guideline hiv1

การวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ

1

บทท 1

การวนจฉยทเกยวของกบการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ

แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดสเดกและผใหญในประเทศไทย

2


3

บทท 1การวนจฉยทเกยวของกบการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ

วตถประสงคของบทน เปนการนำเสนอแนวทางในการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ ซงรวมถงการตรวจหา viral load ตลอดจนรายชอสถานทใหบรการตรวจ CD4, CD8 และ viral load

1.1 แนวทางการวนจฉยทางหองปฏบตการสำหรบเดกอายนอยกวา 18เดอน

ความเปนมาปจจบน การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดกทารกใชวธการตรวจหาแอนตบอด

ในชวงขวบปท 2 เทานน เพราะวธการตรวจดวย polymerase chain reaction (PCR)ซงสามารถตรวจไดในชวงเดกมอายกอน 1 ขวบนน ยงมไมแพรหลาย การตรวจหาการตดเชอเอชไอวในเดกทารกนน สามารถตรวจไดตงแตเดกอาย 4 - 6 สปดาหดวยวธตรวจ PCR ไปจนถง 12 - 18 เดอน (ดวยวธตรวจหาแอนตบอด)การพฒนาวธการตรวจ หาการตดเชอเอชไอว ทมประสทธผลดและมราคาถกเปนเรองทสำคญในปจจบน เพราะจะเปนประโยชนในการประเมนประสทธภาพการปองกนการแพรเชอจากมารดาสทารก เชนการใชยา zidovudine (ZDV หรอ AZT)หรอการใชยารวมกบยาอน รวมทงชวยในการพฒนา แนวทางในการปองกนการวนจฉยและใหการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสในเดกทารก

วตถประสงคเพอใหแนวทางในการวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการในเดกทารก

ทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว

แนวทางในการวนจฉยดตามแผนภมท 1


4

แผนภมท 1การวนจฉยทางหองปฏบตการสำหรบเดกอายนอยกวา 18 เดอน

หมายเหต1. ตองมผลบวกทตรวจดวยชดทดสอบมหลกการตางกนและอยางนอย 2 วธ รวมทงควรตรวจซำดวยเลอดครงท 2

2. มผลลบจากการตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอว 1 ครง ยกเวนในรายทมอาการเจบปวยทสงสยวาตดเชอเอชไอวใหตรวจซำดวยนำยาจากชดทดสอบชนดท 2 ทมหลกการตางจากชดทดสอบ ท 1

3. การตรวจดวยวธ DNA-PCR ควรมผลบวก 2 ครงทเวลาตางกน 2-4 สปดาห และเปนผลบวกทตอบจากการใช primer อยางนอย 2 ชนด (gag หรอ pol หรอ env) หากมความประสงคจะใชการตรวจวธNAT (Nuclic Acid Testing) ชนดอน ผใชควรศกษาวธการแปลผลใหเขาใจเสยกอนนำไปใชกบผปวยและP24 Ag แนะนำใหตรวจโดยวธ boosted ICD p24 Ag ELISA

เดกทอายนอยกวา 18 เดอนทสงสยวาตดเชอเอชไอว

ตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอว

ผลบวก(1) ผลลบ(2)

การตรวจ HIV DNA PCR/P24 Ag (3) ตรวจแอนตบอดตอเชอเอชไอว เมออาย > 1 เดอน ท 12 เดอน

ผลบวก ผลลบ ผลบวก ผลลบ

ตรวจ(1)HIV DNA PCR/P24 ตรวจซำเมอ ตรวจซำท 18 เดอนAg ซำใน 2-4 สปดาหถดมา อาย > 4 เดอน

ผลบวก ผลลบ ผลบวก ผลลบ ผลบวก ผลลบ

ตรวจซำเมออาย > 6เดอน

ผลบวก(3) ผลลบ

ตดเชอเอชไอว ไมตดเชอเอชไอว

!

!

"

!

!

##

"

!


5

1.2 แนวทางการวนจฉยทางหองปฏบตการของการตดเชอเอชไอวในผใหญ หรอเดกทมอายมากกวา 18 เดอน

ความเปนมานบตงแตมวธการตรวจแอนตบอดเพอหาการตดเชอเอชไอว ในป พ.ศ.2538

เปนตนมา วธการตรวจ และนำยาทใชในการตรวจไดรบการพฒนาเทคโนโลยมาเปนลำดบ นนการเลอกใชวธการตรวจทเหมาะสม ขนกบวตถประสงคของการตรวจ ความไว และความจำเพาะของนำยาท ใชตรวจ อตราความชกชมของการตดเชอในกลมประชากร ปรมาณการสงตรวจ และปจจยอน ๆ ทสำคญทำใหเกดผลกระทบตอผปวยซงมความสำคญอยางยง ดงนน ในป พ.ศ. 2539กระทรวงสาธารณสขไดใหคำแนะนำในการเลอกวธตรวจ และลำดบารตรวจเพ อวนจฉยการตดเช อเอชไอว อนเปนองคประกอบสำคญ ในการใหบรการการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ รวมทงใหมการบรการใหคำปรกษาแนะนำกอน และหลงการตรวจเลอด และการตรวจเลอดโดยสมครใจ คำแนะนำดงกลาวเปนผลจากการปรกษาหารอ ของผ เช ยวชาญจากสถาบนตาง ๆ โดยอางองจากคำแนะนำขององคการอนามยโลกฉบบป 2535 (ค.ศ.1992) ซงเสนอแนะการเลอกใชกลวธตาง ๆ ใหเหมาะสมกบวตถประสงค และกลมประชากกรทต องการตรวจวน จฉย เพ อใหไดผลถกตอง และประหยดคาใชจ าย คอการใชน ำยาตรวจกรองมาตรฐาน เช น ELISA, Particle agglutinationรวมทงวธการตรวจอน ๆ เชน Rapid test มาจดขนตอนการวนจฉยใหเปนไปตามกลวธตาง ๆ ไดแก การตรวจวนจฉยผตดเชอ (Individual diagnosis)การตรวจวนจฉยเลอดผบรจาค เปนตน ในป 2538 สำนกงานอาหารและยากระทรวงสาธารณสข ไดมประกาศฉบบท 18 มผลบงคบใหนำยาสำเรจรปท ใชในการตรวจวเคราะหการตดเช อเอชไอว ตองผานการประเมนคณภาพท ความไวร อยละ 99.5 และความจำเพาะร อยละ 98 ทำใหได น ำยาท ม คณภาพสงมากขนมความถกตองแมนยำมากขน


6

ดงนนการใชกลวธตาง ๆ ตามคมอฉบบป 2539 จงทำใหลดการใช วธตรวจยนยนทเคยใชอยคอ Western blot ลงไปไดมาก อยางไรกตามในป 2540 องคการอนามยโลก ไดปรบปรงการเลอกใชกลวธตาง ๆ ในการตรวจใหมใหทนตอสถานการณของเอดสโลก และเศรษฐานะของประเทศตาง ๆ เพอใหไดประโยชนสงสด ประกอบกบในประเทศไทยไดเปลยนไปเนองจาก ประสบความสำเรจในการควบคมโรคเอดสไดระดบหน ง อตราความชกชม ในประชากรเร มลดลงจงเหนสมควรใหปรบปรงแนวทางการเลอก ใชกลวธการ ตรวจใหเหมาะสมรดกมมาขน

วตถประสงคเพอเปนแนวทางในการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวทางหองปฏบตการ

ซงเปน สวนหนงของการใหบรการใหคำปรกษาแนะแนวและ การตรวจเลอดโดยสมครใจ

แนวทางในการตรวจดตามแผนภมท 2


7

แผนภมท 2การตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการของการตดเชอเอชไอวในผใหญ

หรอเดกทมอายมากกวา 18 เดอน

ตรวจหาแอนตบอดดวยชดทดสอบ A1(1)

ผลบวก ผลลบ

ตรวจหาแอนตบอดดวยชดทดสอบ A2(1) ไมตดเชอเอชไอว

ผลบวกในชดทดสอบ A1 และ A2 ผลบวกในชดทดสอบ A1 และผลลบในชดทดสอบ A2

ตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว ดวยชดทดสอบ A1 และ A2 อกครง

ผลบวกในชดทดสอบ ผลบวกในชดทดสอบ A1 ผลลบในชดทดสอบ A1 และ A2 และผลลบในชดทดสอบ A2 A1 และ A2

ตรวจหาแอนตบอดดวยชดทดสอบ A3(1)

ผลบวกในชดทดสอบ ผลบวกในชดทดสอบ A1, A2 และ A3 A1, A2 และผลลบใน A3

ตดเชอเอชไอว ควรเจาะเลอด ยงสรปผลไมได(3) ไมตดเชอเอชไอว ครงท 2 ซำกอนแจงผล(2) (inconclusive

# # #

หมายเหต1. A1, A2 และ A3 หมายถงชดทดสอบตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว ชนดท 1, 2 และ 3 ตามลำดบ ชดทดสอบท 1,และ 3 ควรมหลกการทตางกน หรอมแอนตเจนตางกน โดยอาจจะเปน ELISA หรอ simple assay โดยชดทดสอบท1 ตองมความไวมากกวาชดท 2 และ 3

2. ควรตรวจดวยชดทดสอบตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว อยางนอย 1 วธ3. การตอบผลวายงสรปผลไมได (Inconclusive) ใหตดตามโดยขอตวอยางตรวจครงท 2 ภายใน 2 สปดาหและนำมาตรวจหาแอนตบอดตอเชอเอชไอว ชนดท 1 ชนดท 2 และชนดท 3 ดงกลาว ถาผลการตรวจครงท 2 ยงเปนInconclusive ใหทำการตรวจหาแอนตบอดโดย ตดตามตรวจเลอดอก 3 ครง ภายใน 1 ป ไดแกในเดอนท 3, 6 และ12 ถาผลยงคงเปน Inconclusive หลง 1 ป ใหตอบผลวาไมตดเชอเอชไอว

!

# #


8

1.3 การตรวจปรมาณเชอ HIV ในพลาสมา (Plasma HIV1 RNA quantitation or Viral Load)

ปจจบนสามารถตรวจวดปรมาณเชอ HIV ใน plasma โดยใชเทคนคทางชว-โมเลกล ในการวดปรมาณ HIV-1 RNA ซงมวธตรวจอย 3 วธ คอ RT-PCR assayของ Roche, bDNA assay ของ Bayer และ NASBA assay ของ Organanผลการศกษาทงจากตางประเทศ และในประเทศ พบวาการตรวจ plasma HIV RNAมประโยชนอยางมากในการตดตามผลการรกษาดวยยาตานไวรสเอดส เชน พบวาการใชสตรแบบสามชนดพรอมกน (triple therapy) สามารถทำใหระดบ plasma HIVRNA ลดลงไดประมาณ 10 เทาหรอ 1.0 log ภายใน 2-8 สปดาหและจะลดลงอยางตอเนองจนตำกวา 50 copies/ml ไดในผตดเชอสวนใหญทรบการรกษาภายใน4-5 เดอน (HHS 2001) นอกจากนยงพบวาการรกษาดวยสตรยา triple therapyทเหมาะสม หากสามารถกดปรมาณเชอจน <50 copies/ml อยางตอเนองแลวจะยงผลใหสามารถยบยงเชออยางตอเนองยาวนานกวา การรกษาใหระดบเชอลงมาเพยงทระดบ 50-500 copies/ml (HHS 2002)

เมอใดทควรสงตรวจ plasma HIV-1 RNA (ในกรณทสงตรวจได) ทแนะนำไดแกกรณผปวยมอาการเขาไดกบ acute HIV infection syndromes (เพอไววนจฉยการตดเชอ) กรณกอนเรมใหยาตานไวรสเอดส (HHS 2002) กรณตดตามผลการรกษาเพอประเมนวามการลมเหลวหรอไม

ในกรณตดตามผลการรกษานน แนะนำใหสงตรวจภายใน 8 สปดาหภายหลงการเรมยาและตอไปทก 3-4 เดอน และเมอปรมาณเชอ <50 copies/ml แลวอาจสงตรวจทก 4-6 เดอน อยางไรกตาม เนองจากคาตรวจ plasma HIV-1 RNAยงมราคาสงมาก (ประมาณ คร งละ 3,000 บาท และไมสามารถสงตรวจไดทกโรงพยาบาล) ดงนนในคมอนจงแนะนำวาแมจะไมสามารถสงตรวจ plasma HIV-1 RNA ได การรกษาดวยยาตานไวรสเอดส ยงสามารถทำไดอยางมประสทธภาพโดยใชอาการทางคลนกและ CD4 count ในการตดตามผลและสงสำคญทสดคอควรเนนยำใหผปวยรบประทานยาอยางถกตอง และตรงเวลาอยางสมำเสมอ


9

1.4 การทดสอบทางหองปฏบตการเพอตดตามดแลผตดเชอเอชไอว

นอกจากการวนจฉยภาวะการตดเชอแลว แพทยผดแลรกษามความจำเปนตองการผลตรวจทางหองปฏบตการอกหลายอยาง ซงรวมถงการตรวจหาระดบของlymphocytes (CD4 และ CD8) รวมทงการตรวจวนฉยการตดเชอโรคฉวยโอกาสชนดตางๆ ซง ในตาราง ท 1 แสดงถงแนวทางในการทดสอบทางหองปฏบตการบางอยางเพอตดตาม ดแลผตดเชอเอชไอว รวมทงสถานทและวธการในการสงตรวจและตารางท 2 แสดงถงรายการตรวจวนจฉยการตดเชอและรกษาผตดเชอเอชไอวในโรงพยาบาล/สถาบนในระดบตางๆทวประเทศ


10

ตารางท 1 การทดสอบทางหองปฏบตการเพอตดตามดแลผตดเชอเอชไอว

การทดสอบ จำนวนครงท จำนวนครงท ตวชวดการดำเนน ตวชวดการ ตรวจใน 1 ป ตรวจใน 1 ป ของโรคหรอ ตอบสนอง

(ไมไดรบ ARV) (ไดรบ ARV) ความลมเหลว ตอการรกษา ของการรกษา

ดวยยาตานไวรส

CD4+all count

Viral load (HIV-RNA)

Blood Chemistry - ขนกบชนดของ - -(SGOT, SGPT, ARV ทไดรบ Amylase)

- ถา CD4 > 300 ทก 6 เดอน- ถา 200-300 ทก 2-4 เดอน

- 6 เดอนแรก ทก 2 เดอน- หรอจำนวน CD4>200 ตอ ไปทก 4-6 เดอน

การเพมของAbs.CD4 cell count

อยในดลยพนของแพทยผรกษา

- 8 สปดาหหลง เรมการรกษา- ตอไปทก 8-12 สปดาห จนกวา Viral load<50- หลกงจากนน ทก 4-6 เดอน

มคา< 50 Copies/ml หลงการรกษาประมาณ 6 เดอน


11

วธการ ตวอยางตรวจ การขนสง สถานบรการ ราคา หมายเหต และปรมาณ ตวอยางตรวจ (บาท)

Flow EDTA blood 3 ml อณหภมหอง รายละเอยดตาม 500 - Cytometry (ทำ CBC ดวย ตรวจภายใน 6 เอกสารรายชอ 1,500

ทกครง) ชม. หลงเจาะ หนวยงานท เลอด ใหบรการตรวจ

CD4

-RT-PCR EDTA blood รายละเอยดตาม 3,000 --Branched- 6-9 ml หรอ เอกสารรายชอ 5,000

DNA EDTA plasma หนวยงานทให-NASBA 3 ml บรการตรวจ

Viral load

- - - - - -

อณหภมหอง ตรวจภายใน 6ชม. หลงเจาะเลอด เกบท 4-8 องศาเซลเซยส 24 hrs. (แชนำแขงสง)หรอแชแขงตลอด เวลากอนตรวจ(แชนำแขงแหงสง)


12

ตารางท 1 การทดสอบทางหองปฏบตการเพอตดตาม ดแลผตดเชอเอชไอว (ตอ)

การทดสอบ จำนวนครงท จำนวนครงท ตวชวดการดำเนน ตวชวดการ ตรวจใน 1 ป ตรวจใน 1 ป ของโรคหรอ ตอบสนอง

(ไมไดรบ ARV) (ไดรบ ARV) ความลมเหลว ตอการรกษา ของการรกษา

ดวยยาตานไวรส

Drug - อยในดลยพนจของ - Resistance แพทยผรกษา

ม codon mutation บนยน pol คอ RT+Protease


13

วธการ ตวอยางตรวจ การขนสง สถานบรการ ราคา หมายเหต และปรมาณ ตวอยางตรวจ

- Visible - ศนยรวบรวมและ 3,000- ตดตอลวงหนา Genetic วเคราะห 8,500 กอนสง

- ABI System เชอเอชไอว(แหง -www.nhrbc.ประเทศไทย) orgคณะแพทยศาสตร โทร.ศรราชพยาบาล 0-2411-3920

แฟกซ0-2411-3921

- ภาควชาจลชว- โทร.วทยา สาขาไวรส 0-2201-1470วทยาคณะแพทย-ศาสตรรามาธบด

-สาขาวชาภมแพ โทร.และภมคมกน 0-2256-4579คลนก ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรรพ.จฬาลงกรณ

- 8 สปดาหหลง เรมการรกษา- ตอไปทก 8-12 สปดาห จนกวา Viral load<50- หลกงจากนน ทก 4-6 เดอน

อยในดลยพนของแพทยผรกษา


14

ตารางท 2 รายการตรวจวนจฉยการตดเชอและรกษาผตดเชอเอชไอว ในโรงพยาบาล/สถาบนตางๆ

Laboratory test โรงพยาบาล โรงพยาบาล โรงพยาบาล หนวยงาน ชมชน ทวไป ศนย อน*

! HIV Particle Agglutination " " " 1,6,7! HIV ELISA บางแหง/ " " 1,7

นอยมาก! HIV WB - - - 1,7! HIV Rapid Test " " " 1,6! HIV p24 Ag - - " 1,7! HIV �DNA-PCR - - - 1,6,7! CD4, CD8 cell count - - บางแหง 2! HIV viral load - - - 3! HIV culture - - - 1,7! AFB " " " 6,5! HIV drug resistant - - - 4! Mycobacterial culture - - " 1,5! Mycobacterial resistance - - - 1,5! Stool examination " " " 6

(direct smear)! Stool concentration - " " -

technique (Kato, MIF, SAF)! Stains, (eg. Wright�s " " " 6

Giemsa stain)! Bacterial Culture - " " 6! Fungal culture - - " 6


15

ตารางท 2 รายการตรวจวนจฉยการตดเชอและรกษาผตดเชอเอชไอว ในโรงพยาบาล/สถาบนตางๆ (ตอ)

Laboratory test โรงพยาบาล โรงพยาบาล โรงพยาบาล หนวยงาน ชมชน ทวไป ศนย อน*

! Modified AFB " " " 6! India ink for cryptococcus " " " 6! Cryptococcal Ag - " " 1,6! Serology e.g. Toxo, CMV - - - 6(toxo), 1, 7

* หมายเหต1. โรงพยาบาลในสงกดมหาวทยาลย2-4. ดบญชรายชอหนวยบรการเฉพาะรายการตรวจ (หนา 16-19)5. กองวณโรค, โรงพยาบาลโรคทรวงอก6. สถาบนบำราศนราดร7. กรมวทยาศาสตรการแพทย


16

1.5 รายชอหองปฏบตการทบรการตรวจ CD4 และ CD8 ดวยวธโฟลไซโตเมทรในประเทศไทย

ก. กรงเทพฯ1. โรงพยาบาลศรราช2. โรงพยาบาลจฬาลงกรณ3. โรงพยาบาลรามาธบด4. สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสขแหงชาต กรมวทยาศาสตรการแพทย5. สถาบนบำราศนราดร6. สถาบนวจยวทยาศาสตรการแพทยทหาร (AFRIMS)7. ศนยบรการชวภาพ (สวทช.)8. โรงพยาบาลราชทณฑ9. โรงพยาบาลราชวถ10.สถาบนสขภาพเดกแหงชาต11.สถาบนพยาธวทยา กรมแพทยทหารบก12. โรงพยาบาลวชระ13. โรงพยาบาลตากสน14. โรงพยาบาลเลศสน15. โรงพยาบาลกลาง16. โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษ17. โรงพยาบาลกรงเทพฯ18. โรงพยาบาลสมตเวช19. คลนกนรนาม ศนยวจยโรคเอดส สภากาชาดไทย


17

ข. ตางจงหวด20. โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห21. โรงพยาบาลแมจน22. โรงพยาบาลพะเยา23. โรงพยาบาลประสาท จงหวดเชยงใหม24. คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม25. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม26. สถาบนวจยวทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยเชยงใหม27. โรงพยาบาลนครพงค จงหวดเชยงใหม28. โรงพยาบาลลำปาง29. โรงพยาบาลพทธชนราช จงหวดพษณโลก30. โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน31. โรงพยาบาลโรคตดตอภาคตะวนออกเฉยงเหนอ จงหวดขอนแกน32. โรงพยาบาลขอนแกน33. โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค จงหวดอบลราชธาน34. โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา35. โรงพยาบาลชลบร36. โรงพยาบาลราชบร37. โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช38. โรงพยาบาลหาดใหญ จงหวดสงขลา39. โรงพยาบาลสงขลานครนทร จงหวดสงขลา40. โรงพยาบาลยะลา


18

1.6 รายชอหองปฏบตการทบรการตรวจหาปรมาณเชอ HIVในพลาสมา

ก. กรงเทพฯ1. หองปฏบตการชวโมเลกล รพ.กรงเทพ2. หนวยไวรส ภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลศรราช3. หองปฏบตการ ภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลจฬา-ลงกรณ

4. หองปฏบตการหนวยไวรสวทยาและจลชววทยาโมเลกล ภาควชาพยาธ-วทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

5. บรษท Radioimmunoassay Center6. บรษท กรงเทพ-พยาธแลป จำกด7. แผนกตรวจวเคราะห โรงพยาบาลสมตเวช8. งานวทยาภมคมกนและไวรสวทยา สถาบนบำราศนราดร9. บรษทกรงเทพ อารไอเอ จำกด

10. บรษท โปรเฟสชนแนล แลบบอราทอร แมเนจเมนท จำกด11. คลนกนรนาม

ข. ตางจงหวด 12. หองปฏบตการหนวยงานอมมโนภาควชาจลชววทยาคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 13. บรษท ลานนาเมดดคลแลบ จำกด 14. ภาควชาจลชววทยา คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม 15. หองปฏบตการ หนวยงานอมมโนภาควชาพยาธวทยาคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลสงขลานครนทร จงหวดสงขลา 16. ภาควชาจลชววทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน


19

1.7 การตรวจทางหองปฏบตการเพอวนจฉยและตดตามการตดเชอเอชไอวในโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา

1. การวนจฉยการตดเชอเอชไอวในเดก ใหตรวจแอนตบอดทอาย 12 เดอนและ 18 เดอน โดยยดถอตามแผนภมท 1

2. การวนจฉยการตดเชอในผใหญ ใหตรวจแอนตบอดตามแผนภมท 3 หรอ3. การตรวจตดตามการรกษาการตดเชอ ไดแก

3.1 การตรวจหาปรมาณ CD4 cell ในกรณคา CD4 มจำนวน 200-350cell/ul แนะนำใหนดมาตรวจทก 3 เดอน สำหรบคา CD4 ทมากกวา350 cell/ul แนะนำใหนดมาตรวจทก 6 เดอน ท งน ใหอย ในดลยพนจของแพทยในแตละโรงพยาบาล หรอตามตารางท 1

3.2 การตรวจหาปรมาณไวรส (Viral load) เนองจากมราคาแพง ไมแนะนำใหตรวจในโครงการประกนสขภาพถวนหนา ยกเวนกรณทผปวยสามารถจายเองได

3.3 การตรวจหายนดอยา เนองจากมราคาแพง ไมแนะนำใหตรวจในโครงการประกนสขภาพถวนหนา ยกเวนกรณ ทผปวยสามารถจายเองได (มโครงการวจยเพอเฝาระวงยนดอยาของเชอเอชไอวของทงประเทศ ซงอยในเครอขายวจยการใหบรการทางการแพทยดานการตรวจทางหองปฏบตการ)

การดแลรกษาโรคตดเชอเอชไอวและโรคเอดส ในผใหญ

87

บทท 3

การรกษา HIV/AIDS ในผใหญ


88


89

บทท 3การรกษาโรคตดเชอ HIV/AIDS ในผใหญ

ผใหญตดเชอเอชไอว ทยงไมมอาการ Asymptomatic HIV Infection in Adults คนไทยจะเกดอาการของเอดสนบจากเรมตดเชอใชระยะเวลาโดยเฉลยประมาณ 7 ป

แนวทางการดแลรกษาการรกษา:u ปจจบน ภาวะตดเชอ เอชไอวมโอกาสไดรบการรกษาทไดผลดขนมากu การดแลสขภาพและการปองกนโรคตดเช อฉวยโอกาสโดยการมสขนสยทด และการใหยาปองกนเปนสงสำคญทสด

u พจารณาการรกษาดวยยาตานไวรสเอดส เมอผปวยมอาการของโรคหรอมคา CD4 < 200 เซลล/ลบ.มม. เปาหมายของการรกษา คอใหมปรมาณไวรสในพลาสมา ตำกวา 50 copies/มล. และมคาCD4 > 200 เซลล/ ลบ.มม.

u ในกรณทจะเรมรกษาดวยยาตานไวรสเอดส ตองยำและทำความเขาใจวาเปนการกนยาตลอดชวต ตองกนยาอยางถกตองตรงตอเวลา และการตดตาม การรกษาอยางด เปนสงสำคญ มฉะนนเชอจะดอยา และหมดโอกาสรกษา

u พจารณาปญหาดานจตใจ ปญหาทางสงคม ปญหาทางเศรษฐกจและปญหาเรอง สทธของผตดเชอเอชไอว (เชน ปญหาในการทำงาน)เพอชวยเหลอ โดยใชโครงสรางของเครอขายตางๆ เชน เครอขายบรการสงคม บรการปรกษา และการดแลผปวยทบาน

u การดแลผตดเชอ เอชไอว ในผใหญ ทยงไมมอาการ ดตารางท 1และ 2 ซงใชคา CD4 เปนแนวทางการตดสน


90

ตารางท 1 แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว ในผใหญทยงไมมอาการโดยพจารณาจากคา CD4 ระดบ CD4 (เซลล/ลบ.มม.) การดแลรกษา1. CD4> 200 u ยงไมตองใหยา

CD4 200-350 แนะนำใหนดมาตรวจทก 3 เดอนCD4 >350 แนะนำใหนดมาตรวจทก 6 เดอน

1. CD4 < 200 หรอ absolute lymphocyte u ใหยาเพอปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสcount (ALC) < 1,000 เซลล/ลบ.มม.) ทกคน

u พจารณาการรกษาดวยยาตานเอดส

ตารางท 2 การปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส โดยพจารณาจากระดบ CD4 countหรอ absolute lymphocyte count (ALC) CD4 count ALC* การปองกน ยาปองกน เซลล/ลบ.มม. เซลล/ลบ.มม. โรคตดเชอฉวยโอกาส<200 <1,000 u PCP Cotrimoxazole 2 tablets once

u Toxoplasmosis daily<100 <600 u Add prophylaxis Fluconazole(200 มก.)2cap. once

for Cryptococosis weekly<50 u Add MAC Azithromycin(250 มก.) 4-5 tab

prophylaxis once Weekly*จากการศกษาตวอยางเลอดเกอบ 5,800 ตวอยาง ของ HIV-NATศนยวจยเอดส สภากาชาดไทยและคณะแพทยศาสตร รพ.จฬาลงกรณ พบวา รอยละ 75 ทม ALC<1,000 จะมคา CD4<200และเกอบรอยละ 80 ทม ALC<600 มคา CD4<100


91

แผนภมท 1 แนวทางการดแลผใหญทตดเชอเอชไอว

ผตดเชอเอชไอว ไมมอาการ มอาการ และผปวยโรคเอดส

การใหบรการปรกษาและแนะนำการดแลสขภาพ และสงตอหนวยงานทเกยวของ

การประเมนสภาวะทางคลนกและการตรวจวนจฉยทางหองปฏบตการ1. ซกประวต2. ตรวจรางกาย : ชงนำหนก , ตรวจชองปาก , ผวหนง , ตอมนำเหลอง , ปอด , ระบบประสาทและอนๆ3. ตรวจ CXR4. ตรวจเสมหะหาเชอวณโรคในผปวยทมอาการไอเรอรง5. การตรวจวนจฉยอนๆ เมอมขอบงช

การปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสปฐมภม - ปอดอกเสบจากเชอ PCP - เยอหมสมองอกเสบจากเชอ Cryptococcus

- สมองอกเสบจากเชอ Toxoplasma

การพจารณาใชยาตานไวรสเอดส

การตดตามการดแลตอเนอง


92

แผนภมท 2 การดแลรกษาผตดเชอเอชไอวทยงไมมอาการ

หมายเหต

*HAART ยอมาจาก Highly active antiretroviral therapy หมายถง การใหยาตานไวรสเอดสประสทธภาพสง

ซงมกประกอบดวย ยาตานไวรสเอดสตงแต 3 ชนดขนไป

AsymptomaticHIV Infection

CD4 Count, or Absolute Iymphocyte count (ALC)

CD4 Count<200 or ALC<1,000 cells/mm3

Accessible to HAART

CD4 Count>200 or ALC>1,000 cells/mm3

CD4200-350

CD4>350

Follow-up q 3 months

Follow-up q 6 months

If symptomatic, initiate HAART

or CD4 declines to<200

Yes No

InitiateHAART

F/u CD4<200,or

ALC<1,000

CD4<100,or

ALC,<600

Follow-up-clinical-CD4 count-Viral load(if accessible)at baseline.month 2 andmonth 6 thenF/u VL,CD4q 6 months

Prophylaxis-PCP-Toxoplasmosis -PCP

-Cryptococcosis-Toxoplasmosis- MAC for CD4<50

Prophylaxis


93

3.1โรคตดเชอฉวยโอกาสทพบบอยในประเทศไทย

โรคตดเช อฉวยโอกาสทพบบอย 5 อนดบแรกในประเทศไทยเรยงตามลำดบดงน

1. Mycobacterium tuberculosis, Pulmonary or extrapulmonary2. Pneumocystis carinii pneumonia3. Cryptococcosis4. Candidiasis ของหลอดลม (Trachea, bronchi)หรอปอด5. Pneumonia recurrent ( Bacteria) มากกวา 1 ครงใน 1 ป

3.2 การปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสในผตดเชอ HIV

3.2.1 Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)

การปองกนปฐมภมขอบงชขอใดขอหนงตอไปน1) CD4 ตำกวา 200 ตว/มม3 หรอ ตำกวา 14%2) มประวตหรอตรวจพบ oropharyngeal candidiasis3) มประวตเคยปวยเปนโรคทบงชวาเปนเอดส4) มตมคนตามตวแบบ pruritic papular eruption (PPEs)5) อจจาระรวงเรอรงนานกวา 14 วน6) นำหนกตวลดมากกวา 10-15% ภายในเวลา 3 เดอน

ยาทใชCotrimoxazole:TMP/SMZ 80/400 (SS) มก. กน 2 เมดตอวน หรอTMP/SMZ 160/800 (DS) มก. กน 1 เมดตอวน หรอTMP/SMZ 80/400 (SS) มก. กน 1 เมดตอวน หรอTMP/SMZ 80/400 (SS) มก. กน 2 เมด สปดาหละ 3 ครง


94

ในรายทแพยา sulfonamide หรอ trimethoprim ใหใชยาตอไปน- Dapsone 100 มก.วนละครง- Aerosolized pentamidine 300 มก.เดอนละครงพนโดยใชกระบอกพน

Respirgard II พนในทโลงทมอากาศถายเทสะดวกหมายเหต

1) ในกรณทมผลขางเคยงตอยา cotrimoxazole หรอ dapsone เกดขน โดย เฉพาะผนและไข (ยกเวนผนรนแรงเชน exfoliative dermatitis, Stevens-Johnson syndrome,toxic epidermal necrolysis) อาจจะทดลองใหยา cotrimoxazoleกลบเขาไปใหมโดยเพมขนาดทละนอยตามแนวทางทใหไว ในหนาถดไปทเรยกวา Desensitization

2) ในผปวยทไดรบการรกษา Toxoplasma encephalitisดวย pyrimethamine +sulfadiazine ไมตองให cotrimoxazole อกเพราะสามารถปองกน PCP ไดอยแลว

ระยะเวลาทใหยาปองกนปฐมภมใหยาปองกนไปตลอดชวต แตในผปวยทกนยาตานไวรสประสทธภาพสงและ

มคา CD4 สงกวา 200 ตว/มม.3 และตรวจไมพบไวรสในกระแสเลอดอยางนอย 3เดอนตดตอกน สามารถหยดยาปองกนปฐมภมได

การปองกนทตยภมขอบงชแนะนำใหแกผปวยทกรายทมประวตเปน PCP มากอน

สตรยาทใชเชนเดยวกบการปองกนปฐมภม

ระยะเวลาทใหยาปองกนเชนเดยวกบการปองกนปฐมภม สามารถหยดยาปองกนทตยภมได

ถาผปวยกนยาตานไวรสประสทธภาพสงและมคา CD 4 มากกวา 200 ตว/มม.3และตรวจไมพบไวรสในเลอดเปนเวลาตดตอกนอยางนอย 3 เดอน


95

วธการลดภมไวเกนตอยา cotrimoxazole แบบรวดเรว (RapidDesensitization for cotrimoxazole sensitivity) ควรกระทำขณะผ ปวยอยในสถานพยาบาล

การเตรยมยาทใชA. ยา A ใชยานำ cotrimoxazole 5 ซซ (40 มก.TMP/200 มก. SMZ)B. ยา B เตรยมโดยเอายา A 1 ซซ ผสมนำ 9 ซซ (ยา B 5 ซซ ม 4 มก. TMP/

20 มก. SMZ)C. ยา C เตรยมโดยเอายา B 1 ซซ ผสมนำ 9 ซซ (ยา C 5 ซซ ม 0.4 มก. TMP/

2 มก. SMZ)D. ยา D เตรยมโดยเอายา C 1 ซซ ผสมนำ 9 ซซ (ยา D 5 ซซม 0.04มก.TMP/

0.2มก.SMZ)E. ยา E เตรยมโดยเอายา D 1 ซซ ผสมนำ 9 ซซ (ยา D 5 ซซม 0.004มก.TMP/

0.02มก.SMZ)

3.2.2 Toxoplasma encephalitis

การใหยาปองกนแบบปฐมภมขอบงชCD4 <100/มม3

สตรยาทใชcotrimoxazole SS 2 เมดวนละครง หรอ DS 1 เมดวนละครงผปวยทแพยากลม sulfonamide หรอ trimethoprim ใหใชยาตอไปน

ตารางท 11 การใหยาเพอลดภมไวเกนตอยา cotrimoxazole

ชวโมงท นำยา Dilution ขนาด TMP/SMZ (mg) ปรมาณ (ซซ)

0 E 1:10,000 0.004/0.02 51 D 1:1,000 0.04/0.2 52 C 1:100 0.4/2 53 B 1:10 4/20 54 A undiluted 40/200 5


96

Dapsone 50 มก.ตอวน รวมกบ pirymethamine (25 มก.) 2 เมดตอสปดาหและรวมกบ folinic acid 25 มก.ตอสปดาห

หมายเหตcotrimoxazole ทผปวยไดเพอปองกน PCP อย สามารถปองกน Toxoplasma

encephalitis ไดดวย

ระยะเวลาในการใหยาปองกนใหยาตลอดชวต ผปวยทไดยาตานไวรสประสทธภาพสงและมคาCD4 มากกวา

200 ตว/มม3 และตรวจไมพบไวรสในกระแสเลอดตดตอกนอยางนอย 3 เดอนสามารถหยดยาปองกนได

การปองกนทตยภมขอบงชผปวยทเปน Toxoplasma encephalitis หลงจากรกษาครบ 6 สปดาหแลว

สตรยาsulfadiazine (500 มก.) 1 เมดวนละ 4 ครงรวมกบ pyrimethamine 25 มก.ตอวน

รวมกบ folinic acid 15 มก.ตอวนผปวยทแพยากลม sulfonamide- Clindamycin (150 มก.) 2-3 เมดวนละ 3 ครง รวมกบ pyrimethamine 25มก.วนละครงและรวมกบ folinic acid 15 มก.ตอวน

ระยะเวลาทใหยาปองกนตลอดชวต แตผปวยทกนยาตานไวรสประสทธภาพสงและมคา CD4 มากกวา

200 ตว/มม.3 และตรวจไมพบไวรสในกระแสเลอดตดตอกนอยางนอย 6เดอนสามารถหยดยาปองกนได


97

3.2.3 Mycobacterium avium complex

การใหยาปองกนแบบปฐมภมขอบงชCD4 นอยกวา 50 ตว/มม.3 และไมมอาการของโรค และมผลการเพาะเชอ

ไมโคแบคทเรยในเลอดใหผลลบ

สตรยาAzithromycin (250 มก.) 4-5 แคปซลสปดาหละครง หรอ clarithromycin(250

มก.) 2 เมดวนละ 2 ครง

ระยะเวลาใหยาปองกนตลอดชวตหรอเกดโรคจาก Mycobacterium avium complexผปวยทกนยาตานไวรสประสทธภาพสงจนคา CD4 มากกวา 100 ตว/มม.3

และตรวจไมพบไวรสในกระแสเลอดตดตอกนอยางนอย 3 เดอน สามารถหยดยาปองกนปฐมภมได

การปองกนแบบทตยภมสตรยาสตรยาเดยวกบทใชในการรกษา ดสตรยาในตารางท 12

ระยะเวลาทใหยาปองกนตลอดชวตหรอจนกวาเกดโรคกำเรบขน สำหรบผปวยทไดรบยารกษา MAC

ตดตอกนอยางนอย 12 เดอน ไมมอาการหรออาการแสดงใด ๆ ของการตดเชอ MACและไดรบยาตานไวรสประสทธภาพสงจนคา CD4 มากกวา 100 ตว/มม.3 เปนเวลาอยางนอย 6 เดอน สามารถหยดยาปองกนทตยภมได


98

3.2.4. Tuberculosis

การปองกนกอนใหยาปองกนการเกดโรคจากวณโรค มความสำคญยงทจะตองสบคนอยาง

รอบคอบวาผปวยไมไดเปนวณโรคอยในขณะนนกอน การอธบายแกผปวยถงความสำคญของการกนยาสมำเสมอและการมาตดตามการรกษาตามกำหนดจะตองทำทกครงทผปวยมาตดตามการรกษา การใหยาโดยไมมการตดตามใกลชดจะกอใหเกดปญหาเชอดอยาขน การใหยาปองกนการเกดโรควณโรคอาจพจารณาใหรวมกบการดแลผปวยดานอนๆไปพรอมกน จะตองมระบบตดตามผปวยทดและสอดคลองกบนโยบายวณโรคแหงชาตเกยวกบการใหผปวยกนยาตอหนา (DOTS)

ขอบงช ผปวยตองมเกณฑในขอ 1 ถง 3 ทกขอรวมกบขอ 4 หรอขอ 51) ผปวยตดเชอ HIV ทไมมอาการของโรคเอดส2) ไมมอาการและอาการแสดงของวณโรค3) ภาพรงสปอดปรกต4) มประวตสมผสใกลชดกบวณโรคปอดทมอาการหรอ5) มผลการทดสอบผวหนงวณโรคใหผลบวกมากกวา 5 มม. ดวยวธ Mantouxทฉดนำยา tuberculin 5 ยนตเขาชนผวหนง(intradermal)

สตรยาIsoniazid 300 มก.วนละครงระยะเวลา9 เดอน

การใหยาปองกนทตยภมไมแนะนำ


99

3.2.5 Cryptococcosis

การปองกนปฐมภมผปวยทม CD4 นอยกวา 100 ตว/มม.3ไมมอาการและอาการแสดงของโรคจากเชอ C. neoformansมผลตรวจ cryptococcal antigen ในเลอดเปนลบ (ถาสามารถตรวจได)

สตรยาFluconazole 400 มก. สปดาหละครง

ระยะเวลาทใหยาปองกนตลอดชวตหรอจนเกดโรคจาก C. neoformans ขน

การใหยาปองกนทตยภมขอบงชผปวยทไดรบการรกษาครบ10-12 สปดาหแลว

สตรยาFluconazole 200 มก.วนละครง

ระยะเวลาทใหยาตลอดชวต แตผปวยทไดรบการรกษาจนครบแลว ไมมอาการและอาการแสดง

ทเกดจาก cryptococcosis และไดกนยาตานไวรสประสทธภาพสงจนคา CD4 มากกวา100-200 ตว/มม.3 เปนเวลานานอยางนอย 6 เดอน อาจจะพจารณาหยดยาปองกนได


100

3.2.6 Penicillium marneffei และ Histoplasma capsulatum

การปองกนแบบปฐมภม (เฉพาะ P.marnaffei)ขอบงชอาจจะพจารณาใหยาปองกนการตดเชอ P.marneffei แบบปฐมภมแกผปวยทม

CD4 นอยกวา 100 ตว/มม.3 ในพ นท ท ม โรคจากเช อดงกลาวชกชมเชนภาคเหนอของประเทศไทย

สตรยาItraconazole 200 มก.วนละครง

ระยะเวลาทใหยาปองกนตลอดชวตหรอเกดโรคจาก P. marneffei

การปองกนแบบทตยภม (ใชสำหรบทง P.marneffei และ H.capsulatum)ขอบงชหลงจากผปวยไดรบการรกษาครบแลว (10-12 สปดาห)

สตรยาItraconazole 200 มก.วนละครงระยะเวลาทใหปองกนตลอดชวต แตผปวยทไดรบการรกษาจนครบแลว ไมมอาการและอาการแสดง

ทเกดจาก penicilliosis และไดกนยาตานไวรสประสทธภาพสงจนคา CD4 มากกวา100-200 ตว/มม.3 เปนเวลานานอยางนอย 6 เดอน อาจจะพจารณาหยดยาปองกนได


101

3.2.7 Cytomegalovirus

การปองกนปฐมภมขอบงชไมแนะนำในประเทศไทย เนองจากยาทใชมราคาแพง และหายาก

การปองกนแบบทตยภมขอบงชหลงจากผปวยไดรบการรกษาขนตนครบแลว หรอเกดการกำเรบของโรคขนใหม

สตรยาGanciclovir 5 มก./กก./วน ผสมใน 5%D/W 200 ซซ ใหหมดใน 1 ชวโมง

เปนเวลา 5 วนตอสปดาหผลขางเคยงทพบบอยคอ เมดเลอดขาวตำ อาจจะพบความผดปรกตของการ

ทำงานของตบได

ระยะเวลาทใหยาตลอดชวตผปวยทไดยาตานไวรสประสทธภาพสงจนคาCD4 มากกวา 100 - 150 ตว/มม.3

เปนเวลานานอยางนอย 6 เดอน สามารถหยดยาปองกนได


102

3.3 การวนจฉยและการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส

3.3.1 การวนจฉยและการรกษาอาการฝาขาวในปาก (Oral thrush)

Suspected oral thrush

Diagnosis based onclinical findings?

[a]

Mouth scraping

Candida demonstratedin microscopy ofmouth scraping?

[b]

Oral lesion ofunknown etiology

Further evaluation andtreatment as indicated

Follow up as needed

[e]

Diagnosisand/or pain

on swallowing

Presumedoral thrush

1. Clotrimazole vag. tab(used as lozenges), 1/2 tab t.i.d., 7-14 days

2. Clotrimazole oraltroches 10 mg3-5x1/day, 7-14days

3. Ketoconazole 200 mgb.i.d, 7-14 days (ifnot improved in 7days of Rx; usefluconazole 100 mgq.d., 7-14 days)

Presumedesophagealcandidiasis

[c]

1. Fluconazole 200 mgq.d. 14 –21 days

2. Ketoconazole 200mg b.i.d. for 14 –21days

[d]

Improved?

Endoscopy andbiopsy

[f]

Primary PCP prophylaxis recommended

yes

No

No

No

Yes

Yes

No!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

"


103

การวนจฉยและการรกษาอาการฝาขาวในปาก (Oral thrush)

คำอธบายผงภาพa. Oral candidiasis เปนโรคตดเชอทพบไดบอยทสด ประมาณหนงในสาม

ของผปวยทตดเชอเอชไอวจะเปนโรคในชวงใดชวงหนงของการเจบปวย

ลกษณะอาการแสดง• แบบ Pseudomembranous มฝาสขาว เชดออกไดงายโดยใชผากอซ• แบบ Hypertrophic plagues ตดแนนและเมอเชดใหหลดจะมเลอดออก• แบบ Atrophic หรอ cheilitis ซงพบไดบางอาการบางรายไมมอาการ บางรายกลนแลวเจบ (odynophagia) รสกวารสชาตอาหาร

เปลยนไป เจบคอ

b. ยนยนการวนจฉยโดยการตรวจดวยกลองจลทศนพบ pseudohyphaeและ/หรอ blastospores ของ Candida จากตวอยางทขดจากบรเวณรอยโรคหรอตดชนเนอ เตรยมโดยใช potassium hydroxide

c. Candidiasis ของหลอดอาหาร (esophageal candidiasis) อาจทำใหกลนลำบากหรอกลนแลวมอาการเจบ อยางไรกตาม ในรายทพบ plaques บนลนเพดานปาก ลามไปจนถงลำคอ อาจเปนอาการของ esophageal candidiasisแมว าจะไมม อาการกลนลำบากกตาม สาเหตอยางอ นของ esophagitisทพบไดบอยคอ การตดเชอ cytomegalovirus, herpes simplex virus และ apthousulcer อาจมบางทเปนอาการของโรคมะเรง (Kaposi�s sarcoma, lymphoma หรอcarcinoma) หรอม ulceration จากการสมผสเมดยาหรอสำลกกรดจากกระเพาะอาหารรอยโรค ทหลอดอาหารเหลาน แมจะมอาการเพยงเลกนอย หากไมไดรบการรกษาอาจทำใหอ ปนส ยการกนอาหารเปล ยนไป ทำใหภาวะทโภชนาการท เป นอยแลวมความ รนแรงขน


104

d. ควรงดใช ketoconazole ในผทมโรคตบอย หรอกำลงใชยา rifampicin โดยใหFluconazole 200 มก วนละครง เปนเวลา 14 - 21 วนแทน (ดรายละเอยด ในตารางท 10)

e. Oral thrush และ esophageal candidiasis อาจเปนซำไดบอย จงแนะนำใหตดตามดอาการและตรวจดชองปากเปนระยะๆ อาการ oral thrush และการตดเชอCandida ในบรเวณอนๆเปนการแสดงถงความเสยงสงในการเกดโรคตดเชอฉวยโอกาสจากเชอ Pneumocystis carinii ดงนน จงควรอยางยงทจะให primary prophylaxisสำหรบปองกน Pneumocystis carinii pneumonia รวมดวย

f. การพบ oral candidiasis และมอาการทางหลอดอาหารแลวใหการรกษาจดวาเปนการรกษาแบบ presumptive หากใหการรกษาอยางเพยงพอแลว อาการไมหายไป ควรทำ esophago-gastroscopy การตดชนเนอ esophageal mucosaมความสำคญในการวนจฉย tissue invasion ของเชอ Candida หรอชวยในการคนหาสาเหตอยางอน (ดในคำอธบาย c) กรณทม persisting tissue invasion โดยเชอCandida ควรให amphotericin B 0.3-0.5 มก/กก/วน เปนเวลา 10 วน


105

Fever, cough, shortness of breath*

Clinical evaluation, sputum smear/ culture, chest x-ray[a]

chest x-rayNo typicalinfiltrates

[b] [d]

Staphylococcalpneumonia

Improve in 7days

Continue Rx

chest x-rayPleuraleffusion

Thoraco-centesis,Biopsy

chest x-rayUpper lobecavitation,

miliaryinfiltrates. hilarLN enlargement

AFB+ AFB-

TB TB[e] [e]

Refer to thenext diagram

chest x-rayInfiltrates

·diffuse·interstitial·bilateral

PCP**

[c]

Improve in7 days

Continue Rx

Bacteria***

[d]

Improvein 7 days

Continue Rx

chest x-rayNormal

[g]

* ถามอาการหายใจลำบาก ใหคดถง PCP ** คนหาสาเหตอน เชน วณโรค การตดเชอรา ในกรณม extrapulmonary findings เชน hepatomegaly,

lymphadenopathy, skin lesions *** ในกรณทเปน lobar pneumonia ควรเพาะเชอหาแบคทเรยในเลอด

BAL,bronchoscopy

[f]

Rx Rx

Rx

Rx

RxYes Yes

NoNoNoYes

3.3.2 การวนจฉยและการรกษาโรคตดเชอของระบบทางเดนหายใจ

!

!!

!

! ! ! !

! ! ! !

!

!

!

!!

!

!

#

chest x-rayLobar

pneumonia

chest x-rayBilateral

nodular patchyinfiltrates,symptoms

suggestive ofhematogenous

infection


106

Pulmonary TB

Sputum smear (SS) +

Treatment category I *,**

Sputum smear month 2

SS+

Continue Rx


SS+

Failure Sputum smear month 6

Treatment category II*

Treatment category III*,**

Clinical monitoring month 1

Improve in 1 month

Continue Rx


Continue Rx

Bronchoscopy, BAL

• Culture formycobacteria andfurther investigationsas indicated

• Continuation of Rxdepends on cultureresult for NTM andTB

* Categories ในการรกษาเปนไปตามโครงการควบคมวณโรคของกระทรวงสาธารณสขและองคการอนามยโลก (ดในภาคผนวก)

** ควรให primary prophylaxis สำหรบ PCP (ดใน 3.2.1)

การรกษาวณโรคในผปวยรายใหม

No

No

No

No

Yes

YesYes

Yes

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!!


107

การวนจฉยและการรกษาโรคตดเชอของระบบทางเดนหายใจ

คำอธบายผงภาพa. การตรวจเสมหะเปนขนตอนทสำคญทสดในการคนหาเชอทเปนตนเหตของโรค ควรยอมเสมหะดวยส Gram และ AFB (ควรไดเสมหะอยางนอย2 ตวอยาง) และเพาะเชอหาแบคทเรย mycobacteria และเชอรา ควรเกบเสมหะเพมเตมเพอยอมดวย modified AFB (หาเชอ Nocardia, Rhodo-coccus equi) และ Wright stain (หา Histoplasma, Cryptococcus และP.marneffei) ถาเอกเรยปอดพบ pleural effusion ควรทำ pleuralaspiration เพอเพาะเชอและทำ pleural biopsy ดวย

b. ควรคดถงการตดเช อรา, Kaposi�s sarcoma, CMV pneumonitis,nocardiosis, rhodococcosis และ lymphoid interstitial pneumoniaและถาม อาการของ posterior nasal dripping กควรคนหา sinusitis

c. ควรใหยา cotrimoxazole (trimethoprim-sulfamethoxazole ในขนาดของTMP 15 มก./กก./วน) ทานหรอฉดเขาเสนเลอด แบงเปน 3� 4 doses ตอวนเชน ถาผปวยมนำหนก 45 กโลกรม ควรให TMP/SMZ (80/400 mg)ทานครงละ 3 เมด วนละ 3 ครง ถาผปวยไมสามารถทนตอยา cotrimoxazoleได (เชน มผนขน) ยาทใชเปนทางเลอก ไดแก1. Clindamycin 300 � 450 มก. ทานทก 6 ชวโมง หรอ clindamycin 600 มก.ฉดเขาเสนเลอด ทก 8 ชวโมง รวมกบทาน primaquin 15 � 30 มก./วน หรอ

2. Pentamidine isetionate 3-4 มก./กก. วนละครง ฉดเขาเสนเลอด3. ยา Dapsone 100 มก. ทานวนละครง รวมกบทาน trimethoprim 15 มก./กก./วน

- ควรพจารณาใหยา Prednisolone ในผปวยรายทมอาการรนแรงทม PaO2ตำกวา 70 มม.ปรอท หรอม (A-a) gradient มากกวา 35 มม.ปรอทขนาดทใชคอ 40 มก. วนละ 2 ครง เปนเวลา 5 วน ตามดวย 20 มก. วนละ2 ครง เปนเวลา 5 วน และ 20 มก. วนละครง อก 11 วน


108

- ควรประเมนอาการใน 4 วน ถาผปวยมอาการตอบสนองด กควร รกษาตอเนองเปนเวลา 21 วน- เนองจากโอกาสปวยซำมสง ผปวยจงควรได secondary prophylaxis ดวย

TMP-SMZ (ดในหวขอ 3.2)

d. การเลอกยาปฏชวนะ ขนกบผลการตรวจเสมหะและผลการทดสอบความไวของเชอ ตวอยางเชน การตดเชอ Rhodococcus equi ควรรกษาดวยerythromycin 2 กรม/วน รวมกบ rifampicin 600 มก/วน และอาจใชvancomycin หรอ ciprofloxacin รวมดวย

e. การรกษาระยะสน โดยเรมดวย intensive phase ดวยยารกษาวณโรค 4ชนดเปนเวลา 2 เดอน ตามดวยยา 2 ชนดอก 4 เดอน (ดเรองการรกษาวณโรคในภาคผนวก) การใช Directly observed therapy short-course(DOTS) ควรทำตามขอแนะนำของโครงการควบคมวณโรคของกระทรวงสาธารณสข Category ในการรกษาวณโรคมดงน

Treatment category I Pulmonary TB sputum smear positive, newTreatment category II Pulmonary TB sputum smear positive: relapse

treatment failure, and return after defaultTreatment category III Pulmonary TB sputum smear negative

extra pulmonary TB (less serere)Treatment catogory IV Chronic case (still sputum-positive after supervised re-treatment)

ในผปวยวณโรคทตดเชอเอชไอว ควรให primary PCP prophylaxisรวมดวย (ดในหวขอ 3.2.1)

f. การทำ Bronchoscopy จะมประโยชนในการคนหาการตดเช อและmalignancies สำหรบการวนจฉยโรคปอดบวมจากเชอ P. carinii อาจใชวธทำ bronchoalveolar lavage แทน transbronchial biopsy

g. การตรวจเอกซเรยปอดในผปวย PCP หรอวณโรค อาจไมพบความผดปกต


109

3.3.3 การวนจฉยและการรกษาโรคอจจาระรวงเรอรง

Chronic diarrhea*

History, physical examination, maintain hydration, correctelectrolyte imbalance, supplement feeding as tolerated

Stool fresh smear and concentration method, stained for AFB,modified AFB, stool culture for bacteria (if there are WBCs in

stool) and for TB ( if AFB is positive),C. difficile toxin assay (if available), modified trichrome stain

(if available)[a]

Any cause found?

• Empirical Rx with quinolones; norfloxacin (200) 2X2 for 7days. [c]

• If not improved, re-investigate as above and providemetronidazole (250 mg) 2 tab t.i.d. for 7 days.

[d]

Improved?

Barium enema, long GI, sigmoidoscopy, colonoscopy, upperGI endoscopy with biopsy [e]

Any cause found?

Empirical Rx with albendazole (200 mg) 2 tab t.i.d. (forMicrosporidia). Re-evaluate at 2 weeks. Continue up to 4

weeks in case of improvement. If not, re-evaluate andconsider antimotility drugs.

[f]

Specific Rx[b]

Complete Rx

Specific Rx[b]

*Liquid stool(>3/d) for 14 days or more

Yes

Yes

Yes

No

No

No

#

#

!

!

!

!

!

#

!

!

!


110

การวนจฉยและการรกษาโรคอจจาระรวงเรอรง

คำอธบายผงภาพa. การตรวจหา parasites ในอจจาระจะไดผลดหากมการตรวจซำหลายครงและใช concentration techniques การปายอจจาระตรวจยอมดวย modified AFB(เพอหาเชอ cryptosporidium หรอ isospora ) และวธ AFB กบ modifiedtrichrome (สำหรบ microsporidium) เปนสงจำเปนสำหรบในประเทศไทยการเพาะเชอจากอจจาระจะเปนประโยชนสำหรบการวนจฉย salmonellosis,shigellosis และ campylobacteriosis การเพาะเชอจากอจจาระเพอหาmycobacteria ควรทำในกรณทการตรวจทางกลองจลทรรศนดวยการยอมAFB ใหผลบวก และควรเพาะเชอจากเลอดรวมดวย ถาผปวยมอาการไขหรอseptic โรคตดเชอ Salmonellosis, shigellosis และ invasiveMycobacterium avium complex หรอวณโรคในผปวยตดเชอเอชไอวมกมbacteremia รวมดวยบอยๆ

- ควรพจารณาตรวจหา Clostridium difficile toxin ในผปวยทมประวตใชbroad-spectrum antibiotics

b. ดรายละเอยดวธการรกษาในตารางท 12กรณพบ numerous AFB ใน stool smear ควรนกถงว ณโรค(ดวธการรกษาในภาคผนวก)

c. กรณทตรวจไมพบเชอ แตพบ white blood cells ในการตรวจทางกลอง-จลทรรศนควรใหการรกษาดวยยากลม quinolone

d. ขอบงชในการตรวจแตละชนดขนอยกบลกษณะของอจจาระและผลการตรวจชนสตร อาจเรมการรกษาไปกอนดวยยา metronidazole เพราะอาจตรวจหาเชอบางชนดไมเจอ เชน Giardia lambia และ E. histolytica


111

แมวาจะทำการตรวจหลายครงกตาม และยา metronidazole กยงใชไดผลกบโรคอจจาระรวงจากเชอ C. difficile

e. การตรวจเหลานอาจชวยในการวนจฉย cytomegalovirus colitis, TB, MAC,histoplasmosis, cryptococcosis, Kaposi�s sarcoma, และ lymphomaอาการผดปกตทไมเกยวของกบการตดเชอเอชไอว เชนอาจเปน colorectalcarcinoma และ inflammatory bowel disease และการตดสนใจในการรกษาโรคแตละชนดดงกลาว ขนอยกบลกษณะและความพรอมของแตละแหง

f. ถาการตรวจตางๆไมสามารถคนพบเชอทเปนสาเหตของโรคอจจาระรวงอาจ พจารณาใหยา antimotility drugs ตวอยางยา antimotility ไดแกloperamide เรมดวยขนาด 4 มก. และตามดวย 2 มก. ในอก 4 - 12 ชวโมง(สงสด 16 มก/วน) หรอให diphenoxylate 5 มก. วนละ 4 เวลา(ข นกบอาการของผ ป วย) ไมควรใหยา antimotil i ty แกผ ป วยทมอจจาระปนเลอด เพราะอาจเสยงตอการทำใหเกด toxic megacolon.


112

3.3.4. การวนจฉยและการรกษาอาการตอมนำเหลองโต

1. Chest X-ray 2. Lymph node aspiration for AFB,

modified AFB, Gram andWright stain

Findings either diagnostic orsuggestive of tuberculous or fungal

or bacterial infection?

Lymph node Treat as biopsy indicated [d] [c]

Treat as indicated [c]

Lymphadenopathy

Any of the following present?1. Fever2. Weight loss3. Asymmetrical lymph nodes

enlargement4. Matted nodes5. Fluctuant nodes6. Tender nodes7. Extranodal foci e.g. skin lesions

[a ]

Persistent generalizedlymphadenopathy (PGL)

[ b ]

Yes

YesNo No

!

! !

!

!

#

!


113

การวนจฉยและการรกษาอาการตอมนำเหลองโต

คำอธบายผงภาพa. ภาวะตอมนำเหลองโตในผปวยทตดเชอเอชไอวในระยะทแสดงอาการมกเกดจากโรคตดเชอหรอ malignancy บางชนด1. โรคตดเชอ • แบคทเรย (วณโรค, nocardiosis) • เชอรา (cryptococcosis, penicilliosis, histoplasmosis)2. Malignancies (ไดแก lymphoma, Kaposi�s sarcoma, not necessarily

associated with cutaneous Kaposi�s sarcoma)

- กรณทผ ปวยไมมอาการ อาจไมตองตรวจหาสาเหตหรอใหการรกษาแตอยางใด แตถาเรมมอาการ หรอขนาดโตขนอยางรวดเรว หรอมขนาดไมสมดลทงซาย-ขวา และมอาการอนประกอบ กควรสงตอเพอตดชนเนอตรวจชนสตร และกรณทผปวยไดรบการรกษาเบองตน (empirical treatment)แลวอาการไมดขน กควรสงตรวจชนเนอเชนกน

b. ภาวะ Persistent generalized lymphadenopathy (PGL) เปนอาการทพบบอยในผตดเช อเอชไอวท ไมมอาการ และมกจะมสาเหตจากการตดเชอเอชไอวเทานน โดยมลกษณะดงน1. เกดขนกบตอมนำเหลองมากกวา 3 กลม2. มตอมนำเหลองอยางนอย 2 ตอมทมขนาดเสนผาศนยกลางเกน 1เซนตเมตรในแตละกลม

3. มอาการโตนานเกน 1 เดอน4. ไมพบการตดเชอใดๆทเปนสาเหตใหเกดตอมนำเหลองโต


114

c. วณโรค ดวธรกษาในภาคผนวกCryptococcosis: ควรเจาะนำไขสนหลง ถาพบเชอ Cryptococcusneoformans กใหการรกษาแบบ cryptococcal meningitis แตถาไมพบเชออาจลองใหการรกษาดวย fluconazole 400 มก กนวนละครง นาน 10 - 12สปดาห จากนนให maintenance therapy ดวย fluconazole 200 มกวนละครง หรอรกษาแบบ cryptococcal meningitis ในรายทเปนรนแรง(ดวธการรกษาในตารางท 12)Histoplasmosis หรอ Penicilliosis: (ดวธการรกษาในตารางท 12)ตองกนยาตอเนองไปตลอดชวตNocardiosis: (ดวธการรกษาในตารางท 12)

d. การตรวจชนเนอจะเปนประโยชนในการแยกโรค lymphoma, Kaposi�ssarcoma และ infiltrative fungal หรอ mycobacterial disease.กอนสงตรวจทาง pathology ควรทำ lymph node imprints แลวยอมดวยAFB, Wright หรอ Gram stain และเพาะเชอ


115

3.3.5 การวนจฉยและการรกษาไขเรอรง

Fever without focal symptoms/signs [a]

CBC, UA, LFTMalaria smear [b]Chest X-ray [c]Blood culture [d]

Cryptococcal Ag [e]Stool AFB

Empiric Rx withquinolones for 7 days

[f]

Improved?

1. CSF2. Skin scraping3. LN biopsy4. Bone marrow aspiration5. Liver biopsy

[g]

Any cause(s)identified?

Hemo c/s for mycobacteria,observe and re-evaluate

Any cause(s)identified?

Treat as inAnnex 3

Treat asindicated

Treat withTMP-SMZ

Treat withantifungals

Chemotherapyas indicated

Treat asindicated

Continue Rxfor

salmonella2-3 wks

Tuberculosis

Bacterialinfection

PCP

Fungalinfection

Lymphoma

Other

Yes

Yes

No

No

Yes

No

!

!

#

#

#

#

#

#

!

! !

#

#

#

!


116

การวนจฉยและการรกษาไขเรอรง

คำอธบายผงภาพa. คำนยาม อาการไขหมายถงมอณหภมรางกายตงแต 38 องศาเซลเซยสขนไป และอาการไขเรอรงหมายถงมไขเกน 14 วน

b. ควรทำ blood smear เพอตรวจหาเชอมาลาเรยในทองททเปนแหลงโรคนหรอผปวยมประวตเดนทางไปยงทองทดงกลาว วธการรกษาใหทำตามคำแนะนำของโครงการควบคมโรคไขมาลาเรย กรมควบคมโรค

c. ถาผลการตรวจเอกซเรยปอดพบ pleural effusion ควรทำ pleural aspirationเพอเพาะเชอหรอทำ biopsy เพอเพาะเชอหรอตรวจทาง histology และดำเนนการตามขอ 3.3.2

d. ควรทำการเพาะเชอจากเลอดเพอตรวจหาการตดเชอแบคทเรย เชอรา หรอmycobacterium

e. การตรวจพบ cryptococcal antigen แสดงวามการตดเชอ cryptococcusควรทำการเจาะนำไขสนหลง และถาตรวจพบกใหการรกษา และควรทำการเพาะเชอจากเลอดและนำไขสนหลงรวมดวย

f. โรค salmonella bacteremia เปนโรคทพบไดบอยในผตดเชอเอชไอวควรเรมใหการรกษาแบบ empirical treatment ในขณะรอผลการเพาะเชอยาทใชคอ ofloxacin หรอ ciprofloxacin

g. การศกษา bone marrow อาจชวยใหตรวจพบเชอบางชนด เชน P. marneffeiหรอ H. capsulatum โดยเฉพาะอยางยงในรายทม cytopenia ควรทำ liverbiopsy ในรายทม hepatomegaly หรอมระดบของ alkaline phosphatase สง


117

การตรวจนำไขสนหลงอาจพบการตดเชอ cryptococcus โดยไมมอาการในผปวยทมรอยโรคทผวหนงควรทำการขดบรเวณรอยโรคทเกดขนใหมๆทผวหนง ซงอาจชวยให ตรวจพบ pathogenic yeast.


118

3.3.6. การวนจฉยและรกษาความผดปกตของระบบประสาทและอาการปวดศรษะ

Unexplained Headache

Neurologic evaluation[b]

Any focal signs?

CSF examination include India ink preparation [f]

Any cause identified?

Supportive treatment andre-evaluate

[g]

Yes Computed tomographyif available [c]

Empirical treatment fortoxoplasmosis

[e]

Treat as indicated

Computed tomographyof head [d]

Intracranial mass?

Treat astoxoplasmosis

[e]

Consider referal if noresponse

within 2 weeks of Rx.Yes

Yes

No

No

No

No Yes

!

!

!

!

!

!

!

!

%

#

##

!


119

การวนจฉยและรกษาความผดปกตของระบบประสาทและอาการปวดศรษะคำอธบายผงภาพ

a. อาการปวดศรษะ หมายถงอาการปวดทเปนเรอรง รนแรง และปวดเพมมากขนเรอย ๆ หรอเมอกนยาแกปวดแลว อาการไมดขน

b. การทำ neurologic evaluation รวมถง 1. การเปลยนแปลงในสภาวะทางจต เชน หลงลม กระวนกระวาย ไมมสมาธ บคลกเปลยนไป งนงง ความจำเสอม และ dementia. 2. มอาการผดปกตเฉพาะทของระบบประสาท เชน paresis, cranial nerve palsy, movement disorders, ataxia และ aphasia. 3. ชก ทงแบบเปนทงตว หรอเฉพาะบางสวนของรางกาย 4. มอาการของเยอหมสมองอกเสบ หรอความดนในโพรงกระโหลกสงขน

c. ควรชะลอการตรวจนำไขสนหลงจนกวาจะตรวจใหม นใจวาไมมกอนในสมอง ดงนน หากม neurologic focal signs กควรทำ computerizedtomo-graphy (CT) ของสมองกอนเจาะหลง การตรวจ CT จะชวยในการวนจฉย ไดดกวาการตรวจนำไขสนหลงเพยงอยางเดยว

d. การม focal signs รวมกบการตรวจพบ multiple enhancing lesions จากCT scan แสดงวาเปน toxoplasmosis ถาสามารถตรวจ magneticresonance imaging (MRI) ได กจะใหผลดกวา CT โดยเฉพาะเมอผลการตรวจดวย CT เปนปกตหรอม single enhancing or non - enhancinglesion. การแยกโรคทม single enhancing or non-enhancing lesionsประกอบดวย lymphoma, tuberculoma, fungal abscess หรออาจเปนKaposi�s sarcoma ทง CT และ MRI ลวนมประโยชนในการประเมนผลการรกษา

e. โรคมกตอบสนองตอการรกษาไดอยางรวดเรว จงสามารถใชผลการรกษามายนยนการวนจฉยได (ดแนวทางการรกษาในตารางท 12) หากผลการรกษาไมด กไมนาจะเปน toxoplasmosis การตรวจไมพบ serum IgGantibodies ตอ Toxoplasma gondii กแสดงวาโอกาสจะเปน toxoplasmosisนอย


120

f. การตรวจนำไขสนหลงควรประกอบดวย การนบจำนวนเซลล การวดระดบโปรตนและนำตาล การตรวจดวยวธ india ink preparation การตรวจcryptococcal antigen, VDRL, AFB staining และการเพาะเช อmycobacterium และ เชอราถาสามารถทำได

g. กรณไมพบเชอ ควรประเมนใหมภายใน 3-5 วน ถาอาการไมดขน ควรทำCT scan

h. การรกษา Pyogenic meningitis ใชแนวทางเดยวกบการรกษาผปวยทไมตดเชอเอชไอว

- การรกษา cryptococcosis ดแนวทางตามตารางท 12- การรกษา Neurosyphilis ใช benzylpenicillin 12-24 ลานยนต ฉดเขาเสนเลอด แบงใหทก 4 ชวโมงนาน 14 วน

- การรกษา Tuberculous meningitis ใชแนวทางตาม Annex

3.3.7 การวนจฉยและรกษา CMV retinitisa. โรคนมกเกดในผตดเชอ HIV ทมภาวะภมคมกนตำมาก คอ CD4 count โดยทวไปมกตำกวา 50 /มม3 ผปวยจะมาพบแพทยดวยอาการตามวขางเดยวหรอทง 2 ขาง

b. การวนจฉยโรคทำไดโดยการตรวจ fundus พบการอกเสบของจอตา รวมกบexudates และ hemorrhages

c. การรกษา CMV retinitis ดวยยาจำเพาะเทาทมในปจจบน มกไมสามารถทำใหภาวะตามวกลบคนส สภาพปกตได แตอาจปองกนการลกลามของโรคได

d. เนองจากยาทใชในการรกษามราคาแพงมาก หาไดยาก และไดผลไมคอยดนก จงควรพจารณาใชเฉพาะเมอผปวยมโอกาสไดรบการรกษาดวยยาตานไวรส HIV อยางเตมทเทานน

e. การรกษาดวยยาตานไวรส HIV ทมประสทธภาพสงอยางเตมท อาจสามารถหยดการลกลามของโรคได รวมทงอาจปองกนการกลบเปนซำไดดวย


121

ตารางท

12 การรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสชนดตางๆ

โรคตดเชอฉวยโอกาส

ยาเลอกใชอนดบแรก

ยาอนๆทอาจใชแทนได


Fung

al inf

ectio

ns

Pneu

mocy

stis c

arinii

• Trim

ethop

rim 15

mg/k

g/day

+• T

rimeth

oprim

15 m

g/kg/d

ay po

+ผปวยทมอาการรนแรง

(PO 2

pneu

monia

su

lfame

thoxa

zole

75 m

g/kg/d

ay

daps

one 1

00 m

g po/d

ay x

21 วน

<70m

m Hg

หรอ

A-a

gradie

nt

po หรอ

IV x

21 วน

แบงใหวนละ

• Pen

tamidi

ne 4

mg/kg

/day I

V>3

5 mm

Hg) ควรไดรบ

3-4

ครง

x 2

1 วน

pred

nison

e 40 m

g po b

id x

• Clin

damy

cin 60

0 mg I

V q8

h หรอ

5 วน,

ตอดวย

40 m

g qd x

5

300 -

450 m

g po q

6h +

prim

aquin

e วน

, และ

20 m

g/day

x 11

วน

30

mg

base

po/d

ay x

21 วน

Cand

ida O

roph

aryng

eal

• Clot

rimaz

ole or

al tro

ches

• Fluc

onaz

ole 10

0 mg p

o qd

ระยะเวลาในการรกษาประมาณ

(Thru

sh)

10

mg หรอชนด

vagin

al tab

let• A

mpho

tericin

B 0.

3-0.5

mg/kg

/10

-14 วน

อมวนละ

5 ครง

da

y IV

หลกเลยง k

etoco

nazo

le• N

ystat

in 50

0,000

units

อมวนละ

• Itra

cona

zole

100

mg/da

yถาเปนโรคตบหรอใช

5 ครง

rifamp

icin อย


122

ตารางท


(ตอ)





Cand

ida va

ginitis

• Intr

avag

inal m

icona

zole

• Keto

cona

zole

200 m

g/d po

x

supp

osito

ry 20

0 mg x

3 วน

5-7

วน หรอ

200 m

g po b

id x 3

วน หรอ c

ream

(2%) x

7 วน

• Clot

rimaz

ole cr

eam

(1%) x

7-14

วน

หรอชนดเมดกน

100 m

g qd

x 7

วน หรอ

100 m

g Bid

x 3 วน

หรอ 5

00 m

g ครงเดยว

• Fluc

onaz

ole 15

0 mg p

o ครงเดยว

Cand

ida es

opha

gitis

• Fluc

onaz

ole 20

0-400

mg/d

po x

• Keto

cona

zole

200-4

00 m

g po b

id x

2-3

สปดาห

2-3

สปดาห

• Itra

cona

zole

200

mg/da

y

2-3 สปดาห

• Amp

hoter

icin B

0.3-

0.6 m

g/kg/d

ay

IV x 1

0-14 วน


123

ตารางท


(ตอ)





Cryp

tococ

cal m

ening

itis• A

mpho

tericin

B 0

.7-1.0

mg/k

g/• I

traco

nazo

le 20

0 mg p

o bid แทน

da

y IV

14 วน

ตอดวย

flu

cona

zole

flu

cona

zole

400 m

g/day

x

8-10 สปดาห

Cryp

tococ

cosis

with

out

• Fluc

onaz

ole 20

0 mg p

o bid

x• I

traco

nazo

le 20

0 mg p

o bid

xผปวยทกรายทเปน

crypto

-me

ningit

is (pu

lmon

ary,

6-1

0 สปดาห

6-1

0 สปดาห

cocc

osis ควรตรวจนำไขสนหลง

disse

mina

ted or

เพอตรวจหาวาเปน

antig

enem

ia)me

ningit

is รวมดวยหรอไม

Histo

plasm

osis

• Amp

hoter

icin B

0.7-

1.0 m

g/kg/

• Flu

cona

zole

800 m

g/day

อาจเรม

Itraco

nazo

le ตงแตตน

Disse

mina

ted

day I

V 14

วน ตอดวย

ในกรณโรคไมรนแรง

Itra

cona

zole

200 m

g po b

id

x 8-10

สปดาห


124

ตารางท


(ตอ)





Penic

illium

marn

effei

• Amp

hoter

icin B

0.7-1

.0 mg

/kg/

อาจเรม

Itraco

nazo

le ตงแตตน

(Penic

illios

is)

day I

V 14

วน ตอดวย

ในกรณโรคไมรนแรง

Itra

cona

zole

200 m

g po b

id

x 8-10

สปดาห

Paras

itic in

fectio

ns

Toxo

plasm

osis

• Pyri

metha

mine

100-2

00mg

• กรณแพ su

lfa ใหใช cl

indam

ycin

loa

ding d

ose ตอดวย

50-10

0mg/

90

0-120

0mg I

V q6

h หรอ

da

y po +

folin

ic ac

id 10

mg/da

y

300-4

50mg

po q6

h แทน

po

+ su

lfadia

zine 1

-2gm

po qi

d

sulfa

diazin

e อยางนอย

6 สปดาห

Giard

iasis

• Metr

onida

zole

500m

g po t

id x

7 วน

Entam

eba h

istoly

tica

• Metr

onida

zole

500m

g po t

id x

7 วน


125

ตารางท


(ตอ)





Isosp

ora be

lli• C

otrim

oxaz

ole 96

0 mg 1

tab p

o

Py

rimeth

amire

50-75

mg/d

ay P

o Q

ID x1

0วนt

hen

960m

g BID

X3

wks

folin

ic ac

id 5-1

0 mg

/day/m

onth

Micro

spori

diasis

• Albe

ndaz

ole 4

00-80

0 mg

Po

BID >

3 wk

s

Cryp

tospo

ridios

is• F

luid a

nd el

ectro

lytes

อาจใช

Antid

iarrhe

al dru

gs

เพอลดอาการ

Myco

bacte

rial in

fectio

ns

Myco

bacte

rium

avium

• Clar

ithrom

ycin

500 m

g po b

id +

• A

zithro

mycin

500 m

g/day

แทน

comp

lex

etham

butol

15

mg/kg

/day

Cla

rithrom

ycin

ตลอดชวต


126

ตารางท


(ตอ)





Bacte

rial in

fectio

nsSa

lmon

ellos

is an

d•

Norflo

xacin

400 m

g po b

idในกรณทเปน

Salm

onell

ash

igello

sis นาน

7 วน ในผปวยทมอาการ

bacte

remia ใหใช

Oflo

xacin

200 m

g อจจาระรวง

po bi

d หรอ

Cipr

oflox

axin

500m

gpo

bid อยางนอย

2 สปดาห บางราย

อาจตองใหนานกวาน

ขนกบผปวยเปนราย

ๆไป

Rhod

ococ

cosis

• Er

ythro

mycin

2g/da

y +ควรตรวจหาความไวของเชอ

rifa

mpici

n 600

mg/da

yตอยารวมดวย

Noca

rdios

is•

Cotrim

oxaz

ole (4

80mg

) 3 ta

b

bid x

6 เดอน

Viral

infec

tions

CMV

retini

tis•

Ganc

iclovir

5mg/k

g IV

q12h

x•

Ganc

iclovir

2000

ug in

travit

reous

10

-14 วน

การดแลรกษาโรคตดเชอเอชไอวและโรคเอดสในผใหญ

127

3.4 อาการแสดงทางผวหนงในผตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดส

อาการแสดงทางผวหนงเปนสงทพบไดบอยมากในผท ตดเชอเอชไอวโดยอาจเปนอาการแรกทนำผปวยมาพบแพทยและทำใหทราบวาตนเองตดเชอเอชไอวสวนใหญอาการเหลาน มกทำใหเกดความทกขทรมานแกผ ปวยไมมากกนอยทงทางรางกายอนเน องมาจากความคนหรอเจบปวด และทางจตใจเน องจากมองเหนไดงายทำใหอาจเปนท ร งเกยจของคนในสงคม ความร ของบคลากรทางการแพทย ในการใหการวนจฉยและรกษาอาการแสดงทางผวหนงทพบบอยๆในผตดเชอ จะสามารถชวยบรรเทาอาการทกขทรมานของผปวยไดไมยาก นอกจากนอาการแสดงทางผวหนงหลายชนดยงสามารถเปนสญญาณบงบอกถงภาวะภมคมกนของรางกายในขณะนนของผปวยไดดวย

คมอนจะชวยในการวนจฉยแยกโรคเมอพบอาการแสดงทางผวหนงในผตดเชอ โดยจะแบงเปนหวขอดงน

3.4.1 โรคทมอาการแสดงสวนใหญบนใบหนา3.4.1.1 Eosinophilic folliculitis เปนการอกเสบของตมขน ซงเชอวาเปนปฏกรยาตอสารบางอยาง เชนนำมนบรเวณตมขน ตวไร หรอเชอแบคทเรยบางชนด มกพบเมอ CD4 ตำกวา 100cells/mm3

ลกษณะเดน เปนตมบวมแดง คนมาก อยกระจายกน โดยเฉพาะบรเวณใบหนาและอาจกระจายไปถงบรเวณคอ หนาอกสวนบน หลงสวนบนและตนแขนได บางครงอาจเหนตมหนองเลกๆ อยตรงกลางของตมแดงอกทหนง

การวนจฉย หากสะกดตมหนองไปยอม Wright stain จะพบเมดเลอดขาวeosinophils เปนจำนวนมาก และไมพบเชอใดๆ


128

การรกษา ไมมการรกษาทเฉพาะเจาะจง รอยโรคจะดขนหากภมคมกนของรางกายดขน การรกษาทสามารถใชไดคอ topical steroid เชน0.02 % triamcinolone cream, prednicarbate ทาเฉพาะบรเวณตมคนวนละ 2 ครง, mometasone ทาวนละ 1 ครง รวมกบการใหsedating antihistamine เชน Atarax (10, 25 mg), Doxepin(25 mg) ทก 6 ชวโมง ถาคน และกอนนอนการรกษาอนๆ ทอาจใชได คอ Metronidazole (250 mg) วนละ 3 ครง เปนเวลา 3-4 สปดาห Itraconazole (100 mg) 1-2 capsules วนละ 2 ครง เปนเวลา 2-4 สปดาห

Isotretinoin (10-20mg) วนละ 1-2 เมด ตองอยในการดแลของแพทยผวหนง

1% gammabenzene hexachlorideทาเฉพาะ บรเวณทมตมวนละ 1 ครง ประมาณ 2-4 สปดาห

Prednisolone 60 mg สปดาหละ 1 ครง Phototherapy

3.4.1.2 Seborrheic dermatitisเปนการอกเสบของผวหนงบรเวณทมตอมไขมนปรมาณมาก

ลกษณะเดน เปนปนแดง ทมขยหรอสะเกดลกษณะเปนแผนมนๆ สเหลองรวมดวย อยบรเวณกลางใบหนา เชน หวคว รองขางจมก แกมบรเวณขางจมก อาจพบบรเวณเปลอกตา ใบห หนงศรษะ รวมถงหนาอกได อาจมอาการคนหรอไมกได โรคนจะกำเรบ เมอผปวยพกผอนไมเพยงพอ เครยด หรอโดนแดดมากกวาปกต

การรกษา topical steroid เช น 0.02 % triamcinolone cream,prednicarbate, 1% hydrocortisone cream ทาเฉพาะบรเวณผนวนละ 2 ครงถาเปนบนหนงศรษะใช 0.1% triamcinolone lotion รวมกบการใชketoconazole shampoo, selenium sulfide shampoo, zincpyrithyone shampooKetoconazole cream ทาเฉพาะบรเวณผนวนละ 2 ครง

--

-

-

--


129

3.4.1.3 Pityrosporum folliculitis เปนการตดเชอยสต pityrosporum ovale บรเวณตมขนลกษณะเดน เปนต มหนองขนาดเลก คน อย กระจายกนบรเวณใบหนา

อาจพบทบรเวณหนาอก หรอ หลงสวนบนไดดวยการวนจฉย สะกดตมหนองยอม Wright stain จะพบเชอยสตการรกษา Ketoconazole cream ทาวนละ 2 ครง หรอ ketoconazole (200

mg) วนละ 1 เมด นาน 7-14 วน อาจรวมกบการใช ketoconazoleshampoo

3.4.1.4 Chronic Actinic Dermatitis (CAD) เปนการอกเสบของผวหนง เนองมาจากการแพแสงแดดลกษณะเดน เปนปนแดงหนา คน อาจมสะเกดดวย บรเวณใบหนาทรบแสงแดด

ไดแก โหนกหนาผาก ดงจมก โหนกแกม รวมถงบรเวณใบหสวนบน (ไมมผนหลงใบห) หนาอกสวนบน (รปตว V) หลงมอหรอดานนอกของแขนสวนลาง

การรกษา ตองหลกเลยงแสงแดดอยางจรงจงโดยการใชยากนแดดอยางสมำเสมอ สวมใสเสอผาทปกปด ใชหมวกและรมเปนประจำรวมกบการใช topical steroid ทาบรเวณผน และการใช

antihistamine3.4.1.5 Impetigo เปนการตดเชอแบคทเรยของผวหนง โดยเฉพาะบรเวณรอบรจมกและปากสามารถตดตอโดยการสมผสไปยงผวหนงสวนอนของรางกาย รวมถงสามารถตดตอไปยงผอนไดงายโดยการสมผสลกษณะเดน เปนวงแดงขนาดเลกทมสะเกดนำเหลองสคลายนำผง (honey-

crust) ปกคลมอย มกอยรอบบรเวณรจมก หรอ รอบปากบางครงสามารถพบทบรเวณอนของรางกาย เชน ตามแขน ขา ไดดวย

การรกษา หลกเลยงการแกะเกา เพอปองกนการตดเชอไปสบรเวณอนใน รางกาย

ยาปฏชวนะ เชน dicloxacillin, cloxacillin, first-generation


130

cephalosporin เปนเวลา14 วน อาจรวมกบการให rifampicin450-600 mg ตอวน เปนเวลา 5-10 วน หรอ ใช topical mupirocinoinment ปายในรจมกวนละครง เปนเวลา 7-14 วน เพอชวยลดการเกดโรคซำ

3.4.1.6 Molluscum contagiosum หรอหดขาวสกเปนการตดเชอ poxvirus ของผวหนง มกพบเมอ CD4 ตำกวา 100 cells/

mm3

ลกษณะเดน เปนตมแขงสขาว หรอสผวหนง ขนาด 2-5 ม.ม. มรอยบมตรงกลาง ขนไดทวบรเวณใบหนา รวมถงขอบเปลอกตา สามารถตดตอไปยงบรเวณอนๆ ไดหากมรอยแผล การโกนหนวดในผปวยชาย จะทำใหตมกระจายไปตามแนวหนวดเคราไดเรวมากในผทมภมคมกนตำ อาจพบเปนตมแขงขนาดใหญมากกวา 1ซม.ได นอกจากบรเวณใบหนาแลว สามารถพบไดบอยทบรเวณอวยวะเพศ และอาจพบบรเวณ ขาหนบ กน รกแร ลำตวและแขนขา ได

การวนจฉย สะกดบรเวณกลางตมยอม Giemsa stain จะพบ molluscum bodiesการรกษา สามารถกำจดต มออกโดยวธ curettage, electrocautery,

cryosurgery, topical retinoic acid, 5% imiquimod creamแตมกมการกลบเปนซำไดเสมอ หากภมคมกนยงตำอยตองแนะนำใหผปวยหยดการโกนหนวดเคราเพอปองกนการแพรกระจายของตม โดยอาจใชวธตดเลมแทน

3.4.2 โรคทมอาการแสดงสวนใหญบนแขนขา3.4.2.1 Pruritic Papular Eruption (PPE) เปนการอกเสบของผวหนงและ/หรอตมขน โดยไมทราบสาเหตทแทจรงเชอวาอาจเกยวของกบการสมผสกบแมลง ผปวยมากกวา 90% จะม CD4 ตำกวา200 cells/mm3 จงเป นอาการท บ งช ว า ผ ป วยควรไดร บยาปองกนการตดเชอแทรกซอน รวมถงยาตานไวรส


131

ลกษณะเดน เปนตมแดงนน คนมาก คลายยงกด อยกระจายกนบรเวณปลายแขน ปลายขา หลงมอ หลงเทา อาจพบกระจายบรเวณหลงส วนลางและกนไดด วย จะพบรอยแกะเการ วมดวยและอาจมการตดเชอแบคทเรยซำเตมทำใหมลกษณะของตมหนองสะเกดนำเหลอง หรอฝ ในบางบรเวณ

การรกษา moderate to high potency topical steroid cream ทาเฉพาะบรเวณตมคนวนละ 2 ครง รวมกบการใช sedating antihistamine(ดการรกษา eosinophilic folliculitis)หากมการตดเช อแบคทเร ยซำเต ม ใหร กษาการตดเช อแบคทเรยไปพรอมกนดวย (ด 3.4.1.5)

3.4.2.2 Bacterial folliculitis เปนการตดเชอแบคทเรยบรเวณตมขน มกเปนเชอ Staphylococcus aureusลกษณะเดน เปนตมหนอง อาจคนหรอไมกได บรเวณผวหนงทมขน เชน แขน ขา อวยวะเพศ รกแร หนงศรษะการวนจฉย สะกดตมหนองยอม Gram�s stain จะพบเชอแบคทเรยการรกษา ยาปฏชวนะ เชน dicloxacillin, cloxacillin, first-generation

cephalosporin เปนเวลา14 วนอาจรวมกบการให rifampicin450-600 mg ตอวน เปนเวลา 5-10 วน หรอ ใช topicalmupirocin oinment ปายในรจมกวนละครงเปนเวลา 7 วน เพอชวยลดการเกดโรคซำ

3.4.3 โรคทมอาการแสดงสวนใหญทวตว3.4.3.1 Drug eruption หรอ การแพยา เปนปฏกรยาการแพของรางกายตอยาท ไดรบเขาส ร างกาย ซงพบบอยกวาคนปกตถง 10 เทา ยาทมกเปนสาเหตในผตดเชอ ไดแก trimethoprim-sulfamethoxazole, penicillin, anti-TB drugs โดยเฉพาะ INH และ rifampicin,nevirapine, anti-epileptic drugs, fluconazole โดยทวไปมกเกดอาการในชวง2-4 สปดาหหลงไดร บยา หากเปนการไดร บยาคร งแรก แตถาหากเคยได


132

รบยาชนดนนมาแลว สามารถเกดไดทนทภายหลงไดรบยาอก สามารถมอาการแสดงไดหลายรปแบบ ไดแก

Maculopapular rash เปนชนดทพบไดบอยทสดลกษณะเดน ผนลกษณะเปนปนแดง (macule) รวมกบลกษณะ

ตมแดงเลกๆ (papule) คลายผด อาจคนหรอไมกไดสามารถกระจายไดทวตว

Stevens-Johnson Syndrome เปนชนดทพบไดไมบอย แตมความรนแรงลกษณะเดน มกเร มมอาการเจบแสบบรเวณเยอบตา หรอเย อบ

ในปาก และรมฝปากนำมากอนประมาณ 1-2 วนแลวเร มมป นแดงท คอยๆ มสคลำข นเปนแดงเขมหรอมวงโดยเฉพาะตรงกลางปน อาจเหนเปนตมนำซงอาจแตกไปแลวบรเวณตรงกลางปนดวย มกมอาการเจบผวหนงรวมดวย ผนสามารถกระจายไดท วตวรวมถงฝามอฝาเทา และเยอบบรเวณอวยวะเพศ

Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) เปนชนดทมความรนแรงมากกวาStevens-Johnson Syndrome แตพบไดนอยกวาลกษณะเดน มอาการคลาย Stevens-Johnson Syndrome

แตมอาการผวหนงลอกเปนแผลบรเวณกวางชดเจนกวาทำใหมโอกาสเส ยงตอการตดเช อแบคทเรยซำเตมและการสญเสยนำและเกลอแรไปทางแผล

Exfoliative dermatitis สามารถเกดจากสาเหตอนนอกเหนอไปจากการแพยาดวย (ดหวขอ 3.4.3.2)Fixed Drug Eruption เปนการแพยาเฉพาะท ไมมอาการทางระบบ

อนรวมดวยลกษณะเดน เปนวงกลมแดง ขอบเขตชดเจนมาก อาจมลกษณะบวม

หรอมตมนำเกดในบรเวณวงกลมนนไดดวย มอาการคนหรอเจบ มกเกดบรเวณรอบปาก อวยวะเพศ นว เมอหายแลวจะเหลอเปนวงกลมสนำตาล หรอ ดำทบรเวณนน


133

หากไดรบยาเดมอก จะเกดซำๆ ทบรเวณเดมไดอกทำใหสยงคลำขน

Hypersensitivity syndrome เปนการแพยาทมอาการทางผวหนงรวมกบอาการของระบบอนๆ หลายระบบ ในผตดเชอ ทไดรบยา Abacavirสามารถเกด hypersensitivity syndrome ไดประมาณ 3-5%ลกษณะเดน อาการแสดงทางผวหนงอาจเปนแบบใดกได ตงแต

maculopapular rash ไปจนถง TENการรกษา หากเปนแค Maculopapular rash โดยไมมอาการทาง

ระบบอน เชน ไข ตอมนำเหลองโต คลนไสอาเจยนปวดเมอยตว ไอแหงๆ จนถงเหนอยหอบ การทำงานของตบหรอไตผดปกต และยาทสงสยเปนยาทจำเปนตองใช สามารถทจะรกษาอาการแพยา ไปพรอมๆ กนโดยไมตองหยดยาได โดยอาจใช topical corticosteroidรวมกบ antihistamine หากเปน Stevens-Johnson Syndrome, TEN หรอHypersensitivity Syndrome (ตอ abacavir) ตองหยดยาทสงสยทกตวทนทและหามใหยาตวทสงสยกลบเขาไปอกเดดขาด เพราะอาจแพมากถงเสยชวตได นอกจากนหากไมมขอหามใดๆ สามารถให short course systemic(corticosteroid) รวมไปกบการให antihistamine ไดสำหรบการดแลรกษาบรเวณเยอบตาง ๆ เพอปองกนการตดเชอซำเตม และการเกดแผลเปน ซงจะทำให เยอบเช อมตดกนโดย เฉพาะบรเวณตา (symblepharon)และอวยวะเพศ นอกจากการทำความสะอาดแลวเยอบตาสามารถใช sterile cotton bud ชบนำเกลอแลวเชดกวาดรองดานในของเปลอกตาลาง รวมกบการปายยา terramycin ointment และรบปรกษาจกษแพทยสำหรบเยอบบรเวณอวยวะเพศ สามารถใช vaselinegauze คลมบรเวณเยอบ ทเปนแผลไวเพอไมใหตดกน


134

สำหรบเยอบในชองปาก ควรให ผปวยบวนปากบอยๆเพอกำจดเศษเยอบทตายแลวออกไป หากมอาการเจบมากสามารถใช Xylocaine in Viscous Gel ปายกอนมออาหารรวมกบการใชVaseline ทาบนรมฝปากบอยๆ ได

3.4.3.2 Exfoliative dermatitis เปนการอกเสบของผวหนงโดยมอาการแดง ลอกทวรางกายมหลายสาเหตไดแก การแพยา โรคผวหนงบางชนดทรนแรงขน เชน psoriasis, atopic dermati-tis, seborrheic dermatitis โรคของระบบอนๆ รวมถงการตดเชอเอชไอวเองลกษณะเดน ผวหนงมลกษณะแดงมากท วตว รวมกบมการลอกเปนขย

หรอเปนแผนแหงๆ ทวรางกาย รางกายจะมการสญเสยนำ โปรตนและความรอนไปทางผวหนงอยางมาก ทำใหผปวยมอาการบวมและมไข บางครงยงสามารถเหนลกษณะผนของโรคทเปนสาเหตเชน psoriasis ได แตถาหากเปนท วตวแลวจะไมสามารถบอกสาเหตจากการดภายนอก แตการตดช นเน อย งอาจชวยในการวนจฉยได

การรกษา ตองพยายามหาสาเหตให ได ก อน และร กษาตามสาเหตสำหรบการดแลรกษาทผวหนง สามารถใช topical steroid creamอาจผสมกบ Urea cream ความเขมขนตำๆ เพ อชวยเพมความชมชนและลดการสญเสยนำ นอกจากนหากผนรนแรงจนตองรบไวในโรงพยาบาล ตองดแลความสมดลของนำและเกลอแร รวมถงการใหโปรตนทดแทนใหเพยงพอดวย หากไมมขอหามใดๆ เชน ไมไดเปนจาก psoriasis อาจให systemiccorticosteroid ในรายทรกษาตามสาเหตแลวยงไมดขน

3.4.3.3 Psoriasis หรอ โรคสะเกดเงน เปนการอกเสบของผวหนงโดยทชนของผวหนงมการสรางในอตราทผดปกตไป อาจมอาการของระบบอนๆ เชน การปวดขอ รวมดวย การตดเชอเอชไอวจะทำใหผ ปวยท เปนสะเกดเงนอย แลวมอาการรนแรงข น หรอทำใหเกดผ นสะเกดเงนขนเปนครงแรกในผทไมไดเปนมากอนได


135

ลกษณะเดน เปนผนแดงหนา ขอบเขตชดเจน คนมาก มสะเกดสเงน ปกคลมอยคอนขางหนา มกเปนมากบรเวณทมการถไถ เชน ขอศอก เขาหลงสวนลาง และกน แตสามารถกระจายทวตวรวมทงหนงศรษะฝามอ ฝาเทาได ถาผวหนงโดนกระทบกระแทก ขดขวน หรอโดนความรอน จะเกดผนตามบรเวณนนได (Koebner phenom-enon) เลบจะมลกษณะเปนรอยบมเลกๆ (pits) มการลอกตว (ony-cholysis) หรอมการหนาตวผดรปผดรางได

การรกษา ยาทา corticosteroid, coal tar (3%LCD, 5%LCD), anthralin,calcipotriol ointment โดยอาจใชรวมกนหรอใชหมนเวยนสลบกนไป รวมกบการให antihistamine เพอระงบอาการคนรอยโรคทเลบ สามารถใชยาทาบรเวณรอบจมกเลบได มกตอบสนองไมคอยดนก ถาเลบทงอกใหมเปนเลบ ปกตจะคอยๆยาวไลเลบทเสยออกไปผนทหนงศรษะสามารถใช tar shampoo สระผมวนละ 1 ครงรวมกบการใช topical steroid ในรปแบบของโลช นหรอครมเหลวไดถาหากรอยโรคเปนมากทวตว หรอเปน exfoliative dermatitisสามารถใช acitretin 50-75 mg/d หรอใช photo therapyหามใช systemic corticosteroid เปนอนขาด เนองจากจะทำใหผนกำเรบแบบรนแรงหลงหยดยาไดนอกจากน ควรแนะนำ ใหผ ป วยหลกเล ยงความเครยดและความเจบปวยเลกนอยใดๆ ทจะทำใหผนกำเรบได รวมถงใหหลกเลยงการขดถเอาสะเกดออกและการแกะเกา อยางรนแรงเนองจากจะยงทำใหผนหนาตวขน

3.4.3.4 Xerosis (Dry skin) หรอ ผวแหงพบไดบอยขนในผตดเชอลกษณะเดน ลกษณะผวแหง มขยละเอยด พบไดทวตว อาจรวมกบรอยเกา เนองจากความคน


136

การรกษา หลกเลยงภาวะททำใหผวแหงมากขน เชน การอาบนำรอนการฟอกสบมากเกนไป การใชแอลกอฮอลทาผวใช น ำม นทาผว หรอ โลช นทาผวหลงอาบนำเสร จทนทเพอชวยอมนำไวทผวหนง ซงจะลดอาการคนลงไปไดมาก

3.4.3.5 Kaposi�s sarcoma เปนเน องอกของหลอดเลอด พบไดท บรเวณผวหนง เย อบตางๆรวมถงต อมนำเหลอง ปอด และทางเด นอาหารดวย มกพบในชายร กรวมเพศหรอชายรกสองเพศ รวมถงหญงทเปนคนอนลกษณะเดน เรมตนอาจดเหมอนรอยฟกชำ แลวกลายเปนปนราบ หรอ นน

สมวง อาจมอาการเจบ บางป นอาจมสะเกดคลมอย ด วยถาเกดบรเวณใบหนา อาจทำใหมอาการบวมรอบตา ถาเขาไปทตอมนำเหลองตนขาอาจทำใหมอาการขาบวมรวมดวยทบรเวณลำตวมกพบวาปนเรยงตวตามยาวไปตามแนวของผวหนง(skin line)

การวนจฉย ตดชนเนอดทางพยาธวทยาการรกษา ตองมการตรวจหาวามรอยโรคในอวยวะอนของรางกายหรอไม โดยการ x-ray ปอด ตรวจอจจาระ

Kaposi�s sarcoma เปนอาการแสดงของเอดส ดงนน ผปวยทกรายจำเปนตองไดรบยาตานไวรสโดยเฉพาะสตรทประกอบดวยยา Protease inhibitorหากตองการรกษาเฉพาะท อาจใชการตดออก, laser,intralesional chemotherapy, cryotherapy หากมรอยโรคในอวยวะอนดวย หรอรอยโรคทผวหนงมเปนจำนวนมากอาจตองให systemic chemotherapy ไปพรอมๆ กบการใหยาตานไวรส


137

3.4.3.6 Systemic fungal infection และ Disseminated tuberculosis เปนการตดเชอรา หรอ เชอวณโรคของทงรางกาย ทำใหมการแพรกระจายของเชอมาทผวหนงเกดเปนรอยโรคขนลกษณะเดน Systemic fungal infection ทสามารถทำใหเกดอาการทาง

ผวหนงไดบอยในผปวยไทย คอ Penicilliosis (70%), Histoplas-mosis (10-20%) และ Cryptococcosis (10-20%)โดยมกจะเกดเปนต มคลายหดขาวสก (molluscum-like)ขนกระจายบรเวณใบหนา ลำตว แขนขา ไมคน แตกสามารถพบลกษณะอนๆ ไดอกมากมาย เชน nodule, plaque, ulcerDisseminated tuberculosis มกเกดเปนตมแดงหรอตมหนอง(papulopustular) กระจายทวตว ไมคนผปวยในกลมนจะมอาการทางระบบอนๆ รวมดวยคอนขางชดเจนไดแก ไข นำหนกลด ตอมนำเหลองโต ตบมามโต เปนตน

การวนจฉย สะกดตมไปยอม Wright stain, AFB stain และสงเพาะเชอหรออาจตองตดชนเนอดทางพยาธวทยา

การรกษา ใหยารกษาทงระบบตามเชอทเปนสาเหต3.4.3.7 Hyperpigmentation เปนลกษณะสผวทคลำขนไดงายกวาคนปกต โดยอาจมสาเหตมาจาก ยา(โดยเฉพาะ AZT) การขาดสารอาหาร การไดร บแสงแดดจดเปนเวลานานโรคของตอมไรทอ (ตอมหมวกไต ตอมไทรอยด) หรอการตดเช อแบบเร อรง(tuberculosis, histoplasmosis, cryptococcosis, HIV)ลกษณะเดน หากเปนจากยา จากการขาดสารอาหาร หรอการตดเชอแบบเรอรง

จะพบวาสผวจะคลำขนไดทวตว นอกจากน ยา AZT ยงสามารถทำใหเลบและเยอบในชองปากมสคลำไดดวย

หากเปนจากการไดรบแสงแดดจดเปนเวลานาน จะพบวา สผวบรเวณทพนเสอผาจะคลำกวาภายในตวหากเปนโรคของตอมหมวกไต จะพบวาส ผ วบางบรเวณคลำกวาทอน ไดแก รกแร ขาหนบ เสนฝามอ รวมถงในเยอบชองปาก


138

การรกษา อธบายใหผปวยเขาใจถงสาเหตของสผวทคลำขน และแกไขตามสาเหตน นเทาท ทำได หากเปนจากยาและ ยาน นเปนยาทยงจำเปนตองใชไมควรเปลยนยาทนท แตควร อธบายใหผปวยทราบวายาอนกอาจมผลขางเคยงอนทรนแรง เชนกนแลวจงใหผปวยตดสนใจเองแนะนำวธปองกนแสงแดดทถกตอง เชน การใชยากนแดด (SPF30 ข นไป) ทากอนออกแดดทกคร งเป นเวลา 30 นาทและควรทาซำทก 4-6 ช วโมง การสวมใสเส อผาท ปกปดการสวมหมวก การใชรม

3.4.4 โรคทมอาการแสดงสวนใหญบรเวณรอยพบของรางกาย3.4.4.1 Scabies หรอ โรคหด เปนการตดเชอหดซงอาศยกนอาหารในชนผวหนงของคน ตดตอกนไดงายจากคนหนงไปสคนอนๆ ทอาศยอยรวมกนลกษณะเดน เรมตนเปนตมแดง หรอ ตมใส คนมาก บางครงจะเหน ทางเดน

ของเชอหด (burrow) มกเกดบรเวณงามนว ขอมอ รอบสะดอรกแร รอบหวนม อวยวะเพศ ขาหนบ กน ถาเปนมากจะกลายเปนปนหนามาก มขยสะเกดปกคลมอย (crusted or Norwegianscabies) สามารถพบไดทวตว รวมถงหนงศรษะดวย

การวนจฉย หยดนำมนบรเวณตม หรอ ทางเดนของเชอ แลวใชปลายมดขดมาด จะเหนตวหด ไข หรอ อจจาระของหด

การรกษา 1% gammabenzene hexacloride ทาท วตวหลงอาบนำรวมถงบรเวณใตเลบและซอกพบทกแหงในรางกายดวย แลวทงไว12 ชวโมงจงอาบนำลางออก ทำซำทก 1 สปดาหจนไมมอาการหากเปนปนหนา ควรทา 5% salicylic acid ointment หรอ 10%-20% urea cream รวมดวย เพ อลดความหนาของผ นลงและทำใหยาอนซมดขนสำหรบ scabietic nodule ซงเปนตมคนทเหลอหลงจากหายแลวโดยเฉพาะบรเวณอวยวะเพศ สามารถใช topical steroid creamทาได


139

ตองกำจดเชอทอยตามเสอผา เครองนอนของผปวย โดยการซกตามธรรมดาแลวแยกเกบไวอยางนอย 3 วนเพอใหเชอตายกอนจงจะนำกลบมาใชได ขณะเดยวกนตองใหผทอาศยอยรวมกบผปวยทายารกษาไปพรอมๆ กนดวย โดยทาเพยงครงเดยว

3.4.4.2 Cutaneous candidiasis เปนการตดเชอ Candida ทผวหนง ซงมกพบบรเวณทผวหนงมความชนมากกวาทอนลกษณะเดน เปนปนแดงขอบเขตคอนขางชดเจน มกคนหรอแสบ บรเวณ

ขอพบขาหนบ รกแร ใตราวนม ซงเปนบรเวณทผวหนงบางและมเหงอออกมาก บางครงอาจพบตมหนองกระจายอยรอบๆปนแดงได (satellite pustules)

การวนจฉย ขดบรเวณปนแดงหรอสะกดตมหนองมาตรวจ KOH หรอยอม Wright stainการรกษา clotrimazole cream, ketoconazole cream ทาวนละ 2 ครง นาน 4 สปดาห ลดความอบชนบรเวณรอบพบตางๆโดยการสวมเสอผาทระบายอากาศ ไดด ไมคบเกนไป

3.4.5 โรคทมอาการแสดงสวนใหญบรเวณเยอบชองปาก3.4.5.1 Oral candidiasis

เปนการตดเชอ Candida ของเยอบในชองปาก เนองจากผตดเชอมกมภาวะเยอบชองปากแหง (xerostomia) การไหลเวยนของนำลายลดลง จงมเชอเพมจำนวนไดมากบนเยอบชองปาก ทำใหมอาการเจบแสบ ไมรรสอาหารถาเปนมากอาจลามลงไปในหลอดอาหาร ทำใหเกดอาการกลนเจบได oral candidiasis เปนอาการ ทบงชวาผปวยควรไดรบยาปองกนการตดเชอแทรกซอนรวมถงการไดรบยาตานไวรสลกษณะเดน pseudomembranous type พบบอยทสด ลกษณะเปนฝาขาว

ขดออกได บนลน รวมถงทกบรเวณในชองปากerythematous (atrophic) type เปนปนสแดงราบ อาจพบทเพดาน

ปาก ใตฟนปลอม


140

hypertrophic type เปนปนหนา ขดไมออกบรเวณกลางลน โดย เฉพาะผทสบบหร

angular cheilitis เปนการอกเสบของมมปาก เปนรองแตก อาจมคราบขาวคลมอยการวนจฉย ขดตรวจ KOHการรกษา clotrimazole troche อมวนละ 4-5 ครง พรอมกบแนะนำใหผปวย

จบนำบอยๆ เพอลดภาวะเยอบชองปากแหงถาเปนมาก หรอมอาการกลนเจบรวมดวย ให fluconazole 200mg วนละ 1 ครง นาน 2 สปดาห

3.4.5.2 Oral Hairy Leukoplakia (OHL) เปนการตดเชอ Epstein-Barr virus ของเยอบในชองปากทำใหเยอบมการบวมเหนเปนสขาวลกษณะเดน เปนเสนขาวเรยงตวตามแนวตง อยดานขางของลน แตกอาจพบ

บรเวณใตล นหรอทกระพงแกม หรอดานในของรมผปากไดไมมอาการอะไร

การรกษา ไมจำเปนตองใหการรกษา จะหายไปเองเม อภมค มกนของ รางกายดข น3.4.5.3 Herpes simplex infection เปนการตดเชอ Herpes simplex virus มกเปน type1 ทำใหเกดเปนแผลของเยอบชองปากและรมฝปากลกษณะเดน เรมเปนตมนำแลวแตกออกเปนแผล มอาการเจบ ถาเปนใน

ชองปากมกจะมแผลทรมฝปากพรอม ๆ กนดวย แผลขอบเขตชดเจน กนแผลสะอาด ถาเปนทรมฝปาก หรอ ผวหนงสวนอนจะเปนแผลมสะเกดคลายคราบเลอดปกคลมอย ในผตดเชอทภมตานทานตำมกลามเปนแผลกวางเรอรงนานเปน เดอนๆ ไดลกษณะเปนแผลตน กนแผลสะอาด ขอบเขตชดเจน อาจพบทรจมก แกม นวมอได


141

การวนจฉย ถายงเปนตมนำหรอแผลยงใหม สามารถขดบรเวณกนแผลไปยอม Tzanck�s smear ด multinucleated giant cellถาเปนแผลทเกาอาจตองตดชนเนอดทางพยาธวทยา หรอยอมdirect immunofluorescence

การรกษา Acyclovir (200-400 mg) วนละ 5 ครง นาน1-2 สปดาหหรอจนกวา จะหาย

Valacyclovir และ Famciclovir มการดดซมดกวา และคาครงชวตนานกวา acyclovir ตามลำดบ ทำใหสามารถใชขนาดตอวนนอยกวา แตมราคาแพงกวาสามารถใชผากอซชบ Burow�s solution หรอ normal salineใหชม แลวประคบบรเวณแผลทผวหนง นาน 15 นาท โดยใหผากอซชมอยตลอดเวลา วนละ 4-5 ครง เพอชวยลดความเจบปวดและกำจดเอาเศษเนอเยอและนำเหลองออกไป

3.4.5.4 Aphthous ulcer เปนแผลรอนในของเยอบชองปากลกษณะเดน เร มจากเปนปนแดงเลกๆ มจดสเหลองตรงกลาง แลวขยาย

กวางออกและลกขนเปนแผล มอาการเจบมาก ปกตควรจะหายไดเอง ภายใน 7-10 วน แตในผทภมตานทานตำ แผลอาจจะมขนาดใหญมาก (>1 ซม.) และอย ได เป นเดอนๆ หรอเปนซำบอยๆ อาจทำใหผ ปวยกนอาหารไมได และนำหนกลดลงอยางมาก แผลอาจถกกระตน ไดโดยการกระทบกระแทกในชองปาก หรอจากภาวะเครยดของผปวย

การรกษา topical corticosteroid cream in oral base (0.1% triamcinolonein oral base) ทาบรเวณแผลวนละ 2 ครงหากแผลมขนาดใหญและเจบมากจนทำใหผ ปวยนำหนกลดอาจให xylociane in viscous gel ปายแผลกอนมออาหารรวมกบการให short course systemic corticosteroid หรอการฉดintralesional tr iamcinolone (3-5 mg/ml) ร วมดวย


142

นอกจากนอาจใหอม tetracycline 250 mg แกะ capsule ผสมนำ30 ml อม 2 นาทแลวกลนวนละ 4 ครง หรอให colchicine (0.6mg) 1 เมด วนละ 3 ครงได

3.4.6 โรคทมอาการแสดงสวนใหญบรเวณอวยวะเพศ

3.4.6.1 Herpes simplex infection เปนการตดเชอ Herpes simplex virus มกเปน type2 ทำใหเกดเปนแผลของเยอบบรเวณอวยวะเพศลกษณะเดน เรมเปนตมนำแลวแตกออกเปนแผล มอาการเจบ สวนใหญ

จะหายเองไดภายใน 7-10 วน แตในผตดเชอทภมตานทานตำมกลามเปนแผลกวางและลกเร อร งนานเปนเดอน ๆ ไดและเจบมาก นอกจากน ยงพบวามการกลบเปนซำบอยกวาคนปกตดวย

การวนจฉย ด 3.4.5.3การรกษา ด 3.4.5.3

หากมการกลบเปนซำบอยๆ ควรใหการรกษาแบบ suppressivetherapy โดยการให acyclovir 400 mg วนละ 2 ครง นาน 6 เดอนถง 1 ป เพอลดจำนวนครงในการกลบเปนซำลง เนองจากพบวาในแตละครง เชอ Herpes simplex virus สามารถทจะไปเพมจำนวนเชอ HIV ในรางกายของผปวยได

3.4.6.2 Condyloma acuminata (Anogenital warts) หรอหดบรเวณเยอบ เปนการตดเชอ human papilloma virus ของเยอบบรเวณอวยวะเพศและรอบรทวารหนก อาจเพมอตราเสยงตอการเกด cervical dysplasia ในผปวยหญงและ anal dysplasia ทงในผปวยหญงและชายไดลกษณะเดน เปนตมนนสเดยวกบผวหนง สชมพ หรอสนำตาล อาจรวมกน

เปนปน หรอเปนกอนขรขระขนาดใหญได


143

การรกษา 25% podophyllin ทาทงไวนาน 6 ชวโมงแลวลางออก สปดาหละ1 ครง จนกวาจะหายวธอนๆ ไดแก Cryotherapy, laser, electrocautery, topical 5%imiquimod cream มกมการกลบเปนซำไดบอยๆ ไมวาจะรกษาดวยวธใดกตาม ถาหากภมคมกนของผปวยยงไมดขนตองแนะนำใหผปวยรบการตรวจภายในเปนประจำ เพอเฝาระวงการเกด cervical dysplasia

3.4.6.3 Molluscum contagiosum ด 3.4.1.6

3.4.7 โรคทมอาการแสดงสวนใหญบรเวณหนงศรษะและเลบ

3.4.7.1 Thinning of hair หรอ ผมบาง เกดไดจากหลายสาเหต เชน การขาดสารอาหาร ยา (เชน Indinavir)ความผดปกตของระบบตอมไรทอ และการตดเชอแบบเรอรงรวมถงการตดเชอ เอชไอวเองลกษณะเดน มกพบวาผมบางลงทวๆ ศรษะ รวมกบสผมทออนลง เสนเลกลง

หรอขาดงาย นอกจากนยงพบวาเสนขนทบรเวณรกแร หวเหนาหรอ ตามแขนขา อาจมจำนวนลดลงดวย

การรกษา รกษาตามสาเหตท หาพบ ลดการกระทำใดๆ ท จะทำใหเสนผมขาดหรอหลดงาย เชน การยดหรอดดผม การใชนำยาตางๆ บนหนงศรษะ

3.4.7.2 Seborrheic dermatitis ด 3.4.1.2

3.4.7.3 Onychomycosis (Tinea unguium) เปนการตดเชอราของเลบ สวนมากมกเปนเชอ Trichophyton rubrumอาจทำใหมการตดเชอลามไปทผวหนงบรเวณใกลเคยงได


144

ลกษณะเดน เลบมสผดปกต เชน เปนสเหลอง สนำตาล หรอสดำ เลบหนาตวขนดผดรปผดราง หรอมการลอกตวของเลบ อาจม อาการเจบหรอคนบาง ปกตมกเรมผดปกตจากปลายเลบ (distal subungualonychomycosis) แตในผทมภมตานทานตำ อาจเรมผดปกตจากโคนเลบ (proximal subungual onychomycosis) เปนลกษณะสขาวทบอยใตเลบ

การวนจฉย สามารถขดขยทหนาใตเลบไปตรวจ KOH และสงเพาะเชอไดการรกษา Griseofulvin (500-1000 mg) วนละ 1 ครง นาน 3 เดอน

สำหรบเลบมอ และ 6 เดอน สำหรบเลบเทาItraconazole (100 mg) 2 capsules วนละ 2 ครง กนเปน pulse(ตอเนองกนเพยง 7 วนใน 1 เดอน) สำหรบเลบมอ กน 2-3 pulsesสำหรบเลบเทา กน 3 pulses ขนไป ยาจะคงอยในเลบไดนานจนเลบใหมทปกตงอกมาแทนทเลบเกาจนหมด วธนอาจไดผลดกวาการใหยาทตองกนทกวน เนองจากผปวยจะลมกนยานอยกวาTerbinafine (100 mg) วนละ 1 ครง นาน 6 สปดาห สำหรบเลบมอและ 12 สปดาห สำหรบเลบเทา

3.4.7.4 Psoriasis ด 3.4.3.3

3.4.8 โรคทมอาการแสดงทผวหนงบรเวณใดกได

3.4.8.1 Herpes zoster เปนการกำเรบของเชอ Varicella zoster virus ทออกจากปมประสาทมายงผวหนงในแนวเสนประสาทนนๆ (dermatome) ในผทเคยเปนอสกอใสมากอนลกษณะเดน อาจมอาการปวดหรอแสบนำมากอนเร มมผ นนาน 2-3 วน

ผนจะเรมจากเปนปนแดง บางครงดคลายลมพษ ตามมาดวยตมนำใสเลกๆ ขนเปนกลมในบรเวณเดยวกน และเรยงตวตามแนวเสนประสาททมาเลยงผวหนง มกเกดบรเวณลำตว


145

สวนหนาอก และหลง รวมถงใบหนา แตกอาจพบทบรเวณแขนขาได หลงจากผนหาย มกมอาการปวดบรเวณนนไดนานอกเปนเดอน ถาภมคมกนตำ อาจพบผนในแนวของเสนประสาทหลาย ๆ เสนพรอมกนได หรอบางครงรอยโรคกลายเปนตมนนแขง ขรขระและอยนานหลายเดอน

การรกษา Acyclovir (800 mg) วนละ 5 ครง นาน 10-14 วน และควรจะเรมใหภายใน 72 ช วโมงแรก แตก สามารถใหได หล งจากน นถาพจารณาแลวผนดรนแรงและยงมตมนำใหมๆ ขนอยอกสามารถให amitrytyline 10-25 mg วนละ 1-3 ครง เพอชวยลด

อาการปวดสามารถใชผากอซชบ Burow�s solution หรอ normal salineใหชม แลวประคบบรเวณตมนำ นาน 15 นาท โดยใหผากอซชมอยตลอดเวลา วนละ 4-5 ครง เพอชวยลดความเจบปวดและกำจดเอาเศษเน อเย อและนำเหลองออกไป ไมจำเปนตองใชยาทาเฉพาะทอนๆ

3.4.8.2 Cutaneous warts (Verruca vulgaris) หรอ หด เปนการตดเชอ human papilloma virus ทผวหนงลกษณะเดน เปนตมนนแขงสเดยวกบผวหนง ผวขรขระ อาจมตมเดยวหรอ

หลายตมกได อาจมอาการเจบไดบาง สามารถพบไดทกบรเวณโดยเฉพาะ มอ เทา ใบหนา ถาหาก CD4 ตำกวา 500 cells/mm3

จะพบวาหดมความรนแรงขนทงในแงจำนวนและขนาดการรกษา cryotherapy, electrocautery, laser แตมกมการกลบเปนซำ

ไดไมวาใชวธใดกตาม หากภมคมกนของรางกายไมดขน

3.4.8.3 Molluscum contagiosum ด 3.4.1.6

3.4.8.4 Herpes simplex infection ด 3.4.5.3


146

3.4.8.5 Dermatophytosis เปนการตดเชอราของผวหนง มกเกดจากเชอ Trichophyton rubrumลกษณะเดน เปนปนแดง ขอบเขตชดเจนและทบรเวณขอบมกมความแดง ขย

และความนนมากกวาตรงกลางผน (active border) พบไดทกบรเวณของรางกาย โดยเฉพาะบรเวณขาหนบ (tinea cruris)กนและลำตว (tinea corporis) ฝาเทา (tinea pedis) ฝามอ (tineamanuum) ใบหนา (tinea faciei) หนงศรษะ (tinea capitis)ในผทมภมตานทานตำ สามารถพบพรอมๆ กนไดหลายบรเวณและขยายเปนวงกวางไดมาก

การวนจฉย ขดขยบรเวณขอบของผนไปตรวจ KOHการรกษา ยาทา miconazole cream, ketoconazole cream, clotrimazole

cream ทาผนวนละ 2 ครง นาน 4 สปดาหถาผนมหลายบรเวณ อาจพจารณาใชยากน Griseofulvin 500-1000 mg วนละ 1 คร ง นาน 4 สปดาห รวมกบการใชketoconazole shampoo ฟอกวนละ 1 ครงถามเชอราทเลบ (ด 3.4.7.3) ตองรกษาโดยการใชยากนไปพรอมๆกนดวยเพ อปองกน การกลบเปนซำของเช อราท ผ วหนงบรเวณใกลเคยง

3.4.9 โรคทมอาการแสดงมากขนหลงไดรบยาตานไวรสโดยทวไป อาการแสดงทางผวหนงเกอบทกโรคจะมอาการดข นหรอ

หายขาดได ภายหลงผปวยไดรบยาตานไวรสแลวมภมคมกนทดขน แตมอาการแสดงทางผวหนงบางอยางทมรายงานวาดคลายกำเรบมากขน หรอ เพงเกดขนภายหลงไดรบยาตานไวรสแลว ไดแก

3.4.9.1 Herpes zoster3.4.9.2 Eosinophilic folliculitis3.4.9.3 Herpes simplex infection


147

3.4.9.4 Cytomegalovirus ulceration3.4.9.5 Cutaneous lesions of mycobacterial infection3.4.9.6 ปฏกรยาบรเวณรอยสกเดม3.4.9.7 ปฏกรยาทรนแรงขนตอการถกยงกด3.4.9.8 Multiple dermatofibroma3.4.9.9 Alopecia universalis


148

ดรรชนอาการแสดงทางโรคผวหนงAphthous ulcer 3.4.5.4Bacterial folliculitis 3.4.2.2Candidiasis, cutaneous 3.4.4.2Candidiasis, oral 3.4.5.1Condyloma acuminata 3.4.6.2Chronic Actinic Dermatitis (CAD) 3.4.1.4Dermatophytosis 3.4.8.5Drug eruption 3.4.3.1Dry skin 3.4.3.4Eosinophilic folliculitis 3.4.1.1Exfoliative dermatitis 3.4.3.2Herpes simplex infection 3.4.5.3, 3.4.6.1Herpes zoster 3.4.8.1Hyperpigmentation 3.4.3.7Impetigo 3.4.1.5Kaposi’s sarcoma 3.4.3.5Molluscum contagiosum 3.4.1.6Onychomycosis 3.4.7.3Oral candidiasis 3.4.5.1Oral Hairy Leukoplakia 3.4.5.2Pityrosporum folliculitis 3.4.1.3Pruritic Papular Eruption (PPE) 3.4.2.1Psoriasis 3.4.3.3Scabies 3.4.4.1Seborrheic dermatitis 3.4.1.2Systemic fungal infection 3.4.3.6Thinning of hair 3.4.7.1


149

Tinea 3.4.7.3, 3.4.8.5Tuberculosis 3.4.3.6Verruca vulgaris 3.4.8.2Warts, anogenital 3.4.6.2Warts, cutaneous 3.4.8.2Xerosis 3.4.3.4


150

3.4.3 โรคมะเรง (HIV-Related Malignancy)

3.4.3.1 AIDS-associated Kaposi�s sarcomaพบประมาณรอยละ 95 ของผปวยในกลมชายรกรวมเพศ (homosexual men)

หรอชายรกสองเพศ (bisexual men) ซงไมสามารถอธบายไดวาทำไมจงเปนเชนนนแตในระยะหลงอบตการณของโรคไดลดลงเรอยๆ อาจเนองจากระบาดวทยาของโรคไดเปลยนไปอยในกลม heterosexual มากขน ลกษณะของโรคแตกตางจากรปแบบดงเดม (classical form) คอ อายผปวยจะนอยกวา มแนวโนมวาจะกระจายไปทกอวยวะ

สาเหต- genetic marker- immune dysregulation- HIV- retrovirus อนๆ- HHV-8 (Human Herpes Virus-8)การรกษา- รงสรกษา (radiotherapy) เชน electron beam- เคมบำบด (chemotherapy) เชน vinblastine- recombinant alpha interferon ไดผล รอยละ 30-40- anti-Tat compound- carbondioxide หรอ argon laser- การผาตด (surgery)

3.4.3.2 มะเรงตอมนำเหลอง (lymphoma)- สวนมากจะเปน non-Hodgekin�s B-cell lymphoma- นอกนนอาจเปน cutaneous T-cell lymphoma


151

3.4.3.3 Squamous cell carcinoma และ basal cell carcinomaมกเปนท ปาก ใบหนา และทวารหนก มกพบแพรกระจายไดรวดเรว

ถาวนจฉยไดแลวตองรบใหการรกษาโดยเรว

3.4.3.4 Dysplastic nevi และ malignant melanomaพบอบตการณเพ มข นในผ ปวย HIV และจำเปนตองรบใหการรกษาท

เหมาะสมโดยเรว แตพบนอยในผปวยทางซกโลกตะวนออก

สรปโรคผวหนงทพบในผปวยโรคเอดส สวนใหญสามารถพบไดในผปวยทม

ภมคมกนปกตเชนกน แตมขอแตกตางกนบางประการ เชน ความรนแรงของโรคการดำเนนโรค ภาวะแทรกซอน และการตอบสนองตอการรกษา ดงนนถาผปวยมอาการแสดงของโรคผวหนงดงกลาวขางตน รวมกบมปจจยเสยงตอการตดเชอจะยงชวยสนบสนนการวนจฉยโรคไดดยงขน

เอกสารอางอง (โรคผวหนงในผปวยโรคเอดส) 1. Friedeman-kien AE. Color atlas of AIDS 1st ed. Philadelphia : 1989;93-124. 2. Berger TG, Greene 1. Bacterial, viral, fungal, and parasitic infection in HIV disease

and AIDS. In: Theirs BH. Dermatologic clinics, 1st ed. Philadelphia : WB saunders,1991:465-92.

3. Hisks BC. syphilis and HIV infection. In Theirs BH. Dermatologic clinics. lst ed.Philadelphia : WB Saunders, 1991: 493-502

4. Schwartz JJ., Dias MB, safai M. HIV-related malignancies. In: Theirs BH.Dermatologic clinics. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991:503-16.

5. Greenspan D, Greenspan JS. Oral manifestations of HIV infection. Theirs BH.Dermatologic clinics. 1st ed. Philadelphia : WB Saunders, 1991 : 523-30.

6. Duvic M. Papulosquamous disorders associated with HIV Infection. In. Theirs BH.Dermatologic clinics. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1991 : 523-30.

7. Cockerell w. Noninfectious inflammatory skin diseases in HIV Infected individuals.In: Theirs BH. Dermatologic clinics.1st ed. Philadelphia: WB, Saunders, 1991:53142.

8. Dover JS. Johnson RA. Cutaneous manifestation of human immunadeficiencyvirus infection part I. Arch Dermatol. 1991; 127:1383-91.

9. Dover JS, Johnson RA. Cutaneous manifestation of human immunodeficency viruspart II : Arch DermatoI. 1991; 127 : 1549-58.

10. Adal KA, et Cat scratch disease bacillary angiomatosis and other infections due toRochalimaea. N EngI J Med. 1994;330:1509-15.


152

11. Litin PH, et al. Oral manifestation in HIV-infected patients; diagnosis andmanagement. J AM Acad dermatol. 1993;27:749-60.

12. Penneys Ns. skin manifestations of AIDS. 1st ed. London:Martin Dunitz Ltd,1990:8-192.

13. Mary Ruth Buch. Treatment of skin diseases in HIV-infected patients. In:TheirsBH. Dermatologic clinics. 1st ed. Philadelphia; WB suanders, 1995:231-238.

14. Meinking TC: The treatment of scabies with ivermetin, N Engl J Med. 333:26-30,1995

15. Kappa P. Meadows, et al. Resolution of Recalcitrant Molluscum Contagiosum VirusLesions in Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients Treated With Cidofovir,Arch Dermatol. 1997;133:987-990

16. Laura Buccheri, et al. Acitretin therapy is effective for psoriasis associated withHuman Immunodeficiency Virus infection, Arch Dermatol. 1997;133:711-715

17. Jordan W. Tappero and Jane E. koehler. Bacillary Angiomatosis or Kaposi’s sarcoma?N Engl J Med 1997;337:1888.

18. Stuart Maddin. Current dermatologic therapy 2 . 2 nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders,1991 : 17-18.

19. D.R. Burdge et al. Sorivudine (BV-are-U) for the treatment of complicated refractoryvaricella zoster virus infection in HIV-infected patients AIDS 1995; 9 (7) : 810 -812.

20. T.MEOLA, M.SANCHEZ, H.W.LIM, M.R. BUCHNESS and N.A.SOTER . Chronic actinicdermatitis associated with human immunodeficiency virus infection BJD1997;137:431-436.

21. MIMI CHO, BS, PHILIP R. COHEN, MD, and MADELEINE DUVIC,MD. Vitiligo andAlopecia Areata in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection.Sounthern Medical Journal 1995;88(4) : 489-491.

22. Clark C. Otley ,MD; Marc R. Avram, MD; Richard A. Johnson, MD IsotretinoinTreatment of Human Immunodeficiency Virus–Associated Eosinophilic FolliculitisArch Dermatol. 1995; 131: 1047-1050.

23. Col Kathleen J. Smith, MC, USA; CDR Henry G. Skelton, MC, USN; CDR JosefYeager, MC USN; Nancy Ruiz, MD; Kenneth F. Wagner, DO Metronidazole forEosinophilic Pustular Folliculitis in Human Immunodeficiency Virus Type 1- PositivePatients. Arch Dermatol. 1995; 131: 1089 – 1091.

24. Timothy G. Berger, MD; Veronique Heon, MS; Christopher King; Karen Schulze,MS; Marcus A. Conant MD. Itraconazole Therapy for Human ImmunodeficiencyVirus - Associated Eosinophilc Folliculitis. Arch Dermatol. 1995; 131: 358-360

25. Andrew Blauvelt, MD; R. Todd Plott, MD; Kathonin Spooner, MD; Benjamin Steam,MD; Richard T. Davey, MD; Maria L. Turner, MD. Eosinophilic FolliculitsAssociated With the Acquired Immunodeficiency Syndrome Response Well toPermethrin. Arch Dermatol. 1995; 131: 360-361.

26. Wang Jing, MBBS(China); Rokiah, MBBS(Mal),FRCP(Edin). Mucocutaneousmanifestation of HIV infection: a retrospective analysis of 145 cases in a Chinesepopulation in Malaysia. International Journal of Dermatology 1999,38,457-463.

27. Shannon N. Matthews, MS, and Clay J. Cockerell, MD. Prurigo nodularis in HIV-infected individuals. International Journal of Dermatology 1998,37,401-409.

28. LCDR Ronald Buckley, USN; COL Kathleen Smith, MC, USA. Topical ImiquimodTherapy for Chronic Giant Molluscum Contagiosum in a Patient With AdvancedHuman Immunodeficiency Virus 1 Disease. Arch Dermatol. 1999;135:1167-1169.

29. EllenJ. Kim, MD, Mona Foad, BA, and Robin Travers, MD. Ecthyma gangrenosum inan AIDS patient with normal neutrophil count. J Am Acad Dermatol. 1999;41:840-1.


154

3.5 แนวทางการใชยาตานไวรสเอดสในการรกษาผตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดส

ควรเรมรกษาเมอใด1. แนะนำวาควรเรมใชยาตานไวรสเอดสในกรณตอไปน! ผปวยทเคยไดรบการวนจฉยเปนโรคทบงชวาเปนเอดส (ยกเวนวณโรคปอด)ไมวาจะม CD4 เทาใด

! ผตดเชอเอชไอวทมอาการใดอาการหนง ดงตอไปน- Oral thrush- ไขเรอรง ไมทราบสาเหต- ตมคนทวตวโดยไมทราบสาเหต- อจจาระรวงเร อรงทไมสามารถหาสาเหตไดนานกวา 14 วน หรอนำหนกตวลดลงมากกวา 15% ภายใน 3 เดอน

! ผตดเชอเอชไอวทไมมอาการทม CD4 ตำกวา 200 ตว/มม.32. ไมควรเรมใชยาตานไวรสในผตดเชอเอชไอว ทไมมอาการทม

CD4>200 ตว/มม.3 แตใหตดตามอาการและตรวจวดระดบ CD4 ดงน! ผตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 200-350 ตว/มม.3 ใหตรวจวดระดบ CD4ทก 3 เดอน

! ผตดเชอเอชไอวทมระดบ CD4 >350 ตว/มม.3 ใหตรวจวดระดบ CD4 ทก6 เดอน


155

การดแลรกษาผตดเชอเอชไอว ทยงไมมอาการ

Asymptomatic HIV Infection

Baseline CD4 Count

CD4 count < 200

Accessible to HAART

Yes No

Initiate HAART CD4<200 CD4<100

Follow-up- Clinical- CD4 count- Viral load(if accessible)at baseline,month 2 andq 3 months untilVL<50, then FUVL,CD4 q 6months

CD4 count > 200

Prophylaxis for- PCP- Toxoplasmosis

CD4 CD4200-350 >350

Prophylaxis for- PCP- Cryptococcosis- Toxoplasmosis- MAC for CD4 < 50

If symptomatic*or CD4 declines<200

initiate HAART

* AIDS - defining illnesses or opportunistic infections• Oral Candidiasis,• Fever > 1 month,• BW reduce >10%• Chronic diarrhea• Pruritic papular eruptions

Follow-up Follow-upq 2-3 months q 6 months

!

"PLUS


156

Initial evaluation กอนการใชยาตานไวรสเอดส1. ประวตการใชยาตานไวรสเอดสรกษามากอน2. ประวตอาการ อาการแสดงของโรคตดเชอฉวยโอกาส3. การตรวจทางหองปฏบตการทตองทำทกราย

• HIV results• CBC, SGPT, VDRL• CD4• CXR

4. การตรวจอน ๆ ทอาจพจารณาทำบางกรณ• Hepatitis profile• Creatinine• Lipid profile

5. Adherence assesment


157

แนวทางในการรกษาดวยยาตานไวรสเอดสในผตดเชอทยงไมเคยรบการรกษา(Triple therapy in treatment-naive patients)

d4T(30 or 40 mg)a 1 cap q 12 hr3TC (150 mg) 1 tab q 12 hr

Nevirapine(NVP) (200 mg) 1 tab ODb

F/U 2 weeks

Evaluation for side effects

- clinical : Skin, liver, systemic symptoms - SGPT

Yes No

Severe Life mild - moderate threatening

symptoms

Skin- Stevens-Johnson syndrome- Toxic Epidemal necrolysis- severe rash Liver- Severe hepatotoxicityHypersensitivity reaction- Fever, rash, constitutional symptoms, organ dysfunction (hepatitis)

STOP ARVs- close follow-up- may need hospitalization

Start combinedd4T/3TC/NVP tablet

1 tab q 12 hr- mild skin rash- liver enzyme

elevation <5xwithoutsymptoms

a:BW<60: d4T 30 mgBW>60: d4T 40 mgb:NVP: given 200 mgOD for first 2 weeks toreduce side effects

F/U q 4 weeksx 2 for clinicaland SGPT

Try symptomaticsupportive careClose F/U 1 wk

No side effects

F/U q 4-6 monthsfor clinical, CD4 count,viral load (if available)

After recover, startd4T/3TC

combined 1 tab q12 hr plus Efavirenz(200 mg) 3 cap hs

Contraindication:- d4T/3TC/NVP should

not be used in patientswith active hepatitis

- d4T/3TC/NVP iscontraindicated in dualNRTI failure or HAARTfailure

#

!!

if imp

roved

if worsening

$ $

Remarks:Severe hepatoxicity from nevirapine

- fatal hepatitis had been reported- two-third (2/3) occurred within 12 weeks- Clinical symptoms: fatigue, anorexia, nausea, jaundice liver tenderness/hepatomagaly.

In early stage, liver transaminase can be normal- Patients with HBV or HCV co-infection have a higher risk- Inform the patients, if symptoms of hepatitis developed, he/she should see doctor immediately- when NVP stopped, it should not be restarted because there is the risk of fatal reaction


158

วธการรบประทานยา

ตารางท 13 ขนาดของยา ความถในการใชยา และผลของอาหารตอการดดซมของยาตานไวรส

ยา ขนาดใชยาและความถในการใช ผลของอาหารตอ แบงตามนำหนกตว การดดซมของยา < 60 กก. > 60 กก.

Zidovudine (AZT) 200 มก.PO ทก 12 ชม. 200 หรอ 250 มก. PO อาหารมผลตอการดดซมบางตอนเชา300 มก. PO แตอาหารสามารถลดอาการตอนเยน คลนไสอาเจยนทเกดจาก

ยา AZT ได

Didanosine 125 มก.PO ทก 12 ชม. 200 มก.PO ทก 12 ชม. อาหารลดระดบยา ddI รอยละ(ddI) tablet 50 รบประทานยาหนงชวโมง

กอนอาหารหรอ 2 ชวโมงหลงอาหาร(รบประทานตอนทองวาง)

250 มก.PO ทก 24 ชม. 400 มก. PO ทก 24 ชม.

ddI (องคการ- 167 มก.x 1 Sachet + 115 มก.x 2 Sachetเภสชกรรม) 115 มก. x 1 Sachet ทก 12 ชม.

วนละ 1 ครง

Zalcitabine (ddC) 0.75 มก.PO ทก 8 ชม. 0.75 มก.PO ทก 8 ชม. อาหารไมมผลตอการดดซม

Stavudine (d4T) 30 มก.PO ทก 12 ชม. 40 มก.PO ทก 12 ชม. อาหารไมมผลตอการดดซม

Lamivudine (3TC) 150 มก.PO ทก 12 ชม. 150 มก. PO ทก 12 ชม. อาหารไมมผลตอการดดซม

Abacavir (ABC) 300 มก.PO ทก 12 ชม. 300 มก. PO ทก 12 ชม. อาหารไมมผลตอการดดซมแอลกอฮอลเพมระดบ ABCรอยละ 41 ABC ไมมผลตอการดดซมของแอลกอฮอล


159

Nevirapine (NVP) 200 มก.PO วนละครงเปนระยะเวลา 14 อาหารไมมผลตอการดดซม วนถาไมมผนหรอ LFTs ไม > 3-5 เทา ใหเพมการใชยาเปน 200 มก. ทก 12 ชม.

Efavirenz (EFV) 600 มก.PO กอนนอน วนละครง หลกเลยงการรบประทานEFV รวมกบอาหารไขมนสงเนองจากสามารถเพมระดบEFV ไดรอยละ 50

Indinavir (IDV) IDV 800 มก. PO ทก 12 ชม. สามารถรบประทานยา+ Ritonavir (RTV) RTV 100 มก. PO ทก 12 ชม. รวมกบอาหารหรอไมกได

ดมนำอยางนอยวนละ2 ลตร

Saquinavir (SQV) SQV 1600 มก. PO วนละครง สามารถรบประทานยา+ Ritonavir (RTV) RTV 100 มก. PO วนละครง รวมกบอาหารหรอไมกได

ตารางท 13 ขนาดของยา ความถในการใชยา และผลของอาหารตอการดดซมของยาตานไวรส (ตอ)

ยา ขนาดใชยาและความถในการใช ผลของอาหารตอ การดดซมของยา


160

ตารางท 14 ตารางตวอยางเวลาในการรบประทานยาตานไวรสสตร d4T/3TC/NVPในผปวยทมนำหนก 50 กก.

ยา 08.00 น. 20.00 น.

d4T 30 มก. 30 มก.3TC 150 มก. 150 มก.NVP 200 มก. 200 มก.

- 400 มก.

หมายเหต: หรอยาทมสตรยา 3 ชนดในเมดเดยวกน - GPO-vir) ทก 12 ชม.* สามารถรบประทานรวมกบอาหารหรอขณะทองวางกได และสามารถปรบเวลาในการ รบประทานยาไดตามความสะดวกของผปวย แตตองรบประทานทก 12ชวโมง

** ในชวง 14 วนแรกของการรกษาดวย NVP .ใหยา NVP เพยง 200 มก. วนละ ครงถาไมมผนหรอความผดปกตของการทำงานของตบ ใหเพมขนาด ยาเปน 200 มก.ทก 12 ชม. หรอ 400 มก. ทก 24 ชม.

- ยา NVP = Nevirapine

ตารางท 15 ตารางตวอยางเวลาในการรบประทานยาตานไวรส สตร AZT/3TC/EFVในผปวยทนำหนก 50 กก.

ยา 12.00 น. (24.00 น.)

AZT 200 มก. 200 มก.3TC 150 มก. 150 มก.EFV - 600 มก.

หมายเหต -สามารถรบประทานรวมกบอาหารหรอไมกได สามารถปรบเวลาในการรบประทานยาไดตามสะดวกทางผปวย แตตองรบประทาน AZT และ 3TCหางกนทก 12 ชม.

- ยา EFV = efavirenz


161

Drug interaction1. ไม recommended ใชยาใน NRTI กลมเดยวกน คกน คอ! d4T : AZT! ddc : ddI! ddc : d4T! ddc : 3TC2. ยาในกลม NNRTI และ Protease เปนยาท metabolited โดย Cytochrome

P450 ดงนน จงมโอกาสทจะมปฏกรยาระหวางยา ARV กบยาตวอน ตามตารางท16

การตดตามการรกษา1. ประสทธผลของการรกษา! ตดตามอาการและอาการแสดงทก 2 สปดาหในเดอนแรก และทก 2 เดอนในระยะตอไป

! ตรวจระดบ CD4 ทก 6 เดอน! Viral load ถาทำไดควรจะตรวจ เพราะจะมประโยชนเมอการรกษาไมไดผลและเมอใชตดตามผลการรกษาหลงการเปลยสตรยา

2. ผลขางเคยงของยา3. Adherence assesment4. ความสำคญของการมาตดตามการรกษา


162

ตารางท 16 ปฏกรยาระหวางยา ARV กบยากลมตางๆ

กลมยา IDV RTV SQV NFV NVP EFV

ยาแกปวด PiroxicamAnalgesics Pethidine

Propoxy-phene

Calcium bepridil channel blocker

Cardiac AmiodaroneencanideflecanidepropafenoneQuinidine

Lipid lowering Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin agents Lovastatin Lovastatin Lovastatin Lovastatin

Anti myco- Rifampicin Rifampicin Rifampicin bacterium

Antihistamine Astemizole Astemizole Astemizole Astemizole AstemizoleTerfenadine Terfenadine Terfenadine Terfenadine Terfenadine

GI-drug Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride Cisapride

Neuroleptic - Clozapine drug Pimozide

Psychotropic Midazalam Midazalam Midazalam Midazalam MidazalamTriazolam Triazolam Triazolam Triazolam Triazolam

DiazepamEstazolamClorazepateFlurazepam

Ergot alkaloids Diergot- Diergot- Diergot- Diergot- Diergot- Diergot-amine amine amine amine amine amineergotamine ergotamine ergotamine ergotamine ergotamine ergotamine

Herbs อาจทำใหระดบยาตานไวรสลดลง


163

ตารางท 17 ปฏกรยาระหวางยา ระหวาง ARV และยาอนๆ - Protease inhibitorยา IDV RTV SQV NFV

ยาตานเชอรา Level: IDV "68% Level: Keto "3 เทา Level: SQV"3x -Ketoconazole dose IDV 600 tid Dose #Keto Dose: Standard

ใชดวยความระมดระวงไมควรเกน 200 mg/d.

Anti-mycobac- Level: IDV#89% Level: RTV#35% Level: SQV#84% Level #82% terial Contraindication Dose: no data Contarindication ContraindicationRifampicin "liver toxicity ยกเวนใช RTV+SQV

possible then use rifampicin600 mg/d or2-3x/week

Clarithromycin Levels: "clari 53% Level: "clari 77% Level: "clari 45% No dataNo dose adjustment Dose adjust for SQV"177%

renal insufficiency no dose adjustment

Oral Level: " Level: ethinyl- No data Level:#Contraceptives Norethindrone 26% estradiol #40% Norethindrone 18%

Ethinylestradiol use alternative or ethinylestradiol" 24% additional method #47%no dose adjustment use afternative or

additional method

Lipid lowering Level: potential for Level: potential for No data Potential for largeagents large increase in large increase in increase in statinSimvastatin statin level. Avoid statin level. Avoid levels. AvoidLovastatin concomitant use concomitant use concomitant use

Anticonvulsants Unknown Unknown Unknown Unknownphenobarbital carbamazepine marked Use with caution May decrease SQV may decrease NFVphenytoin #IDV ACC consider Monitor anti- level substantially level substantialycarbamazepine alternative agent convulsant level Monitor anticon- Monitor anticonvul-

vulsant level sant level

Methadone No change in Methadone#37% No data May #methadonemethadone levels Monitor and titrate level, but minimal

dose if needed effect onMay require maintenance dose" methadone

อนๆ Grapefruit juice#IDV Desipamine"145% Grapefruit juice" -level 26% Theophylline#47% SQV level

Dexamethasone #SQV level


164

ตารางท 18 ปฏกรยาระหวางยา ระหวางยาตานไวรสและอนๆ

ยา NVP EFV ZDV d4T ddIAntifungal #keto level No data - - -ketoconazole 63%

"NVP 15-30%dose: notrecommended

Anti myco- Level NVP Level EFV - - -bacterial #37%, not # 25%, noRifampicin recommended dose adjustmentClarithromycin Level: NVP Level: Clarithro

"26% # 39%Clarithro #37% Alternativeno dose recommendedadjustment

Oral No data " ethinyl- - - -contraceptives estradiol 37%

Use alternativeor additionalmethod

Simvastatin No data No data - - -Anti convulsant Unknown. Use Unknown. Use

with caution with cautionMonitor anti- Monitor anti-convulsant convulsantlevel level

methadone Level:NVP No data No data Lavel: #d4T Level ddI #41%unchange , 27% methadonemethodane # methadone unchangesignificant unchanges Consider ddItitrate No dose dose increasemethadone adjustment

Miscellaneous Monitor warfarinwhere useconcomitantly


165

ตารางท 19 ปฏกรยาระหวางยาในกลม protease inhibitors ผลตอระดบยา (AUCs/Dose) และขนาดใชยาทแนะนำ

ยาทมผล RTV SQV NFV

IDV ระดบยา: IDV เพมขน ระดบยา: IDV ระดบยา: IDV เพมขน2-5 เทา ขนาดใชยา: ไมเปลยนแปลง รอยละ 50 NFV เพมขนIDV 800 มก.+RTV SQV เพมขน 4-7 รอยละ 80100 มก. ทก 12 ชม เทา ขนาดใชยา: ขนาดใชยา: ทก 12 ชม.+

ขอมลไมเพยงพอ IDV 1200 มก. NFV 1250มก.ทก 12 ชม. (ขอมลจำกด)

RTV ระดบยา: RTV ระดบยา: RTVไมเปลยนแปลง ไมเปลยนแปลงSQV HGC/SGC NFV เพมขน 1.5 เทาเพมขน 20 เทา ขนาดใชยา:ขนาดใชยา: RTV 400 มก.RTV 100 มก.+ ทก 12 ชม.+SQV 1600 มก. NFV 500-750 มก.วนละครง ทก 12 ชม.

SQ V ระดบยา: SQV เพมขน 3-5เทา NFV เพมขนรอยละ 20(ผลจาก SQV SQC)ขนาดใชยา: NFV 750 มก.ทก 8 ชม.หรอ NFV 1250 มก.ทก 12 ชม.SQV SGC 800มก. ทก 8 ชม.หรอ SQV SGC1200 มก. ทก 12 ชม.

SGC = Soft-gel capsule; HGC = Hard-gel capsuleIDV = indinavir, RTV = ritonavir, SQA = saquinavir


166

ผลขางเคยง/พษจากยาตานเอชไอว

ยากลม NRTIAZT: -คลนไส อาเจยน ปวดศรษะ ใหรกษาตามอาการ

- Myopathy พบไดนอย ผปวยจะมอาการปวดกลามเนอทขาและ glutealmuscles ม CPK และ LDH สง หยดยาจะดขนใน 2-4 สปดาห ใหพจารณาเปลยน AZTเปน NRTI ตวอน

- ซด เกดใน 2-4 สปดาห ใหลดขนาด AZT ลงไดจนเหลอ 200 มก. เชา-เยนถาซดมากใหเปลยนเปน NRTI ตวอน

- Neutropenia มกเกดใน 12-24 สปดาหหลงไดยา AZT สาเหตทพบบอยกวาคอเกดจากยา co-trimoxazole ทใหเพอปองกน PCP ถา absolute neutrophilcount < 750 ตว/มม.3 ตามหลงการได AZT ในผปวยทไมม neutropenia จากco-trimoxazole หรอสาเหตอน ใหเปลยน AZT เปนยาอน

- Lactic acidosis พบนอย แตทำใหผปวยเสยชวตได- เลบมสคลำ

d4T: - peripheral neuropathy พบได 5-15 % มกเกดใน 2-6 เดอนหลงไดยาอาจมอาการปวดรวมกบชาปลายมอปลายเทา เมอหยดยา อาการมกหายไปอยางรวดเรว ถาใชร วมกบ ddI มโอกาสเกด neuropathy มากข นใหการรกษาตามอาการ และลดยาเหลอ 20 มก. เชา-เยน ถานำหนกตว >60กก. หรอ 15 มก. เชา-เยนถานำหนก <60 กก. ถาไมดขนหรออาการรนแรงใหเปลยนเปนยาอน

- Elevated transaminase พบได 8% สวนใหญไมมอาการ และผปวยสามารถรบประทานยาตอไปได

- Lactic acidosis พบบอยทสดในกลม NRTI ดวยกน แตอบตการณโดยรวมตำ

- Lipoatrophy มแกมตอบ ไขมนใตแขนขาลดลงทำใหเหนเสนเลอดดำทแขนขาชดเจนขน เกดหลงจากผปวยไดยาตดตอกนเกน 1 ป เมอเรมม


167

ผลขางเคยงนอาจพจารณาเปลยน d4T เปนยาอน อาการแกมตอบอาจดขนหรอคงเดมกได

3TC: มผลขางเคยงนอย อาจทำใหเกดตบออนอกเสบไดในเดก

ddI: - peripheral neuropathy พบได 5-12 % มกเกดท 2-6 เดอนหลงไดยา ddIถาอาการรนแรงพจารณาหยดยา

- ตบออนอกเสบ พบได 1-9% อตราตายจากตบออนอกเสบสง 6%- คลนไส อาเจยน ทองรวง- ตบอกเสบ- lactic acidosis

Abacavir: Hypersensitivity reaction พบได 2-3% มกเกดขนใน 6 สปดาหแรกหลงจากไดยาน ผ ป วยจะมอาการไขส ง ผ นแบบ maculopapularหรอแบบลมพษ ออนเพลย คลนไส อาเจยน ทองเสย ปวดทอง ปวดขอ เจบคอไอ หายใจหอบเหนอย ระดบ SGOT/SGPT ขนสง เมอเกดขนแลวหามrechallenge ดวย abacavir อก แพทยตองเตอนผปวยทไดรบยานวาถามอาการไขรวมกบผน อาการทางระบบทางเดนอาหารดงกลาวไอ หายใจหอบเหนอย หรอม constitutional symptoms ตองหยดยาabacavir และหามรบประทานยานอกตลอดไปหลงจากอาการแพยาดขนแลว

- Lactic acidosis* NRTI class adverse effect ไดแก Lactic acidosis/ hepatic steatosis จากmitochondrial toxicity

Lactic acidosis และ hepatomegaly with steatosis- การตรวจระดบ lactate เพ อ screen หาภาวะ lactic acidosis หรอhyperlactatemia ไมแนะนำ


168

- คำจำกดของภาวะ lactate คง คอระดบ lactate ทเจาะจากหลอดเลอดดำ >2.5 - 5.0 mmol/L

- Lactic acidosis คอภาวะทผปวยม arterial pH < 7.35 และ venous lactate> 5 mmol/L

- Hyperlactatemia อาจพบไดถง 10 % หรอมากกวาในผปวยทไดรบยา NRTIผปวยมกมอาการเมอระดบ lactate ในเลอด > 5 mmol/L อาการดงกลาวไดแกคล นไส ไมสบาย นำหนกลด ออนเพลย ปวดทอง ตบโตและกดเจบหายใจหอบเหนอย ตรวจเลอดพบระดบ SGOT/SGPT, creatine kinase,lactate dehydrogenase และ amylase สง และม anion gap กวาง ([Na+]-[Cl-+HCO3

- ] >16) มรายงาน latic acidosis ในหญงตงครรภทไดรบ d4T+ddIหลายราย

การรกษา hyperlactatemia และ lactic acidosisตองหยด antiretrovirals และยาอนๆ ทอาจมสวนทำใหเกดภาวะน และตรวจ

หาวาเกดจากสาเหตอนๆหรอไม ใหการรกษาประคบประคอง เชน ใหสารนำใหเพยงพอ ให oxygen ถาจำเปนอาจตองใชเครองชวยหายใจ, hemodialysis หรอใหdichloro acetate

ผปวยทกรายจำเปนตองไดรบขอมลของอาการ และอาการแสดงของhyperlactatemia/lactic acidosis และมาพบแพทยเมอมอาการดงกลาว

ยากลม NNRTINevirapine: ผน พบไดถง 16% สวนใหญมผนไมรนแรงเกดใน 2-3 สปดาห

แรกของการใชยา และอาจหายไปไดหลงได antihistamine โดยไมตองหยดยา ถาม mucous membrane involvement ตองหยดยานเพราะอาจกลายเปน Stevens-Johnson syndrome หรอ toxic epider-mal necrolysis ได ผปวยบางรายอาจเกดกลมอาการ DRESS ( ผน ไขeosinophilia, multiple organ involvement) ตองหยดยาเชนกน การใหnevirapine 200 มก. วนละครงนาน 14 วนแลวจงเพมเปน 400 มก./วนชวยลดอบตการของผนและตบอกเสบได 7% ของผปวยทเกดผนจากnevirapine ตองหยดยาน ในกรณทผปวยเกดผนจากยา nevirapine


169

อาจลองเปลยน nevirapine เปน efavirenz ได แตควรตดตามผปวยอยางใกลชด

Efavirenz: ผน พบนอยกวา nevirapine สวนใหญไมตองหยดยา ผนรนแรงพบได1-2%

- เวยนศรษะ มกเปนไมเกน 2 สปดาหกดขน, confusion, hallucinationฝนราย ใหรบประทานยานกอนนอนและเตอนผปวยใหระวงอาจเกดอนตรายขณะขบรถหรอทำกจกรรมทเสยงตออบตเหต ในชวงแรกของการเรมยาไขมน cholesterol สงLiver transaminase ขนสง > 5 เทา พบได 2-3%ไมควรใชในหญงตงครรภ

ยากลม Protease inhibitors (PIs)Class adverse effects:

คลนไส อาเจยน ทองเสยSGOT/SGPT สงขนระดบนำตาลในเลอดสงไขมนในเลอดสง LipodystrophyFat redistributionอาจทำใหเลอดออกในผปวย hemophilia

ผลขางเคยงทสำคญของ PI แตละตวIndinavir: นวในทางเดนปสสาวะและ/หรอ hematuria พบได 5-15% ปองกนโดย

การดมนำมากๆ (> 1.5 � 2 ลตรตอวน) บางรายอาจเกดไตวายได, indirectbilirubin สงโดยไมม SGOT/SGPT สงรวมดวย พบได 10-15%

Ritonavir: ชารอบปากและปลายมอปลายเทา คลนไสอาเจยนมากเมอใชขนาดยาสง

Nelfinavir: ทองเสยพบ 10-30% อาการตอบสนองตอการรกษาดวย ImmodiumLipodystrophy


170

ไดแกความผดปกตของไขมนและ insulin resistance, การเปลยนแปลงของรปรางและหนาตา

- ไขมนโคเลสเตอรอลสง, ไขมนไตรกลเซอไรดสง และไขมนเอชดแอลโคเลส-เตอรอลตำ

- insulin resistance, ระดบนำตาลในเลอดสง - ไขมนสะสมในอวยวะตางๆ เชน หนาอกโต พงปอง มหนอกทคอ (buffalo

hump)การรกษา Lipodystrophyปจจบนไมมการรกษาทไดผลชดเจน

Hypercholesterolemia - ควบคมอาหาร - ออกกำลงกายเปนเวลาอยางนอย 30 นาท 2-3 ครง/สปดาห - เลกสบบหร - ควบคมความดนโลหต ถามความดนโลหตสงถาควบคมอาหารและออกกำลงกายแลวระดบไขมนโคเลสเตอรอลมากกวา 6.5

mmol/L หรอ LDL:HDL > 4:1 ใหเปลยน PI เปน PI-sparing regimen (ถาเรมรกษาเปนครงแรก) หรอให Pravastatin 40 mg hs หรอ atorvastatin 10 mg hsหลงการรกษาตองการใหไขมนโคเลสเตอรอลลดลงเหลอ < 5.5 mmol/L หรอ LDL:HDL< 3:1

Hypertriglyceridemiaถาควบคมอาหาร ออกกำลงกาย แลวระดบไขมนไตรกลเซอไรด ยงคงสงกวา

8 mmol/L ใหเปลยน PI เปน PI-sparing regimen (ถาเปนการรกษาครงแรก ) หรอใหFenofibrate 67-267 mg. OD หรอ Gemfibrozil 300-600 mg OD หลงการรกษาตองการใหระดบไตรกลเซอไรดลดลงเหลอ < 4 mmol/L


171

การรกษาภาวะ Glucose intoleranceอบตการณ 3-17% เกดหลงได PI ประมาณ 60 วน (2-390 วน) ใหควบคม

อาหารและออกกำลงกาย อาจเปลยน PI เปน PI-sparing regimen (ถาเปนการรกษาครงแรก)

ถา FBG 6.1-6.9 mmol/L รวมกบ body mass index [(BMI) = (นำหนกเปนกก.) ตอ (ความสงเปน ซม.)2] มคา > 25 และ HBA1c > 6.5 mU/L ใหพจารณารกษาดวยMetformin 500 mg bid หรอเปลยน PI เปน PI-sparing regimen

ถา FBG > 7 mmol/L และ BMI > 25, HBA1c > 6.5 ใหรกษาดวย Metformin500 mg bid

ถา BMI 18-25 ใหรกษาดวย Sulfonylurea หรออาจพจารณาใช Metformin500 mg bid

ถา BMI < 18 พจารณาใช rosiglitazone 2-5 mg OD

Hepatotoxicityคำจำกดความ: SGPT,SGOT เพมขนอยางนอย 3-5 เทา โดยผปวย จะม

อาการรวมดวยหรอไมกได ยาทกตวในกล ม NNRTI และ PI ทำใหระดบtransaminase สงข นได แตส วนใหญไมม อาการและกลบส ปกตได เองโดยไมตองหยดยา

ยากลม Non-nucleoside RT inhibitors (NNRTIs) พบวา Nevirapineเปนยาททำใหเกดตบอกเสบไดบอยทสด อบตการณสงถง 12.5% และเกดอาการรวมดาย 1.1% สวนมากเกดตบอกเสบภายใน 12 สปดาหแรก มรายงานผปวยบางรายเกดตบอกเสบรนแรงจนเสยชวต การเรมให Navirapine ดวยขนาด 200 mgตอวนอาจชวยลดอบตการณของตบอกเสบได ควรตรวจ liver transaminaseในผปวยทไดรบ Nevirapine ทก 2 สปดาหในเดอนแรกและทกเดอน เปนเวลา 3 เดอนหลงจากนนทก 1-3 เดอน

ยากลม Protease inhibitors (PIs) ทำใหระดบ liver transaminaseขนสงในระยะใดกได ระหวางการรกษา

ปจจยเสยงอนๆ ททำใหตบอกเสบหลงจากไดยาตานเอชไอวไดแก มการตดเชอHepatitis B, Hepatitis C, alcoholic abuse หรอใชยาทเปนพษตอตบรวมดวย


172

Adherence to potent antiretroviral therapyการกนยาตานไวรสทจะใหไดผลดในระยะยาวเพอทจะลด morbidity และ

mortality นน จากการศกษาพบวาผปวยตองม adherence อยางนอย 90-95% ของdose ยาทงหมด ดงนนมความจำเปนอยางยงทแพทย จะตองทำความเขาใจกบผปวยกอนเรมการรกษา โดยยำวา ไมควรจะขาดยาแมแตมอเดยว และจะตองกนยาใหตรงเวลาดวย มฉะนนอาจกอใหเกดปญหาในการดอยาไดขอแนะนำ

- ใหความรเบองตนเกยวกบไวรสเอดสและยาตานไวรส - เนนวาการกนยาตานไวรส ไมไดรกษาใหโรคหายขาด แตเปนการกนยาเพอควบคมไวรสเทานน ผปวยตองกนยาตลอดไป ดงนนตองพจารณาความพรอมของผปวยทางดานเศรษฐานะและความพรอมดวยรางกายและจตใจ

- เนนวาการกนยาทไมถกตองทงขนาดความถ หรอกนๆ หยดๆจะทำใหเกดเชอดอยาอยางรวดเรว

- ไมควรจายยาตานไวรสแกผปวยในครงแรกทพบผปวย - เลอกสตรยาทเหมาะสมรวมกบผปวย - เนนกบผปวยวาการตอบสนองตอยาตานไวรสจะดทสดในสตรแรก (Naive

patient) - อธบายผลขางเคยงของยาตานไวรสทอาจจะเกดขน บอกถงผลขางเคยงทไมรนแรงทสามารถใหยาตอได และผลขางเคยงทรนแรงทควรหยดยาโดยเนนวาจะตองหยดยาตานไวรสทงหมด และมาพบแพทยหากมขอสงสยโดยไมหยดยาเอง

- อธบายวธรบประทานยาตานไวรสทถกตอง เชน - ยา didanosine (ddI) ตองรบประทานขณะทองวางคอ 1 ชม. กอนอาหารหรอ 2 ชม.หลงอาหาร เพราะการรบประทานพรอมอาหารจะลดการดดซมของยาอยางมาก (ลดลงประมาณ 30%)

- การกนยาวนละ 2 ครง ควรรบประทานยาทก 12 ชม. เชน 8.00 และ 20.00 น.ผปวยสามารถรบประทานยาไดทงกอนและหลงอาหาร เพราะไมมผลตอการดดซมของยา (ยกเวน ddI)


173

- หากผปวยรบประทานยา indinavir (IDV) ตองดมนำไมตำกวา 2 ลตร/วนเพอปองกนการเกดนวหรอยาตกตะกอนในไต

- ใหเวลากบผปวยเพอใหเกดความสมพนธทด และสรางความเชอใจตอแพทย - มทมทชวยในการรกษา เชน พยาบาล เภสชกร นกสงคมสงเคราะหและผใหคำปรกษา

- มการประเมน adherence ของผปวยทกครงทมตดตามการรกษา เชน- นบจำนวนยาทเหลออย- ใหผปวยเลาวธการกนยาและเวลาทกนยา

หลกการพจารณาวาเมอใดควรเปลยนสตรยา(When to change regimen)

กอนจะพจารณาเปลยนยาตองดเร อง Adherence, การดดซมยา, druginteraction

1. ม new AIDS defining illness (ยกเวนวณโรคปอด) หลงจากไดรบยาตานไวรสมาไดไมนอยกวา 6 เดอน

2. CD4 ลดลงมากกวา 30% หรอไมเพมขนหลงจากไดยาตานไวรสแลวนานกวา 6 เดอน โดยหาสาเหตอนไมพบ

3. ในกรณทตองการเปลยนยา หากเปนไปไดการตรวจ Plasma HIV RNAยงเปนสงจำเปนทสดใน การพจารณาวาผปวยตอบสนองตอยาตานไวรสทใหอยหรอไม สงทสำคญ คอตองใหแนใจวาจำนวนไวรสทเพมขนไมไดเกดจากการตดเชอแทรกซอนหรอการฉดวคซนในกรณท แพทยใช Viral load เปนตวบงช ในการเปล ยนสตรยามขอแนะนำ ในการพจารณาเพอเปลยนสตรยา ดงน3.1 ปรมาณ plasma HIV Viral load ไมไดลดลงตำกวา 50 copies/mlภายใน 6 เดอน หลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสอยางไรกตาม กรณทกอนเรมยาตานไวรส ม Viral load สงมากกวา106 copies/ml และ Viral load สามารถลดลงตำกวา 104 copies/ml


174

อาจยงไมตองรบเปลยนสตรยา ใหตดตามดแนวโนมตอไปอาจตองใชเวลานานกวา 6 เดอนจงจะลดลงตำกวา 50 copies/ml ได

3.2 มการตรวจวด plasma viral load ไดอกหลงจากท เคยวดไมไดมาตลอด กรณน แนะนำใหตรวจวดซำอกภายใน 2 - 4สปดาหเพ อความแนใจ และตดตามแนวโนมการเปลยนแปลงหากมนใจวาไมมปญหาเรองการ กนยาตรงเวลา และมคา plasmaviral load >500 copies/ml อยางนอย 2 ครง ควรพจารณาเปลยนสตรยา

3.3 ปรมาณ plasma viral load เพมสงขนมากกวา 3 เทาจาก คาตำสดโดยอธบายสาเหตไมได ทงน กอนตดสนใจเปลยนสตรยา ตองแกปญหาเรอง การกนยาอยางไมถกตองและไมตรงเวลา กอนเสมอ

เมอการรกษาไมไดผลขอบงช Clinical failure:1. เกดโรคตดเชอฉวยโอกาสขนใหมหรอเปนซำหลงการรกษานานกวา 6 เดอนรวมกบ/หรอ

2. CD4 ลดลง 30% จากคาสงสดเดมอยางนอย 2 ครงตดตอกน (ทงนใหดแนวโนมการเปลยนแปลงของ % CD4 รวมดวย)


175

แนวทางในการเปลยนยาตานไวรสเอดส เมอการรกษาเดมลมเหลว(Treatment option after failing the first triple therapy)

1. Failure to 2NRTIs+NNRTI

Previous regimen: 2NRTIs+NNRTIs(d4T/3TC/NVP or EFV)

Criteria of treatment failure (either/or)- New or recurrent AIDS-defining illnesses (after 6 month of therapy)- CD4 count decrease>30% from the peak for 2 consecutive tests- If possible, viral load assay should be tested, see criteria forvirological failure (หนา 176 - 177)

Assess the adherence

Poor adherence No problem in adherence

Encourage adherence

Assess viral load(If available)

- If viral loaddecrease >0.5 log10 (5-folds), continue the same ARVs

Second choice: switching regimen- Combined AZT/

3TC 1 tab q 12 hr,plus

- indinavir (400mg)2 cap q 12 hr, plus

- Ritonavir (100mg)1 cap q 12 hr.

%

%

%

%

%

First choice of switching options:(refer to expert)1. Check genotype resistance if posible, then adjust 2 NRTI according to resistance pattern plus boosted PI2. Formula : dual PI


176

2. Failure dual NRTIs

History of Dual NRTI therapy(AZT/ddI, d4T/ddI, AZT/3TC, d4T/3TC)

Treatment failure (see criteria of failure)

First option: สตรยา boosted PIs + Efavirenz Choose one of the boosted PIs - Indinavir (400 mg) 2 cap q 12 hr + ritonavir (100mg) 1 cap q 12 hr, or - Saquinavir (200mg) 5 cap q 12 hr + ritonavir (100mg) 1 cap q 12 hr

plus Efavirenz (200) 3 cap hs

Alternative option * Combined AZT/3TC 1 tab g 12h plus * boosted PIs (see above)

a. Criteria of virological failure, see page 176-177b. When taking Indinavir, encourage fluid intake>2 litres/day

- If can not tolerate indinavir 800 mg g 12h, may consider to reduce to 600 mg (1 capof 400 mg + 1 cap of 200 mg) g 12h

%

%


177

การใชยาตานไวรสเอดสในผปวยวณโรคเนองจาก วณโรค เปนโรคฉวยโอกาสทพบบอยมาก ในผปวยเอดส Rifampicin

เปนยาหลกทมประสทธภาพสงในการรกษาวณโรค แตยา Rifampicin มฤทธในการกระตน Enzyme P450 ในตบไดสงมาก ทำใหยานมผลตอยาอนๆ ทงยาทใชในการร กษาโรคฉวยโอกาส และยาตานไวร ส ทำใหระดบยาในรางกายลดลงอยางมนยสำคญ

ยาในกลม NNRTI เมอใชรวมกบ Rifampin พบวา ระดบยา Efavirenz ลดลง25% และ Nevirapine ลดลง 37% ดงนนในการเลอกสตรยาตานไวรส จงควรใชEfavirenz มากกวาการเลอกใช Nevirapine

ยาในกล ม Protease inhibitor (PI) กเชนเดยวกน ระดบยาของ PIจะลดลงอยางมาก เชน rifampicin ทำใหระดบยา indinavir (IDV) ลดลง 89% ระดบยาritonavir (RTV) ลดลง 35% ระดบยา saquinavir (SQV) ลดลง 84% ระดบยาNelfinavir ลดลง 82% และระดบยา Lopinavir ลดลง 75%

ยา Rifampicin ไมมผลตอยา ในกลม NRTIs

Immune Reconstitution Syndromeเปนปรากฏการณ ทเกดขน ในผปวย ทไดรบยาตานไวรส ทำใหโรคฉวยโอกาส

บางชนดกลบมอาการขนมาใหม หลงจากไดรบการรกษาจนดขนแลว กลมอาการนจะมลกษณะเฉพาะ ดงแสดงไวในตาราง การปรากฏของกลมอาการน ยงไมทราบเหตผลทชดเจน แตคาดวาเกดจากการทำหนาท ของ CD4 หรอ CD8 ดขน หรอจากมการหลงสาร cytokine ขอแนะนำในการรกษาแตกตางกนแลวแตชนดของโรคแทรกซอน โรคบางอยางกรกษาดวยยาเฉพาะบางอยาง กรวมกบยาลดอาการอกเสบเชน prednisolone


178

OI Clinical Features Treatment

MAC focal adenitis, MAC therapy, steroidsgranulomatous

CMV vitritis CMV therapy, localsteroids

TB pneumonitis, TB treatment & anti-lymphadenitis inflammatory agents &sparse acid-fast steroidsbacillus

Cryptococcosis meningitis with antifungal therapyhigh CSF WBC

Hepatitis C acute hepatitis, interferon + ribavirin(HCV) cirrhosis,

cryoglobulinemia

Herpes zoster MICD disease anti-varicella zoster virustherapy

Progressive neurological deficits, continue HARRTmultifocal MRI with peripheralleucoencepha- enhancementlopathy (PML)

ตารางท 20 Immune Reconstitution Syndrome


179

ปญหาในกรณเรมยาตานไวรส ในผปวยเอดส ซงกำลงเปนโรคฉวยโอกาสอยบางครงพบวา ผปวยมอาการมากขนหลงเรมยาตานไวรส ซงอาจจะเกดจาก ImmuneReconstitution Syndromes หรอ โรคแทรกซอนอนๆ ทเกดพรอมกน ผเชยวชาญมความเหนรวมกนวา ควรจะรอใหอาการผปวยดขนจากการรกษาโรคฉวยโอกาสกอนในกรณของวณโรค แนะนำใหยาวณโรค 2 เดอน กอนทจะเรมยาตานไวรส เพอลดความยงยากทอาจเกดจากปญหาของโรคฉวยโอกาส ปญหาจากยาทรบประทานหรอเกดจาก Immune Reconstitution Syndromes อยางไรกตาม ในกรณทผปวยมคาCD4 count ตำกวา 50 ตว/มม.3 แนะนำใหเร มยาตานไวรสเอดสเรวขน เชนอาจเรมใหยาภายใน 2 สปดาหของการรกษาโรคฉวยโอกาส

3.6 การใชยาตานไวรสในหญงมครรภการใชยาตานไวรสในระหวางตงครรภมขอทควรพจารณาดงน- อาจตองมการปรบชนดและขนาดยา- ผลขางเคยงของยาตอหญงมครรภ- ผลตอยาตานไวรสในการปองกนการตดเชอจากแมสลก- ผลขางเคยงของยาตอทารกในครรภการใหยาตานไวรสในหญงมครรภตองมการพดคยกนโดยละเอยดถงขอดขอเสย

ของการใชยาตอทงตวผปวยเองและตอทารกในครรภ ถามขอบงชในการไดรบยาตานไวรสชดเจน เชน CD4 count ตำมาก หรอระดบเชอเอชไอวสงมาก (แนะนำใหพจารณาตามแนวทางการรกษาสำหรบผใหญ) โดยควรพจารณาใหยาตานไวรสไดเลยอยางไรกตาม การใชยาตานไวรสในระยะ 3 เดอนแรกของการตงครรภอาจมปญหาเรองการคลนไสอาเจยน ซงอาจทำใหไดรบยาไมเพยงพอและอาจกอปญหาการดอยาของเชอเอชไอวได โดยทวไปแนะนำใหหลกเลยงในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภเพอลดโอกาสเสยงตอทารกดวย

ขอมลเทาทมในปจจบนยงไมมขอสรปทชดเจนถงขอดขอเสยของการใชยาตานไวรสในระยะแรกของการตงครรภ ยาทหามเดดขาดคอ Efavirenz เนองจากมรายงานการเกดความพการในสตวทดลองและในมนษยดวย และมรายงานการเกดผลขางเคยง lactic acidosis รนแรงจากการใชยา d4T และ ddI


180

ในหญงตงครรภเปน ระยะเวลานานๆ จงควรหลกเลยงยา 2 ชนดนหากสามารถใชยาชนดอนแทนได

ในกรณทยงไมมความจำเปนเรงดวนทจะไดรบยา เชน CD4 ยงสงอยหรอระดบHIV ในเลอดตำ อยางนอยทสดหญงมครรภควรจะไดรบการแนะนำใหใชยาตานไวรสเพอปองกนการตดเชอ HIV จากแมสลกตามสตรมาตรฐาน

หากหญงมครรภไดรบยาตานไวรสหลายๆ ชนดเพอปองกนการตดเชอจากแมสลก และ เมอคลอดแลวไมจำเปนตองไดรบยาตอไป การหยดยาตานไวรสใหหยดทงหมดพรอมๆ กน เพอปองกนการเกดไวรสสายพนธทดอยา

หญงมครรภทไดรบยาตานไวรสมากอนการตงครรภ อาจพจารณาใหหยดยาชวคราวในระยะแรกของการตงครรภเพอหลกเลยงผลขางเคยงของยาตอทารกในครรภ แตผเชยวชาญสวนใหญยงแนะนำใหกนยาตานไวรสตอไปแมจะตงครรภโดยอาจมการปรบเปลยนยาตามทแนะนำไวขางตน แตหากมความจำเปนใดๆทจะตองหยดยา แนะนำใหหยดพรอมๆกนทกตว และเมอกลบมาใชยาใหม กใหเรมยาทงหมดพรอมๆกน (อยางไรกตาม ผเชยวชาญจำนวนหนงแนะนำใหหยดชวคราวในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภ)

การปองกนการแพรเชอเอชไอวจากมารดาสทารก

181

บทท 4การปองกนการแพรเชอเอชไอวจากมารดาสทารก


182


183

บทท 4การปองกนการแพรเชอเอชไอวจากมารดาสทารกความเปนมา

สบเนองจากการขยายตวอยางรวดเรวของปญหาการแพรเชอเอชไอวจากมารดาสทารก กระทรวงสาธารณสขจงไดจดใหมบรการใหคำปรกษาแนะนำและการตรวจหาการตดเชอเอชไอวในสตรทรบบรการฝากครรภ และแนะนำใหมารดาทตดเชองดการใหทารกดมนมมารดา และในป พ.ศ.2537 มรายงานผลการศกษาวจย ACTG 076ในประเทศสหรฐอเมรกาและฝรงเศส ซงระบวา การใหยา zidovudine (ZDV) แกสตรระหวางตงครรถ ระหวางการคลอด และใหยา ZDV แกเดกทารก สามารถลดความเสยงในการแพรเชอจากมารดาสทารกลงไดสองในสาม สภากาชาดไทยจงไดจดทำโครงการแจกจายยา ZDV แกสตร ม ครรภบางรายท ต ดเช อเอชไอวโดยการร บบรจาคยา จากประชาชน ในขณะเดยวกนกระทรวงสาธารณสขกไดทำการศกษาวจยในระยะท 3 ถงประสทธผลของการใหยาZDV ทมราคาถกกวาและงายกวา ทงน การทดลอง ในกรงเทพฯ ซงรายงานในปพ.ศ.2541 พบวา การใหยา ZDV ในระยะส นแกมารดา ในระยะกอนคลอดสามารถลดความเส ยงในการแพรเช อเอดสจากมารดาส ทารก ไดประมาณหน งในสองในมารดาท ไมไดใหนมบตร ขณะเดยวกนกมการศกษาในเร องของประโยชนของการใหยาในแมในชวงแรกของการตงครรภและการใหยาในทารกซงเปนสวนหนงทอยในการศกษาตาม ACTG 076

มการทดลองนำรองการให ZDV ในระยะสนในเขตสาธารณสข 2 เขตในประเทศไทย คอเขต 10 ซงเรมในป 2540 และในเขต 7 ในป 2541 ซงประสพความสำเรจดวยดดงนน ในป พ.ศ.2543 กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข จงไดดำเนนการแนะนำและสนบสนนใหทกจงหวด จดทำโครงการใหคำปรกษาแนะนำและบรการตรวจเลอดในระยะตงครรภ ใหยา ZDV ในระยะสน และใหนมผสมแกมารดาทตดเชอเอชไอว


184

วตถประสงคของบทน� เพอใหแนวทางในการคนหาและวนจฉยหญงทตดเชอเอชไอว และเดกทารกซงจะไดรบประโยชนจากมาตรการปองกนการแพรเขอเอชไอวจากมารดาสทารกและไดรบการสงเสรมสขภาพ

�เพอใหแนวทางในการดำเนนการตอหญงตงครรภทตดเชอเอชไอวและเดกทารก เพอปองกนการแพรเชอจากมารดาสทารก (Prevention Mother ToChild Transmission หรอ PMTCT)


185

คลนกฝากครรภ (4.2)

การใหคำปรกษาและตรวจเลอด (VCT)

การดำเนนการตอ การดำเนนการตอ หญงมครรภทตดเชอเอชไอว หญงมครรภทไมตดเชอเอชไอว

โรงพยาบาลทใหบรการคลอด

การบรการคลอด หญงทตดเชอเอชไอว (4.3)

การดำเนนการหลงคลอด หญงทตดเชอเอชไอว

แผนกผปวยนอก (4.5)

การบรการหลงคลอด หญงทตดเชอเอชไอว

การสงตอจากบรการแมและเดกไปยงคลนกเอชไอว (4.6)

4.1 ภาพรวมของแนวทางการปองกนการแพรเชอเอชไอวจาก

การบรการคลอดหญงทไมมผลการตรวจเอชไอว (4.4)

การดำเนนการตอทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว

การบรการผปวยนอกเดกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอว


186

มารดาสทารก4.2 แนวทางการดำเนนการปองกนการแพรเชอเอชไอว

บรการสำหรบหญงมครรภทกคน� ใหการปรกษาแนะนำและใหสขศกษาเปนรายบคคลหรอรายกลมกอนการตรวจเลอด� ใหบรการตรวจเลอดตามความสมครใจ� แนะนำใหสามรบบรการแนะนำและตรวจเลอด

ผลการตรวจหาการตดเชอเอชไอว [a,b]

ผลบวก ผลลบ

หญงทตดเชอ� ใหบรการปรกษาแนะนำหลงตรวจเลอด (post-test counseling):- แจงผลการตรวจ- ใหกำลงใจ- ปรกษาหารอเกยวกบการแจงผลตอสามและครอบครว

- เสนอใหบรการปรกษาแนะนำและตรวจเลอดแกสาม

- ปรกษาแนวทางเลอกในการวางแผนครอบครว และการมเพศสมพนธทปลอดภย

� ใหบรการปองกน MTCT หากประสงคจะมบตร:- ให ARV [c]- งดใหนมบตร- การผาตดคลอดทางหนาทอง [d]

� เรมใหยาปองกน MTCT [c]� ประเมนผลการดำเนนการ ใหการดแลหรอสงตอเพอการดแลตามความจำเปน [e]

หญงทไมตดเชอ� ใหบรการปรกษาแนะนำหลงตรวจเลอด- แจงผลการตรวจ- ใหความเขาใจเรองระยะทตดเชอแลวตรวจไดผลลบ(window period)

- ตรวจเลอดซำหากมพฤตกรรมเสยง

- ใหขอมลในการปองกนการตดเชอเอชไอว

- ใหบรการฝากครรภตอไป


187

จากมารดาสทารกในคลนกฝากครรภคำอธบายผงภาพ

a. ดจากบทท 1b. หากหญงมครรภไมประสงคจะตรวจเลอด ใหแนะนำอกครงในการมาฝาก-ครรภครงตอไป หรอขณะมารบบรการคลอด

c. การใชยาตานไวรส (ARV) ในการปองกน MTCT ดรายละเอยดในขอ 4.7d. การเลอกทำผาตดคลอดทางหนาทองตองทำกอนปวดครรภ และกอนทจะมนำเดน (Electiove Cesarcan Section) ซงอาจสามารถชวยลดความเสยงของ MTCT ในหญงทใชยา ZDV เมอเทยบกบ หญงทไมไดใชแตการผาตดอาจม morbidity ตอแมมากกวาการคลอดเองตามธรรมชาตดงนนควรพจารณาในรายทมอายครรภ 38 สปดาหขนไป และ HIV RNA >1,000 copies/ml ถาตรวจได (International Perinatal HIV Group. NEJM1999. The European Mode of Delivery Collaboration, Lancet 1999 )

e. ดในบทท 3 การใหยาตานไวรสและการปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส


188

การใหบรการในหองคลอดและการทำคลอด

� หลกเลยงการใชหตถการท invasive (เชน งดเวนการใชscalp electrodes, artificial ROM, forceps, vacuum extraction)

� ให intrapartum antiretrovirals [a]

การใหบรการแกมารดาชวง postpartum

� ใหคำปรกษาแนะนำเกยวกบเรองตอไปน- การใหนมผสมแกทารก- การใหยาตานไวรสแกทารก- กำหนดการตดตามตรวจหลงคลอดของทงมารดาและทารก

� ใหบรการวางแผนครอบครวและคำแนะนำดานการมเพศสมพนธทปลอดภย

การใหบรการแกทารก� การทำความสะอาดแกทารกในหองคลอด

� การเรมยาตานไวรสแกทารก� การใหนมผสม

4.3 แนวทางการใหบรการคลอดหญงทตดเชอเอชไอวคำอธบายผงภาพ


189

a. ดรายละเอยดการใชยาตานไวรส (ARV) ในการปองกน MTCT ในบทท 3

ใหคำปรกษาและแนะนำให ไมตรวจตรวจหาการตดเชอเอชไอว

โดยใชใบยนยอม

ยนดตรวจ

ตรวจเลอดครงท 1 [a]

ผลลบ ผลบวก

� ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด- แจงผลเลอด- ตรวจเลอดซำใน 3-6 เดอน หากมความเสยงตอการตดเชอ

- ปองกนการแพรเชอ- แนะใหสามรบคำปรกษาและตรวจเลอด

- ใช video หรอภาพพลกในการใหสขศกษาตามความจำเปน ตรวจเลอดครงท 2


ตรวจเลอดครงท 3


� ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด- แจงผลเลอด

� หยดการให ARV แกทารก � เรมใหดมนมมารดา

ใหคำปรกษาและแนะนำใหตรวจหาการตดเชอเอชไอวในทารกโดยใชใบยนยอม

� เรมให ARV แกมารดาและทารก [b]

� งดใหนมมารดา

� ใหการปรกษาหลงตรวจเลอด- แจงผลเลอด [e]:- ปองกนการแพรเชอ- แนะใหสามรบคำปรกษา และตรวจเลอด- ใช video หรอภาพพลกในการให สขศกษาตามความจำเปน

� ให ARV แกทารกจนครบ � งดใหนมมารดา

ยนดใหตรวจ


190

4.4 การบรการคลอดหญงทไมมผลการตรวจเอชไอวคำอธบายผงภาพ

a. ใช �Rapid Test� ในการตรวจครงท 1b. ดคำแนะนำการให ARV แกทารก ในหนาท 75c. การตรวจครงท 2 ใชวธ ELISA หรอ PA โดยทำทนท เพอใหไดผลการตรวจภายในวนเดยวกน

d. ถาไมมวธการตรวจวธท 3 ในการตรวจครงท 3 อาจตรวจดวย �Rapid Test�e. ดำเนนการตามแนวทางขอ 4.3


191

การบรการแกมารดาทตดเชอเอชไอวในแผนกผปวยนอก� ตรวจหลงคลอด 4-6 สปดาห โดยตรวจ Pap smear รวมดวย

(และตรวจซำอยางนอยปละ 1 ครง)� ดำเนนการหรอสงตอแพทยดานอายรกรรมเพอประเมนแนวทางการใหบรการดแล ตามความจำเปน [a]

� ใหคำปรกษาแนะนำตอครอบครว

การบรการแกทารกทคลอดจากมารดาทตดเชอเอชไอวในแผนกผปวยนอก� ใหยา ARV จนครบ [b]� ใหดมนมผสม และใหคำปรกษาแนะนำเกยวกบการใหนมทารก� ตดตามดอาการทเกยวกบการตดเชอเอชไอว� ใหภมคมกนโรค [c]� พจารณาให TMP-SMX prophylaxis [d]� ตรวจเลอดหาการตดเชอเอชไอว [e]:

� ตรวจหา antibody เมออาย 12 เดอน� ถาผลเปนบวก ตรวจซำท 18 เดอน

� ตรวจ PCR (ถาสามารถตรวจได) เมออาย 1-2 เดอน� ถาผลเปนบวก ตรวจซำโดยเรว� ถาผลเปนลบ ตรวจซำเมออาย 4 เดอนขนไป

� ถาตดเชอ ใหการดแลเกยวกบการตดเชอ หรอสงตอ


192

4.5 การบรการหลงคลอดแกหญงทตดเชอเอชไอวในแผนกผปวยนอกคำอธบายผงภาพ

a. ดรายละเอยดในเรองแนวทางการใหยาตานไวรสและการปองกนโรคตด-เชอฉวยโอกาส

b. ดเรองแนวทางการใชยาตานไวรสสำหรบ PMTCT ในขอ 4.7c. ดกำหนดการใหวคซนในขอ 2.2d. ดการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาสในขอ 2.3ตามแนวทางของ USPHA/IDSA เรอง Guidelines for the preventionof opportunistic infections in persons with HIV 2001เดกทคลอดจากมารดาทตดเชอควรไดรบยา TMP-SMZ เพอปองกนPCP ตงแตอาย 4-6 สปดาห จนกระทงทราบวาไมตดเชอหรอมอายอยางนอย 12 เดอน ในประเทศไทย ในเดกทคลอดจากมารดาทตดเชอและยงไมทราบวาทารกตดเชอหรอไม แนะนำใหเรม TMP-SMZ ตงแตอาย 4-6 สปดาห แตการหยดยาอาจทำตามแนวทางของตางประเทศหรออกแนวทางหนงซงยงไมไดเปนทแนะนำในตางประเทศ ในขณะนแตมผลงานเบองตนในไทยทเสนอใหใชไดคอ พจารณาหยดยาเมออาย 6เดอนถาไมมอาการ และใหตอถง 12 เดอนถามอาการ (ChokephaibulkitK, et al. AIDS 2000) แตทางผใหการรกษาควรมความเช ยวชาญในการตดสนใจวาเดกมอาการ หรอไมจากประวต และการตรวจรางกายขณะเดยวกนหญงมครรภควรไดรบยา TMP-SMZ เพ อปองกนโรคเชนเดยวกบ ผตดเชอคนอน ๆ (ดรายละเอยดเพมเตมในบทท 3 ขอ 3.2.1)


193

e. ดในบทท 1 เรองการตรวจทางหองปฏบตการ

� พจารณาให TMP-SMZ prophylaxisตามอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการ (a)

� พจารณาใหยาปองกนวณโรคตามอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการ (a)

� พจารณาใหยา ARV ตามอาการทางคลนกและผลการตรวจทางหองปฏบตการ(ดหนา บทท 3)

� นดตดตามทก 6 เดอนในแผนกผปวยนอก ตามประวตอาการปวย

� ยำใหแนใจวา บตรทตดเชอไดรบการประเมนสขภาพ

� ตรวจสอบการตรวจหาการตดเชอในสามหรอคนอน ถาผลเปนบวกกควรไดรบการดแลดานสขภาพ

� การ(ซกประวต � การตรวจรางกาย � การตรวจทางหองปฏบตการ

บรการแมและเดก แพทยผปวยนอกทรบผดชอบ ดานการดแลผปวยทตดเชอเอชไอว

ระหวางตงครรภหญงมครรภควรไดรบการดแลรกษาอาการปวยจากการตดเชอเอชไอว

หลงคลอดมารดาควรไดรบคำชแนะใหรบการตรวจในคลนกเอชไอวตามกำหนดดงน� ทก 6 สปดาห� ระหวางทบตรรบการตรวจ ในคลนกเดก

คำอธบายผงภาพ[a] ดเรองการใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส (หนา 90)


194

4.6 การสงตอจากบรการแมและเดกไปยงคลนกเอชไอว4.7 การใชยาตานไวรสในการปองกนการแพรเชอเอชไอวจาก

มารดาสทารก

A. มาตรฐานการรกษาทใหแกหญงมครรภทกคนโดยการสนบสนนของกรมอนามยกระทรวงสาธารณสข

โครงการระดบชาตในการปองกนการแพรเชอเอชไอวจากมารดาสทารกในประเทศไทย (กำหนดเมอเดอนธนวาคม พ.ศ.2542)

� หญงมครรภทกคนจะไดรบคำปรกษาแนะนำและแนะใหตรวจหาการตดเชอเอชไอว � หญงมครรภทกคนทตดเชอทตองการจะมบตรจะไดรบยา ZDV ดงน

- 300 มก. กนทก 12 ชวโมง ตงแตอายครรภ 34 สปดาหจนเรมปวดทองตลอด- 300 มก กนทก 3 ชวโมง ตงแตเรมปวดทองคลอดไปจนคลอด [a].

� เดกทารกทคลอดออกมาจะไดรบยา ZDV (2 มก/กก ทก 6 ชวโมง) ดงน- ถามารดาไดรบยา ZDV ตงแต 4 สปดาหขนไป เดกจะไดยา 1 สปดาห- ถามารดาไดรบยา ZDV นอยกวา 4 สปดาห เดกจะไดยา 6 สปดาห [a].

� เดกทารกจะไดรบนมผสมเพอทดแทนนมมารดาไปจนอายครบ 12 เดอน � เดกจะไดรบการตรวจหาการตดเชอเอชไอวเมออายครบ 12 เดอนและถาผลเปนบวก จะไดรบการตรวจซำเมออายครบ 18 เดอน

� ทงมารดาและทารกจะไดรบการดแลรกษาตามความเหมาะสม

B. ทางเลอกสำหรบหญงมครรภทไมไดรบยา ZDV จนกระทงถงกำหนดคลอด� ในมารดาและบตรให ZDV ตามขอ A ขางตน (ในมารดาใหตอนปวดทองคลอด)� เพ มยา nevirapine ขนาด 200 มก. หนงเมด กนคร งเดยวแกมารดาเม อเร มปวดทองคลอด และใหยา nevirapine ขนาด 2 มก./กก. ครงเดยวแกทารกภายใน 72ชวโมง หลงคลอด (Guay LA, et al. Lancet 1999)

C. ทางเลอกอนในการใหยาตานไวรสการใหยาตานไวรสโดยแนวทางอน ๆ ซงอาจพจารณาใชไดมดงตอไปน

� การให ZDVตงแตอายครรภ 28 สปดาหในมารดาอาจชวยลดอตราการแพรเชอจากมารดาสทารกลงไดดกวาการใหยาเมออายครรภ 35 สปดาห และแมจะใหยาแกทารกนานถง6 สปดาหกไมสามารถทดแทนผลประโยชนจากการใหยาแกมารดาตงแตอายครรภ 28 สปดาห ได(Lallemant M, et al. NEJM 2000)


195

� การใหยาส ตร 3 ตวข นไป (HAART) ท ใช ก นในประเทศท พ ฒนาแลวพบวาสามารถกดเชอไวรสเอชไอว และลดการแพรเชอจากแมสลกใหตำกวารอยละ 2 ได (การศกษาPACTG 316.Dorenbaum A. et al, JAMA 2002) ดรายละเอยดเพมเตมเกยวกบการใช HAARTไดในบทท 3 ขอ 3.5 ในประเทศไทยการเรมยาสตร 3 ตวในหญงตงครรภ ควรพจารณาใหในหญงทมCD4 ตำเข าเกณฑการร กษาดวยยาตานไวร ส (CD4 ตำกว า 200-250 cells/mm3)และใหตอหลงคลอด วธนเปนการรกษามารดาควบคกบไปกบการปองกนการแพรเชอไปสลกการตรวจ CD4 ขณะตงครรภจะชวยใหสามารถแนะนำการรกษาไดอยางถกตอง

การใหยา ZDV รวมกบ 3TC ซงมขอมลสนบสนนจากการวจยในไทย (Chaisilwattana P.et al, Clin Infect Dis 2002) และในตางประเทศ (PETRA study, Lancet 2002)พบวาอาจลดการแพรเช อจากแมส ลกไดดกวาการใช ZDV อยางเดยว โดยเฉพาะในหญงทไมไดเลยงลกดวยนมมารดาเชนในประเทศไทย

ในแมท ไดยา ZDV มาต งแตขณะต งครรภ อาจพจารณาให NVP single doseในมารดาและทารกตามขอ B ขางต นเพ มไปจากการให ZDV อยางเด ยวซงในขณะนยงไมมขอมลทตพมพแลวสนบสนน แตในการศกษาเบองตนโดย Perinatal HIVPrevention Trail Network และจากรายงานโครงการบรจาคยาของสภากาชาดไทย (SuntarattiwongP, et al. ACPID 2002) พบวาอาจไดผลดกวาการใช ZDV อยางเดยว

ยงมรายละเอยดเพมเตมเกยวกบ PMTCT ในแนวทางการรกษาของประเทศสหรฐอเมรกา( www.aidsinfo.nih.gov)

ขอควรคำนงในการใหยาตานไวรสในหญงตงครรภในมารดาทไมเคยไดรบยาตานไวรสมากอนต งครรภ ไมแนะนำใหเร มยาตานไวรส

ไมวาสตรใดกตามในชวง 12 สปดาห แรกของการตงครรภ (First trimester)ในมารดาทไดรบยาตานไวรสตงแตกอนตงครรภ อาจพจารณาใหยาตานไวรสตอหรออาจ

พจารณาหยดชวคราวใน 12 สปดาหของการตงครรภและกลบมาเรมใหม ทงนจะตองหยดยาและเรมยาทกตวพรอมกนเพอปองกนการดอยา

โดยท วไปถาเปนไปไดจะแนะนำใหใช ZDV รวมดวยในสตรยาท ใชอย เชนถาหญงตงครรภทใชยาสตร d4t/3TC/Nevirapine อยควรพจารณาเปลยนเปน AZT/3TC/Nevirapine

ถามารดาทตงครรภใชยา Efavirenz แนะนำใหเปลยนเปนยาตวอนเชน Nevirapineเนองจากในการวจยพบวา Efavirenz ทำใหเกดความผดปกตในลกลง ทแมลงไดรบยา Efavirenzขณะต งครรภ ในกรณท แมไดรบยา d4t รวมกบ ddI อาจพจารณาเปล ยนยาเน องจากพบวาหญงมครรภทใชยาสตรน เกดอาการรนแรงจากภาวะกรดแลคตคในเลอดสงได

แนวทางการดแลแมและครอบครวอยางตอเนองตงแตต งครรภจนหลงคลอด หรอPMTCT- plus แนวทางน เปนแนวทางใหมซ งกระทรวงสาธารณสข และสภากาชาดไทยกำลงดำเนนารในประเศไทย จดมงหมายคอใหการดแลมารดา และครบครวอยางตอเนองตงแตมารดา


196

ตงครรภจนหลงคลอด ซงรวมถงการดแลสขภาพทวไปทงสขภาพกาย และสขภาพจต การตรวจ CD4การใหยาปองกนโรคฉวยโอกาสการใหยาตานไวรส และการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและในสมาชกครอบครวทมความเสยง PMTCT-plus สงผลดหลายทางคอลดการตดเชอเอชไอวในทารก สรางเสรมสขภาพของพอ แม และลก และชวยดการเกดเดกกำพรา

คำอธบายผงภาพa. หากทนตอยา ZDV ไมได ใหสงตอศนยทมความเชยวชาญในการดแลรกษา

โรคตดเชอเอชไอว

บรรณานกรม

Antiretroviral regimens1. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal infant transmission of

human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med1994;331:1173 80.

2. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Short course zidovudine for perinatalHIV 1 transmission in Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet1999;353:773 80.

3. Saba J. The results of the PETRA intervention trial to prevent perinatal transmission insub-Saharan Africa. 6th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections,January 31st February 4th 1999, Chicago, Abstract S7.

4. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single dose nevirapinecompared with zidovudine for prevention of mother to child transmission of HIV 1in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354:795 802.

5. US Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviraldrugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducingperinatal HIV-1 transmission in the United States, 2000. (www.aidsinfo.nih.gov)

6. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, Kim S, Koetsawang S, Comeau AM, PhoolcharoenW, Essex M, McIntosh K, Vithayasai V. A trail of shortended zidovudine regimensto prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1.Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. N Engl Jmed 2000 Oct5;343(14):982-91

7. Dorenbaum A, Cunningham CK, Gelber RD, Culnane M, Mofenson L, Britto P, RekacewiczC, Newell ML, Delfraissy JF, Cunningham-Schrader B, Mirocnick M, Sullivan JL;International PACTG 316 Team. Two-dose intrapartum/neborn nevirapine andstandard antiretoviral therpy to reduce perinatal HIV transmission: a randomizedtrial. JAMA 2002 Jul 10;288(2):189-98

8. PETRA Study Team. Efficacy of three short-course regimens of zidovudine andlamivudine in preventing early and late transmission of HIV-1 from mother to childin Tanzania, South Africa,and Uganda (Petra study): a randomised, double-blind,placebo-controlled trial. Lancet 2002,359(9313):1178-86


197

Pilot PMTCT programs in Thailand9. Thaineua V, Sirinirund P, Tanbanjong A, Lallemant M, Soucat A, Lamboray JL. From

research to practice: use of short course zidovudine to prevent mother to childHIV transmission in the context of routine health care in northern Thailand.Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998;29:429 442.

10. Kanshana S, Thewanda D, Teeraratkul A, et al. Implementing short course zidovudineto reduce mother infant HIV transmission in a large regional pilot program innortheastern Thailand. AIDS 2000, 14(11):1617-23

11. Kanshana, S. Simonds, R. J.National program for preventing mother-child HIVtransmission in Thailand: successful implementation and lessons learned. AIDS2002, 16(7):953-9.

12. Thisyakorn U, Ruxrungtham K, Phanuphak, P. Risk reduction of HIV-1 verticaltransmission: progress and implementation in Thailand. HIV & AIDS current trends1998, 4 (1).

13. Thisyakorn U, Khongphatthanayothin M, Sirivichayakul S, et al. Thai Red Crosszidovudine donation programto prevent vertical transmission of HIV:the effectof the modified ACYG 076 regimen. AIDS 2000:14 (18):2921-7

14. Chaisilwattana P, Chokephaibulkit K, Chalermchockcharoenkit A, Vanprapar N,Sirimai K, Chearskul S, Sutthent R, Opartkiattikul N. Shortcourse therapy withzidovudine plus lamivudine for prevention of mother-to-child transmission ofhuman immunodeficiency virus type 1 in Thailand. Clin Infect Dis 2002 Dec1;35(11):1405-13

15. Suntarattiwong P, Pancharoen C, Thaithumyanon P, Limpongsanurak S,Khongphatthanayothin M, Thisyakorn C, Thai Red Cross antiretroviral progra toprevent perinatal HIV transmission in King Chulalongkorn Memorial Hospital,Bangkok, Thailand. [Abstract TU-FP11-B11]. 1st Asian Congress of PediatricInfections Diseases (ACPID), November 10-13, 2002, Pattaya

Elective cesarean sections16. The international perinatal HIV group. Mode of delivery and vertical transmission of

HIV 1: a meta analysis from fifteen prospective cohort studies. New Engl J Med1999;340:977 87.

17. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versusvaginal delivery in prevention of vertical HIV 1 transmission: a randomised clinicaltrial. Lancet 1999;353:1035 9.

Breastfeeding18. Leroy V, Newell ML, Dabis F, et al. International multicentre pooled analysis of late

postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Lancet 1998;352:597-600.

19. Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feedingon transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000;283:1167-74.

Others20. Chokephaibukit K, Chuachoowong R, Chotpitayasunondh T. et al. Evaluating a new

strategy for prophylaxis to prevent Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-exposed infants in Thailnd. Bangkok Collaborative Perinatal HIV TrnsmissionStudy Group. AIDS 2000;14(11):1563-9.

การปองกนการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทย

199

บทท 5การปองกนการตดเชอเอชไอว

ในบคลากร หลงสมผสกบเลอดและสารนำอนๆของผตดเชอเอชไอวหรอผปวยโรคเอดส


200


201

บทท 5การปองกนการตดเชอเอชไอว

ในบคลากร หลงสมผสกบเลอดและสารนำอนๆของผตดเชอเอชไอวหรอผปวยโรคเอดส

ความเปนมาการปองกนการสมผสเลอด และสารนำจากรางกายของผตดเชอเอชไอว

โดยวธ universal precautions เปนมาตรการหลกในการลดความเสยงตอการตดเชอของ เจาหนาททใหบรการทางการแพทยและสาธารณสข และเพอใหมนใจในความปลอดภย ขณะปฏบตงาน จำเปนตองมการกำหนดนโยบายทเนนถงการระมดระวง การควบคม กำกบ การดำเนนการรกษา กรณทเจาหนาทเกดอบตเหตสมผสกบเลอด และสารนำ ของผตดเชอเอชไอวและผปวยโรคเอดสรวมทงโรคตบอกเสบจากเชอไวรส บ และ ซ

ความเสยงจากการตดเชอเอชไอว หลงสมผสเลอด โดยผานทางของมคมทะลผวหนงมรอยละ 0.3 (อย ในชวงระหวางรอยละ 0.2-0.5) และหากเปนการสมผสผาน mucous membrane มความเสยงเทากบรอยละ 0.09 (ในชวงระหวางรอยละ 0.006-0.5) สวนความเสยงในการตดเชอตบอกเสบจากไวรสบหลงการสมผสผานทางผวหนง ข นกบความรนแรงของการสมผสกบเลอดในขณะปฏบตงาน และขนกบสภาวะการม hepatitis Be antigen (HBeAg)ของผปวย โดยพบวาความเสยงในการเกดปวยเปนโรคไวรสตบอกเสบ เมอสมผสกบเลอดทมทง HBsAg และ HBeAg เทากบรอยละ 22-31 และความเสยงทจะพบการตดเช อจากการ ตรวจเลอด รอยละ 37-62 ซงเม อเปรยบเทยบกบการถกเขมตำและสมผส กบเลอดท ม HBsAg เปนบวก และ HbeAg เปนลบจะมอตราเสยงในการปวย เทากบรอยละ 1-6 และมการตดเชอ เทากบรอยละ 23-26


202

เชอตบอกเสบจากไวรส ซ ตดตอผานทางการสมผสเลอดในขณะปฏบตงานไดคอนขางยาก อบตการณโดยเฉลยของ anti-HCV seroconversion หลงการสมผสผานทางผวหนงเทากบ 1.8% (อยในชวงระหวางรอยละ 0-7)วตถประสงคของบทน

- เพอใหคำแนะนำในการดำเนนการ เมอเจาหนาททางการแพทยสมผสกบเลอดหรอสารคดหลงจากผปวยทอาจมเชอเอชไอว

- เพอใหคำแนะนำในการคดเลอกยาตานไวรส เพอปองกนการตดโรคหลงจากสมผสกบเชอเอชไอว

- เพอใหคำแนะนำในการควบคมกำกบและเฝาระวงอบตเหตการสมผสกบเชอเอชไอว


203

ประเม นจากแหล งสมผส ไดแก ผปวยและ บคลากรในแงของ - HIV - Hepatitis B# - Hepatitis C**

พจารณา Sourcematerial หรอ device- เครองมอทใช- มการปนเป อนท สงเกตไดชดเจน- สารตนตอทสมผส

วธการสมผส รวมทงระยะเวลา ปรมาณความรนแรงของการบาดเจบ- ผวหนงปกต- Mucous membrane- ผวหนงทมแผล อยเดม- การบาดเจบทะลผาน ผวหนง

แนวทางในการดำเนนการตอบคลากรทางการแพทยทสมผสเชอเอชไอวในขณะปฏบตงาน

การสมผสเชอในขณะปฏบตงาน(a)

การรกษาตรงบรเวณทสมผส• ลางนำและฟอกสบโดยทนท• กลวนำ (flush) ลาง บรเวณ mucous membrane

(b)

ประเมนความเสยงในการตดเชอ

!

!

! !

!

# เจาะ HBsAg ผปวยและบคลากร Anti-HBs และระดบภมตานทานในบคลากร** เจาะ Anti-HCV ผปวย ถามผลเปนบวกใหเจาะ Anti-HCV และ ALT ในบคลากร


204

แนวทางในการดำเนนการตอบคลากรทางการแพทยทสมผสเชอเอชไอวในขณะปฏบตงาน

คำอธบายผงภาพa. คำนยามของการสมผสเชอภาวะทกลาวไดวามความเสยงตอการตดเชอเอชไอวในบคลากรทางการแพทย

ทใหการดแลผปวยหรอทำการตรวจชนสตรตวอยางเลอดหรอนำคดหลงจากผปวยจนจำเปนตองพจารณาได post exposure prophylaxis หรอ PEP ไดแก

• มการบาดเจบทะลผานผวหนง (Percutaneous injury)- ถกเขมตำ- ถกของมคมบาด

• สมผส - เยอ mucous membrane หรอ ผวหนงทไมปกต เชน ผวหนงมรอยแตกมรอยถลอก หรอมการอกเสบ หรอมการสมผสเปนเวลานานหลายๆนาทหรอมการสมผสเลอด เนอเยอ หรอสารนำอนๆเปนบรเวณกวาง สารนำดงกลาวหมายรวมถง (1) นำกาม นำในชองคลอด หรอสารนำอนๆทมเลอดปนเปอน ซงแสดงวานาจะมการแพรเชอ และ (2) นำไขสนหลง นำจากขอนำจากชองปอด นำจากชองทอง นำจากชองเยอหมหวใจ และนำครำซงยงไมทราบความเสยงทแนชด

- เชอเอชไอวทเขมขนในหองชนสตรหรอหองปฏบตการวจย

b. การรกษาบรเวณทสมผส• ถาเปนการสมผสผานทะลผวหนง เชนถกตำ ขวนหรอบาด ดวยเครองมอมคมทปนเปอนเชอ เชน เขม ใบมด หรอสมผสทบาดแผลสด ใหลางดวยนำและสบโดยทนท

• ถาเลอดหรอสารนำอน ๆ เขาตา ใหลางตาโดยทนทดวยนำสะอาดหรอนำยาลางตา (โดยลางจากตรงกลางออกทางดานขาง)


205

• ถาเกดเลอดหรอสารนำอน ๆ เขาปาก ใหบวนทงทนท และบวนปากดวยนำไมมหลกฐานใด ๆ ทระบวา การใชนำยาฆาเชอ (antiseptic) เพอลางแผลหรอการบบแผลคดเลอดออกจะชวยลดการตดเช อลง อยางไรกตามกไมมขอหามในการใชนำยาฆาเชอ แตไมแนะนำใหใชสารทมฤทธกดกรอนเชน bleach หรอการฉด antiseptic หรอ disinfectant เขาไปในแผล

C. ในกรณทผปวยมการตดเชอเอชไอว ใหประเมนดระยะของการตดเชอเอชไอว ประวตการรกษาดวยยาตานไวรสมากอน ปรมาณไวรสประวตการดอยาตานไวรส (ถาม) ในกรณทผปวยม hepatitis B surfaceantigen (HBsAg) ใหพ จารณาวาบคลากรเคยฉดว คซน และมภมตานทานเพยงพอหรอไม ถาตวบคลากรทางการแพทยทไปสมผสไมมภมตานทานตอโรคตบอกเสบจากไวรส บ และไมไดเปนพาหะของไวรสตบอกเสบบ อาจมความเส ยงสงถงรอยละ 30 ดงน นจงควรให Hepatitis B immuno-globulin ทนทหรอ ภายใน 7 วนหลงการสมผสและร บการฉดว คซน บองกนโรคตบอกเสบจากไวร ส บ แตถ าบคลากรทสมผสมภมตานทานเพยงพอ (ตงแต 10mlU/mL ขนไป)หรอเปนพาหะของไวรสตบอกเสบบ อยแลว กไมจำเปนตองใหทงวคซนและ immunoglobulin แตหากไมม ผล HBsAg จากผ ป วยและตวบคลากรทางการแพทย ไมมภมค มกนกควร ใหวคซนปองกนโรคตบอกเสบบ แตจะให hepatitis B immuno-globulin ดวยหรอไมนนใหข นกบดลยพนจของแพทยดประวตผ ปวยวา มการตดเช อไวรสตบอกเสบซ หรอไม โดยเจาะ Anti-HCV ผปวย ถามผลเปนบวกใหเจาะAnti-HCV และ ALT ในบคลากรดวย

แผนภมตอไปน ใชในการประกอบการตดสนในการใชยาตานไวรสเอชไอวเพอปองกนการตดเชอในบคลากรทางการแพทยทไดรบอบตเหตสมผสเลอดหรอ


206

A. Percutaneous exposure

What is the HIV Statuss of the patient or sources material

HIV negative

no PEP needed

Exposure type HIV-positive HIV-positive Source Status class 1 class 2 unknown unknown

Asymptomatic SymptomaticHIV infection, HIV infection,known low viral AIDS, acute

load (eg. RNA < Seroconversion1500 copies/mL)

Less severe Recommend Recommend Generally no Generally no(Solid needle, basic 2 drug expanded PEP needed, PEP needed,Superficial PEP 3 drug PEP however howeverinjury) consider basic consider basic

2 drug PEP for 2 drug PEP insource with settings where

HIV risk factors exposure to(If PEP is HIV infected

offered and persons istaken and the likely.source is laterdetermined to

be HIV-negative, PEP

should bediscontinued.)

More Severe Recommend Recommend Same as Same as(large-bore expanded expanded above abovehollow needle, 3 drug PEP 3 drug PEPdeep puncture,visible blood ondevice or needleused in patient’sartery or vein)

แผนภมการตดสนในการใชยาตานไวรสเอชไอวสำหรบ PEP


207

B. Mucous membrane and non-intact skin exposure

What is the HIV Statuss of the patient or sources material

HIV negative

no PEP needed

Exposure type HIV-positive HIV-positive Source Status class 1 class 2 unknown unknown

Asymptomatic SymptomaticHIV infection, HIV infection,known low viral AIDS, acute

load (eg. RNA < Seroconversion1500 copies/mL)

Small volume Consider Recommend Same as Same as(few drops) basic 2 drug basic percutaneous percutaneous

PEP 2 drug PEP exposure exposure

Large volume Recommend Recommend Same as Same(Major blood basic expanded percutaneous percutaneous splash) 2 drug PEP 3 drug PEP exposure exposure


208

สารนำอน ๆยาตานไวรสทแนะนำใหใช

ก. 2 drugs PEP- AZT + 3TC- 3TC + d4T- d4T + ddIข. 3 drugs PEP- 2 NRTI + indinavir, nelfinavir, efavirenz, abacavir หรอ kaletra/lopinavir

ขอควรระวงยา Efavirenz, d4T และ ddI ไมควรใหในหญงมครรภหามใช Nevirapine เนองจากมรายงานทำใหเกดตบอกเสบรนแรงและ

ตบวายจนตองเปลยนตบในบคลากร

การเรมยาโดยเรวทสด

ระยะเวลาทใหยา4 สปดาห

ภาวะการดอตอยาตานไวรสในการใหยาปองกนการตดเชอหลงการสมผสโรค (PEP) นน ผสงการรกษา

อาจหนกใจตอภาวะเชอดอตอยาตานไวรสทจะใช และการตดสนใจเลอกยาทำไดยากเพราะผปวยใชยาหลายๆขนาน เมอเปนเชนน ควรพจารณาทตวผปวยวามอาการรนแรงขนหรอไม หรอดผลการตรวจหา RNA วาเพมขนหรอ CD4 ลดตำลง ซงเปนการแสดงวาผปวยไมตอบสนองตอการรกษาเทาทควร จงควรเลอกใชยา PEP เสมอนกบใชรกษาผปวยท fail therapy ปญหากคอ ขณะตดสนใจเลอกยานน ไมมผลการตรวจเรองเชอดอยาของผปวยมาใชประกอบการพจารณาไดอยางทนทวงท ซงหากเปนกรณเชนนน กใชขอมลทางคลนกของผปวยอยางเดยว และใชความรทวไปเรองแบบแผนดอยาของเชอเอชไอวมาพจารณาเลอกสตรยาทนาจะไดผลทสดใหผทไดรบอบตเหต แตหากไมแนใจ ใหปรกษาผเชยวชาญเรองสตรยาทจะใช

ภาคผนวก

213

ภาคผนวกท 1Revised Classification System for HIVInfection and Expanded Surveillance

Case Definition for AIDS AmongAdolescent and Adults, 1993*

Conditions included in the 1993 Thai surveillance case definition adaptedfrom US Centers for Disease Control and Prevention 1993 classification

Category B. This category includes symptomatic conditions found in HIV-infected adolescents or adults. It requires that the conditions be attributable to HIVinfection or are the result of a defect in cell-mediated immunity, or the conditionsare considered by physicians to have a clinical course or to require managementthat is complicated by HIV infection. In addition, the symptoms in this category arenot to be among the conditions found in category C. Examples of conditions undercategory B includes:

• Bacillary angiomatosis• Candidiasis, oropharyngeal (thrush)• Candidiasis, vulvovaginal; persistent, frequent, or poorly responsive to

therapy

CD4+ Asymptomatic AIDS Related Clinical AIDS Lymphocytes HIV Infection† Complex (ARC) Symptoms (Category A) (Category B) (Category C)

> 500 /ml A1 B1 C1499-200/ml A2 B2 C2< 200 /ml A3 B3 C3

* Division of Epidemiology, Ministry of Public Health. Thai surveillancecase definition for AIDS and HIV infection [in Thai]. Thai WeeklyEpidemiol Surveill Rep 1993;24(Supp):1-39.

† This category also includes persistent generalized lymphadenophathy andacute (primary) HIV infection with accompanying illness or history ofacute HIV infection.


214

• Cervical dysplasia (moderate or severe)/cervical carcinoma in situ• Constitutional symptoms, such as fever (38.5 C) or diarrhea lasting greater

than 1 month• Hairy leukoplakia, oral• Herpes zoster (shingles), involving at least two district episodes or more

than one dermatome• Idiopathic thrombocytopenic purpura• Listeriosis• Pelvic inflammatory disease, particularly if complicated by tubo-ovarian

abscess• Peripheral neuropathy

Category C. This category includes the symptomatic conditions found inAIDS patients. Examples of conditions in this category include:

• Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs• Candidiasis esophageal• Cervical Cancer, invasive• Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary• Cryptococcosis, extrapulmonary• Cryptosporidiosis, chronic intestinal (greater than 1 month’s duration)• Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision)• Encephalopathy, HIV-related• Herpes simplex: chronic ulcer(s) (greater than 1 month’s duration); or

bronchitis, pneumonitis, or esophagitis• Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary• Isosporiasis, chronic intestinal (greater than 1 month’s duration)• Kaposi’s sarcoma• Lymphoma, Burkitt’s (or equivalent term)• Lymphoma, immunoblastic (or equivalent term)• Lymphoma, primary, of brain• Mycobacterium avium complex or M. kansasii, disseminated or

extrapulamonary• Mycobacterium tuberculosis, any site (pulmonary or extrapulmonary)• Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated or

extrapulmonary• Penicillium marneffei infection• Pneumocystis carinii pneumonia• Pneumonia, recurrent• Progressive multifocal leukoencephalopathy• Salmonella septicemia, recurrent• Taxoplasmosis of brain• Wasting syndrome due to HIV


215

ภาคผนวกท 2Revised Classification System for Human

Immunodeficiency Virus Infection inChildren Less Than 13 Years of Age:Immune Categories Based on Age-Specific CD4+ T-lymphocyte and

Percentage, 1994*

Table 2.1 Immune categories based on age-specific CD4+ T-lymphocyte andpercentage*

<12 mos 1-5 yrs 6-12 yrs Immune category No./µl (%) No./µl (%) No./µl (%)

Category 1:No suppression >1,500 (>25%) >1,000 (>25%) >500 (>25%)

Category 2:Moderate 750-1,499 (15%-24%) 500-999 (15%-24%) 200-499 (15%-24%)suppression

Category 3:Severe <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)suppression

Clinical categories*

Category N: Not SymptomaticChildren who have no signs or symptoms considered to be the result of HIV

infection or who have only one of the conditions listed in category A.

* Modified from:CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiencyvirus infection in children less than 13 years of age. MMWR1994;43(No.RR-12):1-10.


216

Category A: Mildly SymptomaticChildren with two or more of the following conditions but none of the conditionsListed in categories B and C:• Lymphadenopathy (>0.5 cm at more than two sites; bilateral = one site)• Hepatomegaly• Splenomegaly• Dermatitis• Parotitis• Recurrent or persistent upper respiratory infection, sinusitis, or otitis media

Category B: Moderately SymptomaticChildren who have symptomatic conditions other than those listed for category

A or category C that and attributed to HIV infection. Examples of conditions inClinical category B include but and not limited to the following:

• Anemia (< 8 gm/dL), neutropenia (<1,000/mm3), or thrombocytopenia(<100,000/mm3) persisting >30 days

• Bacterial meningitis, pneumonia, or sepsis (single episode)• Candidiasis, oropharyngeal (i.e., thrush) persisting for > 2 months in

children aged >6 months• Cardiomyopathy• Cytomegalovirus infection with onset before age 1 month• Diarrhea, recurrent or chronic• Hepatitis• Herpes simplex virus (HSV) stomatitis, recurrent (i.e., more than two

episodes within 1 year)• HSV bronchitis, pneumonitis, or esophagitis with onset before age 1 month• Herpes zoster (i.e., shingles) involving at least two distinct episodes or

more than one dermatome• Leiomyosarcoma• Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) or pulmonary lymphoid hyperplasia

complex• Nephropathy• Nocardiosis• Fever lasting > 1 month• Toxoplasmosis with onset before age 1 month• Varicella, disseminated (i.e., complicated chickenpox)

Category C: Severely SymptomaticChildren who have any condition listed I the 1987 surveillance case definition

for acquired immunodeficiency syndrome, with the exception of LIP (which is acategory B condition).


217

ภาคผนวกท 3Treatment of Tuberculosis (TB) in

Children and AdultsRationale

TB is the most common opportunistic infection in AIDS patients. The increaseof TB cases in northern Thailand is largely due to the co-infection with HIV. TB mayinfect non-immune compromised hosts. Early diagnosis and effective treatment ofTB among HIV-infected patients are critical for curing TB, minimizing the negativeeffects of TB on the course of HIV, and interrupting the transmission ofMycobacterium tuberculosis to other persons in the community. Effective treatmentof TB by directly observed therapy - short course (DOTS) for all patients with HIV-related TB is an important measure to prevent spreading of TB and emergence ofmulti drug resistance. Among patients treated for TB, early clinical response totherapy and the time in which M. tuberculosis sputum cultures convert from positiveto negative appear to be similar for those with HIV infection and those without HIVinfection provided that the patients completed the full course of antituberculousdrugs. However, the data are less clear about whether rates of TB relapse

Table1 TB treatment recommendations according to the National TBProgram

Category Regimen

1 New smear-positive pulmonary TB and 2HRZE/4HRseriously ill extrapulmonary or smearnegative pulmonary TB (severe TB)

2 Sputum smear-positive: relapse, treatment 2HRZES/1HRZE/failure, and return after default* 5HRE

3 Smear-negative PTB and extrapulmonary 2HRZ/4HRTB (less severe)

4 Chronic case (still sputum-positive after Second line drugssupervised re-treatment)

The number in front of the regimen is the number of months the drugs will begiven

* Default is defined as treatment interruption for 2 months or more(WHO 1997, Treatment of tuberculosis. Guidelines for National Programmes)


218

Tuberculous meningitis: 2 HREZ/7HR

Suggestion:Directly observed therapy can be performed by health care worker, volunteer,

peer group, or even family member. Directly Observed Therapy Short Course(DOTS) also monitors side effects of drugs, encourages the patients to adhere andis a good opportunity to check for other AIDS related illnesses and adherence to

TMP-SMZ prophylaxis. Every patient with sputum smear-positive pulmonaryTB should be monitored for treatment outcome with sputum examination after 2months, 4 months and upon completion of the 6 months treatment.

Physicians treating TB in patients with HIV infection should consider the factorsthat increase a person’s risk for a poor clinical outcome (e.g., lack of adherence toTB therapy, delayed conversion of M. tuberculosis sputum cultures from positive tonegative, and delayed clinical response) when deciding the total duration of TBtherapy.

Tuberculosis and HIV infected patients should be registered in the clinic/hospital/health center for follow up to complete TB treatment according to theNational Tuberculosis Program. Health care personnel should report all HIV infectedTB patients using the 501/6 report form as for reporting other AIDS patients.

Table 2 Dosage of anti-tuberculous drugs

Drug Bodyweight

< 40 mg/kg/day 40-49 mg/kg/day > 50 mg/kg/day

Isoniazid (H)* 10 300 300Rifmpicin (R) 10-15 450 600Pyrazinamide(Z) 15-30 1,500 1,500Ethambutol (E) 15-25 1,000 1,200Streptomycin (S)* 15 750 1,000

Kg = kilogram , mg = milligram* Maximum 300 mg/day,**Maximum 1 gm/day


219

ภาคผนวกท 4HIV - Drug Doses Based on Body Weight,

Special Cosiderations, and Side Effects

The following 2 tables on the next pages provide information relating to dosesbased on body weight, special cosiderations, and side effects of HIV drugs currentlyavailable. Abbreviations used in the tables are as follow:

OD = once a dayBID = twice a dayTID = three times a dayQID = four times a day

2.5mL = 1/2 spoon5mL = 1 spoon7.5mL = 1 1/2 spoon10mL = 2 spoons12.5mL = 2 1/2 spoons15mL = 3 spoons17.5mL = 3 1/2 spoons

Remark: Source: MSF-B ThailandApril, 1 2002


220

Table 1 HIV - Drug Doses based on Body Weight Drug Product Name Strength Neonatal 5-9 kg 10-14 kg

Co-trimoxazole Prophylaxis

TMP-SMX Cotrimoxazole Bactrim TMP 80/SMX 400mg 1/2 tab OD 1 tab OD Co-trim TMP 40mg/5mL 3/15 mg/kg BID 5 mL OD 10 mL OD

Fluconazole Prophylaxis

Primary Fluconazole Biozole 200mg capsSecondary Fluconazole Diflucan 50, 100, 200mg caps 50mg OD

NRTI (Nucleoside analogues)

AZT Zidovudine Antivir* 100mg caps 1 caps TID (ZDV) Retrovir 300mg caps 10mg/mL 2 mg/kg QID 7.5 mL BID 12.5 mL BID

3TC Lamivudine Lamivir* 150mg tab 1/2 tab BID Epivir 10mg/mL 2 mg/kg BID 2.5 mL BID 5 mL BID AZT + 3TC* Combid 300+150mg tab

ddI-powder Didanosine Divir* 30mg (=25mg) 50 mg/m2 BID 1 sachet OD+ Videx 60mg (=50mg) 1 sachet OD 115mg (=100mg) 1 sachet OD 170mg (=150mg)

d4T Stavudine Stavir* 15mg caps 1 caps BID Zerit 20mg caps 30mg caps 40mg caps 1mg/mL 7.5 mL BID 12.5 mL BID

ABC Abacavir Ziagen 300mg tab 20mg/mL 2.5 mL BID 5 mL BID

NNRTI (Non-nucleoside Reverse Transcriptor Inhibitors)

NVP Nevirapine Neravir* 200mg tab 1/2 tab BID Viramune 10mg/mL 200 mg/m2 BID 7.5 mL BID 10 mL BID

EFV Efavirenz Stocrin 50mg caps 200mg caps 1 caps OD

PI (Protease inhibitors) RTV Ritonavir Norvir 100mg caps 2 caps BID 80mg/mL 2 mL BID 2.5 mL BID IDV Indinavir Crixivan 200mg caps 1 caps BID 400mg caps 1 caps BID

NFV Nelfinavir Viracept 250mg tab 75 mg/kg BID 2 tab BID 3 tab BID

SQV SGC Saquinavir Fortovase 200mg SGC 2 caps TID 3 caps TID

Booster RTV + SQV 100mg caps RTV + 200mg SQV SGC/HGC

Booster RTV + SQV 100mg caps RTV + 200mg SQV SGC

Booster RTV + IDV 100mg RTV 400mg caps IDV


221

15-19 kg 20-24 kg 25-29 kg 30-39 kg 40-49 kg 50-59 kg >60 kg

1 tab OD 1 tab OD 2 tab OD 2 tab OD 2 tab OD 2 tab OD 2 tab OD15 mL OD 15 mL OD

400mg/week 400mg/week 400mg/week 400mg/week100mg OD 100mg OD 100mg OD 150mg OD 200mg OD 200mg OD 200mg OD

1 caps TID 2 caps BID 2 caps BID 2 caps BID1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID

17.5 mL BID

1/2 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID7.5 mL BID 10 mL BID

1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID

2 sachets OD 2 sachets OD 1 sachet OD+ 1 sachet OD+ 1 sachet OD + 2 sachets BID1 sachet OD 1 sachet OD 1 sachet OD 1 sachet OD

1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID

1 caps BID

1/2 tab BID 1/2 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID7.5 mL BID 10 mL BID 12.5 mL BID

1/2 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID 1 tab BID12.5 mL BID 15 mL BID 15 mL BID

1 caps OD + 2 caps OD + 3 caps OD + 1 caps OD 1 caps OD 1 caps OD 2 caps OD 3 caps OD 3 caps OD 3 caps OD

3 caps BID 3 caps BID 3 caps BID 4 caps BID 5 caps BID 6 caps BID 6 caps BID3.5 mL BID 4 mL BID 4.5 mL BID 5 mL BID

1 caps BID + 1 caps BID + 1 caps BID + 1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID 2 caps BID 2 caps BID 2 caps TID 2 caps TID

4 tab BID 5 tab BID 5 tab BID 5 tab BID 5 tab BID 5 tab BID 5 tab BID

4 caps TID 5 caps TID 6 caps TID 6 caps TID 6 caps TID 6 caps TID 6 caps TID or 8 caps BID or 8 caps BID

1 caps BID + 1 caps BID + 1 caps BID + 5 caps BID 5 caps BID 5 caps BID

2 caps OD + 2 caps OD + 2 caps OD + 8 caps OD 8 caps OD 8 caps OD

1 caps BID + 1 caps BID + 1 caps BID + 1 caps BID 1 caps BID 1 caps BID


222

DRUG PRODUCT NAME STRENGTH DOSE

Co-trimoxazole Prophylaxis TMP- Cotri- Bactrim TMP 80mg Neonatal / Pediatric dose:

6/30 mg TMP-SMZ /kg/daySMX moxazole Cotrim TMP 40mg/5mL Adult dose: 2 tab OD

Fluconazole Prophylaxis Fluconazole Biozole 50mg caps Pediatric dose: Primary/secondary: 5mg/kg OD

Diflucan 100mg caps Adult dose: Primary: 400mg/week 200mg caps Secondary: 200mg OD

NRTI (Nucleoside analogues) AZT Zidovudine Antivir 100mg caps Neonatal dose: (<90 days) 2mg/kg QID Retrovir 300mg caps Pediatric dose: 160 mg/m2 TID or 240mg/m2 BID 10mg/mL Adult dose: 300 mg BID3TC Lamivudine Lamivir 150mg tab Neonatal dose: (30 days) 2 mg/kg BID Epivir 10mg/mL Pediatric dose: 4mg/kg/dose BID Adult dose: 150 mg BIDddI Didanosine Divir 30mg (=25mg) Neonatal dose: (<90 days) 50 mg/m2 BID Videx 60mg (=50mg) Pediatric dose: 180-250 mg/m2 OD 115mg (=100mg) Adult dose: <60 kg: 125 mg BID or 250 mg OD 170mg (=150mg) >60kg: 200 mg BIDd4T Stavudine Stavir 15mg caps Neonatal dose: under study Zerit 20mg caps Pediatric dose: 1 mg/kg/dose BID 30mg caps Adult dose: <60kg: 30mg BID 40mg caps >60kg: 40mg BID 1mg/mL ABC Abacavir Ziagen 300mg tab Neonatal dose: under study 20mg/mL Pediatric dose: 8 mg/kg/dose BID Adult dose: 300 mg BID

NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) NVP Nevirapine Neravir 200mg tab Neonatal dose: (<2 months) 200mg/m2 BID Viramune 10mg/1mL Pediatric dose: 150-200mg/m2/dose BID Adult dose: 200mg BID Initial dose: half dose for 14 days EFV Efavirenz Stocrin 50mg caps Neonatal dose: unknown 200mg caps Pediatric dose:

10-14kg: 200mg OD, 15-19kg: 250mg OD 20-24kg: 300mg OD 25-32.5kg: 350mg OD 32.5-40kg: 400mg OD Adult dose: >40 kg: 600mg OD

PI (Protease inhibitors) RTV Ritonavir Norvir 100mg caps Neonatal dose: under study 80mg/mL Pediatric dose: 350-400mg/m2/dose BID (start at 200mg/m2, increase by 50mg/m2at -3 days interval) Adult dose: 600 mg BID (300mg BID day 1-2, 400mg day 3-5, 500mg day 6-14)IDV Indinavir Crixivan 200mg caps Neonatal dose: under study 400mg caps Pediatric dose: 750mg/m2/dose BID Adult dose: 800 mg TIDNFV Nelfinavir Viracept 250mg tab Neonatal dose: 40 mg/kg BID Pediatric dose: 50-55/kg/dose BID Adult dose: 1250 mg BIDSQV Saquinavir Fortovase 200mg SGC Neonatal dose: under study Invirase 200mg HGC Pediatric dose: 50mg/kg/dose TID Adult dose: 1200mg TID or 1600 mg BID

Booster RTV + SQV SGC Pediatric dose: insufficient data Adult dose: RTV 200mg OD + SQV 1600mg ODBooster RTV + SQV SGC / HGC Pediatric dose: insufficient data Adult dose: RTV 100mg BID + SQV 1000mg BIDBooster RTV + IDV Pediatric dose: insufficient data Adult dose: RTV 100mg BID + IDV 400mg BID

Table 2 HIV - Drug Doses, Special Cosiderations, and Side Effects


223

SPECIAL CONSIDERATIONS SIDE EFFECTS

If allergy: desensitise Rash

Take with/without food Anemia, neutropeniaNo concurrent use with d4T GI intolerance, headache, myalgia

Fingernail discolorationTake with/without food Few side effects

Tablets can be cut or crushed GI intolerance, headache Rare : peripheral neuropathy

Administer on empty stomach : GI intolerance1h before or 2h after meal Peripheral neuropathy

Don’t take with acidic drinks (such as fruit juice) PancreatitisDo not give to pregnant women

Take with / without food Pancreatitis, peripheral neuropathyCapsules can be opened (more frequent if combined with ddI)

Do not give in combination with AZT Headache, GI intoleranceDo not give to pregnant women Increase in liver enzymes

If any suspicion for hypersensitivity : stop Hypersensitivity reaction : fever, rash,

and do not restart dyspnea,fatigue etc.

Take with/without food Skin rash (usually between day 7 - 14)Start with half dose for 14 days to prevent rash Hepatitis (usually first 12 weeks)

Stop if severe rash or involvment of mucous membranes Hypersensitivity reactionDo not use with rifampicin

Capsules can be opened and mixed with food Skin rashor water .Do not take with fatty meal. Central nervous system (adults)

Bedtime-dosing is recommended. (usually present during first 14 days)Do not use during pregnancy (teratogenicity). Increase in liverenzymesConcurrent use with Rifampicin is possible. Rare: hepatitis

Dose escalation over 14 days to improve GI-intolerance GI intoleranceBest taken after meal Increase in liverenzymes

Store the capsules in the refrigarator (not the syrup) Circumoral paresthesiaCapsules must not be opened Taste of syrup is difficult to tolerate

Take on empty stomach or with light meal Nephrolithiasis: children should drink more

Capsules must not be opened than 75 ml/kg/day, adults more than 1.5 LDo not use with Rifampicin Dry mouth and dry skin, GI intolerance

Can be broken in half, crushed and mixed with food or drink. Diarrhoea, GI IntoleranceDo not use with Rifampicin Rash

HGC are only recommended in combination with RTV Photosensitivity

Capsules must not be opened GI intoleranceDo not use with Rifampicin Increase in liverenzymes


224

ภาคผนวกท 5KARNOFSKY SCORE

Physical ability Score

Normal 100

Independent with minimal symptoms 90

Independent with more efforts and symptomatic 80

Can do only activity of daily living, 70

Partially independent 60

Partially dependent and require more medical treatment 50

Dependent with specific care 40

Totally dependent, require hospitalization, and 30not impending to die

Moribund, need hospitalization with full medical treatment 20

Comatose 10

Death 0

Source: Karnofsky and Burchenal, 1949


225

ภาคผนวกท 6Charts and Figures


226


227

ภาพแสดงโรคผวหนง ในผปวยโรคเอดส

ดวยความเออเฟอจาก โรงพยาบาลบำราศนราดร โรงพยาบาลเดก สถาบนโรคผวหนง


228


229


230


231


232


233


234


235


236


237

ผประพนธนพ.วลลภ ไทยเหนอ กรมควบคมโรคนพ.มานต ธระตนตดกานนท กรมควบคมโรคนพ.ศภชย ฤกษงาม กรมควบคมโรคนพ.อนพงศ ชตวรากร กรมควบคมโรคนพ.ววฒน โรจนพทยากร องคการอนามยโลกประจำประเทศ

มองโกลเลยนางลกษม สบแสง องคการอนามยโลกประจำประเทศไทยDr. Ying Ru-Lo องคการอนามยโลก

ภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตนพ. ประพนธ ภานภาค โรงพยาบาลจฬาลงกรณนพ. เกยรต รกษรงธรรม โรงพยาบาลจฬาลงกรณนพ. สมภพ ลมพงศานกรกษ โรงพยาบาลจฬาลงกรณพญ. จไร วงศสวสด โรงพยาบาลจฬาลงกรณพญ. จนตนาถ อนนตวรณชย โรงพยาบาลจฬาลงกรณนพ. สรพล สวรรณกล โรงพยาบาลศรราชพญ. รวงผง สทเธนท โรงพยาบาลศรราชนพ. อนวตร รงพสทธพงษ โรงพยาบาลศรราชพญ. กลกญญา โชคไพบลยกจ โรงพยาบาลศรราชนพ. ถนอมศกด อเนกชนานนท โรงพยาบาลศรราชนพ. วนย รตนสวรรณ โรงพยาบาลศรราชพญ. สยมพร ศรนาวน โรงพยาบาลรามาธบดนพ. อษฎา วภากล โรงพยาบาลรามาธบดพญ. อจฉรา เชาวะวณช สถาบนบำราศนราดรนพ. สมสทธ ตนสภสวสดกล สถาบนบำราศนราดรนพ. พรชย จระชนะกล สถาบนบำราศนราดรพญ.นตยา ภานภาค สถาบนบำราศนราดรนางศรรตน ลกานนทสกล สถาบนบำราศนราดร


238

พญ. ฤดวไล สามโกเศศ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาพ.ท. หญงทพยวรรณ ชนจตร โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาพญ. ปยาภรณ บวรกรตขจร โรงพยาบาลเจรญกรงประชารกษนพ. เจรญ ชโชตถาวร สถาบนโรคทรวงอกนพ. ทว โชตพทยสนนท สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนนางสาลน พนากจสวรรณ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนนพ. นรศ วารณะรตน ศนยสมเดจพระสงฆราชญาณสงวร

และผสงอายพญ. ศรศภลกษณ สงคาลวนช สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชนนพ. รฐภรณ องภากรณ สถาบนโรคผวหนงนพ. ครรชต ลมปกาญจนารตน ศนยความรวมมอวจยโรคเอดสพญ. อจฉรา ธรวฒนกล ศนยความรวมมอไทยสหรฐนพ. ทวทรพย ศรประภาศร ศนยความรวมมอไทยสหรฐนพ. ชยยศ คณานสนธ UNFPADr. Mike Ponnet องคกรหมอไรพรมแดนเบลเยยม

ประเทศไทยDr. Koen Fedrix องคกรหมอไรพรมแดนเบลเยยม

ประเทศไทยพญ. จรรตน บวรวฒนวงศ โรงพยาบาลชลบรนพ. เรองศลป เถอนนาด โรงพยาบาลโรคตดตอภาคตะวน-

ออกเฉยงเหนอพญ. เพลนจนทร เชษฐโชตศกด โรงพยาบาลศรนครนทรนพ. ภรญ มตสกพนธ โรงพยาบาลศรนครนทรรศ.ดร. วระพงศ ลลตานนท โรงพยาบาลศรนครนทรนพ. ภพ โกศลารกษ โรงพยาบาลศรนครนทรพญ. วรต ศรสนธนะ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมผศ. ศกดชย เดชตรยรตน โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมนพ. ขวญชย ศภรตนภญโญ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมพญ. พชร ขนตพงษ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห


239

นพ. ศรราช พวพนพฒนะ โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะหDr. Gonzaque Jourdain Perinatal HIV Prevention Trial,

Thailand

พญ. สรอยสอางค เศรษฐวานช สถานสงเสรมอนามยแมและเดกเขต 10เชยงใหม

นายสมชาย นยมไทย โรงพยาบาลลำปางพญ. อำไพพชญ นลมานต โรงพยาบาลหาดใหญดร. ปวณา สนธสมบต มหาวทยาลยนเรศวรนพ. ภาสกร อครเสว กลมวณโรค สอวพ.นายวฒนา อวาณชย กรมวทยาศาสตรการแพทยนายสธน วงศชร กรมวทยาศาสตรการแพทยนพ. ธวช บรณะถาวรสม สำนกงานปองกนควบคมโรคตดท 5

นครราชสมานพ. อสระ เจยวรยบญญา สำนกงานปองกนควบคมโรคท 6

ขอนแกนพญ. ทศนา หลวเสร สำนกงานปองกนควบคมโรคท 10

เชยงใหมนพ. ภานมาศ ญาณเวทยสกล สำนกงานปองกนควบคมโรคท 11

นครศรธรรมราชนพ. สมบต แทนประเสรฐ กลมโรคเอดส สอวพ.นพ. สญชย ชาสมบต กลมโรคเอดส สอวพ.พญ. ชวนนท เลศพรยสวฒน กลมโรคเอดส สอวพ.นายสรพล เกาะเรยนอดม กลมโรคเอดส สอวพ.

ผประสานงานกลมงานวจยการใหบรการทางการแพทยและสงคม กลมโรคเอดสสำนกโรคเอดส วณโรค และโรคตดตอทางเพศสมพนธ


240


241


242


243


244


245


246


247


248


249


250


251


252


253


254

guideline hiv1

Documents

low viral

symptomatic

child hiv

petra study

child transmission

opportunistic

percutaneous

exposure type