ggyyeerrmmeekkkkoorriiaaggyyddaaggaannaattookkrróóll

Írta:Dr. Garami Miklós

Prof. Dr. Kiss Csongor

Segítõ füzetek 4.

2

Dr. Garami Miklós – Prof. Dr. Kiss Csongor

Gyermekkoriagydaganatokról

Magyar GyermekonkológiaiMunkacsoport tagjai

3

Készült az Egészségügyi Minisztériumtámogatásával.

Lektorálta:Prof. Dr. Fekete GyörgyProf. Dr. Schuler Dezsõ

Szerkesztette:Takácsné Stalter Judit, Bálint Zsolt

Együtt a Daganatos Gyermekekért Alapítvány

Felelõs kiadó:Dr. Bakó Katalin

Országos Szövetség a Daganatos ésLeukémiás Gyermekekért

Nyomdai munkák:Druk-ker Kft. - Budapest

4

Hasznos információk

Kezeléseket végzõ kórház neve:Címe:Telefon: Fax:

A gyermek orvosának neve:Telefon: Mobil:

Fõnõvér neve:Telefon: Mobil:

Pszichológus neve:Telefon: Mobil:

Támogató alapítvány neve:Címe:Telefon:

Ambuláns rendelési idõ:Hétfõ: Kedd:Szerda: Csütörtök:Péntek:

Mentõk tefonszáma:

5

Mi az agydaganat?

Agydaganatnak az a daganat nevezhetõ, amelymagából az agyból, vagyis annak valamely sejtjébõlindul ki. A központi idegrendszeri daganatok – így azagydaganatok többsége – nem az idegsejtekbõl(neuronokból) indulnak ki, hanem leggyakrabban atámasztósejtekbõl, azok különbözõ formáiból erednek(gliomák). Valódi idegsejt eredetû daganatok az agybannagyon ritkán fordulnak elõ. Daganatok nem csak atámasztó- és idegsejtekbõl, hanem az agy- és agerincvelõ, valamint burkaik felépítésében részt vevõ ésbennük jelenlévõ bármilyen más sejtbõl – így az ereketfelépítõ sejtekbõl, fehérvérsejtekbõl, az agykamrákatbélelõ sejtekbõl stb. – is keletkezhetnek.

Elõfordulási gyakoriság (epidemiológia)

Gyermekkorban a szolid tumorok között leggya-koribbak a központi idegrendszeri daganatok. Gyako-riságuk az egyes földrészeken különbözõ; hazánkban azösszes gyermekkori tumoros megbetegedés csaknemegyharmadát teszik ki, éves incidenciájuk (új megbete-gedések száma) 42/1 000 000 gyermek. A gyermekkoriagydaganatok diagnózisával és kezelésével kapcso-latban feltétlenül hangsúlyozni kell, hogy az eredmé-

6

nyes kórismézés és ellátás csak több szakma szorosegyüttmûködésével lehetséges (családorvos, gyermek-neurológus, radiológus, nukleáris diagnoszta, gyermek-idegsebész, sugárterapeuta, gyermekonkológus, pszicho-lógus, rehabilitációs szakember, szociális gondozó).

Az agydaganat kialakulásának oka (etiológia)

A betegség keletkezésének oka nem ismert. Bizonyosgenetikailag meghatározott betegségekben gyakoribb azelõfordulásuk.

Az élet elsõ évében a supratentorialis (elülsõ koponyagödri) daganatok dominálnak, késõbb ez az arány meg-fordul, és az infratentoriális (hátsó koponyagödri) rész-bõl kiinduló daganatok fordulnak elõ gyermekkorban(astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma, primitívneuroectodermalis tumorok (PNET)).

Leggyakoribb agytumorok gyermekkorban• medulloblastoma• cerebellaris astrocytoma

Tünetek

Mivel az agy be van zárva a koponyába, amely nem

7

tud tágulni, a növekvõ daganat növeli a koponyán belülinyomást. Az agydaganat tüneteit okozhatja a tumorközvetlen hatása az agyidegekre, vagy okozhatjaa koponyaûri nyomás növekedése. A tünetek attól isfüggenek, hogy az agy mely része érintett. Az agy-daganatok nem terjednek szét a test más részeibe, minta más szervekbõl kiinduló rosszindulatú daganatok.

A betegség lefolyására jellemzõ, hogy a panaszok ésa tünetek a betegség elõrehaladtával változatossáválnak, fokozódnak. Rövidebb idõszakra ugyan kisfokújavulás lehetséges – például, amikor a kialakulóvarrattágulás miatt átmenetileg csökken a koponyaûrinyomás – ha azonban hosszabb idõszakot tekintünk át,egyértelmû a betegség progressziója.

A kórelõzmény idõtartama az egyes agydaganattípusokban különbözõ. A kórelõzmény többnyire párhónaptól akár 1-2 évig is terjedhet. Ha a daganatrosszindulatú (malignus, gyorsabban növekszik), vagyha a daganat korán okoz liquor (agyvíz) keringési zavart(középvonalban növekvõ, kisagyi daganat, az agyvízelfolyását akadályozó agykamrai daganat), akkor a kór-elõzmény ennél rövidebb. Az akut kezdet nem jellemzõ,de elõfordul, hogy az addig panaszt nem okozó daganathirtelen bevérzik és így megnagyobbodik.

Csecsemõkorban a nyitott kutacsok miatt azagynyomás-fokozódás általában késõbb alakul ki, denéhány nap alatt is kialakulhat például plexuspapilloma

8

vagy meningitis tumorosa esetén. Az elsõ tüneteketlázas betegség vagy koponyatrauma elõzheti meg.Ilyenkor a lázas betegség vagy a trauma a szervezetetlegyengíti, és az addig rejtve maradt tünetek akutbetegség képében jelentkezhetnek.

A tüneteket okozhatja

1. tömeghatás: emelkedett koponyán belüli (koponyaûri,intracranialis) nyomásra utaló panaszok és tünetek(fejfájás, hányás, papilla oedema), középvonalitömegáttolás (tudatzavar, ill. pupilla tágulat).

2. gócos eltérések: epilepszia, ill. különbözõ neurológiaigóctünetek.

Mind az elsõdleges agydaganatok, mind az agyiáttétek esetében jelentkezõ tünetek alapvetõen adaganat nagyságától és annak elhelyezkedésétõlfüggnek.

Az agydaganatos betegeknél gyakran jelentkezõ –de korántsem csak daganatra jellemzõ – tünetek

• fejfájás, a hányinger és a hányás (gyakran ébredés után lépnek fel, majd a nap folyamán enyhülnek),

• ataxia, bizonytalan járás, botlás, elesés,• hallás-, látás- és beszédzavarok,

9

• hangulat- és személyiségváltozás,• koncentrációs és emlékezõképesség romlása

(memóriazavarok),• epilepsziaszerû görcsrohamok,• zsibbadtság, bizsergés érzése a végtagokban,• zavartság,• lomhaság,• aluszékonyság,• koordinálatlan mozgás.

A fejfájás nem tipikus jellemzõ tünete az agy-tumornak. Intracranialis (koponyán belüli) tumorokfejfájás nélkül is kifejlõdhetnek. Abban az esetben, ami-kor a tumor emelkedett intracranialis nyomást okoz,fejfájás jelenik meg (a betegség késõi fázisában is jelent-kezhet a fejfájás), idõnként hányingerrel, vagy hányás-sal együtt. A kopo-nyaûri térfoglaló folyamatok általkiváltott fejfájás legrosszabb a reggeli órákban.Köhögés fokozza a fájdalmat.

Kivizsgálás menete: a diagnózis felállítása

A kórisme igazolásában a részletesen kérdezettkórelõzmény, majd a gyermek belgyógyászati és neu-rológiai vizsgálata után a kétirányú koponya-röntgen-felvétel (varratszétválás, intracranialis meszesedés,

10

nagyobb és destruált sella), a szemészeti (visus, látótér,pangásos papilla), az EEG-, valamint a CT- és MR-vizsgálat bír jelentõséggel. A diagnózis megállapí-tásakor a megbetegedések közel felében a szemfenékena papilla még ép, hiszen a csecsemõ- és kisdedkorbana jelentõs varratszétválás miatt agynyomási tünetekátmenetileg nem fejlõdnek ki. Az EEG-görbén a da-ganatnak elhelyezkedésének megfelelõen fokozódólassulást találunk. Csecsemõkorban a koponya , ill. agyiultrahangvizsgálat jelent nagy segítséget a diagnosz-tikában. Bizonyos esetekben a transcranialis Doppler-vizsgálat, továbbá egyes esetekben az agytörzsi kiváltottpotenciál vizsgálat is szolgálhat a daganattal kapcsolatoshasznos adatokkal. Az új vizsgáló módszerek közülhatékony segítséget jelent a pozitron emissziós tomog-ráfia (PET), amely nemcsak a daganat méretérõl éselhelyezkedésérõl, hanem a daganatsejtek szaporodásiképességével arányos anyagcsere aktivitásról is tájé-koztat.

A lumbalpunctiót (az agyfolyadék vizsgálatát)agydaganat gyanúja esetén a nyúltvelõi vagy a felsõ(kisagysátor) beékelõdés veszélye miatt lehetõségszerint kerüljük, ha diagnosztikus célból mégis errekényszerülünk, azt fekvõ helyzetben végezzük, lassúcseppekben kevés liquort (agyfolyadékot) engedünk le,és erre lehetõleg olyan intézetben kerül sor, ahol szükségesetén azonnali idegsebészeti kezelésre is van lehetõség.

11

Vizsgálatok agytumor gyanúja esetén

• CT• MR• esetleg (f)PET, ill. SPECT ((funkcionális) Pozitron

Emissziós Tomográfia rövidítése. A PETtechnológia egy olyan kamera, amely az emberi testfunkcióiról molekuláris és sejt szinten képesképeket alkotni. Ezáltal mintegy feltérképezi azemberben zajló kóros folyamatokat. SPECT: singlephoton emission tomograpy).

• EEG• 2 irányú koponya rtg• angiographia (érfestéses vizsgáló eljárás)• liquor vizsgálat• esetleg tumor marker vizsgálatok (a szervezetben

meglévõ enzimek, fehérjék változásából ad követ-keztetési lehetõséget a daganatos megbetegedésigazolására v. elvetésére)

PET vizsgálat javallatai agydaganat esetén

• Mûtétre alkalmas primer agytumor határainak ésmalignitásának pontos meghatározása olyan ese-tekben, amikor más diagnosztikus módszerekkel(CT, MRI, SPECT) ez nem lehetséges, és ezáltala mûtét indokoltsága válik kérdésessé.

12

• Eredetileg jóindulatú (benignus), már operált agy-tumor kiújulása, recidívája esetén a malignuselfajulás tisztázására azon esetekben, amikor másdiagnosztikus módszerrel (CT, MRI, SPECT) eznem lehetséges, és a tumor lokalizációja miatt a mû-tét javallata kérdéses.

• Sugár (irradiációs) és/vagy kemoterápiás keze-lésben részesült malignus agytumorok esetébenegyéb képalkotó eljárásokkal kimutatott elváltozás,vagy koponyaûri nyomásfokozódás esetén annakdaganatos, vagy más szöveti elváltozással össze-függõ eredetének elkülönítése céljából, ha az egyébmódszerek (CT, MRI, SPECT) eredményei nemsegítenek a döntésben.

Differenciáldiagnózis

Tumorra utaló tüneteket okozhatnak:

• Gyulladás, fertõzéses állapot (infekció, agytályog, agyvelõgyulladás, agyhártyagyulladás),

• parazita, illetõleg protozoon okozta kórképek (toxoplasmosis, echinococcus, cysticercosis), fejlõdési rendellenesség (hydrocephalus, porencephalia),

• vérzések

13

• ólommérgezés (bizonytalan járás, személyiségvál-tozás, fokozott intracranialis nyomás).

Kezelés

A gyermekkori agydaganatok kezelésében alapvetõ amûtét, de többnyire szükség van nagy dózisú (50-60 Gy)posztoperatív sugárkezelésre és egyes daganatféle-ségekben posztoperatív citosztatikus kezelésre is.A legjobb eredményt akkor várhatjuk, ha a daganatotsikerül radikálisan eltávolítani. Ugyanakkor a mûtétikockázat figyelembevételével, a gyermek élete éséletminõsége szempontjából az "optimális" megoldásraés nem az "abszolút" radikalitásra törekszik az ideg-sebész. Amennyiben a daganat kiirtása súlyos ideg-rendszeri sérüléssel járna, meg kell elégednünk a nemteljes (szubtotális) eltávolítással vagy akár a csak tüneti(palliatív) kezelés megoldással (ilyenkor többnyire azagyvíz elvezetésére összeköttetést biztosítanak azagykamrák és a hasüreg között: ventriculoperitonealisshunt behelyezése).

A kemoterápia elsõsorban a viszonylag gyorsabbannövekvõ tumorokban, (pl. medulloblastomában) hatásos(növeli a túlélést). Kemoterápiát alkalmazunk diffe-renciálatlan, vagy recidíváló gliomában és ependy-momában, valamint csírasejtes tumorokban is. A kemo-

14

terápia eredményességének elsõsorban a tumorsejtekviszonylag lassú osztódása szab határt; a vér-liquor gáta kemoterapeutikumnak a tumorszövethez jutásátgátolhatja, bár a tumor, illetve a mûtét ezt áttöri. Leg-hatásosabb szereknek – monoterápiában, illetõleg kombi-nációban – a carboplatin, a cisplatin, a cyclophosphamidés a vepesid bizonyultak. Meningealis vagy a meninxek-hez (az agyhártyákhoz) közel esõ tumorokbana methotrexat célzott adagolása hatásos lehet.

A túlélés "minõsége" érdekében az alkalmazottprotokollt a prognosztikai faktoroknak és a betegvárható tûrõképességének megfelelõen egyénileg kellalkalmaznunk, valamint olyan támogató, kiegészítõ(szupportiv) kezelést kell beállítanunk, amely megelõzi,vagy legalábbis csökkenti a sugár- és citosztatikuskezelés okozta ártalmakat. Az irradiációs és a citosz-tatikus kezelés késõi következménye lehet növekedés-beli elmaradás, csökkent IQ, tanulási és pszichésproblémák, mozgásszervi – és hormonális zavarok,valamint ritkán újabb, második daganatos megbetegedésfellépte.

Nem agydaganatok (solid tumorok) agyiáttéteinek (metastasisainak) kezelése

Abban az esetben, ha különbözõ vizsgálatokkal csak

15

egy, izolált agyi metastasis mutatható ki és a test egyébterületén egyéb metastasis biztonsággal kizárható,idegsebészeti beavatkozás jön szóba. Abban az esetben,ha többszörös az agyi metastasis, vagy más áttétekettalálunk a testben, konzervatív kezeléshez kellfolyamodni, így irradiáció, szteroidok, ill. esetlegesenkemoterápia jön szóba.

Sugárterápia (irradiatió) lehetséges szövõdményei

• növekvõ szöveti folyadék felhalmozódás, oedema(általában csak a kezelés ideje alatt, nem véglegesállapot)

• idegrendszeri károsodások (az idegnyúlványt körül-vevõ szövetek lebomlása: demyelinisatio, elvelõt-lenedés) (hetek, ill. hónapok múlva jelentkezik)

• szövetelhalások (radionecrosis) (kb. 6 hónap, esetlegévek múlva jelentkezik, irreversibilis).

16

Gondozás, követés

• Aktív kezelés alatt hetente ellenõrizzük a beteget.

• Késõbb, a diagnózistól számított• 1. évben havonta,• 2. évben kéthavonta,• 3. évben 3 havonta,• 4. évben 4 havonta,• 5. évben félévente,• késõbb évente ellenõrizzük a beteget.

• Az ellenõrzés során elvégzendõ vizsgálatok:• Gondos fizikális vizsgálat, különös tekintettel az

ideggyógyászati tünetekre .• Rendszeres vérnyomásmérés.• Koponya MR vizsgálat elsõ évben félévente, késõbb

évente.• Endokrinológiai (hormon) vizsgálat (különösen fon-

tos, ha a beteg irradiatioban részesült).• Laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, vizeletvizs-

gálat, vesefunkció (BUN, kreatinin, elektrolitok),májfunkció (SGOT, SGPT, GT, ALP, LDH).

• Hasi UH vizsgálat évente (második tumor lehetõsége).• EKG, ECHO vizsgálat évente (anthracyclinnel ke-

zelt betegek esetében cardiotoxicus, esetlegesszívkárosító hatás korai észlelése érdekében).

17

Gyógyíthatóság (prognózis)

Az agydaganatos gyermek gyógyulása ma már nemritkaság. Erre elsõsorban a radikálisan eltávolítható ésszövettanilag benignus kisagyi astrocytomák és a szö-vettanilag benignus nagyagyfélteki daganatok sikeresmûtétje után számíthatunk, de a malignus agytumorokkomplex (mûtéti, irradiációs, citosztatikus) terápiája isgyógyuláshoz vezethet. Ez utóbbi betegek 10 éves túl-élése a jelenleg alkalmazott komplex terápiával mintegy60%. Gyermekkori malignus agytumorokban kedvezõt-len prognosztikai tényezõnek számít a nem teljeseneltávolítható (reziduális) tumor jelenléte, a liquortumorsejt-pozitivitás, és/vagy metastasis fennálltaa kórismézés idõpontjában, vagy ha a beteg életkora 3év alatt van a diagnózis megállapításakor. Olyan daganatesetében is, amikor csak subtotalis vagy palliatívmûtétre volt lehetõség, a több évig tartó – akár öt évnélis hosszabb – túlélés sem ritka. Legkedvezõtlenebb kór-jóslatra a mûtéttechnikailag radikálisan el nem távo-lítható, lassan osztódó (szövetileg alacsony grádusú),ezért a sugár- és kemorezisztens agydaganatok (példáulgliomák) esetében kell számolnunk.

18

Melléklet

AZ AGYTUMOROK KEZELÉSÉBENHASZNÁLT GYÓGYSZEREK

CARBOPLATIN (Carboplatin, Paraplatin)Prehydrálás: nem szükséges.Beadás módja: infúzióban, 1 óra alatt.Posthydrálás: ált. nem szükséges, esetleg 200-500 ml,feles só-5% glukóz.Mellékhatások: csontvelõ elégtelenség, vízvisszatartás,vesefunkciók romlása, hányás, aphták, hajhullás,halláscsökkenés.

CARMUSTINE (BICNU)Prehydrálás: nem szükséges.Beadás módja: infúzióban, 1 óra alatt.Posthydrálás: ált. nem szükséges, esetleg 200-500 ml,feles só-5% glukóz.Mellékhatások: csontvelõ elégtelenség, vesefunkciókromlása, hányás, aphták, hajhullás, tüdõfibrózis.

CISPLATIN (Cisplatin)Prehydrálás: 12 órás (CaCl2 (Calcimusc), ill. MgCl(magnéziumklorid) só/cukor infúzió.Beadás módja: ált. 5 ill. 24 órás infúzióban.Posthydrálás: 24-48 óra, 3000 ml/m2 feles só-5% glukóz.

19

Mellékhatások: csontvelõ elégtelenség, vízvisszatartás,vesefunkciók romlása, hányás, aphták, hajhullás,halláscsökkenés.

CYCLOPHOSPHAMID (Citoxan, Endoxan)Prehydrálás: nem szükséges.Beadás módja: ált. 30-60 perces infúzió. Beadás elõttaz adag 1/3-ának megfelelõ mennyiségû uromitexan.A 4. és 8. órában szintén 1/3 dózisban uromitexan.Posthydrálás: 24 óra, 3000 ml/m2 feles só-5% glukóz.Mellékhatások: csontvelõ elégtelenség, véres húgy-hólyag gyulladás, vízvisszatartás, hányás, aphták,hajhullás.

ETOPOSID (VP-16, Vepesid)Prehydrálás: nem szükséges.Beadás módja: 1-2 órás infúzióban (van tablettásadagolás is).Posthydrálás: ált. nem szükséges, esetleg 200-500 mlinfúzió.Mellékhatások: vérnyomásesés, allergiás reakció,csontvelõ elégtelenség, aphták, idegrendszeri eltérések,ritmuszavar, hajhullás.

METHOTREXAT (MTX Lachema, Teva, Ebewe)Prehydrálás: 12 órás lúgos (bikarbonáttal) só/cukorinfúzió.

20

Beadás módja: 24 órás infúzióban, valamint a fenntartókezelés alatt szájon át. Gerincsapolás során a gerinc-velõûrbe.Posthydrálás: 3000 ml/m2/nap bikarbinátos infúzió.Mellékhatások: száj- és bélnyálkahártya elváltozások,felszívódási zavar, bõrelszínezõdés, bõrgyulladás,vesekárosítás, idegrendszeri tünetek, májkárosítás,csontvelõ elégtelenség.Megjegyzés: Savanyú vizeletben a bomlástermékkicsapódik és veseelégtelenséget hozhat létre, ezérta vizelet alkalizálása kötelezõ. Nagy adagoknál 36-42óra múlva a toxikus hatás Ca-leucovorinnal felfüggesz-tendõ!

SZTEROIDOK (Prednisolon, dexamethason, methyl-prednisolon)Beadás módja: szájon át tabletta formájában, vagy kúpvagy injekció.Mellékhatások: elhízás, vércukor és zsírszint emel-kedés, só- és folyadék visszatartás, káliumvesztés,magas vérnyomás, gyomorpanaszok, gyomorfekély,izomgyengeség, csontritkulás, növekedési zavar, bõrel-változások, szõrösödés, psychosis, fehérvérsejtszámemelkedés, rossz sebgyógyulás, gombás fertõzések,szemelváltozások.

21

VINCA ALKALOIDOK (Vincristin, Vinblastin, Vindesin)Beadás módja: kizárólag injekcióban.Posthydrálás: ált. nem szükséges, esetleg 200-500 mlinfúzió.Mellékhatások: idegrendszeri eltérések, bélhûdés,csontvelõ elégtelenség, hajhullás.

22