guías para la práctica clínica ( gpc )

Leandro Huayanay Falconi

Guías para la Práctica Guías para la Práctica ClínicaClínica ( (GPCGPC))


IntroducciónIntroducción

Los clínicos desarrollan “conductas rutinarias” para evaluación y manejo de pacientes con enfermedades de mayor prevalencia en la consulta

El establecimiento de las misma no es sistemático

Mucho es aprendido en la “escuela”


¿Cual es el origen de estas ¿Cual es el origen de estas conductas?conductas?

Las escuelas de medicina pre y postgrado Replicación de la enseñanzas de nuestros

profesores de la especialidad Replicación de las enseñanzas de colegas y

pares. Habilidades para investigar la literatura

relevante Habilidades para analizar y sintetizar la

evidencia de alta calidad


Fuentes de Fuentes de recomendacionesrecomendaciones

Basadas en

la práctica

Recomendaciones

educativas

Recomendaciones

de instituciones o

políticas


Medicina basada en la Medicina basada en la evidenciaevidencia

Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidencia disponible para conseguir los mejores resultados en la atención de salud de los pacientes y la comunidad


““Las guias clínicas formales Las guias clínicas formales o informales son las bases o informales son las bases de toda práctica clínica”de toda práctica clínica”

Son las bases para la mayoría de decisiones clínicas

Son fundamentales para la docencia Son atajos Mentales y ayudas memoria

para problemas comunes o complejos Método Primario para evaluar los

patrones y monitorizar los estándares de la atención.


Producción de guías para la Producción de guías para la práctica clínicapráctica clínica: : perspectiva de perspectiva de MedlineMedline

Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003

Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003.

En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes.


Guias Clinicas publicadas (Medline)

451 438526

579 632746 782

0100200300400500600700800900

Años

Nú

mero

de G

uia

s

Serie1


Las GPC: algunas Las GPC: algunas reflexionesreflexiones


Primera preguntaPrimera pregunta

¿Por qué elaborar, aplicar y evaluar guías de práctica clínica (GPC)?


Actuales desafíos para los Actuales desafíos para los sistemas de saludsistemas de salud

Elevados costos sanitariosAumento de la demanda en saludPoblaciones de mayor edadCambios perfil epidemiológicoVariaciones en la práctica clínica y la

calidad del servicio otorgado Entre proveedores Entre regiones (geográfico)


Variaciones en la práctica Variaciones en la práctica clínicaclínica

Relacionadas a las características particulares de la población atendida

Relacionadas al desarrollo tecnológico de los proveedores individuales o del sistema sanitario

Relacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”: sobreutilización o subutilización de servicios de salud


¿Cuán (in)apropiados son los ¿Cuán (in)apropiados son los servicios de salud otorgados?servicios de salud otorgados?

Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica 30 a 40% de los pacientes no reciben

tratamientos de probada efectividad 20 a 25% de los pacientes reciben

servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinos

Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5 Schuster MA et al. MilbankQ 1998;76:517-63


Debido a esto… Debido a esto…

Existe creciente interés en actividades de transferencia de conocimiento para la promoción de una práctica clínica basada en evidencia

Muchos clínicos, políticos, y financiadores del sistema de salud conciben las GPC como una herramienta para hacer el cuidado sanitario más consistente y eficiente y, de esta manera, cerrar la brecha existente entre lo que los clínicos hacen y lo que la evidencia científica apoya (Woolf S et al. BMJ 1999;318:527-30)


Posible impacto de las GPC .Posible impacto de las GPC .

Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios.

Garantía de calidad asistencial. Garantía de idoneidad en la

aplicación de procedimientos asistenciales.

Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria.


Posible impacto de las GPCPosible impacto de las GPC

Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria.

Garantía de incorporación de nueva evidencia científica.

Garantía de protección judicial.Garantía de formación continuada y

educación de los usuarios.


Primera reflexiónPrimera reflexión

Las GPC constituyen una de las alternativas para la incorporación de los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica y, de esta manera, mejorar la calidad del cuidado sanitario

Existen otras alternativas: Mejoramiento continuo Educación profesional continua


Segunda preguntaSegunda pregunta

¿Qué son las “famosas” GPC?


GPC. El conceptoGPC. El concepto

“...directrices desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado para circunstancias clínicas específicas.”

Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992


Cuando es necesaria una Cuando es necesaria una guiaguia

Según el Institute of Medicine (IOM) – cuando: El problema es común o costoso Hay una gran variación en la practica Existe mucha información científica

sobre la atención(IOM ,

1992)


FuncionesFunciones

Mejorar la calidad de la atención del paciente Reducir la variación de la práctica Transferir la evidencia lograda por la

investigación a la practica clínica Promover la atención basada en la evidencia Ayudar a loa clínicos a la decisión Identificar vacíos de conocimientos Dejar de usar intervenciones de dudosa

eficacia o insegura Reducir los costos


GPC. El objetivo generalGPC. El objetivo general

“Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurar que al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendrán los resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al. BMJ 1999;318:593-6)

Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posible obtener buenos resultados en los pacientes, independiente de cuán bien se apliquen


Ventajas de la GPC Asegura un estándar de calidad

asistencial Mejor precisión diagnóstica Regula el uso de exploraciones

complementarias Racionaliza los tratamientos Mejora la eficiencia Ahorra en el tiempo global en

diagnóstico y control Racionaliza la distribución de los

recursos sanitarios


Ventajas de la GPC Facilita la introducción del control de

calidad Favorece el registro de datos Establece criterios de calidad Puede auditarse fácilmente Favorece la investigación Permite comparar formas de actuación Pueden informatizarse los datos Facilita la docencia Estimula la reflexión acerca del motivo de las

decisiones Facilita la incorporación de diplomados de

enfermería en el seguimiento y control de los pacientes


Inconvenientes de la GPC

Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas

Falta de concordancia entre modelo y realidad

No es práctico protocolizar muchos motivos de consulta

simultáneamente La protocolización de algunas

patologías es muy compleja Enlentece la actividad asistencial Consume tiempo en las consultas

individuales


Inconvenientes de la GPC

Provoca problemas de actitudLos médicos la rechazan y se desvían con

mayorfrecuencia que otros profesionalesSu rigidez coarta la libertad individualEs difícil llegar a un consenso en los criteriosFalta de demostración de la validez

externaRequieren una revisión periódicaHay que adecuarlos a los progresos técnicos


Requisitos de las GPC.Requisitos de las GPC.

Ser validables. Aplicabilidad clínica. Flexibilidad clínica. Claridad de criterios. Realismo. Carácter

multidisciplinario.


Segunda reflexiónSegunda reflexión A pesar de cierta confluencia respecto

a la definición del concepto de GPC, todavía parece existir cierto grado de confusión especialmente relacionado con su obligatoriedad (Norma)

En el contexto de los Protocolos usualmente son instrumentos muy prescriptivos y específicos para el medio.


Tercera preguntaTercera pregunta

¿Cómo se elaboran o desarrollan las GPC?


Implementación

Evaluación

Revisión

DesarrolloDiseminación

Guias

Pasos en el desarrollo de GPC

Estudio PilotoEstudio Piloto

revisiónrevisión

PratrocinantePratrocinante Pacientes yPacientes ycomunidadcomunidad


Métodos para la Métodos para la confecciónconfección

Autor único – opinión de expertoAutor único – Revisión

Sistemática de la literaturaPanel de expertos usando la

opiniones de los expertosPanel de expertos usando una

metodología (AHCPR, SING, ETC)


Tipos de Guías de Práctica Tipos de Guías de Práctica ClínicaClínica

GPC basadas en la opinión de

expertos.

GPC basadas en el consenso.

GPC basadas en la evidencia.


OPINION DE EXPERTOSOPINION DE EXPERTOS

No estructurado Rápido y barato Informal Potenciales conflictos de intereses, y un

único punto de vista seleccionado. Evidencia implícitas Definición de experto según contenido Desavenencias entre expertos Estrategias sesgadas en el muestreo de

los resultados de las investigaciones


CONSENSOCONSENSO

Estructurado Lento y Caro Formal Muchos participantes Diferentes puntos de vista Evidencia implícita Posible enfrentamiento entre los

participantes Como el consenso es la meta, se puede

llegar a él a expensas de la evidencia Puede haber sesgos en la selección de

estudios.


BASADO EN LA BASADO EN LA EVIDENCIAEVIDENCIA

Estructurado Lento y caro Formal Explícito Método reproducible Evidencia explícita Metodología formal y rigurosa Todos los métodos y decisiones están

disponibles para ser revisados Transparencia absoluta Muestreo riguroso, explícito y

reproducible


Pasos para la elaboración Pasos para la elaboración de GPC.de GPC.

1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas.

2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías.

3 Selección de los tópicos


Pasos para la elaboración de Pasos para la elaboración de GPC.GPC.

4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías

5 Revisión de las guías e intercambios

con el grupo de expertos

6 Publicación y diseminación de las

guías.


Pasos para la elaboración de Pasos para la elaboración de GPC GPC

7 Implementación de las guíasAuditoria y revisión de los resultados de la implementación


1 Organización para la 1 Organización para la Elaboración de las guías Elaboración de las guías de buenas practicas de buenas practicas clínicas.clínicas.


Organización para la Organización para la Elaboración de las GPCElaboración de las GPC

La institución que lo va elaborar debe estar realmente convencida de su necesidad

Apoyo institucional debe ser realComo todo proyecto que se

emprende debe planificarse


GPC. ElaboraciónGPC. Elaboración

La elaboración de cualquier GPC basada en evidencia implica: La formulación de preguntas relevantes La búsqueda y análisis crítico de la

evidencia El uso de métodos específicos para

“juzgar” dicha evidencia y formular recomendaciones para la práctica clínica


GPC. ElaboraciónGPC. Elaboración

Preguntas clínicas específicas

Recomendaciones para la práctica clínica

Búsqueda y análisis de la evidencia

Juicio acerca de la evidencia


PASOSPASOS

Definir la pregunta clínica que debe ser respondida (Una situación clínica específica)

Obtener la mejor evidencia relevante para la situación clínica específica (usando métodos sistemáticos)

Soportar las decisiones sobre la evidencia para guiar el proceso de toma de decisión


RequerimientosRequerimientos La constitución de grupos

multidisciplinarios de trabajo, incluyendo pacientes y/o público general

La existencia de habilidades en la búsqueda y análisis de la evidencia científica, así como en metodologías de consenso

La inversión de una importante cantidad de recursos ($$$$$$ y tiempo)


Escala de tiempo promedio Escala de tiempo promedio para la elaboración de guíaspara la elaboración de guías

Composición del grupo

6 meses

Revisión sistemática de la literatura

12 meses

Revisión

9 meses.

Publicación

3 meses.

Años


2 Conformación del grupo 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las ejecutor y expertos de las guías.guías.


Conformación del Grupo.Conformación del Grupo.

Invitación a un grupo ejecutores de la especialidad de MGI y de expertos de las especialidades básicas que conforman la especialidad (medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia) con suficiente preparación en metodología para elaborar y supervisar las guías.

Facilitadores: Metodos, conducción de grupos


Grupos de interésGrupos de interésProfesionales en niveles

científicos diferentesPacientes y sus familiaresComunidadPolíticos de la saludSeguros


Guías y organizaciones Guías y organizaciones Ministerio de Salud

Las desarrollan o ordenan brindan los fondos implementan distribuyen

Facultades de Medicina Desarrollan Agregan evidencia Critican y evalúan La usan para educar a los estudiantes

Sistema Legal Las utiliza para la administración de justicia

OrganizacionesOrdenanBrindan fondosimplementan


3 Selección3 Selección de los de los tópicostópicos


La selección de los tópicosLa selección de los tópicos

Condiciones en las cuales la intervención preventiva y terapéutica logren una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad.

Áreas donde existe incertidumbre en cuanto al diagnostico y manejo dados por una gran diversidad de criterios.

Áreas de prioridad clínica para nuestro sistema de salud como son: las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, cáncer, salud materna infantil, salud del adulto mayor etc.

Enfermedades Iatrogenas y con riesgo de intervenciones de diagnostico y terapéuticas de riesgo.

Las que el equipo elaborador - supervisor consideren importantes y no estén comprendidos en los acápites anteriores.


SelecciónSelección de los tópicosde los tópicos

Los criterios: FrecuenciaSeveridad del problema Interés de la institución


4 Revisión de la 4 Revisión de la literatura Elaboración de literatura Elaboración de las guíaslas guías


Revisión de la Revisión de la literaturaliteratura

Proceso de búsqueda debe ser sistemático y reproducible.

Apreciación critica de las publicaciones para evaluar su: Validez, los resultados obtenidos y la aplicabilidad a la situación clínica


Tipos fuentes de Tipos fuentes de evidencias:evidencias:

Literatura Primaria Investigación original

Literatura Secundaria Revisiones sistemáticas, Meta análisis

Literatura terciaria Guías, protocolos, planes de atención


PubmedPubmed


La revisión de la literaturaLa revisión de la literatura

Criterios de selección. Incluir Excluir

Bases de Datos

De hasta

Tipos de literatura a emplear:

Guias clínicasMeta-analisisRevisiones

sistematicas.

Lo que no sea de relevancia para el médico en el entorno donde realiza su labor.

Base de datos Cochrane o revisiones sistematicas.Medline HealthstarEmbase Busquedas por internet (buscadores)GoogleAltavistaHotbot Infoseek Lycos Medical World SearchSitios de Internet:AHCPRCanadian Medical Association clinical guidelines databaseCDCNew Zeland Guideline Project.Fisterra.comMedicinadefamilia.net

Ej: 1998 2006


Evidencia Débil

Evidencia Fuerte

Ensayo Clínico Controlado Aleatorio

Ensayo Clínico no controlado

Estudio de Cohortes

Estudio de Casos y Controles

Estudio de corte Transversal

Estudio de Serie de Casos

Estudio de un caso

Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza

Niveles de calidad de la evidencia


Niveles de calidad de la evidenciaNiveles de calidad de la evidenciaNivel de evidencia sobre la que se basa

Significado

Grado A

Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la recomendación.

Hay buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Grado B

Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados)

Existe evidencia razonable para recomendarla.

Grado C

Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.

Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite

y recomienda la intervención.

Grado D

Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática.

Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la

recomienda


Niveles de evidenciaNiveles de evidencia

Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos clínicos aleatorizados

Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados

IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado

IIb Al menos otro estudio no randomizado bien diseñado

III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios descriptivos

IV Opinión de expertos


Nivel de las Nivel de las recomendacionesrecomendaciones

A = A partir de evidencia sólida Estudios relevantes múltiples y de alta

calidad

B = En base a evidencia moderada Un estudio relevante y de alta calidad

C = Evidencia Limitada Un estudio que puede ser relevante

D = Opinión de Panel En base a información que no tiene

categorías previas


Elaboración de GPC. Elaboración de GPC. Algunas organizacionesAlgunas organizaciones

País Nombre

Escocia Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Estados Unidos

US Preventive Service Task Force (USPSTF)

Inglaterra National Institute for Clinical Excellence (NICE)

Nueva Zelanda

New Zealand Guidelines Group (NZGG)


National Guideline National Guideline ClearinghouseClearinghouse

http://www.guideline.gov/index.ashttp://www.guideline.gov/index.aspp


5 Revisión de las guías e 5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo intercambios con el grupo de expertosde expertos


Revisión de las guíasRevisión de las guías

La revisión de una guía clínica es un paso fundamental

Mejora de defectos corrección de omisiones, eliminación de los excesos


RevisoresRevisores

La revisión de las guías estará a cargo del equipo de expertos en conjunto con los elaboradores, en este punto se verán los posibles puntos débiles de cada documento elaborado y se realizaran los arreglos pertinentes.

También los usuarios deben revisar


Evaluación de la guía Evaluación de la guía clínicaclínica

Existe instrumentos preparados para evaluar a una guía clínica

Se debe tomar en cuenta diversos aspectos

Instrumento AGREE


6 Publicación y 6 Publicación y diseminación de las guías.diseminación de las guías.


Publicación de la GuíaPublicación de la Guía

La difusión adecuada de una guía clínica es indispensable

Es el primer defectoDebe estar disponible en todo lugar

donde se va ha utilizar


7 Implementación de las 7 Implementación de las guías: Auditoria y revisión guías: Auditoria y revisión de los resultados de la de los resultados de la implementaciónimplementación


Implementación de la GPC Implementación de la GPC

Las guías clínicas deben ser implementadas.

Solas no se utilizan.


Dada la gran inversión a Dada la gran inversión a realizar para su realizar para su elaboración…elaboración…

…una alternativa atractiva es la adaptación de GPC existentes (desarrolladas por otros!!)

Hacerse adaptación de una guía


Adaptación de una guía Adaptación de una guía clínicaclínica


GPC. Adaptación (1)GPC. Adaptación (1)

Equipo para la adaptaciónBúsqueda GPCApreciación crítica (instrumento AGREE)Análisis contenido: ámbito &

aplicabilidadConseguir permiso para el uso de las

partes relevantesRevisar las brechas existentes en los

temas de la GPC seleccionada


GPC. Adaptación (2)GPC. Adaptación (2)

Revisar las fuentes de la evidencia Revisar la calidad de las

recomendaciones Nueva búsqueda incluyendo las

nuevas preguntas De ser necesario re-escribir y re-

graduar las recomendaciones Rediseñar el plan de

implementación


EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIAEQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIA

El equipo multidisciplinario esta conformado por:

- Médicos generales,- Médicos especialistas- Representantes de enfermeras, pacientes.- Representantes de sociedades científicas.- Miembros con formación metodológica en elaboración de guías.


BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANECOCHRANE

Se realizó a través de bases de datos, direcciones electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las recopilan.

Se consideró para la búsqueda:

- Guías basadas en evidencias.


Medición de la calidad de Medición de la calidad de las guías: las guías:


Sin embargoSin embargo

El proceso de adaptación también requiere de equipos con múltiples conocimientos y habilidades

Si bien el tiempo necesario para la adaptación puede ser menor que para la elaboración, debe considerarse un mínimo de 6 meses (comparado con 18-24 meses en la elaboración)


Tercera reflexiónTercera reflexión

Elaborar o adaptar una GPC es un proceso complejo que requiere múltiples conocimientos y habilidades, así como la inversión de una importante cantidad de recursos

¿tiene su organización recursos suficientes para realizar este tipo de proceso? Piénselo más de una vez antes de empezar!!


Cuarta preguntaCuarta pregunta

Dado que las GPC no son auto-implementables, es decir, no se implementan solas

¿Cuáles son las estrategias efectivas para su implementación?


GPC. ImplementaciónGPC. Implementación

Utilizar estrategias de implementación adecuadas de las GPC y para lograr cambios en la práctica clínica

Las estrategias son escogidas de acuerdo a los (pre)juicios de los investigadores más que basadas en su efectividad

La MBE debiera ser complementada por una implementación basada en evidencia (Grol R. BMJ 1997;315:418-21)


GPC. ImplementaciónGPC. ImplementaciónExiste literatura acerca de la

efectividad de diferentes estrategias de implementación

Las estrategias clásicas de implementación a menudo fallan: Brindan poca atención en las barreras

individuales u organizacionales Destinan demasiado esfuerzo en mejorar

los conocimientos y poco en habilidades y cambio conductual


GPC. Efectividad GPC. Efectividad implementaciónimplementación

No hay “recetas mágicas”Ninguna intervención es efectiva

en todas las situacionesAlgunas intervenciones son más

efectivas que otrasRol central de barreras y

facilitadores


GPC. Efectividad en la GPC. Efectividad en la implementaciónimplementación

La evidencia todavía es imperfectaRecordatorios consistentemente

efectivosVisitas educativas en terreno tiene

efectos modestos Intervenciones múltiples no son

necesariamente más efectivas que intervenciones simples

Fuente: Grimshaw J et al. Efficient & effective implementation strategies. Guidelines Workshop. ISTAHC Conference, Berlin. June 2002 / Grimshaw JM et al. Effectiveness and efficiency of guideline disemmination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8(6)


Cuarta reflexiónCuarta reflexión

La mejora en los resultados que prometen las GPC, sólo se logrará si son implementadas a través de estrategias de probada efectividad

La evidencia todavía imperfecta, no hay “recetas mágicas”

Importancia de considerar las barreras existentes para la elección de la estrategia de implementación


A modo de conclusiónA modo de conclusión

Las GPC son una herramienta para mejorar el cuidado de salud a través del cambio de las conductas clínicas de los profesionales sanitarios

A pesar de su existencia en al ámbito sanitario por más de una década, todavía existen confusiones conceptuales en el medio local


A modo de conclusiónA modo de conclusión

Los procesos de elaboración y adaptación son claves para obtener GPC de “buena calidad”, pero consumen recursos. Piénselo dos (o tres) veces antes de embarcarse!!

Las GPC no se implementan solos. Para obtener los resultados deseados en los pacientes debe diseñarse cuidadosamente la estrategia de implementación

guías para la práctica clínica ( gpc )

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