guide antibiotherapie 2011 smit chp
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GUIDE D’ANTIBIOTHERAPIEDE
PREMIERE INTENTION2011
www.ch-perpignan.fr20, avenue du Languedoc. BP.49954 - 66046 PERPIGNAN CEDEX 9 - TEL 04.68.61.66.33 - Mail : [email protected]
N° Etablissement : 660000084
TABLE DES MATIÈRES :
P1. Les interrogations de l’antibiothérapieP2. Introduction au guide des antibiotiquesP3. Mauvaise utilisation des antibiotiquesP4. Bactério-logiqueP5. Abréviations des tableauxP6. Non indication des antibiotiquesP7. Infections neuro-méningéesP8. Infections neuro-méningées (suite)P9. Infections respiratoires bassesP10. Infections respiratoires basses (suite)P11. Infections ORLP12. Infections ORL (suite)P13. Infections cutanées et des tissus mousP14. Remarques sur les infections cutanées (suite)P15. Infections du tractus digestifP16. Infections du tractus digestif (suite)P17. Infections génito-urinairesP18. Remarques sur les infections Génito-urinairesP19. Infections ostéo-articulairesP20. Remarque sur les infections ostéo-articulairesP21. Neutropénies fébrilesP22. Neutropénies fébriles (suite)P23. Guide antifungiqueP24. PaludismeP25. Tableau d’utilisation pratique des antibiotiquesP26. Tableau d’utilisation pratique des antibiotiques (suite)
Chemin Intranet guide antibiotique : http://portail/sections/poles_cliniques_medico/pole_d_infectiologie/maladies_infectieuses/xml_xsl/PDF/livret antibiotique
Chemin Intranet fiches pratiques d’utilisation des Antibiotiques : http://portail/sections/pole_medico_economique/pharmacie/information pratique/livret antibiothérapie de 1ère intention/fiches pratiques d’utilisation des anti-infectieux 2010
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Avant de débuter l’antibiothérapie : 1 - Faut-il prescrire une antibiothérapie ? 2 - Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ? 3 - Quel antibiotique choisir ? 4 - Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ? 5 - Quelle posologie prescrire ? 6 - Quelles voies et modalité d’administration choisir ? 7 - Quel rythme d’administration choisir ? 8 - Quelle durée de traitement ? 9 - Quel coût ?
Puis tous les jours, 3 questions : 1 - Est-on efficace ? 2 - Le traitement est-il utile ? 3 - Le traitement est-il toléré ?
Notes :
Malgré l’attention portée à la rédaction de ce guide, des erreurs peuvent persister ; faites nous part de vos suggestions.Les posologies ne sont qu’indicatives et doivent être adaptées en fonction des situations cliniques.Une mise à jour régulière de cet ouvrage est prévue
Contacts utiles :
Tél astreinte infectiologie : 06 17 45 60 96 (1 6212)SMIT : 04 68 61 65 34 Service hématologie : 04 68 61 64 61Pharmacie : 04 68 61 32 38
LES INTERROGATIONS DE L’ANTIBIOTHERAPIE
Cette réactualisation 2011 souligne les récentes recommandations en particulier pour les infections respiratoires et neuro-méningées.
La politique de consommation des antibiotiques a fait l’objet de recommandations par l’HAS.
Effectivement devant l’augmentation des bactéries multi-résistantes et l’absence de nouvelles molécules, seule une politique de bon et moindre usage des antibiotiques permet de diminuer cette résistance bactérienne.
Une antibiothérapie probabiliste doit être limitée à 3 jours. Effectivement, la réévaluation médicale d’une antibiothérapie à 72 heures est indispensable ; il s’agit désormais d’un indicateur pour le calcul du score ICATB (Indice Composite des Antibiotiques - 2009 CH Perpignan classe A sur une échelle de A à E).
L’antibiothérapie curative ne dépasse généralement pas une semaine. Une monothérapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections.
Les membres de la COMAI avril 2011
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INTRODUCTION au guide des antibiotiques
Quelles situations ?u Traitement inutileØ Absence d’indicationØ Associations injustifiéesv Absence de prélèvement avant traitement w Non prise en compte de l’écologie localex Choix de molécule inappropriéØ Spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie)Ø Alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux)y Traitement mal conduit Ø Doses insuffisantes / trop élevéesØ Intervalles inter-doses trop courts / trop longsØ Voie d’administration inadaptéez Risques toxiques non pris en compte{ Pas d’adaptation aux résultats bactériologiques| Durée de traitement incorrecte
Conséquences du mésusage
u Sélection/émergence de résistance v Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistancew Risque accru d’infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d’échecx Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d’hospitalisationy Risque accru de mortalité par inadéquation de l’antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés
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MAUVAISE UTIL ISATION DES ANTIB IOT IQUES
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BACTERIO - LOGIQUELa nature, le lieu et le mode des prélèvements à visée bactériologique doivent être précisés sur la demande, ainsi que les germes particuliers quand ils sont suspectés. Une quantité suffisante est nécessaire.Antigènes solubles LCR : difficiles d’interprétation, ils ne sont que l’un des éléments du diagnostic de méningiteAntigènes solubles urinaires : ils sont le gold standard du diagnostic des légionelloses. Ils sont utiles au diagnostic des pneumococcies disséminées. Ils ne renseignent pas sur la sensibilité.Aspiration trachéale : risques importants de flore plurimicrobienne de colonisation. A réserver aux services de réanimationBiopsies, tissus solides : une partie des prélèvements biopsiques doit être adressée en microbio, particulièrement dans les situations cliniques évocatrices d’infection. La pièce doit être placée dans un flacon de bactério dans du liquide pour préparation injectable (pas de Bouin, éviter le sérum physiologique)BK crachats : les prélèvements de salive ne sont pas contributifsChampignons : la recherche de champignons sur hémoculture (Candida), est faite sur les flacons à hémoculture traditionnels, en précisant la demande.Clostridium : préciser sur les coprocultures la recherche de la toxine de clostridiumCrachats (ECBC) : ils sont souvent contaminés par la flore des voies aéro-digestives supérieures et souvent peu contributifs.Culture : la précision du germe recherché sur la demande conditionne le type de bain de culture et la durée de la culture. Préciser « endocardite », « recherche de tel germe » sur le prélèvement pour que la culture dure plus d’une semaine.Ensemencement direct : il permet de mettre le germe dans le milieu de culture immédiatement ce qui évite les contaminations et surtout permet la pousse des agents bactériens les plus fragiles.
Frottis –goutte épaisse : la recherche de plasmodium est difficile et dépend de la parasitémie. Une recherche d’antigène parasitaire est systématiquement associée au frottis, permettant d’augmenter la sensibilité du testHémoculture : deux examens au moins sont à pratiquer. Une hémoculture seule est ininterprétable. A pratiquer au pic fébrile. En cas de nécessité de traitement urgent, prélever à 15 minutes d’intervalle quelle que soit la température.Mycobactéries : les hémocultures sur milieu spécifique sont à réserver aux situations où existe une suspicion de mycobactériose ou de germes très particuliersMycologie : la valeur des antifongigrammes n’est pas celle d’un antibiogramme et l’évaluation clinique de l’efficacité du traitement est indispensable.Os : dans les infections osseuses et ostéo-articulaires, il est indispensable de disposer de prélèvements de qualité pour adapter l’antibiothérapie qui sera prolongée plus d’un mois. Les prélèvements d’écoulement sont souvent contaminés et le recours à un prélèvement biopsique ou chirurgical est beaucoup plus contributif.Parasitologie des selles : spécifier les parasites recherchés, conditionnant les colorationsPCR : en bactériologie, l’intérêt principal est l’identification de l’espèce bactérienne (typer une mycobactérie) ou de ses caractères (gênes de résistance des staphylocoques). Dans de rares cas, l’intérêt est diagnostique, par exemple pour le méningocoque ou l’herpès ; dans ces cas, cette technique augmente la sensibilité diagnostiquePonction lombaire : afin d’éviter au patient d’être reprélevé, 50 gouttes doivent être prélevées. Chez les patients infectés par le VIH, 80 gouttes au minimum.
- A.g = antigènes- Bilan infla = CRP, NFS, Electrophorèse des protides +/- procalcitonine- “charge” = dose de charge- ECG = électrocardiogramme- GE = goutte épaisse- HC = hémoculture- IM = intramusculaire- interv = intervalle de temps entre deux prises en heures- IV = intraveineuse- IVSE = infusion Intraveineuse à la seringue électrique- j = durée du traitement en jours- j = j durée du traitement par une voie en jours puis relais (ex :Augmentin® IV =p.o, 3j=12 j pour Augmentin® voie intraveineuse, relais oral au 3ème jour puis 12 jours per os)- M = durée du traitement en mois- Plvt = prélèvement- p.o = per os- S = durée du traitement en semaines- Sérol = sérologie- TDM = scanner- = = relais (ex : Claforan®=Rocéphine®, 3g = 1g = relais Claforan® par Rocéphine®)- + = association antibiotique- +/- = association possible mais non systématique- = ou (ex: Gentalline® J3-J5 = Gentalline®, 3 à 5 jours; Augmentin® 3-4g = Augmentin® 3 à 4 grammes par jour)- TdR = test de diagnostic rapide
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ABREVIATIONS DES TABLEAUX
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NON INDICATION DES ANTIBIOTIQUES(document AFSSAPS-emergence des bactéries multi-résistantes 18/11/2010)
Pathologies Situations ou antibiotiques non indiqués
Rhinopharyngite aiguës Adulte et enfant
Angine aiguë Si TdR streptocoque négatif
Otite moyenne aiguë congestive Quelque soit l’age
Otite moyenne aiguë purulente Apres 2 ans
Sinusite maxillaire aiguë Chez adulte et chez enfant en dehors des formes sévères
Bronchiolite Chez enfant sans facteur de risque
Bronchite aiguë Chez enfant sans facteur de risque, chez adulte sans pathologie respiratoire chronique
Exacerbation de BPCO-Si absence de dyspnée ou VEMS>50% EFR-Si dyspnée d’effort , VEMS<50% avec expectoration non purulente
Colonisation urinaire, bactériurie asymptomatique Chez adulte en dehors de la grossesse
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MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES
MENINGITE A LIQUIDE CLAIR > 5 éléments/mm3
- Liquide lymphocytaire- Normoglycorachique,
- SANS signe d’encéphalite,- sans germe à l’examen
direct,- sans antibiothérapie
préalable
VIRAL HC, PLPCR HSV
PASd’antibiotique
Calculer probabilté méningite bactérienne p (ABM)Si p(ABM) < 0.1 : pas
bactérienSi doute : allo 1 62 12
Liquide lymphocytaireAVEC signe d’encéphalite,- sans germe à l’examen
direct,- sans antibiothérapie
préalable
Herpes virus
Listeria
HC, PL(PCR HSV dans la
PL), TDM cérébral
Zovirax®
+
Clamoxyl®+
10 mg/kg/8h
200mg/kg/j
IV
IV
10 j
21j
Relais Zelitrex® possible 1 g x 3/j après amélioration cliniqueStop si PCR HSV LCR négative,
sauf si très forte suspicion clinique
Gentalline seulement si preuve bactério
Suspicion de BK (liquide hypoglycorachique, (très) hyperprotéinorachique
Avis spécialiséTel : 16212
Diagnostic Etiologie bactérienne Examens Antibiothérapie Remarques
Produit Posologiejournalière Voie Durée
Alternative (allergie,
intolérance)
MENINGITE A LIQUIDE TROUBLE
Purpura nécrotique extensif
MéningocoquePneumocoque
HC, PLAPRES
LA 1ERE DOSE
D’ATB +++
Claforan®
2 g immédiatement
PUIS300mg/kg/j en 4 injections/jour
IVD
IV
Méningo 7 j
Pneumo 10 j à 14j
Avis spécialisé(1 62 12)
ATB en extrême urgence
Dexaméthasone IV10 mg/6h pdt 4j
Sans élément d’orientation
ou si cocci Gram+ au direct (pneumocoque)
MéningocoquePneumocoque
HC, PL, +/- Ag solubles
PCR méningo
Claforan® 300 mg/kg/j en 4 injections/jour
IV
10 j à 14 j Avis spécialisé (16212) Dexaméthasone IV
10 mg/6h pdt 4j
Méningocoque (ou cocci Gram- ou BGN à l’examen
direct)
MéningocoqueHaemophilus
influenzae
HC, PL, +/- Ag solubles Claforan® 200 mg/kg/j en
4 injections/jour IV 7 j7j
Avis spécialisé(16212)
+ Dexaméthasone IV10 mg/6h pdt 4j
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QUELQUES REGLES pour les MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES –17ème conférence de consensus SPILF 19/11/2008 (disponible sur infectiologie.com)Tout syndrome méningé fébrile impose la ponction lombaire
Toute méningite à liquide trouble doit être traitée immédiatement par 2 g de CLAFORAN IV et 10 mg de déxaméthasone
Indications du scanner avant PL : glasgow inf ou égal à 11, signes de localisations, convulsion récente ou en cours, focale ou généralisée
Contre indications à la PL : troubles de l’hémostase (dont anticoagulants curatifs), signes d’engagement (troubles ventilatoire, hoquet, enroulement, mydriase unilatérale, instabilité hémodynamique, effet de masse ou signe d’engagement au TDM), instabilité hémodynamique
Indications de l’antibiothérapie avant PL : Purpura fulminans, contre indications à la PL, prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée avant 90 minutes.
Combien de tubes , combien de gouttes ? 4 tubes (60 gouttes)Biochimie : 1 tube (10 gouttes par tube)Bactériologie : 1 tube (10 gouttes par tube) Anapath : 1 tube (10 gouttes)Biologie moléculaire :1 tube (30 gouttes) pour PCR méningo, HSV, entérovirus. Pour PCR méningo procédure : appel au 162 12 puis au biologiste de garde.
*Calcul de la probabilité d’une méningite bactérienne : www.chu-besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htmRobuste même si antibiothérapie antérieure ; peu de donnée chez le diabétique ; outil robuste d’aide à la décision
Signes de gravité :Purpura, troubles de la conscience (jusqu’au coma), troubles neurologiques focaux, état de mal convulsif, hypotension, pathologie sous-jacente susceptible de se décompenser, marbrures, toute situation qui impose le transfert en réanimation, troubles de la déglutition.
Allergie aux béta-lactamines
- Notion d’allergie sévère (=ATCD œdème de Quincke ou hypersensibilité immédiate de type anaphylactique ) Fosfomycine 100 à 200mg/kg/j IV lente (4gr en 4heures) + Vancocine® 40-60 mg/kg/j en perfusion continue après dose de charge de 15mg/kg +/- Rifadine® 10mg/kg x 2/j IV- Notion d’allergie non sévère (= ni Quincke ni anaphylaxie immédiate): utilisation du Claforan® selon les recommandationsCas particulier des syndromes méningés chez les patients infectés par le VIH : prévenir un des infectiologues du service (16212)
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INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES
Diagnostic Etiologie bactérienne Examens
Antibiothérapie
RemarquesProduit Posologie journalière
Voie d’administration Durée
Alternative (allergie,
intolérance)Pneumopathie
à pneumocoque prouvée
Streptococcus pneumoniae
Si hémoc + et/ou Ag urinaire pneumo +
et/ou PDP/LBA +Clamoxyl ® 1 g x 3 IV PO 7 j
Pyostacine 500mg
: 2cpX3/j
Pneumopathie à légionelle prouvée
Legionella pneumophila
Si Ag urinaire + et/ou sérologie + et/ou PDP/LBA +
Ciflox ® 500 mg x 3ou 400 mg x 310 mg/kg x 2
POIV
PO ou IV 15-21j Avis spécialisé16212
Déclaration obligatoire, + rifadine si
grave
PAC non sévère sans comorbidité
S. pneumoniae
Mycoplasmapneumoniae
HémocAg urinaire
pneumo
Clamoxyl ®
Rulid ®
1 g x 3
150 mg x 2PO
7j
10 j
Pyostacine 500mg
: 2cpX3/j
PAC non sévère sujets
âgés sans comorbidité,
sujet adulte avec comorbidité
S. pneumoniaeHaemophilus
HémocAg urinaires
pneumo et légionelle
Augmentin ® 1 g x 3 PO ou IV 7j
Claforan ® 1gx3/j
Ou Rocéphine ®
1g/j
PAC sévère(réanimation
exclue)
S. pneumoniae HaemophilusM. pneumoniaeL. pneumophilaC.Pneuoniae
HémocAg urinaires
pneumo et légionelle
Claforan ®+
Erythrocine
1 à 2 g x 3
1 g x 3/j
IV
IV
7j
14j
Bronchite aigüe sujet sain
Ou surinfection BPCO
non sévère, expectoration non purulente
Non bactérienViral Aucun Aucun
Surinfections BPCO sévères
S. pneumoniaeHaemophilus
BGNECBC, GDS Augmentin ® 1 g x 3 PO ou IV 5 -7j
Claforan ® 1gx3/j
Ou Rocéphine ®
1g/jPAC = pneumopathie aiguë communautaire
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Critères du score CRB 65 Conduite à tenirC : ConfusionR : Fréquence respiratoire > 30 / mn 0 critère : traitement ambulatoire possibleB : Pression artérielle systolique > 90 mm Hgou > 1 critère : évaluation à l’hôpital Pression artérielle diastolique < 60 mm Hg65 : Age > 65 ans*
* Plus que l’ âge civil, l’âge physiologique - notemment chez les patients sans co-morbidité - est à prendre en compte.
Facteurs de risques de pneumocoque de sensibilité diminuée à la péniciline :
* Jeunes enfants en collectivité * Prise d’une bêta-lactamine dans les mois précédents * ATCD d’otites moyennes aiguës ou de pneumopathie * Hospitalisation récente * Infection par le VIH ou immunodépression autre
Pneumopathie d’inhalation,
noyadeAnaérobies Hémoc, ECBC Augmentin ® 1 g x 3 IV 7j Avis specialisé
16212
Abcès pulmonaire, pleurésie purulente
S. pneumoniaeAnaérobies,
BGN
Hémoc, LBA, ponction pleurale,
drainage
Claforan ®+
Flagyl ®
2 g x 3/j
500 mg x 3/j
IV
IV puis PO
21j
21j
Avis spécialisé16212
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INFECTIONS ORL
Diagnostic Etiologie bactérienne Examens
Antibiothérapie
RemarquesProduit Posologie
journalière Voie DuréeAlternative (allergie,
intolérance)
Angine Streptocoque Streptotest Clamoxyl® 1 g x 2 PO 6 jZithromax 500 mg
x 1/j 3j(enfant : 20 mg/kg/j)
Sinusite aiguë ou poussée
de sinusite chronique
Haemophilus influenza (35%)Pneumocoque (20%)
Moxarella catarrhalis (10%)Anaérobies
Staphylocoque aureus (rare)Association de 2 germes
(15%) (pneumoque et Haemophilus)
Prélèvement bactériologique
Si :- échappement thérapeutique
- récidive précoce- sinusite
nosocomiale
Hors situation
Afssapps :Augmentin® 1gX3/j PO 10j
OMA purulente enfant*
PneumocoqueHaemophilus
Moxarella catarrhalis
Prélèvement bactériologique si :
échec
Hors situation Afssaps :
Augmentin®
80 mg/kg/jen 3 prises/j PO
< 2 ans :10j > 2 ans :
5j
Pédiazole 1 dose/kg x 3/j
OMA adultePneumocoqueHaemophilus
Moxarella catarrhalis
Prélèvement bactériologique si :
- échec clinique- récidive précoce
Hors situation Afssaps
Augmentin® 1 g x 3 PO 5 j Pyostacine
1 g x 3/j
Ethmoïdite du
nourrisson
Staphylocoque doréHaemophilus influenza Claforan® 100 mg/kg IV Cs ophtalmo
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* Si pneumocoque de sensibilité intermédiaire ou diminuée à la pénicilline : Rocéphine 50 mg/kg/j pendant 3 jours
Remarques :
L’AFSSAPS cf page 8 a ciblée des situations où il n’y a pas lieu de prescrire des antibiotiques.La sinusite chronique est définie par la survenue de 3 épisodes dans l’annéeCes recommandations sont ciblées sur l’antibiothérapie ; les soins locaux sont cependant FONDAMENTAUX pour la guérison (lavages +++).Les antiinflammatoires stéroïdiens en cure courte (prednisone 1 mg/kg/j 5 à 7 jours) peuvent être associés au traitement antibiotique ; les AINS n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication. Le traitement de la cause est essentiel : évoquer une origine dentaire sur une sinusite fétide unilatérale (anaérobies)
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INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS
Diagnostic Etiologie microbienne Examens
AntibiothérapieRemarques
produit Posologiejournalière
Voied’administration durée Alternative (allergie,
intolérance)
Furoncle, anthrax Staph doréAucun, sauf si hospit récente ou épidémie en
collectivité : plvt local pour recherche de
SARM
aucun Avis spécialisé si forme étendue chez ID
Impétigo Staph doré, strepto
Aucun si localisé
Si sévère : Orbénine® 1grx3 PO 7j
Pyostacine®1g x 3
Antiseptique local (bétadine, chlorhexidine)
Erysipèle Strepto A Hémoc, sd infl Clamoxyl® 50mg/kg en 3 prises
Selon gravitéIV PO 10j Pyostacine®
1g x 3
Tt porte d’entrée (intertrigo), VAT,
prophylaxie II (contention veineuse)
Cellulite cervico-faciale
Strepto, anaérobies
Hémoc, sd infl, rx sinus, panorex Augmentin® 1g x 3-4 IVPO 10j Dalacine 600mgx3
+/- gentalline® Soins dentaires
Staphylococcie maligne de la face Staph doré Hémoc, sd infl Orbénine®
+ Gentalline1g x 4-63mg/kg
IVPOIV
10j3j
Vancocine®30-40mg/kg IVSE
+/- Gentalline® idem
Urgence antibioObjectif vanco
Fasciite nécrosante
Abdo, périnée, thorax
Anaérobies, entérobactéries, strepto, staph
Hémoc, sd infl, préop
Pipéracilline+ Flagyl®
+ Gentalline®
4g x 3-4500mgx33mg/kg
IVIVIV
15-21j15-21j3j
Avis spécialisé 16212 Chirurgie en urgence
Nécrose ischémique
humide (avec dermohypodermite
péri-lésionnelle)
plurimicrobien Hémoc, sd infl, préop Augmentin® 1g x 3-4 IV 15-
21jDalacine 600mg
x 3Pas d’ATB si nécrose
sèche
Escarre
Etiologie non infectieuseColonisation
plurimicrobienne
aucun aucunPlvt local si suspicion BMR (pour décision
isolement)
Gale sarcoptes aucun Ivermectine 200µg/kg 1 prise unique PO Tt local : Sprégal
Désinfection environnement
Biopsie cutanée si doute diagnostique
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REMARQUES SUR LES INFECTIONS CUTANEES
La colonisation des plaies cutanées est en phénomène normal. La présence de germes ne constitue pas une indication au traitement : seule une infection avérée doit être traitée.Le prélèvement cutané superficiel ne sert qu’à proposer un isolement en cas d’identification de germes de sensibilité diminuée aux antibiotiques.
Le pied diabétique infecté est fréquemment associé à une ostéite et requiert un avis spécialisé : des prélèvements bactériologiques profonds doivent précéder le traitement, tout en respectant l’urgence de la situation. En cas d’infection limitée au tissu sous-cutané, il y a 3 méthodes possibles de prélèvement profond : le curetage-écouvillonage profond de l’ulcère, la biopsie tissulaire, et l’aspiration à l’aiguille fine. L’écouvillonage superficiel de la plaie n’est pas adapté à la mise en évidence des bactéries réellement responsables de l’infection.
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INFECTIONS DU TRACTUS DIGESTIF
Diagnostic Etiologie bactérienne Examens
ATB Remarques
Molécule Posologiejournalière Voie Durée Alternative
(allergie, intolérance)
Diarrhée aiguë bactérienne
SalmonellaShigellaYersinia
Campylobacter
HCCoproc
iono créat, Sérol,
Ciflox® Ou Oflocet®
Rulid®
500mg x2200mg x2
150mg x2
PO
10j
14j
ATB seulement si diarrhée fébrile
>3 jours ou - terrain fragile
- gravité
Colite pseudo-membraneuse C.difficile Copro +
toxine Flagyl® 500mg x3 PO 10j Vancocine® 500mgx2 PO 10jFlagyl® 500mgx3 IV
- ATB si toxine ⊕- Isolement contact- retrait ATB responssable
Sigmoïdite diverticulaire
Entérobactéries Anaérobies
entérocoques
HC, bilan infla, TDM
abdoAvis CHIR
Augmentin®⊕
Gentalline®
1g x 3-4
3mg/kg
IV PO
IV=IM
3j 12j
3j
C3G (Claforan® 1g x 3-4 IV ou Rocephine®) 1-2g IM 15jFlagyl® 500mg x 3 IV + Gentalline® id
Péritonite communautaire (appendicite, perforation…)
Entérobactéries ANA
entérocoquesplurimicrobien
HC, bilan infla,
plvt péritoineAvis CHIR
Augmentin®Si forme grave :(Claforan® ou Rocephine®)
⊕ Gentalline®⊕ Flagyl®
1g x 3-4
1g x3 1-2g
3 mg/kg500mg x 3-4
IV
IV=IM
IV=IMIV PO
5j
15j
3-5j15j
Claforan® 1gx3 ⊕ Flagyl® 500mgx 3 5j
Ciflox® IV 400mgx2 5j PO 750mgx2 10j ⊕ Gentalline id ⊕ Flagyl® id
« Péri-opératoire »
Forme grave , chirurgie
« incomplète »
Pancréatite aiguë
Non compliquée
HC, bilan infla
TDM dans 72h
∅Pas d’antibiothérapie
sans bactério ⊕
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Remarques :IPP = inhibiteur de la pompe à protonsToute diarrhée fébrile implique un isolement entériqueL’avis du chirurgien doit être sollicité dès suspicion d’une infection péritonéale ou d’un abcès profond
Cholécystite aiguë simple BGN
HC, bilan infla ECHOAvis CHIR
Augmentin®⊕
Gentalline®
1g x 3-4
3mg/kg
IVPO
IV=IM
3j 7j
3j
C3G (Claforan®Rocephine®) IVIM (1g x 3-4 → 1-2g) 10j+ Flagyl® 500mg x3 IV 3j → PO 7j +Gentalline® id
Infection des voies biliaires
(angiocholite...)BGN, ANA
HC, bilan infla ECHOAvis CHIR
(Claforan® ou Rocephine®)⊕ Gentalline®⊕ Flagyl®
1g x3 ou 1-2g3mg/kg500mg x 3-4
IV=IMIV=IMIV PO
21j5j5j 16j
ATB > J10 post-chirurgie
Abcès du foie (hors amibiase)
BGN, ANA, entérocoques
HC, bilan infla, séro amibiase
ECHO+/-drainage
(Claforan® ou Rocephine®)⊕ Flagyl®
+/- Gentalline®
1g x3 ou 1-2g500mg x 3-4
3mg/kg
IV=IMIV PO
IV=IM
10j5j 10j
3j
ATB 10j si drainage4-8 semaines sans
drainage
Infection spontanée d’ascite
BGN, Streptococcus, Entérococcus, plurimicrobien
HC, bilan infla
paracentèse ECHO
Rocephine ®ou
Claforan®
1g
1g x 4
IV PO 3j +10jAugmentin® 1g x 3
Helicobacter pylori
Zeclar+
Amoxicilline ®
500 mg x2
1g x 2PO 7j
Zeclar® 500 mg x2 PO⊕Flagyl® 500 mg x2 PO 7j
⊕ IPP à double dose J7
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INFECTIONS GENITO-URINAIRES
Diagnostic Etiologie bactérienne Examens
Antibiothérapie
Remarquesproduit Posologie
journalièreVoie
d’administration duréeAlternative (allergie,
intolérance)
Cystite aiguë symptomatique E. coli,
entérobactéries BU
Hyperdiurèse seule
Ou Monuril®
3 g PO monodose Furadantine®2cp x 3/j 7j
Evolution favorable
ds 50%des cas de façon
spontanée
Cystite femme enceinte
E. coli, entérobactéries ECBU Furadantine® 2cp x 3/j PO 7j Clamoxyl®
Rocéphine®
A adapter en fonction
antibiogramme
Pyélonéphrite aiguë
E. coli, entérobactéries
ECBU, hémoc, échographie
rénale, uroscanner
si forme compliquée
Claforan®ou Rocéphine® 1g x 3
1gIV
IV/IM 10j OflocetBactrim
Relais Oflocet ou Bactrim PO
en fonction antibiogramme
Uréthrite, cervicite aiguës
Gonocoque, chlamydiae
Plvt local, PCR chlamydiae
Rocéphine®+ Zithromax®
1g1g (4 cp)
IMPO
Monodosemonodose
Dépistage autres IST, dépistage
partenaire
Salpingite aiguë
chlamydiae, gonocoque
entérobactéries strepto, ana
Hémoc, plvt endocol, urètre,
PCR chlam
Rocephine®+Doxycycline
+ Flagyl
1g100mgx2500mgX2
IV puis POPOPO
14j21j
Cs gynécoDépistage autres
IST
Pyélonéphrite aiguë chez l’homme, prostatite
aiguë
E. coli, entérobactéries Hémoc, ECBU
Claforan®ou Rocéphine®
1gx31g
IVIV ou IM
14à21 jOflocet
Relais Oflocet ou Bactrim PO dès antibiogramme
Orchiépididymite sujet jeune gono, chlam Hémoc, ECBU,
PCR chlamRocéphine®
+ Zithromax®1g
1g (4 cp)IV ou IM
PO monodose Doxycycline® si chlamydiae
Cs urologiqueDépistage autres IST
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REMARQUES SUR LES INFECTIONS GENITO-URINAIRES
Dans cette indication, nous avons assisté à des résistances bactériennes préocupantes. L’émergence de ces bactéries résistantes est lié au mésusage des antibiotiques (traitement des colonisations urinaires, utilisations massive des fluoroquinolones…). Les fluoroquinolones ne sont plus utilisées en première intention du fait de la fréquence des résistances( Escherichia coli communautaires >15%). Les recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE (Beta Lactamase Spectre Elargi) et lutter contre leur dissémination (HCSP février 2010) comprennent une diminution de la pression de sélection des antibiotiques et la diminution de la transmission croisée. Effectivement la prévalence au CH de Perpignan du taux d’E. coli BLSE est de 6% contre 1% à l’échelon national.
Il n’y a pas d’indication à un traitement antibiotique dans la bactériurie asymptomatique du sujet âgé. Le sujet âgé a souvent une bactériurie asymptomatique qui ne doit pas être prise pour une infection urinaire haute dès lors qu’il a de la fièvre.Il n’y a pas lieu de faire des BU, voire des ECBU chez les sujets porteurs de sonde urinaire (colonisation)
Infection urinaire compliquée : avec facteur de risque de complication- toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire : résidu, reflux, lithiase, tumeur, cathéter- certains terrains défavorables : homme, enfant, sujet âgé, grossesse, diabète, immunodépression, insuf
rénale
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INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
SASM= Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, SARM=Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
Diagnostic Etiologie microbienne Examens
Antibiothérapie
RemarquesProduit Posologie
journalièreVoie
d’administration DuréeAlternative (allergie,
intolérance)
Arthrite septique aiguë
SASM, strepto
Ponction, hémoc, infla
Orbénine®+ gentalline®
100mg/kg/j3 mg/kg/j
IVIV
5 jours 6
semaines
Charge : 1gVanco 30-40mg/
kg/j+ rifadine
600mgx2/j
Relais PO bithérapie
6 semaines fct antibiogramme
Arthrite septique post-chirurgicale
SARM Ponction, hémoc, infla
Vancocine® + rifadine®
Charge : 1g30-40mg/
kg/j600mgx2
IVSEIV=PO
5 jours 6 à 12
semaines
Avis spécialisé
Relais PO bithérapie fct
antibiogramme, durée>6semaines
Reprise chir précoce SARM Plvt per-op,
hémoc, inflaVancocine®
+ gentalline®
30-40mg/kg/j
3mg/kg/j
IVSEIV
5 jours 6 à 12
semaines
Avis spécialisé
Relais PO bithérapie fct
antibiogramme, durée 6à 12
semaines
Fracture ouverte souillée
BGN, SASM, ana
Augmentin®+/-
gentalline®
2gr puis 1grx3/j
3mg/kg/j
IVIV
5 jours post-op
Dalacine 600mgx3/j
+gentalline id
Ostéite chronique,
spondylodiscite, infection sur
prothèse
chirurgie avec 5 à 10
prélèvements profonds
Pas d’antibio Avis spécialisé
20
REMARQUES SUR LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
L’Orbénine® et le Bristopen® par voie orale sont inefficaces dans les infections ostéo-articulaires, du fait d’une mauvaise biodisponibilité par voie orale ; ils doivent donc être prescrits exclusivement par voie veineuse, en traitement empirique initial.
Le traitement antibiotique d’une arthrite septique n’est pas une urgence vitale : il est impératif de s’assurer que les prélèvements ont été faits et acheminés au laboratoire avant de débuter l’antibiothérapie empirique.
La durée du traitement des arthrites septiques post-chirurgicales dépend de la présence de matériel ou non dans l’articulation.
Les ostéites chroniques ne nécessitent jamais une antibiothérapie en urgence : l’urgence est d’arrêter toute antibiothérapie de façon à pouvoir réaliser des prélèvements profonds (au moins 10 jours avant, au mieux 3 semaines).
Les spondylodiscites communautaires nécessitent un diagnostic et une prise en charge rapide, mais rarement une antibiothérapie en urgence ; la documentation bactériologique, indispensable avant tout traitement, peut être faite sur les hémocultures, ou sur une ponction sous scanner, si l’intervention chirurgicale n’est pas indispensable sur le plan neurochirurgical.
Les infections ostéo-articulaires nécessitent une prise en charge concertée pluridisciplinaire, et une documentation bactériologique obtenue par des prélèvements profonds avant toute antibiothérapie.
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NEUTROPENIES FEBRILES = URGENCE THERAPEUTIQUE
Diagnostic Etiologie bactérienne Examens ATB Remarques
Evaluation Risque infectieux
Produit Posologie quotidienne Voie Durée
Alternative (allergie,
intolérance)
Neutropéniecourte,faible
risqueAmbulatoire
BGN RP,HC,KT,
Augmentin® ⊕Oflocet®
1g x3200 mg x2
IV = p.op.o
5 jours si apyrexie ou
aucune étiologie retrouvée
Ré-évaluation à J3
Hospitalisation BGN ECBUPlvt local Cefotaxime 1gX3/j IV Jusqu’à PNN
≥ 500/mm3 Ré-évaluation
à J3
Neutropénie longue
risque élevé
Staph BGN RP,
HC,KT,
Tazocilline® 4g x 3 IV Jusqu’à PNN
≥ 500/mm3 Ou durée
adaptée si documentation
Avis spécialisé : 16212
Ré-évaluation à J3
Si choc
pneumopathie, suspicion de
PseudomonasΦ
Staph BGN
portage connu cellulite nécrotique
ECBUPlvt local
Tienam® ⊕Amiklin®
1g x 315 mg/kg 48-72 h
IVIV 1 inj/j
Idem Avis spécialisé (16212)
Pas d’amiklin® si clairance
creat<50 ml/min
Suspicion deCooci G ⊕ ∗
Une muciteune voie centrale
“suspecte” une colonisation
préalable à CG +
un usage préalable de quinolones
HCPlvt local
Protocole supra selon gravité
⊕ Vancomycine®15 mg/kg
bolus30mg/kg IVSE
Idem Avis spécialisé
(16212)
Ré-évaluation à J3
Monitorage taux
Surveillance créat
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: lymphomes, LLC et tumeurs solides.: leucémie aiguë, aplasie médullaire, greffes de moelle, myélodysplasie à PNN <100 /mm3.
Risques élevés de complications infectieuses : frissons, marbrures, désaturation , insuffisance rénale, troubles hémodynamique.
NEUTROPENIE FEBRILE = URGENCE VITALE A L’ADMINISTRATION D’UN ANTIBIOTIQUE 1 h après admission
Déf. : PNN< 500/mm3 et fièvre (>38,5°C ou >38°C à 2 reprises à une heure intervalle)
Remarques : Les examens complémentaires ne doivent pas retarder le début de l’antibiothérapie : 2HC avt ATB suffisent.Tout patient ayant eu une chimio dans le mois précédent est un neutropénique jusqu’à preuve du contraire
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GUIDE ANTIFUNGIQUE
Triflucan (fluconazole):800mg J1 IV puis 400mg/j IVAmbisome:3 mg/kg/j IVFungizone:1mg/kg.j IVCancidas (caspofungine): 70mg J1 puis 50mg/j si<80kg ou 70mg/j si >80kgVfend (voriconazole) :IV :6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h, PO :200mgX2/j à distance des repasNoxafil (posaconazole) : 200mgX3/j pendant le repas, idéalement riche en graisses – dosages indispensables
Situation clinique Traitement alternative Commentaire
Candidémie immunocompétent Triflucan ou cancidas Fungizone, Ambisome Passer au Triflucan si Candida
fluco-S
Candidémie immunodéprimé Cancidas Triflucan, Vfend
Candidose disséminée, profonde (or SNC, endocardite) Triflucan Ambisome
Suspiscion infection fungique, ttt empirique neutropénique Ambisome, Cancidas Triflucan Apres 4j de fièvre persistante
malgré ttt antibiotique
Aspergillose invasive Vfend AmbisomeScanner thoracique
Ag aspergillaire X2/semaine chez le neutropénique
Prophylaxie primaire onco-hématologie Noxafil
Leishmaniose viscérale Ambisome, Fungizone
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PALUDISME
Diagnostic Etiologie Examens
Traitement
RemarquesMolécule Posologie Voie Dur.Alternative
(vomissements, allergie, intolérance)
Accès palustre simple
Plamodium.falciparum
Frottis-GE, antigénémie
Malarone®
ou
Riamet®
4 cp puis 4 cp à H24 et 4 cp à H48
(tot = 12 cp), repas
4 cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60
(tot= 24 cp 60h), repas
p.o
2j
3j
Quinimax® 8mg/kg x3 (MAXI 2g/j) IVSEp.o 7 j
+/- Vibramycine®(200 mg/j, 7j
Lariam® 1500 mg (750-500-250 (6-8 h interv) J1
Quinine per os dès que possible
Doute= traitement
Accès pernicieux palustre
Plamodium.falciparum
Frottis-GE, antigénémie
Quinimax® IV
+/-
Vibramycine®
16mg/kg IVSE sur 4h « charge » 8mg/kg x3
100mg x2
IVSEp.o
p.o
7 j
7 j
ECG Préalable
RéanimationQuininémie,
glycémieGlucosé 5%
Accès palustre non falciparum
P. ovale, vivax
Frottis-GE, antigénémie Nivaquine® 10mg/kg (2 j)5mg/
kg (1j) p.o 1 j L’indication de la Primaquine® doit être évaluée par le tropicaliste
Tout palu est un falcip sauf preuve du contraire
Avis spécialisé
Accès palustreenfant
Plamodium.falciparum
Frottis-GE, antigénémie
Halfan® 8mg/kg x3 (6h intervalle) p.o 1 j
Lariam® 8mg/kg x3 (6-8 h interv) 1 j
Quinimax® 8mg/kg x3 7 j
ECG + surv. cardio
Si retour Amazonie ou régions frontière Thaïlande, Myanmar, Laos, Cambodge : Malarone®, Riamet® ou Quinine + doxycycline à 100 mg x 2/jour per os durant 7 jours FGE à H72, J7 et J28 Quininémie quotidienne pendant 72h (taux de 10 à 12mg/l) pas de dose de charge si a déjà reçu : quinine, halofantrine ou méfloquine ou QTc allongéChez la femme enceinte: quinine (+/- clindamycine). Malarone® à considérer si pas d’alternativePas d’indication à reprendre une prophylaxie après traitement
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TABLEAU D’UTILISATION PRATIQUE DES ANTIBIOTIQUESSpécialité DCI Dosage(s) Prix
UnitaireMode
d’administration Reconstitution Conservation(reconstitué)
AMIKLIN® Amikacine
50 mg250 mg500 mg
1 g
0.56 €1.15 €1.64 €3.58 €
IM-SC (sauf 1g)Perfusion : 30-60min
IM-SC = 1-2 ou 4ml EPPI (50mg-250mg ou 500mg)
Perfusion = 100-200 ou 400ml NaCl 0.9% ou G5% (250mg, 500mg ou 1g)
Légère coloration jaune normale
12 heures <30°C10 jours entre +2
et +8°C
AUGMENTIN®injectable
Amoxicilline + ac. clavulanique
500 mg1 g2 g
0.65 €0.61 €1.33 €
IVL : 3 minPerfusion : 30min
IVL = 20 ml d’EPPIPerfusion = 50 à 100ml NaCI 0.9% ou
Ringer Non
BACTRIM® injectable
Sulfaméthoxazole + triméthoprime 400 mg 0.45 € Perfusion : 60 min Perfusion = diluer dans 100ml G5% ou
NaCl 0.9% Non
CIFLOX® injectable Ciprofloxacine(Pseudomonas)
200 mg400 mg
1.36 €1.94 €
Perfusion : 30 min(60 min chez l’enfant) Prêt à l’emploi Date de péremption
CLAFORAN® Cefotaxime500 mg
1 g2 g
0.54 €0.51 €0.77 €
IVL : 3-5 minPerfusion : 20-60 min
IVL = 2 ou 4 ml d’EPPI (suivant le dosage)Perfusion = 50 à 250ml Na Cl 0.9% ou
G5% ou Ringer Non
CLAMOXYL® injectable Amoxicilline
500 mg1 g2 g
0.30 €0.42 €0.74 €
IVL : 3-4 min, 1 g MAXIPerfusion : 30-60 min,
2g MAXIPSE : 6 heures MAXI
IVL = 20ml d’EPPIPerfusion = 50 à 100ml NaCl 0.9% ou
G5%PSE = Nacl 0.9%
Non
DALACINE® injectable Clindamycine 600 mg 2.61 €
Perfusion : 30mg/min MAXI Perfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5% Non
ERYTHROCINE® injectable Erythromycine 1 g 6.44 € Perfusion : 60 min MINI Perfusion = 20ml EPPI (exclusivement)
puis 250ml NaCl 0.9% ou G5%24 heures T° ambiante
15 jours entre +2 et +8°C
FORTUM® Ceftazidime(Pseudomonas)
500 mg1 g2 g
0.94 €1.50 €2.31 €
IVSEIVL : 3-5min
Perfusion : 20 min
IVL = 3 ml EPPI (1g) ou 10ml EPPI (2g)Perfusion = 25 à 50ml NaCl 0.9% ou
G5% ou G10% ou Ringer
24 heures à T° <25°C ou 7 jours entre +2 et +8°C
FOSFOCINE® Fosfomycine 1 g4 g
6.64 €18.73 € Perfusion : 1 g/heure Perfusion = dilution dans le solvant fourni
puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9% Non
GENTAMICINE® Gentamicine 80 mg 0.28 € PAS SC !!(nécrose) IMPerfusion : 30-60 min
IM = prêt à l’emploiPerfusion = 100 à 200ml Nacl 0.9%
ou G5%Non
METRONIDAZOLE® Métronidazole 500 mg 0.35 € Perfusion : 60 min Prêt à l’emploi Date de péremption,JAMAIS AU FRAIS
OFLOCET® injectable Ofloxacine 200 mg 1.33 € Perfusion : 30 min Prêt à l’emploi Date de péremption
ORBENINE® injectable Cloxacilline 1 g 1.33 € Perfusion : 60 min Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5% Non
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Attention : LES AMINOSIDES (gentamicine, amikacine, tobramycine) SONT CHIMIQUEMENT INCOMPATIBLES AVEC BEAUCOUP D’AUTRES PRODUITS, NOTAMMENT LES BETALACTAMINES.Attention : les traitements « flash » monodoses ne sont pas délivrés par la pharmacie et doivent être prescrits en ambulatoire.
Spécialité DCI Dosage(s) PrixUnitaire
Mode d’administration Reconstitution Conservation
(reconstitué)
PENICILLINE® Pénicilline G 1 MUI5 MUI
4.09 €3.27 €
IM, IVL : 3-5 minPerfusion : 30-60 min
IM, IVL = 5ml d’EPPI ou NaCl 0.9% (G5% aussi pour IVL)
Perfusion = 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5%
24 heures entre +2 et +8°C
PIPERACILLINE® Piperacilline 4 g 2.05 € IVL : 3-5 minPerfusion : 30 min
IVL = 8 ml EPPIPerfusion = 50 à 100ml G5%
ou NaCl 0.9%Non
RIFADINE®Injectable Rifampicine 600 mg 4.50 € Perfusion : 90 min
MINIPerfusion = 10 ml de solvant fourni
puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9% Non
ROCEPHINE®IV/SC Ceftriaxone
250 mg500 mg
1 g2 g
0.52 €0.59 €0.62 €
1 €
IVL : 3-5 minPerfusion : 5-15 min
IVL = 10 ml EPPIPerfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5%
ou G10 %6 heures à T°
ambiante
TAZOCILLINE® Piperacilline +Tazobactam 4 g 4 € Perfusion : 30 min Perfusion = 20ml EPPI ou NaCl 0.9%
puis 50 à 100ml G5% Non
TIENAM® Imipénème +Cilastatine 500 mg 5.82 € Perfusion : 20-30 min
(40-60 si dose ≥ 1g)Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5%
ou G10% ou mannitol Non
TOBRAMYCINE® Tobramycine 25 mg75 mg
0.82 €1.072 € IM –IVL : 3 min Prêt à l’emploi Date de péremption
TRIFLUCAN®Injectable Fluconazole 200 mg
400 mg2.18 €2.25 €
Perfusion : 60 min MINI Prêt à l’emploi Date de péremption
VANCOMYCINE®Injectable Vancomycine 500 mg
1 g1.41 €
3 €Perfusion : 3mg/kg/
heure MAXIPerfusion = 19ml EPPI puis 50 à 100ml
NaCl 0.9% ou G5%
24 heures à T° ambiante96 heures entre +2 et
+8°C
VFEND® injectable
Voriconazole(molécule
onéreuse hors T2A)
200 mg 136.12 €
Perfusion : 3mg/kg/heure MAXI
Perfusion = 19ml EPPI puis 50 à 100ml NaCl 0.9% ou G5%
24 heures entre +2 et +8°C si non dilué
ZOVIRAX®injectable
Aciclovir 250 mg500 mg
1.41 €1.53 €
Perfusion : 60 min MINI
Perfusion = 100 à 250ml NaCl 0.9%Pas de G5% SAUF si concentration
<5mg/mlNon