuro.

R2

Es conveniente determinar el nivel de control del asma mediante visitas mdicas regulares de seguimiento que consten de una anamnesis bien dirigida y completa, un examen fsico detallado y una espirometra forzada.

R2

Se puede valorar el nivel de control de forma objetiva mediante cuestionarios validados de sntomas (ACT y ACQ) y, en casos individualizados, mediante la medicin de biomarcadores inflamatorios.

R2



El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo, incluso puede variar a lo largo del ao, lo que dificulta su clasifica-cin. La mayora de los nios pequeos tienen asma exclusivamente durante las infeccio nes virales y, por tanto, pueden tener un asma moderada o grave duran te el invierno y estar asintomticos durante la primavera y el verano. [D]

Otros, como los nios alrgicos a plenes, tendrn asma exclusi-vamente durante la primavera (esto ocurre con ms frecuencia en las regiones con clima continental). Para tipificar correctamente un asma es necesario especificar, adems de la gravedad, los factores desenca-denantes en el paciente y el grado de control de la misma. [D]

La clasificacin se realiza cuando el paciente est sin tratamiento. Una vez que se consiga el control del asma, la medicacin necesaria para mantener al nio asintomtico indicar, mejor que los snto-mas, el grado de gravedad. [D]

Control Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del

asma en el nio, pero el nico que est validado en espaol es el cuestionario CAN (Control del Asma en Nios) (tabla 26). Dispone de una versin para nios de 9 a 14 aos y otra para padres (nios de 2 a 8 aos), que evala nueve preguntas sobre la clnica en las ltimas cuatro semanas y se punta entre 0 (buen control) y 36 (mal con-trol). Se considera que un paciente est mal controlado cuando tiene una puntuacin igual o mayor a 889. Adems del control clnico que se valora con el cuestionario CAN, es importante evaluar la funcin pulmonar mediante espirometra y probablemente el control de la inflamacin mediante la medicin de FENO.

Tratamiento de mantenimiento

Objetivos

El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mante-ner el con trol de la enfermedad lo antes posible, adems de prevenir las exacerba ciones y la obstruccin crnica al flujo areo y reducir su mortalidad. Los objetivos del tratamiento (tabla 28), tanto en su ver-tiente de controlar los sntomas diarios (dominio control actual) como para prevenir las exacerba ciones y la prdida progresiva de funcin pulmonar (dominio riesgo futu ro), pueden alcanzarse en una gran mayora de pacientes con un trata miento adecuado.

Para conseguirlos se seguir una estrategia global e individualiza-da a largo plazo basada en el tratamiento farmacolgico ptimo ajus-tado y medidas de supervisin, control ambiental y de educacin del asma90. El tratamien to farmacolgico debe ajustarse segn el nivel de control del paciente, sin olvidar las opciones teraputicas ms efectivas, la seguridad y el coste de las distintas alternativas, tenien-do en cuenta la satisfaccin del paciente con el nivel de control al-canzado. Es necesaria una evaluacin peridica del enfermo para

Tabla 25Clasificacin de la gravedad del asma en nios

Episdica ocasional Episdica frecuente Persistente moderada Persistente grave

Episodios De pocas horas o das de duracin < de uno cada 10-12 semanas

Mximo 4-5 crisis/ao

< de uno cada 5-6 semanasMximo 6-8 crisis/ao

> De uno cada 4-5 semanas Frecuentes

Sntomas intercrisis Asintomtico, con buena tolerancia al ejercicio

Asintomtico Leves Frecuentes

Sibilancias Con esfuerzos intensos Con esfuerzos moderados Con esfuerzos mnimosSntomas nocturnos 2 noches por semana > 2 noches por semanaMedicacin de alivio (agonista 2

adrenrgico de accin corta) 3 das por semana > 3 das por semana

Funcin pulmonar FEV1 > 80% < 80% > 70% < 80% < 70% Variabilidad PEF < 20% < 20% > 20% < 30% > 30%

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.

Tabla 26Cuestionario del control del asma (CAN) en nios89

1. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tosido durante el da en ausencia de resfriados/constipados?

4. Ms de una vez al da. 3. Una vez al da. 2. De 3 a 6 veces por semana. 1. Una o 2 veces por semana. 0. Nunca.2. Durante las ltimas cuatro semanas,

con qu frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

4. Ms de una vez por noche. 3. Una vez por noche. 2. De 3 a 6 veces por semana. 1. Una o 2 veces por semana. 0. Nunca.3. Durante las ltimas cuatro semanas,

con qu frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el da?

4. Ms de una vez al da. 3. Una vez al da. 2. De 3 a 6 veces por semana. 1. Una o 2 veces por semana. 0. Nunca.4. Durante las ltimas cuatro semanas,

con qu frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche?

4. Ms de una vez por noche. 3. Una vez por noche. 2. De 3 a 6 veces por semana. 1. Una o 2 veces por semana. 0. Nunca.5. Durante las ltimas cuatro semanas,

con qu frecuencia le ha costado respirar durante el da?

4. Ms de una vez al da. 3. Una vez al da. 2. De 3 a 6 veces por semana. 1. Una o 2 veces por semana. 0. Nunca.

6. Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

4. Ms de una vez por noche. 3. Una vez por noche. 2. De 3 a 6 veces por semana. 1. Una o 2 veces por semana. 0. Nunca.7. Cuando el nio hace ejercicio (juega,

corre, etc.) o re a carcajadas, tiene tos o pitos/silbidos?

4. Siempre. 3. Casi siempre. 2. A veces. 1. Casi nunca. 0. Nunca.8. Durante las ltimas cuatro semanas,

cuntas veces ha tenido que ir de urgencias debido al asma?

4. Ms de 3 veces. 3. Tres veces. 2. Dos veces. 1. Una vez. 0. Ninguna.9. Durante las ltimas cuatro semanas,

cuntas veces han ingresado en el hospital al nio debido al asma?

4. Ms de 3 veces. 3. Tres veces. 2. Dos veces. 1. Una vez. 0. Ninguna.


La clasificacin del asma del nio debera realizarse cuando est sin tratamiento.

R2

En los nios, con el objetivo de tipificar correctamente el asma, adems de la gravedad, es importante identificar los factores precipitantes y establecer el grado de control.

R2



determinar si se cumplen los objetivos. Existen cuestionarios valida-dos que evalan de forma objetiva el nivel de control de la enferme-dad. [C]

Prevencin de las exacerbaciones y control del asma

El tratamiento del asma debe seguir un plan global, consensuado entre el mdico y el paciente (y eventualmente su familia), en el que deben quedar cla ros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificacin o adaptacin a las circunstancias cam-biantes de la enfermedad. La diferenciacin de los dominios control actual y riesgo futuro en el control es importante, por que se ha do-cumentado que stos pueden responder de forma distinta al trata-miento91. Por ejemplo, algunos pacientes pueden tener un buen con-trol diario del asma y, sin embargo, sufrir exacerbaciones. [C]

El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente est siempre controlado. Esta forma cclica de ajuste del tratamiento implica que el control del asma debe ser evaluado de forma objetiva (tabla 22), que se trata al paciente para alcanzar el control y que se le revisa peridicamente para mantenerlo. Es decir, si el asma no se encontrara bien controlada, el tratamiento debe au-mentarse en los escalones teraputicos que sean necesarios para lo-grar el control. [D]

Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente con el fin de determinar las necesidades teraputicas mnimas que son necesarias para mantener el control92. [C]

Los frmacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, tambin llamados de rescate. Los me-dicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante periodos prolongados, incluyen glucocorticoides in-halados o sistmicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas 2 adrenrgicos de accin larga, teofilina de liberacin retardada y an-ticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Las cromonas han cado en desuso por su menor eficacia.

Los medicamentos de alivio se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstriccin de forma rpida, y entre ellos se en-cuentran los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (de eleccin) (tabla 29) y los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

Los seis escalones teraputicos (fig. 4) para alcanzar el control del asma son:

Escalones Escaln 1. El primer paso consiste en el uso de agonistas 2 adre-

nrgicos de accin corta inhalados (salbutamol o terbutalina) exclu-sivamente a demanda y se reserva para los pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves (un mxi mo de dos das a la semana y de corta duracin), sin sntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada. El paciente se encuentra asintomtico entre los episodios y mantiene una funcin pulmonar normal, aunque no est exento del riesgo de sufrir exacerbaciones. Para la inmensa mayora de pa-cientes, el tratamiento indicado para el alivio rpido de los sntomas es un agonista 2 adrenrgico de accin corta inhalado93. [A]

El uso de un agonista 2 adrenrgico de accin corta inhalado a demanda ms de dos das a la semana para tratar los sntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) in-dica un control del asma inadecua do y requiere iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento93. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados administrados con una antelacin de unos 10-15 mi-nutos son los medicamentos de eleccin para prevenir la bronco-constriccin inducida por ejercicio94. [A]

Slo en los raros casos de intolerancia a los agonistas 2 adrenr-gicos de accin corta se recomienda utilizar un anticolinrgico inha-lado como me dicacin de alivio2. [D]

Escaln 2. El tratamiento de eleccin en este nivel es un glucocor-ticoide inhalado (beclometasona, budesnida, fluticasona o mome-tasona) a dosis bajas de forma regular95-98. Este escaln suele ser el inicial para la mayora de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. [A]

La dosis habitual oscila entre 200 y 400 g/da de budesnida o equivalen te. La dosis equipotente de los glucocorticoides ms utili-zados se mues tra en la tabla 302.

Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento ms efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para con-trolar los sntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacer-baciones98. La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma in-termitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los sntomas diarios que con el tra tamiento regular99. [A]

En este nivel tambin pueden utilizarse como tratamiento alter-nativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o anti-leucotrienos (montelukast y zafirlukast)100-101, aunque en el trata-miento a largo plazo son superiores los glucocorticoides inhalados100. Los pacientes que estn bien controlados con una dosis baja de glu-cocorticoides inhalados no con siguen mantener el mismo grado de control con montelukast102. [A]

Los antileucotrienos estaran especialmente indicados como al-ternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir glucocor-ticoides inhalados, que tienen efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la tcnica de inhalacin o que presentan rini-tis alrgica concomitante103-104. [B]

No existe evidencia de que la adicin de un agonista 2 adrenrgi-co de accin larga aporte un beneficio significativo en este nivel105. Existen otras opciones disponibles, aunque no recomendables como tratamiento de pri mera lnea. Las teofilinas de liberacin retardada muestran una eficacia dis creta como broncodilatadores y como anti-inflamatorios106,107 [B] y pueden causar efectos adversos de leves a graves. Las cromonas (cromoglicato disdico y nedocromil sdico) muestran una eficacia comparativamente menor, aunque su toleran-cia es buena108. [A]

Escaln 3. En este nivel, el tratamiento de eleccin es la combina-cin de un glucocorti coide a dosis bajas con un agonista 2 adrenr-gico de accin larga (salmeterol o formoterol) inhalados77,109-113, que pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o

Tabla 28Objetivos del tratamiento del asma

En el dominio control actual Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico. Uso de agonista 2 adrenrgico de accin corta no ms de dos das a la semana. Mantener una funcin pulmonar normal o casi normal. Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fsico. Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.En el dominio riesgo futuro Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad. Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar. Evitar los efectos adversos del tratamiento

Tabla 29Caractersticas de los agonistas 2 adrenrgicos inhalados

Frmaco Cantidad por inhalacin (g) Tiempo del efecto (minutos)

Inhalador presurizado

Polvo seco Inicio Mximo Duracin

Accin corta Salbutamol 100 100 3-5 60-90 180-360 Terbutalina 500 3-5 60-90 180-360Accin larga Formoterol 12 4,5-9-12 3-5 60-90 660-720 Salmeterol 25 50 20-45 120-240 660-720



por separado. Con esta combinacin disminuyen los sntomas, mejo-ra la funcin pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicacin de alivio de forma ms pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides [A]. No obstante, es necesario realizar una adecuada valoracin individualizada del riesgo/beneficio con ambas estrategias. Las combinaciones comercializadas en Espaa son: fluti-casona con salmeterol, budesnida con formoterol y beclometasona con formoterol. Los agonistas 2 adrenrgicos de accin larga nunca deben utilizarse en monoterapia.

El formoterol es un agonista 2 adrenrgico de accin larga pero de inicio rpido. Por este motivo, si se elige la combinacin de bude-snida/formo terol puede utilizarse tanto como tratamiento de man-tenimiento como de alivio (SMART). Dicha estrategia proporciona una reduccin de las exacerba ciones y un mejor control del asma, pese a precisar una menor cantidad de glucocorticoides114-120. [A]

Otra opcin en este nivel sera aumentar la dosis de glucocorticoi-des hasta dosis medias110,121,122. Alternativamente, puede utilizarse un glucocorticoi de inhalado a dosis bajas asociado a un antileucotrieno,

que ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y, aunque no es tan efi caz como la combinacin de glucocorticoide y un agonista 2 adrenrgico de accin larga, ofrece una excelente se-guridad123-125. [A]

Escaln 4. El tratamiento de eleccin en este nivel es la combina-cin de un glucocor ticoide inhalado a dosis medias con un agonista 2 adrenrgico de accin larga77,110,126. [B]

Como alternativa puede utilizarse la combinacin de un glucocor-ticoide inhalado a dosis medias con un antileucotrieno, aunque la adicin del ago nista 2 adrenrgico de accin larga al glucocorticoide es superior en la prevencin de exacerbaciones, en el control diario de sntomas y en la mejora de la funcin pulmonar124. [B]

Escaln 5. El siguiente paso consiste en aumentar la dosis de glu-cocorticoides inhala dos hasta una dosis alta en combinacin con un agonista 2 adrenrgico de accin larga77,110,126 [B]. A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se administran habitualmente dos veces al da, pero con la budesnida puede aumentarse la efica-cia teraputica aumentando la frecuencia de adminis tracin hasta cuatro veces al da127.

Se pueden aadir otros frmacos de mantenimiento, un subgrupo de pa cientes puede responder a la adicin de antileucotrienos128 y teofilinas de liberacin retardada129. [C]

En los casos de asma alrgica mal controlada con dosis altas de glucocorti coide y agonista 2 adrenrgico de accin larga se puede aadir el anticuer po monoclonal anti-IgE (omalizumab) por va subcutnea, que mejora los sn tomas diarios130 y disminuye las exa-cerbaciones131-133, incrementando el control global de la enferme-dad. [A]

Figura 4. Escalones teraputicos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto.

Tabla 30Dosis equipotentes de los glucocorticoides inhalados

Frmaco Dosis baja (g/da) Dosis media (g/da) Dosis media (g/da)

Beclometasona dipropionato

200-500 501-1.000 1.001-2.000

Budesnida 200-400 401-800 801-1.600Fluticasona 100-250 251-500 501-1.000Ciclesonida 80-160 161-320 321-1.280Mometasona

furoato200-400 401-800 801-1.200



Escaln 6. En aquellos pacientes cuyo asma permanezca mal con-trolada a pesar de uti lizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinacin con un ago nista 2 adrenrgico de accin larga, con o sin otros frmacos de manteni miento (antileucotrienos, teofilina, omalizumab), y que tengan limitacin diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adicin de glucocor-ticoides orales (siempre a la dosis ms baja eficaz y du rante el mni-mo tiempo posible)134,135, aunque tambin se asocia con efec tos ad-versos, en ocasiones graves. [D]

Inhaladores y nebulizadores Los frmacos para el asma se pueden administrar por distintas

vas (oral, inhalatoria y endovenosa), pero las ventajas de la va inha-latoria hacen que sta sea la de eleccin136,137 [C]. Los dispositivos de inhalacin ms habituales son el inhalador presurizado, que se pue-de utilizar con o sin cmara espa ciadora (Volumatic, Aerochamber, Aeroscopic, Babyhaler, Nebucham ber, Inhalventus, Procham-ber, Optichamber e Ildor), el inhalador pre surizado con solucin de partculas extrafinas (Modulite), los dispositivos de polvo (Tur-buhaler, Accuhaler, Aerolizer, Novolizer, Handihaler, Easyhaler y Twisthaler) y los nebulizadores (jet o ultrasnicos), cada uno con caractersticas diferenciales que deben considerarse al prescribir-los138,139. La edad y la destreza del paciente son los factores ms importan tes para elegir el dispositivo ms adecuado en cada caso. La utilizacin de hidrofluoroalcanos (HFA) como propelente en los in-haladores presurizados aumenta el depsito pulmonar140, por lo que su utilizacin puede afectar a las dosis, que debern ser ajustadas segn las indicaciones del fabricante.

El principal inconveniente de esta va es la dificultad de la tcnica de inha lacin con los diferentes dispositivos, especialmente con los inhaladores presurizados, por la necesidad de una correcta coordina-

cin entre la pul sacin y la inhalacin. El uso de cmaras espaciado-ras evita el problema de la coordinacin, mejora la distribucin y la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial, reduce el depsito de partculas del frmaco en la orofarin ge, disminuye la tos y la po-sibilidad de candidiasis oral (que puede asociar se al uso de glucocor-ticoides inhalados), disminuye la biodisponibilidad sis tmica y en consecuencia, el riesgo de efectos deletreos sistmicos141-143. Con los inhaladores de polvo la tcnica de inhalacin es ms fcil, aunque el depsito pulmonar depende del flujo inspiratorio, que debe ser relativa mente alto (> 60 l/minuto)139. Un aspecto fundamental en la utilizacin de los dispositivos de inhalacin es que el paciente debe estar bien adiestrado en su utilizacin138,144,145. Para ello, una vez ele-gido el dispositivo hay que explicarle sus caractersticas y tcnica apropiada de inhalacin, mostrarle cmo se usa, pedirle que realice las maniobras de inhalacin (con un dispo sitivo placebo) y corregir los posibles errores. La tcnica de inhalacin deber ser revisada en todas las visitas sucesivas.

Los nebulizadores no son los dispositivos de eleccin para el tra-tamiento de mantenimiento habitual y deberan utilizarse slo en situaciones especiales139.

Otros tratamientos

Control ambiental Los asmticos fumadores presentan sntomas ms graves, peor

respuesta al tratamiento con glucocorticoides y una prdida acelera-da de la funcin pulmonar146,147. La proporcin de asmticos fumado-res es elevada y simi lar a la de la poblacin general, siendo por tanto el primer objetivo del con trol ambiental conseguir que el paciente abandone el tabaquismo. Para ello se debe informar al paciente sobre los mtodos adecuados para conseguir la deshabituacin148. La expo-sicin a contaminantes ambientales y la expo sicin pasiva al humo de tabaco, por un lado, empeoran el curso del asma y, por otro, son un factor de riesgo para desarrollar asma en la infancia30. [C]

En el asma alrgica se deben considerar recomendaciones espec-ficas una vez que se hayan confirmado las sensibilizaciones a los dis-tintos alrgenos en cada paciente. Las medidas ms eficaces son aqullas que permiten dis minuir drsticamente los niveles de expo-sicin, como las que se pueden aplicar en muchos casos de asma la-boral (cambio de puesto de trabajo) o asma por epitelios (retirar los animales del domicilio)149-152 y cuando stas se instauran de forma precoz en la evolucin de la enfermedad (ver asma ocupacional). [C]

Las medidas individuales aisladas, como por ejemplo el uso de fundas de colchn o el de acaricidas, no son efectivas, ni siquiera para reducir los ni veles de exposicin153-155. Sin embargo, con la apli-cacin de intervencio nes especficas combinadas se consigue una reduccin significativa del grado de exposicin alergnica y, en con-secuencia, eficacia clnica149,156,157.

Un ensayo aleatorizado, con 937 pacientes con asma moderada-grave no controlada y sensibilizados al menos a un alrgeno domstico, en el que se aplicaron un conjunto de medidas (fundas impermeables, aspiradores y purificadores de aire en el dormitorio ambos con filtro HEPA, planes de desinfectacin de cucarachas) asociadas a un progra-ma general de educa cin, durante un ao, obtuvo una reduccin signi-ficativa de los sntomas y de las visitas mdicas no programadas149. [B]

Por el contrario, dos revisiones sistemticas con metaanlisis concluyen que la eficacia de las medidas de control ambiental frente a caros es esca sa en los pacientes con rinitis158 y nula para los pa-cientes con asma155. No obstante, este metanalisis ha sido cuestio-nado por la inapropiada selec cin de los estudios incluidos en el mismo159. [B]

Diversos factores, como las condiciones climticas, el tipo de construccin, de mobiliario y ajuar o los hbitos de vida, pueden te-ner una notable in fluencia en la efectividad de estas medidas. Por tanto, la generalizacin de los resultados de un programa determina-do puede ser cuestionable.


En pacientes con sntomas de asma, y en cualquiera de los escalones teraputicos, se recomienda utilizar un agonista 2 adrenrgico de accin corta a demanda para el alivio rpido de los mismos.

R1

Los agonistas 2 adrenrgicos de accin corta, administrados con una antelacin de unos 10-15 minutos, son los medicamentos de eleccin para prevenir la broncoconstriccin inducida por el ejercicio fsico.

R1

Se recomienda emplear agonistas 2 adrenrgicos de accin corta inhalados administrados a demanda para el tratamiento del asma intermitente (escaln 1).

R1

El tratamiento de eleccin en el asma persistente leve (escaln 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos.

R1

En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de eleccin la combinacin de un glucocorticoide a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln 4) con un agonista 2 adrenrgico de accin larga inhalados.

R1

En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escaln 3) o medias (escaln 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos.

R1

La combinacin budesnida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reduccin de las exacerbaciones y una mejora de los sntomas diarios, incluso con una reduccin en la dosis de glucocorticoides.

R1

En el asma persistente grave (escaln 5) se recomienda como tratamiento de eleccin un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinacin con un agonista 2 adrenrgico de accin larga.

R1

En pacientes con asma alrgica grave mal controlada, considerar la utilizacin de omalizumab.

R1

En el asma grave mal controlada, a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados y un agonista 2 adrenrgico de accin larga (escaln 6), con o sin otros frmacos de mantenimiento, es necesario considerar la adicin de glucocorticoides orales.

R2

La va inhalatoria es la de eleccin para el tratamiento del asma. El uso de cmaras espaciadoras evita el problema de la coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin, mejora la distribucin y la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial.

R2



Algunos pacientes asmticos, en especial los que cursan con poli-posis naso sinusal, pueden presentar broncoespasmo cuando se les administra aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Muchas de estas reacciones son graves o incluso mortales160, por lo cual es necesario que los pacientes estn correctamente diagnostica-dos, bien por una historia clnica evidente (varias reacciones a distin-tos AINE) o mediante provocacin oral, que puede ser sustituida en los casos graves por la provocacin inhalatoria bronquial o nasal161,162. La mejor alternativa como analgsico para estos pacientes (tabla 32) es el paracetamol administrado en dosis inferiores a 650 mg por toma, puesto que algunos pacientes pueden presentar crisis de bron-coespasmo, con mayor frecuencia si se utilizan dosis elevadas. Los opiceos, como el tra madol o la codena, tambin se consideran anal-gsicos alternativos seguros. Como frmacos antiinflamatorios se pueden emplear los glucocorticoides. Los inhibidores selectivos (me-loxicam) o especficos (celecoxib, etoricoxib) de la COX-2 pueden ser otra alternativa, si bien antes de recomendarlos es conveniente con-firmar la tolerancia a los mismos163. Este tipo de estudios deben ser realizados en centros con experiencia. [C]

Inmunoterapia con alrgenos La inmunoterapia por va subcutnea con vacunas de alrgenos es

un tra tamiento eficaz para el asma alrgica bien controlada con ni-veles bajos o medios de tratamiento (escalones teraputicos 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a aeroalrgenos comunes que sea clnicamente relevante, se utilicen extractos bien carac terizados y estandarizados164,165 y se evite el uso de mezclas complejas166 [A]. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o no controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas gra ves, incluso morta-les167,168. Por ello la inmunoterapia subcutnea debera ser prescrita por mdicos especialistas con experiencia en este tratamien to y ad-ministrada en centros que dispongan de las medidas bsicas para el tratamiento inmediato de una posible reaccin. [B]

La bsqueda de alternativas ms seguras y convenientes para el paciente ha estimulado el estudio de la eficacia de la inmunoterapia sublingual. Dos revisiones sistemticas concluyen que es capaz de reducir significativa mente las manifestaciones bronquiales en nios y adolescentes con asma alrgica169,170. La mayora de los ensayos cl-nicos que han demostrado efi cacia clnica lo han hecho con extractos bien caracterizados y a dosis muy superiores a las habitualmente uti-lizadas en la inmunoterapia subcutnea. El perfil de tolerancia de la inmunoterapia sublingual es ptimo y no se han descrito reacciones mortales. [B]

Por el momento no existen estudios comparativos coste-efectivi-dad de la inmunoterapia frente a la farmacoterapia convencional. No obstante, la inmunoterapia aporta como ventajas adicionales el man-tenimiento de los beneficios clnicos obtenidos hasta varios aos des-pus de la retirada del tra tamiento171,172, el freno de la progresin de la rinoconjuntivitis alrgica por plenes al desarrollo de asma172 o la apa-ricin de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles173. [B]

Vacunacin antigripal y antineumoccica La vacunacin antigripal174-175 y la neumoccica176 no han mostra-

do eficacia en la prevencin de exacerbaciones de asma. [A]

Educacin

La educacin del paciente asmtico reduce el riesgo de padecer una exa cerbacin, aumenta su calidad de vida y reduce los costes sanitarios77,177, por lo que forma parte indispensable del tratamiento integral de la enfer medad2,4,178-182. La educacin tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y las habilida-des necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento tera-putico. Ello conlleva un ptimo con trol de la enfermedad y una mayor autonoma para el paciente. [A]

Desde un punto de vista prctico183, la educacin debe contem-plar dos grandes aspectos: transmisin de conocimientos y adquisi-cin de habilidades (tabla 34). Respecto a la informacin que el pa-ciente debe recibir sobre el asma, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad del asma que padece y el grado de implicacin necesario en su autocon-trol y tratamiento. En relacin con las habilidades que se deben de-sarrollar, se le adiestrar y monitorizar, siem pre que sea posible, en la toma de la medicacin prescrita y el grado de cumplimiento pos-terior, en la tcnica de los dispositivos de inhalacin que utilice, en el reconocimiento de las agudizaciones y su actuacin y en la evi-tacin de los desencadenantes alergnicos184,185. [A]

Para que la educacin sea efectiva es importante establecer una relacin de confianza entre el equipo sanitario y el paciente, de for-ma que ste pueda exponer sus dudas, preocupaciones y miedos. El profesional sanita rio deber utilizar un lenguaje comprensible para los pacientes y/o sus familiares, aclarando aquellos conceptos ex-puestos que no hayan sido del todo comprendidos e invitndoles a exponer las dudas y preguntas que hayan podido surgir. Adems, deber establecer con el paciente objetivos comunes, siempre con planes escritos e individualizados.

El programa educativo debe contemplar la elaboracin de planes de accin. Son un conjunto de instrucciones escritas de forma indivi-dualizada para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad y con-trol de su asma y el tratamien to habitual prescrito. Su principal ob-jetivo es la deteccin precoz del agrava miento del asma y la rpida instauracin de acciones para su rpida remisin. El grado de con-

Tabla 32Analgsicos y antiinflamatorios que podran ser utilizados en los pacientes con into-lerancia a los AINE

Analgsicos Paracetamol en tomas 650 mg. Opiceos: tramadol, codena, dextropropoxifeno.Antiinflamatorios Glucocorticoides. Inhibidores selectivos de COX2: meloxicam. Inhibidores especficos de COX2: celecoxib, etoricoxib.


En el asma alrgica se recomienda estudiar las posibles sensibilizaciones del paciente a distintos alrgenos

R1

En el asma alrgica por caros no se recomienda realizar medidas aisladas de control ambiental.

R2

En el asma alrgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones 2-4), siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente a aer

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