GUIAS CLINICAS : EVALUACION Y MANEJO CARDIOVASCULAR

EN CIRUGIA NO CARDIACA

LA MIRADA ANESTESIOLOGICA

DR.PEDRO SEPULVEDA LEON

SERVICIO ANESTESIOLOGIA

HOSPITAL LUIS TISNE

2017

OBJETIVO

• Revisar las últimas guías de la AAC/AHA , ES/ESA y CCS sobre la valoración preoperatoria en cirugía no cardíaca.

• Destacar aspectos importantes para la practica anestésica diaria.

European Heart Journal (2014) 35, 2383–

2431

RECOMENDACIONES Y EVIDENCIAS

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IMPACTO E IMPORTANCIA

• La morbimortalidad cardiaca perioperatoria es fundamentalmente de la población adulta.

• Datos 2004: tasa anual procedimientos quirúrgicos mayores : 4% población mundial.

• Complicaciones : 7-11%.

• Mortalidad: 0,8-1,5% ( 42% por complicaciones cardiacas.

• Europa : 167.000 complicaciones cardiacas /año .

19.000 potencialmente mortalesEuropean Heart Journal (2014)

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DEFINICIONES

• EMERGENCIA : vida paciente esta amenazada , evaluación clínica minima con un tiempo menor a 6 hs.

• URGENCIA : vida paciente esta amenazada , evaluación clínica limitada con un tiempo de 6-24 hs.

• SENSIBLE TIEMPO: retraso >1 a 6 semanas para evaluación afectara negativamente el resultado ( oncologia).

• ELECTIVO: podría ser retrasado hasta un año .

PAPEL DEL ANESTESIOLOGO

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EVALUACION PREOPERATORIA

RIESGO QUIRURGICO DE

COMPLICACIONES CARDIACAS

TIPO CIRUGIA

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS PACIENTE

CIRCUNSTANCIAS

FACTORES RIESGO QUIRURGICO

• URGENCIA

• INVASIVIDAD

• TIPO Y DURACION CIRUGIA

• TEMPERATURA CORPORAL

• PERDIDA SANGUINEA

• BALANCE FLUIDOS

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LA EVALUACIÓN DE RIESGO QUIRÚRGICO

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CAPACIDAD FUNCIONAL Y ASA

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• EL ESTADO FUNCIONAL SE PUEDE ESTIMAR POR LAS

ACTIVIDADES DIARIAS PACIENTE.

• LA CAPACIDAD FUNCIONAL SE EXPRESA EN EQUIVALENTES

METABOLICOS .

• 1 MET ES EL CONSUMO DE OXIGENO EN REPOSO. NORMAL

200-300ML / MIN.

• 1 MET: 3.5ML O2 X KG X MIN.

• SE DIVIDE :

EXCELENTE : 10 MET

BUENA 7-10 MET

MODERADA. 4- 6 MET

POBRE : < 4 MET O DESCONOCIDA

LOS SCORES DE RIESGO PREOPERATORIO PARA CIRUGÍA NO

CARDÍACA

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FUE DISEÑADO PARA PREDECIR EL

RIESGO POSTOPERATORIO:

• IAM

• EAP

• BAVC

• PARO CARDIACO

• FV

SUBESTIMA EL RIESGO EN LA CIRUGIA

VASCULAR MAYO

NSQIP : SU VARIABLE FUE IAM Y PARO CARDIACO DURANTE Y HASTA 30 DIAS POST CIRUGIA.

INCLUYE 5 VARIABLES PREDICTORAS :

• TIPO CIRUGIA

• ESTADO FUNCIONAL

• ASA

• NIVELES CREATININA

• EDAD

DESVENTAJAS :

• NO VALIDACION EXTERNA.

• NO CONSIDERA EAP Y BAVC.

• ASA.

SE SUGIERE QUE SEAN SEAN COMPLEMENTARIOS

EL ESTUDIO ORIGINAL RCRI:

• MONITOREO CK Y LA ISOENZIMA CEREBRAL .

• EXCLUYO CIRUGIA EMERGENCIA

EN CAMBIO LOS ESTUDIOS VALIDACION

EXTERNA INCLUYERON MEDICION TROPONINA

Y CIRUGIA EMERGENCIA

EL NSQIP SUBESTIMA EL RIESGO CARDIACO :

• NO MIDIO TROPONINA PREOPERATORIAS .

• MAS DE LA MITAD LOS IAM NO SE DETECTAN

SIN TROPONINAS .

MEDICIÓN DE BIOMARCADORES CARDÍACOS EN PACIENTES SELECCIONADOS

ECG Y ECOCARDIOGRAFÍA

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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS PARA LA

REDUCCIÓN DE RIESGO

• B. Bloqueadores .

• Estatinas.

• Aspirina .

• Anticoagulantes orales.

• Doble antiagregación plaquetaria.

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BETA BLOQUEDORES

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• BETABLOQUEADORES ( POISE) : AUMENTA RIESGO DE ACV ( HIPOTENSION)

• SU CONTINUDAD DISMINUYE LA MORTALIDAD CARDIACA E IAM POSTOPERATORIO.

• SU SUSPENSION AUMENTARIA LA MORTALIDAD.

• CONSEJO PRACTICO: PACIENTE CON TAS BAJA , CONSIDERAR MANTENER LA DOSIS DE BB PREVIO CIRUGIA.

ESTATINAS

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TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE ASA

ESTUDIO POSE2 :

• DISMINUCION RIESGO ICTUS , NO DE IAM .

• AUMENTO RIESGO SANGRADO .

• VALORAR RIESGO SANGRADO VS TROMBOEMBOLICO.

• CIRUGIA COLUMNA Y OFTALMICA ( CAMARA POSTERIOR ) SUSPENDER AAS 7 DIAS ANTES .

SOCIEDAD CANADIENSE :

• RECOMIENDA NO INICIAR EL ASA PARA PREVENCION DE EVENTOS CARDIACOS PERIOPERATORIOS. ( REC. FUERTE/EVID. ALTA)

• EN CASO REINICIO DESPUES DE 8 -10 DIAS POST -CIRUGIA

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTETERAPIA DUAL

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INHIBIDORES DE LA ENZIMA DECONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

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INSUFICIENCIA CARDIACA

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HIPERTENSION ARTERIAL Y VALVULOPATIAS

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Documento de consenso sobre hipertensión arterial y anestesia de

las Sociedades Catalanas de Anestesiología ´ e Hipertensión Arterial 2009

FLUJOGRAMA DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE

SIGNIFICANT CARDIOVASCULAR DISEASE :

• KNOWN HISTORY OF CORONARY ARTERY

DISEASE,

• CEREBRAL VASCULAR DISEASE,

• PERIPHERAL ARTERY DISEASE,

• CONGESTIVE HEART FAILURE,

• SEVERE PHTN OR A SEVERE OBSTRUCTIVE

INTRACARDIAC ABNORMALITY (EG, SEVERE

AORTIC STENOSIS, SEVERE MITRAL STENOSIS,

OR SEVERE HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE

CARDIOMYOPATHY

MANEJO ANESTÉSICO EN EL INTRA Y POSTOPERATORIO

1. Evitar la hipotensión arterial: IIb-B.

• Monitores basados en la actividad de EEG .

• Escala Quirúrgica Apgar.

2. Optimización hemodinámica.

• Terapia dirigida por objetivos : IIa - B.

3. Anestesia neuroaxial aislada.

• Disminuye el riesgo de complicaciones .

• No cuando esta asociada a AG.

• Técnica anestésica de elección.

4. Analgesia neuroaxial.

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CONCLUSIONES

• Importancia de formar equipos multidisciplinarios para la evaluación cardiaca perioperatoria.

• Necesidad de fijar protocolos de trabajo actualizados e integrados con la realidad local hospitalaria .

• Necesidad de crear un banco de datos accesible para los escenarios de urgencia y cirugías programadas .

• Integrar los biomarcadores como herramienta fundamental en nuestras estrategias preoperatorias.

MUCHAS GRACIAS