guia_chagas_2015.pdf

Consenso 2011

Repblica Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Salud

Dr. Francisco ArmadaMinistro del Poder Popular para la Salud

Dra. Tulia HernndezDirectora Ejecutiva del Servicio Autnomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon

Dr. Jess Toro LandaetaDirector General de Salud Ambiental

Lcdo. Oswaldo A. FloresDirector (e) de la Direccin de Gestin e Informacindel Servicio Autnomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon

Aprobado en Gaceta Oficial N 40335 del 16 de Enero de 2014.

Enero 2014Todos los derechos reservados. Sobre la presente edicin: SA IAE Dr. Arnoldo GabaldonMaracay, estado Aragua, Venezuela

Depsito Legal: IF90420146103480

ISBN: 978-980-6778-48-1

Diseo, Montaje y Diagramacin: Yadira Salas G.Diseo de Portada: Yadira Salas G., Daniel Montilla

Esta obra se puede resear, reproducir o traducir con fines de investigacin o acadmico, pero no para la venta u otro uso comercial. En todo uso que se haga de esta informacin, se deber indicar su fuente.

www.iaes.edu.veRIF: G-20006221-5

4Mesa de AtencinParticipantes:

Dcimo, Angelina (MPPS-Barinas); Dos Santos, Mara Lourdes (MPPS-Gurico); Feliciangeli, Mara Dora (BIOMED-UC); Lum, Washington (OPS): Magris, Magda (CAICET-Amazonas); Mosca, Walter (UCV); Rivera, Edgar (MPPS-Lara); Rodrguez-Bonfante, Claudina (UCLA); Rojas, Elina (ULA-Trujillo); Serrano, Jos Luis (MPPS-Barinas); Talavera, La (Programa Nacional de Bancos de Sangre); Aguilar, Cruz Manuel (CIET-UC).

Mesa de DiagnsticoParticipantes:

Aez Nstor (ULA), Alarcn de Noya Belkisyole (UCV), Berrizbeitia Mara Olga (UDO), Botto Carlos (CAICET-AMAZONAS), Carrasco Hernn (UCV), Crisante Gladys (ULA), Guevara Palmira (UCV), Herrera Leidi (UCV), Jorquera Alicia (UDO), Len Graciela (Bco. Municipal Sangre), Medina Mehudy (DGSA), Quiones Wilfredo (ULA), Romero Maximiliano (Salud Ambiental Amazonas), Talavera La (Programa Nacional de Bancos de Sangre), Magdalena Pulido (IME-UCV), Elizabeth Ferrer (BIOMED-UC) (Coordinadora).

Mesa de Manejo Clnico y TratamientoParticipantes:

Ache Alberto (IAE); Bonfante Rafael (UCLA); Catalioti Franco (Instituto Jos Francisco Torrealba-Gurico); Concepcin Juan (ULA); Espinosa Ral (IVSS-Dtto. Capital); Figuera Edmundo (UDO); Gonzlez Nstor (UCLA, Portuguesa); Hernndez Mayely (DGSA); Lazdins Janis (CIET, UC); Len Luisa (DGSA); Marchan Edgar (UDO); Marques Juan (UCV); Noya Oscar (UCV); Prez Rafael (MPPS, Gurico); Prez Wilma (DGSA); Rojas Edna (DGSA); Uzcategui Gerardo (UC, Centro CV Cojedes); Parada Henry (ULA-Barinas) (Coordinador)

Compilacin, revisin y correccin

Cruz Manuel Aguilar (CIET-UC) (Coordinador Mesa de atencin)Elizabeth Ferrer (BIOMED-UC) (Coordinadora Mesa de diagnostico)Leidi Herrera (IZET-UCV) (Coordinadora General por la SPV)Ral Espinosa (Coordinador General por la SVC)Letty Gonzlez (Directora de Epidemiologa Ambiental) Leyda V. Celis (Coordinadora PPCECh- DGSA)Mara Gisela Sanoja (rea Normativa de la Direccin de Riesgo Sanitario Ambiental- DGSA)Mehudy Medina (Jefa del Laboratorio Nacional para el Diagnstico de la Enfermedad de Chagas DGSA)

5Guia para el Diagnstico, Atencin y Manejo Clnico de la Enfermedad de Chagas en Venezuela

PRLOGO

En el ao 2019 Venezuela conmemorara el centenario del descubrimiento de Trypanosoma cruzi. A lo largo de este perodo, el estudio de la Enfermedad de Chagas se ha constituido una pasin que ha permitido generar una legin de pioneros. No pocos aos fueron consumidos en el estudio y combate de este flagelo, y a pesar de los xitos logrados en su control, la Enfermedad de Chagas sigue siendo endmica en el pas.

Hoy da, esa misma pasin an perdura. Ha permitido agrupar un nutrido grupo de sanitaristas, acadmicos, investigadores, as como miembros de la Sociedad Parasitolgica de Venezuela, de la Sociedad Venezolana de Cardiologa y la Direccin General de Salud Ambiental, bajo los auspicios de la Organizacin Panamericana de Salud y el Servicio Autnomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldon, quienes elaboraron esta Gua de Diagnostico, Atencin y Manejo Clnico de la Enfermedad de Chagas en Venezuela.

En hora buena ha llegado este texto para uniformar criterios y brindar pautas bsicas para el abordaje de la Enfermedad de Chagas en Venezuela.

No obstante, quedan reas de contingencia que ameritaran una dedicacin a las investigaciones de las ciencias bsicas y epidemiolgicas, a saber: la bsqueda de un mtodo de diagnstico serolgico ms confiable; indagar mejores compuestos que podran ser empleados en el tratamiento de los pacientes; evaluar manejos adecuados de pacientes crnicos; reimpulsar las acciones de control vectorial; y de ser posible, reemprender la construccin de viviendas, que impidan la anidacin de vectores en reas de mayor riesgo, como solucin a largo plazo y con miras a la eliminacin de la transmisin vectorial.

En fin, el Mal de Chagas es un problema del continente americano, pero con tendencia a una incrementada expansin, por las infecciones transfusionales, a otros continentes, gracias a las olas migratorias. Somos los americanos, quienes, en primer lugar, debemos buscar las soluciones para mitigar este flagelo. La tarea no es sencilla, por cuanto su eliminacin cuenta con tres formidables adversarios: la pobreza, voluntad poltica, y el propio Trypanosoma cruzi. Sin dudas, esta Gua de Diagnostico, Atencin y Manejo Clnico de la Enfermedad de Chagas en Venezuela seala un paso en la direccin correcta para comprender mejor los retos planteados.

Alberto Ache Rowbotton


NDICE

Prlogo.................................................................................. 5

1. Introduccin.................................................................................. 9

1.1 Qu es la Enfermedad de Chagas?.................................... 9

1.2. Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el agente etiolgico................ 9

2. Mecanismo de Transmisin......................................................... 11

3. Formas clnicas de la ECh........................................................... 11

3.1. Fase Aguda.......................................................................... 11

3.2. Fase Crnica......................................................................... 12

4. Diagnstico diferencial de la ECh con otras cardiopatas............ 12

5. Historia Breve y Situacin actual de la Enfermedad de Chagas en Venezuela................................................................................... 13

6. Definicin de casos...................................................................... 13

7. Atencin del paciente con ECh segn los niveles de atencin en salud de la poblacin general..................................................... 14

7.1. En el Nivel Primario............................................................... 14

7.2. En el Nivel Secundario.......................................................... 15

7.3. En el Nivel Terciario............................................................... 15

8. Supervisin y evaluacin del componente por parte de la Direccin General de Salud Ambiental del MPPS........................... 17

9. Diagnstico de la ECh................................................................. 20

9.1. Diagnstico clnico- epidemiolgico...................................... 20

9.2. Diagnstico parasitolgico..................................................... 20

9.3. Diagnstico inmunolgico...................................................... 21

9.3.1. Ensayo inmunoenzimtico (ELISA)............................. 21

9.3.2. Hemaglutinacin indirecta (HAI)................................. 21

9.3.3. Tcnica de aglutinacin directa (TAD)........................ 21

9.3.4. Inmunofluorescencia indirecta (IFI)............................. 22

9.3.5. Western blot................................................................ 22

9.3.6. Prueba enlazante de mltiples antgenos (MABA).... 22

9.4. Tcnicas moleculares........................................................... 23

10.Flujogramas diagnsticos de acuerdo a la situacin presentada...................................................................................... 23

810.1 Caso agudo de la ECh......................................................... 24

10.2. Caso crnico de la ECh...................................................... 25

10.3. Bancos de Sangre y Unidades de Transplante.................. 26

10.4. Transmisin congnita......................................................... 27

10.5. Bsqueda activa de casos.................................................. 28

11. Manejo clnico y tratamiento de la ECh...................................... 29.

11.1. Enfermedad de Chagas en fase aguda.............................. 29

11.1.1. Tratamiento Etiolgico............................................... 30

11.1.2. Indicaciones del Tratamiento..................................... 32

11.1.3. Contraindicaciones del Tratamiento......................... 34

11.1.4. Seguimiento y Evaluacin del Tratamiento Etiolgico. Criterios de Cura................................................. 34

11.1.5. Propuestas de Nuevas Opciones de Tratamiento Etiolgico............................................................................. 35

11.2. Manejo y Tratamiento Sintomtico del Paciente con EChA.. 36

11.3. Variables Pronosticas de Mortalidad................................... 38

11.4. Enfermedad de Chagas en fase Crnica.............................. 38

11.4.1. Manejo y Tratamiento................................................ 39

11.4.2. Indicadores pronsticos de la cardiopata chagsica crnica................................................................................. 48

Bibliografa...................................................................................... 49

Abreviaturas.................................................................................... 59

Anexos......................................................................... 61


1. Introduccin.

Ante la creciente deteccin y diagnstico de casos agudos de la enfermedad de Chagas en el pas y posterior al reporte de nuevos casos en el estado Cojedes por parte de la Universidad de Carabobo, dentro del marco del proyecto Misin Ciencia-sub proyecto Chagas, se convoc a una reunin en el Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales Dr. J. Witremundo Torrealba (CIET-UC). En ese encuentro se analizaron las medidas de atencin y tratamiento de los pacientes, con la asistencia de la coordinacin a nivel regional y nacional del Programa para la Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas de la Direccin General de Salud Ambiental (DGSA) del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) y representantes de la Direccin de Salud del estado Cojedes. Igualmente, se lleg a la conclusin sobre la necesidad de actualizar la informacin y realizar a nivel nacional un nuevo consenso sobre la atencin, diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Miembros de las directivas de la Sociedad Parasitolgica Venezolana (SPV) y de la Sociedad Venezolana de Cardiologa (SVC) manifestaron su acuerdo para que de manera conjunta con el MPPS y con el auspicio de la OPS, realizar una reunin en la ciudad de Maracay, en el Servicio Autnomo Instituto de Altos Estudios Dr. Arnoldo Gabaldn (IAE). Para el 24 de Octubre de 2011 se convocaron especialistas a nivel nacional relacionados con los aspectos a abordar en el consenso, pertenecientes a diferentes instituciones y sociedades cientficas (47 especialistas), constituyndose 3 mesas de trabajo: la de atencin, la de diagnstico y la de tratamiento, donde se discutieron en plenaria los puntos pertinentes de cada mesa, consolidando las conclusiones de cada mesa de discusin en un documento borrador, el cual fue revisado y mejorado con los aportes de los integrantes de las diferentes mesas. Estos insumos fueron compilados por los coordinadores de las mesas y ensamblado en un solo documento, el cual fue posteriormente sometido a consulta pblica en la pgina web del MPPS para las observaciones pertinentes. El presente documento es el resultado final de todo el trabajo realizado por los miembros de las mesas, con la incorporacin de los aportes recibidos en la consulta pblica.

1.1 Qu es la Enfermedad de Chagas?

La Enfermedad de Chagas (ECh) o Tripanosomiasis Americana es una parasitosis endmica de Amrica, producida por el parasito Trypanosoma cruzi, hemoflagelado del torrente sanguneo de algunos mamferos incluyendo al hombre, el cual se hospeda y reproduce en las clulas de diferentes tejidos y rganos, sobre los cuales tiene efectos patolgicos de complejidad variable.

La ECh se distribuye desde Mxico hasta Argentina; sin embargo vectores, reservorios e inclusive humanos infectados han sido reportados en Estados Unidos y Canad. Se estima que de 8 a 15 millones de personas, estn infectadas siendo este uno de los principales problemas de salud pblica de los pases latinoamericanos (Lennox y col., 2007; OMS/TDR, 2007).

1.2. Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el agente etiolgico.

El T. cruzi agente etiolgico de la ECh, es un hemoflagelado (Kinetoplastida, Trypanosomatidae) de naturaleza esencialmente clonal con diferencias en sus

10manifestaciones biolgicas, bioqumicas, inmunolgicas y genticas y por ende en la sintomatologa de la parasitosis en sus hospedadores mamferos (Brener, 1979; Buscaglia y Di-Noia, 2003; Zingales y col., 2009).

El parsito desarrolla su ciclo de vida entre dos tipos de hospedadores: vertebrados mamferos, representados en nueve rdenes, en los cuales se incluyen animales silvestres, domsticos y sinantrpicos, y otros invertebrados tales como insectos hematfagos (Hemptera, Reduviidae, Triatominae) conocidos en Venezuela como chipos, jipitos, chepitos o chupn, los cuales actan como transmisores.

Cuando un chipo infectado se alimenta sobre un mamfero, expulsa en sus heces las formas infectantes o tripomastigotes metacclicos, las cuales pueden entrar a travs de pequeas heridas en la piel o de mucosas intactas al torrente sanguneo. Despus de esto el parsito es capaz de penetrar en varios tipos celulares, diferencindose en amastigotes multiplicativos, y estos a su vez a tripomastigotes, los cuales son liberados de la clula hospedadora alcanzando nuevamente el torrente sanguneo. Los tripomastigotes sangucolas pueden invadir otros tejidos o bien quedar circulantes y ser ingeridos por el vector, en cuyo tracto digestivo se diferencian a epimastigotes replicativos y posteriormente a tripomastigotes metacclicos en la ampolla rectal, pudiendo ser liberados con las heces, cerrndose as el ciclo (Buscaglia y col., 2006; Tyler y Engman, 2001) (Figura 1).

Fuente: (modificado de Buscaglia y col., 2006)

Algunos autores han planteado la existencia de ciclos enzoticos que pudiesen ser estrictamente silvestres, en los cuales intervienen triatominos y mamferos silvestres, con escasa participacin del hombre o sus animales domsticos. De igual forma se refieren a la existencia de ciclos zoonticos (peri-domsticos y/o domsticos), los cuales involucran animales domsticos, peridomsticos y sinantrpicos en viviendas rurales, periurbanas o urbanas con condiciones adecuadas para la domiciliacin y colonizacin del vector (Herrera, 2010; Zeledn y Rabinovich, 1981; Zeledn y col., 1974). En algunos ambientes ambos ciclos no estn del todo separados (Figura 2).

Figura 1. Ciclo de vida del Trypanosoma cruzi.


Fuente: Tomado y modificado de Zeledn y col., 1974.

2. Mecanismo de Transmisin.

Existen diversas vas de transmisin de la ECh, siendo la ms frecuente la vectorial, mediante contacto de las heces con el orificio de la picadura del chipo y/o las mucosas intactas. Esta va se da en ms del 80% de los casos conocidos, de la Ech (Pinto-Das, 2000).

La transfusional: es la segunda va ms importante especialmente en centros

urbanos y en pases no endmicos. Con excepcin del plasma liofilizado y derivados sanguneos expuestos a procedimientos de esterilizacin, todos los componentes sanguneos son infectantes (Daz- Bello y col., 2008).

La principal va de transmisin vertical es la transplacentaria la cual puede ocurrir

en fase aguda o crnica de la ECh y en cualquier momento de la gestacin, inclusive al pasar el feto por el canal del parto, cuando las mucosas entran en contacto con la sangre de la madre infectada. (Moretti & col., 2005).

La transmisin oral: el mecanismo que parece ser el primario en animales silvestres, y ocasional en humanos, se da por la ingestin de alimentos contaminados con heces de triatominos o incluso por la ingestin del vector (Dias-Ungra, 1968; Urdaneta-Morales y Nironi, 1996; Pinto-Dias, 2006). En Venezuela se ha considerado desde tiempo atrs la transmisin oral, mas recientemente se han referido varios brotes de ECh en fase aguda, adquirida por va oral (Alarcn de Noya & col., 2010) Otros mecanismos menos comunes son los accidentes de laboratorio, el manejo de animales infectados, trasplante de rganos, quedando en duda la transmisin a travs de la leche materna.

3. Formas clnicas de la ECh.

3.1. Fase Aguda.

La ECh en fase aguda cursa con malestar general a veces con sntomas leves y atpicos, por lo que puede ser difcil su deteccin a cualquier edad, y en todas

Figura 2. Ciclos de T. cruzi: Ciclo silvestre y Ciclo domstico.

12las modalidades de transmisin, o bien, en procesos de reactivacin en pacientes inmunosuprimidos y trasplantados. Una inflamacin localizada en el sitio de entrada del parsito, es conocida como chagoma de inoculacin y cuando es a nivel de conjuntiva, con edema bipalpebral se le denomina Signo de Romaa. Otros sntomas son la fiebre, hepato y esplenomegalia, edema generalizado, adenomegalia, ocasionalmente acompaado de exantema generalizado. Algunos pacientes pueden presentar alteraciones electrocardiogrficas y radiolgicas producto de una miocarditis. Una complicacin grave en sta fase es la meningo-encefalitis, con convulsiones, con o sin fiebre y prdida de conocimiento; generalmente en menores de 2 aos. En la fase aguda de la ECh, slo una tercera parte de los infectados presentan estas manifestaciones con o sin insuficiencia cardaca, siendo con 5 al 10% de mortalidad, en los casos con insuficiencia severa. En la infeccin por va oral las manifestaciones clnicas son ms severas y con particularidades como lo es el edema facial, ms notorio en nios, mientras que en los adultos se puede presentar con edema generalizado o anasarca (Alarcn de Noya & col., 2010). En las formas menos graves o leves, los sntomas y signos de la cardiopata se revierten. En algunos casos, 20 a 30% de los pacientes infectados desarrollan una cardiopata, luego de pasar por una fase aguda subclnica o manifiesta y un nmero no determinado de estos, evoluciona a una insuficiencia cardaca congestiva (Lugones, 2001; Parada, 1997).

3.2. Fase Crnica. En la fase crnica, solo un 20 a 30% de los infectados, en 10 a 30 aos evolucionan

a un grado de dao, particularmente hacia una cardiopata (Rosenbaum, 1964), el resto podra mantenerse asintomtico en una especie de balance inmunolgico parsito-hospedador (Mosca, 2000). En esta etapa la sospecha se da por antecedentes epidemiolgicos como el residir en zonas endmicas, evidencias de infeccin aguda, haber recibido transfusiones o con madre serolgicamente positiva. Aspectos clnicos que pudiesen indicar dao cardiaco o en otras vsceras, unidos a una situacin epidemiolgica de riesgo, tambin pueden resultar sospechosos y requieren confirmacin (OMS, 1991). En los pacientes seropositivos, el examen clnico puede indicar un compromiso cardaco y descartar otra patologa (enfermedad arterial coronaria, hipertensin arterial sistmica, compromiso de las vlvulas y defectos congnitos). En algunas personas con infeccin crnica se puede presentar compromiso gastrointestinal. Se estima que 10 a 15% de los pacientes crnicamente infectados de estas regiones desarrollan disfuncin gastrointestinal, megaesfago y/o megacolon; disfagia, dolor epigstrico, regurgitacin, estreimiento prolongado, distensin abdominal (Rezende, 1994). En Venezuela no se han registrado casos autctonos de esta patologa digestiva.

4. Diagnstico diferencial de la ECh con otras cardiopatas.

En la fase aguda de la Ech el cuadro clnico es similar al de otras miocarditis de evolucin rpida, sin embargo la identificacin del T. cruzi circulante establece el diagnstico. La fase crnica debe ser diferenciada de otras miocardiopatas, principalmente de la miocardiopata dilatada primaria y otras cardiopatas dilatadas secundarias, enfermedad arterial coronaria o hipertensin arterial sistmica. El diagnstico de la miocardiopata chagsica, adems de su antecedente epidemiolgico, se confirma por la presencia de anticuerpos circulantes contra el T. cruzi, demostrado por lo menos con dos pruebas diferentes (OMS, 1991).


El ecocardiograma tambin es de utilidad, ya que revela asinergias segmentarias del ventrculo izquierdo y dilatacin biventricular, las cuales son ms frecuentes en la cardiopata chagsica, adems de que este examen permite diferenciar otras cardiopatas ocasionadas por la hipertensin arterial sistmica, enfermedades valvulares y otras menos frecuentes (Acquatella, 2007).

La migracin rural hacia las reas urbanas, comn en nuestros pases, ha ocasionado que las cardiopatas en las ciudades, sean diagnosticadas como miocardiopatas dilatadas idiopticas o cardiopata isqumica por enfermedad arterial coronaria, no considerndose a la ECh. As el diagnstico de un paciente con cardiopata chagsica, con o sin insuficiencia cardaca, en el rea urbana o rural, debera incluir pruebas definitorias de la etiologa lo cual aunado a los antecedentes epidemiolgicos excluira o no otras patologas cardacas (ej.: enfermedad coronaria, hipertensin arterial sistmica, enfermedad valvular). La combinacin de dos o ms patologas cardiopticas es posible.

5. Historia Breve y Situacin actual de la Enfermedad de Chagas en Venezuela.

El hallazgo de T. cruzi en Venezuela se da en el triatomino Rhodnius prolixus (Tejera, 1919), mas, es slo hasta 1930 cuando se estudia la presencia y severidad de la ECh en varias regiones geogrficas (Torrealba, 1940). El programa de control de la parasitosis comenz en 1961 como una extensin de la campaa antimalrica (Acquatella, 1987; Berti y col.,1961). En 1974, se detect 43,9% de seropositivos a T. cruzi (20,4% en nios de 0-10 aos) con 4% de positivos al examen de xenodiagnstico indicando transmisin activa (Pifano, 1974). Entre 1960-1973 se detectaron unas 5.000 muertes atribuidas a ECh, con seroprevalencia de hasta 51,3% y 12% de xenodiagnsticos positivos (MSAS, 1972). La ECh se redujo significativamente en 1980, mediante el control vectorial y el mejoramiento de las viviendas, con un descenso de la seropositividad, hasta 3,2%, en nios de 0 a 10 aos (Maekelt, 1983). Se registraron cuatro dcadas de interrupcin de la transmisin del T. cruzi en Venezuela, con descenso de la seroprevalencia desde 44,5% hasta 9,2% (Ach y Matos, 2001). En el presente existe un repunte de esta parasitosis con un incremento de casos agudos, particularmente en el estado Barinas, donde se diagnosticaron 8 casos agudos por ao, con 12,5% de mortalidad, incluyendo nios menores de 10 aos (Aez y col. 1999, Aez y col. 2007; Parada y col. 1997). Los recientes focos agudos en la regin capital, los estados Vargas, Cojedes, Lara y el oriente-sur del pas (en individuos de las etnias Karia en el Oriente del pas, Yanomami en el sur y Yukpa en Anzotegui y Sucre) indican el resurgimiento de la ECh (Alarcn de Noya y col., 2010; Berrizbeitia y col., 2010; Morocoima y col., 2008; Noya-Alarcn, 2011).

La migracin humana de otras reas endmicas, llevando reservorios domsticos y vectores infectados con T. cruzi; la urbanizacin desorganizada, la deforestacin y la irrupcin en ciclos silvestres son elementos de riesgo que explicaran la emergencia y re emergencia de la ECh en Venezuela (Aez y col., 2011; Guimares-Drumond y Marcopio, 2006; Noya-Alarcn y col., 2011).

6. Definicin de casos.

Caso Sospechoso de Chagas Agudo: paciente con sndrome febril prolongado (> 5 das de duracin), de etiologa no identificada. Adicionalmente se pueden presentar uno o ms de los siguientes signos y sntomas: chagoma de inoculacin,

14signo de Mazza Romaa, (edema bipalpebral uni o biocular), mialgias o artralgias, debilidad general, astenia, diarrea, dolor abdominal, disnea, dolor torcico, taquicardia/palpitaciones, ictericia, hepatomegalia, adenopatas, edema facial y/o de miembros y eritema nodoso.

Caso de Chagas Agudo Confirmado: caso sospechoso o no, confirmado por laboratorio mediante la positividad de uno o ms de los siguientes resultados:

Parasitemia: presencia del T. cruzi en examen directo, por cultivo, por aislamiento en animales de laboratorio, por microhematocrito, xenodiagnstico y/o PCR.

Pruebas serolgicas convencionales o no convencionales: Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA), Hemaglutinacin Indirecta (HAI), Aglutinacin Directa (AD) con y sin mercaptoetanol, entre otras.

Biopsias endomiocardica o post morten con inmunohistoqumica.

Caso Sospechoso de Chagas agudo en recin nacidos: son aquellos con sndrome febril prolongado (> 5 das de duracin), de etiologa no identificada, hepatoesplenomegalia ocasionalmente con bebe prematuro, sin evidencia de transmisin congnita.

Caso confirmado de Chagas agudo en recin nacidos: recin nacido con examen parasitolgico o serolgico positivo a T. cruzi que presenten: examen parasitolgico positivo o examen serolgico positivo con evidencia de madre con examen parasitolgico y/o serolgico positivo a T. cruzi.

Caso Sospechoso de Chagas congnito: todo recin nacido de madre con examen parasitolgico o serolgico positivo a T. cruzi.

Caso confirmado de Chagas congnito: recin nacido de madre con examen parasitolgico y/o serolgico positivo a T. cruzi, que presente: examen parasitolgico positivo a partir del nacimiento o examen serolgico positivo de 9 a 12 meses posterior a su nacimiento y sin evidencia de otras vas de transmisin; la mayora de los casos en recin nacidos son asintomticos.

Caso de Chagas crnico: paciente proveniente o no de rea endmica, con serologa positiva a T. cruzi; no se evidencia parasitemia. El paciente puede estar asintomtico o presentar manifestaciones de cardiopata.

7. Atencin del paciente con ECh segn los niveles de atencin en salud de la poblacin general.

El sistema de atencin del paciente Chagsico debe insertarse en los tres niveles de atencin para la poblacin general de acuerdo a la pirmide considerada para dichos niveles de atencin en salud en el pas (Figura 3).

7.1. En el Nivel Primario.

El de ms amplia cobertura, abarca la red de Ambulatorios Rurales y Urbanos, sern las dependencias de salud donde se captaran, en primera instancia, los pacientes sospechosos de esta patologa y tambin sern estos los responsables de efectuar la atencin curativa as como el seguimiento y evaluaciones


cardiovasculares obligatorias en este tipo de paciente. As mismo en estos, se coordinarn actividades de prevencin, fomento y promocin de la salud, orientadas al nivel local. Las evaluaciones cardiovasculares a pacientes previamente diagnosticados se encontrarn bajo la supervisin del Programa Nacional de Salud Cardiovascular, adscrito a la Direccin General de Programas del Viceministerio de Redes de Salud Colectiva. Por su parte las directrices que orientarn las actividades de prevencin, fomento y promocin de la salud para la ECh, sern llevadas a cabo bajo la orientacin de la Direccin General de Salud Ambiental adscrita al mismo Viceministerio. El personal de salud de dichos Ambulatorios (mdico, enfermeras, bioanalistas y auxiliares) deber ser entrenado y actualizado, anualmente, para asumir las labores de atencin del paciente chagsico por parte del Programa de Salud Cardiovascular, bajo la supervisin de la Direccin General de Salud Ambiental a nivel nacional y regional. Por su parte el MPP-Educacin se encargar, mediante la elaboracin de material didctico, adecuado a los diferentes niveles educativos, de entrenar a los docentes para que puedan transmitir la informacin sobre la ECh a los alumnos, lo cual ser supervisado anualmente por las dependencias de este Ministerio en cada Estado.

7.2. En el Nivel Secundario.

En este nivel, la atencin del paciente con ECh se realizar en el Servicio de Cardiologa Regional en cada Estado. Esta consulta debe estar en conexin, conformando una unidad, con un laboratorio regional de referencia, certificado por el MPPS, para la ejecucin de los exmenes serolgicos y/o pruebas moleculares respectivas tanto en lo concerniente a la confirmacin diagnstica como para los controles sucesivos que requieran los pacientes bajo tratamiento especfico o en el pos tratamiento. As mismo, exmenes de laboratorio complementarios, para la evaluacin integral de los pacientes sometidos a tratamiento o en el pos tratamiento por Chagas agudo, podrn efectuarse en las instituciones pblicas o privadas, (laboratorios, centros de investigacin, universidades, etc.) o a nivel de los hospitales dependientes del Sistema Pblico Nacional de Salud.

7.3. En el Nivel Terciario.

Se garantizar la hospitalizacin de los pacientes en los Hospitales (MPPS, IVSS y otros) que requieran cuidados, exmenes paraclnicos o procedimientos mdicos especiales debido a la gravedad y/o complicaciones de su afeccin, ya sea debida a la fase aguda o crnica de la ECh. Posteriormente, estos pacientes, dados de alta en este nivel, podrn ser referidos para su atencin en el Nivel Secundario y en el Nivel Primario, segn sea el caso.

16

De acuerdo a la Figura 4, los usuarios con serologa positiva para ECh, tanto del Sistema Pblico Nacional de Salud (se particularizan los casos de las embarazadas y de los Bancos de Sangre) debern referirse a un Laboratorio de Referencia certificado por el MPPS, para validar dicho diagnstico por pruebas serolgicas estandarizadas y/o moleculares. En caso de confirmarse la positividad, el paciente deber ser evaluado en la Consulta Externa Especializada para la Atencin del Paciente Chagsico (CEEAPCh), y as poder establecer su situacin clnica y decidir pautas de conducta teraputica y de atencin en el corto, mediano y largo plazo, de acuerdo a lo pautado en el Sistema de Atencin al Paciente con ECh.

Figura 3. Sistema de Atencin al paciente Chagsico.

Figura 4. Flujograma de Atencin a la persona con sospecha de Enfermedad Chagas


En la Figura 5, se presenta la pauta de conducta especial en el caso de deteccin y confirmacin de infeccin en la embarazada y en el recin nacido (RN). En tal sentido, debe realizarse serologa para la ECh en la primera consulta de la embarazada o al momento del parto. En caso de positividad, debe ser confirmado por un laboratorio de referencia certificado por el MPPS y de ser dicho diagnstico confirmado la paciente debe ser evaluada por la CEEAPCh para establecer fase clnica y conducta teraputica. En el momento del nacimiento deber tomarse muestra sangunea del cordn umbilical al recin nacido, para establecer el diagnstico directo mediante la verificacin del parsito (en fresco y/o lminas coloreadas con Giemsa), y, de ser posible, realizacin de: hemocultivo, serologa por microhematocrito y pruebas moleculares. De resultar positividad con criterio para fase aguda, deber instaurarse tratamiento especfico a las dosis recomendadas. En el caso de que el RN sea negativo, deber realizarse examen de sangre a los 9 y 12 meses con serologa, mediante la determinacin de inmunoglobulinas IgM e IgG. De resultar positivo con criterios para fase aguda el RN debe tratarse especficamente con medicamentos tripanocidas a las dosis respectivas.

8. Supervisin y evaluacin del componente por parte de la Direccin General de Salud Ambiental del MPPS.

En lneas generales, el Programa de Prevencin y Control de Enfermedad de Chagas (PPCECh) adscrito a la Direccin General de Salud Ambiental del MPPS, como cualquier otro programa de salud del Ministerio, es un conjunto de acciones implementadas por el Estado con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la poblacin.

El PPCECh presenta una serie de componentes bsicos (Figura 6) como son el control vectorial, la vigilancia entomolgica y el diagnstico, atencin y tratamiento al paciente con ECh, este ltimo componente constituye el propsito de esta gua; que

Figura 5. Flujograma de atencin a la embarazado y al recin nacido con sospecha de infeccin con T. cruzi.

18es orientar al personal de salud y al paciente hacia los diferentes niveles de atencin en el Sistema Pblico Nacional de Salud a fin de garantizar el diagnstico oportuno, el acceso al tratamiento, las dosis recomendadas, el manejo de las complicaciones derivadas por su aplicacin y el de la propia enfermedad.

Este componente, al igual que todos los dems que integran el PPCECh en su conjunto, debe ser monitoreado, supervisado y evaluado de manera sistemtica y continua, as mismo, se debe tener claro lo que se espera y cules son los fines a ser obtenidos:

El Monitoreo en el PPCECh, busca evaluar las actividades esenciales que lo conforman y realizar una revisin continua de las mismas. Este proceso va a depender de los sistemas de informacin gerencial constituyendo un procedimiento clave para apoyar el logro de los objetivos del PPCECh.

Figura 6. Componentes bsicos del Programa de Control de la ECh y estrategias para la evaluacin integral de las diferentes actividades programadas.

El monitoreo es una de las actividades cotidianas que debe realizar la gestin de los servicios de Salud. En el aparte del programa que nos compete, se considerar como actividades esenciales las siguientes:

Deteccin Oportuna del Sospechoso de ECh en los diferentes niveles de atencin del paciente bien sea agudo o crnico a travs de la notificacin semanal que hace el establecimiento de enfermedades de notificacin obligatoria e inmediata, mediante el reporte semanal obligatorio tanto de sospechosos y casos confirmados que deber hacer toda la red asistencial en todos sus niveles, tanto a las direcciones de salud ambiental de cada estado como a la direccin de epidemiologa regional.


Diagnstico Oportuno del Paciente con ECh en la red de laboratorios equipados y certificados para el diagnstico, a travs del reporte semanal de todos los pacientes a quienes se les realice prueba diagnstica para ECh, sean positivos o no.

Reporte semanal de los diferentes servicios de cardiologa o medicina interna, acerca de los tratamientos suministrados a menores de 18 aos.

Reporte semanal de los servicios de cardiologa de todos los pacientes, bien sea por nuevo ingreso o por control, a la Coordinacin del Programa de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas de la Direccin de Salud Ambiental (CPPCEChDSA) de las diferentes regiones del Pas.

Reporte de los servicios de materno infantil de las muestras tomadas a las embarazadas en su control prenatal as como los resultados obtenidos.

Reporte de los servicios de materno infantil de las muestras tomadas en el momento del parto al recin nacido as como de los resultados.

En este contexto:

Un buen monitoreo nos permitir hacer de manera oportuna los ajustes necesarios en las actividades y estrategias con el propsito de cumplir los objetivos de la gestin, expresados en el PPCECh as como un manejo adecuado de los recursos humanos, tecnolgicos y financieros.

La supervisin nos permitir evaluar los logros del personal que intervienen en el PPCECh y la calidad de su trabajo, determinando si el desempeo de cada uno de los miembros del personal, concuerda con su descripcin de trabajo e identifica las necesidades de capacitacin del mismo, con el fin de mejorar su desempeo.

Con la Supervisin nos planteamos:

Capacitar permanentemente al personal de salud involucrado en la estrategia, para mejorar su desempeo.

Motivar al personal de salud para el desarrollo de su trabajo. Mejorar la calidad tcnica de la atencin y la satisfaccin del usuario de los

servicios de salud. Realimentar inmediatamente al equipo de trabajo y todo el proceso de ejecucin

de las actividades. Reorientar a tiempo la ejecucin de actividades si fuere necesario.

La supervisin debe ser realizada por un equipo multidisciplinario bajo la direccin del coordinador del PPCECh de la regin respectiva y deber contar con la participacin de los servicios estadales de materno infantil, bancos de sangre, cardiovascular, laboratorios tanto del rea de salud como de las universidades y epidemiologa regional.

Finalmente, el monitoreo y supervisin nos permitirn evaluar nuestro programa al reconocer los avances y logros del mismo as como detectar los problemas y obstculos, hacer modificaciones y evitar errores, de tal manera que se incrementen los resultados positivos al brindar informacin y juicios para que se tomen decisiones y mejoren las actividades que permitirn cumplir los objetivos del PPCECh.

209. Diagnstico de la ECh.

La ECh es detectada basndose en anlisis de diversas variables, las cuales incluyen presuncin clnica, datos epidemiolgicos y de laboratorio (Lpez y col., 2000). Los exmenes de laboratorio dependen de la fase de la enfermedad en la cual se encuentra el paciente. En la fase aguda, caracterizada por elevada parasitemia, deben ser priorizados los exmenes de diagnstico parasitolgicos para la confirmacin del parsito en sangre, mientras que en fase crnica son los mtodos inmunolgicos los que cobran importancia para la deteccin de anticuerpos especficos contra el parsito (Ferreira y col., 1996; Lpez y col., 2000).

En relacin con las pruebas utilizadas para realizar el despistaje de la enfermedad de Chagas, los mtodos parasitolgicos son de extrema especificidad (100%). Sin embargo, la sensibilidad es baja durante la fase crnica, dada la dificultad de detectar las formas sangucolas circulantes. Por el contrario, los mtodos inmunolgicos convencionales presentan una elevada sensibilidad del 98 a 99%, con la desventaja de menor especificidad del 92 a 95% (Camargo, 1987).

Es necesario tener en cuenta, que para realizar el diagnstico de la ECh la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) ha establecido como Norma Internacional que para la confirmacin con absoluta certeza del diagnstico serolgico es necesario demostrar una positividad en dos o tres pruebas inmunolgicas que se basen en principios diferentes.

9.1. Diagnstico clnico- epidemiolgico.

En el diagnstico clnico-epidemiolgico se renen un conjunto de datos tales como procedencia y tipo de vivienda del paciente, si ha vivido en zona endmica, si ha sido picado por el chipo o ha tenido contacto fsico con este, si lo conoce, adems de realizarse el examen fsico para as establecer si el paciente presenta sintomatologa asociada a la enfermedad y de ser as, en qu fase se encuentra.

9.2. Diagnstico parasitolgico.

Las tcnicas parasitolgicas se aplican para detectar la presencia del parsito en muestra de sangre fresca, por lo que la muestra se recoge en tubos con anticoagulante. Las tcnicas parasitolgicas directas comnmente empleadas son el examen de sangre al fresco, extendido de sangre perifrica y gota gruesa. Las preparaciones de sangre fresca permiten detectar los parsitos por su movilidad, mientras que, el examen de preparaciones coloreadas permite adems la caracterizacin morfolgica del parsito. El examen de gota gruesa no es muy recomendado, ya que al hacer el proceso de desfribrinizacin, pueden romperse los parsitos o deteriorarse su morfologa haciendo difcil la identificacin.

Otras tcnicas parasitolgicas usadas son las indirectas que se utilizan para la deteccin de T. cruzi luego de permitir su multiplicacin en diferentes microambientes, incluyendo tubo digestivo de insecto transmisor (xenodiagnstico), animales de laboratorio (inoculacin de animales experimentales de laboratorio) y medios de cultivos in vitro (hemocultivo). Estos mtodos resultan tiles cuando la muestra es analizada durante la fase aguda de la infeccin y/o en muestras seriadas tomadas durante la fase crnica.


9.3. Diagnstico inmunolgico.

El diagnstico inmunolgico de la ECh se orienta hacia la deteccin de anticuerpos circulantes (Ac) especficos anti-T. cruzi generados durante el curso de la infeccin. Este diagnstico es especialmente til durante la fase crnica, cuando la parasitemia en el hospedador es baja e inconstante. Tpicamente los primeros anticuerpos en aparecer, indicando una fase tempana de la infeccin, son del isotipo IgM acompaado del incremento de IgA totales o especficas. Seguidamente, y luego de dos a tres semanas en promedio, aparecen anticuerpos del isotipo IgG, los cuales persisten durante el resto de la infeccin (Lorca y col., 1995; Umezawa y col., 1996).

Las principales tcnicas inmunolgicas utilizadas en la actualidad son:

9.3.1. Ensayo inmunoenzimtico (ELISA).

La prueba de ELISA tiene como ventajas su simplicidad, sensibilidad, bajo costo, los resultados pueden ser ledos objetivamente, y gran nmero de muestras pueden ser procesadas al mismo tiempo. Por todas estas caractersticas, la hacen ser la prueba de eleccin y la ms frecuente empleada en los bancos de sangre para el diagnstico de la infeccin por T. cruzi. Esta prueba se fundamenta en la adsorcin de un determinado antgeno a una placa de plstico. Posteriormente, se adiciona la muestra del paciente que puede contener o no los anticuerpos especficos. Estos se detectan agregando un segundo anticuerpo unido a una enzima (conjugado) dirigido contra inmunoglobulinas humanas. Luego, se agrega el sustrato sobre el cual acta la enzima, y el cromgeno, originando un cambio de color. Las lecturas se realizan en un espectrofotmetro y son reportadas en densidades pticas.

9.3.2. Hemaglutinacin indirecta (HAI). La HAI es una prueba ampliamente utilizada por su fcil ejecucin y rpida

lectura que no necesita equipos especiales (Camargo y col., 1971; Boyden, 1951). Esta reaccin se fundamenta en la aglutinacin de eritrocitos de carnero previamente tamizados y luego sensibilizados con el antgeno especfico, en presencia de un suero que contenga los anticuerpos correspondientes.

9.3.3. Tcnica de aglutinacin directa (TAD).

TAD es una de las llamadas pruebas de placas que consiste en utilizar una suspensin de epimastigotes de T. cruzi tratados con formol y tripsina como antgeno, el cual ante la presencia de anticuerpos especficos anti-T. cruzi contenidos en el suero problema, es capaz de reaccionar mediante el fenmeno de la aglutinacin. En este caso se utiliza la adsorcin de los sueros con 2 mercaptoetanol. Esta prueba ha demostrado ser de gran utilidad para la deteccin de molculas grandes de inmunoglobulinas como las de IgM, que son detectadas en la fase aguda de la infeccin chagsica. Dado que la lectura de la reaccin de aglutinacin en la microplaca de titulacin puede ofrecer dificultad en virtud de la coloracin blanca de los epimastigotes, se han propuesto y ensayado modificaciones consistentes en la utilizacin de epimastigotes coloreados con azul de Coomassie, lo cual facilita la lectura (Vattuone & Yanovsky, 1971).

229.3.4. Inmunofluorescencia indirecta (IFI).

Esta tcnica puede usarse para la deteccin de IgM en casos agudos y de IgG para los casos crnicos (Camargo, 1966). La forma indirecta de esta reaccin se basa en la posibilidad de que epimastigotes de cultivos T. cruzi se contacten con el anticuerpo especfico anti-T. cruzi presente en el suero para formar la unin antgeno-anticuerpo. Dado que esta unin no es visible se utiliza un segundo anticuerpo, consistente en una anti-inmunoglobulina de la especie en estudio marcada con un fluorocromo como isotiocianato de fluorescena, el cual se fija al complejo antgenoanticuerpo. Observada la preparacin en un microscopio de fluorescencia, el fluorocromo se excita, permitiendo la identificacin visual de las reacciones positivas.

9.3.5. Western blot.

La tcnica de immunoblot o Western blot, desarrollada por Towbin y col., (1979) es usada para detectar e identificar una protena inmovilizada a una matriz a travs de anticuerpos especficos. Estas son separadas electroforticamente segn sea su tamao y su carga. La tcnica se divide en tres pasos: separacin electrofortica, transferencia de las protenas del gel a una matriz e inmunotincin del antgeno especfico. Las membranas utilizadas en la tcnica pueden ser de nylon o nitrocelulosa, sta ltima es la que se utiliza con ms frecuencia. Despus de la transferencia la deteccin de las protenas separadas por electroforesis se realiza a travs de varios pasos: bloqueo de la membrana, incubacin con la muestra del paciente, la cual contiene los anticuerpos que reconocen el antgeno de inters (anticuerpo primario) e incubacin con una anti inmunoglobulina humana conjugada con una enzima (conjugado o anticuerpo secundario). De este modo el anticuerpo secundario se unir a la fraccin FC del primario, el complejo formado se revela utilizando cromgenos que permiten la visualizacin de las bandas proteicas de inters, los ms utilizados son NBT/BCIP, 4 cloro naftol, diaminobenzidina y luminol, ste ltimo altamente sensible pero necesita de una adecuada infraestructura para poder visualizar el producto formado. La prueba de Western blot es altamente especfica y sensible, sin embargo, presenta la limitacin que es muy laboriosa y no est disponible en todos los laboratorios de diagnstico. sta prueba utilizando los antgenos TESA es la tcnica confirmatoria de referencia de infeccin por T. cruzi para los bancos de sangre de Brasil y para el Centro de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) (Silveira y col., 2004; Gmez y col., 2009).

9.3.6. Prueba enlazante de mltiples antgenos (MABA).

La tcnica de MABA es simple y relativamente econmica. sta combina la sensibilidad de la prueba de ELISA con la especificidad de la prueba de Western blot. Igualmente es una tcnica reproducible y no necesita de equipos sofisticados. Una de las principales ventajas radica en que se pueden analizar aproximadamente 26 sueros con 28 antgenos diferentes, lo cual es comparable a realizar 728 pozos en la prueba de ELISA. En esta prueba se introduce una membrana de nylon o nitrocelulosa en un miniblotter, posteriormente se coloca en cada canal del equipo un antgeno diferente. Luego de esta etapa de sensibilizacin los pasos siguientes son los mismos descritos para la inmunotincin de la prueba de Western blot, la diferencia entre MABA y sta ltima es que no requiere realizar electroforesis y transferencia de protenas, lo cual simplifica la ejecucin de la prueba (Noya y Alarcon de Noya, 1998).


9.4. Tcnicas moleculares.

El diagnstico molecular se basa en la deteccin de fragmentos de ADN del genoma del parsito y es generalmente llevada a cabo mediante la Reaccin en Cadena de la Polimerasa o PCR por sus siglas en ingls Polymerase Chain Reaccin. Las pruebas de PCR utilizan iniciadores, cebadores o primers para delimitar la sntesis cclica de un segmento determinado del ADN utilizando una ADN polimerasa termoresistente. El resultado de la prueba es la amplificacin de un fragmento de ADN especfico del parsito, de tamao conocido, detectado a travs de la electroforesis en geles de agarosa donde es visualizado como una banda discreta mediante la fluorescencia a la luz UV luego del tratamiento del gel con compuestos fluorescentes intercaladores de ADN seguido por un registro fotogrfico.

La naturaleza de las pruebas moleculares que detectan secuencias especficas

de fragmentos del genoma del parsito, permite disponer de pruebas de PCR que discriminan tanto a T. cruzi como especie, as como pruebas capaces de diferenciar los linajes descritos dentro de esta especie. Esta caracterizacin de los linajes de T. cruzi se recomienda para los estudios epidemiolgicos.

Experimentalmente las pruebas de PCR han mostrado una alta sensibilidad y especificidad (99%) en la deteccin de la infeccin por T. cruzi, mayores en comparacin con los mtodos parasitolgicos directos e indirectos. Sin embargo su uso en el diagnstico clnico requiere la normalizacin y validacin de los protocolos, recomendando en la actualidad su aplicacin en casos del diagnstico de casos de Chagas congnito, donde las pruebas serolgicas tienen baja sensibilidad y el diagnstico molecular puede ofrecer una respuesta inmediata a la decisin del tratamiento del recin nacido.

La normalizacin y validacin de las pruebas moleculares para el diagnstico de la ECh se han iniciado recientemente con la evaluacin a nivel internacional de pruebas de PCR para la deteccin de T. cruzi en muestras de sangre de pacientes (Schijman y col., 2011), iniciativa del TDR/OMS y en nuestro pas, en un ensayo multilaboratorio evaluando diferentes procedimientos para el procesamiento de muestras de sangre y siete pruebas de PCR para la deteccin de T. cruzi en un proyecto en red de Misin Ciencia (FONACIT-MPPCTII proyecto G-2007001442). Los resultados de estas iniciativas permitirn a mediano plazo la incorporacin de las pruebas de PCR a la batera de pruebas diagnsticas de la ECh.

10. Flujogramas diagnsticos de acuerdo a la situacin presentada.

El diagnstico de la ECh se apoya en los antecedentes epidemiolgicos y el cuadro clnico presentado por el enfermo, el cual debe confirmarse con los exmenes de laboratorio.

Con el propsito de facilitar un claro entendimiento de la metodologa sugerida para realizar el diagnstico de laboratorio, se construyeron varios flujogramas considerando el conjunto de variables que deben tomarse en cuenta en cada caso y la combinacin apropiada de las pruebas disponibles para el diagnstico de la enfermedad, a fin de evitar falsos positivos y negativos.

24Las variables a las que hacemos referencia son las siguientes:

El momento en el cual se realiza el diagnstico clnico: fase aguda o crnica. La situacin epidemiolgica abordada: tamizaje en Bancos de Sangre, brote o

bsqueda activa de casos. La disponibilidad de recursos y equipamiento para el diagnstico.

Bajo este concepto, se incluyen cinco flujogramas que describen los distintos planos o niveles de diagnstico de laboratorio acorde con las caractersticas del caso.

10.1 Caso agudo de la ECh.

Si se sospecha de un caso agudo, los exmenes de eleccin para el diagnstico en el primer nivel de atencin son los mtodos parasitolgicos directos, efectuados sobre muestras hemticas. En la Figura 7 se incluyen dentro de este grupo al examen en fresco el cual constituye la primera opcin, por sus caractersticas de certeza diagnstica, rapidez, simpleza, eficacia y economa y por la certeza diagnstica al detectar con relativa facilidad los movimientos de tripomastigotes sangucolas. Lo ideal es que el paciente se encuentre febril al momento de la toma de la muestra o que sta se realice dentro de las 12 a 24 horas siguientes. En caso de que la primera muestra resulte negativa y persista la sospecha clnica, este mtodo debe hacerse en forma seriada por al menos tres das consecutivos. La lmina de extendido coloreada con Giemsa constituye una segunda opcin dentro de este grupo, por resultar menos sensible que la anterior. Sin embargo, en virtud de la facilidad para su realizacin se utiliza ampliamente. Como mtodo parasitolgico indirecto se incluye al hemocultivo; no obstante su menor sensibilidad y el tiempo que requiere su realizacin, se indica como prueba opcional. Si alguna de estas pruebas resulta positiva, se considera el caso confirmado. Sin embargo, se recomienda en la medida de la disponibilidad de infraestructura en el laboratorio, la realizacin simultnea de la prueba molecular de PCR, cuya utilidad se centra en la deteccin de ADN del parsito y la posibilidad de identificar el linaje de T. cruzi infectante lo cual es una informacin de alto valor epidemiolgico.

En este flujograma, las pruebas serolgicas (inmunolgicas) se ubican como 2da opcin. En la situacin particular de un resultado negativo con las pruebas parasitolgicas, la realizacin de la serologa al paciente permitira reconfirmar el diagnstico negativo o, por el contrario, evidenciar la formacin de anticuerpos anti-T. cruzi en los casos agudos tardos. Por ello, se recomienda su realizacin para complementar el resultado de las pruebas parasitolgicas.

Las tcnicas serolgicas recomendadas son: la Hemaglutinacin Indirecta (HAI), la Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) y el Ensayo inmunoenzimtico (ELISA), adems de la Hemaglutinacin Directa (TAD), que aunque no est validada en nuestro pas, est siendo empleada con xito por algunos laboratorios de investigacin, por lo que consideramos que debe incluirse dentro de la batera de pruebas serolgicas.

Destaca en el flujograma la necesidad de detectar inmunoglobulinas del tipo IgM

e IgG en las pruebas de ELISA e IFI, con el objetivo de cubrir el diagnstico de los casos agudos tempranos y tardos.


Siguiendo las recomendaciones internacionales de la OMS/OPS, se considera un diagnstico positivo confirmado cuando dos pruebas serolgicas resultan positivas (WHO, 2002), pues tener reactividad en una sola prueba serolgica no constituye un diagnstico certero. En el caso de obtener discordancia serolgica (una prueba positiva y una negativa), es necesario realizar una tercera prueba para precisar el diagnstico, de aqu la importancia de disponer de una batera de al menos tres pruebas serolgicas. Una consideracin de importancia en este caso es el envo de la muestra sangunea a un laboratorio de referencia para la confirmacin definitiva del resultado.

Figura 7. Diagnstico de Caso Agudo de la enfermedad de Chagas.

10.2. Caso crnico de la ECh.

En la sospecha de casos crnicos, las pruebas serolgicas se ubican en el primer nivel de atencin del diagnstico de laboratorio. Estas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes anti T. cruzi y constituyen una herramienta importante para confirmar el diagnstico clnico presuntivo de un paciente proveniente de un rea endmica para la ECh. Las pruebas inmunolgicas son de gran importancia para el diagnstico en el perodo crnico de la enfermedad, pues ste se caracteriza por una baja parasitemia, por lo cual los mtodos parasitolgicos slo se emplean de forma opcional, tal como lo indica el flujograma de la Figura 8.

Puesto que la serologa debe interpretarse siempre en trminos de probabilidad y en el contexto de la epidemiologa y la clnica, y dado que existe la posibilidad de reacciones cruzadas con otros parsitos, es muy importante considerar la realizacin de dos o ms pruebas serolgicas para establecer el diagnostico definitivo de la enfermedad, usando pruebas que se basen en principios diferentes; por ejemplo: ELISA y HAI, ELISA e IFI o HAI, IFI y ELISA (Informe de Comit Expertos, Ginebra 1991). En casos de discordancia serolgica debe realizarse la tercera prueba para aclarar el resultado y remitir la muestra a un laboratorio de referencia.

26Figura 8. Diagnstico Inmunolgico de caso Crnico de la enfermedad de Chagas.

10.3. Bancos de Sangre y Unidades de Transplante.

El tamizaje de la ECh en la poblacin de donantes de sangre y de rganos tiene como objetivo fundamental evitar la transmisin de la infeccin por esta va no vectorial, constituyendo adems una herramienta de importancia en la definicin epidemiolgica de la poblacin bajo riesgo.

La poblacin de donantes potencialmente infectada representara

mayoritariamente casos en fase crnica, por lo que el flujograma de atencin para el diagnstico de laboratorio (Figura 9) seala a las pruebas serolgicas en el primer nivel de ejecucin.

Al practicarse el tamizaje mediante la metodologa de ELISA se recomienda la utilizacin de reactivos de alta sensibilidad y cuyo conjugado de captura est compuesto por inmunoglobulina de tipo IgG de molcula completa (IgG, whole molecule), para poder detectar la ms amplia poblacin de pacientes, posibles portadores de T. cruzi sea en fase aguda o crnica.

Como resultado de las pruebas, se presentan tres probabilidades: el caso de un negativo confirmado (dos pruebas negativas), lo cual resulta en la utilizacin de la sangre o el rgano donado; el caso de diagnstico dudoso (una prueba positiva y una negativa), que indica el descarte de la bolsa de sangre/rgano donado y requiere confirmacin del diagnstico del donante en un laboratorio de referencia y en tercer lugar, el resultado positivo confirmado (dos pruebas positivas), lo cual igualmente indica desechar la bolsa/rgano, pero adems requiere la evaluacin del paciente.


10.4. Transmisin congnita.

El algoritmo diagnstico propuesto (Figura 10) ante una paciente embarazada sospechosa de ser portadora de la ECh, por proceder de una zona endmica o por presentar signos o sntomas de la enfermedad, indica que deben realizase las pruebas serolgicas dentro de la rutina prenatal. Si la paciente resultase sero-positiva, se proceder a tomar una muestra de sangre del cordn umbilical o de sangre perifrica del beb al nacer para realizar los exmenes parasitolgicos y serolgicos. Este procedimiento permite el diagnstico oportuno en el recin nacido, lo cual es imprescindible para la decisin de aplicar o no el tratamiento.

En este caso, las pruebas parasitolgicas aseguran el diagnstico si ste resultase positivo, mientras que la utilizacin de las pruebas serolgicas puede ser interferida por los anticuerpos maternos, considerando que el recin nacido hijo de madre portadora siempre es serolgicamente positivo, independientemente de su estatus como portador o no de la infeccin. Por ello, para la interpretacin del resultado de las pruebas serolgicas debe tomarse en cuenta la medicin de los niveles de IgM al momento del nacimiento y de los niveles de IgG en intervalos de tiempo hasta completar el ao, dando oportunidad a la desaparicin de los anticuerpos maternos de circulacin, lo cual ocurre entre los 9 y 12 meses de vida. Adems se puede emplear la tcnica molecular PCR para el diagnstico de Chagas congnito. En caso de resultar el infante como confirmado positivo, por cualquiera de las pruebas disponibles debe brindrsele atencin clnica inmediata.

Figura 9. Tamizaje para la enfermedad de Chagas en Bancos de Sangre/Unidades de Transplante.

28Figura 10. Diagnstico de caso Congnito de enfermedad de Chagas.

10.5. Bsqueda activa de casos.

La bsqueda activa de casos en el presente flujograma se refiere principalmente a las siguientes situaciones:

Actualizacin la epidemiologa de la ECh en el pas.La atencin diagnstica de los brotes epidmicos de la enfermedad.La atencin de comunidades aisladas, con desconocimiento de la situacin de

riesgo epidemiolgico. El flujograma de la Figura 11 abarca las posibilidades de aplicacin de las pruebas

parasitolgicas y serolgicas dependiendo de las intenciones antes sealadas.

El diagnstico parasitolgico directo debe realizarse en el sitio, si los recursos humanos y de infraestructura as lo permiten, de modo de brindar atencin diagnstica y clnica inmediata a los participantes. Por otro lado, los exmenes complementarios opcionales como el hemocultivo, estarn sujetos a los objetivos de la investigacin y a las necesidades de la comunidad intervenida.


* Debe contarse previamente con el documento de Consentimiento informado firmado por los participantes. Debe realizarse la evaluacin clnica del paciente.Deben seguirse las recomendaciones sealadas en el texto para la toma, transporte y preservacin de las muestras.

La aplicacin de las pruebas serolgicas sigue los mismos parmetros definidos para los flujogramas anteriores en lo concerniente al alcance de un diagnstico definitivo. Sin embargo, en este caso se requiere adems tomar las medidas pertinentes para la conservacin y el traslado de las muestras al laboratorio, pues a excepcin de la prueba rpida como la inmunocromatogrfica, su aplicacin usualmente se realiza al retorno a los laboratorios.

11. Manejo clnico y tratamiento de la ECh.

Se establecen los criterios de manejo clnico y teraputicos comprobados o al-tamente sugestivos de beneficio, en los pacientes con ECh en sus etapas aguda y crnica, tanto en las reas endmicas de la enfermedad como a nivel hospitalario y de Centros de Salud Ambulatorios.

11.1. Enfermedad de Chagas en fase aguda.

En la fase inicial de la ECh se describen que las formas benignas representan el 75% de los casos, las formas de mediana gravedad el 19% y las formas graves el 6% de los casos (Alarcn-Noya y col., 2008). Las formas graves estn dadas por miocarditis con severa disfuncin y las meningoencefalitis, con una alta mortalidad an con tratamiento especfico. La mortalidad en esta fase se ha reportado por debajo del 10%, pero en los brotes por transmisin oral puede ser mayor (Rassi y col., 2010).

En esta fase se evidencia una alta parasitemia, con sntomas y signos transitorios a menudos inespecficos lo que hace difcil su diagnstico, si no se hace un debido interrogatorio clnico epidemiolgico. Generalmente el paciente es poco sintomtico y la poblacin joven es la ms afectada. Este perodo se extiende por 2 a 4 meses. Alrededor del 1 a 2% de los casos de ECh se detectan en esta etapa. Una situacin que influy en la disminucin de la habilidad de los mdicos para sospechar de la infeccin ha sido la reduccin de la prevalencia general de la enfermedad, la cual era

Figura 11. Diagnstico de enfermedad de Chagas en bsqueda activa en el medio rural y/o Comunidades Aisladas/Situaciones de Brotes.

30elevada (45%) en la dcada de los 50 del siglo pasado y logro reducirse a menos de un 10% en los 90 (Ache y Matos, 2001).

Para la atencin de los casos de enfermedad de Chagas aguda (EChA) es importante tener en cuenta que la enfermedad existe. En los ltimos aos se ha hecho nfasis en los mecanismos de transmisin no tradicionales al vectorial tales como: transfusiones sanguneas, transmisin congnita o vertical,, a travs de alimentos o lquidos contaminados con heces de triatominos , contaminacin por accidentes de laboratorios. La reactivacin de la enfermedad se puede dar en pacientes inmunosuprimidos por medicamentos o por otra enfermedad que la condicione. Por ser los sntomas y signos de la Ech tan inespecficos y en la mayora de los casos benignos, no se plantea su diagnstico, motivo por el cual es importante considerar su existencia ante el nmero creciente de casos reportados y brotes no tradicionales. Esto requiere identificar los focos activos de transmisin de la ECh para la prevencin de los casos y la prevencin del desarrollo de formas crnicas de la enfermedad.

Una vez confirmado el diagnstico se realizar la notificacin obligatoria del caso o los casos a las autoridades sanitarias para iniciar cuanto antes el tratamiento etiolgico. La atencin del paciente, intervencin y abordaje de la comunidad se iniciara de forma inmediata, donde los profesionales de la salud colaboraran con las autoridades sanitarias.

11.1.1. Tratamiento Etiolgico.

Si bien la ECh es una parasitosis de antigua existencia, su tratamiento es de reciente aplicacin. La terapia humana para la fase aguda con Nifurtimox y Benznidazol. La comercializacin de estos frmacos se inicia en la dcada 1970-1980, sin previos estudios clnicos farmacolgicos, implementndose posteriormente para la fase crnica incipiente de la enfermedad, en poblacin infantil y adolescente. Estos medicamentos han sido aceptados por casi todos los ministerios de salud de Latinoamrica, como la quimioterapia especfica contra T. cruzi. (OMS, 2002). En Venezuela ninguno de los dos medicamentos se encuentra registrado en el Instituto Nacional de Higiene, ente regulador adscrito al MPPS, solo estn en la forma de medicamento de servicio.

Las metas del tratamiento especfico contra la infeccin por T. cruzi son: eliminar

el parsito en las personas infectadas para disminuir la probabilidad de desarrollar patologa cardiaca o digestiva, cortar la cadena de transmisin de T. cruzi, disminuir la incidencia de nios nacidos con el protozoario y aumentar el nmero de donantes de sangre y rganos. Adems de prevenir la progresin hacia la fase crnica, el tratamiento etiolgico, busca evitar las complicaciones inmediatas que puedan surgir por el compromiso de rganos blancos en esta fase de la enfermedad; por lo tanto en la fase aguda, la instauracin del tratamiento etiolgico constituye una urgencia mdica (OMS, 2007).

El frmaco ideal para el tratamiento de la ECh, debera actuar sobre las formas reproductivas tisulares o amastigotes del T. cruzi, en los mamferos (incluyendo al hombre), ya que en los epimastigotes y tripomastigotes derivados de los amastigotes, la respuesta a los medicamentos tiene menor importancia. Los frmacos que tienen accin sobre los amastigotes de T. cruzi, as como su mecanismo de accin se muestran en la Tabla 1.


Frmacos Mecanismo de Accin

Nifurtimox Produccin de radicales de oxigeno: aniones superxido y derivados, perxido de hidrgeno.

Benznidazol Produccin de nitroradicales altamente reactivos que llevan a la inhibicin de la sntesis de protena y ADN, as como de la cadena respiratoria.

Alopurinol Inhibicin de la captacin de purinas y sntesis de ADN.

Derivados triazlicos(Itraconazol, posaconazol,Ravuconazol)

Inhibidor de la sntesis de ergosterol en T. cruzi, a nivel de la C14 demetilasa de esteroles.

Butonina-Sulfaximina Inhibe el metabolismo del tripanotin.

Inhibidores de proteasasde cistena

Bloqueo de la cruzipaina, una proteasa esencial para el T. cruzi.

Miltefosina Bloqueo de la sntesis de fosfatidil-colina del parasito, alteracin de la homeostasis de Ca2+.

Alcaloides del boldo yPlantas con isoquinolinas

Inhiben la cadena respiratoria

Fuente: Modificado de Apt 2011

Tabla 1. Frmacos que actan sobre el Trypanosoma cruzi y su principal mecanismo de accin.

Tabla 2. Reacciones adversas al Nifurtimox y Benznidazol

Fuente: Tomada de Apt, 2011

A pesar de tener todo estos medicamentos, los nicos ticamente aprobados que se utilizan en la Ech humana son el Nifurtimox y el Benznidazol, ambos producen efectos colaterales, especialmente en adultos, sin embargo los recin nacidos y nios toleran mucho mejor estos frmacos (Tabla 2).

Alteraciones Generales y Digestivas- Baja de peso- Malestar Gstrico- Nuseas- VmitosAlteraciones Hematolgicas (por hipersensibilidad)- Leucopenia- Trombocitopenia- AgranulocitosisAlteraciones Dermatolgicas- Eritema, rash sensible a la luz- Dermatitis Atpica (leve o severa)- Ocasionalmente Sndrome de Stevens-Johnson que requiere suspensin de la terapiaAlteraciones Neurolgicas- Polineuropatas dosis dependientes: en general se presenta en esquemas con altas dosis

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11.1.2. Indicaciones del Tratamiento.

En reuniones convocadas por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Grupos Internacionales de Expertos han realizado recomendaciones en lo que respecta a las indicaciones del tratamiento etiolgico en la ECh (OPS/OMS, 1998; OMS, 2002), las cuales no representan necesariamente los criterios ni polticas de estas dos organizaciones; por lo que deben ser tratados:

A. Todos los casos en la fase aguda.B. La infeccin congnita.C. Contaminacin accidental con material conteniendo formas vivas de T. cruziD. Pacientes en fase crnica en los cuales se produce una reactivacin de la

infeccin por un estado de inmunosupresin, ya sea en pacientes sometidos a trasplantes de rganos o en aquellos con enfermedades que conducen a esta condicin (ej: SIDA)

E. Los pacientes menores de 18 aos con serologa positiva para T. cruzi, conocidos con fase crnica incipiente. De este grupo se comentara ms en la seccin del Manejo y Tratamiento del paciente crnico.

A continuacin los esquemas de tratamiento que se resumen en la Tabla 3:

A. La ECh con o sin manifestaciones clnicas, pero con evidencia de tripomastigotes en sangre perifrica u otros lquidos (ej.: pericrdico, cefalorraqudeo), o con la evidencia de anticuerpos IgM anti T. cruzi en suero, es un indicativo para iniciar el tratamiento de inmediato. Es necesario realizar una adecuada vigilancia del paciente mientras dure el tratamiento etiolgico, con un control ambulatorio semanal para detectar posibles efectos adversos. Se recomienda antes de iniciar el tratamiento, realizar pruebas de laboratorio (hematologa completa que incluya recuento plaquetario, creatinina, urea o BUN y transaminasas, glutamico-oxaloacticas y pirvicas), repitindolas a las 3 semanas y una vez finalizado el tratamiento.

El frmaco de primera lnea o eleccin es el Benznidazol (Rochagan, inicialmente Laboratorio Roche y actualmente Laboratorio Lafepe, Brasil), con presentacin en comprimidos de 100 mg y comprimido dispersable de 12,5 mg para lactantes y nios. Las dosis son de 5 a 10 mg/kg de peso/da, dividida en 2 dosis despus de las comidas (desayuno y cena) durante 60 das. Los nios toleran mejor el medicamento por lo que se recomienda dosis cercanas a 10 mg/kg/da, donde lo ideal es comenzar con la mitad de la dosis e ir incrementando gradualmente hasta alcanzar al cuarto da la dosis mxima. En el adulto la dosis recomendada es de 5 mg/kg peso/da, debido al mayor nmero de efectos adversos, con una dosis mxima diaria recomendada de 300 mg ya que dosis total mayor de 18 gr se relacionan con alto riesgo de polineuritis (Canado, 2000; Apt y Zulantay, 2011).

El otro medicamento disponible es el Nifurtimox (Lampit, Laboratorio Bayer)

con presentacin de comprimidos de 120 mg. La dosis en los nios es de 10 mg/ kg de peso/da y en los adultos dosis de 5 a 8 mg/kg peso/ da, repartida en dos o tres dosis (cada 8 o 12 horas) despus de las comidas durante 60 das. Igual que con el Benznidazol se recomienda iniciar con la mitad de la dosis e incrementar diariamente.


B. La Infeccin congnita por transmisin vertical de la madre al feto, tiene indicacin al tratamiento parasiticida. Se utiliza el benznidazol a dosis de 10 mg/kg de peso/da durante 60 das, repartido en dos dosis despus de las comidas. Se mantiene las mismas consideraciones en lo que respecta al seguimiento clnico y de laboratorio.

C. Contaminacin o infeccin accidental con alto riesgo de infeccin con el parsito, donde hay contacto de material conteniendo formas vivas de T. cruzi con heridas perforo-cortantes o mucosas. En estos pacientes con riesgo elevado el tratamiento debe iniciarse de inmediato, tomando una muestra de sangre previa que sirva para determinar pruebas serolgicas en el inicio y compararlas con las del seguimiento. Se recomienda el uso de Benznidazol a dosis de 7 a 10 mg/kg de peso/da durante 10 das y si se sospecha que la contaminacin fue con una alta carga parasitaria se recomienda prolongar el tiempo de tratamiento a 30 das. En el caso de infecciones accidentales de bajo riesgo, como sera el caso de contacto con sangre de pacientes en fase crnica, el tratamiento no estara indicado, solo se realizara controles peridicos de serologa y en el caso de hacerse positivo se iniciara el tratamiento.

D. Reactivacin de la enfermedad o reagudizacin del paciente crnico es una condicin que puede ocurrir en pacientes inmunosuprimidos farmacolgicamente, ya sea por una neoplasia hematolgica o receptores de trasplantes de rganos. La inmunosupresin tambin puede presentarse en pacientes coinfectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento seria el mismo convencional, por perodos que van de 60 a 90 das, de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente.

MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS DIAS

Benznidazol(Rochagan)

Comprimido de 100mg

Comprimido dispersable de

12.5 mg

CHAGAS AGUDO (TTO CONVENCIONAL)

5-10mg/kg peso/da (en 2 dosis)Lactantes y nios: dosis cercana a 10 mg/kg de peso/da (comprimidos dispersable)

Adulto: 5mg/kg de peso/da

60 das

TRANSMISION CONGENITA10 mg/Kg. peso/da (en 2 dosis) 60 das

INFECCION ACCIDENTAL7-10 mg/Kg. peso/da

10 a 30 das segn carga parasitaria

REACTIVACIONIgual a tratamiento convencional 60-90 das

Nifurtimox(Lampit) Comprimido 120 mg

CHAGAS AGUDO (TTO CONVENCIONAL)

Nios: 10 mg/Kg. de peso/daAdultos: 5 8 mg/Kg. de peso/da

60 das

Tabla 3. Esquema de Tratamiento en la ECh

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11.1.3. Contraindicaciones del Tratamiento.

La utilizacin del Benznidazol y Nifurtimox estara contraindicada en mujeres embarazadas, en edades frtiles con posibilidad de embarazo y durante el perodo de lactancia. Tambin debe evitarse su uso en pacientes con alcoholismo crnico y en personas con hepatopatas, nefropatas y hemopatas graves.

11.1.4. Seguimiento y Evaluacin del Tratamiento Etiolgico. Criterios de Cura.

Las enfermedades infecciosas, entre ellas las parasitarias, deben tener un criterio de cura confiable para su tratamiento especfico, el cual debe poseer un valor cientfico, resultados que puedan ser comparables y que pueda ser adoptado por todos. En el caso de la ECh, el definir un criterio de cura es importante y necesario, ya que su evolucin natural en la mayora de los pacientes asintomticos transcurre por dcadas, condicin que es propicia a errores de interpretacin.

En las formas agudas, con la terapia de Benznidazol y/o Nifurtimox se obtiene de un 70 a 75% de curacin que aumenta al 100% en los casos congnitos, siempre que el tratamiento sea iniciado en forma precoz (Pinto-Das, 1992). La eficacia puede variar de acuerdo a la regin geogrfica de donde provenga el paciente, lo cual podra explicarse por diferencias en la susceptibilidad de las diferentes cepas del parsito a estos medicamentos y en los casos crnicos de la enfermedad el tratamiento es menos eficaz (Rodrgues-Coura y de Castro, 2002). Consultas Tcnicas convocadas por la OPS y OMS recomiendan que el seguimiento de los pacientes tratados con parasiticidas, deba hacerse con mtodos serolgicos y parasitolgicos (OPS/OMS 1998, OMS 2002). Con el conocimiento actual sobre el tema se podra afirmar que la eficacia del tratamiento etiolgico est basado en: A) mtodos serolgicos para confirmar la cura y B) mtodos parasitolgicos para confirmar su falla.

El seguimiento con pruebas de laboratorio (serologas) de los pacientes tratados, tanto en la fase aguda como en la fase crnica incipiente, nos permite evaluar si todava estn presentes los anticuerpos anti tripanosomas; este seguimiento serolgico debe realizarse con 2 o 3 pruebas, cada 6 meses o mnimo anual y los resultados compararlos con la concentracin de anticuerpos obtenidos con una muestra inicial previa o al finalizar el tratamiento. Se ha propuesto que una reduccin de los ttulos de las pruebas durante un seguimiento prolongado podra considerarse como un criterio de cura, pero la mayora de las investigaciones exige la negativizacin total de las pruebas serolgicas (Canado, 1999). El seguimiento debe realizarse por varios aos, observando en los casos agudos un descenso de los ttulos en el primer ao y generalmente la negativizacin en menos de 5 aos, si el tratamiento fue eficaz. En los pacientes con enfermedad crnica incipiente el inicio del descenso de los ttulos es ms lento y la negativizacin en general ocurre a los 10 aos.

Con los exmenes parasitolgicos (xenodiagnstico, hemocultivo, extendido, microhematocrito) y estudios moleculares como la PCR, se evala si todava quedan parsitos en el organismo. Los resultados parasitolgicos negativos no son suficientes para garantizar que ocurri la curacin de la infeccin, pero la presencia del T. cruzi indicara una falla teraputica (Urbina, 1999). Los controles con exmenes parasitolgicos, despus del tratamiento no deberan ser una rutina en el seguimiento, porque solamente verifica el fracaso teraputico; si est disponible podra ser indicado anualmente (Luquetti y Rassi, 1998).


La evaluacin clnica es probablemente el mtodo que presenta mayor dificultad al ser aplicado como evaluador de criterio de cura, esto por el largo perodo de tiempo que se necesita para evidenciar que el tratamiento etiolgico puede prevenir la patologa de la enfermedad y por ende sus consecuentes manifestaciones clnicas (Espinosa, 2003). En los pacientes con enfermedad en fase aguda y compromiso de rganos blancos, principalmente cardaco, la evaluacin clnica permite hacer un seguimiento durante y posterior al tratamiento, en el cual se puede observar el control y restauracin de su condicin cardaca; aunque estudios en pacientes en fase aguda que fueron tratados con Benznidazol, se observ poca correlacin entre los hallazgos clnicos y la evidencia de dao miocrdico obtenido por el ecocardiograma y otros estudios invasivos, como el cineventriculograma izquierdo y la biopsia endomiocrdica (Parada y col., 1997; Carrasco y col., 1999). Con el objetivo de simplificar el criterio de cura, es crucial producir nuevos procedimientos simples y prcticos.

11.1.5. Propuestas de Nuevas Opciones de Tratamiento Etiolgico.

En la actualidad no existe un tratamiento etiolgico eficaz sin efectos colaterales y de fcil adquisicin. Lamentablemente la industria farmacutica internacional ha demostrado escaso inters en esta parasitosis, incluida entre las enfermedades olvidadas o dejadas de lado y que afectan a una poblacin de escasos recursos (Storino, 2001; Yamey, 2002).

Anteriormente, algunos investigadores atribuan la patogenia de la enfermedad y sus manifestaciones clnicas en la fase crnica al fenmeno de la autoinmunidad, donde la base principal de esta hiptesis era la aparente ausencia de parsitos en los rganos lesionados, corazn y tracto gastrointestinal, as como la respuesta autoinmune a los propios tejidos en los pacientes (Kalil y Cunha-Neto, 1996; Tarleton y Zhang, 1999). Con esta hiptesis se consider que una vez instalada la autoinmunidad, la presencia de los parsitos no es ya determinante de la respuesta inflamatoria en los tejidos, y por ende el tratamiento antiparasiticida no provocara ninguna mejora. Este planteamiento produjo un prolongado retraso en la investigacin de nuevos frmacos durante muchos aos (Urbina, 2010). En contraste con la hiptesis de la autoinmunidad, recientes estudios han demostrado una estricta correlacin entre la presencia del parsito, detectada a travs de estudios inmunohistoqumicos, PCR y las lesiones inflamatorias, lo cual indica que la enfermedad de Chagas debe ser tratada como una dolencia infecciosa, no autoinmune (Tarleton, 1999; Marin-Neto, 2007 y Urbina, 2010).

Recientes estudios muestran contrariedad con la hiptesis de autoinmunidad, ya que se ha evidenciado la presencia del parsito en las reacciones inflamatorias a travs de estudios inmunohistoqumicos y con la PCR (Kalil y Cunha-Neto, 1996; Marn-Neto y col., 2007).

El tratamiento de esta enfermedad tiene dos grandes desafos, uno el control de su transmisin y el control teraputico de la enfermedad por establecerse o ya establecida. Este ltimo ha sido de dominio casi exclusivo de la Academia, pero recientemente algunos laboratorios farmacuticos han comenzado a preocuparse en la bsqueda de soluciones farmacolgicas de sta enfermedad (Gonzlez y Cerecetto, 2011).

36En la Tabla 1, se mostraron varios de los medicamentos que actualmente se

encuentran en proceso de investigacin para probar su eficacia y seguridad en el tratamiento etiolgico de sta enfermedad. De estos los inhibidores de la biosntesis de Ergosterol, principalmente los derivados azlicos (Imidazol, Triazol), con indicacin primaria como antifngico, han mostrado excelente comportamiento en modelos de animales (Urbina, 2009). Estos frmacos, tambin han sido activos en pacientes con ECh, principalmente pacientes en fase crnica con reactivacin de la fase aguda (Pinazo y col., 2010). Probablemente los compuestos ms promisorios sean el Posaconazol y el Ravuconazol (Urbina, 2010), donde los estudios pre-clnicos sobre la actividad de estos dos medicamentos sobre el T. cruzi, in vitro e in vivo, ya han sido completados. Hay tres estudios clnicos fase 2 en progreso o en fase de anlisis de los resultados, con este tipo de compuestos en pacientes con infecciones crnicas; dos de ellos, CHAGAZOL (NCT01162967) y STOP CHAGAS (NCT01377480), donde se evala eficacia y seguridad del Posaconazol en estos pacientes en Espaa y Latinoamrica respectivamente, un tercer estudio para la correspondiente evaluacin de una pro-droga del Ravuconazol, el E1224 (NCT01489228) en pacientes crnicos en Bolivia.

En lo que respecta a la utilidad de estas nuevas propuestas en la fase crnica de la enfermedad, se comentara en la seccin de Manejo y Tratamiento del paciente crnico.

11.2. Manejo y Tratamiento Sintomtico del Paciente con EChA.

Una vez confirmado el diagnstico se debe realizar una historia clnico-epidemiolgica (Anexo I) que incluya una serie de exmenes complementarios, que nos van a permitir evaluar el compromiso de la enfermedad y del tratamiento antiparasitario sobre el organismo, tambin nos permitirn hacer un diagnstico diferencial con otras patologas que tienen una presentacin clnica similar a la EChA. (Ej: dengue, mononucleosis, fiebre tifoidea, infecciones renales, leishmaniosis visceral, linfoma, etc.) (Ministerio de Salud Brasil, 2004). La Historia Clnica es de suma importancia ya que nos permite conocer el compromiso clnico del paciente, para luego orientar los exmenes complementarios, adems que permite una relacin mdico-paciente donde se le podr explicar su situacin y se podr obtener una adecuada confianza o adherencia para cumplir el tratamiento y los procedimientos indicados. Los exmenes complementarios o paraclnicos recomendados en la EChA son:

A) Exmenes de Laboratorio: hematologa completa con recuento plaquetario, en los cuales se puede observar leucocitosis a predominio de linfocitos y ocasionalmente reduccin de la hemoglobina y hematocrito; en casos ms comprometidos plaquetopenia y leucopenia. Pruebas de funcionalismo heptico que incluyan aminotransferasas y bilirrubina total y fraccionada. En casos de compromiso heptico importante con riesgo de sangramiento se recomienda complementar con pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tromboplastina parcial). El examen de orina nos ayuda a precisar un sangramiento por vas urinarias.

B) Radiografa de trax: nos permite evaluar el tamao de la silueta cardiaca y el estado de los campos pulmonares en caso de congestin por disfuncin cardaca. Muchas de las siluetas cardiacas aumentadas corresponden a un derrame pericrdico (Parada y col., 1996)


C) Electrocardiografa (ECG) estndar de 12 derivaciones: es un estudio que nos permite observar cambios que se relacionan con un compromiso cardaco, miocarditis. Se debe realizar en todo paciente en la etapa aguda, con un registro largo (15 segundos) de la derivacin II; los principales hallazgos son taquicardia sinusal, reduccin del voltaje de los complejos QRS, prolongacin del intervalo PR y/o QT y alteraciones de la repolarizacin ventricular con cambios del segmento ST u onda T. Con el tratamiento etiolgico se observa una normalizacin del ECG en los primeros meses de seguimiento.

D) ECG dinmico de larga duracin (Estudio de Holter): nos permite evaluar el ECG en situaciones donde se sospecha arritmias cardiacas, trastornos de conduccin intraventricular y/o auriculoventricular. Recientemente, con el estudio de los brotes de EChA por va oral en nuestro pas, se vio que una triada frecuente para sospechar de la enfermedad fue la fiebre, edema generalizado y las palpitaciones, la cual se relacion con un 66% de ECG anormales y dentro de estos el 28% con arritmias cardacas (arritmias ventriculares simples o complejas, taquicardia ventricular, fibrilacin auricular, taquicardias auriculares ectpicas o incesantes). Por lo expuesto, se recomienda siempre que exista disponibilidad el uso del Holter en pacientes con EChA y ECG anormal (Mendoza y Marques, 2008, Mendoza y col., 2011).

E) Ecocardiograma y estudio Doppler: siempre que exista disponibilidad nos sirve de complemento a los estudios anteriores cuando existen cambios electrocardiogrficos y/o radiolgicos. Con el ecocardiograma podemos evaluar el compromiso cardiaco cuando est presente una miocarditis y ante la sospecha de un derrame pericrdico por una miopericarditis (Parada y col., 1996).

F) Estudio del liquido cefalorraqudeo o pericrdico: se realiza cuando estamos en la sospecha de un cuadro de meningoencefalitis o se realiza una pericardiocentesis por un derrame pericrdico que produce un compromiso hemodinmico. Con el estudio de las muestras a travs de la microscopia se puede realizar el diagnstico de EChA, incluso previo a otros estudios parasitolgicos y serolgicos (Surez y col., 2010)

G) Otros estudios mdicos de acuerdo al compromiso de otros rganos o sistemas.

Con el uso del tratamiento etiolgico se busca eliminar los parsitos de la sangre perifrica y disminuir la duracin e intensidad de los sntomas, incluyendo los de miocarditis y meningoencefalitis cuando estn presentes. El paciente debe mantenerse en reposo de acuerdo al cuadro clnico y mientras dure el tratamiento debe haber una abstencin absoluta de bebidas alcohlicas. Las dosis txicas del Benznidazol y Nifurtimox son muy cercanas a las dosis teraputicas, con presencia de reacciones adversas o intolerancia ms frecuentes en la poblacin adulta; los signos de intolerancia ms frecuentes a los frmacos son: 1. rash cutneo de diversos tipos, 2. Fenmenos neurotxicos perifricos y/o centrales: anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, prdida del equilibrio y/o la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad y parestesia y 3. Fiebre (Tabla 2).

Las lesiones de piel por hipersensibilidad es la reaccin ms frecuente y generalmente se recupera sin dejar secuelas. En los casos leves no se necesita suspender el tratamiento, en los moderados queda a criterio del mdico tratante continuar y en situaciones severas que se acompaa de fiebre e hipertrofia de linfonodos se suspende de inmediato. Su tratamiento local estara dado por la aplicacin de pomadas a base de corticoides y lociones hidratantes; en los casos

38leves o moderados se puede utilizar los antihistamnicos conjuntamente con el tratamiento etiolgico y en ocasiones podra ser necesario el uso de Prednisona (20 mg al da). En los casos severos es necesario la hospitalizacin del paciente con la administracin de esteroides va endovenosa y luego continuar va oral.

En los casos que presentan neuropatas perifricas, acompaado de dolor y parestesia de los miembros, se suspende el tratamiento etiolgico y se inicia esteroides y analgsicos por va oral. Un efecto adverso poco frecuente es la depresin de la mdula sea y su presencia obliga a suspender el tratamiento.

Tratamiento sintomtico: el Chagas agudo puede acompaarse de t

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