guías de práctica clínica: actualización continua

Guías de Práctica Clínica: Actualización continua

Laura Martínez García

Centro Cochrane IberoamericanoInstituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau)

Elaboración de GPC…

• Desde la primera definición formal de GPC en 1990*, el número de GPC y de instituciones que las elaboran ha aumentado considerablemente

• El número de publicaciones relacionadas con GPC es un indicador del número de GPC elaboradas**

Jornada Científica 2016

Introducción

*Field MJ, Lohr KN. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program: National Academies Press; 1990. **Búsqueda en MEDLINE a través de PubMed utilizando el término practice guideline como Publication Type [consultado el 1 de mayo de 2015].

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Año

Número de publicaciones relacionadas con GPC indexadas en

MEDLINE

Pero… ¿las GPC están actualizadas?

• El 66,7 % (22/33) de las guías del Programa de GPC del SNS se publicaron hace 5 o más años*


Introducción

*Guíasalud.es - Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Catálogo de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es.

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Año

Programa de GPC en el SNS

Pero… ¿las GPC están actualizadas?

• El 66,7 % (22/33) de las guías del Programa de GPC del SNS se publicaron hace 5 o más años*


Introducción

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Año

Programa de GPC en el SNS

*Guíasalud.es - Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [Internet]. Catálogo de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://portal.guiasalud.es.

¿Cómo se actualizan las guías de práctica clínica?

• El proceso de actualización de GPC no está estandarizado


Introducción

Tiempo

UnidadMétodo

Marco conceptual en la actualización de GPC




Introducción

Tiempo

UnidadMétodo

¿Cuándo actualizar?





Introducción

Tiempo

UnidadMétodo


¿Cómo actualizar?





Introducción

Tiempo

UnidadMétodo


¿Cómo actualizar?

¿Qué actualizar?



Proceso de actualización• Proceso iterativo con una metodología sistemática y explícita que

incluye la identificación y la revisión de la nueva evidencia no incluida en la GPC previa

• Objetivo àminimizar el desfase entre la aparición de nuevo conocimiento y su traslación a la práctica clínica

• Etapas fundamentales:1. Identificación de la nueva evidencia 2. Evaluación del impacto de la nueva evidencia 3. Revisión y, en caso necesario, modificación de la GPC


Introducción

¿Por qué tenemos que actualizar las guías de práctica clínica?

• Las GPC deben mantenerse actualizadas para ser útiles en la toma de decisiones clínicas


Introducción

GPC actualizada GPC obsoleta

Riesgos de utilizar GPC obsoletas:• Práctica clínica inadecuada• Perdida de credibilidad de las GPC

Limitaciones en el proceso de actualización:• Experiencia limitada• Proceso no estandarizado

Encuesta internacional sobre el proceso de actualización de las GPC[Alonso-Coello et al. 2011]*

• Objetivo: Describir la práctica habitual en la actualización de las GPC de las principales instituciones que elaboran GPC en el ámbito internacional

• Resultados: Las instituciones que elaboran GPC actualizan sus guías, aunque reconocen que el método que utilizan no está estandarizado y puede ser más riguroso


Investigación metodológica

*Alonso-Coello P, Martínez García L, Carrasco JM, et al. The updating of clinical practice guidelines: insights from an international survey. Implement Sci. 2011;6:107.

Revisión sistemática de los métodos de actualización de las GPC[Martínez García et al. 2012]*

• Objetivo: Identificar, describir y evaluar las estrategias propuestas para actualizar las GPC

• Resultados: La investigación metodológica sobre la actualización de las GPC es escasa y se limita, principalmente, a las estrategias para identificar la nueva evidencia



*Martínez García L, Arévalo-Rodríguez I, Solà I, et al. Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.

Revisión sistemática de los manuales metodológicos[Vernooij et al. 2014]*

• Objetivo: Identificar y describir las estrategias propuestas para actualizar las GPC en los manuales metodológicos de las instituciones que elaboran GPC

• Resultados: En los manuales metodológicos se describe el proceso de actualización de GPC de forma incompleta



*Vernooij RW, Sanabria AJ, Solà I, et al. Guidance for updating clinical practice guidelines: a systematic review of methodological handbooks. Implement Sci. 2014;9:3.

Evaluación de la vigencia de las GPC [Shekelle et al. 2001]*



*Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA. 2001;286(12):1461-7. **Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, et al. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ. 2014;186(16):1211-9.

Evaluación de la vigencia de las recomendaciones [Martínez García et al. 2014]**

Evaluación de la vigencia de las GPC[Shekelle et al. 2001]*

• Objetivo: Evaluar la validez de las GPC y estimar su tiempo de vigencia

• Resultados: El 90 % de las GPC son válidas a los 3,6 años (intervalo de confianza [IC] 95 %: 2,6 a 4,6), pero el 50 % han caducado a los 5,8 años (IC 95 %: 5,0 a 6,6)




• Objetivo: Estimar el tiempo medio desde la formulación de las recomendaciones hasta la publicación de nueva evidencia para actualizarlas

• Resultados: La vigencia de las recomendaciones se reduce gradualmente después de uno (92,0 %), dos (85,7 %), tres (81,3 %) y cuatro años (77,8 %) de su elaboración


Evaluación de la vigencia de las GPC[Shekelle et al. 2001]*

• Objetivo: Evaluar la validez de las GPC y estimar su tiempo de vigencia

• Resultados: El 90 % de las GPC son válidas a los 3,6 años (intervalo de confianza [IC] 95 %: 2,6 a 4,6), pero el 50 % han caducado a los 5,8 años (IC 95 %: 5,0 a 6,6)





• Objetivo: Estimar el tiempo medio desde la formulación de las recomendaciones hasta la publicación de nueva evidencia para actualizarlas

• Resultados: La vigencia de las recomendaciones se reduce gradualmente después de uno (92,0 %), dos (85,7 %), tres (81,3 %) y cuatro años (77,8 %) de su elaboración

Evaluación de las recomendaciones actualizadas en las GPC de NICE[Martínez García et al 2014]*

• Objetivo: Identificar y describir las recomendaciones actualizadas y evaluar los factores asociados a su actualización

• Resultados: Los cambios en las recomendaciones actualizadas se presentan de forma heterogenia y, generalmente, no se justifican



*Martínez García L, McFarlane E, Barnes S, et al. Updated recommendations: an assessment of NICE clinical guidelines. Implement Sci. 2014;9:72.

Evaluación de dos estrategias pragmáticas de búsqueda de la literatura[Martínez García et al. 2015]*

• Objetivo: Diseñar y evaluar dos estrategias pragmáticas de búsqueda de la literatura para identificar señales de actualización de las recomendaciones

• Resultados: La estrategia restrictiva recupera menos referencias e identifica la mayoría de referencias clave. La estrategia PLUS recupera menos referencias e identifica pocas referencias clave



*Martínez García L, Sanabria A, Araya I, et al. Efficiency of pragmatic search strategies to update clinical guidelines recommendations. BMC Med Res Methodol. 2015;15:57.

Actualización continua de una GPC[Martínez García et al. 2015]*

• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar una metodología sistemática para actualizar de forma continua las recomendaciones de una GPC

• Resultados: Utilizar una estrategia restrictiva y continua (cada seis meses) de búsqueda de la literatura es, potencialmente, una estrategia factible para monitorizar la nueva evidencia relacionada con una GPC



*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.

Actualización continua de una GPC[Martínez García et al. 2015]*

• Objetivo: Diseñar, aplicar y evaluar una metodología sistemática para actualizar de forma continua las recomendaciones de una GPC

• Resultados: Utilizar una estrategia restrictiva y continua (cada seis meses) de búsqueda de la literatura es, potencialmente, una estrategia factible para monitorizar la nueva evidencia relacionada con una GPC



*Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.

Primer ciclo actualización

Segundo ciclo actualización

Tercer ciclo actualización

1 sección (atención durante el embarazo)69 preguntas clínicas 123 recomendaciones

Periodo búsqueda literatura meses)

01/01/201231/08/2014

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01/09/201428/02/2015

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01/03/201531/08/2015

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Resultados búsqueda literatura[1]

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Referencias potencialmente claves[2]

55 No evaluado No evaluado

Recomendaciones actualizadas No evaluado No evaluado No evaluado

[1]Recogida de evidencia de profesionales sanitarios y usuarios, búsqueda restrictiva sobre eficacia, búsqueda por tema sobre costes y uso de recursos, búsqueda por tema sobre valores, recogida de alertas sobre medicamentos[2]Identificadas por un experto en metodología


Manual metodológico

+ Capítulo actualización

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016



Actualización - Manual Metodológico [2009]*

Elaboración - Manual Metodológico [2016]**

Manual de actualización Capítulo incluido en el manual de elaboración

En base a una revisión de la bibliografía En base a revisiones sistemáticas e investigación metodológica

Descripción de la evidencia publicada y de las experiencias de otras instituciones

Propuesta de una estrategia de actualización

Documento estático Documento flexible

¿Qué ha cambiado?

* Grupo de trabajo sobre actualización de GPC. Actualización de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009.** Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.



Priorización GPCpara actualizar

Formación grupo de trabajo para la actualización GPC

Priorización preguntas clínicas para actualizar

Identificación, síntesis y evaluación impacto nueva evidencia

Revisión ± modificación recomendaciones

Algoritmo de actualización*

Edición GPC actualizada

Mapeo preguntas clínicas, recomendaciones y referencias

* Martínez García L, Rotaeche R, Etxeandia I, et al. Actualización de la GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-IACS; 2016.











Factores a considerar• Relevancia para la práctica clínica• Volumen y patrón de publicaciones incluido en la GPC

original y el esperado• Inclusión de recomendaciones débiles• Disponibilidad de recursos

Clasificación de las preguntas clínicas• Nuevas: Nuevas opciones de intervención disponibles • Vigentes: No es esperable la publicación de nueva

evidencia• A revisar: Es esperable publicación de nueva evidencia • Estáticas: Tras varios ciclos de actualización no ha sido

clasificada como “pregunta a revisar”• Retiradas: Ha dejado de ser clínicamente relevante o

aplicable a la práctica actual












Identificación de nueva evidencia• Fuentes de información: búsqueda bibliográfica

restrictiva ± nuevas GPC ± consulta a expertos + alertas de farmacovigilancia

• Periodicidad: continua (6-12 meses)

Evaluación impacto nueva evidencia• Evaluación cualitativa ± cuantitativa• Identificación de referencias clave (potencialmente

modifican las recomendaciones)




¿Proceso de actualización continuo o puntual?*

Proceso de actualización continuo

Proceso de actualización puntual

Ejemplos • Johnston 2003• GPC embarazo**

• Eccles 2002• Parmelli 2011

Periodicidad Cada 6-12 meses Cada 2-3 años

Búsqueda de la literatura

Búsqueda restrictiva de la literatura Búsqueda exhaustiva de la literatura

Volumen de información

Menor volumen de información de forma continua

Mayor volumen de información de forma puntual

Recursos Menos personal contratado de forma continua

Más personal contratado de forma puntual

Riesgos Actualizaciones muy frecuentes:• Consumo de recursos innecesarios

si no hay cambios• Introducción de sesgos

Actualizaciones poco frecuentes:• Práctica clínica inadecuada• Pérdida de credibilidad GPC

*Martínez García L, Arévalo-Rodríguez I, Solà I, et al. Strategies for monitoring and updating clinical practice guidelines: a systematic review. Implement Sci. 2012;7:109.**Martínez García L, et al. Actualización continua de una guía de práctica clínica - Informe final abreviado (Noviembre 2015). Pendiente de publicación.


Otras iniciativas

Actualización

Elaboración

• Cambio de paradigma àmantener catálogo de GPC actualizado (n 142)*• Vigilancia de la nueva evidencia

‒ Proceso centralizado‒ Proceso continuo: alterna búsquedas más limitadas (a los 2, 6 y 10 años) con

búsquedas más exhaustivas (a los 8 y 10 años)‒ EtD vigilancia (en elaboración)

• GPC dinámicas en temas específicos, p. ej. enfermedades cardiovasculares (en elaboración)

*National Institute for Health and Care Excellence [Internet]. Guidance List [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/published

Guidelines International Network


Otras iniciativas

*Guidelines International Network [Internet]. Working Groups / Updating Guidelines [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://www.g-i-n.net/working-groups/updating-guidelines

Objetivos G-I-N Updating Guidelines Working Group*• Crear una red para intercambiar conocimientos y experiencias sobre la actualización de GPC• Desarrollar recursos para la comunidad de GPC• Coordinar esfuerzos con la comunidad de revisiones sistemáticas• Dar soporte a grupos que actualizan GPC• Trabajar conjuntamente con otros grupos de trabajo G-I-N relacionados• Organizar e impulsar eventos en las conferencias anuales de G-I-N


Implicaciones

Implicaciones para las instituciones que elaboran GPC

• Proceso de elaboración àmejorar la metodología de elaboración facilita la actualización de GPC

• Proceso de actualización – Revisar las GPC al menos cada 3 años– Proceso sistemático y explícito– Proceso flexible (incorporación de nueva investigación metodológica y

experiencias empíricas)

• Mantener un equilibrio entre la elaboración de nuevas GPC y la actualización de las ya publicadas


Implicaciones

Implicaciones para el Programa de GPC en el SNS

GPC en elaboración: actualización

continua

GPC publicadas:actualización

puntual

Priorización GPC

Grupo de trabajo

Mapeo

Priorización preguntas

clínicas

Nueva evidencia

Revisión ±modificación

Edición


Implicaciones



puntual


continua

Priorización GPC

Edición


Nueva evidencia


clínicas

Mapeo

Grupo de trabajo

Priorización GPC

Grupo de trabajo

Mapeo


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Nueva evidencia


Edición


Implicaciones



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continua

Priorización GPC

Grupo de trabajo

Mapeo


clínicas

Nueva evidencia


Edición


Implicaciones


Priorización GPC

Edición


Nueva evidencia


clínicas

Mapeo

Grupo de trabajo


continua


puntual


Implicaciones

Proyectos de investigación en curso

• Información del proceso de actualización en las GPC actualizadas à UpCheck (reporting Updating Checklist)*

• Elaboración e implementación de una herramienta de priorización para la actualización de preguntas clínicas en las GPC [ISCIII 2016-2018]

• Estrategia de vigilancia y actualización rápida [ISCIII 2016-2018]

• Comunicación de los cambios en las recomendaciones [ISCIII 2016-2018]

• Compendio de experiencias metodológicas de las instituciones de G-I-N [2016]

• Nuevas tecnologías e innovaciones (p. ej. plataformas online como MAGIC**)

*Vernooij R, Brouwers M, Martínez García L, Alonso-Coello P. Development of a reporting checklist for updated guidelines. 12th G-I-N Conference; Amsterdam (The Netherlands). 2015.**MAGIC (making GRADE the irresistible choice) [Internet]. [consultado el 1 de marzo de 2016]. Disponible en: http://magicproject.org.


Conclusiones

• Hasta el momento, se desconoce la estrategia más óptima para actualizar las GPC

• En la actualización del Manual Metodológico de elaboración de GPC en el SNS (2016) se propone:

– Priorizar GPC y preguntas clínicas para su actualización– Vigilancia continua de nueva evidencia

• Las instituciones que elaboran GPC deberían mantener un equilibrio entre la elaboración de nuevas GPC y la actualización de las ya publicadas

• Es necesario continuar la investigación metodológica para optimizar y estandarizar el proceso de actualización de GPC

Gracias por su atención

Laura Martínez Garcí[email protected]

guías de práctica clínica: actualización continua

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