Główne problemy współczesnej

psychiatrii

JANUSZ HEITZMAN

INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII W WARSZAWIE

Zdefiniowanie zaburzenia psychicznego

Im więcej wiemy… tym mniej wiemy…

Zaburzenie psychiczne a choroba psychiczna

DSM-5 – zaburzenie psychiczne

Do rozpoznania zaburzenia psychicznego nie

wystarczają objawy z listy kryteriów diagnostycznych

Brak jednolitej definicji obejmującej wszystkie aspekty

zaburzeń

Norma?

Objawy (z kryteriów diagnostycznych) + czynniki

predysponujące, + akceleratory, + cz. utrwalające, + cz.

ochronne

Niedoskonałość klasyfikacji

Klasyfikacje nie tylko nie rozwiązują

problemów ale też mnożą pytania

Jak zunifikować pojęcie normy?

Zależność kontekstowa

Zależność od tła kulturowego

Zależność od tła społecznego

Jak ujednolicić leczenie zróżnicowanych genetycznie,

środowiskowo i rozwojowo osób z zaburzeniami?

Interpretowanie objawów wykraczających poza kryteria

diagnostyczne

Coraz więcej zaburzeń „inne określone//nieokreślone”

Nie mamy wątpliwości w rozpoznaniu:

Urojeń

Omamów

Objawów manii

Depresji

Lęku

Stanów zatrucia substancjami

Objawów neuropoznawczych

……………… ale

Są inne stany spełniające kryteria zaburzenia

psychicznego jednak bez w/w

Zaburzenie psychiczne jest zespołem

objawów, które charakteryzuje się:

Znaczącym klinicznie zniekształceniem

Postrzegania

Regulacji emocji

Zachowaniami odzwierciedlającymi psychologiczną, biologiczną lub rozwojową dysfunkcję

Towarzyszącym cierpieniem lub niepełnosprawnością społeczna, zawodową lub w innych ważnych obszarach

Zaburzeniem psychicznym nie jest akceptowana kulturowo odpowiedź na stres (utrata) i zachowania społecznie nieakceptowane ( polityczne, religijne, seksualne, wynikające z konfliktów społecznych.

Zdrowie psychiczne:

Zdolność do tworzenia i utrzymywania serdecznych relacji z innymi

Umiejętność pełnienia ról społecznych

Umiejętność zarządzania zmianami

Umiejętność rozpoznawania, akceptowania i przekazywania

pozytywnych zachowań i opinii

Umiejętność radzenia sobie z negatywnymi emocjami np.

smutkiem

Daje indywidualne poczucie wartości, kontroli i zrozumienia

funkcjonowania wewnętrznego i zewnętrznego.

Zdrowie psychiczne = obiektywne psychiczne dobre

samopoczucie

Brak zdrowia psychicznego = Obiektywne psychiczne złe

samopoczucie = choroba psychiczna

Musi być trwałe (stan)

Powinno dotyczyć szerokiego obszaru aktywności

Mieści się w wewnętrznym indywidualnym systemie regulacyjnym

Ma swoją odrębność

Zdrowie psychiczne i opieka psychiatryczna

w XX wieku

Wyjście z przytułków

Koncepcja szpitala psychiatrycznego i rola społeczności

terapeutycznej

Badania nad mózgiem

Uwarunkowania społeczne i psychologiczne chorób

Nowe leki psychiatryczne

Nowe znaczenie zdrowia psychicznego

Zdrowie psychiczne i opieka psychiatryczna w XX wieku

Nowe oczekiwania

Podział ról

Znaczenie czynników społecznych

Zmiana oczekiwań pacjenta:

- mc. pobytu

- zatrudnienia

- zmiany stosunków społecznych

- normalnego funkcjonowania

Koniec XX wieku – nowe zagrożenia Uwarunkowania polityczne (preferencje w opiece zdrowotnej)

Pogłębianie nierówności

Specjalizacje lekarskie (inny model lekarza „od…”

„Zycie niegodne życia”

Zmiana oczekiwań społecznych

Relacja lekarz - pacjent

Konsumpcjonizm

„antypsychiatria”

Uwarunkowania ekonomiczne, kryzysy, ograniczenia budżetowe

(mc. psychiatrii)

Koniec XX wieku – nowe zagrożenia

Zmniejszanie się liczby specjalistów

‚gorsza” specjalizacja

Utrata autorytetu specjalistów

„pseudonauka”

Zaniedbana infrastruktura

Zmiany i wyzwania

Wymiary biologiczne

Rozwój nauki o mózgu

Psychofarmakogenomika

Mechanizmy receptorowe zaburzeń

Wymiary społeczne

Globalizacja

Wydłużające się życie i choroby przewlekłe

Prawa osób chorujących vs. prawa społeczne

Zmiana demograficzna i warunków życia

Wiedza społeczna (media społecznościowe)

Deprofesjonalizacja

Diagnoza + leczenie = koszty leczenia

Zmiany i wyzwania

Wymiary psychologiczne

Nowe terapie

Terapia bez terapeutów

Stygmatyzacja

Zdrowie psychiczne staje się częścią zdrowia

publicznego

Zdrowie staje się dobrem (psychiczne mniej

chronionym?)

Zmiana oczekiwań społecznych i kulturowych

Genetyka - postęp nauki o mózgu

Mapy genów - sekwencje nukleotydów (adenina, cytozyna,

guanina, tymina)

Zmienność (wariacje) w obrębie 14 genów decydują o

indywidualnych reakcjach pacjentów

W 13 farmakogenomicznych strukturach odpowiednie geny

odgrywają znaczącą rolę dla farmakokinetycznej dostępności i farmakodynamicznych skutków.

Znaczenie dla:

Wyboru odpowiednich leków

Poszczególne leki mają specyficzne działanie na konkretne osoby

Zależność między genotypem chorego a wyborem leku

Perspektywa klinicysty =

Perspektywa pacjenta ?

Czynniki etyczne i ekonomiczne

Koszty badań

Zgoda na badanie

Poufność wyników badań

Wiarygodność procedur

Dyskryminacja

Pogłębiania emocjonalnego distresu

Wyzwania

Rachunek kosztów badań i korzyści

Słabe dowody na dzień dzisiejszy

Implikacje kliniczne badań genetycznych

Zbyt słabe wyszkolenie dla dobrej interpretacji wyników badań

Neurobiologia emocji

Ekscytujący rozwój

Co jest pierwsze? Czynniki poznawcze czy emocje ?

Czynniki genetyczne czy środowiskowe?

Automatyczne przetwarzanie emocji – zgodne z pierwotną oceną (Lasarus, 1991) i automatyczną oceną cech środowiskowych (Bargh, 1992)

Neurobiologia emocji

Kontrolowane przetwarzanie emocji:

- Ukierunkowane procesy generowania i

regulowania emocji (np. ból)

- połączenia różnych struktur mózgu

- integracja: psychologii

psychologii społecznej

socjologii

Neurobiologia emocji Dyskusja w naukach o mózgu.

Pobudzenie emocjonalne ma ogromny wpływ na przetwarzanie poznawcze:

Uwaga

Percepcja

Pamięć

Podejmowanie świadomych decyzji

zmieniają się w relacji do współistniejących stanów emocjonalnych

Przyczyna: pobudzenie emocjonalne organizuje i koordynuje pracę mózgu (Le Doux, 2008).

Czynniki społeczne

Globalizacja

Urbanizacja / uprzemysłowienie

Zmiany demograficzne

Sieci społeczne

Równoległe (paralelne) tożsamości

Globalizacja

Przejaw zmian w czasie i przestrzeni

(Harvey, 1989)

Kurczy się wymiar czasu i przestrzeni

Procesy społeczne na całym świecie są

wyjątkowo zbieżne

Globalizacja

Zintensyfikowanie i współzależność światowych

powiązań w obszarach: gospodarki, polityki,

kulturowym, ekologicznym

Radykalne przyspieszenie przepływu: kapitału,

osób, towarów, idei i ideologii (Inda, Rosaldo, 2002)

Umożliwia działanie na odległość

Globalizacja

Działanie: decyzje i praktyki w jednej części

świata dają konsekwencje dla społeczności i

kultur zlokalizowanych wszędzie.

Globalizacja - skutki

Indywidualne

Kontekst bliski : Rodzina/ Pracodawcy

Kontekst odległy: wspólnota kultur/

społeczeństw

Wpływ na jednostkę:

Akulturacja ( język, rytuały, zachowania, postawy)

Dekulturacja

Asymilacja

Globalizacja - skutki

Inny obraz zagrożeń zdrowia psychicznego

Zmiana w odwolywaniu się do przekonań, wartości, praktyk

Zanik tradycyjnego, uwarunkowanego kulturowo, narodowo, obszarowo, językowo obrazu zaburzeń psychicznych

Urbanizacja i industrializacja

Względny wzrost ludności miejskiej jako odsetka całej

populacji (Harpham, et al, 1988)

Do 2025 roku 61% ludności na świecie będzie żyło na

terenach miejskich ( WHO, 1991)

Tempo urbanizacji (1950 – 16%; 1990 – 37%)

Ludzie w miastach - zmiany w podstawowych procesach

społecznych, ekonomicznych, politycznych (Phillips, 1993)

Urbanizacja – skutki przewlekłe

Zróżnicowanie dochodów w różnych miastach

Zatłoczone środowisko fizyczne

Akulturacja

Zmiany w gospodarce pienieżnej

Przemoc

Niepewność: przychodów, „kredyt”, „raty”„wynajem”

Urbanizacja –

stresujące zdarzenia życiowe

Wpływ na zdrowie psychiczne

Zmniejszenie wsparcia społecznego

- ograniczenie pomocy

- rozbicie rodziny (utrata funkcji)

- narastające osamotnienie/ samotni rodzice

- zmniejszenie prokreacji

- specyfika wieku migracji wiejskiej i miejskiej

- zmiana ról płci (Gender)

(Harpham & Blue, 1995)

UrbanizacjaGrupy szczególnie wrażliwe

O niskich dochodach

Kobiety

Dzieci i osoby starsze

Pogarszające się zdrowie fizyczne:

- więcej chorób zakaźnych

- częste ciąże?

- stres psychologiczny

- stres społeczny

- uzależnienia

Epidemiologia

Wszystkie zaburzenia psychiczne (z wyjątkiem zaburzeń

lękowych w PTSD) wzrosły na terenach miejskich (Wallace et al. 2006, Peen et al. 2010; Paykelet al. 2000).

Spożycie alkoholu - wzrost w obszarach miejskich –

spadek w wiejskich (Blazer, 1985)

Większe zaburzenia depresyjne - 2x częstsze w

obszarach miejskich

Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność

psychiatrycznej opieki zdrowotnej. EZOP- Polska 2012

Rozpowszechnienie zaburzeń w wieku 18-64 lata

Zaburzenia nerwicowe (Agorafobia, GAD, Fobie,

PTSD, Neurastenia, PD)

9,6%

Afektywne zaburzenia

nastroju (depresja,

dystymia, mania)

3,5%

Zaburzenia impulsywne

(opozycyjno-buntownicze,

zachowania, ADHD,

eksplozywne)

3,5%

Zaburzenia związane z

nadużywaniem

substancji (alkoholu – 11,9%,

narkotyków- 1,4%, w tym

uzależnienie)

12,8%

Różnice w komunikowaniu się w

poszczególnych generacjach

Cztery generacje zmieniającego się

społeczeństwa

Srebrna generacja (Weterani) 1922 -1 945

Wyż demograficzny 1946 – 1964

Generacja X 1965 -1981

Generacja Y (Milenium) 1982 – 2000

Generacja Z 2000 - i nadal

Sieci społeczne

Generacja Y:

Wczesny start do korzystania z technologii

elektronicznej komunikacji

E-learning

Ciągłe rozproszenie uwagi

Natychmiastowa komunikacja

Przyjaciele na odległość

Specyficzne różnice pomiędzy generacjami

Style i oczekiwania komunikacyjne

Style pracy

Postawa wobec pracy / równoważność z

życiem

Komfort i technologia

Spostrzeganie lojalności i autorytetów

Akceptacja zmian

Zmiana w psychopatologii

Podwójne życie

Równoległe tożsamości

Nowe psychiatryczne uwarunkowania

Zmiany w obrazie „starych” zaburzeń

psychicznych

Brak hebefrenii

Zanikające katatonie

Zmiany w zaburzeniach dysocjacyjnych

Zmiana w psychopatologii

Nowe psychiatryczne uwarunkowania:

Uzależnienie od internetu

Seksoholizm

„Market syndrom”

Zespoły odstawienia

Nowe fobie społeczne

Ryzyko medykalizacji normalnych ludzkich emocji

Zmiany w psychiatrycznej praktyce klinicznej

Od kierunku modelu azylowego ( schroniska ) –

cel podstawowej opieki zdrowotnej

Paternalizm

Przemiany etyczne i różne oczekiwania

pacjentów, rodzin i społeczności

Prawa człowieka

Współchorobowość

Przyczyny:

Zwiększenie długości życia

Zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia

przewlekłych chorób

Zwiększenie lat życia w narażeniu na choroby

przewlekłe

Współwystępowania zaburzeń somatycznych

i zdrowia psychicznego

Nowe czynniki psychologiczne we

współczesnej psychiatrii

Stygma

Nowe terapie

Samopomoc

Terapia bez terapeutów

Pokoleniowa zmiana wartości

Przyczyny napiętnowania (stygmatyzacji)

chorych psychicznie

Brak wiedzy

Efekt wprowadzenia w błąd

W równym stopniu zależna od

czynników wewnętrznych jak i

zewnętrznych

Przyzwolenie społeczne i zawodowe

Zwalczanie stygmatyzacji

Kontakty z lokalną społecznością

(wtopienie się i akceptacja)

Wzajemne uczenie się: media i

profesjonaliści

Wskazówki i wytyczne

Zmiana nastawienia społecznego

Bezpośrednie kontakty: praca z

pacjentami i ich opiekunami

Lepsze zdrowie psychiczne to:

Wyższy poziom wykształcenia (NICE, 2008, 2009)

Większa produktywność (Keyes, 2005)

Lepsze zdrowie somatyczne (Liewellyn et al. 2008)

Redukcja śmiertelności (Chida & Steptoe 2008)

Większa integracja społeczna i uczestniczenie (Huppert,

2008)

Zmniejszone ryzyko choroby psychicznej i samobójstwa

Redukcja zachowań przestępczych

Redukcja zachowań ryzykownych ( uzależnień)

Zwiększona odporność na sytuacje trudne

Główne kierunki niezbędne dla poprawy

zdrowia psychicznego

Zmniejszenie obciążenia chorobami

psychicznymi

Bardziej efektywne wykorzystanie zasobów

Poprawa funkcjonowania społecznego

Poprawa jakości kapitału społecznego

Zdrowie psychiczne w starzejącym się

społeczeństwie

65 + - 5% otępienie

35% chorób psychicznych jest w wieku > 65

25% ma depresję jako schorzenie

współistniejące w wieku > 65

Depresja i demencja

Zapobieganie demencji:

Aktywność fizyczna

Ćwiczenia poznawcze

Zaangażowanie społeczne

Leczenie chorób somatycznych ( nadciśnienie

tętnicze, cukrzyca itp,)

Zdrowie psychiczne i choroby somatyczne

Chorzy psychicznie częściej (ciężej) chorują somatyczne

Chorzy somatycznie nie cieszą się dobrym zdrowiem

psychicznym

Depresja:

- 2 x częściej występuje u chorych na cukrzycę,

nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca;

- 3 x częściej występuje w schyłkowej niewydolności

nerek, POChP

Kierunki reformowania opieki

psychiatrycznej

Opieka zintegrowana (zaufanie, komunikacja,

koncentracja na pacjencie

Opieka środowiskowa

Zmiana finansowania

Edukacja prozdrowotna

Eliminowanie zagrożeń

Integracja opieki zdrowotnej i pomocy społecznej

Hospitalizacja - jedynie jak konieczna i jak najkrótsza

Zdrowie psychiczne

Musi być problemem zdrowia publicznego

Należy dbać o nie jak najwcześniej

Wczesne rozpoznawanie i leczenie zapobiega eskalacji choroby psychicznej

Wymaga najwcześniejszej edukacji

Nauczyciele i rodziny uczestniczą w promocji zdrowia psychicznego