Guidelines – Helicobarcter pylori

Objetivos

• Discutir o manejo do H. pylori conforme as diretrizes do Maastricht IV / Florence 2012 participação de 44 especialistas de 24 países

1) Indicações e contra-indicações para diagnóstico e tratamento

2) Testes diagnósticos e tratamento da infecção3) Prevenção de câncer gástrico e outras

complicações

Níveis de recomendação

THE TEST-AND-TREAT STRATEGY (WORKSHOP 1)

1) A estratégia de investigar de forma não invasiva e tratar é adequada para investigar dispepsia em populações com prevalência de H pylori > 20%. Não se aplica em pacientes idosos e com sinais de alarme. 1a

2) Os testes não invasivos principais são o teste respiratório e pesquisa do antígeno monoclonal fecal. 2a

• H. pylori: 50% população mundial. Causa comum de dispepsia e úlcera péptica potencialmente curável

• Sinais de alarme: perda de peso, disfagia, hemorragia, massa abdominal e anemia com deficiência de ferro. CD: EDA

• Teste respiratório da uréia: Sens. 88 – 95% e Espec. 95 – 100%

• Antígeno fecal: Sens. 94% e Espec. 92%

Acidez x Dispepsia funcional

3) A erradicação do H. pylori produz a longo prazo alívio da dispepsia em 1 de cada 12 pacientes tratados com H. pylori + dispepsia funcional. 1a

4) H. pylori pode aumentar ou diminuir a secreção ácida dependendo da distribuição intragástrica da inflamação. 2b

• O tratamento do H. pylori levou a redução dos sintomas em 25% dos pacientes com dispepsia funcional após 2-7 anos de seguimento.

• Gastrite de antro não-atrófica tem maior produção de ácido pelo corpo gástrico.

• Gastrite de corpo gástrico atrófica está associada a menor produção ácida. Este fenótipo se associa a maior risco de lesões pré-malignas e câncer gástrico

H. Pylori x DRGE

5) H. Pylori não tem efeito sobre a incidência, recorrência e eficácia do tratamento em DRGE. A erradicação do H pylori não exacerba DRGE pré-existente ou afeta a eficácia do tratamento. 1a

6) Estudos epidemiológicos mostram associação negativa entre a prevalência de H pylori e a gravidade da DRGE / incidência de esôfagoadenocarcinoma. 2a

H pylori x AAS e AINEs

7) H. pylori está associado a um aumento no risco de úlceras gastroduodenais não complicadas e complicadas em usuários de AINEs e baixas doses da AAS. 2a

8) A erradicação do H. pylori reduz o risco de úlceras gastroduonenais complicadas e não complicadas nesses pacientes. 1b

9) Erradicar H. pylori é benéfico antes de iniciar tratamento com AINEs e é mandatório em pacientes com história de úlcera péptica. 1b

H pylori x AAS e AINEs

10) Apesar da erradicação isolada do H. pylori não reduzir incidência de úlceras gastroduodenais em pacientes usuários de AINEs é mandatório o uso de IBP e erradicação da bactéria. 1b

11) Pacientes usuários de AAS com história de úlcera gastroduodenal apresentaram a longo prazo menos hemorragia por úlcera péptica quando tinham a bactéria erradicada. 2b

H. Pylori x IBP

12) O tratamento a longo prazo com IBP em pacientes H. pylori + resulta em um processo de gastrite de corpo que evolui para gastrite atrófica. 1c

13) A erradicação da bactéria parece curar a gastrite e evitar o desenvolvimento da gastrite atrófica, no entanto não há evidência de que esta medida reduza o risco de CA gástrico. 1b

H. Pylori x Metaplasia intestinal

14) A erradicação do H. pylori parece melhorar a função do corpo gástrico, mas ainda é controverso se é capaz de reverter a gastrite atrófica. 2a

15) Não há evidências de que a erradicação do H. pylori leve a regressão da metaplasia intestinal. 2a

H. Pylori x Linfoma MALT

16) Erradicação do H. pylori é o tratamento de primeira linha para o linfoma de zona marginal de baixo grau. 1a

- Cerca de 60 a 80% dos pacientes com MALT de baixo grau são curados apenas com a erradicação do H. pylori.

- Doenças avançadas necessitam de tratamentos adjuvantes (QT e RT)

H. Pylori x doença extra-esofágica

17) Há evidências correlacionando H. pylori com anemia ferropriva sem etiologia identificada, PTI e deficiência de vitamina B12, devendo portanto ser erradicada.

- Erradicar a bactéria em pacientes com anemia ferropriva de etiologia obscura levou ao aumento nos níveis de hemoglobina

MANAGEMENT OFH PYLORI INFECTION (WORKSHOP 2)Diagnosis non invasive tests

18) A acurácia diagnóstica do teste do antígeno fecal é equivalente ao teste respiratório quando um teste laboratorial com anticorpo monoclonal é realizado. 1a

19) Testes sorológicos não são todos equivalentes. A sorologia IgG deve ser realizada até mesmo em pacientes em uso recente de antibióticos, IBPs, úlceras com sangramento, gastrite atrófica ou malignidades. 1b

20) Pacientes em uso de IBP devem suspender a medicação 2 semanas antes da realização: cultura, histopatológico, teste respiratório e pesquisa de antígeno fecal. 1b

- Teste respiratório 10-40% falso negativo- Os inibidores H2 interferem menos não sendo

consenso a necessidade de suspender a droga21) Se não for possível suspender a sorologia

com IgG poderá ser realizada. 2b

Endoscopy-based strategy

22) Realizar cultura e antibiograma em uma região ou população de alta resistência à claritromicina antes prescrição do tratamento de primeira linha, se a terapia tripla contêm a Claritromicina entre elas.

- Cultura e antibiograma devem ser considerados em todas as regiões, antes do tratamento de segunda linha se a endoscopia é realizada e, geralmente, quando um tratamento de segunda linha falhou. 5

TreatmentRegimens available

• Esquema triplo:IBP+Claritromicina+Amoxicilina ou Metronidazol Vem perdendo a eficácia inicialmente de 80%

atualmente de 70% que se associa: alta acidez gástrica, alta carga bacteriana e principalmente a resistência do H. pylori à Claritromicina.

Ex: Europa 9% em 1998 – 17% em 2009

Regions of low clarithromycin resistanceFirst-line treatment

1) Em regiões com baixa taxa de resistência a Claritromicina o tratamento de primeira escolha é o esquema triplo contando Claritromicina. O esquema quádruplo com Bismuto também pode ser realizado. 1a

2) O uso de altas doses de IBP (2x/dia) aumenta a eficácia do esquema triplo. Aumenta cerca de 6 – 10% 1b

3) O prolongamento da terapia tripla com Claritromicina de 7 dias para 10 – 14 dias melhorou a taxa de erradicação da bactéria em cerca de 5%. 1a

- Não houve diferença na ocorrência dos efeitos colaterais

4) Os esquemas triplos com IBP + Claritromicina + Amoxicilina ou Metronidazol mostraram resultados equivalentes

Second-line treatment

5) Após a falha do esquema triplo com Claritromicina o tratamento pode ser realizado com o esquema quádruplo com bismuto ou triplo contando levofloxacino. 1a

6) Após falha do segundo esquema terapêutico é recomendável que o tratamento seja guiado por biópsia com cultura e antibiograma. 4

Regions or populations of high clarithromycin resistance. First-line treatmen

7) Em áreas com alta taxa de resistência à Claritromicina o esquema de primeira escolha consiste na terapia quádrupla c/ Bismuto 1a

Sais de Bismuto+Metronidazol+Tetraciclina+IBP8) Em áreas com alta resistência a Claritromicina

após falha da terapia quádrupla com Bismuto é recomendado esquema triplo com Levofloxacino. 5

Treatment options in patients with penicillin allergy

• Baixa resistência à ClaritromicinaIBP + Claritromicina + Metronidazol• Alta resistência à ClaritromicinaEsquema quádruplo com Sais de Bismuto- Esquema tríplo com Levofloxacino pode ser

uma alternativa para esquema de resgate nesses pacientes

Follow-up afterH. Pylori treatment