GUIAS DE MANEJO DE VIA AEREA /DAS FABIAN CERVANTES VILLAFAÑE

BECADO DE ANESTESIA Y REANIMACION

UDP

TEMAS

¤  DAS

¤  GUIAS DE INTUBACION DIFICULTOSA NO ANTICIPADA GENERAL

¤  GUIAS DE INTUBACION DIFICULTOSA EN ISR

¤  ESCENARIO NV/VI

¤  GUIAS DE INTUBACION DIFICULTOSA EN OBSTETRICIA

La Sociedad de la vía aérea Difícil es una sociedad especializada médica británica formada para mejorar aún más la gestión de la vía aérea de los pacientes por los anestesistas y otros profesionales de cuidados críticos

Carácter benéfico 28 de septiembre 1998

Objetivos de la sociedad

¤  Los objetivos de la Sociedad son los siguientes:

¤  a)    La promoción de la educación pública en la ciencia y práctica de la gestión de los pacientes con problemas de vía aérea difícil o inusuales, con la realización de cursos, conferencias, demostraciones y garantizando la debida atención que se presta a las técnicas de gestión de las vías respiratorias en los programas de formación de profesionales médicos y paramédicos

¤  b)    Promover la investigación y el desarrollo de nuevas técnicas en el tratamiento de   los problemas de las vías respiratorias, y publicar los resultados útiles de esa investigación

Difficult Airway Society

¤  Los profesionales deben ser competentes en una serie de habilidades básicas de las vías respiratorias. ¤  Para anestesistas, las competencias genéricas de la vía aérea central se describen

en la documentación del Real Colegio de

¤  Los profesionales deben trabajar en un entorno adecuado. ¤  Para anestesistas esto significa que ellos trabajan con asistencia capacitado, con

acceso a una amplia gama de dispositivos y técnicas descritas en las habilidades básicas de la vía aérea, con un seguimiento adecuado durante la cirugía y las instalaciones para el nivel adecuado de atención postoperatoria.

¤  Todos los pacientes deben someterse a una evaluación previa a la cirugía de las vías respiratorias y esto debe ser registrado en el registro de anestesia.

¤  Evaluación de la vía aérea es imperfecta en la predicción de problemas y una estrategia de la vía aérea (combinación de los planes) debe ser elaborado para cada paciente para cubrir todo el período de la atención anestésica, especialmente al comienzo y al final de la anestesia.

Difficult Airway Society

¤  Deben existir directrices escritas en cada departamento para cubrir una serie de problemas comunes o graves de las vías respiratorias. ¤  Para anestesistas en la sala de operaciones, las estrategias

deben estar listas para: ¤  Inducción de secuencia rápida ¤  Inducción de Secuencia Rápida Laringoscopia directa y el

fracaso inesperado  ¤  Ventilación Error  ¤  Predicción Laringoscopia directa difícil, la inflación fácil

mascarilla ¤  Intubación despierto ¤  Obstrucción aguda de la vía respiratoria superior

Difficult Airway Society

¤  Cuando la vía aérea ha sido difícil de manejar una vía aérea difícil seguimiento debe iniciarse en el período postoperatorio. 

¤  La morbilidad o mortalidad debido a la gestión de las vías respiratorias se deben presentar en las reuniones de gobierno clínicos departamento.

¤   Los datos nacionales sobre la prevalencia de la grave morbilidad / mortalidad relacionada con la gestión de las vías respiratorias se deben recoger. Las lecciones aprendidas deben difundirse rápidamente por toda la especialidad

Formación de Directrices

¤  Las directrices se construyen con sentido apoyadas en lo posible por "pruebas", en lugar de ser impulsado por un falso sentido de la prioridad de la base de evidencia en la literatura de las vías respiratorias. El hecho de que un experto puede utilizar un dispositivo con particular éxito no da ninguna razón para pensar que debe ser necesariamente una habilidad básica.

¤  Estas directrices se construyen en relación con la cultura, la habilidad y el equipamiento disponible en el Reino Unido.

Formación de Directrices

¤  Las técnicas en las habilidades básicas han sido elegidos con el objetivo de producir el repertorio más pequeño de dispositivos / habilidades para cubrir la más amplia gama de problemas de las vías respiratorias. El pequeño repertorio ayuda a la formación.

¤  Las habilidades transferibles son mejores que las aptitudes finales.

Formación de Directrices

¤  Un practicante individual puede hacer un juicio sobre qué equipo / técnica a utilizar, y tiene derecho a utilizar cualquiera que está disponible comercialmente.

¤  Muchos de los nuevos dispositivos supraglóticos se producen y promovidos por razones comerciales, más que porque superan el equipamiento básico. El equipo básico puede cambiar para reflejar lo que es mejor.

¤  Si las directrices no tienen el anillo del sentido común, nadie va a utilizarlos. 

Unanticipated difficult tracheal intubation-during routine induction of anaesthesia in an adult patient

failed intubation

Tracheal intubation

Plan A: Initial tracheal intubation plan

Direct laryngoscopy - check:Neck flexion and head extensionLaryngoscope technique and vectorExternal laryngeal manipulation -by laryngoscopistVocal cords open and immobileIf poor view: Introducer (bougie) - seek clicks or hold-up and/or Alternative laryngoscope

Plan B: Secondary tracheal intubation plan

ILMATM or LMATM

Not more than 2 insertionsOxygenate and ventilate

failed oxygenation(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)

via ILMATM or LMATM

Revert to face maskOxygenate and ventilateReverse non-depolarising relaxant1 or 2 person mask technique(with oral ± nasal airway)

failed ventilation and oxygenation

Plan D: Rescue techniques for"can't intubate, can't ventilate" situation

Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Not more than 4 attempts,maintaining:(1) oxygenationwith face mask and(2) anaesthesia

Verify tracheal intubation(1) Visual, if possible(2) Capnograph(3) Oesophageal detector"If in doubt, take it out"

Confirm: ventilation, oxygenation, anaesthesia, CVS stability and muscle relaxation - then fibreoptic tracheal intubationthrough IMLATM or LMATM - 1 attemptIf LMATM, consider long flexometallic,nasal RAE or microlaryngeal tubeVerify intubation and proceed with surgery

failed intubation via ILMATM or LMATM

Postpone surgeryAwaken patient

Directlaryngoscopy

Any problems

Call for help

Plan C: Maintenance of oxygenation, ventilation,postponement of surgery and awakening

succeed

succeed

succeed

Unanticipated difficult tracheal intubation - during rapid sequenceinduction of anaestheia in non-obstetric adult patient

failed intubation

Tracheal intubation

Directlaryngoscopy

Any problems

Call for help

Plan A: Initial tracheal intubation plan

Plan B not appropriate for this scenario

failed oxygenation(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0) via face mask

Pre-oxygenateCricoid force: 10N awake 30N anaesthetisedDirect laryngoscopy - check: Neck flexion and head extension Laryngoscopy technique and vector External laryngeal manipulation - by laryngoscopist Vocal cords open and immobileIf poor view: Reduce cricoid force Introducer (bougie) - seek clicks or hold-up and/or Alternative laryngoscope

Use face mask, oxygenate and ventilate1 or 2 person mask technique(with oral ± nasal airway)Consider reducing cricoid force if ventilation difficult

LMATM

Reduce cricoid force during insertionOxygenate and ventilate

failed ventilation and oxygenation

Plan D: Rescue techniques for"can't intubate, can't ventilate" situation

Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Not more than 3 attempts, maintaining:(1) oxygenation with face mask(2) cricoid pressure and(3) anaesthesia

Maintain 30N cricoidforce

Verify tracheal intubation(1) Visual, if possible(2) Capnograph(3) Oesophageal detector"If in doubt, take it out"

Postpone surgeryand awaken patient if possibleor continue anaesthesia withLMATM or ProSeal LMATM - if condition immediately life-threatening

Plan C: Maintenance of oxygenation, ventilation,postponement of surgery and awakening

succeed

succeed

succeed

Failed intubation, increasing hypoxaemia and difficult ventilation in the paralysed anaesthetised patient: Rescue techniques for the "can't intubate, can't ventilate" situation

failed intubation and difficult ventilation (other than laryngospasm)

Face maskOxygenate and Ventilate patientMaximum head extensionMaximum jaw thrustAssistance with mask sealOral ± 6mm nasal airwayReduce cricoid force - if necessary

LMATM Oxygenate and ventilate patientMaximum 2 attempts at insertionReduce any cricoid force during insertion

Oxygenation satisfactoryand stable: Maintainoxygenation and awaken patient

"can't intubate, can't ventilate" situation with increasing hypoxaemia

Cannula cricothyroidotomy Equipment: Kink-resistant cannula, e.g.Patil (Cook) or Ravussin (VBM)High-pressure ventilation system, e.g. Manujet III (VBM)Technique:1. Insert cannula through cricothyroid membrane2. Maintain position of cannula - assistant's hand3. Confirm tracheal position by air aspiration - 20ml syringe4. Attach ventilation system to cannula5. Commence cautious ventilation6. Confirm ventilation of lungs, and exhalation through upper airway7. If ventilation fails, or surgical emphysema or any other complication develops - convert immediately to surgical cricothyroidotomy

Surgical cricothyroidotomy Equipment: Scalpel - short and rounded(no. 20 or Minitrach scalpel)Small (e.g. 6 or 7 mm) cuffed tracheal or tracheostomy tube4-step Technique:1. Identify cricothyroid membrane2. Stab incision through skin and membrane Enlarge incision with blunt dissection (e.g. scalpel handle, forceps or dilator)3. Caudal traction on cricoid cartilage with tracheal hook4. Insert tube and inflate cuffVentilate with low-pressure sourceVerify tube position and pulmonary ventilation

Notes:1. These techniques can have serious complications - use only in life-threatening situations2. Convert to definitive airway as soon as possible3. Postoperative management - see other difficult airway guidelines and flow-charts4. 4mm cannula with low-pressure ventilation may be successful in patient breathing spontaneously

failed oxygenation with face mask (e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)

call for help

Plan D: Rescue techniques for"can't intubate, can't ventilate" situation

Difficult Airway Society guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

succeed

or

fail

Guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics - 2015

Estas directrices, desarrolladas conjuntamente por la Asociación Anestesia Obstétrica (OAA) y Sociedad de la vía aérea Difícil

Rev Chil Anest, 2010; 39: 116-124

Reproducido de Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, Swales H, Ramaswamy KK, Winton AL, Quinn AC. Asociación de Anestesistas obstétricos y las directrices de la Sociedad de la vía aérea difícil para el manejo de difícil y fracaso de intubación traqueal en obstetricia.

 Anestesia 2015; 70: 1286 a 1.306, con permiso de la Asociación de Anestesistas obstétricos / Sociedad de la vía aérea Difícil'

Resumen de caso hipotético presentado a anestesistas obstétrico

¤  Una mujer sana, 80 kg nulíparas en trabajo de parto a las 38 semanas, lo que requiere la categoría-1 cesárea por repentina, por gravedad, bradicardia fetal prolongada por la noche, 4 horas después de la comida. Vías respiratorias Normales / movimiento del cuello normal. No anestesista disponible para ayudar durante al menos 20 min. Citrato de sodio y ranitidina dada. Después de pre-oxigenación, tiopental 400 mg + 100 mg suxametonio dan; CORMACK : grado 4 Con la laringoscopia 2 intentos. Ventilación mascarillas falla a pesar de Guedel ; SpO 2 cae a 65%. Bolsa de ventilación (ruido alrededor del dispositivo inspiratorio / espiratorio) eficaz, pero no es perfecto, con una máscara laríngea estándar. SpO 2 96% sobre el 100% de oxígeno. Presión cricoides se mantiene durante todo el procedimiento.

Anaesthesia 2015, 70, 1221–1229

Resultado

¤  De las 928 respuestas (tasa de respuesta del 51%), el 73% eran consultores, lo que sugiere un alto nivel de experiencia en anestesia obstétrica y experiencia; curiosamente, se dividieron en las acciones que tomarían: 52% respondió que iban a mantener la anestesia tras la intubación fallida; mientras que el 47% optó por abandonar la cirugía y despertar a la madre.

Anaesthesia 2015, 70, 1221–1229

PARA RECORDAR…

¤  "Nosotros necesitamos reconocer que estas decisiones son complejas, hechas en el momento, y nos informaron por conjuntos de circunstancias muy particulares"

¤   "Estamos siempre más sabios en retrospectiva”

¤   "Las directrices son para guiar. Los Juicios clínicos se hacen de acuerdo a la experiencia y así no pueden adaptarse a una directriz en estas situaciones "

Anaesthesia 2015, 70, 1221–1229