Escuela de Enfermera

GUA DE APRENDIZAJE ADMINISTRACION DE INSULINA SUBCUTANEA I. Datos generales Administracin de insulina subcutnea. Estudiantes de la carrera de Enfermera de UDLA cursando semestre. Prerrequisito Duracin del taller Alumnos por docente Realizado por Materiales necesarios ENF 401, ENF 402 y ENF 404. 60 minutos. 12 alumnos. E.U Irene Flores Vsquez. II. Objetivos Terminales Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Indicacin Mdica en ficha clnica o receta que solicit realizar el procedimiento. bandeja. Jeringa de insulina de 30-50 o 100 unidades. Frasco de insulina. Alcohol al 70%. Torulas de algodn. Maniqu de puncin subcutnea. Caja de cortupunzantes. quinto

Nombre del Taller: Dirigido a

Realizar la tcnica de administracin de Insulina subcutnea.

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II. Introduccin:

Aspectos generales:

La Insulina es una hormona, polipptido de 51 aminocidos dispuesto en dos cadenas, unidas por diferentes puentes disulfuro. La insulina es sintetizada a partir de un precursor de cadena nica conocido como proinsulina, esta sntesis y su posterior almacenamiento especficamente en las clulas beta de los islotes de Langerhans. Tiene la principal funcin de actuar en el mecanismo de la glucosa, principalmente: Hgado Estimula la utilizacin de glucosa promoviendo la glucognesis. Estimula el depsito de glucgeno. Reduce o inhibe la produccin heptica de glucosa (Glucogenolisis). Reduce o inhibe la formacin de glucosa a partir de amino cidos (Gluconeognesis). ocurren en el pncreas,

Msculo Esqueltico

Mejora la disponibilidad, almacenaje y oxidacin de la glucosa. Estimula la traslocacin del transportador GLUT-4 del citoplasma a la membrana celularmuscular. Adiposito

Disminuye la liplisis en el adiposito y con ello la disponibilidad de glicerol para lagluconeognesis. La glucosa es el mayor estmulo para la liberacin de Insulina por la clula Beta, la que normalmente es secretada siguiendo un patrn bifsico caracterizado por una fase inicial aguda, seguida por una fase sostenida (Figura N1), hecho importante a resaltar, ya que uno de aspectos a considerar en la diabetes mellitus es la prdida temprana de este pico de liberacin aguda y uno de los enfoques del tratamiento est orientado a restituirlo.

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La secrecin de insulina fisiolgica tiene dos componentes, uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglicemia. En personas sanas, inmediatamente despus de ingerir alimentos se secreta insulina desde las clulas beta a la circulacin portal, alcanzando insulinemias elevadas, con niveles mximos de hasta 80 uU/ml a los 30 minutos (3), seguido por una disminucin de los valores basales al cabo de 2-3 horas. La insulina secretada, se une a las clulas del tejido adiposo, hgado y msculo estimulando la entrada de nutrientes a la clula y evitando as un ascenso excesivo de la glicemia en el perodo post prandial. Por otro lado durante el perodo de ayunas, la insulina conocida en esta fase como insulina basal, desempea un papel crucial ya que inhibe la neoglucognesis heptica y evita la hiperglicemia en ayunas. Otra de sus funciones durante este perodo es la de inhibir la liplisis desde el tejido adiposo, lo que produce un descenso en el aporte de cidos grasos al hgado, evitndose as la cetognesis. La secrecin basal de insulina al sistema porta se produce en forma continua, aunque en niveles muy bajos, alcanzando directamente el hgado donde ejerce su principal funcin. Si bien la secrecin de insulina es continua durante el perodo comprendido entre 2 comidas, los valores varan durante el da, de modo que los requerimientos de insulina basal son un 30% superiores en la madrugada en relacin a las primeras horas de la noche.

La insulina como tratamiento. Han transcurrido ms de 91 aos desde que Banting y Best aislaran por primera vez la insulina desde el pncreas de un perro en 1921 y desde la primera inyeccin de insulina a un paciente diabtico el 12 de Enero de 1922, en el Hospital General de Toronto. En los siguientes aos se mejoraron las tcnicas de aislamiento y purificacin, convirtindose rpidamente en un tratamiento eficaz para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1; pero, debido a su corta accin, eran necesarias mltiples inyecciones al da. Por lo que otro hito trascendental ocurri en 1936 cuando Hagedorn descubri que la actividad biolgica de la insulina puede ser prolongada con la adicin de diversas protenas bsicas como la protamina, proveniente del salmn, dando origen a la insulina NPH (Neutral Protamin Hagedorn). Ese mismo ao Scott y Fisher demuestran que la adicin de zinc tambin poda prolongar la vida media de la insulina Inicialmente las insulinas utilizadas eran de origen animal: bovino y porcino, que si bien tienen algunas diferencias en la secuencia aminoacdica con la humana, tienen un perfil de accin biolgico similar. Posteriormente con el uso de la ingeniera gentica ha sido posible sintetizar insulina humana, dando lugar a la insulina semisinttica (obtenida a partir de insulina porcina por sustitucin en la cadena B del aminocido alanina por treonina) y a la insulina biosinttica (obtenida por biotecnologa con ADN recombinante de origen bacteriano o de levadura). Los ltimos avances han conducido al desarrollo de los anlogos de insulina, logrados mediante modificacin de la estructura primaria de la insulina, cuyo objetivo es mejorar el perfil farmacocintico de la insulinas convencionales y superar as las limitaciones que stas presentaban en algunos pacientes para mantener un control glicmico adecuado.

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Beneficios de la insulinoterapia: Mayor control glicmico y mayor estabilidad. Prevenir y evitar el progreso de las complicaciones microvasculares. Disminuir el riesgo y evitar el progreso de complicaciones macrovasculares. Auxiliar el control metablico de los dems factores de riesgo cardiovascular.

Tipos de insulinas: Se pueden dividir entre convencionales, anlogos de insulina y premezcladas. Insulinas convencionales: Dado que la insulina tiene una vida media muy corta, se desarrollaron tcnicas para aumentar la duracin de su accin. Estas incluyen la unin a protenas tipo protamina y la cristalizacin controlada, tcnica que permite la formacin de cristales ms o menos grandes, de modo que cuanto mayor sea el tamao del cristal ms lentamente se liberar la insulina. Las insulinas convencionales incluyen:

Insulina regular o rpida: esta insulina es obtenida por recristalizacin de la insulina, sin adicin de sustancias retardantes. Sus cristales corresponden a hexmeros de insulina producidos por agregados de la hormona unidos entre si a travs de la cadena B. Su aspecto es de una solucin transparente. En caso necesario puede ser usado va intravenosa. Su lenta absorcin determina un retraso en el inicio de la accin que comienza a los 30-60 minutos, lo que obliga a inyectrsela entre 20-30 minutos antes de las comidas. El efecto mximo se alcanza lo que aumenta el riesgo de hipoglicemia post prandial. Esta insulina acta casi inmediatamente cuando se administra va intravenosa.

De accin intermedia o NPH: es tambin conocida como insulina isofnica o NPH (insulina Hagedorn Protamina Neutra), se caracteriza por una lenta absorcin debido a la adicin de protamina a la insulina regular, es una solucin de aspecto lechoso que debe ser batida, no agitada, previo a usarla. Su accin se inicia a las 2 horas y tiene una duracin total de 13 a 18 horas con una accin mxima entre las 5 y 8 horas siguientes a su administracin que slo puede ser subcutnea (4). Una de sus desventajas es una variacin intraindividual de hasta 30% lo que produce una respuesta clnica a veces impredecible (5, 6).

Anlogos de insulina: Se han desarrollado en los ltimos aos modificando la estructura primaria de la insulina, lo que les confieren cambios en el perfil farmacocintico con disminucin de la variabilidad de absorcin tanto intra como interindividual. Se clasifican en anlogos de accin rpida y de accin lenta.

De accin rpida: Los anlogos de accin rpida tienen menor tendencia a agruparse encomplejos hexamricos en relacin con la insulina humana y se absorben con ms facilidad, por

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lo que su comienzo de accin es ms rpido el efecto mximo es ms precoz y la duracin del efecto es ms corta. En este grupo se enmarcan las insulina .Lispro (Humalog); Asprtica (Novorapid ); Glulisina (Apidra ).

De accin lenta: Producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos, por lo que disminuyela frecuencia de hipoglicemias nocturnas. En este grupo contamos con glargina (Lantus ); detemir (Levemir). Insulinas Premezcladas: Estn compuestas por mezclas en proporciones fijas de insulinas de accin rpida o anlogos de rpida accin e insulinas de accin intermedia. Estn indicadas en la terapia insulnica convencional actuando tanto como insulinas basales como pre-prandiales. Habitualmente se administran antes de desayuno y cena, y tienen como principal ventaja la comodidad de la administracin, pero como desventaja tienen la falta de flexibilidad para adecuar la dosis de insulina en relacin con la ingesta de alimentos y/o con la actividad fsica. En un estudio reciente de Garca de los Ros y cols. se demostr que en un grupo de 154 pacientes mal controlados con su terapia habitual, la insulina asprtica bifsica (30% insulina asprtica soluble de accin rpida y 70% insulina asprtica retardada con protamina) logr disminuir la HbA1c en el 62% de los pacientes a las 12 semanas de seguimiento, requiriendo para ello el 74% de los pacientes la administracin de 2 dosis diarias (18).

Insulinas de uso clnico Insulina rpida y Ultra-rpidas (Bolo): son cristalinas Cristalinas y nicas que pueden ser administradas va EV.

De accin intermedia o basal: NPH y glargina.

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Presentacin y almacenamiento: Las insulinas que se venden en Chile tienen una concentracin de 100 U.I./ml, y se presentan en diferentes formas: Frascos o viales de vidrio que contienen 10ml (1000 U.I.) de insulina, con tapas puncionables de goma, para ser usadas con jeringas especiales para insulina. En nuestro medio disponemos de jeringas desechables de 30 U, 50 U y 100 unidades, que se usaran dependiendo la dosis de insulina a administrar. Ampollas o Cartridges de 3ml (300 U.I.) de insulina, que se usan con unos lpices especiales para administracin y que son diferentes.

Sitios de puncin

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La inyeccin debe ser administrada en el tejido subcutneo del abdomen por fuera de los 5 cms. alrededor del ombligo, en cara externa de brazos, regin gltea y cara anterior y lateral de los muslos. Es preferible rotar la inyeccin en una misma rea que estar cambiando permanente los sitios de administracin porque la insulina no se absorbe igual en los distintos sitios, siendo ms rpida en orden decreciente en abdomen, brazo, muslo y glteo.

Complicaciones de la terapia insulinica:1. Hipoglicemia: Es la complicacin ms frecuente y temida de la terapia insulnica, todos los pacientes

diabticos deben ser educados para reconocer oportunamente y tratar adecuadamente una hipoglicemia.2. Aumento de peso: Cualquier tratamiento que estabilice metablicamente a un paciente diabtico

descompensado producir un aumento de peso, no obstante el tratamiento con insulina puede adems favorecer la ganancia de peso un estmulo lipognico directo de la insulina sobre el tejido adiposo, independiente de la ingesta, por lo que es fundamental un tratamiento diettico estricto.3. Lipodistrofias: se puede presentar de 2 formas:

Lipodistrofia atrfica, que se manifiestan por un hundimiento de la piel en el sitio de inyeccin, producida por un fenmeno inmunolgico que produce prdida de tejido graso. El tratamiento fundamental es cambiar el tipo de insulina, afortunadamente con el uso de insulinas humanas ha disminuido significativamente su incidencia. Lipodistrofia hipertrfica se manifiestan como pequeos tumores subcutneos y son producidos por inicialmente hipertrofia del tejido graso y luego del tejido fibroso estimulado por las inyecciones frecuentes de insulina. Su frecuencia no ha variado con el uso de insulinas humanas y su tratamiento fundamental es dejar de inyectar la zona por un tiempo esperando su regresin espontnea.4. Cambios de refraccin del cristalino: se debe a variaciones bruscas e importantes de la glicemia

(presbiopenia), por disminucin de la osmolaridad del humor acuoso e hidratacin del cristalino, producindose una hipermetropa importante y transitoria que puede llegar a impedir la lectura por 2 a 3 semanas.5. Edema insulnico es poco frecuente y se presenta especialmente en diabticos enflaquecidos con

perodos prolongados de hiperglicemia, aparece 8 a 15 da despus de la compensacin, preferentemente en extremidades inferiores, pero a veces es generalizado. Se debera a cambios en la reabsorcin de sodio en el tbulo renal, despus de un perodo prolongado de diuresis osmtica. Desaparece a los pocos das con la restriccin de sodio en la dieta.

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6. Infecciones en el sitio de inyeccin, son infrecuentes a pesar de las

mnimas condiciones de asepsia que mantienen los pacientes no se presentan probablemente debido a la accin bacteriosttica de los preparados farmacolgicos.7. Alergia a la insulina ocurre en el 2-3% de los pacientes, siendo ms frecuente en los con

antecedentes atpicos, puede deberse a la insulina misma, a la protena de la NPH, a los aditivos e incluso al ltex de la tapa de los frascos. Puede presentarse como alergia local aguda, mediada por

TECNICA DE ADMINISTRACIN DE INSULINA SUBCUTANEA

ACTIVIDADES 1.Lavado clnico de manos2. Verificar nombre del paciente y la

OBSERVACIONES Es un procedimiento asptico. la Establezca un lazo de confianza con el paciente. La educacin disminuye la ansiedad en el paciente y se debe enfocar a: descripcin del procedimiento, objetivo del procedimiento, cuidados posteriores al procedimiento. Tambin se debe realizar valoracin del sitio de puncin. Bandeja. Alcohol al 70%. Jeringas de insulina. Frasco de insulina.

indicacin mdica sobre administracin de insulina.

3. Identificarse con el paciente y cargo que ocupa. 4. Informar al paciente procedimiento a realizar sobre

5. Rena el material

6. identificar el tipo de insulina a utilizar. 7. con una torula con alcohol, limpiar el tapn de goma. Esperar que se seque antes de puncionar. 8. si es insulina NPH batir suavemente el frasco, nunca agitar. 9. puncione el frasco ampolla ponindolo en posicin hacia abajo, tirar el embolo hacia atrs, extrayendo las unidades requeridas. 10. una vez cargada la jeringa, elimine las burbujas de aire. 11. retire la jeringa y revise que tenga las unidades indicadas. 12. tome la piel con los dedos formando un pliegue.

Verificar fecha de vencimiento. La insulina se inactiva con el alcohol.

La insulina NPH precipita cuando esta con sus preservantes.

Alteran la correcta medicin del medicamento.

Permite mejor destreza con la jeringa, da mayor posibilidad de puncionar el tejido subcutneo (en pacientes con gran tejido graso en la zona a puncionar, se puede estirar la piel)

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13. puncione en un ngulo de 90, y luego aspire suavemente. 15. administre insulina y espere unos segundos y luego retire la aguja. . 16. elimine la jeringa y aguja en material corto punzante, ordene el material.

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Referencia bibliogrfica:

Kozier, B., Erb, G., Berman, A. & Snyder, S. (2004). Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y prctica. (7 ed.). Madrid: McGraw-Hill. Interamericana. Vial,B; Soto, I.; Figueroa, M, (2007) Procedimientos de Enfermera medicoquirrgica. Pg. 178 ( 2 Ed.) Mediterrneo. Santiago. Buenos Aires Kuzmanic Andres. (2009) insulinoterapia, revista Mdica Clnica Las Condes. 20(5) 605-613. Departamento de Medicina Interna, unidad de diabetes, Clnica las Condes. Asociacin Americana de Diabetes, ADA, disponible en WEB: http://www.diabetes.org/espanol/ Asociacin de Diabticos de Chile, ADICH, disponible en WEB: http//www.adich.cl/

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