guía para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de...

7/29/2019 Gua para la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con ab

1/48

L ibertad y OrdenLibertad y

Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Gua de prctica clnica

para la deteccin temprana,diagnstico y tratamiento de lafase aguda de intoxicacin depacientes con abuso odependencia del alcohol

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua para profesionales de la salud 2013 - Gua No. 23

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS


2/48

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica para la deteccin temprana, diagnstico

y tratamiento de la fase aguda de intoxicacin de pacientes con

abuso o dependencia del alcohol 2013 Gua No. 23

ISBN: 978-958-8838-21-2

Bogot. Colombia

Abril de 2013

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los

dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la

clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En el evento

en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre

los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo

de la presente convocatoria y del contrato de inanciamiento resultante

de ella, estos sern de COLCIENCIAS y del Ministerio de Salud y

Proteccin Social y de conformidad con el clausulado de los contratos

suscritos para este efecto.


3/48

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad y Orden


4/48

Departamento Administrativo

de Ciencia, Tecnologa e Innovacin -

Colciencias

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias PulgarnSubdirectora General

Arleys Cuesta SimancaSecretario GeneralAlicia Rios Hurtado

Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin

Libertad y Orden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


5/48

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro JaramilloDirector Ejecutivo

Aurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin


6/48

Autores y colaboradores

Ricardo de la Espriella GuerreroLder Experto metodolgico ytemticoPontificia Universidad Javeriana

Mdico psiquiatra, TerapeutaSistmico, Magster en Epidemiologa

Clnica.Ana Mara de la Hoz BradfordCoordinadora Experta metodolgicaPontificia Universidad Javeriana

Mdica, Magistra en EpidemiologaClnica

Patricia Hidalgo MartnezCoordinadora(hasta noviembre de 2011)Pontificia Universidad Javeriana

Mdica internista, neumloga,especialista en medicina del sueo,magistra en epidemiologa clnica.

Equipo Desarrollador

EQUIPO METODOLGICO

Carlos Gmez RestrepoExperto metodolgico y temtico

Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMdico psiquiatra, psicoanalista,

psiquiatra de enlace, magster enepidemiologa clnica.

Juliana Guzmn MartnezAsistente de investigacinPontificia Universidad Javeriana

Mdica, Candidata a magster enepidemiologa clnica

Michelle Corts BarrAsistente de investigacinPontificia Universidad Javeriana

Mdica, magistra en educacin,candidata a magster enepidemiologa clnica

Patricia Rodrguez LeeAsistente de investigacin

Pontificia Universidad JaverianaMdica psiquiatraAlina Uribe-Holgun Zarate

Asistente de investigacinPontificia Universidad Javeriana

Mdica, especialista en psiquiatra

EQUIPO TEMTICO

Miguel Cote Menndez

Experto temticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico psiquiatra, Magister enPsicologa Clnica y Terapia deFamilia, Especialista en Abuso desustancias

Laura Marcela Gil LemusExperta temticaPontificia universidad Javeriana

Mdica psiquiatra, Especialista en

terapia con cognitivo conductualNathalie Tamayo Martnez

Experta temticaPontificia Universidad Javeriana

Mdica psiquiatra, psiquiatra deenlace.

Ana Mara Cano RenteraExperta temtica

Asociacin Colombiana de PsiquiatraMdica psiquiatra


7/48

Delia Cristina HernndezExperta temtica

Asociacin Colombiana dePsiquiatra

Mdica psiquiatra, Magistra enConductas AdictivasGabriel Hernndez Kunzel

Experto temticoAsociacin Colombiana dePsiquiatraMdico psiquiatra

Carlos Alberto Cardeo CastroExperto temticoUniversidad de Antioquia

Mdico psiquiatra, magsteren psicofarmacologa, psiquiatrade enlace

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Daro Londoo TrujilloCoordinadorPontificia Universidad Javeriana

Mdico internista, neumlogo,

magster en epidemiologa clnicaAlejandra Taborda RestrepoApoyo econmicoPontificia Universidad Javeriana

Administradora en salud, especialistaen economa, magistra en salud

pblicaGloria Bernal Nisperuza

Apoyo econmicoPontificia Universidad Javeriana

Economista, magistra en economa

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez DazDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana

Mdica, magistra en salud pblicainternacional, residente de

psiquiatra

Andrs Duarte OsorioDesarrolladorPontificia Universidad Javeriana

Mdico, especialista en medicina

familiar, magister en epidemiologaclnica

BIOESTADSTICA

Nelcy Rodrguez MalagnBioestadsticaPontificia Universidad Javeriana

Estadstica, especialista enepidemiologia clnica, magister

en salud pblica con nfasis enbioestadstica

EXPERTOS DE LA FUERZA DE TAREAAMPLIADA

Ana Lindy Moreno LpezColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalExperta temtica

Ana Constanza Puerto EspinelColegio Colombiano de TerapiaOcupacionalExperta temtica

Francy Milena Rodrguez HerreraColegio Colombiano de PsicologaExperta temtica

Diana Luca Matallana EslavaPontificia Universidad Javeriana

Experta temtica

Hernn Santacruz OleasPontificia Universidad Javeriana

Experto temticoPablo Zuleta Gonzlez

Programa REDES, Clnica NuestraSeora de La PazExperto temtico

Ricardo Alvarado BestenePontificia Universidad Javeriana

Experto temtico


8/48

USUARIOS

Representantes Comunidad deAlcohlicos Annimos (AA)Representantes de Al-Anon

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad Javeriana

Gerencia GeneralJenny Severiche BezPontificia Universidad Javeriana

Asistente de gerenciaMarisol Machet Rico

Pontificia Universidad Javeriana

Asistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN EDITORIAL

Carlos Gmez RestrepoPontificia Universidad JaverianaDirector

Ana Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

CoordinadoraGustavo Patio Daz

Corrector de estiloMara del Pilar Palacio Cardona

Diagramacin

EQUIPO DE COORDINACINMETODOLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana


Juan Carlos Villar Centeno

Fundacin Cardio InfantilAna Mara De la Hoz BradfordPontificia Universidad Javeriana

EQUIPO DE COORDINACIN GENERALALIANZA CINETS


Rodrigo Pardo Turriago

Universidad Nacional de ColombiaLuz Helena Lugo AgudeloUniversidad de Antioquia

REVISOR EXTERNO

Agustn CiapponiCentro Cochrane Argentino - IECS

Asociacin Argentina de MedicinaFamiliar


9/48

11 1. Introduccin

14 Recomendaciones

14 Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores deriesgo en pacientes con abuso o dependencia del alcohol

18 Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejode los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol.

Prevencin de complicaciones

23 Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo delsndrome de abstinencia alcohlica

28 Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en elpatrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

30 Referencias

31 Anexos

31 Anexo 1. Algoritmo de tamizacin

Contenido


10/48

32 Anexo2. Algoritmo de manejo del paciente con intoxicacin agudapor alcohol

33 Anexo3. Algoritmo de manejo del paciente con sndrome deabstinencia alcohlica

34 Anexo 4. Cuestionario AUDITC-C

35 Anexo 5. AUDIT

38 Anexo 6. Intervencin motivacional breve

41 Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assesment)

43 Anexo 8. Examen mental

47 Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacin de soporte de lasrecomendaciones en el documento completo de la GPC


11/48

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11

Gua de prctica clnicapara la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la fase agudade intoxicacin de pacientes con abuso o dependencia del alcohol | 2013 Gua No.23

1. Introduccin

Despus de la cafena, el alcohol es la segunda sustancia psico-trpica ms usada en el mundo y el tercer factor de riesgo para

muerte prematura y discapacidad. Se considera el uso nocivo de

alcohol como un problema de salud pblica mundial; los trastornos

relacionados con el alcohol tienden a croniicarse, tienen impacto

personal, laboral, familiar, econmico y social. Adems de relacionarse

con varias enfermedades mdicas graves, se vincula con otros tras-

tornos mentales, violencia y accidentes de trnsito. Se calcula que el

alcohol provoca casi el 4% de las muertes en todo el mundo y es unade las veinte primeras causas de aos de vida perdidos ajustados por

discapacidad (AVAD).

En Colombia, el consumo de alcohol es ampliamente aceptado y

promovido; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud Mental, la

prevalencia de vida de trastornos por uso de sustancias psicoactivas

es de 10,6%; as,el abuso de alcohol es el trastorno ms prevalente.

Se calcula que 1 de cada 15 colombianos abusa del alcohol, con una

proporcin hombre a mujer de 5 a 1.

A pesar de la gravedad y el impacto global de los trastornos relacio-

nados con el alcohol, estas entidades son subdiagnosticadas; algunos

estudios reportan que a pesar de que el consumo de alcohol est pre-

sente en el 20% a 50% de todos los pacientes hospitalizados, solo un

5% son diagnosticados.


12/48

1. Introduccin

12 | CINETS

Esta gua de prctica clnica basada en evidencia para la deteccin, diagnstico y

tratamiento de la fase aguda de intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica

de pacientes con abuso o dependencia del alcohol, fue desarrollada por un grupo

multidisciplinario de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento

en diferentes reas (psiquiatras generales y con diferentes subespecialidades,

metodlogos, mdicos generales, mdicos familiares, terapeutas ocupacionales,

psiclogos, enfermeras) y representantes de los pacientes y sus familiares. La

gua metodolgica para la elaboracin de guas de atencin integral en el Sistema

General de Seguridad Social en Salud colombiano sirvi de marco de referencia

metodolgico general para su elaboracin (1).

Este documento est dirigido principalmente a los mdicos encargados del manejo

de pacientes en centros de baja complejidad de atencin, y se abordan aspectos de

deteccin y tamizacin, manejo y prevencin de complicaciones. Las recomenda-

ciones fueron formuladas para pacientes con abuso o dependencia del alcohol en

el territorio colombiano; sin embargo, existen poblaciones para las cuales dichas

recomendaciones podran no ser apropiadas como mujeres embarazadas, nios y

pacientes con dependencia a mltiples sustancias. A pesar de que se tocan temasde manejo especializado y rehabilitacin, estos temas no estn dentro del alcance

de la presente gua y, por lo tanto, no se abordan en su totalidad.

La presente gua tiene como objetivos brindar parmetros de atencin en salud ba-

sados en la mejor y ms actualizada evidencia disponible, disminuir la variabilidad

en la deteccin y tratamiento, y guiar el curso de accin del equipo de salud en el

abordaje de los pacientes con abuso o dependencia del alcohol en la fase aguda de

intoxicacin y sndrome de abstinencia alcohlica. Adicionalmente se espera con

las recomendaciones formuladas, brindar informacin pertinente y actualizada a

los pacientes y/o sus familiares para ayudar a tomar decisiones informadas sobre

el manejo de su condicin.

La fuerza asignada a cada recomendacin, de acuerdo con el sistema GRADE (2)

(vase tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino tambin,

en informacin y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y benei-

cios de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores

y preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilizacin de recursosy costos asociados.

Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador

consider prioritarias para la deteccin y manejo de los pacientes . El docu-

mento completo de la gua contiene la totalidad de las recomendaciones formuladas,

la informacin completa respecto a la metodologa utilizada para su desarrollo,

anlisis de datos, detalles sobre la evidencia y procesos de formulacin de las re-


13/48



comendaciones y su calidad (en caso de que requiera consultar la informacin de

soporte para las recomendaciones, consulte el anexo 9 del presente documento,

que contiene una gua para la rpida ubicacin de informacin en el documento

completo de la gua) . Existe tambin un documento de informacin para los pa-

cientes y familiares. Toda la documentacin se encuentra disponible en la pgina

web del Ministerio de Salud y Proteccin Social1.

Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendacin

para el sistema GRADE

G

R fuerte R dbil

Pacientes

La gran mayora de laspersonas en su situacinquerrn el curso de accinrecomendado y solo unapequea proporcin noquerr utilizarla.

Una parte importante de laspersonas en su situacin querrnutilizar el curso de accinrecomendado, pero muchas noquerrn utilizarla.

Clnicos

La mayora de lospacientes deberanrecibir el curso de accinrecomendado.

Reconozca que diferentes opcionespueden ser apropiadas paradiferentes pacientes y debe hacerun esfuerzo adicional para ayudaral paciente a tomar decisionesde manejo consistentes con suspropios valores y preferencias; lasayudas para la toma de decisiones yla toma de decisiones compartidaspueden ser particularmente tiles.

Trazadoresde polticas

La recomendacin puedeser adoptada comopoltica en la mayora delas situaciones.

La formulacin de polticas requieredebate y participacin de variosgrupos de inters.

1 Vase en http://www.minsalud.gov.co.


14/48

Recomendaciones

14 | CINETS

Recomendaciones

Aspecto 1:Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgoen pacientes con abuso o dependencia del alcohol

1. Identicacin de los pacientescon abuso o dependencia del alcohol

1.1 Durante la entrevista clnica indague especi-

camente por frecuencia y cantidad de consumo de

alcohol en los ltimos 30 das en todos los pacientes

adultos que soliciten servicios de salud en atencin

primaria. En caso de antecedente positivo de consu-mo de alcohol, aplique el cuestionario AUDIT-C para

identiicar el consumo de riesgo (anexo 4).

1.2 En pacientes adultos con resultado positivo para

consumo de riesgo en la prueba AUDIT-C (resultado

> 4 puntos) aplique el cuestionario AUDIT (3) com-

pleto para identiicar a los pacientes con consumo

de riesgo o dependencia del alcohol (tabla 2). (vaseanexo 5)

Tabla 2. Clasicacin de los pacientes segn el instrumento AUDIT

H M

Paciente sin problemas relacionados con el alcohol 0-7 0-5

Bebedor de riesgo 8-19 6-19

Problemas fsico-psquicos con la bebida y probabledependencia alcohlica 20-40 20-40

Recomendacin fuerte afavor de la prueba

Recomendacin fuerte afavor de la prueba


15/48



2. Factores de riesgo paradesarrollar sndrome de abstinencia

2.1 Identiique a los pacientes adultos con abuso o

dependencia del alcohol que se encuentran en alto

riesgo de desarrollar sndrome de abstinencia com-

plicado para realizar observacin cercana, informar

sobre signos de alarma e instaurar manejo oportuno.

2.2 Los factores que deben considerarse en los pa-

cientes mayores de 18 aos con abuso o dependen-

cia del alcohol, y que podran indicar alto riesgo de

desarrollar sndrome de abstinencia severo son:

Historia de amnesia lacunar (lagunas)

Uso de alcohol al despertar

Antecedente de delirium tremens

Antecedente de convulsin por abstinencia Dos o ms desintoxicaciones hospitalarias previas

Historia de participacin en dos o ms programas de desintoxicacin

alcohlica

Uso de herona o cocana

Uso de benzodiacepinas

Puntaje ciwa-ar en la evaluacin inicial > 10

Aunque los siguientes exmenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de es-tar disponibles, considrelos como factores de riesgo para sndrome de abstinencia:

Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L

Depuracin de creatinina inicial < 70 mol/L

Cloro < 100 mmol/L

AST > 80 U/L.

2.3Informe al paciente y a sus familiares y/o cui-

dadores, y advierta sobre la necesidad de consultar

cuando se presenten signos y sntomas de alarma

para el desarrollo de un sndrome de abstinencia:

presencia de nuseas y vmito, temblor, sudoracin,

ansiedad, inquietud motora, alteraciones sensoper-

ceptivas, cefalea y desorientacin.

Punto de buena prcticaclnica


Recomendacin dbil afavor de la consideracinde los factores de riesgo


16/48

Recomendaciones

16 | CINETS

3. Factores de riesgopara desarrollar encefalopata de Wernicke

3.1Tenga en cuenta que los pacientes con abuso

o dependencia del alcohol estn en riesgo de de-

sarrollar encefalopata de Wernicke. Identiique a

los pacientes con abuso o dependencia del alcohol

que se encuentran en alto riesgo de desarrollar en-

cefalopata de Wernicke para realizar observacin

cercana; informe sobre signos de alarma e instaure

manejo oportuno.

3.2 Identiique a los pacientes con abuso o depen-

dencia del alcohol en quienes hay sospecha o diag-

nstico de desnutricin y otras enfermedades que

conlleven a deiciencia en los niveles de tiamina, ta-

les como: dieta inadecuada, enfermedades crnicas

o ciruga baritrica (cuadro 1).

Cuadro 1. Escenarios clnicos que pueden llevar a deciencia de tiamina (4,5)

Dieta a base de arroz blanco. Desnutricin. Procedimientos quirrgicos gastrointestinales (gastrectoma, gastroyeyunos-

toma, colectoma parcial o subtotal, ciruga de bypass gstrico, gastroplastia enbanda vertical, terapia con baln intragstrico).

Desrdenes gastrointestinales (lcera pptica, cncer gstrico, cncer de colon,

colitis ulcerativa con megacolon, obesidad severa). Vmito recurrente o diarrea crnica (estenosis pilrica, lcera pptica, gastritis

inducida por medicamentos, clico biliar, enfermedad de Crohn, obstruccin operforacin intestinal, diarrea inducida por litio, ataques de migraa, anorexianervosa, pancreatitis, hiperemesis gravdica).

Cncer y condiciones relacionadas (carcinoma gstrico, carcinoma esofgico,linfoma no Hodgkin, leucemia mielomonoctica, linfoma de clulas grandes, leu-cemia mieloide, trasplante de mdula sea alognica).

Tratamientos quimioteraputicos (erbulozol, ifosfamida). Enfermedades sistmicas (enfermedades renales, sida, enfermedades infecciosas

crnicas, tirotoxicosis, cetoacidosis diabtica, anemia perniciosa, tuberculosis,esquizofrenia, malaria).

Deplecin de magnesio (uso crnico de antidiurticos, reseccin de tracto gas-trointestinal, enfermedad de Crohn).

Uso de componentes qumicos y drogas (infusin intravenosa de altas dosis denitroglicerina, tolazamida).




17/48



Desequilibrios nutricionales (restricciones dietarias por razones econmicas, ocomo parte del tratamiento de obesidad, rechazo psicognico a la comida, ayunopor razones religiosas o loscas, descuido por edad avanzada o enfermedadde Alzheimer, nutricin parenteral desequilibrada, hiperalimentacin parenteral,sndrome de realimentacin, uso de frmulas dietarias comerciales, uso de dietaspara adelgazar, consumo de alimentos excesivamente cocinados, uso crnicode alimentos que contienen factores antitiamina, como t o caf; uso crnico deaditivos alimentarios, como sultos; personas itinerantes o reclusos).

3.3 Una vez identiicados los pacientes con abuso o

dependencia del alcohol que se encuentran en alto

riesgo de desarrollar encefalopata de Wernicke,

adminstreles 200 mg de tiamina va intramuscular

diariamente, hasta completar 1 g (cinco das). En caso

de que persista el factor de riesgo, considere la con-

tinuacin del manejo con tiamina por va oral (300-

900 mg/da), hasta que la condicin est controlada.

4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

4.1.Identiique a los pacientes con sndrome de

abstinencia que se encuentran en alto riesgo de de-

sarrollar delirium tremens para realizar observacincercana, informar sobre signos de alarma e instaurar

manejo oportuno.

4.2Los pacientes con sndrome de abstinencia con

mayor riesgo de desarrollar delirium tremens sonaquellos que presentan: historia previa de deliriumtremens o convulsiones, presencia de convulsionesen el cuadro de abstinencia y frecuencia cardiaca al

ingreso mayor de 100 latidos por minuto.

4.3 Informe al paciente y a sus familiares y/o cui-

dadores, y advierta sobre la necesidad de consultar

cuando se presenten signos y sntomas de alarma pa-

ra el desarrollo de un sndrome de abstinencia (que

en sus casos ms graves puede progresar a DeliriumTremens): presencia de nuseas y vmito, temblor,sudoracin, ansiedad, inquietud motora, alteracio-

nes sensoperceptivas, cefalea y desorientacin.

Recomendacin dbil afavor de la intervencin



Recomendacin fuerte afavor de los factores deriesgo


18/48

Recomendaciones

18 | CINETS

Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejode los pacientes con intoxicacin aguda por alcohol.Prevencin de complicaciones

5. Evaluacin inicial del pacientecon intoxicacin aguda por alcohol

5.1Durante la entrevista clnica, indague con el pa-ciente y/o familiares o cuidadores sobre el patrn

de consumo de alcohol (frecuencia y cantidad) y su

cronicidad con el in de tener herramientas para las

decisiones sobre el manejo posterior (ver recomen-

daciones siguientes).

5.2 En pacientes que ingresan al servicio de urgen-

cias con intoxicacin aguda por alcohol, determine

el grado de intoxicacin mediante la realizacin

de un examen clnico completo (examen mental y

sico). Tenga en cuenta que el examen clnico en

pacientes con consumo crnico de alcohol puede no

correlacionarse de manera coniable con los niveles

de alcoholemia.

5.2.1No se recomienda la realizacin de alcoholemia

de manera rutinaria (tabla 3).

5.3 En pacientes que ingresen al servicio de urgen-

cias con sospecha de intoxicacin aguda por alco-

hol en el marco de casos ocupacionales o legales

(heridos, abusos, maltratos, violencia de cualquier

ndole), solicite el nivel de alcoholemia para registro

y manejo del caso.

5.4El examen mental del paciente con intoxicacin

aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de apa-

riencia, porte y actitud; orientacin, atencin, afecto,

lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad

motora, sensopercepcin, memoria, introspeccin

y prospeccin (vase anexo 8 de examen mental).




Recomendacin dbil afavor del curso de accin

Recomendacin dbil en

contra del curso de accin


19/48



5.5 El examen sico del paciente con intoxicacin

aguda por alcohol debe incluir la evaluacin de la

presentacin personal, presencia de aliento alcoh-

lico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso,

estado nutricional (ndice de masa corporal [IMC]:

peso/talla2), relejos osteotendinosos, examen de piel

y mucosas, examen de los ojos (pupilas, movimien-

to oculares), presencia de disartria, coordinacin

motora ina y gruesa, equilibrio y marcha, y signos

de focalizacin neurolgica. Busque activamente lapresencia de estigmas alcohlicos y signos de desnu-

tricin, dado que son considerados factores de riesgo

para complicaciones como sndrome de abstinencia y

encefalopata de Wernicke (ver cuadros 3 y 4).

Tabla 3. Niveles de alcoholemia y relacin clnica (6)

A C

C

G ER414 2002

20-39 mg%Euforia, incoordinacin motoraleve-moderada, aliento alcohlico,nistagmos.

Poco efectoPrimergrado

40-99 mg%

Confusin, desinhibicinemocional, nistagmus horizontal,hiperreexia, hipoestesia, ataxia

moderada, dicultad para launipedestacin

100-149 mg%

Ataxia, alteracin deconcentracin, juicio y anlisis,hipotensin y taquicardiamoderadas

Euforia,incoordi-nacinmotora

Segundogrado

150-299 mg%

Incoordinacin motora severa,reaccin prolongada, hiporreexia,diplopa, disartria, pupilas

midriticas y con reaccin lenta a laluz, nuseas, vmito, somnolencia

Cambioscomporta-mentales,agresividad

Tercergrado

300-400 mg%

Depresin neurolgica severa,disartria muy marcada, hipotermia,pulso liforme, amnesia,imposibilidad para la marcha,convulsiones, pupilar midriticasno reactivas a la luz, depresincardiorrespiratoria, coma y muerte

Somnolencia.Mayor de400: estupory coma



20/48

Recomendaciones

20 | CINETS

Cuadro 3. Estigmas alcohlicos (7, 8, 9)

Signos o sntomas comunes en pacientes con consumo crnico de alcohol (a mayornmero de elementos presentes, mayor probabilidad de alcoholismo):

Telangiectasias faciales Araas vasculares Inyeccin conjuntival Hipertroa parotdea Temblor lingual Eritema palmar Temblor de manos Contractura de dupuytren Neuropata perifrica Ginecomastia Circulacin colateral supercial (signo de la cabeza de medusa) Ascitis Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia

Desnutricin Hipertensin Alteraciones cognitivas

Cuadro 4. Signos de desnutricin (10)

A continuacin se enumeran los signos clnicos ms frecuentes en los pacientes condesnutricin:

Irritabilidad nimo triste Fatiga o prdida de energa Mareo Prdida de peso no planeada Disminucin del tejido adiposo subcutneo Dolor en huesos o articulaciones Debilidad o atroa muscular Edema perifrico

Distensin abdominal Hepatomegalia Cambios en piel y anexos (uas quebradizas, uas en forma de cuchara,

piel seca y escamosa, alopecia, cambios de pigmentacin y textura depiel y pelo)

Prdida del apetito Lenta cicatrizacin de heridas Mayor vulnerabilidad a infecciones


21/48



6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

6.1 En personas mayores de 18 aos con intoxica-

cin aguda por alcohol que puedan ser manejados

con hidratacin por va oral se recomienda admi-

nistrar suero oral.

6.1.1No se recomiendan agua pura, bebidas gaseo-

sas, estimulantes, hidratantes comerciales ni bebi-

das energizantes.

6.2En personas mayores de 18 aos con intoxica-

cin aguda por alcohol que presenten iebre (tem-

peratura mayor a 38C), deshidratacin moderada

o severa, intolerancia a la va oral, o signos com-

patibles con embriaguez grado dos en adelante se

recomienda realizar hidratacin por va parenteral

con cristaloides isotnicos.

6.3 En personas mayores de 18 aos con intoxica-

cin aguda por alcohol que ameriten observacin

hospitalaria (ver Algoritmo de manejo del paciente

con intoxicacin aguda por alcohol, anexo 2) se re-

comienda monitorizar el estado clnico cada cuatro

horas, tomar signos vitales (presin arterial, fre-

cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tempe-

ratura), realizar examen sico completo y calcular

el gasto urinario (cantidad de orina eliminada por

unidad de tiempo. En un adulto normal es de 0,5 a

1ml x kg x hora). No se requiere sonda vesical (con-

trol de lquidos).

6.4En pacientes que presenten estupor, signos de

focalizacin neurolgica o compromiso hemodin-

mico inicie hidratacin va parenteral con cristaloi-

des isotnicos y considere remisin a una institucin

de mayor nivel de complejidad.

6.5En pacientes mayores de 18 aos con intoxica-

cin aguda por alcohol no se recomienda la toma

rutinaria de electrolitos.


Recomendacin dbil encontra de la intervencin

Recomendacin fuerte afavor de la intervencin



Recomendacin dbil encontra del curso de accin


22/48

Recomendaciones

22 | CINETS

6.5.1Considere solicitar niveles de sodio y potasio

en pacientes con deshidratacin severa o mlti-

ples episodios de emesis, y niveles de magnesio en

pacientes con antecedente de arritmia cardiaca o

consumo crnico de alcohol. La reposicin de elec-

trolitos solo debe considerarse cuando se conirme

una alteracin a travs de exmenes de laboratorio.


cin aguda por alcohol no se recomienda el lavadogstrico.

6.7No se recomienda administrar carbn activado

de manera rutinaria, excepto en pacientes en los que

se sospeche o se conozca intoxicacin medicamen-

tosa asociada.

6.8 En personas mayores de 18 aos con intoxi-

cacin aguda por alcohol se recomienda el uso de

medicamentos como analgsicos, antiemticos y

protectores de la mucosa gstrica solo cuando los

sntomas lo ameriten.


cin aguda por alcohol no se recomienda el uso de

diurticos.

6.10 Adicional a las medidas de soporte (observa-

cin, hidratacin y tratamiento sintomtico) no se

recomienda en el paciente con intoxicacin aguda el

uso de neurolpticos de manera rutinaria.

6.11 No se recomienda la solicitud de rutina de

neuroimgenes en pacientes con intoxicacin aguda

por alcohol

6.12 Considere la necesidad de tomar una TAC (to-

mograa axial computarizada) cerebral en pacientes

con un cuadro de intoxicacin aguda por alcohol

ante la presencia de examen neurolgico con signos

de focalizacin o antecedente de trauma; en dichos

casos, considere la remisin del paciente para mane-

jo en una institucin de mayor complejidad.


Recomendacin fuerte en

contra del procedimiento

Recomendacin fuerte encontra de la intervencin







23/48



7. Suplencia con vitamina B12 y cido flicoen pacientes con abuso o dependencia del alcohol

7.1 No se recomienda el uso rutinario de vitamina

B12 ni cido flico en pacientes adultos con abuso o

dependencia del alcohol sin que se haya documen-

tado la presencia de anemia megaloblstica o se

documenten niveles bajos de vitamina B12 y cido

flico en sangre.

Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnsticoy manejo del sndrome de abstinencia alcohlica

8. Evaluacin y clasicacin y manejodel paciente con sndrome de abstinencia alcohlica

8.1 En personas mayores de 18 aos con sndrome

de abstinencia alcohlica, utilice la escala CIWA-Ar

(11) (anexo 7) como herramienta de ayuda al juicio

clnico para clasiicar la severidad de la abstinencia

a partir de los sntomas e identiicar la necesidad de

iniciar tratamiento farmacolgico (tabla 4).

Tabla 4. Clasicacin de la severidad de la abstinencia alcohlica

S P CIWA-A

Leve 8 puntos

Moderada 9-15 puntos

Severa 16 puntos

8.2Considere tratamiento ambulatorio si:

A. El puntaje en la escala CIWA-AR es hasta de 8, y si no hay comorbilida-

des renales, cardiacas, cerebrales o mentales y existe informacin sobre

antecedentes mdicos y red de apoyo adecuados;


Recomendacin fuerte afavor del curso de accin



24/48

Recomendaciones

24 | CINETS

B. El puntaje en la escala CIWA-AR se encuentra entre 9 y 15 y existe red

de apoyo adecuada, disponibilidad de atencin mdica inmediata y el

paciente no presenta comorbilidades (renales, cardiacas, cerebrales o

mentales) ni factores de riesgo (o antecedente) para delirium tremenso Encefalopata de Wernicke.

Se recomienda tratamiento intrahospitalario en:

A. Pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR entre 9 y 15 con antecedente

o riesgo de delirium tremens o falla heptica, comorbilidades (renales,cardiacas, cerebrales o mentales) o cuando no se cuente con informa-

cin suiciente para tomar una decisin.

B. Todos los pacientes con puntaje en la escala CIWA-AR de 16 o mayor.

C. Todos los pacientes con sospecha o diagnstico de falla heptica, en-

fermedad mdica grave o enfermedad mental asociada que amerite

hospitalizacin (depresin mayor severa, mana, ideacin suicida, de-

pendencias mixtas, episodio psictico agudo).

Nota: Entre los factores de riesgo descritos para la aparicin de delirium tremensestn: antecedente de convulsiones o delirium tremens, presencia de convulsionesen el sndrome de abstinencia y frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/minuto

al ingreso del paciente.

8.3En caso de no contar con la informacin suicien-

te para tomar la decisin sobre el manejo intrahospi-

talario o ambulatorio (antecedentes, enfermedades

concomitantes, red de apoyo, etc.), se recomienda

mantener al paciente en observacin hasta comple-

tar los datos de la historia clnica.

8.4Considere manejo farmacolgico con benzo-

diacepinas (ambulatorio o intrahospitalario) en

pacientes con puntajes mayores de 8 en la escala

CIWA-Ar (abstinencia moderada o severa) o con

factores de riesgo para desarrollo de delirium tre-mens (tabla 5).

Punto de buena prctica

clnica



25/48



Tabla 5. Puntaje escala CIWA-Ar para establecer necesidad de inicio de trata-

miento farmacolgico

P CIWA-A

S

S

8 puntos Leve No se recomienda manejo farmacolgico

9-15 puntos Moderada Considere iniciar manejo farmacolgico

16 puntos SeveraSe recomienda iniciar manejofarmacolgico a dosis mxima

8.5En pacientes adultos con sndrome de abstinencia

alcohlica administre benzodiacepinas para el control

de sntomas y la prevencin de complicaciones, como

convulsiones alcohlicas. Utilice clonazepam, loraze-

pam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis habitua-

les), segn el puntaje en la escala de CIWA-Ar (tabla 6).

La tabla 6 describe las dosis habituales de los medicamentos. Es probable que losrequerimientos cambien en casos y pacientes particulares. La dosis de manteni-

miento depender del comportamiento o respuesta de los sntomas de abstinencia

(puntaje en la escala CIWA-Ar).

Tabla 6. Dosis habituales de benzodiacepinas (BZD) en Colombia

B* D D

Lorazepam 1 mg cada 12 horas VO2 mg cada 6 horas VO

(IV cuando est disponible)Clonazepam 0,5 mg cada 12 horas VO 2 mg cada 8 horas IV

Diazepam 5 mg cada 12 horas VO 20 mg cada 6 horas IV

*La administracin de BZD por va IV (intra venosa) debe realizarse lentamente y bajo obser-vacin continua.

8.6 Ante la ausencia de evidencia sobre diferencias

en la efectividad y seguridad entrebenzodiacepinaspara el control de sntomas del sndrome de absti-

nencia, se sugiere utilizar la benzodiacepina que se

encuentre disponible, que se considere ms conve-

niente o que tenga el menor costo localmente entre

las siguientes opciones: lorazepam, clonazepam o

diazepam. No se recomienda utilizar el tratamiento

con benzodiacepinas por ms de ocho das. Con un




26/48

Recomendaciones

26 | CINETS

puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con dosis mxi-

ma (tabla 6). En pacientes con insuiciencia heptica y pacientes ancianos se reco-

mienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia como lorazepam.

8.7No se recomienda la utilizacin de medicamen-

tos adicionales al manejo con benzodiacepinas de

manera rutinaria en pacientes con sndrome de ab-

tinencia alcohlica sin comorbilidad asociada

8.8 Se recomienda la discontinuacin gradual deltratamiento con benzodiacepinas en el sndrome de

abstinencia. Considere una reduccin entre el 20%

y el 30% de la dosis cada da, excepto en pacientes

con compromiso ms severo, en los que debe hacer-

se una discontinuacin ms lenta (entre el 10% y el

20% de la dosis por da).

8.9 Se recomienda en pacientes con manejo intra-hospitalario para el sndrome de abstinencia, rea-

lizar mediciones con la escala CIWA-Ar cada ocho

horas (tres veces), para veriicar que el puntaje se

mantenga en el mismo nivel o disminuya.

8.10 Se recomienda remitir para manejo en una ins-

titucin de alta complejidad de atencin a cualquier

paciente con sndrome de abstinencia en el que en

evaluaciones sucesivas se documente un aumento

en el puntaje de la escala CIWA-Ar, se presenten

convulsiones, se sospeche o se diagnostiquedeliriumtremens, encefalopata de Wernicke, sndrome deKorsakoff, alucinosis alcohlica u otras comorbili-

dades sicas o mentales que comprometan el estado

hemodinmico, neurolgico o mental del paciente.

8.11 Para manejo ambulatorio, informe al paciente ycuidadores los siguientes signos de alarma para pre-

sentar sndrome de abstinencia complicado: temblor,

sudoracin, diarrea, nuseas constantes y vmitos,

intolerancia a la va oral, alteraciones del estado de

conciencia o inconciencia, convulsiones, alteraciones

sensoperceptivas (alucinaciones) o dolor de cabeza.

En estos casos, recomiende la consulta inmediata.







27/48




Punto de buena prctica

clnica





8.12 Se debe asegurar que todo paciente con sn-

drome de abstinencia manejado ambulatoriamente

pueda ser valorado entre el tercer y el sptimo da

posterior al alta del servicio de urgencias.

8.13 Todos los pacientes que ingresen al sistema

hospitalario (en servicio de urgencias o en hospi-

talizacin) por un sndrome de abstinencia de cual-

quier grado de severidad deben ser evaluados con

la herramienta AUDIT una vez lo permita el estadoclnico, para determinar el patrn de consumo, abu-

so o dependencia, y manejar el caso adecuadamente

(vanse recomendaciones del Aspecto 4).

8.14En la fase inicial de tratamiento de pacientes

mayores de 18 aos con abuso o dependencia del

alcohol y sndrome de abstinencia, se recomienda

la administracin de tiamina por va intramuscularen dosis de 200mg (2cc) diarios durante cinco das.

8.15 En pacientes con sospecha o diagnstico de

encefalopata de Wernicke se debe realizar remisin

a un nivel de mayor complejidad. Mientras se hace

efectivo el traslado, se recomienda la administracin

de tiamina por va intravenosa en dosis de 300 mg

cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiami-

na en 100 cc de solucin salina normal, y pasar en

una hora).

Nota: Se considera que la encefalopata de Wernicke corresponde a una condicin

aguda y prevenible; si bien algunos autores consideran que el sndrome de Korsa-

koff consiste en la evolucin crnica de la misma condicin, otros consideran que

se deben tratar como condiciones separadas.

8.16 No se recomienda la solicitud de rutina deneuroimgenes en pacientes con sndrome de abs-

tinencia por alcohol.

8.17 Considere la necesidad de tomar una resonan-

cia nuclear magntica cerebral (RNM cerebral) en un

paciente adulto con sndrome de abstinencia alcoh-

lica ante la presencia de encefalopata de


28/48

Recomendaciones

28 | CINETS

Wernicke o sndrome de Korsakoff, un puntaje en la escala CIWA-Ar mayor a 15 sin

cambios o aumento en evaluaciones sucesivas a pesar de manejo adecuado, presen-

cia de convulsin, o examen neurolgico anormal. En estos casos, el paciente debe

ser manejado en una institucin hospitalaria de alta complejidad.

Aspecto 4: Intervenciones para generarcambio en el patrn de consumo,abstinencia y prevencin de recadas

9. Terapias no farmacolgicas para generar cambio en elpatrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

9.1En pacientes adultos en los que se documente

consumo de riesgo o dependencia del alcohol, se re-

comienda la intervencin breve o entrevista motiva-

cional en cualquier nivel de atencin como parte del

manejo inicial. La intervencin debe contener ele-

mentos fundamentales de entrevista motivacional.

Administre esta intervencin a todos los pacientes que, por medio del cuestiona-

rio AUDIT, hayan sido identiicados como pacientes con consumo de riesgo o con

dependencia del alcohol (vase anexo 6, entrevista breve motivacional).

9.2Se recomienda como primera lnea de eleccin

para el tratamiento del abuso o dependencia del

alcohol, las intervenciones no farmacolgicas o de

caractersticas psicoteraputicas, para generar cam-

bios en el patrn de consumo y prevenir recadas.

9.3 Una vez sea identiicado un paciente con depen-

dencia del alcohol (puntaje AUDIT 20), garantice laremisin a especialista para manejo con una de las

siguientes terapias no farmacolgicas: terapia con

enfoque cognitivo-conductual individual o grupal,

terapias relacionadas con redes de apoyo y entor-

no, terapia de pareja, terapia de familia, tcnicas

motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de

autoayuda que constituye los principios y prcticas





29/48






Recomendacinfuerte en contra de lasintervenciones

utilizados en AA (alcohlico annimos) y NA (narcticos annimos) para vivir en

sobriedad).

9.4Informe a los pacientes con consumo de riesgo

(puntaje AUDIT en hombres de 8 a 19 y en mujeres

de 6 a 19) sobre la existencia de terapias con enfoque

psicoteraputico individuales o grupales que pueden

ser efectivas para lograr un cambio en el patrn de

consumo y/o abstinencia, y concerte con l la posi-

bilidad de remisin para manejo por especialista.

10. Terapias farmacolgicas para generar cambio enel patrn de consumo, abstinencia y prevencin de recadas

10.1Se deben considerar las siguientes intervenciones

farmacolgicas para prevenir recadas en pacientes con

dependencia del alcohol despus de lograr abstinencia.Una vez sea identiicado un paciente con dependencia

del alcohol, en cualquier escenario de atencin, garan-

tice la remisin a especialista para manejo:

A. Para las personas con dependencia del alcohol, puede considerarse la

administracin de naltrexona o acamprosato por va oral, en combina-

cin con terapias psicoteraputicas o psicosociales (terapias individua-

les, grupales o de pareja) enfocadas especicamente en los problemasrelacionados con el consumo de alcohol.

B. Como segunda lnea de tratamiento farmacolgico, puede considerarse

el uso de disuliram en pacientes con contraindicaciones para el manejo

con naltrexona o acamprosato.

10.2 No se recomienda el uso de gamma-hidroxibu-

tirato (GHB) para el manejo de pacientes con abuso

o dependencia del alcohol.

10.3No se recomienda el uso de benzodiacepinas

para el tratamiento de la dependencia del alcohol

ms all de su uso para la asistencia de la abstinencia

programada o no programada. No se recomienda el

uso de antidepresivos ni anticonvulsivantes para el

manejo de pacientes con dependencia del alcohol sin

comorbilidades.


30/48

Referencias

30 | CINETS

Referencias1. Repblica de Colombia. Ministerio de la Proteccin Social, Colciencias, Centro de

Estudios e Investigacin en Salud de la Fundacin Santa Fe de Bogot, et al. Gua

metodolgica para el desarrollo de guas de atencin integral en el sistema general

de seguridad social en salud colombiano. Bogot: Minproteccin, Colciencias; 2010.

2. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction. GRADE evi-

dence proiles and summary of indings tables. J Clin Epidemiol. 2011; 64:383-94.

3. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, et al. Development of the Alcohol Use Disor-

ders Identiication Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection

of persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction. 1993; 88:791-804.

4. Sechi G, Serra A. Wernickes encephalopathy: new clinical settings and recent ad-

vances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007; 6:442-55.

5. Thomson AD, Marshall EJ. The treatment of patients at risk of developing Wernickes

encephalopathy in the community. Alcohol & Alcoholism. 2006; 41:159-67.

6. Crdoba D. Toxicologa. 5ta ed. Bogot: Manual Moderno; 2006.

7. Australian Government Department of Health and Ageing. Guidelines for the

treatment of alcohol problems. Sydney: Commonwealth of Australia; 2009.

8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking

and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline. Scottish

Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and al-

cohol dependence in primary care. Edinburgh: A national clinical guideline; 2003.

9. Doncaster and Bassetlaw Hospitals NHS Foundation Trust. Guidelines for the

management of alcohol issues in the acute general hospital setting. London: NHS

Foundation Trust; 2007.

10. Toussaint G, Garca-Aranda JA. Desnutricin energtico-protenica. En: CasanuevaE, Kaufer Horwitz M, Prez-Lizaur AB, et al, eds. Nutriologa Mdica. 2da ed. Mxico:

Fundacin Mexicana para la Salud, Editorial Mdica Panamericana; 2001.

11. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the

revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar).Br J

Addict.1989;84:1353-7.


31/48



Anexos

Anexo1.Algoritm

odetamizacin

Consultaporcualquiermotivo

EnmanejoporIntoxicacionagudao

sndromedeabstinencia

In

dagueporconsumodealcohol

durantelosltimos30das

Contineconsulta

habitu

al

RealiceAUDIT-C

Contineconsulta

Habitual

RealiceAUDIT

Contin

e

consulta

Habitual

Realiceintervencinbrevemotivacional,informe

sobreterapiasparalograrcamb

ioenpatrnde

consumo.

Concerteremisinparamanejo

porespecialista

Realiceintervencinbrevemotivacional.

Informesobrete

rapiasparalograrcambioen

patrndeconsu

moyprevencinderecadas.

Remitaparamanejoporespecialista

EvalepresenciadefactoresderiesgoparaEncefalopatade

Wernicke,DeliriumTremensySndromedeabstinencia

Factorderiesgo

paraW

ernicke

AdministreTiaminaIM.

Contine

VOsipersiste

elfactorderiesgo

Enbebedoresderiesgo:

Identificarfactoresderie

sgoparadependencia

ymotivaralpacientepar

ahacerungirohaciael

noconsumooconsumodebajoriesgo:

-Nomsde3tragospordasieshombreyno

msde2tragospordasiesmujer

-Dejar2dassinbebero

noconsumirmsde6

tragosenunsoloconsum

ounavezalmes

Contraindicacionespara

elconsumo:

Patologashepticas,uso

demedicamnetos

queinterfieranconsumetabolismo,embarazo,

menoresdeedad

SignosdeAlarma(sndro

medeabstinencia)

Temblor,sudoracin,

diar

rea,nuseas

constantesyvmito,alteracionesdelestado

deconciencia,convulsion

es,alteraciones

sensoperceptivasocefalea.

Informealpaciente

sobre

lossignosdealarm

apara

consultaoportuna

Factorderiesgo

paraabstinencia

Factorderiesgo

paraDelirium

Tamizacin

Negativo

1

embr

iaguezocasional)

ZonaII:Probablemente

dependienteAUDIT>

20

Pedir

permiso

Lea

gradezcoporparticiparenre

sponderesteformulario.Po

demos

habla

runosminutossobresusres

ultados?

Prove

erretroalimentacin

Mues

trelagrficaycompartaelpuntaje.

Tomardeestamanerapuede

perju

dicarsusaludoserlacausad

elproblemaquelohatradoe

ldade

hoy.Quopinausted?

Prom

overlamotivaciny

eldis

cursodecambio

Culessonlascosasbuenas/notanbuenasacercadesuusode

alcoh

ol?(balancededecisiones)

Enu

nareglade0a10,qutanim

portanteesparaustedbajar

su

consumoodejardetomar?(Usar

lamismareglaparapregunta

rsobre

seguridaddequepodrahacerlosilodecidiera,yversiestlist

opara

haceralgncambio)

Ha

consideradodisminuirodeja

rcompletamentedetomar?

Sies>0,

Porquesasynounnmeroinferior?

Ha

consideradodisminuirodeja

rdetomarcompletamente?Siesas,

Porqu?,Sino,

Qutendraqu

esucederparaqueustedcon

siderara

dism

inuirsuconsumo?

Contina


40/48

Anexos

40 | CINETS

Zona

I:BajoriesgoAUDIT

1a7

(hombres)1a5

(mujeres)

Zona

II:RiesgoAUDIT8a19

Hombresy6a19Mujeres(>1

embr

iaguezocasional)

ZonaII:Probablemente

dependienteAUDIT>

20

Aconsejar

Mues

trelagrficaenfrentedelatarjetaparaaconsejar

Desp

usde1o2dassintomarsesienteenfermo,contemblores/

convulsiones,ohavistoyodocos

asquenoexisten?

Habla

rsobrelosprximos

pasos

Sifu

eraahaceruncambio,Cul

sera

elprimerpasoqueustedhar

a?

Paramsayuda,ofrece

run

mendeopciones:

Medicamentos

Derivacin:

Grupodeapoyo(Como

AA)

Apoyopsicolgico(con

tratamientobreve)

Tratamientoespecializ

adopara

dependencia

Cerra

rconbuenas

relaciones

Resu

mir,

destacarlashabilidadesdel

pacie

nte,enfatizareldiscursodel

camb

ioydecisionestomadas.

Programarotraconsulta


41/48



Anexo 7. Escala CIWA-Ar (Clinical Institute WithdrawalAssesment)

N A

0 Sin nusea ni vmito1 Nusea leve sin vmito234 Nusea intermitente con arcadas o

esfuerzos secos567 Nusea constante y vmito

Puntaje ____

0 Ninguna1 Sensacin leve (punzante, ardiente,

cosquilleo)2 Idem suave3 Idem moderado4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas

Puntaje ____

T A

0 Sin temblor1 Temblor no visible, puede percibirse

en los dedos234 Moderado, con los brazos extendidos567 Severo, incluso con los brazos no

extendidos

Puntaje ____

0 Ninguna1 Muy leves, sonidos secos2 Leves3 Moderados4 Alucinaciones moderadas5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas

Puntaje ____

S A

0 No visible1 Palmas hmedas234 Sudor en la frente

567 Sudor abundante en todo el cuerpo

Puntaje ____

0 Ninguna1 Muy leves2 Leves3 Moderadas4 Alucinaciones moderadas

5 Alucinaciones severas6 Alucinaciones extremas7 Alucinaciones continuas

Puntaje ____

Contina


42/48

Anexos

42 | CINETS

A C

0 Sin ansiedad1 Ligeramente ansioso234 Moderadamente ansioso567 Ataque de pnico

Puntaje ____

0 Sin cefalea1 Muy leve2 Leve3 Moderada4 Moderadamente severa5 Severa6 Muy severa7 Extremadamente severa

Puntaje ____

A O

0 Actividad normal1 Algo hiperactivo234 Moderadamente inquieto5

67 Con agitacin psicomotora y cambios

de postura

Puntaje ____

0 Orientado y puede sumar1 No puede sumar, indeciso en la fecha2 Desorientado temporalmente (2

das)

4 Desorientacin espacial y/o enpersona

Puntaje ____

Puntaje total: ________


43/48



Anexo 8. Examen mental

A O E A C

Concien

cia

Explorar si elsujeto estalerta o no,y si capta suintegridad

biolgica, psi-colgica y loque lo rodea.

Las alteracionesen la estructura sedeterminan porel examen fsicoy neurolgico; las

del contenido, me-diante la observa-cin del paciente ysu conducta.

Cuantitativas:somnolencia,obnubilacin,estupor, coma.Cualitativas: de

la percepcinde s mismo,su cuerpo o elentorno.

Haga diagnsticodiferencial enpacientes con alte-raciones cualitati-vas. En pacientes

con estupor ocoma descartarintoxicacin porotras sustancias, otrauma craneoen-ceflico particular-mente.

Orientacin

Identicar si elpaciente logra

una adecuadaubicacin enlas coordena-das de tiempoy espacio, ascomo su iden-tidad comopersona.

Interrogatorio ade-cuado sobre orien-

tacin en persona,espacio y tiempo,y observacin dela conducta globaldel paciente.

Desorientacinen tiempo, espa-

cio o persona oglobal.

En pacientes condesorientacin

global o desorien-tacin en personasospeche comorbi-lidades psiquitri-cas o neurolgicas.

Atencin

Identicar si

el pacientepuede enfo-car, mantenery dirigir laatencinautnoma-mente

El grado de

atencin se puedeevaluar en la acti-tud del paciente, lamirada, la postura,la concordanciaentre las pregun-tas y respuestas,la capacidad demantener el hiloen la conversacin.

Hiperprosexia

HipoprosexiaAprosexiaSeudoaprosexia

El hallazgo ms

frecuente en pa-cientes con intoxi-cacin alcohlicaes la hipoprosexia(atencin dismi-nuida).

Contina


44/48

Anexos

44 | CINETS

A O E A C

Memoria

Identicar sise conserva ono la funcincognitiva deretencin,jacin,evocacin yprdida delrecuerdo.

Se debe evaluardentro del contex-to, preguntar al pa-ciente fallas en lamemoria, olvidos,preguntar a losfamiliares, fallas enla memoria, si seubica en la ciudad,en la casa.Se le preguntaal paciente querepita un nombreo un nmero, oque recuerde algo,por ejemplo, qudesayun.

Hipomnesia.Amnesias (gene-ral, parcial).Paramnesias(errores en lalocalizacin delrecuerdo, falsosrecuerdos y re-conocimientos,fabulacin).

Los hallazgosposibles en pa-cientes con abusoo dependencia alalcohol son la am-nesia lacunar (lagu-nas). Si encuentraconfabulaciones(reemplazar vacosen la memoria coninformacin falsa)sospeche sndro-me Korsako.

Lenguajeycomunicacin

Identicar siel lenguajecumple con sufuncin comu-nicativa.

Se observa eldiscurso espon-tneo durante laentrevista y lasrespuestas delpaciente, se evalael tono de la voz, lauidez, la facilidadpara nombrar, lacomprensin. Se

le dice al pacienteque nombre o re-conozca objetos.

Disfasias, disar-trias, disfemiaso afasias,alteraciones enel curso, la com-prensibilidad,o del lenguajepreverbal.

Los hallazgos msfrecuentes sondisartria y logo-rrea. Sospecheenfermedadespsiquitricas siencuentra otrasalteraciones.

Pensamiento

Identicarsi es lgico,si expre-san ideascoherentes ocontraindica

el juicio derealidad.

Se debe evaluardesde el origen,contenido, curso,forma y compren-sibilidad, durantetoda la entrevista,

corroborando lainformacin conlos familiares oacompaantes.Ver si altera elfuncionamientodel paciente.

Origen (lgico oilgico), conte-nido (ideas jas,sobrevaloradas,obsesivas, fbi-cas y delirantes),

curso (bradipsi-quia, taquipsi-quia).

Son comunes lasideas sobrevalo-radas. Sospechecomorbilidad encaso de conte-nidos extraos,

celotipia o ideasparanoicas.

Contina


45/48



A O E A C

Sensopercepcin

Identicar al-teraciones enla autonomade la funcinpsicolgicaen cuanto a lapercepcin delos estmulosinternos ydel mundoexterno.

Hay que interrogarcuidadosamentesobre las per-cepciones delpaciente.Observe la conduc-ta del paciente: sihabla o re solo osin motivo, o tomaobjetos que noexisten.

Alucinaciones(percepcin ex-terna sin objetoy sin crtica).Pseudoalucina-ciones (percep-cin internasin objeto sincrtica),alucinosis (per-cepcin externasin objeto concrtica)e ilusiones (per-cepcin externacon objeto y concrtica).

En cuadros deintoxicacin agudapor alcohol o abs-tinencia alcohlicapuede presentarsealucinosis.En caso de alucina-ciones, sospecharcomorbilidad.

Afecto

Identicarafectos debase, lasreaccionesemocionaleshabituales,el control dela voluntadsobre ellasy sobre su

expresin.

Se debe obser-var el paciente yevaluar si el afectoes concordantecon su realidad,observar qu tancalmado o tanansioso est, qutanto se puedeexpresar emocio-

nalmente y evaluarsu estado afectivode base.

Expansivos(euforia, mana,hipomania),depresivos,ansiosos,paroxsticos.Cualitativos(labilidademocional,incontinencia,

disociacinideoafectiva,anhedonia,ambivalencia,alexitimia o hi-perexpresividademocional)

En caso de noprogresar ade-cuadamente conla resolucin dela intoxicacin,sospeche comor-bilidad.

Contina


46/48

Anexos

46 | CINETS

A O E A C

J

uicioyraciocinio

Identicar lavalidez deljuicio crticode la realidady el conjuntodel funcio-namientoadecuado deabstraccin ysimbolizacin.

Se debe explorara partir de la con-frontacin con larealidad y observarlas dicultadesen la forma decalicar el juiciode la realidad.El raciocinio sedebe evaluar porprocesos lgico-formales.

Alteracin deljuicio de larealidad.Alteracin delrazonamientolgico.Alteracin enel proceso detoma de decisio-nes.

Si los sntomas noevolucionan conla resolucin delcuadro, sospechecomorbilidad.

Introspeccinyprospeccin

Valorar lacapacidad dereconocercomo propiasactividadesconscientes einconscientes,la elaboracinrazonable delos planes.

Se observa la capa-cidad y la facilidadde expresar lo quesiente y piensarespecto a su si-tuacin. Se evalaadems la facilidadpara hacer planessobre realidaden el momento yen el futuro y laconcordancia delos planes.

Introspeccin(adecuado,deciente onulo). Prospec-cin (adecuada,en elaboracin oinadecuada).

Si los sntomas noevolucionan conla resolucin delcuadro, sospechecomorbilidad.

Conductamotora

Identicaralteracionesque dicultanla adaptacinal ambiente.

Se debe observaren el contexto delpaciente.

Agitacin, inhibi-cin, catatonia,catalepsia, opo-sicin negativis-ta y exibilidadcreatemblores, tics,paracinesias(estereotipias,manierismos oecopraxia).

Pacientes intoxi-cados presentanfrecuentementeinquietud o agita-cin. Si encuentraotras alteracio-nes sospechecomorbilidad. Enabstinencia puedepresentarse tem-blor que debe ser

evaluado durantela progresin delcuadro.


47/48



Anexo 9. Gua para la ubicacin de informacinde soporte de las recomendaciones en eldocumento completo de la GPC

N()

U A

1.1 - 1.2Aspecto 1: Tamizacin, deteccin temprana y factores de riesgoen pacientes con abuso o dependencia del alcohol

1.1. Identicacin de los pacientes con abuso odependencia del alcohol

Preguntas clnicas 1 y 2

2.1 2.32. Factores de riesgo para desarrollar un sndrome deabstinencia

Pregunta clnica 3

3.1 3.33. Factores de riesgo para desarrollar encefalopata de

WernickePregunta clnica 4

4.1 4.3 4. Factores de riesgo para desarrollar delirium tremens

Pregunta clnica 5

5.1 5.5Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de lospacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin decomplicaciones

5.5. Evaluacin inicial del paciente con intoxicacin aguda

por alcohol

Pregunta clnica 6

6.1 6.11 6. Manejo del paciente con intoxicacin aguda por alcohol

Pregunta clnica 7 y 8

6.12Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo delsndrome de abstinencia alcohlica

9. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacinaguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica.

Pregunta clnica 9

7.1Aspecto 2: Prevencin secundaria: evaluacin y manejo de lospacientes con intoxicacin aguda por alcohol. Prevencin decomplicaciones

7. Suplencia con vitamina B12 y cido flico en pacientescon abuso o dependencia del alcohol

Pregunta clnica 10

Contina


48/48

Anexos

N()

U A

8.1 8.4Aspecto 3: Prevencin terciaria: diagnstico y manejo delsndrome de abstinencia alcohlica

8. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica

Pregunta clnica 11

8.5 8.7 8. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica

Preguntas clnicas 12, 13 y 14

8.88. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica

Pregunta clnica 15

8.9 8.138. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica

Pregunta clnica 16

8.14 8.158. Evaluacin, clasicacin y manejo del paciente consndrome de abstinencia alcohlica

Pregunta clnica 17

8.16 8.179. Imgenes diagnsticas en pacientes con intoxicacinaguda por alcohol o sndrome de abstinencia alcohlica.

Pregunta clnica 9

9.1 - 9.4Aspecto 4: Intervenciones para generar cambio en el patrn deconsumo, abstinencia y prevencin de recadas10.1 10.3

10. Terapias farmacolgicas y no farmacolgicas paragenerar cambio en el patrn de consumo, abstinencia yprevencin de recadas

Pregunta clnica 19

guía para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de...

Documents