h epatotoksyczność leków antyretrowirusowych
DESCRIPTION
H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych . Elżbieta Mularska . Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+. LEKI HEPATOTOKSYCZNE. HAART –wszystkie 3 grupy leków Leki przeciwgruźlicze Leki przeciwgrzybicze antybiotyki Niesterydowe leki przeciwzapalne - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/1.jpg)
HHepatotoksyczność leków epatotoksyczność leków antyretrowirusowych antyretrowirusowych
SZPITAL SPECJALISTYCZNY w CHORZOWIE
OŚRODEK DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDS
Elżbieta Mularska
![Page 2: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/2.jpg)
ODTAChorzów
Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+.
![Page 3: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/3.jpg)
ODTAChorzów
LEKI HEPATOTOKSYCZNE HAART –wszystkie 3 grupy leków Leki przeciwgruźlicze Leki przeciwgrzybicze antybiotyki Niesterydowe leki przeciwzapalne Leki psychiatryczne Zioła Narkotyki
Kombinacje tych leków mogą nasilać toksyczne działanie.
![Page 4: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/4.jpg)
ODTAChorzów
Pozalekowe przyczyny uszkodzenia wątroby u pacjentów HIV +.
Zapalenie wątroby typu B Zapalenie wątroby typu C Zapalenie wątroby typu A Inne wirusowe zapalenia wątroby Stłuszczenie wątroby Alkoholowa choroba wątroby Stwardniające zapalenie dróg żółciowych Nowotwór wątroby
![Page 5: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/5.jpg)
ODTAChorzów
Mechanizm uszkodzenia wątroby związany z HAART i innymi czynnikami.
![Page 6: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/6.jpg)
ODTAChorzów
Czy leki HAART są hepatotoksyczne? NRTI – powodują kwasicę mleczanową i stłuszczenie wątroby
- najczęściej powyżej 6 miesiąca leczenia
NNRTI – reakcja nadwrażliwości - najczęściej do 12 tygodnia leczenia - nevirapina 15% z 3-4° toksyczności - efavirenz – 8%
PI - około 6% pacjentów ma wzrost ALT>3xULN- ritonavir – do 30%- indinavir, atazanavir powoduje hiperbilirubinemię
- Wszystkie PIs hamują cytochrom p450 3A4
![Page 7: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/7.jpg)
ODTAChorzów
Inhibitory proteazy (PI)a hepatotoksyczność
Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir/r - wzrost poziomu transaminaz - zapalenie wątroby - zwykle bezobjawowe lub nieznaczne objawy (brak apetytu, spadek masy ciała, żółtaczka)
![Page 8: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/8.jpg)
ODTAChorzów
HIPERBILIRUBINEMIA
INDINAVIR, ATAZANAVIR - hamują enzym UDP –glucuronosylotransferazę
- wzrost niezwiązanej bilirubiny - do 47% leczonych pacjentów - do 2% przerywa ATZ (Busti2004)
- gdy BILIRUBINA < 3 mg/dl – kontynuować leczenie
![Page 9: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/9.jpg)
ODTAChorzów
Wszystkie 3 klasy leków antyretrowirusowych
mogą powodować uszkodzenie wątroby.
![Page 10: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/10.jpg)
ODTAChorzów
Rekomendacje diagnostyczne.
1. W chwili wykrycia zakażenia HIV AlAT, AspAT, bilirubina, HCVAb, HBsAg (jeśli dodatni HBeAg, HBeAb, HBVDNA)
HBcAb lub HBsAb (jeśli pacjent szczepiony przeciwko WZW B), HAVAb.
2. W chwili rozpoczęcia leczenia ART: - AlAT, AspAT, bilirubina, GGTP, fosfataza alk.
![Page 11: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/11.jpg)
ODTAChorzów
Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART.
Przed leczeniem
2 tydzień
1 miesiąc
Dalej
ART bez nevirapiny
X X Co 3-4 miesiące
ART z nevirapiną
X X X Co miesiąc przez 3 miesiące, następnie co 3 miesiące
Kontrola AlAT, AspAT, bilirubiny.
![Page 12: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/12.jpg)
ODTAChorzów
Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART.
Przy współistniejących chorobach wątroby wskazana jest częstsza kontrola parametrów wątrobowych.
![Page 13: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/13.jpg)
ODTAChorzów
Hepatotoksyczność.
Piorunujące zapalenie wątroby/niewydolność wątroby
Odwracalne objawy kliniczne wywoływane przez leki
Bezobjawowe>5X ULN ALT/AST
Bezobjawowe≤5X ULN ALT/AST
Inne przyczyny:HCV/HBV/HIV, alkohol,
zakażenia, inne leki
Adapted from Dieterich DT. Hepatic Safety and HAART Conference; June 7–9, 2000; Santa Barbara, Calif.
![Page 14: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/14.jpg)
ODTAChorzów
Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby.
PACJENT OBJAWOWY:
1. Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby.
2. przerwać leki ARV.
UWAGA - jeśli pacjent HBV+ leczony 3TC, FTC lub TDF
1. Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV.
![Page 15: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/15.jpg)
ODTAChorzów
Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby.
PACJENT BEZOBJAWOWY:
1. Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby.
2. jeśli ALT > 5 - 10 X ULN przerwać leki ARV LUB kontynuować, ale ściśle monitorując.
3. Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV.
4. jeśli ALT < 5 - 10 X ULN kontynuować leczenie.
![Page 16: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/16.jpg)
ODTAChorzów
NNRTI a HepatotoksycznośćRetrospektywne badanie na 272 HIV+ pacjentachWyniki: 1. u 1,1% pacjentów ALT > 3 lub 4° toksyczności2. brak różnic między EFV, NVP, DLV
Palmon et al.. J AIDS 2002
Prospektywne badanie na 568 HIV+ pacjentachWyniki: 1. NVP - u 15,6% pacjentów ALT > 3 lub 4°
toksyczności2. EFV- u 8% pacjentów ALT > 3 lub 4° toksyczności
Sulkowski et al.. Hepatology 2002
![Page 17: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/17.jpg)
ODTAChorzów
Hepatotoksyczność Nevirapiny1. Największe ryzyko w ciągu 8-12 tygodni od rozpoczęcia leczenia.
2. Objawy: grypopodobne, nudności, wymioty, ból brzucha, żółtaczka, gorączka, wysypka.
3. Piorunujące zapalenie wątroby.
4. Czynniki ryzyka: - HBV, HCV - C2H5OH - Stłuszczenie wątroby - wysoka liczba CD4 (>400/µl u mężczyzn; >250/µl u kobiet) - płeć żeńska oraz ciąża - podwyższone wartość ALT i AST przed leczeniem
![Page 18: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/18.jpg)
ODTAChorzów
Hepatotoksyczność a CD4.
02468
101214161820
Females Males
<150150-250250-400400-500>500
% p
ts. w
ith sy
mpt
omat
ic he
patic
eve
nts
0,9% 1,2%
![Page 19: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/19.jpg)
ODTAChorzów
Postępowanie w przypadku hepatotoksycznościu osób stosujących Nevirapinę.
Monitorowanie aktywności ALT i AST:( >5X ULN)
Ocena stanu klinicznego.
Można kontynuować
Przerwać leczenie definitywnie
bezobjawowy objawowy
Nie powracać do NVP
![Page 20: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/20.jpg)
ODTAChorzów
Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby.
Lek skala Child-Pugha* dawkowanie
Amprenavir 5-8 450 mg BID 9-12 300 mg BID
Amprenavir syrop niezalecany
Atazanavir 7-9 300 mg qd
>9 niezalecany
Fosamprenavir 5-8 700mg BID
9-12 niezalecany
Indinavir 5-9** 600mg q8h
*Klasyfikacja Child-Pugh - klasa A = 5-6pkt; klasa B = 7-9pkt.; Klasa C = > 9**w przebiegu marskości
![Page 21: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/21.jpg)
ODTAChorzów
Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby. (2)
Lek skala Child-Pugha dawkowanie
Ritonavir 5-6 dawka bez zmian>7 niezalecany
Tipranavir 5-6 brak danych
>7 niezalecany
Lopinavir/r brak danych
Nelfinavir stosować uważnie
Nevirapine >7 niezalecany
Efavirenz brak danych
Delaviridine stosować uważnie
NRTI dawkowanie bez zmian
![Page 22: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/22.jpg)
ODTAChorzów
Wnioski Wszyscy pacjenci HIV + powinni mieć przed rozpoczęciem
leczenia ART oznaczoną aktywność transaminaz. Podwyższone wartości transaminaz wymagają dalszej
diagnostyki Podwyższone wartości transaminaz przed leczeniem
zwiększają ryzyko powikłań wątrobowych w czasie leczenia ARV
Pacjenci obciążeni chorobami wątroby wymagają bardzo dokładnego monitorowania trakcie leczenia ARV i dobrania leków potencjalnie najmniej hepatotoksycznych.
![Page 23: H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062323/56816846550346895dde252c/html5/thumbnails/23.jpg)
ODTAChorzów
chronic hepatitis
cirrhosis HCC