D.ssa Franca AbbrittiD.ssa Franca AbbrittiDirigente Medico I LivelloDirigente Medico I LivelloU.O. Chirurgia VascolareU.O. Chirurgia Vascolare

A.O. “G.Salvini” Garbagnate M.se A.O. “G.Salvini” Garbagnate M.se -- MIMI

Guida alla scelta della medicazioneGuida alla scelta della medicazione

“Ulcere venose degli arti inferiori”“Ulcere venose degli arti inferiori”Sala Convegni Ospedale G. Salvini di Garbagnate Sala Convegni Ospedale G. Salvini di Garbagnate -- 22 Gennaio 2011 22 Gennaio 2011

Le ulcere croniche non tendono a guarire perché possono essere presenti alcune barriere che impediscono la regolareessere presenti alcune barriere che impediscono la regolare

successione delle fasi di guarigione

o Tessuto necrotico- carica necrotica o Infezione – carica battericao Macerazione – eccesso di liquidio ECM alterata-migrazione Epidermica bloccatag p

La WBP ha 4 obiettivi

TT : rimozione tessuti necrotici

II : rimozione carica batterica l’infezione deveI I : rimozione carica batterica, l infezione deve essere debellata

MM:: controllo dell’essudatoMM:: controllo dell essudato

EE :: correzione della ECM, la migrazione d ll’ id id d i b di d f ilit tdell’epidermide dai bordi deve essere facilitata

Valutazione del letto di lesione e cute perilesionale

Letto della lesione

p

Letto della lesione

Cute perilesionale

Bordi lesione

Fattori decisivi nella scelta di una medicazione sono:

oo Grado di essudazioneGrado di essudazione

oo Lesione infetta o noLesione infetta o nooo Lesione infetta o noLesione infetta o no

Come valutare l’ adeguatezza di una medicazioneCome valutare l adeguatezza di una medicazione

L di iL di i è i d di t l l i dè i d di t l l i dLa medicazioneLa medicazione è in grado di proteggere la lesione da è in grado di proteggere la lesione da infezioni secondarie?infezioni secondarie?

Crea condizioni diCrea condizioni di umiditàumidità favorevoli alla cicatrizzazione?favorevoli alla cicatrizzazione?Crea condizioni diCrea condizioni di umiditàumidità favorevoli alla cicatrizzazione?favorevoli alla cicatrizzazione?

Garantisce unGarantisce un isolamento termicoisolamento termico??

Può esserePuò essere rimossa senzarimossa senza causare causare traumi traumi alla lesione?alla lesione?

E’ in grado diE’ in grado di rimuovererimuovere detriti e scorie?detriti e scorie?E in grado di E in grado di rimuovere rimuovere detriti e scorie?detriti e scorie?

E’ priva di E’ priva di effetti tossicieffetti tossici??

Nelle ferite croniche l’essudato presenta una maggiore concentrazionein metalloproteasi una ridotta attività mitotica cellulare chein metalloproteasi, una ridotta attività mitotica cellulare, chedeterminano il mantenimento di uno stato infiammatorio bloccandol’insorgere dello stato proliferativo

l’essudato, sia in difetto che in eccesso, comporta un arresto se non un peggioramento l’essudato, sia in difetto che in eccesso, comporta un arresto se non un peggioramento dell’omeostasi della lesionedell’omeostasi della lesione .Il controllo dell’essudato rappresenta , quindi, un fattore essenziale nella gestione della lesione cutanea cronica..

L’ elastocompressione multistrato a corto allungamento riduce l’edema e quindi l’essudato accelerando i processi di guarigionel edema e quindi l essudato, accelerando i processi di guarigione

Il bendaggio e la medicazione locale agiscono in sinergia nel promuovere il processo di riparazione tessutale

Una conoscenza approfondita delle principali categorie di prodotti per la curadelle lesioni ed in particolare delle loro azioni , indicazioni, controindicazioni,delle lesioni ed in particolare delle loro azioni , indicazioni, controindicazioni,vantaggi e svantaggi può essere di grande aiuto nella scelta della medicazione piùappropriata

MEDICAZIONE AVANZATAmaterialemateriale didi coperturacopertura concon caratteristichecaratteristiche didi biocompatibilitàbiocompatibilità ,, cioècioè interazioneinterazione deldel materialemateriale conconunun tessutotessuto eded evocazioneevocazione didi unauna rispostarisposta specificaspecifica.. RealizzaRealizza unun ambienteambiente umidoumido nell’interfaccianell’interfaccialesionelesione

MEDICAZIONI TRADIZIONALIAssorbimento liquidi sino essiccamento (ambiente non idoneoAssorbimento liquidi sino essiccamento (ambiente non idoneo)Emostasi (garza crea un coagulo che, essiccandosi, da’ “ambiente non idoneo”, Emostasi (garza crea un coagulo che, essiccandosi, da’ “ambiente non idoneo”,

ll i i i ò i t i t )ll i i i ò i t i t )alla rimozione si può ripresentare sanguinamento) alla rimozione si può ripresentare sanguinamento) Protezione infezioni (non antisepsi)Protezione infezioni (non antisepsi)Occultamento ferita (“pensiero negativo”)Occultamento ferita (“pensiero negativo”)

Medicazioni primarie e secondarie

Alginati, collagene, garze impregnate, idrocolloidi, idrofibre, idrogeli, Alginati, collagene, garze impregnate, idrocolloidi, idrofibre, idrogeli, medicazioni non aderenti, pastemedicazioni non aderenti, paste –– polveri, pellicole trasparenti (films),polveri, pellicole trasparenti (films),medicazioni non aderenti, paste medicazioni non aderenti, paste polveri, pellicole trasparenti (films), polveri, pellicole trasparenti (films), schiumeschiume

Principio della guarigione delle ferite in ambiente umidoPrincipio della guarigione delle ferite in ambiente umido

l’essudato elemento fondamentale basilare e primario nel processo dil’essudato elemento fondamentale basilare e primario nel processo dil’essudato, elemento fondamentale, basilare e primario nel processo di l’essudato, elemento fondamentale, basilare e primario nel processo di riparazione tessutale.riparazione tessutale.

le componenti della riparazione tessutale devono essere presenti nellale componenti della riparazione tessutale devono essere presenti nellale componenti della riparazione tessutale devono essere presenti nella le componenti della riparazione tessutale devono essere presenti nella giusta misura, pena l’arresto del processo stessogiusta misura, pena l’arresto del processo stesso

Caratteristiche ideali medicazione avanzata

Gestire l’essudato

Permettere scambio O2, Co2, vapore acqueo

Isolamento termicoIsolamento termico

Non tossico, anallergico, sterile

Alto potere adsorbente per microorganismi, componenti tossici, cellule morte Rimuovere il tessuto devitalizzatomorte Rimuovere il tessuto devitalizzato

Barriera all’ingresso di microorganismi esterni Prevenire o trattare l’infezione

Caratteristiche ideali medicazione avanzata

Protezione meccanica

Comoda e non dolorosa

Conformabile e adattabile alle superficie irregolari e contorni anatomicieliminare lo “spazio morto”con medicazione che si adatti alla forma e dimensioni

Intervalli di cambio sufficientemente lunghiIntervalli di cambio sufficientemente lunghi

Rispettare la cute perilesionale preservare i margini della lesione

Valutazione della medicazioneValutazione della medicazione

segni di perdite di essudatog p

evidenze di saturazione della medicazione

segni di aderenza della medicazione alla lesione sottostante

frequenza e modalità di cambio della medicazione

dolore al cambio e con medicazione in loco

ti di di i d lità di fi itipo di medicazione e modalità di fissaggio.

TIPOLOGIA DELLA FERITA IN BASE ALL’ESSUDATOTIPOLOGIA DELLA FERITA IN BASE ALL’ESSUDATOSCELTA DELLA MEDICAZIONE CON PRODOTTO CONGRUOSCELTA DELLA MEDICAZIONE CON PRODOTTO CONGRUOSCELTA DELLA MEDICAZIONE CON PRODOTTO CONGRUOSCELTA DELLA MEDICAZIONE CON PRODOTTO CONGRUO

zion

e

AlginatiIdrofibre

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azIdrofibreSchiume

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BiocellulosaIdrocolloidi

suda

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IdrocolloidipoliacrilatiIdrogeli

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àIdrogeli

pomate

FilmFilm

FERITA ASCIUTTAFERITA ASCIUTTAFERITA ASCIUTTAFERITA ASCIUTTA RIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDORIPRISTINARE IL MICROAMBIENTE UMIDO

IDROGELI IDROCOLLOIDIIDROGELI IDROCOLLOIDIIDROGELI , IDROCOLLOIDI, IDROGELI , IDROCOLLOIDI, GARZE GRASSE, FILMS, GARZE GRASSE, FILMS, AA GELAA GEL--CREMA, CREMA, POLICRILATI,POLICRILATI,BIOCELLULOSABIOCELLULOSABIOCELLULOSABIOCELLULOSA

MANTENERE IL MICROAMBIENTE UMIDOMANTENERE IL MICROAMBIENTE UMIDOMANTENERE IL MICROAMBIENTE UMIDOMANTENERE IL MICROAMBIENTE UMIDOFERITA UMIDAFERITA UMIDAFERITA UMIDAFERITA UMIDA

ALGINATI, IDROFIBRA, IDROCOLLOIDI, ALGINATI, IDROFIBRA, IDROCOLLOIDI, ORC, ORC, BIOCELLULOSABIOCELLULOSA ,,SCHIUME, SCHIUME,

FERITA IPERESSUDANTEFERITA IPERESSUDANTEFERITA IPERESSUDANTEFERITA IPERESSUDANTE

EVITARE LA MACERAZIONEEVITARE LA MACERAZIONEEVITARE LA MACERAZIONEEVITARE LA MACERAZIONE

IDROFIBRA IDROFIBRA ALGINATI, ALGINATI, COMPRESSE,COMPRESSE,

ORC SCHIUME AMINOACIDIORC SCHIUME AMINOACIDIORC, SCHIUME, AMINOACIDI ORC, SCHIUME, AMINOACIDI POLVERE POLVERE

T (Tessuto necrotico o devitalizzato)IIME Collagenasi

tessuti necrotici devono essere continuamente rimossi

Attuato attraverso il debridement enzimatico, capacità attraverso la lisi del collagene di liberare peptidi chemiotattici Assenza di capacità litica sul tessuto sanochemiotattici. Assenza di capacità litica sul tessuto sano, non agisce a pH fisiologico , ma a pH 6,8. Alte concentrazioni di collagenasi possono causare eritema dei bordi della feritabordi della ferita

SMITH& NEPHEW noruxol iruxol Proteasi lisa i ponti diSMITH& NEPHEW noruxol, iruxol. Proteasi, lisa i ponti di collagene nativo, favorendo la rimozione della necrosiFIDIA bionect start

Collagenasi

IndicazioneEscara dura /secca , ferite necrotico-colliquate alta percentuale di fibrina ocolliquate, alta percentuale di fibrina o slough

VantaggiVantaggipromuovono un rapido sbrigliamento del tessuto,necrotico, preparano un letto vitaleletto vitale

SvantaggiEmivita breve,necessitano di cambi ,quotidiani, inattivati da alcuni antisettici, metalli pesanti e detergenti

T (Tessuto necrotico o devitalizzato)IME

tessuti necrotici devono essere continuamente rimossi

Idrogeli

Debridement autoliticoDebridement autoliticoDissoluzioneDissoluzione spontaneaspontanea deldel tessutotessuto devitalizzatodevitalizzato attraversoattraverso l’azionel’azione didi enzimienzimi prodottiprodotti dalladalla

continuamente rimossi

DissoluzioneDissoluzione spontaneaspontanea deldel tessutotessuto devitalizzatodevitalizzato attraversoattraverso l azionel azione didi enzimienzimi prodottiprodotti dalladallalesionelesione stessastessa.. E’E’ unun processoprocesso naturalenaturale cheche sisi realizzarealizza concon ilil mantenimentomantenimento didi unun ambienteambienteumidoumido nell’interfaccianell’interfaccia tratra medicazionemedicazione ee fondofondo delladella lesionelesione..

IlIl fluidofluido cheche sisi creacrea inin ambienteambiente umidoumido èè riccoricco didi polimorfonucleatipolimorfonucleati ee macrofagimacrofagi cheche liberanoliberanogranuligranuli lisosiomialilisosiomiali contenenticontenenti enzimienzimi proteoliticiproteolitici piùpiù attiviattivi aa pHpH acidoacido..

IlIl processoprocesso didi autolisiautolisi iniziainizia dopodopo circacirca 4848--7272 oreore dall’applicazionedall’applicazione didi unauna medicazionemedicazioneIlIl processoprocesso didi autolisiautolisi iniziainizia dopodopo circacirca 4848--7272 oreore dall applicazionedall applicazione didi unauna medicazionemedicazionesemiocclusivasemiocclusiva..

IlIl tempotempo necessarionecessario perper lala completacompleta rimozionerimozione delladella necrosinecrosi variavaria inin basebase allaalla quantitàquantità didi tessutotessutodada rimuovere,rimuovere, spessorespessore ee dimensioni,dimensioni, sedesede delladella lesionelesione

Idrogeli

Composto da polimeri idrofili con contenuto in acqua >70% e con alginato di sodio o diComposto da polimeri idrofili con contenuto in acqua >70% e con alginato di sodio o di calcio, e/ o glicerina, polimeri poliglucosidici idrofili ad altissima saturazione d’acqua poliglucosidici idrofili ad altissima saturazione d’acqua iso/ipertonici in svariati formatiiso/ipertonici in svariati formati, provocano una idratazione massiva del tessuto , ricostituendo un ambiente umido ideale per l’autolisi.p

Idrogeli

LESIONE SUPERFICIALE

IndicazioniFerite con modesto essudato,presenza di tessuto necrotico, slough o fibrina.

VantaggiMantenimento ambiente umido, promuovono una rapida autolisiuna rapida autolisi, può rimanere in sito fino a 3 gg

SvantaggiSvantaggiSe usato in eccesso può macerare la cute perilesionale, può promuovere l’ipergranulazionel ipergranulazioneNecessitano di appropriate medicazioni secondarie

Idrogel ipertonico Idrogel ipertonico HypergelHypergel

Id li t i iId li t i iIdrogeli normotoniciIdrogeli normotoniciDuoDerm idrogel,Askina gel,IntraSite gel,Aquaflo,NuDuoDerm idrogel,Askina gel,IntraSite gel,Aquaflo,Nu--Gel (con 5% di alginati)Purilon Gel (con 5% di alginati)Purilon gel,gel,Suprasorb G,Normigel

Prodotti

COLOPLAST P il G l 1 id ll id (N CMC) 90%COLOPLAST: Purilon Gel - 1 idrocolloide (NaCMC), 90% acqua

SYSTAGENIX: Nu-Gel - glicol propilene, acqua (70%), alginato di sodio (3%)

SMITH & NEPHEW: Intrasite gel - glicol propilene, acqua, un polimero modificato dellaSMITH & NEPHEW: Intrasite gel glicol propilene, acqua, un polimero modificato dellaCMC

B-BRAUN: Askina gel - polimero modificato di amido glicol propilene, glicerolo, acqua

LOHMAN: Suprasorb G (gel) - polimero di CMC e glicol propilene, acqua

ANGELINI (URGO): Urgo Hydrogel

COVIDIEN: Curafil Gel acqua depurata (53%) glicerina (45%) (umettante) glicerilCOVIDIEN: Curafil Gel - acqua depurata (53%), glicerina (45%) (umettante), glicerilpolimetacrilato (assorbenza), NaCMC (gelificante), Germaben (conservante)

MÖLNLYCKE: Normlgel – gel isotonico con 0,9% NaCl

Hypergel – gel ipertonico con 20% NaCl

T (Tessuto necrotico o devitalizzato) tessuti necrotici devono essere continuamente rimossi

Poliacrilati ( tender wet)

LESIONE PROFONDACompressa pluristratificata a forma di cuscinetto lacui composizione centrale del corpo assorbente èp pcostituita da poliacrilatopoliacrilato superassorbente. Attivato conuna quantità predefinita di soluzione Ringer. CedeRinger al letto dell’ulcera per un periodo di 12 ore.Assorbe l’essudato dall’ulcera Deterge e mantiene unAssorbe l essudato dall ulcera. Deterge e mantiene unambiente umido, trattiene i germi e il tessuto non vitaleal suo interno.

Indicazioni: Ferita necrotica o con fibrina, infette, “statiche”

Limiti: può provocare dolore se si asciuga. Va rinnovata quotidianamente.

Idrocolloidi

Gli idrocolloidi sono medicazioni composte Gli idrocolloidi sono medicazioni composte ppda miscele di polimeri assorbenti (pectina, da miscele di polimeri assorbenti (pectina, gelatina) e un agente gelificante (NaCMC), gelatina) e un agente gelificante (NaCMC), sospesi in forma microgranulare in una sospesi in forma microgranulare in una matrice adesivamatrice adesiva

Essi hanno la caratteristica di assorbire Essi hanno la caratteristica di assorbire fluidi fino a saturazione; poi diventano fluidi fino a saturazione; poi diventano sospesi nel fluido, formando un gelsospesi nel fluido, formando un gel

P l i i iP l i i i l i il i iPossono essere occlusivi o semiPossono essere occlusivi o semi--occlusiviocclusivi

Sono disponibili in molti formati, misure, Sono disponibili in molti formati, misure, spessorispessorispessorispessori

Sono largamente conosciuti e utilizzati sin Sono largamente conosciuti e utilizzati sin dagli anni ’80dagli anni ’80dagli anni 80dagli anni 80

T (Tessuto necrotico o devitalizzato)IM

INDICAZIONIINDICAZIONI

ME (Epidermide: margini non proliferativi(Epidermide: margini non proliferativi))

Ulcere con essudazione bassa o mediaUlcere con essudazione bassa o mediaLetto della ferita deterso, superficiale, granuleggianteLetto della ferita deterso, superficiale, granuleggianteCute perilesionale intattaCute perilesionale intatta

COME MEDICAZIONE PRIMARIACOME MEDICAZIONE PRIMARIAper lesioni senza o con lieve essudatoper lesioni senza o con lieve essudatoprevalentemente per UdP al IIprevalentemente per UdP al II--III stadioIII stadioper lesioni tendenzialmente granuleggiantiper lesioni tendenzialmente granuleggiantiper lesioni tendenzialmente granuleggianti per lesioni tendenzialmente granuleggianti

COME MEDICAZIONE SECONDARIACOME MEDICAZIONE SECONDARIA

COME MEDICAZIONE PER LE “ZONE DIFFICILI”COME MEDICAZIONE PER LE “ZONE DIFFICILI”

IDROCOLLOIDI : meccanismo d’azioneIDROCOLLOIDI : meccanismo d’azione

GELIFICAZIONE

Interazione con l’essudato della lesione e generazione di un gel sofficeInterazione con l essudato della lesione e generazione di un gel sofficeCreazione di un ambiente umido ideale per la guarigioneRimozione tessuto necrotico e fibrinoso

OCCLUSIVITA’

No ingresso di agenti inquinanti esterniLa tensione all’ossigeno stimola ’angiogenesi ‘precoceg g g pImpermeabilitàBarriera batterica e virale

ATTENZIONE

La lesione può allargarsi nella fase inizialeIl gel giallastro non va confuso con il pusSpesso insorge un cattivo odore (cipolla marcia)(cipolla marcia)

IDROCOLLOIDIIDROCOLLOIDI

Favorisce la formazione di tessuto di granulazioneFacilita lo sbrigliamento autoliticoFacilita lo sbrigliamento autoliticoApplicazione e rimozione sono atraumatici (effetto cuscinetto)È altamente conformabile e modellabile FilmFilm

SchiumaSchiumaid ll idid ll id

Protegge la cute, salvaguardando i tessutineoformati o intatti

idrocolloideidrocolloide

È traslucida: permette di controllare lalesione o la medicazione primariasottostantesottostante

È sottile, flessibile e conformabile per ili f t l i tmassimo comfort al paziente

È versatile: può essere usata comemedicazione primaria o secondaria

IDROCOLLOIDIIDROCOLLOIDI

Cambio di medicazione ogni 3 Cambio di medicazione ogni 3 -- 7 giorni7 giorniForniscono una efficace protezione ed occlusione (prevengono la diffusione di MRSA)Forniscono una efficace protezione ed occlusione (prevengono la diffusione di MRSA)

Raramente associati con dermatite da contattoRaramente associati con dermatite da contattoDescritte alcune sensibilizzazioni con colofonioDescritte alcune sensibilizzazioni con colofonioDescritte alcune sensibilizzazioni con colofonioDescritte alcune sensibilizzazioni con colofonio

Frequenti dermatiti da contatto non allergiche, in caso di Frequenti dermatiti da contatto non allergiche, in caso di i i i f ti t il i l di l d lii i i f ti t il i l di l d lirimozioni frequenti, su cute perilesionale di ulcere venose degli rimozioni frequenti, su cute perilesionale di ulcere venose degli

arti inferioriarti inferiori

IpergranulazioneIpergranulazione

COLOPLAST: Comfeel Plus Idrobenda (standard, contour, sollievo, sottile) - NaCMC, alginato di calcio, elastomero artificiale, agente adesivo, film semipermeabile in poliuretano. Comfeel Pasta -NaCMC, paraffina liquida, vaselina, cetanolo, cellulosa di guar, elastomero artificiale

SYSTAGENIX: Nu-Derm ( Border, Border Thin) - idrocolloidi + rivestimento esterno in pellicola semipermeabile di poliuretano

SMITH & NEPHEW: Replicare ultra - idrocolloidi + pellicola di poliuretano semipermeabile

B- BRAUN: Askina Biofilm S, Patch, Transparent - 3 strati – idrocolloidale (CMC, pectina, poliisobutilene) non tessuto di poliestere film esterno di poliuretano semipermeabile Pastapoliisobutilene), non-tessuto di poliestere, film esterno di poliuretano semipermeabile. Pasta -NaCMC, poliisobutilene, gomma guar

CONVATEC: Duoderm CGF, Extrasottile, componente principale delle medicazioni DuoDERM è il , , p p pDurahesive®, un adesivo composto da tre polveri idrocolloidali su matrice reticolata, film poliuretano, schiuma poliuretano ,durahesive® Duoderm Pasta NaCMC, Pectina,Gelatina

HOLLISTER: SureSkin Standard, Border, Thin - polimeri (gelatina, pectina, ecc.), pellicola in poliuretano, membrana acrilica

HARTMANN: Hydrocoll Standard, Concave/Sacral, Thin - NaCMC, gelatina, pectina

LOHMANN: Suprasorb H standard, trasparente, sacro, bordato – idrocolloidale, film semipermeabile di poliuretano

ANGELINI (URGO): Algoplaque standard, Border/Sacrum, Film - idrocolloidi – elastomeri sintetici (sop CMC) pectina gelatina; copertura in poliuretano trasparente Pasta - miscelasintetici (sop. CMC), pectina, gelatina; copertura in poliuretano trasparente. Pasta miscela idrocolloidale di origine naturale (NaCMC) dispersa in un eccipiente (vaselina farmaceutica)

COVIDIEN: Ultec Pro standard, sacrale, bordato - polimeri assorbenti in gel, alginato in sospensione, adesivi e pellicola di poliuretano di supporto

T I M (Macerazione o secchezza)

Idrofibre

M (Macerazione o secchezza)E

IndicazioniFerite con abbondante essudato adatti anche per feriteFerite con abbondante essudato adatti anche per ferite cavitarie. Anche in lesioni in granulazione

VantaggiAltissimo potere assorbente, sollevano eintrappolano detriti e batterippRiduce il rischio di macerazioneRimuovibile con semplice lavaggio, cambio ogni 3-5 ggPossono contenere argento a lento rilascioNon emostatico.Possono disidratare il letto della feritaNon indicate in lesioni asciutte

Idrofibre

Convatec aquacel

Sottili fibre di carbossimetilcellulosa, ad elevato potere diassorbimento e ritenzione,forma un gel soffice ecompatto.Maggiore capacità di gestione dell’essudatoMaggiore capacità di gestione dell essudatoStretto contatto col letto della ferita riduce gli “spazimorti”

Facile da applicare e rimuovere (riduzione del dolore)

ridotto rischio di macerazione da fuoriuscite ,assorbimento verticale dei fluidi attraverso le fibre che sitrasformano in gel, trattenendo al loro interno essudato(livelli pari 25 volte loro peso) e batteri

utilizzabile sotto bendaggioutilizzabile sotto bendaggio

T I AlginatiI M (Macerazione o secchezza)E

Alginati

LESIONE SUPERFICIALE LESIONE PROFONDAIndicazioniFerite essudanti anche sanguinanti e/o inFerite essudanti anche sanguinanti e/o in fase di granulazione

VantaggiVantaggiMolto assorbenti, favoriscono lo sbrigliamento autolitico, non aderentisono conformabili facilmente rimuovibilisono conformabili , facilmente rimuovibili, non occlusive, possono contenere Ag

Possono disidratare il letto della feritaPossono disidratare il letto della feritaNon indicate in lesioni asciutte

Alginati

• L’alginato di sodio si ottiene dall’acido alginico costituente naturale di• L alginato di sodio si ottiene dall acido alginico, costituente naturale di alcune alghe brune

• L’acido alginico è composto da 2 copolimeri: acido mannuronico (flessibilità) acido guluronico(resistenza)(flessibilità) acido guluronico(resistenza)

quantità molto elevate di residui di acido guluronico (73% della composizione quantità molto elevate di residui di acido guluronico (73% della composizione totale) danno maggiore resistenza alla degradazione maggiore porosità edtotale) danno maggiore resistenza alla degradazione maggiore porosità edtotale) danno maggiore resistenza alla degradazione, maggiore porosità ed totale) danno maggiore resistenza alla degradazione, maggiore porosità ed stabilità nel tempostabilità nel tempo

alginati ricchi di acido mannuronico (62% acido mannuronico 38% acidoalginati ricchi di acido mannuronico (62% acido mannuronico 38% acidoalginati ricchi di acido mannuronico (62% acido mannuronico, 38% acido alginati ricchi di acido mannuronico (62% acido mannuronico, 38% acido guluronico,) producono strutture più morbide, soffici, meno porose e soggette guluronico,) producono strutture più morbide, soffici, meno porose e soggette alla degradazione nel tempo.alla degradazione nel tempo.

AlginatiAlginati

Medicazioni composta da fibre non tessute di alginatotra loro legate da ioni di calcio o calcio\sodio acontatto con i sali di sodio presenti nell’essudato sitrasforma in un gel umido con ottimo potered t t lt b t h i d tt b lldetergente, molto assorbente che si adatta bene allasuperficie dell’ulcera.L’aumentoL’aumento aa livellolivello localelocale deglidegli ioniioni calciocalcio stimolastimola ililprocessoprocesso didi emostasiemostasi favorendofavorendo lala coagulazionecoagulazione deldelprocessoprocesso didi emostasiemostasi,, favorendofavorendo lala coagulazionecoagulazione deldelsanguesangue

Si adattano alla forma della piaga senza impedirne la contrazione. Sono molto assorbenti,assorbono fino a 20 volte il loro pesoil loro pesoVanno sostituiti ogni 24-72 ore

COLOPLAST S b S ft l i t di l i (85%) CMC (15%)COLOPLAST: Seasorb Soft - alginato di calcio (85%) e CMC (15%)

B-BRAUN: Askina Sorb - alginato di calcio (85%) e CMC (15%)

COVIDIEN: Curasorb - alginato di calcio e sodio contenente acido mannuronico (32%) e acido guluronico (68%). Elevato contenuto di calcio

MÖLNLYCKE M l i b l i t di l i diMÖLNLYCKE: Melgisorb -alginato di calcio e sodio

SMITH & NEPHEW: Algisite M - alginato di calcio (alto contenuto di acido mannuronico)

SYSTAGENIX: Algosteril - alginato di calcio

HARTMANN: Sorbalgon – alginato di calcio

LOHMANN: Suprasorb A – alginato di calcio

ANGELINI (URGO): Urgosorb - alginato di calcio, idrocolloide (CMC) e polimeri di origine G (U GO) U goso b a g a o d ca c o, d oco o de (C C) e po e d o g enaturale

Schiume

T (Tessuto necrotico o devitalizzato)IM Schiume

Ne esistono versioni adesive e non caratterizzate da elevato assorbimento buona

ME (Epidermide: margini non proliferativi(Epidermide: margini non proliferativi))

Ne esistono versioni adesive e non, caratterizzate da elevato assorbimento, buona conformabilità e non aderenza al tessuto lesionato. Ostacolano la ipergranulazione.Possono contenere Ag

Schiume

Medicazioni idroattiva in schiuma di poliuretano con membrana esternapsemipermeabile di poliuretano o altri materiali (silicone, poliestere etc.).Medicazione primaria e/o secondaria.Assorbono i fluidi in modo controllato, in senso verticale.La membrana esterna impedisce il passaggio dell’essudato creando emantenendo così l’ambiente umido. Assorbono grandi quantità di essudato.Possono interagire con soluzioni di ipoclorito e H2O2, Utilizzabili anche sottobendaggio compressivo.

Schiume

LESIONE SUPERFICIALE LESIONE PROFONDA

Indicazioni:ulcere in fase di granulazione o fibrinosecon essudato discreto/abbondante noncon essudato discreto/abbondante, noninfette

Alta capacità di assorbimento specieAlta capacità di assorbimento, speciesotto compressione

Non efficaci in caso di escare. Nonutilizzabili in combinazione con agentiossidanti (ipocloriti, H2O2). Se utilizzate inossidanti (ipocloriti, H2O2). Se utilizzate inlesioni troppo essudanti possonomacerare la cute perilesionale

B-BRAUN Askina transorbent schiuma di poliuretano tritratificate, medicazione idrocellulare semipermeabile

COLOPLAST Biatain, medicazione idrofila semipermeabile in poliuretano, strato alveolare tridimensionalealveolare tridimensionale

HARTAMANN Permfoam medicazione idroattiva in schiuma di poliuretano. FormatiTracheostomy, Cavity, Confort, Concave , non lascia residui alla rimozione,

SYSTAGENIX Tielle , Tielle plus, Tielle packing, medicazione idroattiva adesiva e non , schiuma di idropolimero semipermeabile

MOLNLYCKE Mepilex Mepilex border, non aderisce al letto della ferita ma al tessuto perilesionale, rimozione atraumatica, Transfer adesione alla ferita e alla cute perilesionale per zone difficili da medicare

SMITH& NEPHEW Cutinova foam, Cavity, schiuma di poliuretano per lesioni cavtarie, Allevyn adesive e non , tristratificato

COVIDIEN Curafoam, Hydrafoam, medicazione idroattiva a base di schiuma di poliuretano, non aderente

Medicazioni non aderenti

Tessuto a rete impregnato con vari prodotti grassi neutri gel paraffinaprodotti, grassi neutri, gel, paraffina, vaselina, ac ialuronico, etc. Per ulcere superficiali con minima essudazionePrevengono dolore e trauma alla rimozioneMedicazioni primarie o secondarie

Alcune contengono Ag, il materiale disupporto ricoperto d‘argento èimpregnato con una pomata idrofila abase di trigliceridig

Film di poliuretano membrana/film

costituita pellicola molto sottile di poliuretano, medicazioni semiocclusive: impermeabili amicro-organismi e liquidiconsentono la traspirazione e l’evaporazione del liquido in eccesso ben conformabili,nondolenti al cambio della medicazionemedicazione primaria in caso di ulcere in fase di epitelizazione, poco essudanti . Spessomedicazione secondaria

Medicazioni al siliconeMedicazioni a bassa aderenzaAtraumatiche alla rimozionePer lesioni in granulazione o epitelizzazione

Biocellulosa idrobilanciante LOHMANN b X X PHMBBiocellulosa idrobilanciante: LOHMANN suprasorb X e X-PHMB

Prodotto sterile di biocellulosa, acqua e 0.085% di clorexidina gluconata

Quello con PHMB contiene poliexamide alloQuello con PHMB contiene poliexamide allo 0.3%(antisettico)

Prodotto idrobilanciante in grado di assorbire e gidratare la lesione mantenendo un ideale bilancio dei fluidi

Buona azione sul doloreBuona azione sul dolore

Indicazioni lesioni croniche con lieve e/o modesto essudato

Fondamentale la medicazione secondaria

Può essere utilizzato sotto bendaggioPuò essere utilizzato sotto bendaggio elastocompressivo per ottima conformabilità

A.IALURONICO (placche, spray, granuli, film)

biomateriale di origine naturale,interamente bioassorbibile La medicazione a contatto con l’essudato, per idrolisi naturale, liberaacido ialuronico che ha un ruolo in varie fasi della riparazione tissutale:- infiammazione: stimola infiltrazione cellulare modula risposta infiammatoriainfiammazione: stimola infiltrazione cellulare, modula risposta infiammatoria - effetto angiogenetico - formazione tessuto granulazione- riepitelizzazione e rimodellamento:azione favorente una migliore qualità della cicatrizzazione

Utilizzabili nelle varie formulazioni nelle diverse fasi del TIME (HY-TIME)

Svantaggi: richiede medicazione secondariaSvantaggi: richiede medicazione secondaria

Collagene origine bovina od equina; diversi formati placche,spray,geligine bovina od equina; diversi formati placche,spray,gel

LOHMANN suprasorb C, ABIOGEN PHARMA condress,SYSTAGENIX promogran, promogran plus (matrice di proteasi+coll) 45% di cellulosa ossidatae rigenerata (ORC) e 55% di collagene liofilizzato, modula e riequilibra l'ambiente della ferita)

Sterile, assorbe l’essudato per potente azione capillare. Attiva l’emostasi fisiologica.Stimola il processo di guarigione

Vantaggi: aiuta fibroblasti allo sviluppo e proliferazione collagene endogenoSvantaggi: scarsa efficacia su lesioni asciutte . Azione limitata su lesioni iperessudanti per consumoeccessivoeccessivo Allergia

Indicazioni:Ulcere bloccateUlcere in fase di granulazione o

i li iepitelizzazione

ABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICATI (infetta) ABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAABBATTIMENTO DELLA CARICA BATTERICAI (infetta)ME Il più frequente insuccesso nel processo di guarigione delle lesioni

cutanee è causato dall’eccesso di carica batterica nella lesionecutanee è causato dall eccesso di carica batterica nella lesione

L’Infezione ritarda il processo di guarigioneL’Infezione ritarda il processo di guarigione

AlcoolAlcoolM i liM i li

SuperossidiSuperossidiIodatiIodati

ANTIBATTERICIANTIBATTERICIANTIBATTERICIANTIBATTERICI

MercurialiMercurialiColorantiColorantiK PermanganatoK Permanganato

IodatiIodatiChlorexidinaChlorexidinaTribromofenatiTribromofenati

K PermanganatoK PermanganatoAntibiotici topiciAntibiotici topiciNitrato d’ArgentoNitrato d’Argento

Garza ipertonicaGarza ipertonicaAdsorbenti battericiAdsorbenti battericiPHMBPHMBP l H M th l BiP l H M th l Bi

Acqua OssigenataAcqua OssigenataIpocloritiIpocloriti

PHMBPHMBPolyHexaMethyleneBiguanPolyHexaMethyleneBiguan

ArgentoArgento

ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

La funzione antibatterica dell’antibiotico è spesso , svolta dal metabolita attivoLa funzione antibatterica dell’antibiotico è spesso , svolta dal metabolita attivo

ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

La maggior parte delle molecole ad attività antibiotica La maggior parte delle molecole ad attività antibiotica non è direttamente attivanon è direttamente attiva sui sui batteri! batteri! La resistenza non è direttamente correlata all’uso, ma al La resistenza non è direttamente correlata all’uso, ma al tipo di molecola!tipo di molecola!

Con l’andare del tempo ed il frequente uso di antibiotici le cellule possono generare meccanismi di difesa che bloccano l’ingresso degli antibiotici.

Q t i è i t i tQuesto meccanismo è conosciuto come resistenza

L’antibioticoterapia dovrebbe essere utilizzata unicamente per via generale L’antibioticoterapia dovrebbe essere utilizzata unicamente per via generale (meglio se per via parenterale) possibilmente mirata riservandola ai casi in cui(meglio se per via parenterale) possibilmente mirata riservandola ai casi in cui(meglio se per via parenterale), possibilmente mirata, riservandola ai casi in cui (meglio se per via parenterale), possibilmente mirata, riservandola ai casi in cui il rischio di infezione sistemica sia elevato!il rischio di infezione sistemica sia elevato!

Sebbene la terapia antibiotica topica abbia dato risultati positivi Sebbene la terapia antibiotica topica abbia dato risultati positivi (MOYLAN, 1980),(MOYLAN, 1980), si si possono avere gravi reazioni di ipersensibilità, aumento delle resistenze batteriche e possono avere gravi reazioni di ipersensibilità, aumento delle resistenze batteriche e mancanza di protezione da infezioni profonde mancanza di protezione da infezioni profonde (DUNN, 1940 (DUNN, 1940 -- HOWARD, 1994 HOWARD, 1994 -- TAVARES, 1996).TAVARES, 1996).

La funzione antibatterica dell’antisettico è svolta per citotossicità diretta verso ilLa funzione antibatterica dell’antisettico è svolta per citotossicità diretta verso il

ANTISETTICOANTISETTICO

La funzione antibatterica dell antisettico è svolta per citotossicità diretta verso il La funzione antibatterica dell antisettico è svolta per citotossicità diretta verso il microrganismo o la sua tossina , microrganismo o la sua tossina , hanno la capacità di aderire alla membrana cellulare distruggendola e causando la morte dei batteri

Questo processo non consente mutamenti o replicazioni

Non è conosciuta nessuna resistenza al PHMB

La medicazione antimicrobica deve

Gestire efficacemente l’essudato

Garantire un’attività antimicrobica a largo spettro e duratura (d t d ll di i )(durata della medicazione)

Rendere disponibile l’agente antimicrobico quando richiesto dalla feritadalla ferita

Non essere tossica per le cellule coinvolte nella riparazione tessutale (equilibrio “efficacia - sicurezza”)tessutale (equilibrio efficacia - sicurezza )

Non generare resistenza batterica Enterococchi vancomicina-resistenti (VRE)Stafilococchi meticillino-resistenti (MRSA)

Garantire uno stretto contatto con il letto della ferita

La medicazione antimicrobica deve

ridurre la carica batterica e quindi accelerare i processi di guarigione che tendono a ridurre la carica batterica e quindi accelerare i processi di guarigione che tendono a rallentare, fino alla cronicizzazione, in presenza di infezione locale conclamata e rallentare, fino alla cronicizzazione, in presenza di infezione locale conclamata e protrattaprotratta

Effetto antimicrobico dovuto alla presenza di diversi

protrattaprotratta

Effetto antimicrobico dovuto alla presenza di diversi antisettici nelle varie preparazioni :Iodio (cadexomero,iodiopovidone) attenzione all’assorbimento sistemico dello iodio disfunzioni tiroidee gravidanza primi mesi di vita Iodiopovidone 10%vadello iodio, disfunzioni tiroidee, gravidanza, primi mesi di vita. Iodiopovidone 10%va usato per preparazione alla chirurgia, non sui tessuti molli,perché tossico per i fibroblasti, crea necrosi secca x disidratazionePHMB(PolyHexaMethyleneBiguan) PHMB(PolyHexaMethyleneBiguan) Stessa famiglia della Clorexidina bassa concentrazione (0 2%) Ampio spettro di efficacia vs gram + gram funghi ebassa concentrazione (0.2%). Ampio spettro di efficacia vs gram +, gram -, funghi e lieviti . Efficace contro batteri MRSA, VRE, Pseudomonas, Acinetobacter baumannii. Battericida .Uccide i batteri per contatto. Non sono conosciute resistenze. Bassa tossicità .G i t iGarza ipertonica preimbibita di cloruro di sodio al 20%.Elimina le contaminazioni batteriche presenti per osmosi cellulare.È molto efficace anche nel rimuovere lo Slough Tribromofenato di Bismuto (BTP) al 3% effetto antisettico del bismuto( )

Argento

tutte le medicazioni basate sull’argento acquisiscono la loro azione antimicrobica generando e rilasciando Ag+ (argento che ha perso un elettrone: catione)p )

medicazioni all’argento cationicomedicazioni all’argento cationico ((Ag+)Ag+)

Atrauman Ag, Urgotul Ag garza non AdContreet idrocolloide idrocolloidiActicoat absorbent, Silvercell alginato Contreet schiuma schiume poliuretano Aquacell Ag idrofibra Actisorb silverWlivactiv AgActicoat

le diverse medicazioni all’ Ag+ cedono lo stesso i diff i componente attivo ma differiscono per:

1)il tipo di medicazione (garza, schiuma, id ll id l i t )idrocolloide, alginato) gestione dell’essudato

2)contenuto totale di Ag+ quantità Ag+ rilasciata

3)modo di cessione dell’ Ag+ l’essudato interagisce con l’Ag determinando liberazione del catione Ag+

Alcuni preparati in crema contengono argento solfadiazina Alcuni preparati in crema contengono argento solfadiazina micronizzato un composto metallorganico ottenuto per reazionemicronizzato un composto metallorganico ottenuto per reazionemicronizzato, un composto metallorganico ottenuto per reazione micronizzato, un composto metallorganico ottenuto per reazione dell’argento nitrato con solfadiazina. dell’argento nitrato con solfadiazina. Nella sierosità delle lesioni si libera lo ione argento, il cui potere Nella sierosità delle lesioni si libera lo ione argento, il cui potere battericida, si associa all’effetto batteriostatico del radicale battericida, si associa all’effetto batteriostatico del radicale sulfamidico. Attenzione sensibilità ai sulfamidici. sulfamidico. Attenzione sensibilità ai sulfamidici. Non deve essere impiegato nelle donne al termine della gravidanza, Non deve essere impiegato nelle donne al termine della gravidanza, nei prematuri e nei neonati nei primi mesi di vita.nei prematuri e nei neonati nei primi mesi di vita.Cautela in presenza di insufficienza epatica o renaleCautela in presenza di insufficienza epatica o renaleCautela in presenza di insufficienza epatica o renale. Cautela in presenza di insufficienza epatica o renale. Va applicata una o due volte al giornoVa applicata una o due volte al giorno

Non esiste la medicazione idealeNon esiste la medicazione ideale

Una singola medicazione non è efficace con la stessa intensità nelle varie fasi del processo di riparazione tissutaletissutale

Obiettivo finale è un prodotto che soddisfi le necessità individuali (condizioni lesione, condizioni generali del paziente, stile di vita, ambiente, personale sanitario)

L’impiego corretto della medicazione non può e non deve essere l’unica misura terapeutica

Presa in carico della patologia sistemica che ha provocato la lesione ( IVC, diabete, AOAI, Disturbo pressorio)